FACULDADE DE MEDICINA DE PETRPOLIS

4 ano - Clnica Mdica -2017 - CRA HMNSE

CASO CLNICO 1

ID: JGK, 59 anos, masculino, branco, brasileiro, solteiro, natural e

residente de Petrpolis-RJ, trabalha como carpinteiro h 50 anos.
QP: falta de ar
HDA: Paciente tabagista h 50 anos, com carga tabgica de 100 maos/
ano e com histria de DM2 h 4 anos sem uso regular de medicao,
relata que h 2 meses iniciou quadro progressivo de dispneia aos
grandes esforos associado a tosse com expectorao amarelada, com
melhora espontnea. Nega febre, dor torcica, dispneia paroxstica
noturna, oligria. H 5 dias evolui com dispneia aos pequenos esforos
acompanhado de tosse sem expectorao, dispneia paroxstica noturna,
edema nos membros inferiores bilateral, mole, frio, sem fator de piora
ou melhora, alm de um episdio de tonteira sbita que o levou a
procurar a UPA onde foi realizado RX de Trax e diagnosticado com
Pneumonia(SIC). Nega febre, oliguria, precordialgia, palpitaes ,
sncope. Hoje foi transferido para o HMNSE.
HPP: Paciente refere histria de DM 2 h 4 anos, com uso irregular de
insulina. Relata quadro de dor precordial em aperto h 4 anos, com
internao no CRA e realizao de cineangiocorionariografia, no soube
dizer sobre colocao de stent. Refere uso irregular de sinvastatina,
AAS, Enalapril. Pneumonia h 5 anos tendo ficado internado no CRA
por 2 meses. Nega traumas e acidentes, cirurgias, HAS, Tuberculose,
Alergia. Refere quadro vacinal incompleto e no participao em
campanhas de vacinao.
HFam: Pai faleceu aos 76 anos por complicaes de colelitase. Me
faleceu aos 38 anos por complicaes de Insuficincia Renal . Nega
contato com doenas infecto parasitarias.
HFis: Sono no reparador e insatisfatrio, 4 horas de sono por dia que
se intercala com quadros de dispneia. Ritmo intestinal regular, 1
evacuao por dia com fezes moldadas, acastanhadas com odor
caracterstico. Urina de colorao amarelada, sem alterao do padro
de frequncia e volume urinrio 6 vezes ao dia . Nunca realizou exame
de prstata.
HSocial: Refere casa de alvenaria, com luz eltrica e gua encanada.
Segundo Grau completo, boa relao familiar e com amigos.
Alimentao rica em gordura, fibras, protenas, 4 refeies por dia .
Etilista h 20 anos com uso de 1 litro de bebida destilada por semana.
Sedentrio. Nega uso de drogas ilcitas.
Exame fsico
ECTOSCOPIA: Paciente Lcido, orientado no tempo e espao, em
ortopneia, pletora facial, hidratado, aciantico, anictrico, normocorado
, com perfuso capilar perifrica lentificada . Ausncia de turgncia
jugular patolgica .
SINAIS VITAIS: FC: 77bpm FP : 70 bpm FR: 22irpm
PA : 130/80 mmHg
DADOS ANTROPOMTRICOS: Peso : 80 kg Altura : 1,70 m
IMC: 27, 7 kg/m2 CA: 115 cm
ACV: Precrdio atpico, ausncia de pulsaes visveis , ictus no
visvel. Ictus palpvel em 6O EIE na linha hemiclavicular , 3 polpas
digitais. Ausncia de frmitos, choques valvares. VD no palpvel. RCI,
em 2T, B1 e B2 hipofonticas. Ausncia de sopros , cliques e estalidos.
AR: Trax em tonel, respirao rtmica predominantemente abdominal
com prolongamento da expirao e encurtamento da inspirao.
Expansibilidade diminuda, toracometria de 1cm. MV diminudo em
bases pulmonares, presena de roncos e estertores crepitantes
esparsos.
ABDOME: atpico, ausncia de pulsaes, rudos hidroareos presentes.
Abdome flcido, indolor palpao profunda e superficial, com
ausncia de solues de descontinuidade e massas palpveis. Traube
livre.
MMII: Presena de edema 2+/4+ em MI esquerdo e 1+/4+ em MI
direito, mole, frio, com cacifo e depsito de hemossiderina na perna
direita. Panturrilhas livres.
Exame neurolgico e osteolocomotor sem alteraes.
Perguntas:
1. Quais diagnsticos voc faria para esse paciente?
2. Que exames complementares voc solicitaria para esse paciente?
3. Como voc diagnostica DPOC?
4. Como voc define Cor Pulmonale?
5. Qual a fisiopatologia do DPOC?
4. Voc concorda com o diagnstico de Pneumonia? Porque?
5. Quais as alteraes eletrocardiogrficas e radiolgicas encontramos
no paciente com DPOC?