TODOS os campos devem ser

CADASTRO DE INTERESSADOS preenchidos (frente e verso)

1 Projeto n°: Município:

2 CPF: 3 NIS/PIS (obrigatório): 4 Identidade: 5 Órgão Emissor: 6 UF: 7 Data de Nascimento:

A - DADOS PESSOAIS
DO INTERESSADO(A)
8 Nome: 9 Gênero: 10 Estado Civil:
1 - Solteiro(a) 4 - Separado de corpos
M - Masculino
2 - Casado(a) 5 - Divorciado
F - Feminino
3 - União estável 6 - Viúvo(a)
11 Escolaridade: 12 Ocupação atual: 13 Nacionalidade: 14 Renda bruta 15 Renda bruta 16 Renda bruta
1 - Analfabeto/4° ano 4 - 3° ano do ensino médio comprovada: NÃO comprovada: Prog. Sociais:
2 - 5° ano/ 8° ano /Superior incompleto
3 - 9° ano/ 2° ano do ensino médio 5 - Superior completo
00 00 00
17 Situação no Mercado de trabalho: 18 No município desde: 19 Telefone celular (obrigatório): 20 Telefone comercial: 21 Outro telefone: 22 Deficiência:
1 - Assalariado COM carteira 4 - Aposentado/pensão 7 - Outra (MM/AAAA)
S - Sim
2 - Assalariado SEM carteira 5 - Trabalhador informal
3 - Autônomo (registrado) 6 - Desempregado ( ) ( ) ( ) N - Não

23 CPF: 24 NIS/PIS (obrigatório): 25 Identidade: 26 Órgão Emissor: 27 UF: 28 Data de Nascimento:

B - DADOS PESSOAIS
DO COMPANHEIRO(A)
29 Nome: 30 Gênero: 31 Estado Civil:
1 - Solteiro(a) 4 - Separado de corpos
M - Masculino
2 - Casado(a) 5 - Divorciado
F - Feminino
3 - União estável 6 - Viúvo(a)
32 Escolaridade: 33 Ocupação atual: 34 Nacionalidade: 35 Renda bruta 36 Renda bruta 37 Renda bruta
1 - Analfabeto/4° ano 4 - 3° ano do ensino médio comprovada: NÃO comprovada: Prog. Sociais:
2 - 5° ano/ 8° ano /Superior incompleto
3 - 9° ano/ 2° ano do ensino médio 5 - Superior completo 00 00 00
38 Situação no Mercado de trabalho: 39 No município desde: 40 Telefone celular (obrigatório): 41 Telefone comercial: 42 Outro telefone: 43 Deficiência:
1 - Assalariado COM carteira 4 - Aposentado/pensão 7 - Outra (MM/AAAA)
S - Sim
2 - Assalariado SEM carteira 5 - Trabalhador informal
3 - Autônomo (registrado) 6 - Desempregado ( ) ( ) ( ) N - Não

44 Grau de parentesco em relação ao casal acima: 46 Núcleo Familiar:

Considerar os códigos a seguir para 1 - Pai/Mãe 4 - Neto(a) 7 - Sem Parentesco 1 - Integrante da família principal
C - OUTROS MORADORES PERMANENTES NA MORADIA ATUAL 5 - Outro
preencher os campos 44 e 46 2 - Filho(a)
3 - Irmão(ã) 6 - Tutela
2 - Segunda família
3 - Terceira família
44 45 Primeiros nomes (preencher até o último campo) 46 47 NIS/PIS (obrigatório): 48 Data de Nascimento: 49 Renda bruta 50 Renda bruta 51 Renda bruta 52 Deficiencia:
comprovada: NÃO comprovada: Prog. Sociais: (S/N)

1
00 00 00
2
00 00 00
3
00 00 00
4
00 00 00
5
00 00 00
6
00 00 00
Observação: Se os campos 22, 43 ou 52 forem “SIM” anotar o número do campo e o respectivo N° do cartão do passe livre, com dígito verificador e data de validade, ou os respectivos CID’s relativos a cada morador: _______

