INSTITUTO POLITCNICO

PPG-CTM
REQUERIMENTO SELEO : _2017/2_
Ano / perodo
.

o
INSCRIO N ____________ EM _____/_____/_2017______________________________________________
Assinatura do servidor / Matrcula

foto
3x4

Senhor Coordenador,

Eu, _________________________________________________________________________________________
(NOME POR EXTENSO, LEGVEL)
residente ____________________________________________________________________________________
o
n _______ compl. _________ Bairro _________________ Cidade __________________________ Estado _____
CEP ___________________ E-mail______________________________________, Tel.:(__) _________________,
Cel.:(__)____________, conhecendo e aceitando o Edital e as normas da Seleo para o Curso de Ps-Graduao
em Cincia e Tecnologia de Materiais, Mestrado Acadmico, venho requerer inscrio no referido processo.

Pretendo custear o meu curso com:
Recursos Prprios
Bolsa de Estudos

rea de Concentrao de maior interesse:
Materiais No-Metlicos
Fsica e Mecnica dos Materiais

REGISTRO DE OPO PELO SISTEMA DE COTAS

SIM*
NO
* optar por um nico grupo de cotas: __________________________________________
* Anexar todos os documentos/declaraes de acordo com o Manual do Sistema de Cotas

Nestes Termos
Peo Deferimento.

____________________, ____ de _____________ de 2017____.

__________________________________________________
Assinatura do requerente

Deferido
Indeferido em ______/______/_2017______

Assinatura do responsvel: ______________________________________ Matrcula UERJ:

Rua Bonfim, 25 parte Vila Amlia Caixa Postal 97.282 - Nova Friburgo RJ - CEP. 28610-974 Tel.: (22) 2519-2166