Apresentação do Programa de Qualificação – Objetivo

Contribuir para a qualificação dos profissionais de saúde de nível superior e técnico dos
Serviços de Atenção Domiciliar e das Equipes de Atenção Básica para atuarem na Atenção
Domiciliar no âmbito do Programa Melhor em Casa e da Estratégia Saúde da Família,
respectivamente, para a realização de atividades de promoção à saúde, prevenção e
tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de
cuidados e integrada às redes de atenção à saúde.

Os textos base deste curso estão no Caderno de Atenção Domiciliar, coleção institucional do
Ministério da Saúde compostos por dois volumes lançados em 2012.

Este Programa de Qualificação será composto de 18 módulos, que abordarão os seguintes

temas:

Introdução a Atenção Domiciliar;

Atenção Domiciliar na rede de Atenção Básica em Saúde;
Gerenciamento de um Serviço de Atenção Domiciliar;
O Papel do Cuidador na Atenção Domiciliar;
Situações Clínicas Comuns na Atenção Domiciliar em crianças;
Situações Clínicas Comuns na Atenção Domiciliar em adultos;
Situações Clínicas Comuns na Atenção Domiciliar em idosos;
Oxigenioterapia e Verificação Mecânica Domiciliar;
Terminalidade da Vida na Atenção Domiciliar;
Gestão do Cuidado na Atenção Domiciliar;
Procedimentos mais Comuns na Atenção Domiciliar I;
Procedimentos mais Comuns na Atenção Domiciliar II;
Procedimentos mais Comuns na Atenção Domiciliar III;
Intercorrências mais Comuns na Atenção Domiciliar (I, II e III);
Abordagem da Violência na Atenção Domiciliar;
Abordagem Familiar na Atenção Domiciliar;
Judicialização na Atenção Domiciliar;
Terminalidade da vida: cuidados paliativos e fluxo de óbito.

Módulo Introdução a Atenção Domiciliar

Este módulo discute a importância da atenção domiciliar no Brasil e no mundo, os benefícios

da atenção domiciliar, a organização de um Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) e sua
inserção na Rede de Atenção à Saúde, a normativa vigente e como aderir ao programa Melhor
em Casa.

É composto por 3 Unidades:

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Unidade 1 - Discute o contexto no qual a atenção domiciliar está inserida no Brasil e no
mundo, e apresenta as vantagens e singularidades desta modalidade de atenção;

Unidade 2 - Problematiza os desafios na implantação das Redes de Atenção à Saúde no

âmbito do SUS e as condições concretas que dialogam com a potência da atenção domiciliar
no enfrentamento destes desafios;

Unidade 3 - Aborda a normativa vigente e os critérios para adesão ao programa Melhor em

Casa, chamando atenção para os requisitos centrais para a implantação de um SAD à luz
desta normativa.

Esperamos que ao final deste módulo você seja capaz de:

• Elencar dados que apontem a potência transformadora da Atenção Domiciliar sobre

toda a lógica organizacional do SUS, com grande potencial humanizador da atenção e
otimizador de recursos;

• Descrever um Serviço de Atenção Domiciliar (SAD), à luz da normativa vigente e seus

princípios gerais de funcionamento;

• Descrever os critérios e passos necessários para a implantação de um SAD, segundo

a Portaria 2.527 de 27 de outubro de 2011.

A partir da leitura dos conteúdos e realização das atividades de fixação, você agregará
conhecimentos sobre a estruturação da Atenção Domiciliar e a forma como deve se organizar,
na perspectiva da mudança do modelo de atenção e busca da qualidade do cuidado realizado
no domicílio - “novo lugar”, que incorpora “novos atores” da rede de saúde.

Programa Multicêntrico de Qualificação em Atenção Domiciliar a Distância

Módulo Introdução a Atenção Domiciliar
Unidade 1 Atenção Domiciliar no contexto atual do SUS

Apesar dos avanços conquistados com o SUS, no que diz respeito ao acesso a ações e
serviços de saúde, e da expressiva ampliação da atenção básica por meio da Estratégia Saúde
da Família, com o objetivo de reorientar a forma como vem sendo produzida a saúde, podemos
afirmar que o modelo de atenção à saúde predominante no Brasil ainda é centrado no hospital,
é fragmentado, é biologicista e mecanicista.

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Esta demanda pela reorientação do modelo de
atenção à saúde, reforçada pelas importantes e
aceleradas transições epidemiológica e demográfica
pelas quais o Brasil está passando, impõe a
necessidade de fortalecer/criar novas formas de
cuidar em saúde, bem como de estabelecer novos
padrões de articulação da rede de atenção à saúde
com vistas à integralidade.

É neste contexto que a Atenção Domiciliar desponta como uma modalidade de atenção com
potência humanização do cuidado e grande capacidade de produzir comunicação entre os
pontos de atenção (no setor saúde ou não) que compõem uma rede assistencial.

A Atenção Domiciliar consiste numa modalidade de atenção à saúde substitutiva ou

complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde,
prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de
continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde.

Legislação
Legislação Assim, representando um marco e um compromisso com este
processo, foi publicada a Portaria 2.527 de 27 de outubro de 2011, que redefine a
Atenção Domiciliar no âmbito do SUS. (Anexo A)

Vamos começar com uma reflexão: Por que Atenção Domiciliar?

A consequência de um modelo de atenção centrado no

hospital e no saber médico, o chamado modelo médico
hegemônico liberal ou modelo da medicina científica, é
a ineficiência, constatada nos crescentes custos
gerados pela incorporação acrítica de tecnologias com
uma contrapartida decrescente de resultados (SILVA
JR., 2006).

A ineficácia diz respeito à incapacidade de enfrentar

problemas de saúde gerados no processo de
urbanização desenfreada e complexificação das
sociedades, tais como as doenças crônico-degenerativas, psicossomáticas, neoplasias,
violência, entre outras.

Entre essas modificações, destaca-se a transição epidemiológica*, definida como as

modificações ocorridas nos padrões de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma
população e que, normalmente, acontecem atreladas a outras transformações demográficas,
sociais e econômicas (SCHRAMM et al., 2004).

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*Pode ser considerada componente de um processo mais amplo denominado “transição da
saúde”, que pode ser dividido em dois aspectos: a “transição das condições de saúde”
(mudanças na frequência, magnitude e distribuição das condições de saúde, expressas por
meio das mortes, doenças e incapacidades) e a resposta social organizada a essas condições,
representada pelos modelos de atenção à saúde (“transição da atenção sanitária”),
determinada em grande medida pelo desenvolvimento social, econômico e tecnológico mais
amplo (FRENK et al., 1991 apud SCHRAMM et al., 2004).

Com o aumento da expectativa de vida ao nascer (80 anos até o ano 2025) e melhoria nas
condições de vida (saneamento, educação, moradia, saúde), além da queda nas taxas de
natalidade (transição demográfica), muitas mudanças nas necessidades de saúde têm se
dado, ampliando, consequentemente, os problemas sociais e os desafios no desenvolvimento
de políticas públicas de saúde adequadas (MENDES, 2001).

As mudanças das sociedades, caracterizadas por uma transição epidemiológica e uma

transição demográfica, apontam para uma necessária reformulação do modelo de atenção à
saúde, de modo que seja possível, além de garantir o direito à saúde, lidar de forma mais
adequada (eficiente e eficaz) com as necessidades de saúde resultantes desse cenário.

Observação
À medida que a população envelhece e há aumento da carga de doenças
crônico-degenerativas, aumenta também o número de pessoas que necessitam
de cuidados continuados e mais intensivos. No entanto, com a predominância do
modelo de atenção à saúde discutida neste tópico, a tendência é a medicalização
da vida e do sofrimento (NOGUEIRA, 2003) e, com isso, da institucionalização
dessas pessoas, gerando hospitalizações, por vezes, desnecessárias. Da mesma
forma, situações agudas, como infecções urinárias (por ex. pielonefrite), ou
mesmo programadas, como o preparo pré-cirúrgico, têm provocado a ocupação
de leitos hospitalares sem necessidade.

Atenção Domiciliar como mudança de modelo e atitude

A assistência de saúde no domicílio é a “nova fronteira dos serviços de saúde”. A Atenção

Domiciliar cresceu três vezes acima da média dos demais serviços de saúde, confirmando sua
importância como uma “quarta modalidade” assistencial, tamanha ”potência instituinte deste
cuidado na transformação do modelo tecnoassistencial em saúde, considerando-o uma
estação na rede de cuidados“ (SENA et al, 2007), com grande capacidade de interlocução.

A consolidação das práticas de cuidados domiciliares vem se afirmando internacionalmente

como uma potente ferramenta de reorganização da rede de Saúde, pois além de racionalizar
gastos e ocupação de leitos hospitalares, tem uma inegável ação humanizadora e, aqui no
nosso país, promotora de importantes pilares do SUS: equidade, universalidade, acessibilidade
e integralidade - a qual, sob o olhar de Ruben Mattos pode ser expressa como “a inspiração
para perceber as necessidades do OUTRO, dentro do contexto dele, e dar respostas
adequadas a estas”. Nesta visão a Atenção Domiciliar é prática promotora por excelência de
INTEGRALIDADE.

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 A Atenção Domiciliar e seu potencial transformador

“A substitutividade e a desinstitucionalização são elementos fundamentais para a produção de

novas maneiras de cuidar, de novas práticas de saúde em que o compromisso com a defesa
da vida norteia o pacto de trabalho das equipes. Ou seja, quando a atenção domiciliar se
configura como uma modalidade substitutiva de organização da atenção, como dispositivo para
a produção de cuidados que efetivamente não são produzidos dentro do hospital, do
ambulatório ou da instituição, ela se configura como um terreno do trabalho vivo em ato,
possibilitando a produção e a invenção de práticas cuidadoras.

(...) Existe grande potência nesses arranjos. A ruptura parece ser uma condição fundamental
para a invenção. Mas é indispensável saber também que é preciso cuidar desses cuidadores,
criar espaços de escuta e de apoio, produzir dispositivos para sua educação permanente, de
modo que o inusitado, a singularidade e o desafio de se defrontar com a vida produzam
implicação, compromisso e potência no agir individual e coletivo desses trabalhadores”
(FEURERWERKER; MERHY, 2008).

Sobre a desospitalização

Um dos eixos centrais da AD é a “desospitalização”. Proporciona celeridade no processo de

alta hospitalar com cuidado continuado no domicílio; minimiza intercorrências clínicas, a partir
da manutenção de cuidado sistemático das equipes de atenção domiciliar; diminui os riscos de
infecções hospitalares por longo tempo de permanência de pacientes no ambiente hospitalar,
em especial, os idosos; oferece suporte emocional necessário para pacientes em estado grave
ou terminal e familiares; institui o papel do cuidador, que pode ser um parente, um vizinho, ou
qualquer pessoa com vínculo emocional com o paciente e que se responsabilize pelo cuidado
junto aos profissionais de saúde; e propõe autonomia para o paciente no cuidado fora do
hospital.

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 A Atenção Domiciliar e os seus custos:

A literatura internacional mostra economia de 24% a 75% em relação ao mesmo perfil de

usuário no hospital. Isto sem considerar a otimização do leito hospitalar desocupado e a
potencial redução de infecções hospitalares em pacientes de permanência prolongada.

O Hospital Municipal Odilon Behrens (Belo Horizonte) tem custo médio de R$ 585,00/leito/dia
para cirurgia geral e clinica médica. O custo do Programa de Internação Domiciliar (PID) varia
de R$ 87,00 a R$ 131,00/leito/dia, dependendo da antibioticoterapia usada e do acréscimo de
dieta enteral. O custo médio da Internação Hospitalar é de R$ 8.775,00 reais contra R$
1.307,00 a R$ 1.957,00 reais na Atenção Domiciliar. Isto significa uma economia de 78,7% a
85,2%, ou redução de 4,5 a 6,7 vezes no gasto para o SUS.

Já no Programa CGP Domiciliar, do Hospital Infantil João Paulo II da Fundação Hospitalar do

Estado de Minas Gerais (FHEMIG) o custo da internação domiciliar pediátrica ficou em R$
59,15/dia, contra R$ 171,85/dia na enfermaria e R$650/dia na Terapia Intensiva. Uma
internação, com média de permanência habitual (7 a 8 dias) custa R$6.357,00 em contraponto
a uma internação típica do PID, que dura perto de 30 dias por 2.618,00 reais, ou 34% do valor
da hospitalização pediátrica média na instituição (MACIEL, 2007).

Nos Estados Unidos, cerca de 12 milhões de usuários por mês são atendidos em domicílio por
mais de 33 mil provedores de saúde. Em 2009, o gasto foi da ordem de U$72.2
bilhões (NATIONAL ASSOCIATION FOR ..., 2010).

Veja abaixo uma comparação norte-americana entre o custeio do cuidado hospitalar e

domiciliar em determinadas condições clínicas, e a economia em dólares gerada pela Atenção
domiciliar. Se desejar saber mais sobre os custos acesse a tabela original.

Condição Clínica Custos no Hospital Custos na Atenção Domiciliar Economia em U$

Recém-nascido de baixo
U$26,190 U$330 U$25,860
peso
Usuários de ventilação
21,570 70,50 14,520
mecânica
Oxigenoterapia em
12,090 5,250 6,840
crianças
Quimioterapia em
68,870 55,950 13,920
crianças com câncer
ICC em idosos 1,758 1,605 153
Antibioticoterapia venosa
em celulites, osteomielites 12,510 4,650 7,860
e outras

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 Inserção e atuação da atenção domiciliar na rede de saúde

A AD possibilita a desinstitucionalização de pacientes que se encontram internados nos

serviços hospitalares, além de evitar hospitalizações desnecessárias a partir de serviços de
pronto-atendimento e apoiando as equipes de atenção básica no cuidado àqueles pacientes
que necessitam (e se beneficiam) de atenção à saúde prestada no domicílio, de acordo com os
princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), em especial, acesso, acolhimento e
humanização. A figura abaixo esquematiza o tripé de atuação da Atenção Domiciliar.

Você Sabia
Que no 1° semestre de 2012 próximo a 40% de todos os pedidos de internações
clínicas das UPAS de BH foram absorvidos pelas equipes locais do Melhor em
Casa? (Fonte: dados da GEUG/ SMSA-SUS/BH).

A casa - este espaço singular

A principal vantagem desta modalidade de trabalho é o fato de estar e de cuidar na família e no

domicílio, que passam a ser vistos como influenciadores na melhoria da qualidade de vida do
paciente e dos envolvidos no processo, evitando que o doente perca o vínculo familiar e seu
meio social e cultural (ALBIERO, 2003).

É importante que os trabalhadores tenham a exata compreensão do espaço singular e

diferenciado em que está se desenvolvendo o seu trabalho. Este é um espaço ético.

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“Nesse sentido, é preciso que, aliado às concepções
necessárias ao desenvolvimento do cuidado, seja
entendido a especificidade do contexto domiciliar, o
qual abrange os aspectos econômicos, sociais e
afetivos da família; os recursos que dispõem, tanto
materiais quanto humanos; a rede social de apoio;
as relações que estabelecem dentro e fora do
domicílio; o espaço físico; as condições de higiene e
segurança da casa; tudo o que envolve o paciente e
sua família” (LACERDA, OLINISKI, 2004, p.240).

Então se faz necessário esclarecer que não é objetivo repassar para a família o cuidado, já que
o sistema de saúde não está tendo condições de fornecê-lo, mas, sim, construir uma
assistência em que as respostas se situem o mais próximo possível do nível em que se
encontram as necessidades e as possibilidades de atendê-las (KERBER, 2007).

Depoimentos

Veja a seguir dois depoimentos a respeito da atenção no domicílio: um de uma paciente; e

outro de uma cuidadora.

Depoimento 1: Depoimento de uma usuária, portadora de uma úlcera crônica de pele, após
ser atendida por uma equipe de Atenção Domiciliar

“Após uma longa caminhada, uma longa busca, eu finalmente encontrei alguém que percebe
que toda lesão tem um dono, todo dono é uma pessoa e toda pessoa tem suas necessidades
biológicas, sociais, espirituais e psicológicas. Ao me atender como paciente, vocês não se
limitaram ao foco de uma lesão, me proporcionaram todo o amparo necessário.

“Obrigada por terem devolvido os meus sonhos...”

Depoimento 2: Depoimento de cuidadora:

“Passei muitos anos da minha vida por conta de procurar tratamento para essa ferida da minha
mãe. Nunca conseguia resolver no posto nem nos hospitais. Até a cirurgia plástica que fez
durou pouco. Depois que vocês vieram na minha casa, deram a vara, me ensinaram a pescar e
ainda me deram um rio cheio de peixe. Cuidei eu mesma dessa ferida e ela nunca mais voltou”

“Obrigada por terem devolvido os meus sonhos...”

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Para a compreensão mais profunda do significado da atenção Domiciliar, reflita com os
textos, poesias e imagens da revista virtual que se segue.

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Leitura Complementar
Para complementar seus estudos leia o texto “A contribuição da atenção
domiciliar para a configuração de redes substitutivas de saúde:
desinstitucionalização e transformação de práticas”.

Atividades de Fixação
Neste módulo serão apresentadas atividades de fixação para auxiliar a sua
compreensão a cerca do conteúdo proposto. O objetivo destas atividades é
complementar as informações apresentadas no conteúdo de cada unidade.

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Referências
ALONSO, I.L.K. ALONSO, I.L.K. Luzes e sombras no ritual do encontro entre o
universo profissional e o mundo da intimidade familiar: a intervenção
profissional na saúde da família em âmbito domiciliar. 2003, 265p. Tese
(Doutorado em Enfermagem) - Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, 2003.
BOFF, L. O Senhor é meu pastor: consolo divino para o desamparo humano. Rio
de Janeiro: Sextante, 2004. p. 155.
BOFF, L.; MULLER, W. Princípio da compaixão e cuidado. 2. ed. Petrópolis:
Vozes, 2001. p.12.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.533, de 16 de julho de 2012.
Altera e acresce dispositivos à Portaria nº 2.527/GM/MS, de 27 de outubro de
2011, que redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS). Diário Oficial da União, Brasília-DF, Seção 1, 17 jul. 2012.
______. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 2.527 de 27 de outubro de 2011.
Redefine a atenção domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário
Oficial da União, Brasília, DF, v. 1, n. 208, 28 out. 2011. Seção 1. p. 44.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação de Atenção Básica. Melhor em Casa: a segurança
do hospital no conforto do seu lar. Caderno de Atenção domiciliar, v.1. Brasília:
Ministério da Saúde, 2012.
DIAS, M. B. O Programa de Atenção Domiciliar - PAD; In: MAGALHÃES, J. R. H.
M (Org).Desafios e Inovações na Gestão do SUS em Belo Horizonte: a experiência
de 2003 a 2008. Belo Horizonte: Mazza Edições, 2010.
FEUERWERKER, L. C. M.; MERHY, E. E. A contribuição da atenção domiciliar
para a configuração de redes substitutivas de saúde: desinstitucionalização e
transformação de práticas. Rev Panam Salud Publica, Washington, v. 24, n. 3, set.
p. 180-188, 2008.
KERBER, N. P. C. A atenção domiciliária e direito à saúde: análise de uma
experiência na rede pública de saúde no Brasil. 2007. 335 f. Tese (Doutorado em
Enfermagem) – Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2007.
KERBER, N. P. C.; KIRCHHOF, A. L. C; CEZAR-VAZ, M. R. Considerações sobre
a atenção domiciliária e suas aproximações com o mundo do trabalho na saúde.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 3, mar. 2008.
LACERDA, M.R.; OLINISKI, S.R. O familiar cuidador e a enfermeira:
desenvolvendo interações no contexto domiciliar. Acta Scientiarum Health
Sciences, Maringá, v.26, n.1, p. 239-248, 2004.
MACIEL, Helena Francisca Valadares. Análise descritiva de um programa de
assistência ao paciente pediátrico “internado” no domicílio. 127 f. Dissertação
(Mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina.
2007.

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MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Tomo II. Salvador: Casa da
Qualidade, 2001. Disponível em:
http://dc218.4shared.com/doc/W0imOTcs/preview.html.
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Home Care: Updated 2010. Washington, DC, 2010.
NOGUEIRA, R. P. A segunda crítica social da saúde de Ivan Illich. Interface:
comunicação, saúde, educação, Botucatu, v. 7, n. 12, p. 185-190, fev. 2003.
SCHRAMM, J. M. A. et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de
doença no Brasil. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 4, p. 897-908,
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SENA, R. R. et al . Atenção domiciliar como mudança do modelo
tecnoassistencial. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 44, n. 1, fev. 2010 .
SILVA JR., A. G. Modelos tecnoassistenciais em saúde: o debate no campo da
saúde coletiva. 2. ed. São Paulo: Editora Hucitec, 2006.

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