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 D - REFERENTE AO IMÓVEL A SER BENEFICIADO
53 Logradouro/endereço: 54 Número: 55 Apto:

56 Quadra: 57 Conj.: 58 Bloco: 59 Lote: 60 Complemento: 61 CEP: 62 Telefone residencial:

( (
63 Bairro: 64 Uso: 65 Imóvel localizado: 66 Número de 67 Área do lote (m²): 68 % de Quitação do imóvel:
1 - Residencial 1 - Térreo moradias 1 - de 0 a 25 3 - de 51 a 75
2 - Comercial 2 - Pav. superior no lote: 2 - de 26 a 50 4 - de 76 a 100
3 - Misto 3 - Sobrado ,00
69 Propriedade do imóvel: 70 Documento de propriedade do imóvel: 71 Imóvel em nome: 3 - de ambos
1 - Próprio (único dono) 4 - Alugado 7 - Outro 1 - Escritura Pública 4 - Sentença judicial 1 - do interessado(a) 4 - de outro
2 - Próprio (sociedade) 5 - Cedido 2 - Certidão da matrícula 5 - Publicação de reconhecimento de posse 2 - do companheiro(a) 5 - de nenhum
3 - De pais/filhos 6 - Usufruto 3 - Concessão pública 6 - Contrato de transferência 7 - Não tem
72 Abastecimento de água: 4 - Córrego/ rio 73 Caixa d’água (litros): 4 - 1.000 L 74 Esgoto:
1 - Rede pública 5 - Poço artesiano 1 - Não tem 5 - mais de 1.000 L 1 - Latrina (casinha) 4 - Fossa e sumidouro 7 - Rede pública
2 - Cisterna/cacimba 6 - Cedida 2 - 250 L 6 - Coletiva 2 - Fossa negra 5 - Lança na rua/vala 8 - Não tem
3 - Caminhão pipa 7 - Outra 3 - 500 L 7 - Outra 3 - Só fossa 6 - Lança em córrego 9 - Outro
75 Energia elétrica: 76 Revestimento do banheiro principal: 77 Quartos: 78 Salas: 79 Banheiros 80 Banheiros 81 Cozinhas:
1 - Medidor individual 4 - Não tem na rua Quantidade internos: externos:
1 - Cerâmica até o teto 3 - Só no reboco
2 - Medidor comunitário 5 - Clandestina 2 - Cerâmica até o meio 4 - Outro de cômodos
3 - Tem na rua (sem medidor) 6 - Cedida/ Outra
82 Tijolo/ 83 Pré-moldado/ 84 Madeira 85 Adobe: 86 Pau a 87 Lona, tábua, 88 Reboco 89 Reboco 90 Forro: 91 Idade do imóvel:
% por tipo alvenaria: placa: Aparelhada: pique: chapa, Etc.: % existente interno: externo:
de na moradia 1 - Menos de 1 ano 3 - de 6 a 10 anos
construção de: 2 - de 1 a 5 anos 4 - Mais de 10 anos

92 Tipo de cobertura (telhado): 93 Cerâmica: 94 Cimentado: 95 Chão 96 Outros: 97 Pedreiros: 98 Serventes:

1 - Cerâmica 4 - Metálica % de piso batido: Mão de obra 1 - Própria 1 - Própria
2 - Fibrocimento 5 - Palha/ Madeira/ lona existente: disponível: 2 - Terceirizada 2 - Terceirizada
3 - Laje 6 - Outra 3 - Nenhuma 3 - Nenhuma

E - SERVIÇOS PRETENDIDOS
1 - Solução para esgoto 5 - Reforma do telhado 9 - Reboco e/ou pintura 99 Prioridades:
2 - Reforma do banheiro 6 - Substituição total do telhado 10 - Esquadrias
3 - Construção do 1° banheiro 7 - Instalações de água e esgoto 11 - Reforma de piso 1° 2° 3° 4° 5°
4 - Construção de quarto 8 - Instalações elétricas 12 - Acessibilidade

DECLARAÇÕES DO CANDIDATO CADASTRADO:

1) DECLARO ter conhecimento de que este cadastro não constitui garantia de concessão do benefício do Cartão Reforma;
2) DECLARO ter pleno conhecimento das condições do Programa, assumindo inteira responsabilidade pelo fornecimento de mão de obra;
3) DECLARO ter pleno conhecimento de que, se contemplado, o valor do eventual benefício a ser recebido será fixo, irreajustável e parcelado, a ser aplicado
no serviço aprovado, que não poderá ser alterado em nenhuma hipótese;
4) DECLARO não ser proprietário, cessionário, arrendatário ou promitente comprador de outro imóvel residencial, urbano ou rural, nem tampouco ser titular
de direitos de aquisição de qualquer outro imóvel residencial em nenhuma localidade do território nacional;
5) DECLARO que resido no imóvel cadastrado, AUTORIZO a visita dos técnicos da Prefeitura/Estado e o registro fotográfico da moradia, a qualquer tempo.
6) DECLARO ter conhecimento de que é expressamente vedado o recebimento, em dinheiro, de quaisquer valores relacionados ao Cartão Reforma.
7) AUTORIZO a Prefeitura Municipal, o Estado da Federação, a Caixa Econômica Federal e o Ministério das Cidades a realizarem, a seu critério, a qualquer
tempo, pesquisas julgadas pertinentes junto à Receita Federal; às Secretarias de Fazenda Estaduais e Municipais; aos órgãos componentes da seguridade
social; ao FGTS; ao DENATRAN; aos cartórios, especialmente os de registro imobiliário e a quaisquer outros órgãos nas esferas municipal, estadual ou
federal, autorização extensiva a todos os integrantes listados neste cadastro.
8) DECLARO ter conhecimento que o número do telefone celular informado neste cadastro, referente ao Titular do Cartão, receberá códigos de
segurança, dados para validação e comunicados relacionados ao Cartão Reforma, não podendo, por esta razão, ser alterado, transferido ou
vendido a terceiros durante a vigência do contrato.

Firmo a presente declaração sob as penas da lei, atestando que as informações prestadas traduzem a expressão da verdade, ciente de que, se
comprovadamente falsos quaisquer dos dados aqui informados, tornar-se-á nulo, de pleno direito, o objeto do presente cadastro, sem prejuízo das sanções a
que estiver sujeito, especialmente aquelas relacionadas à ocorrência de falsidade ideológica que vier a se comprovar.

DECLARAÇÕES DO ENTREVISTADOR:
1) DECLARO que os dados constantes deste cadastro constituem fiel reprodução das informações prestadas pelo candidato cadastrado;
2) Declaro que foi conferida a autenticidade das cópias de todos os documentos aqui informados, bem como de todos os elementos que subsidiaram o
preenchimento do presente cadastro;
3) DECLARO ter ciência de que os agentes envolvidos na operação do Programa Cartão Reforma, públicos ou privados, que venham a descumprir normas
ou contribuir, por ação ou omissão, para a aplicação indevida dos recursos do Programa, perderão a possibilidade de atuar nele, sem prejuízo das demais
sanções civis, administrativas e penais aplicáveis, em especial as previstas na Lei nº 8.429, de 2 de junho de 1992;
4) DECLARO ter ciência de que, sem prejuízo das responsabilidades civil, penal e administrativa, o servidor público e o agente da entidade participante
envolvidos no Programa serão responsabilizados e ficarão obrigados a ressarcir integralmente os danos causados e, caso comprovado dolo ou fraude, ficarão
adicionalmente obrigados a pagar multa, nunca inferior ao dobro e superior ao quádruplo da quantia da subvenção econômica envolvida, quando:

I – informarem, inserirem ou fizerem inserir dados ou informações falsas no âmbito do Programa;

II – contribuírem para que pessoa, diversa do beneficiário final do Programa, receba vantagem indevida; ou
III – derem causa ou contribuírem para irregularidades na implementação das ações do Programa.
Data:

CADASTRADO ENTREVISTADOR
Nome: Nome: CPF:

Assinatura do cadastrado: Assinatura do entrevistador: