PEDIATRIA (SO PAULO) 2008;30(2):100-106

100 Revises e Ensaios

Alergia a protena do leite de vaca em crianas:

repercusso da dieta de excluso e dieta
substitutiva sobre o estado nutricional.
Cows milk protein allergy in children: repercussion of the
exclusion diet and replacement diet on the nutritional status

Alergia a la protena de la leche de vaca en nios y nias:

repercusin de la dieta de exclusin y dieta de sustitucin en el
estado nutricional
Patrcia Brazil Pereira1, Cristiane Pereira da Silva2
1
Especialista em Nutrio Clnica pela Universidade Federal de Pernambuco/Hospital das Clnicas - PE (HC/UFPE),
Mestranda em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco
2
Mestre em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco, Especialista em Nutrio Clnica pela Universidade
Federal de Pernambuco/Hospital das Clnicas - PE (HC/UFPE)

Resumo Descritores: Hipersensibilidade a leite. Estado

Objetivo: identicar as repercusses nutricio-
nais mais freqentes em crianas com alergia
protena do leite de vaca. Fontes pesquisadas: ar-
tigos, livros, teses, sites governamentais e cien-
tcos. Sntese dos dados: Crianas com alergia
protena do leite de vaca, em dieta de excluso,
podem ter o estado nutricional comprometido,
principalmente nas formas no IgE mediadas,
com comprometimento da permeabilidade intes-
tinal, ou nas formas IgE mediadas, em tratamento
com frmulas inadequadas. A ingesto alimentar
insuciente pode inuenciar a condio nutri-
cional dessas crianas, mas alguns trabalhos no
encontraram associao entre estado nutricional
e consumo alimentar. Concluses: No tratamen-
to da alergia protena do leite de vaca, deve ser
realizada uma dieta de excluso adequada, com
monitoramento da ingesto alimentar de forma
qualitativa e quantitativa, alm de avaliao re-
gular do crescimento e desenvolvimento dessas
crianas, para que se possa intervir de forma pre-
coce nessas alteraes.
nutricional. Dieta. Criana.
Abstract
Objective: To acknowledge the most frequent
consequences to nutritional status of children with
cow milk protein allergy (CMPA). Sources of re-
search: Reported papers, books, theses, and both
governmental and scientic web pages. Data syn-
thesis: Children with CMPA submitted to exclu-
sion of diet components have their nutritional state
jeopardized, namely in those with IgE-mediated
variants, either with intestinal permeability im-
pairment, or under treatment with unsuitable for-
mulas. Poor food intake can interfere with nutri-
tional status, despite some studies that have failed
to nd the association of nutritional status and food
consume. Conclusions: Wise exclusion of diet com-
ponents should be undertaken in the treatment of
CMPA children, with surveillance of both the qual-
ity and amount of food intake, to anticipate actions
in growth and development disturbances through
close evaluation of these children.

Keywords: Milk hypersensitivity.Nutritional status.
Diet. Child.
Resumen
Objetivo: identicar las repercusiones nutricio-
nales ms frecuentes en nios y nias con alergia a
la protena de la leche de vaca. Fuentes investiga-
das: artculos, libros, tesis, sites governamentales
y cientcos. Sntesis de los dados: El estado nutri-
cional de nios y nias con alergia a la protena de
la leche de vaca e en tratamiento con dieta de exclu-
sin, generalmente se encuentra comprometido. La
ingestin alimentar insuciente puede inuenciar la
condicin nutricional de estos nios y nias, pero
algunos trabajos no encontraron asociacin entre
estado nutricional y consumo alimentar. Conclu-
siones: En el tratamiento de la alergia a la protena
de la leche de vaca, debe ser realizada una dieta de
exclusin adecuada, con monitoramiento de la in-
gestin alimentar de forma cualitativa y cuantitati-
va adems de evaluar regularmente el crecimiento
y desarrollo de estos nios y nias, para que se pue-
da intervenir de forma precoz en esas alteraciones.
Palabras clave: Hipersensibilidad a la leche. Estado
nutricional. Dieta. Nio.
Introduo
Denomina-se alergia alimentar toda reao
adversa dirigida ao componente protico do ali-
mento e que envolve mecanismo imunolgico1.
A alergia protena do leite de vaca (APLV)
ocorre principalmente nos trs primeiros anos de
vida2. Em pases desenvolvidos, a alergia prote-
na do leite de vaca (APLV) afeta entre 2% e 7,5%
das crianas, especialmente nos primeiros meses
de vida3. Em recente inqurito epidemiolgico,
realizado em consultrios de gastroenterologis-
tas peditricos das regies sul e sudeste do Brasil,
7,4% de 9.478 crianas apresentaram suspeita de
alergia alimentar, relacionada ao leite de vaca em
77% dos casos. Neste estudo, a incidncia e a pre-
valncia da suspeita de APLV, calculadas atravs
dos diagnsticos relatados pelos mdicos entre-
vistados, foram, respectivamente, 2.2% e 5.7%,
embora no se conheam os mtodos de diagns-
tico aplicados em cada caso4.
O mecanismo siopatolgico pelo qual se de-
senvolve a alergia alimentar envolve, alm dos
antgenos (protenas de peso molecular entre
ALTERAES NUTRICIONAIS NA APLV
10 e 70 kDa), processos de fundamental impor- 101
tncia, como a permeabilidade da barreira do
trato gastrointestinal e a predisposio gentica
individual5. A imaturidade siolgica do apare-
lho digestrio, inerente aos dois primeiros anos
de vida e o sistema imunolgico tambm ima-
turo nessa faixa etria, so fatores importantes
para que o desenvolvimento da APLV na infn-
cia se estabelea.3,5.
O diagnstico da APLV deve ser realizado
de forma criteriosa, j que seu tratamento se
baseia na excluso completa de leite de vaca e
derivados da dieta, ou seja, importantes fontes
de nutrientes, como o clcio6. A eliminao do
leite de vaca sem substituio adequada pode
prejudicar o crescimento normal e a qualidade
nutricional da alimentao, com possibilidade
de repercusses clnicas, razo pela qual se res-
salta a importncia da avaliao continuada, no
s da ingesto alimentar mas tambm do estado
nutricional das crianas, durante todo o perodo
de dieta de excluso6,7.
A teraputica de excluso da protena do leite
de vaca requer ateno quanto introduo de
uma dieta de substituio adequada, que atenda
as necessidades nutricionais das crianas e assim
permita seu crescimento e desenvolvimento nor-
mal8,9. Uma dieta de excluso inadequada pode
ocasionar alteraes nutricionais, como dcit de
crescimento e desnutrio energtico-protica5.
Objetivo
Relatar atravs de reviso da literatura, as re-
percusses nutricionais mais freqentes em crian-
as com alergia protena do leite de vaca, a m
de planejar uma conduta dietoterpica adequada
no intuito de minimizar essas alteraes.
Material e mtodos
A pesquisa foi realizada atravs de uma busca
sistemtica da literatura por meio de teses, sites
governamentais e cientcos e de consulta aos in-
dexadores de pesquisa nas bases de dados eletr-
nicos MedLine, SciELO e Lilacs. O levantamento
foi realizado com os seguintes descritores: crian-
as e alergia ao leite de vaca e estado nutricional
e dieta. Foram denidos como critrios de inclu-
so: artigos de reviso, artigos originais e artigos
experimentais de lngua portuguesa, espanhola
ou inglesa, realizados com seres humanos na fase
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102 peditrica, publicados no perodo de 1993 a 2007
em peridicos especializados indexados nas ba-
ses de dados consultadas.
Resultados
Repercusses da APLV no estado nutricional
A eliminao de alimentos importantes na
dieta, como o leite, pode afetar o estado nutricio-
nal do paciente alrgico, se no forem atendidas
as recomendaes nutricionais estabelecidas para
a idade e sexo10.
M absoro intestinal, perda de nutrientes
nas regurgitaes e nos vmitos, anorexia, per-
da sangunea na colite alrgica, perda protica
na gastroenteropatia eosinoflica, so manifesta-
es que podem estar presentes em crianas com
APLV. Essas manifestaes associadas ou no a
uma dieta de excluso inadequada podem ocasio-
nar alteraes nutricionais, assim como dcit de
crescimento e desnutrio energtico-protica3,5.
A gastrite hemorrgica decorrente da APLV
um diagnstico incomum, mas o paciente de-
senvolve desnutrio protico-calrica grave e
anemia caso o tratamento correto no tenha sido
iniciado. Dois casos foram descritos de lactentes
com gastrite hemorrgica devido a APLV, e ambos
apresentaram hematmese, vmitos e desnutrio
protico-calrica (Peso/idade e Estatura/idade < -
2DP). Os valores encontrados de hemoglobina fo-
ram de 10.2 g/dL e de 6.2 g/d respectivamente11.
Os pacientes com colite alrgica tm acometi-
mento do intestino grosso com pouca repercus-
so ao estado nutricional, e so lactentes com
aspecto saudvel. Em uma srie de 20 lactentes
menores de 6 meses, com quadro de colite alr-
gica e manifestao de enterorragia decorrente da
APLV, seu estado nutricional foi avaliado e mos-
trou-se que 70% dos pacientes eram eutrocos e
30% apresentam desnutrio de grau I, segundo
os critrios de Gmez. A mdia de hemoglobina
foi de 10.2 g/dL +/- 0.8 (8.1g/dL, 11.7 g/dL) e a
de hematcrito 34% +/- 2.8 (25%, 37%)12. Ou-
tro estudo encontrou resultados semelhantes em
lactentes menores que 9 meses de idade e por-
tadores de colite alrgica por APLV associada a
enterorragia13.
Constipao intestinal pode ser uma manifes-
tao de alergia alimentar, possivelmente devido
dor da evacuao associada inamao do apresentaram APLV com os que tinham alergia a
reto14. Pesquisa recente constatou que crianas
com constipao associada APLV apresentavam
escores Z de peso/idade, peso/estatura e estatura/
idade inferiores aos de crianas com constipao
nas quais a suspeita de APLV no se conrmou
aps realizao de dieta de excluso e desencade-
amento15. . Este grupo com constipao e APLV
conrmada se reveste de um interesse especial
por no apresentar sintomas como vmitos, diar-
ria ou evidncia de m absoro intestinal, que
poderiam explicar o dcit pondero-estatural6.
Com relao excluso do leite de vaca da
dieta, um trabalho comparou o estado nutri-
cional de 26 crianas, com mdia de idade de
19,1 meses, que recebiam dieta isenta de leite de
vaca e derivados, a 30 crianas, com mdia de
idade de 16,8 meses, sem nenhum tipo de restri-
o alimentar. Observou que, para todos,os ndi-
ces (peso/idade, estatura/idade e peso/estatura),
o grupo que recebeu dieta isenta de leite de vaca
e derivados apresentou mdia de escore Z menor
do que o grupo controle, com diferena estatisti-
camente signicante. O grupo que recebia dieta
isenta de leite de vaca tambm apresentou me-
nor ingesto de energia quando comparado ao
grupo controle.
Outro estudo acompanhou 100 crianas com
idade de 1 a 17 meses portadoras de dermatite
atpica e APLV, e tambm observou que a mdia
de peso e estatura dos lactentes que recebiam
dieta de excluso do leite de vaca foram meno-
res quando comparadas s observadas pelo gru-
po controle, composto por 60 crianas saud-
veis. No entanto, no foi encontrada diferena
no total de energia consumida entre os grupos.
A inamao alrgica mantida durante a dieta
de excluso por um contato contnuo com o
alrgeno, decorrente de transgresses dieta ou
reao frmula hipoalergnica, pode acarretar
m absoro e perda de nutrientes e inuenciar
o crescimento16.
Pesquisadores avaliaram a evoluo do cresci-
mento de 141 lactentes, com idade de 1 a 6 meses,
e APLV isolada ou associada a outras alergias ali-
mentares, dermatite atpica ou crise de sibilncia.
Os lactentes de todos os grupos receberam leite
materno exclusivo at o momento do diagnstico
da APLV (3,8 meses/ DP 1,5 meses) e posterior-
mente o leite materno associado frmula infantil
especial (frmula de soja ou hidrolisado protico).
Quando comparado o grupo de pacientes que s
outros alimentos, dermatite atpica ou quadros de

sibilncia, observou-se uma diferena signicativa
para o peso no momento do diagnstico, com um
ano e aos dois anos. Essas diferenas no foram
constatadas para estatura. Os resultados mostra-
ram que crianas com APLV isolada e que rece-
beram frmulas de substituio apresentaram, aos
dois anos, um desenvolvimento pndero-estatural
similar de uma populao sadia. No entanto, a
presena de outras alergias alimentares, dermatite
atpica ou crises de sibilncia afetaram negativa-
mente o peso das crianas com APLV17.
Decits de energia, protena, clcio e vitamina
d na dieta de excluso do leite de vaca
Poucos trabalhos tm sido realizados para
avaliar a ingesto diettica de crianas com
APLV. Estudo comparou a ingesto alimentar de
18 crianas com APLV a de 20 crianas saudveis,
com idade mdia de dois anos e observou que
no houve diferena signicativa no consumo de
energia entre os grupos. No entanto, a quantida-
de de protena consumida pelas crianas alrgicas
foi menor (39g/d vs 48g/d) do que a encontrada
no grupo de crianas saudveis. Frmulas base
de soja ou hidrolisado protico foram utilizadas
por 72% das crianas e o volume das frmulas
consumidas pelas crianas alrgicas foi menor do
que o volume de leite consumido pelas crianas
saudveis (371 ml/d vs 559 ml/d)18.
Em desacordo com relao s calorias, outro
trabalho2 encontrou menor ingesto de energia
nas crianas que consumiam dieta sem leite de
vaca (n=16), em relao as que consumiam dieta
com leite de vaca (n= 10). Tambm foi encon-
trado menor consumo de protena e clcio nas
crianas do grupo experimental.
Pesquisa comparou o consumo de 98 crian-
as com alergia alimentar (com media de idade
de 3,7 anos) ao de 99 crianas sem alergia (com
media de idade de 4,1 anos) e observou que mais
de 25% das crianas em ambos os grupos consu-
miram menos do que 67% das Ingestes Dietticas
Recomendadas (DRIs) para clcio e vitamina D.
Porm, 58% das crianas com APLV consumiram
menos clcio diettico (p< 0,05) do que as reco-
mendaes especcas para idade quando com-
paradas s crianas sem APLV (46%) e/ou alergia
a um nico tipo de alimento (25% e p<0,05)19.
O raquitismo uma doena ssea caracteri-
zada pela diminuio da mineralizao da placa
episria de crescimento. Est relacionada con-
ALTERAES NUTRICIONAIS NA APLV
centrao de vitamina D, de clcio e de fsforo, 103
que podem se apresentar diminudas por deci-
ncias na dieta, por alteraes genticas ou por
metabolismo anormal dessas minerais20. A deci-
ncia de nutrientes, principalmente de vitamina
D, a causa primria de raquitismo, e a de clcio
tambm pode ser observada20.
O raquitismo que ocorre entre lactentes e
crianas pode ser atribudo baixa ingesto die-
ttica de clcio, quando expostos a dietas basea-
das em cereais, com variedade limitada, e pouco
acesso a produtos lcteos. Nessas situaes, o uso
de suplementos dietticos resulta em cura da do-
ena ssea18.
Um trabalho descreveu a decincia de vitami-
na D e raquitismo em uma criana do sexo mascu-
lino com cinco meses de idade e alimentado com
frmulas de soja no especcas para a populao
infantil. O contedo da anlise da frmula de soja
(frmula no infantil a base de soja) mostrou nvel
muito baixo de clcio (28,9mg/dl) e nveis inde-
tectveis de vitamina D quando comparado com as
frmulas infantis base de leite de vaca21.
Outro estudo descreveu o caso de um meni-
no de dois anos com raquitismo por decincia
de vitamina D secundria APLV. A descrio da
dieta, isenta de leite de vaca e sem substituio
adequada, revelou um dcit na ingesto de vi-
tamina D20.
A Academia Americana de Pediatria props a
preveno de raquitismo nutricional atravs da
ingesto de 200 UI/dia de vitamina D22. O Fun-
do das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF)
tambm endossa a suplementao de vitamina D
quando a exposio luz solar inadequada23.
Conduta nutricional na APLV
A APLV desenvolve-se atravs de reaes as-
sociadas ou no IgE que, portanto, determinam
diferenas na conduta nutricional. Quando me-
diadas por IgE, as reaes apresentam os sinto-
mas prprios dessa situao, como angioedema,
urticria, rinite, eczema e analaxia 24,25. Quando
no associadas IgE, as reaes imunolgicas de-
correntes da ingesto de leite de vaca so predo-
minantemente gastrointestinais, como: proctoco-
lite, enterocolite, enteropatia e esofagite,24, 25.
A prevalncia de alergia a protena da soja e
APLV concomitante est entre 0% e 60%, com
os nveis mais elevados encontrados geralmente
na alergia com sintomas gastrointestinais, como
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104 enterocolite /enteropatia no associadas com IgE
(25-60%) 24,26. Por outro lado, pesquisadores 24
avaliaram 93 crianas menores que 3,5 anos (en-
tre 3 e 41 meses) com APLV associada IgE, e
mostraram que apenas 14% dessas crianas tam-
bm apresentaram alergia protena da soja. No
so infrequentes sintomas de alergia protena
de soja quando usada como substituta do leite
de vaca nos lactentes com manifestaes gas-
trointestinais da APLV, pois o alrgeno promo-
ve uma reao inamatria na mucosa do tubo
digestrio. Em conseqncia dessa inamao, o grupo europeu em geral concordam em suas
ocorre aumento adicional da permeabilidade da
mucosa, que j mais permevel pela prpria
imaturidade gastrointestinal dos lactentes, com
maior penetrao de macromolculas, perpetu-
ao do processo inamatrio e, muitas vezes,
com aparecimento de sensibilidade tambm para
a protena da soja3.
A conduta teraputica em crianas com com-
provada APLV se baseia na eliminao completa
do leite de vaca e seus derivados da dieta24.
Em crianas com APLV cujas mes no podem
amamentar, deve ser oferecido um substituto do
leite. Substitutos disponveis incluem frmulas
de soja, hidrolisado protico e uso de frmulas
base de aminocidos livres26.
Estudo de provocao oral duplo cego contro-
lado por placebo realizado com o leite de cabra
mostrou que o uso deste inseguro para pacientes
com APLV, pois 92% dos 26 pacientes com APLV
tambm apresentaram reaes ao leite de cabra27.
No momento, as frmulas mais usadas como
alternativas no tratamento da APLV so a de
soja e hidrolisado protico. No entanto, algumas
crianas que fazem uso dessas frmulas apresen-
tam reaes adversas a elas26.
Segundo a Academia Americana de Pedia-
tria25 uma frmula s considerada hipoalerg-
nica quando se pode assegurar, atravs de estudo
duplo cego controlado por placebo, com 95% de
conana, que pelo menos 90% das crianas com
APLV no iro apresentar sintomas de reao dieta pode favorecer o dcit energtico- pro-
frmula em questo.
Frmulas base de protena do leite de vaca
parcialmente hidrolisadas tm provocado rea-
es signicantes em aproximadamente 50% das
crianas com APLV25,26 e no devem ser usadas no
seu tratamento. Frmulas extensamente hidro-
lisadas tambm podem provocar reaes alrgi-
cas em crianas com APLV, mas pelo menos 90%
dessas crianas toleram essas frmulas to bem
quanto s frmulas infantis base de aminoci-
dos livres 25,26
Estudo28 avaliou 16 lactentes, com idade infe-
rior a 16 meses e suspeita de APLV, cujos sinto-
mas persistiam com uma dieta base de hidroli-
sado protico e observou que aps mudana da
alimentao para uma frmula infantil nutricio-
nalmente completa base de aminocidos livres,
13 dos 16 lactentes apresentaram melhora das
reaes adversas.
A Academia Americana de Pediatria (AAP) e
recomendaes para o tratamento de crianas
e lactentes com alergia protena do leite de
vaca conrmada: o alimento causal deve ser
eliminado29.
Durante a dieta de excluso, preconiza-se a
continuidade do aleitamento materno com retira-
da das protenas do leite de vaca da dieta materna.
Entretanto, na impossibilidade de manuteno do
leite materno, devem ser utilizadas frmulas espe-
ccas em substituio ao leite de vaca29. Segundo
a recomendao da AAP, no ano 200025, as frmulas
base de soja podem ser prescritas para pacientes
com reaes mediadas por IgE, sem sintomas gas-
trointestinais, particularmente aps os seis meses
de idade. Para os demais lactentes, recomendam-
se frmulas base de hidrolisado e, se no houver
remisso dos sintomas, indicam-se as frmulas
base de aminocidos. J a Sociedade Europia de
Gastroenterologia Peditrica, Hepatologia e Nutri-
o30 no distingue o tratamento de APLV mediada
por IgE da no mediada por IgE, e no recomenda
uso de frmulas base de soja no incio do trata-
mento. Ambas as entidades recomendam a exclu-
so de qualquer produto ou frmula que contenha
a protena intacta ou parcial do leite, alm de leites
de outras espcies, como cabra e ovelha.
Concluso
A eliminao do leite de vaca e derivados da
tico, de clcio e de vitamina D na dieta se uma
alimentao de substituio que atenda as re-
comendaes, segundo sexo e idade, no for
implantada. Inadequaes na dieta de excluso
podem levar ao comprometimento pndero-es-
tatural de crianas com APLV e por isso faz-se
necessrio o monitoramento do crescimento e
desenvolvimento dessas crianas, assim como do
aporte de nutrientes e energia que oferecido.

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Endereo para correspondncia:
Patrcia Brazil Pereira.
R. Cel. Anzio Rodrigues Coelho 527/apt.702
Boa Viagem-Recife/PE.
E-mail: patriciabrazil@hotmail.com
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Enviado para publicao: 12/05/07
Aceito para publicao: 10/05/08