Inter Exames Lab04 PDF

Curso de
Interpretação de Exames
Laboratoriais
MÓDULO IV
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Referência Consultada.
MÓDULO IV
Imunologia
1. Princípios
A Imunologia é o ramo da biologia que estuda o sistema imunológico, suas

características físicas, químicas e fisiológicas, funções de seus componentes in vitro
e in vivo, etc. Estuda o funcionamento fisiopatológico do sistema imune de um
indivíduo no estado sadio e em casos de doenças, sejam elas imunológicas ou não
(doenças autoimunes, hipersensitividade, deficiência imune rejeição pós-enxerto).
O conceito de Imunologia foi criado por Elie Metchnikoff em 1882. As
células responsáveis pela imunidade são os linfócitos e os fagócitos (monócito e
macrófagos). Os linfócitos podem apresentar-se como linfócitos T ou linfócitos B
(estes são responsáveis pela produção de anticorpos, denominados Plasmócitos),
os Linfócitos T Citotóxicos, destroem células infectadas por vírus e os Linfócitos T
Auxiliares coordenam as respostas imunes. Além das defesas internas existem
também defesas externas (Ex: pele como barreira física, ácidos graxos e
microorganismos comensais). As defesas externas são a primeira barreira contra
muitos organismos agressores. No entanto, muitos conseguem penetrar, ativando
assim as defesas internas do organismo. O sistema imune pode sofrer um
desequilíbrio que se apresenta como imunodeficiência, hipersensibilidade ou doença
auto-imune.
As respostas imunes podem ser adaptativas ou inatas: as respostas
adaptativas reagem melhor cada vez que encontram um determinado patógeno e a
resposta inata, ao contrário da adaptativa, sempre dá a mesma resposta mesmo
quando é exposta várias vezes ao patógeno. Os fagócitos coordenam as respostas
inatas e os linfócitos coordenam as respostas imunes adaptativas. Os principais
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos
autores
componentes do sistema imune são os Linfócitos T, Linfócitos B, Fagócitos
Mononucleares, Neutrófilos, Eosinófilos, Basófilos, Plaquetas e células teciduais.
Além dos leucócitos, também fazem parte do sistema imune às células do
sistema mononuclear fagocitário (SMF), também conhecido por sistema retículo-
endotelial e mastócitos. As primeiras são células especializadas em fagocitose e
apresentação do antígeno ao sistema imune. São elas: macrófagos alveolares (nos
pulmões), micróglia (no tecido nervoso), células de Kuppfer (no fígado) e
macrófagos em geral.
Os mastócitos
são células do tecido conjuntivo,
originadas a partir de células
mesenquimatosas (células de
grande potência de diferenciação
que dão origem às células do
tecido conjuntivo). Possuem
citoplasma rico em grânulos
basófilos (coram-se por corantes
básicos). Sua principal função é
armazenar potentes mediadores
químicos da inflamação, como a
Mastócitos
histamina, heparina, ECF-A (fator Fonte: www.afh.bio.br
quimiotáxico – de atração- dos
eosinófilos) e fatores
quimiotáxicos (de atração) dos
neutrófilos. Elas participam de
reações alérgicas (de
hipersensibilidade), atraindo os
leucócitos até o local e
proporcionando uma
vasodilatação. O nosso
organismo possui mecanismos
138
autores
de defesa que podem ser
diferenciados quanto a sua
especificidade, ou seja, existem
os específicos contra o antígeno
("corpo estranho") e os
inespecíficos que protegem o
corpo de qualquer material ou
microorganismo estranho, sem
Plasmócitos
que este seja específico. Fonte: www.efoa.br
O organismo possui barreiras naturais que são obviamente inespecíficas,

como a da pele (queratina, lipídios e ácidos graxos), a saliva, o ácido clorídrico do
estômago, o pH da vagina, a cera do ouvido externo, muco presente nas mucosas e
no trato respiratório, cílios do epitélio respiratório, peristaltismo, flora normal, entre
outros.
Se as
barreiras físicas, químicas e
biológicas do corpo forem
vencidas, o combate ao
agente infeccioso entra em
outra fase. Nos tecidos,
existem células que liberam
substâncias vasoativas,
capazes de provocar dilatação
das arteríolas da região, com
aumento da permeabilidade e
saída de líquido. Isso causa
vermelhidão, inchaço,
aumento da temperatura e
dor, conjunto de alterações
139
autores
conhecidas como inflamação.
Essas substâncias atraem
mais células de defesa, como
neutrófilos e macrófagos, para
a área afetada.
A vasodilatação aumenta a temperatura no local inflamado, a elevação na
temperatura favorece as reações químicas e celulares, estimulando a migração de
células de defesa. Algumas das substâncias liberadas no local da inflamação
alcançam o centro termorregulador localizado no hipotálamo, originando a febre.
Apesar do mal-estar e
desconforto, a febre é um importante fator no
combate às infecções, pois além de ser
desfavorável para a sobrevivência dos
microorganismos invasores, também estimula
muitos dos mecanismos de defesa de nosso
corpo. Por diapedese, neutrófilos e monócitos
são atraídos até o local da inflamação,
passando a englobar e destruir (fagocitose) os
agentes invasores. A diapedese e a
Esquema simplificado do
fagocitose fazem dos neutrófilos a linha de
processo febril
frente no combate às infecções. Fonte: www.afh.bio.br
Outras substâncias liberadas no local da infecção chegam pelos vasos

sangüíneos até a medula óssea, estimulando a liberação de mais neutrófilos, que
ficam aumentados durante a fase aguda da infecção. No plasma também existem
proteínas de ação bactericida que ajudam os neutrófilos no combate à infecção.
A inflamação determina o acúmulo de fibrina, que forma um envoltório ao
redor do local, evitando a progressão da infecção.
Caso a resposta inflamatória não seja eficaz na contenção da infecção, o
sistema imune passa a depender de mecanismos mais específicos e sofisticados,
140
autores
dos quais tomam parte vários tipos celulares, o que chamamos resposta imune
específica.
Os linfócitos T e B são
responsáveis pelo reconhecimento
específico dos antígenos. Cada célula B
está geneticamente programada para
codificar um receptor de superfície
específico para um determinado
antígeno, os linfócitos T constituem
várias subpopulações diferentes com
uma variedade de funções. Em outras Foto em Microscopia Eletrônica
palavras, os Linfócitos B são como de Varredura
Aumento: 20.000 vezes
soldados pré-programados para Linfócito T Citotóxico (amarelo)
combater uma determinada doença, atacando célula tumoral
(vermelho)
existindo diversos batalhões, cada um Fonte: www.ciencianews.com.br
direcionado para um antígeno
específico. Os linfócitos T são divididos
em duas classes, os Linfócitos T
Citotóxico e os Linfócitos T Auxiliar: Os
Linfócitos T Auxiliares são como
comandantes que organizam as ações
e os Linfócitos T Citotóxicos são como
agentes especializados em destruir as
células do próprio organismo infectadas Linfócito B produzindo
Imunoglobulinas
pelos agentes estranhos ou mutantes. Fonte: Escola Paulista de
Medicina - UNIFESP
2. PRINCIPAIS CÉLULAS DO SISTEMA IMUNE (RESPOSTA

CELULAR):
141
autores
2.1 LINFÓCITOS B:
Os linfócitos B são células que fazem parte de 5 a 15% dos linfócitos

circulantes, se originam na medula óssea e se desenvolvem nos órgãos linfóides. O
nome linfócito B é devido a sua origem na cloaca das aves, na Bursa de Fabricius.
São células de núcleo grande e que possuem o retículo endoplasmático rugoso e o
complexo de Golgi extremamente desenvolvidos em seu citoplasma, e especialistas
em síntese de anticorpos quando ativadas. Porém em repouso, estas organelas não
estão desenvolvidas. Os linfócitos B têm como função própria, a produção de
anticorpos contra um determinado agressor. Anticorpos são proteínas denominadas
de imunoglobulinas que exercem várias atividades de acordo com o seu isotipo (IgG,
IgM, IgA, etc.) Estes anticorpos realizam diversas funções como: opsoninas,
ativadores de complemento, neutralizadores de substâncias tóxicas, aglutinação,
neutralização de bactérias, etc.
Os linfócitos B possuem
como principal marcador de
superfície a IgM monomérica, que
participa do complexo receptor de
antígenos. Esta imunoglobulina
entra em contato com o antígeno
quando lhe é apresentado
diretamente ou indiretamente pelos
macrófagos. A IgM se ligando ao
epítopo (superfície específica de um
determinado agente Linfócito B
estranho),
Fonte: Eye Of Science / Science
internaliza o complexo IgM-epítopo. Photo Library ©
Este complexo realiza diversas
modificações na célula, que tem a
finalidade de induzi-la a produção de
imunoglobulinas.
142
autores
Os linfócitos B em repouso não produzem imunoglobulinas, mas quando
estimulados por substâncias químicas como interleucinas (como a IL-4 e a IL-1) vão
sofrer expansão clonal e se transformar numa célula ativa denominada de
plasmócito. Os plasmócitos possuem na sua ultra-estrutura, o Retículo
Endoplasmático Rugoso e o Complexo de Golgi desenvolvidos, e o núcleo com
aspecto de roda de carroça. Secretam ativamente anticorpos específicos na
resposta imune específica.
2.2 LINFÓCITOS T:
Os linfócitos T são células que têm diversas funções no organismo, e

todas são de extrema importância para o sistema imune. O nome linfócito T é devido
ao fato destas células se maturarem no Timo sendo, então, o T de Timos-
dependentes.
Funcionalmente os linfócitos são separados em Linfócito T Auxiliar,
Linfócito T Citotóxico, Linfócito T Supressor e Linfócito T de Memória. Cada um
deles possui receptores característicos, que são identificáveis por técnicas
imunológicas e que têm funções específicas. Entretanto, todas as células T possuem
os receptores TCR (do inglês, T-Cell-Receptor) e o CD3 (do inglês Cluster os
Differentiation – 3).
O linfócito T Auxiliar possui
receptor CD4 na superfície, que
tem a função de reconhecer
macrófagos ativados. É o
principal alvo do vírus HIV. Esta
célula é o mensageiro mais
importante do sistema imune. Ele
envia mensagens de ataque para
diversos leucócitos para realizar
a guerra imunológica contra o Linfócito T Citotóxico destruindo uma
agente agressor. O linfócito T célula tumoral.
143
autores
Auxiliar é a célula que interage Fonte: ASM Microbelibrary ©
(http://www.microbelibrary.org).
com os macrófagos,
reconhecendo o epítopo que lhe
é apresentado. A interleucina-1
estimula a expansão clonal de
linfócitos T Auxiliares
monoclonais.
Eles vão secretar diversas interleucinas, sendo, portanto, dividido em
Linfócitos T Auxiliar (Helper) 1 e Linfócito T Auxiliar (Helper) 2. Esses subtipos de LT
Helper secretam interleucinas distintas, cada uma com uma função específica.
Algumas funções principais dos linfócitos T-Helper:
* Estimulação do crescimento e proliferação de linfócito T Citotóxicos e
Supressores contra o antígeno;
* Estimulação do crescimento e diferenciação dos Linfócitos B em
plasmócitos para produzir anticorpos contra o antígeno;
* Ativação dos macrófagos;
* Auto estimulação (um linfócito T Helper pode estimular o crescimento da
população de linfócito T Helpers).
Linfócitos T Supressores são linfócitos que têm a função de modular a
resposta imune através da inibição da mesma. Ainda não se conhece muito a
respeito desta célula, mas sabe-se que ele age através da inativação dos linfócitos T
Citotóxicos e Helpers, limitando a ação deles no organismo numa reação imune.
Sabe-se que o linfócito T Helper ativa o linfócito T Supressor que vai controlar a
atividade destes linfócitos Helpers, impedindo que eles exerçam suas atividades
excessivamente. Os linfócitos T Supressores também participam da chamada
tolerância imunológica, que é o mecanismo por qual o sistema imune usa para
impedir que os leucócitos ataquem as próprias células do organismo. Portanto, se
houver deficiência na produção ou ativação dos linfócitos T supressores, poderá
haver um ataque auto-imune ao organismo.
O linfócito T Citotóxico apresenta receptores TCR. Especializado para o
reconhecimento de antígenos na superfície de outras células. Produz proteínas que
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autores
matam células estranhas, células infectadas por vírus e algumas células cancerosas.
O linfócito T de memória apresenta receptores TCR, e é uma célula preparada para
responder mais rapidamente e com maior intensidade, diante de nova exposição ao
mesmo antígeno.
2.3 CÉLULAS NATURAIS KILLER (NK):
Os linfócitos NK (Natural Killer) são células matadoras naturais, ou células

assassinas e fazem parte de 10-15% dos linfócitos do sangue. Elas lisam (destroem)
a células tumorais (estranhas) ou infectadas por vírus sem que estas expressem
algum antígeno ativador da resposta imune específica. Este tipo de resposta é
chamado de resposta imune inespecífica, pois não há reconhecimento de epítopos e
nem formação de células monoclonais específicas ou qualquer memória imunológica
(que é sempre específica).
Estas células costumam
expressar receptores CD de
superfície, não existindo nenhum
marcador específico para os NK. O
marcador mais encontrado e
usado atualmente para detectá-los
é o CD16 ou o CD56. As células
NK também lisam células cobertas Célula Natural Killer atacando uma
célula tumoral
por IgG. Essa função é Fonte: www.paginadigital.com.ar/
denominada de citotoxidade
celular dependente de anticorpo.
2.4 MACRÓFAGOS:
Os macrófagos são células de altíssimo poder fagocitário. O Interferon

Gama, substância produzida por linfócitos T Helper estimula a fusão dos lisossomas
com o fagossoma para que haja a digestão intracelular. Estes fagócitos possuem
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autores
diversas enzimas hidrolíticas em seus lisossomas. Não possuem a mieloperoxidase,
mas matam bactérias por liberação de radicais derivados do oxigênio, como o
superóxido, radical hidroxila e o peróxido de hidrogênio (H2O2). Estes vão oxidar a
membrana da célula da bactéria e formar pontes dissulfeto entre os aminoácidos
cisteína de diversas proteínas estruturais da bactéria, o que leva a morte da mesma.
Possui funções de extrema importância para o sistema imune:
* Apresentador de antígenos: Os macrófagos são células que vão fagocitar
a antígeno e digeri-lo no fagolisossoma. Porém, os seus epítopos são levados até a
superfície da célula e apresentado ao linfócito T ou ao linfócito B, que
resumidamente irá estimular todo o sistema imune do organismo e "convocar" as
células para o ataque.
* Limpador: Os macrófagos são células que chegam para fazer a limpeza
de um tecido que necrosou, ou que inflamou. Eles fagocitam restos celulares, células
mortas, proteínas estranhas, calo ósseo que se formou numa fratura, tecido de
cicatrização exuberante etc. Após esta limpeza, os fibroblastos ativos (no caso de
uma necrose) vão ao local e preenchem o espaço com colágeno.
* Produtor de interleucinas: O macrófago é o principal produtor da
Interleucina I (IL-1). Ele produz a IL-1 quando fagocita organismos invasores
(micróbios), que dá o alarme para o sistema imune. Esta citocina estimula linfócitos
T Helper até o local da infecção, onde serão apresentados aos epítopos nos
macrófagos. Além disso, a IL-1 estimula a expansão clonal dos linfócitos T Helper e
dos linfócitos B específicos contra os epítopos (são moléculas específicas dos
antígenos que é capaz de criar uma população de células específica para combatê-
lo). A IL-1 é responsável pela febre nas infecções e inflamações que ocorrem no
corpo. Ela vai ao hipotálamo e estimula a produção de prostaglandinas, que ativam o
sistema de elevação da temperatura. A IL-1 também aumenta a produção de
prostaglandinas pelos leucócitos, que vai contribuir para a inflamação e dor. Além
disso, a IL-1 estimula a síntese de proteínas de adesão leucocitária nos endotélios e
facilita a adesão dos leucócitos para realizar a diapedese.
146
autores
Os macrófagos são
responsáveis pelo sistema monocítico
fagocitário (SMF), pois vem da
maturação dos monócitos que chegam
pelo sangue. Existem células que são
morfologicamente diferentes dos
macrófagos, mas tem a mesma função,
e provém dos monócitos da mesma Quatro macrófagos
forma, sendo, então parte do SMF. São Fonte: www.aids-info.ch
eles: Monócito sangüíneo (circulante

no sangue); Micróglia (SNC); Células
de Kuppfer (fígado); Macrófagos
alveolares (pulmão); Células
dendríticas (região subcortical dos
linfonodos); Macrófagos sinusais do
baço (polpa vermelha do baço);
Macrófagos das serosas (peritônio, Macrófago fagocitando bactérias
Fonte: www.aids-info.ch
pericárdio e pleura); Células de
Langerhans (pele).
2.5 MASTÓCITOS:
A principal função dos mastócitos é armazenar potentes mediadores

químicos da inflamação, como a histamina, heparina, ECF-A (fator quimiotáxico dos
eosinófilos), SRS-A, serotonina e fatores quimiotáxicos dos neutrófilos. Esta célula
não tem significado no sangue, sendo uma célula própria do tecido conjuntivo. Ela
participa de reações alérgicas (de hipersensibilidade), na qual chama os leucócitos
até o local e cria uma vasodilatação.
147
autores
É a principal célula
responsável pelo choque anafilático. O
processo de ativação da degranulação
(exocitose) se baseia na sensibilização
destas células (mastócitos). Esta
sensibilização ocorre da seguinte forma: o
primeiro contato com o alérgeno (substância
irritante que causa a alergia) estimula a
produção de IgE específicas que se unem Mastócito
aos receptores de superfície dos mastócitos, Fonte: Escola Paulista de
Medicina - UNIFESP
pois estes são rico em receptores de IgE. No
segundo contanto, as IgE ligadas ao
mastócito se ligam ao alérgeno e
desencadeia a liberação de todos os
mediadores inflamatórios.
Com isso a histamina causa uma vasodilatação, a heparina é
anticoagulante, o ECF-A chama os eosinófilos e a fator quimiotáxico dos neutrófilos
chama os neutrófilos ao local. O SRS-A (slow reacting substance of anaphilaxis) tem
como efeito produzir contração lenta da musculatura lisa. Esta contração da
musculatura lisa é importante quando essa reação anafilática ocorre no pulmão e
leva a uma broncoconstricção (asma alérgica).
3. PRINCIPAIS MOLÉCULAS DO SISTEMA IMUNE (RESPOSTA

HUMORAL):
As moléculas envolvidas no desenvolvimento da resposta imune

compreendem os anticorpos e as citosinas, produzidas pelos linfócitos, e uma ampla
variedade de outras moléculas conhecidas como proteínas de fase aguda, porque as
suas concentrações séricas elevam-se rapidamente durante a infecção. As
moléculas que promovem a fagocitose são conhecidas como opsoninas.
148
autores
O sistema complementar (complemento) é um conjunto de
aproximadamente 20 proteínas séricas cuja principal função é o controle do
processo inflamatório. As proteínas deste sistema promovem a fagocitose, controlam
a inflamação e interagem com os anticorpos na defesa imune.
As citosinas são moléculas diversas que fornecem sinais para os linfócitos,
fagócitos e outras células do organismo. Todas as citosinas são proteínas ou
péptidos, algumas contendo glicoproteínas. Os principais grupos de citosinas são:
Interferons (IFNs, que limitam a propagação de certas infecções virais), Interleucinas
(Ils, a maioria delas está envolvida na indução de divisão e diferenciação de outras
células), Fatores estimuladores de colônias (CSFs, divisão e diferenciação das
células tronco na medula óssea e dos precursores dos leucócitos sangüíneos),
Quimiocinas (direcciona a movimentação das células pelo organismo) e outras
citosinas (são particularmente importantes nas reacções inflamatórias e citotóxicas).
3.1 ANTICORPOS:
Sem dúvida alguma os anticorpos são as moléculas mais importantes de

todo o sistema imune. Além disso, as pesquisas científicas possibilitaram o
devenvolvimento em laboratório de anticorpos específicos contra inúmeras doenças,
o que possibilitou a utilização destes em ensaios laboratoriais para diagnóstico
dessas patologias. Todos os ensaios laboratoriais para detecção específica de
doenças, os chamados marcadores, nada mais são que anticorpos produzidos pelo
organismo do paciente e estes serão detectados ou não no soro do paciente. O
inverso também é realizado em alguns testes, ou seja, utilizamos como reagentes
anticorpos específicos contra uma determinada doença e ao reagir com o soro do
paciente pode-se detectar a presença ou não do antígeno no soro do paciente.
Os anticorpos são um grupo de proteínas séricas produzidas pelos
linfócitos B. Eles são a forma solúvel do receptor de antígenos. Os anticorpos ligam-
se especificamente aos antígenos e assim promovem efeitos secundários. Enquanto
uma parte da molécula do anticorpo se liga ao antígeno, outras regiões interagem
149
autores
com outros elementos do sistema imune, como os fagócitos ou com uma das
moléculas do complemento.
Antígenos são quaisquer moléculas que possam ser reconhecidas pelo
sistema imune adaptativo. O reconhecimento do antígeno é a base principal de
todas as respostas imunes adaptativas. O ponto essencial a ser considerado com
relação ao antígeno é que a estrutura é a força iniciadora e condutora de todas as
respostas imunes. O sistema imune evoluiu com a finalidade de reconhecer os
antígenos e destruir e eliminar a sua fonte. Quando o antígeno é eliminado, o
sistema imune é desligado.
O princípio da vacinação está baseado em dois elementos fundamentais
da resposta imune adaptativa: memória e especificidade. O objectivo no
desenvolvimento da vacina é alterar o patogene ou as suas toxinas de tal modo que
eles se tornem inócuos sem perderem a antigenicidade.
Esquema de uma Imunoglobulina

Estrutura quaternária de uma
G
Imunoglobulina G.
Fonte: www.bmb.leeds.ac.uk
Fonte: Genetics Home Reference
http://ghr.nlm.nih.gov
A Resposta Imune Humoral (RIH) é mediada por anticorpos, que são

proteínas gamaglobulinas sintetizadas por plasmócitos (linfócitos B diferenciado e
150
autores
capaz de secretar anticorpos ativamente). Os anticorpos são produzidos com a
função principal de neutralizar e eliminar o antígeno que estimulou a sua produção.
Esse processo de eliminação é feito de diversas formas e, na maioria das vezes, a
produção do anticorpo é mantida por longos períodos, sendo responsável pela
chamada imunidade. Anticorpos também podem ser chamados de gamaglobulinas
ou imunoglobulinas (Ig). Existem basicamente cinco classes de imunoglobulinas que
variam na forma e atividade, porém mais de uma classe é produzida durante o
processo de infecção, ou seja, duas classes de imunoglobulinas podem ser
produzidas contra um mesmo antígeno. As classes de imunoglobulinas são A, M, G,
D e E, sendo chamadas Imunoglobulina A (IgA), Imunoglobulina M (IgM), etc.
Todo o desenvolvimento das atuais técnicas imunológicas aqui descritas
só foi possível com o desenvolvimento da técnica de obtenção de anticorpos
monoclonais, uma vez que os anticorpos utilizados em ensaios laboratoriais para
detecção de marcadores devem ser específicos para a patologia que se está
pesquisando.
Os anticorpos são a chave para o diagnóstico e terapêutica de muitas
patologias responsáveis por epidemias e por doenças como o cancro. A
biotecnologia é um meio de obter e produzir esses anticorpos.
A ligação de antigénios aos receptores membranares dos linfócitos que os
reconhecem, estimula a sua divisão, originando clones - seleção clonal.
Os anticorpos podem ser utilizados para reconhecer moléculas específicas
com grande precisão e podem ser produzidos em laboratório através da injecção de
antigénios em animais. Após a resposta imunitária efetuada pelos animais em
contato com o agente infeccioso, recolhem-se os anticorpos do seu plasma
sanguíneo. Este processo tem como vantagem a obtenção de uma elevada
quantidade de anticorpos. Contudo, nos animais e nos seres humanos, a resposta
imunitária é, na maior parte das vezes, policlonal, isto é, desenvolvem-se diferentes
populações de linfócitos B perante o mesmo agente patogênico. Este tipo de
resposta torna-se menos eficiente porque não é canalizado o esforço para a
produção do anticorpo mais apropriado, produzido por um único clone de linfócitos B
- monoclonal. Na produção deste tipo de anticorpos, um animal é injetado com um
151
autores
antígeno e, passado algum tempo, é morto. Os linfócitos B são extraídos do baço do
animal, incubados in vitro e é feita a fusão com células de mieloma (um tipo de
célula tumoral), com o intuito de obter anticorpos monoclonais.
Procedimento laboratorial para a produção de anticorpos monoclonais.

Fonte: http://pwp.netcabo.pt
Após a obtenção dos anticorpos monoclonais estes são utilizados nos

ensaios laboratorias de diversas formas que variam principalmente nas etapas do
processo e na forma de visualização da reação. Basicamente as reações
imunológicas para detecção de anticorpos ou antígenos utlizando anticorpos
monoclonais são realizadas observando a alteração na coloração do meio de
reação, que ocorre devido à agentes adicionados para tal. A coloração desenvolvida
é medida por espectroscopia, porém a utilização de radiação, turvação, aglutinação,
etc. Estas são outras formas de se detectar as reações antígeno-anticorpo.
152
autores
A técnica atualmente
mais utilizada para detecção de
marcadores de infecções é o
ELISA (do inglês Enzyme Linked
Immuno Sorbent Assay) e suas
variações. De maneira geral a
técnica é realizada de duas
maneiras: Pesquisa de antígenos e Placa de ELISA
anticorpos. Fonte: www.virology-online.com
A pesquisa de anticorpos utiliza-se placas com antígenos adsorvidos nas

paredes dos poços de reação e, ao se pipetar o soro do paciente, caso este
apresente anticorpos anti-antígeno adsorvido na placa, estes ficarão fixos. Em
seguida realiza-se várias lavagens para retirada de todo o material que não foi ligado
ao antígeno. Um nova etapa é a dição de anticorpos anti-região Fc de anticorpos.
Este reagente é ligado a uma enzima em sua porção Fc e se liga na porção Fc do
anticorpo do paciente ligado ao antígeno da placa. Realiza-se novas lavagens e no
último processo é adicionado o substrato daquela enzima ligada na porção Fc e esta
irá reagir com o substrato, alterando a cor do meio, que será analisada por
espectroscopia.
153
autores
Esquema de um ELISA para pesquisa de anticorpos
Na pesquisa de antígenos utiliza-se em cada poço da placa de reação,

anticorpos adsorvidos na parede contra o antígeno a ser pesquisado e em seguida
segue-se por duas maneiras diferentes (sanduíche ou competição) no ELISA por
sanduíche, ocorre a adição do soro do paciente contendo o antígeno, em seguida
adiciona-se um reagente contendo anticorpo monoclonal anti-antígeno. Lava-se as
placas. No próximo passo é adicionado um reagente contendo anticorpos anti-região
Fc de anticorpos e a partir daí a técnica segue como na pesquisa de anticorpos. No
ELISA por competição, existe também anticorpos adsorvidos na parede do poço
contra o antígeno a ser pesquisado porém, juntamente com a amostra de soro do
154
autores
paciente é adicionado um reagente contendo agora o mesmo antígeno a ser
pesquisado, marcado com a mesma enzima. Haverá uma competição para ligar-se
aos anticorpos adsorvidos na parede do poço, quanto mais antígeno estiver
presente no soro do paciente, menos antígeno do reagente irá se ligar. Percebe-se
que neste caso, a reação é inversa, ou seja, quanto mais colorido for o meio, menos
antígeno estava presente no soro do paciente.
Esquema de um ELISA para pesquisa de antígenos.
Vale lembrar que na pesquisa de anticorpos pode-se pesquisar diferentes

classes de anticorpos presentes no soro do paciente e para tal deve-se utilizar
reagente contendo anticorpos anti-região Fc para cada classe de imunoglobulina e
desta forma pode-se pesquisar especificamente a classe e contra qual antígeno o
anticorpo presente no soro do paciente está direcionado.
155
autores
Leitor de placas de ELISA
3.2 SISTEMA COMPLEMENTO:
O sistema complemento (SC) é o principal mediador humoral do processo

inflamatório junto aos anticorpos. Está constituído por um conjunto de 20 – 30
proteínas, tanto solúveis no plasma como expressas na membrana celular, e é
ativado por diversos mecanismos por duas vias, a clássica e a alternativa.
O SC compreende apenas 2% das imunodeficiências primárias ou
genéticas que é de cerca de 1:10.000 crianças, excluindo-se a deficiência seletiva
assintomática de IgA. A deficiência de uma ou mais proteínas da cascata do SC,
contudo, poderá ser responsável pela suscetibilidade aumentada a várias doenças.
As deficiências podem ser genéticas, quando poderão faltar componentes de
ativação, de regulação ou mesmo de receptores ou adquiridas.
As proteínas do SC são sintetizadas principalmente nos hepatócitos e
macrófagos/monócitos, além de outros tecidos. As proteínas reguladoras ligadas à
membrana celular são sintetizadas nas células sobre as quais estão expressas. O
SC constitui-se num dos principais efetores da imunidade humoral assim como da
inflamação. O SC participa dos seguintes processos biológicos: fagocitose,
opsonização, quimiotaxia de leucócitos, liberação de histamina dos mastócitos e
156
autores
basófilos e de espécies ativas de oxigênio pelos leucócitos, vasoconstrição,
contração da musculatura lisa, aumento da permeabilidade dos vasos, agregação
plaquetária e citólise.
O SC é uma cascata protéica com função importante na defesa humoral
inespecífica. Para um funcionamento normal do mesmo, todos os componentes da
cascata devem estar presentes em níveis plasmáticos normais e com uma função
fisiológica adequada. A ativação do SC ocorre por duas vias, o que permite a
resposta eficiente a diversos processos agressores. O dano provocado no tecido
autólogo é controlado por mecanismos de regulação competentes.
Os componentes da via clássica, assim como da via terminal, são
designados com o símbolo "C" seguidos com o número correspondente (C1, C3,
etc.). Já os componentes da via alternativa, exceto C3, são designados com nomes
convencionais ou símbolos diferentes (exemplo: fator D, fator B, properdina). A
designação dos componentes ativados é feita por uma barra colocada sobre o
símbolo da proteína ou do complexo protéico correspondente (exemplo: C1-C4b2a,
fator B, etc.). Os produtos da clivagem enzimática são designados por letras
minúsculas que seguem o símbolo de determinado componente (exemplo: C5a,
C5b). Quando o componente ou fragmento é inativado, é adicionada a letra "i"
(exemplo: C3bi, Bbi).
As deficiências de proteínas do SC são incomuns, mas não raras. Por
exemplo, a freqüência da deficiência heterozigótica de C2 é de cerca de 1:100
nascidos vivos, enquanto que da homozigótica é de cerca de 1:10.000. A deficiência
dos componentes iniciais da via clássica pode estar associada com saúde normal,
doenças dos colágenos ou infecções. As deficiências de C3 ou de proteínas
reguladoras de C3 freqüentemente levam a infecções severas. As deficiências de
componentes da via alternativa ou da via efetora comum podem acarretar infecções,
particularmente por Neisseria spp. A deficiência de inibidor de C1 causa
angioedema. As deficiências congênitas (primárias) ou adquiridas (secundárias) de
proteínas de ativação da cascata do SC predispõem as doenças auto-imunes ou
infecciosas específicas, em sua maioria por bactérias piogênicas de agressividade
considerável, como, por exemplo, o meningococo. As deficiências de proteínas de
157
autores
regulação estão implicadas também em doenças do tipo auto-imunes, como é o
caso do angioedema e da hemoglobinúria paroxística noturna.
Noção Geral do Sistema Complemento

Fonte: G.R. Iturry-Yamamoto, C.P. Portinho.
Sistema Complemento: Ativação, Regulação e Deficiências Congênitas e
Adquiridas·.
3.3 CITOCINAS:
3.3.1 INTERFERONS (IFN):
Os interferons são proteínas sintetizadas por células em resposta a

estímulos específicos. São a primeira linha de defesa contra infecções virais. Trata-
se de uma reação não-específica do Sistema Imune e é induzido no primeiro estágio
das infecções virais antes da resposta imune específica ser estimulada. A ação dos
Interferons na superfície das células alvo induz a transcrição de aproximadamente
20-30 genes que irão conduzir uma série de ações antivirais. Os interferons induzem
um estado de resistência antiviral em células teciduais não infectadas. O vírus, ao
158
autores
replicar-se, vai ativar o gene codificante do interferon. Após a síntese proteíca, a
proteína sai da célula e entra na corrente sanguínea, até chegar às células vizinhas
que ainda não foram atacadas. A proteína liga-se à membrana celular dessas
células e ativa o gene codificante de proteínas antivirais. Estas proteínas virais, por
sua vez, vão impedir a replicação do vírus, quando este tentar replicar-se nessas
células. Os IFN são produzidos na fase inicial da infecção e constituem a primeira
linha de resistência a muitas viroses. Existem três tipos de Interferons:
* Interferons Alfa
(IFNa) é produzido por por
leucócitos e outras células
infectadas por vírus. O Interferon
Alpha, sintético, é usado para o
combate de muitas doenças
virais, como Hepatite C e HIV,
porém tem alta toxicidade. A
malignidade dessas doenças,
Produção de Interferons durante
faz com que os efeitos colaterais
infecção viral aguda
sejam suportados.
* Interferon Beta
(IFNb) é produzido por
fibroblastos e células epiteliais
infectados por vírus.
* Interferon Gama (IFNg) é produzido por alguns linfócitos T ativados e
Células NK em resposta a um determinado antígeno (incluindo antígenos virais) ou
por mitoses de linfócitos.
3.3.2 INTERLEUCINAS (IL):
As interleucinas compõem um grande grupo de citocinas denominadas

por IL-1 a IL-15, produzidas principalmente por células T, embora algumas sejam
sintetizadas também por macrófagos e células teciduais. As interleucinas possuem
159
autores
uma variedade de funções, mas a maioria delas está envolvida na indução da
divisão de outras células. Cada interleucina atua sobre um grupo limitado e
específico de células que expressam receptores adequados para cada interleucina.
É importante destacar que a hematopoiese é regulada por mais de uma interleucina.
As IL-1 e IL-6 estão envolvidas na ativação do ciclo celular das células-tronco em
repouso (ou auto-renováveis). A IL-3 está envolvida no crescimento dos precursores
das linhagens hemopoiéticas da mesma forma que o fator estimulador de colônias
de granulócitos/macrófagos (GM – CSF). Na medida em que as células se
diferenciam, citocinas específicas de linhagens apresentam atividades importantes; a
eritropoietina para os eritrócitos, o fator estimulador de colônias de macrófagos (M –
CSF) para os macrófagos, o fator estimulador de colônias de granulócitos (G – CSF)
para os granulócitos, entre outros.
160
autores
Tabela de Interleucinas
Fonte: Artigo Educacional: Avanços tecnológicos em hematologia
laboratorial – Paulo C. Naoum.
3.3.3 FATORES ESTIMULADORES DE COLÔNIA (CSF):
Os fatores estimuladores de colônias (CSF) estão diretamente

relacionados na divisão e diferenciação das células-tronco na medula óssea, bem
como dos precursores dos leucócitos sanguíneos. A quantidade de diferentes CSF é
parcialmente responsável pelas proporções dos diferentes tipos celulares que serão
161
autores
produzidos. Alguns CSF também promovem a diferenciação extramedular de
células.
Finalmente outras citocinas além das acima citadas, como são os casos
do fator de necrose tumoral - TNFa e TNFb e do fator de transformação de
crescimento (TGF b) que, embora possuem várias funções, são particularmente
importantes nas reações inflamatórias e citotóxicas. Nesse contexto específico das
citocinas, o futuro da análise laboratorial certamente deverá estar direcionada na
monitoração quantitativa e na determinação qualitativa das diferentes interleucinas,
bem como nas respostas às reações fisiopatológicas causadas por processos
inflamatórios e citotóxicos.
Ações das diversas citocinas na diferenciação e maturação celular

Fonte: Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
162
autores
ENSAIOS IMUNOLÓGICOS:
Os ensaios imunológicos nada mais são que a detecção e

quantificação de determinados agentes patológicos (antígenos) ou anticorpos
presentes no soro do paciente. De maneira geral os antígenos podem ser vírus,
bactérias, parasitas, ou mesmo proteínas dos mesmos. Os anticorpos podem ser
contra agentes estranhos ou mesmo estruturas celulares normais onde à presença
de anticorpos indica doença auto-imune.
Os ensaios imunohematológicos utilizam anticorpos monoclonais ou
policlonais e hemácias. Desta forma a determinação do Grupo Sanguíneo, os Testes
de Coombs Direto e Indireto são ensaios imunohematológicos. A seguir serão
discutidos os ensaios imunológicos de maior freqüência em laboratórios de análises
clínicas e em seguida uma visão geral dos avanços na área:
1. FATOR REUMATÓIDE:
O termo fator reumatóide (FR) engloba um grupo de auto-anticorpos das

classes IgG, IgM e IgA que têm em comum a capacidade de reagir com diferentes
epítopos da porção Fc da molécula da imunoglobulina G humana.
O FR IgM pode servir como marcador precoce na Artrite Reumatóide (AR),
apoiando-se em dados que demonstram que o risco de desenvolvimento da doença
aumenta de forma proporcional ao aumento da concentração de FR em indivíduos
normais. Os pacientes com artrite que cursam com FR positivo, principalmente
quando em concentrações elevadas, correm maiores riscos de apresentar
complicações clínicas e uma menor resposta à terapia.
O Fator Reumatóide está presente em cerca de 50-90% dos casos de AR
clássicos, alguns meses após o início da doença. O FR está aumentado também em
15 a 35% dos casos de lúpus eritematoso sistêmico (LES). Sabe-se hoje que o FR
não é produzido apenas sob condições patológicas, e uma pequena parcela da
163
autores
população normal, especialmente os idosos, pode apresentar positividade para FR.
Esses percentuais de incidência, tanto nas patologias como nos pacientes normais,
assim como a ocorrência de falsos positivos, variam de acordo com a sensibilidade e
a especificidade do método utilizado.
Os ensaios tradicionais para investigação do FR empregavam partículas
de látex revestidas por imunoglobulina G humana (Prova do Látex) ou, na
Hemaglutinação Indireta, hemácias de carneiro, revestidas por imunoglobulina de
coelho (Reação de Waller-Rose). A prova do látex era considerada mais sensível, e
a reação de Waller-Rose mais específica. Realizadas em conjunto, fornecem dados
complementares.
Atualmente, o método de referência para a pesquisa do FR é a
nefelometria, que fornece um resultado numérico em UI/mL, em vez dos resultados
em títulos, resultantes de diluições fornecidas pelo método anterior (látex), o que
permite um melhor acompanhamento dos pacientes. Com a nefelometria, podem ser
identificadas as três classes de auto-anticorpos, ou seja, o FR das classes IgG, IgM
e IgA.
A identificação e a quantificação da classe do FR que se encontra elevada
podem ser realizadas pelo método de ensaio imunoenzimático. A utilidade clínica
dessa individualização e quantificação tem sido cada vez mais explorada. Por
exemplo, a presença de FR IgA nas manifestações extra-articulares da AR com
ausência de FR IgM ou IgG; a predominância na AR de FR IgM, sendo que o FR IgG
e IgA estão geralmente presentes, mas em baixa freqüência e quantidade. É
incomum a detecção concomitante do FR das três classes em outra patologia que
não a artrite reumatóide.
2. VDRL (LUES):
A prova do VDRL (Veneral Disease Research Laboratories test) é um dos

testes não treponêmicos utilizados rotineiramente no teste de triagem no
imunodiagnóstico da sífilis. Devido ao baixo custo e praticidade quanto à sua
realização, vem sendo usado em larga escala na maioria dos laboratórios de
164
autores
unidades de atenção primária de saúde. Apresenta uma técnica rápida de
microfloculação, na qual utiliza antígenos extraídos de tecidos como a cardiolipina,
um lípide derivado do coração de bovinos. A cardiolipina, quando combinada com
lecitina e colesterol, forma sorologicamente um antígeno ativo, capaz de detectar
anticorpos humorais presentes no soro durante a infecção sifilítica, uma a quatro
semanas após o aparecimento do cancro primário. As dosagens quantitativas do
VDRL, expressas em títulos, em geral se elevam até o estágio secundário. A partir
do primeiro ano da doença, os títulos tendem a diminuir, podendo a reatividade
desaparecer mesmo sem tratamento. Com a infecção corretamente tratada, o VDRL
tende a negativar-se entre 9-12 meses, embora a reatividade em baixos títulos (<
1:8) possa perdurar por vários anos ou até por toda a vida.
Os anticorpos estão presentes nas primeiras semanas da doença e,
quando em títulos iguais ou maiores de 1/16, sugerem fortemente casos de sífilis;
títulos inferiores, geralmente até 1/8, são encontrados em diferentes patologias,
especialmente no lúpus eritematoso sistêmico e como títulos residuais (cicatriz
sorológica) de sífilis anteriormente tratada.
A pesquisa de anticorpos
treponêmicos, que são específicos
contra o Treponema pallidum, é
indicada como testes confirmatórios
e pode ser realizada pela
imunofluorescência indireta (FTA-
ABS) e pela hemaglutinação passiva Treponema pallidum visto em
(TPHA). microscopia de Campo Escuro
O FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption) é o mais

sensível específico para Sífilis e auxilia no diagnóstico de diferentes estágios da
doença. Permite a pesquisa de anticorpos IgG e IgM, fundamental na investigação
diagnóstica da sífilis congênita, assim como na avaliação do estágio da doença.
Quando positivos, permanecem por toda a vida como cicatriz sorológica. Quando
negativos, afastam o diagnóstico de sífilis. Apesar de sua alta especificidade,
existem relatos de reações falso-positivas em 2% da população normal em pacientes
165
autores
com lúpus eritematoso sistêmico, durante a gravidez, na lepra, mononucleose,
leptospirose, artrite reumatóide, cirrose biliar primária e doenças associadas à
produção de globulinas anormais.
A reação de hemaglutinação passiva (TPHA) é, também, considerada
teste confirmatório. Resultados falso-positivos são relatados em diferentes
patologias. Sua sensibilidade é similar à do FTA-ABS, com exceção da investigação
da fase primária, quando é menos sensível. Assim como no FTA-ABS, se positivos,
os anticorpos permanecem por toda a vida como cicatriz sorológica. O diagnóstico
da sífilis congênita baseia-se na presença de anticorpos IgM, sendo o método de
escolha a pesquisa do FTA-ABS IgM. Entretanto, um resultado negativo não afasta a
possibilidade de infecção, já que a positividade só acontece em cerca de 80% dos
casos. A persistência de reações sorológicas positivas, treponêmicas e não-
treponêmicas, por mais de seis meses após o nascimento é altamente indicativa de
sífilis congênita.
3. ASLO (ANTIESTREPTOLISINA “O”):
Os Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A causam infecções clínicas

especialmente de orofaringe e pele, endocardites e quadros não-supurativos, como
febre reumática e glomerulonefrite aguda. A estreptolisina O é uma das toxinas
extracelulares liberadas pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A. Ela é capaz
de induzir a síntese de anticorpos específicos, os anticorpos antiestreptolisina O
(ASLO), em cerca de 80% das infecções.
O uso de antibióticos, corticóides e drogas imunossupressoras podem
inibir a produção de ASLO. Os anticorpos elevam-se na primeira semana, atingindo
valores máximos em 2 a 4 semanas após a infecção estreptocócica e retornando
aos valores normais após 6 a 12 meses.
A manutenção de títulos de
elevados ou a sua elevação em amostras
seguidas são indicativas de infecção
aguda, reinfecção ou lesões pós-
166
autores
estreptocócicas. Apesar de níveis
circulantes de ASLO serem encontrados
na maioria dos pacientes com febre
reumática e glomerulonefrite pós-
estreptocócica, sua maior indicação é no
seguimento de pacientes com febre
reumática, já que nesses casos os títulos Streptococcus visualizados
em microscopia eletrônica
se correlacionam melhor com a atividade
da doença. Cerca de 80 a 85% dos casos
de febre reumática cursam com altos
títulos.
Streptococcus visualizados
em microscopia óptica
4. BRUCELOSE:
A brucelose é uma zoonose, e a forma humana é causada por uma das

quatro espécies: Brucella melitensis, a causa mais comum em todo o mundo,
adquirida pelo contato com cabras, carneiros e camelos; Brucella abortus, adquirida
por contato com bois; Brucella suis, com porcos; e Brucella canis, com cães. O
contágio se dá pelo contato com a pele ou por ingestão de secreções contaminadas
por esses animais. Tais bactérias mantêm-se viáveis em solo seco por cerca de 40
dias, e no caso de solo úmido esse prazo é ainda maior. São destruídas pela
pasteurização e fervura, mas resistem ao congelamento.
167
autores
A contaminação relacionada à
ocupação profissional, como é o caso de
fazendeiros, veterinários, processadores
de carne, são a fonte mais freqüente. Na
população em geral, a fonte mais comum
de contaminação é a ingestão de leite e
derivados não-pasteurizados e o
Microscopia eletrônica
consumo de carne crua. Pode ser
mostrando Brucella abortus
transmitida de pessoa a pessoa, pela
Fonte:
placenta e durante a amamentação, e
www.cienciahoje.uol.com.br
são citados casos raros de contaminação
por atividade sexual.
A infecção pode distribuir-se amplamente pelo organismo, causando
lesões praticamente em qualquer órgão, com mais freqüência no coração, ossos e
articulações, tratos respiratório, gastrointestinal e geniturinário, globo ocular, pele,
sistema nervoso central e sistema endócrino. O quadro clínico inicial é comum a
outras doenças febris. O período de incubação dura em média de 1 a 3 semanas,
podendo, em alguns casos, durar vários meses. A multiplicação intracelular do
microrganismo ocorre nos gânglios linfáticos e sistema reticuloendotelial. A
gravidade do quadro é variável, podendo apresentar-se com comprometimento leve
a grave. O quadro apresenta sintomas comuns como febre, mialgia, cefaléia,
anorexia, artralgia e lombalgia. O exame clínico pode ser pouco expressivo ou
apresentar linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, dor à palpação da coluna
vertebral, dor abdominal e outras manifestações.
O diagnóstico preciso é feito mediante a associação de história compatível
com probabilidade de infecção, sinais clínicos e detecção de anticorpos por reações
de aglutinação, visíveis a olho nu. O diagnóstico é de grande importância no período
pré-natal, pois pode levar à morte fetal.
Os antígenos bacterianos têm a capacidade de induzir a formação de
anticorpos específicos, inicialmente da classe IgM e logo após das classes IgG e IgA
. Esses anticorpos aparecem a partir da segunda semana da doença, com picos
168
autores
entre a terceira e sexta semanas. Títulos maiores ou iguais a 1/160 são
considerados significativos quando encontrados em região não-endêmica. Em áreas
endêmicas e em profissionais de alto risco de contaminação, são considerados
significativos títulos iguais ou acima de 1/320.
Altos títulos de IgM indicam infecção aguda; altos títulos de IgG, infecção
em atividade; quando mais baixos, podem significar infecção passada. Recomenda-
se a análise pareada com intervalo de duas semanas na avaliação dos casos
duvidosos: variações de quatro vezes o título anterior são sugestivas de infecção
aguda. Reações com títulos baixos podem ser encontradas em pacientes vacinados
contra febre tifóide. Podem ser encontradas reações cruzadas por infecção por
outras bactérias e após intradermorreação, com antígenos de Brucella.
5. DOENÇA DE CHAGAS:
A tripanossomíase americana ou doença de Chagas é uma parasitose

endêmica causada pelo Trypanosoma cruzi. Pode cursar com infecções agudas ou
crônicas. A forma aguda em geral é uma doença febril discreta. Podem evoluir
especialmente em crianças, com um quadro mais exuberante, que se caracteriza por
febre, anorexia, edema da face e dos membros inferiores, linfadenopatia e
hepatoesplenomegalia discreta. Mais raramente ocorre miocardite. Após a fase
aguda, o paciente, permanece infectado e passa para uma fase crônica
assintomática. A doença crônica sintomática irá se manifestar anos ou mesmo
décadas após a fase aguda. As clássicas manifestações crônicas se relacionam com
distúrbios de ritmo e condução cardíaca, tromboembolias, miocardiopatia chagásica,
megaesôfago e megacólon.
169
autores
Nas situações de
imunossupressão, pode ocorrer a reativação
do quadro, que muitas vezes é fatal. A
transmissão ocorre por vetores
hematófagos, mas pode se dar por via
congênita, transfusional e outras formas
menos freqüentes, como a inoculação
involuntária em laboratório. Tripanosoma cruzi
Agente causador da
Os métodos sorológicos para
Doença de Chagas
diagnóstico da doença de Chagas
apresentam sensibilidade e especificidade
elevadas, sendo úteis para o diagnóstico nas
fases aguda e crônica da doença.
Entretanto, é possível a reação positiva por
reatividade cruzada com as leishmanioses,
especialmente com a forma visceral e as Barbeiro
Agente transmissor da
formas cutâneo-mucosas da leishmaniose doença de Chagas
tegumentar, e com outros antígenos em
comum.
Por isso, é recomendável a realização de reações por diferentes métodos
como Hemaglutinação (Hemácias de carneiro com antígenos de Tripanosoma cruzi
adsorvido nas membranas e com a presença de anticorpos no soro do paciente
haverá uma aglutinação visível a olho nu), Imunofluorescência (utilização de placas
contendo antígenos de Tripanosoma cruzi e após mistura com soro do paciente são
adicionados anticorpos marcados com reagentes fluorescentes que serão
posteriormente analisados em microscópios especiais), e Enzima Imunoensaio
(ELISA). Devem ser realizados no mínimo dois métodos, para que se controlem
mutuamente, visto que, em cada método, são utilizados diferentes antígenos e
formas do parasita, o que permite diminuir a possibilidade de resultados falso-
positivos. Resultados positivos devem ser encontrados nos dois métodos utilizados
para confirmar o diagnóstico. Nos casos de apenas um método apresentar
170
autores
positividade, faz-se necessária a análise clínica da história epidemiológica, achados
clínicos e outros exames diagnósticos complementares. Na fase aguda, anticorpos
das classes IgM e IgG são detectáveis. Na fase crônica, são encontrados anticorpos
da classe IgG. Os níveis de reatividade diferem para cada método e de acordo com
a finalidade do diagnóstico. Os valores considerados para triagem de doadores de
sangue são sempre inferiores aos considerados para o diagnóstico clínico.
6. PROTEÍNA C REATIVA:
A Proteína C Reativa (PCR) é, por vezes, confundida com uma técnica

laboratorial denominada PCR (Polimerase Chain Reaction), uma reação que
possibilita a amplificação de fragmentos de DNA e em seguida analisá-los.
As reações inflamatórias são respostas do organismo aos diferentes tipos
de agressão tecidual, como as infecções virais, bacterianas, parasitárias ou fúngicas,
e às agressões físicas, químicas e imunológicas.
Diante da reação inflamatória, os monócitos secretam substâncias como
IL-6, IL-1 e TNF, que levam ao hepatócito a informação da necessidade de síntese
das denominadas proteínas de fase aguda. A determinação da concentração
plasmática dessas proteínas ajuda, clinicamente, a avaliar a presença, a extensão e
a atividade do processo inflamatório e a monitorar a evolução e a resposta
terapêutica. A proteína C reativa (PCR) é uma das proteínas plasmáticas de fase
aguda. Foi identificada no soro de pacientes com pneumonia pneumocócica, em
reação de precipitação do polissacarídeo C da parede do pneumococo (Gram-
positivo), agente etiológico da patologia. É usada rotineiramente para monitorar a
resposta de fase aguda, sendo considerada uma das mais sensíveis, por apresentar
algumas características, como meia-vida curta (entre 8 a 12 horas) e valores
normais muito baixos (< 0,5 mg/dL), que, em resposta a estímulos inflamatórios,
podem atingir valores até 100 vezes o normal em menos de 24 horas. Além de
elevar-se rapidamente após o estímulo inflamatório (4 a 6 horas), na ausência de
estímulo crônico, normaliza-se em 3 a 4 dias.
171
autores
A proteína C reativa deve ser utilizada como auxiliar no diagnóstico,
controle terapêutico e acompanhamento de diversas patologias, uma vez que é o
mais sensível e precoce indicador de processos inflamatórios resultantes de
infecções, carcinomas, necrose tecidual e cirurgias. Depois de 24 horas, a
velocidade de hemossedimentação (VHS) é complementar à PCR.
Durante muitos anos, a PCR foi utilizada apenas no contexto de avaliação
de processos inflamatórios, mas, atualmente, vem assumindo outros papéis
importantes na clínica devido ao desenvolvimento de técnicas que possibilitam dosar
a quantidade desta proteína em valores mínimos, e tal técnica é descrita como PCR
Ultra-sensível. A dosagem quantitativa, pela técnica de imunonefelometria, utilizando
anticorpos monoclonais antiPCR, ao contrário dos métodos tradicionais qualitativos,
permite a liberação de resultados quantitativos (mg/dL) que facilitam a interpretação
clínica e o acompanhamento laboratorial de cada caso.
Por exemplo, podemos citar que, como marcador de mortalidade nos
primeiros 24 meses após infarto agudo do miocárdio (IAM), foi de maior valor que as
enzimas cardíacas. Além disso, altos níveis séricos de PCR puderam ser
considerados fatores preditivos de ruptura cardíaca subaguda pós-IAM. Nove
pacientes apresentando esse tipo de complicação foram comparados ao grupo
controle de 28 pacientes infartados sem complicações. No grupo com ruptura
cardíaca, níveis elevados de PCR, superiores a 20 mg/dL, foram evidenciados no
segundo dia pós-IAM. Um marcador tradicional de lesão muscular, a enzima CPK,
não mostrou diferença significativa entre os dois grupos. A sensibilidade diagnóstica
de altos níveis séricos de PCR, predizendo uma possível ruptura cardíaca pós-IAM,
foi de 89%, garantindo o seu uso na prática cardiológica.
Com a recente descoberta de componentes inflamatórios na
arteriosclerose, a PCR foi proposta como indicador de risco para doença coronariana
e acidentes vasculares cerebrais. O risco, revelado pelos altos teores séricos de
PCR, é independente de fatores ligados à dislipidemia e pode ser reduzido pelo uso
de aspirina como tratamento profilático. Essas novas hipóteses de patogêneses de
doenças arterioescleróticas associadas à possibilidade de terapêutica preventiva
abrem novas perspectivas, que devem ser consideradas. Da mesma forma, níveis
172
autores
aumentados da PCR parecem estar relacionados a eventos coronarianos em
pacientes com angina estável ou instável.
Em outras áreas da medicina, como a infectologia e a cirurgia, a
importância da PCR também deve ser levada em conta. O uso da dosagem da PCR
foi avaliado num estudo envolvendo 193 casos de endocardite infecciosa. Níveis
elevados de PCR puderam ser evidenciados em casos que cursaram com
complicações, levando à conclusão de que a PCR é um bom marcador prognóstico e
pode ser utilizada para monitorar a resposta à terapia antimicrobiana em
endocardites infecciosas.
Na recuperação cirúrgica, a PCR aumenta nas primeiras 4 a 6 horas,
revelando picos séricos por volta das 48 a 72 horas de pós-operatório, em
concentrações de 2,5 a 3,5 mg/dL. Em cirurgias que cursam com evolução favorável,
os níveis de PCR normalizam-se por volta do sétimo dia após o procedimento
cirúrgico. Na vigência de complicações, os valores da PCR permanecem elevados, e
podem atingir níveis superiores a 3,5 mg/dL.
Em estados inflamatórios crônicos, as concentrações de PCR podem
persistir altas indefinidamente. Em casos de LES e outras doenças do colágeno,
colites ulcerativas e leucemia, as concentrações são, geralmente, normais, porém
marcadamente mais altas nas infecções bacterianas do que nas virais, auxiliando no
diagnóstico diferencial. Na febre reumática, a PCR é um bom parâmetro de
reagudização, pois persiste em concentrações elevadas (>4 mg/dL) quando a
doença está ativa, embora decaindo a níveis normais durante a remissão.
Encontram-se níveis elevados de PCR e de haptoglobina em pacientes
com espondilite anquilosante HLA-B27 clinicamente ativa; mas nem a PCR nem a
haptoglobulina estão elevadas nos casos ativos com HLA-B27, em que são
encontradas concentrações elevadas de IgA. Soros com altas concentrações de
PCR contêm normalmente fator de necrose de tumor elevado (FNT). A relação de
FNT/PCR poderia ser útil no acompanhamento de rejeição de transplantes renais. O
aumento da PCR urinária em associação com baixos níveis de beta-2-
macroglobulina em pacientes com transplante renal é indicativo de infecção extra-
173
autores
renal (sensibilidade 100%, especificidade 99%). A elevação de ambas as proteínas
na urina é uma forte indicação de infecção bacteriana ou de rejeição aguda.
Aproximadamente 60% de recém-nascidos saudáveis podem apresentar,
normalmente, concentrações de PCR acima de 1 mg/dL durante os primeiros 20 dias
de vida. Conseqüentemente, as faixas de referência de adultos não são adequadas
para crianças.
7. MONONUCLEOSE INFECCIOSA:
Doença infecciosa aguda causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV),

apresenta uma maior incidência em crianças, adolescentes e adultos jovens.
Durante o curso da doença, aparecem anticorpos heterófilos, capazes de aglutinar
hemácias de carneiro e de cavalo, que são uma característica dessa infecção. São
anticorpos da classe IgM não-específicos para mononucleose, podendo estar
presentes em outras patologias. O diagnóstico é feito pelo conjunto dos sinais
clínicos associados à positividade para anticorpos heterófilos. Diante de um quadro
sugestivo que apresente a pesquisa negativa para esses anticorpos, faz-se
necessária a pesquisa de anticorpos específicos para EBV, visto que mais de 70%
das crianças e cerca de 10% dos adultos não desenvolvem anticorpos heterófilos.
Os achados clínicos mais freqüentes são: febre, adenomegalia, linfocitose com alto
grau de atipia linfocitária (mais de 50%, geralmente com presença de células de
Downey), esplenomegalia e hepatomegalia.
O monoteste, também conhecido
como reação de Hoff e Bauer, é uma reação de
hemaglutinação que detecta a presença de
anticorpos heterófilos utilizando hemácias de
cavalo, sendo útil como teste de triagem para
mononucleose. É sensível, positivando logo nas
primeiras semanas e mantendo-se positivo por Vírus causador da
cerca de 12 semanas. O monoteste não é um mononucleose
Fonte:
exame específico para EBV, não sendo útil na www.spaceflight.esa.int
174
autores
avaliação da doença crônica.
A reação de Paul-Bunnell pesquisa a presença de anticorpos heterófilos
contra hemácias de carneiro. São considerados sugestivos de mononucleose títulos
superiores a 1/56. Entretanto, esses anticorpos podem pertencer a outro grupo de
anticorpos heterófilos, como os encontrados na doença do soro e no soro normal
(anticorpos de Forssman). Como os anticorpos heterófilos que surgem na
mononucleose possuem a característica de serem absorvidos pela hemácia de boi e
de não serem absorvidos pelo rim de cobaia, a reação de Paul-Bunnell-Davidsohn
explora essa característica, permitindo a exclusão de outros anticorpos heterófilos,
servindo dessa forma como teste confirmatório. Um pequeno percentual de falso-
positivos foi descrito em linfomas, na leucemia linfocítica aguda, na hepatite
infecciosa, no carcinoma de pâncreas, na infecção por citomegalovírus, na artrite
reumatóide e na rubéola.
A pesquisa de anticorpos para o vírus EBV se faz necessária para a
confirmação do diagnóstico da mononucleose naqueles casos nos quais os
pacientes apresentam alterações clínicas sugestivas, porém sem os achados
hematológicos clássicos e os títulos negativos para anticorpos heterófilos. São
anticorpos específicos que aparecem ao final do período de incubação, atingindo
títulos mais baixos durante a fase de recuperação, que irão persistir por toda a vida
como indicadores de imunidade para essa doença.
Os anticorpos específicos para EBV devem ser pesquisados também para
o diagnóstico diferencial das patologias que podem mimetizar um quadro de
mononucleose, como pode acontecer em quadros de hepatites virais agudas,
colagenoses, síndrome de soroconversão do HIV-1, infecção por citomegalovírus e
toxoplasmose.
8. EPSTEIN-BARR VÍRUS:
O vírus Epstein-Barr (EBV) é um herpesvírus humano conhecido por

causar a mononucleose infecciosa e também por sua provável participação na
etiologia de alguns carcinomas (nasofaríngeo), linfomas (linfoma de Burkitt) e
175
autores
desordens linfoproliferativas em pacientes imunossuprimidos. Recentemente, foi
descrita a síndrome ativa crônica severa, na qual a linfoproliferação continua ativa.
Já o papel etiológico do EBV em outras patologias como artrites reumáticas, doença
de Hodgkin e síndrome de fadiga crônica ainda não estão bem definidas.
Na fase aguda da mononucleose infecciosa, anticorpos IgM e IgG para
antígenos precoces do EBV (EA), antígenos do capsídeo viral (VCA) e antígenos
nucleares (EBNA) aparecem em seqüência. A pesquisa mais utilizada é a de
anticorpos IgM contra VCA por enzima imunoensaio. A positividade indica infecção
aguda. Entretanto, a presença de anticorpos IgM para VCA ou IgM /IgG para EA,
com ausência ou baixa concentração de anticorpos contra EBNA, indica infecção
recente ou em curso.
A presença de anticorpos contra VCA e a relação IgG/IgM inferior a 1
podem auxiliar no diagnóstico de casos difíceis. A análise da avidez de anticorpos
IgG contra VCA do EBV também é útil em casos de reativação ou infecção recente.
A persistência de EA e/ou VCA IgG em títulos altos indica infecção crônica pelo
EBV.
A pesquisa de anticorpos
específicos para EBV deve ser realizada
nos quadros de mononucleose para
confirmação do diagnóstico ou nos
casos com suspeita clínica que cursa
com anticorpos heterófilos negativos,
não sendo diagnosticada pelos métodos
tradicionais, e também para o
diagnóstico diferencial das patologias Vírus Epstein-Barr
que podem mimetizar um quadro de Fonte: www.sciencenews.org
mononucleose (mononucleose-like),
como hepatites virais agudas,
colagenoses, síndrome de
soroconversão do HIV-1, citomegalia e
toxoplasmose.
176
autores
A comparação de métodos de cultura de células e a amplificação
genômica por PCR indicam a maior sensibilidade da técnica molecular (PCR) na
detecção de EBV. A infecção crônica por EBV pode ser detectada pela presença do
DNA-EBV em sangue periférico por PCR. Em pacientes em tratamento profilático
com imunoglobulinas, o diagnóstico sorológico pode acarretar problemas relativos a
reações falso-positivas.
A técnica de PCR usando células mononucleares de sangue periférico
pode ser usada para o diagnóstico preciso e precoce da infecção por EBV em
pacientes altamente vulneráveis, com doenças linfoproliferativas, nos quais a PCR
apresenta-se altamente sensível, mesmo em amostras de saliva.
A PCR é útil em detectar o EBV em outras patologias tais como:
pneumonite intertiscial, pericardite e miocardites a partir da análise de tecidos ou de
líquidos corpóreos. Entretanto, deve-se ter o cuidado de proceder à avaliação
qualitativa e quantitativa em amostras coletadas em diferentes datas, além da
correlação clínica para a confirmação da relação entre os sintomas e a etiologia viral.
9. PPD (PROTEÍNA PURIFICADA DERIVADA):
O derivado protéico purificado (PPD) é um antígeno utilizado na realização

do teste cutâneo que pode ser usado na avaliação da imunidade celular como
auxiliar no diagnóstico de infecção pelo Mycobacterium tuberculosis (MB) e na
avaliação após vacinação específica para MB. A avaliação da resposta considera a
presença ou não de halo de enduração, que resulta da indução de uma reação de
hipersensibilidade mediada por células (tipo IV), causada por linfócitos T
sensibilizados após contato com o antígeno.
A formação de um halo
eritematoso pode acontecer logo após a
aplicação intradérmica do antígeno. Não
deve ser valorizada por se tratar de uma
reação inespecífica. A reação específica
ocorre 24 a 72 h após a aplicação na forma
177
autores
de uma enduração medida e liberada em
milímetros. A leitura deve ser realizada 48
horas após a aplicação.
A ausência de enduração
significa um teste negativo, conforme
esperado em pacientes não-vacinados, que
nunca tiveram contato com o
microrganismo ou em situações que levem
a alergia cutânea, como por exemplo:
sarampo, sarcoidose, uso de corticóide ou
de drogas imunossupressoras, lepra Reação de PPD positiva
lepromatosa, entre outras.
A positividade encontrada em pacientes vacinados ou que já tiveram
contato prévio com o microrganismo é normalmente entre 5 a 10 mm de enduração,
podendo ser encontradas reações superiores geralmente associadas à presença de
flictenas. Crianças imunizadas podem necessitar de dose de reforço para apresentar
uma reação cutânea positiva.
10. HIV:
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é isolado de casos de síndrome

de imunodeficiência adquirida (AIDS), doença que se caracteriza por uma
progressiva e fatal deterioração do sistema imune. Associados à infecção HIV
ocorrem doenças oportunistas (pneumocistose, toxoplasmose, candidíase),
neoplasias (sarcoma de Kaposi, linfomas B) e complexo demencial. O vírus entra no
organismo na forma livre ou através de células infectadas; é transmitido por via
sexual, produtos sangüíneos e aleitamento, dando início ao processo patogênico
que resultará em morte a longo prazo do indivíduo. Na viremia inicial, poucas
semanas após a infecção, há replicação de vírus com uma só especialidade, embora
a população de vírus doador seja antigenicamente heterogênea. Aparecem
mutantes e esta população passa a dominar na fase tardia da infecção. A resposta
178
autores
de anticorpos ocorre quando a viremia inicial diminui e o quadro persiste até o
aparecimento da doença. Anticorpos são neutralizantes do agente infeccioso,
havendo forte correlação entre essa atividade e a habilidade de bloquear a interação
entre as glicoproteínas do vírus gp 120/160 e as moléculas CD4 dos linfócitos.
O vírus pertence
ao gênero Lentivirus, da família
Retroviridae. Após a penetração
na célula por fusão com a
membrana, o core viral se
desintegra e o HIV transcreve o
seu RNA em DNA através da
transcriptase reversa. O DNA viral
pode permanecer no citoplasma
ou integrar-se ao genoma da Partículas virais do HIV (azul)
célula, sob forma de pró-vírus, deixando um linfócito para infectar
outra célula.
latente por tempo variável, Fonte: www.wellesley.edu
replicando toda vez que a célula
entra em divisão. A acumulação
destas partículas no citoplasma
tem sido associada à morte celular
isolada.
A união das proteínas virais e genoma para formação de virion se dá no
citoplasma, liberando-se por brotamento através de fusão com a membrana celular.
Esse nível de interação varia de pessoa para pessoa e pode ser preditivo de um
curso clínico de longa duração. Na fase clinicamente estável, indivíduos infectados
geralmente apresentam níveis de viremia baixos e persistentes e uma depleção
gradual de linfócitos T CD4(+) que pode levar a uma severa imunodeficiência, ao
aparecimento de múltiplas infecções oportunistas, a neoplasias e à morte.
O diagnóstico laboratorial pode ser feito pela pesquisa de anticorpos
contra o HIV-1 por técnicas imunoenzimáticas e Western-blot. Essas técnicas,
embora precisas, apresentam limitações em determinados casos, tais como:
179
autores
crianças em idade até 15 meses, nas quais a permanência de anticorpos maternos,
adquiridos na fase gestacional através da placenta, no momento do parto ou na fase
pós-parto, através do colostro, pode determinar resultados falso-positivos; casos de
infecção recente, em períodos inferiores a 2 ou 3 meses, nos quais não houve,
ainda, a soroconversão, e casos que apresentam resultados indeterminados ou
duvidosos.
Sorologia: Os testes
sorológicos mais comuns são
os imunoenzimáticos como
ELISA (Enzyme Linked
Immunosorbent Assay) e ELFA
(Enzyme Linked Fluorescent
Assay); esses testes que
pesquisam anticorpos
circulantes (anti-HIV) utilizam
antígenos, adsorvidos em fases
Esquema de um vírus HIV
sólidas, que podem ser de Fonte:
origem sintética, peptídeos www.geocities.com/mpennafort/hiv_ciclo
.html
sintéticos (geralmente gp41 e
p24 para o HIV-1 e gp36 para o
HIV-2) ou o próprio vírus
inativado.
O método ELFA apresenta uma versão para a detecção simultânea de
anti-HIV e antígeno p24 (HIV-DUO), favorecendo o diagnóstico precoce de infecção
por HIV, antecipando-o em até sete dias, quando comparado a métodos que
detectam apenas anti-HIV.
Os métodos enzimáticos são, preferencialmente, utilizados para triagens
de diferentes populações, em bancos de sangue e amostras sorológicas de
indivíduos com sintomatologia sugestiva ou mesmo assintomáticos e com história de
situação de risco.
180
autores
Os testes imunoenzimáticos, licenciados e comercializados atualmente,
apresentam sensibilidade e especificidade que ultrapassam 98% a 99%.
Segundo recomendações do Ministério da Saúde, a liberação de um teste
sorológico anti-HIV positivo só pode ser concretizada se pelo menos dois testes
forem realizados em paralelo, com a mesma amostra, por metodologia de diferente
procedência (outro fabricante, outro tipo de antígeno ou diferente princípio
metodológico) Se os resultados forem positivos ou discordantes (+/ -), necessita-se
da realização de um teste confirmatório, sendo o Western-blot o utilizado na rotina
da maioria dos laboratórios privados. Caso após estas duas etapas o resultado final
se caracterize como positivo, uma segunda amostra clínica deve ser solicitada para
a repetição do procedimento realizado na primeira amostra. Havendo discordância
entre os resultados da 1ª amostra com os obtidos na 2ª amostra, solicita-se uma
nova coleta.
O testes confirmatórios da presença de anticorpos anti-HIV indicado em
crianças com até dois anos de idade é a reação em cadeia da polimerase (PCR)
para a pesquisa do cDNA-HIV.
Em indivíduos com alto risco de exposição ao HIV, uma reatividade
intensa pelo teste imunoenzimático apresenta um valor preditivo de 99%. Podem
ocorrer reatividades falso-positivas em testes imunoenzimáticos, principalmente em
pacientes com hepatite alcoólica, outras patologias em que ocorram anormalidades
imunológicas, neoplasias, mulheres multíparas e indivíduos politransfundidos, os
quais desenvolveram anticorpos contra antígenos HLA classe II, presentes em
linhagens de células onde há a replicação do HIV.
Os testes imunoenzimáticos para HIV-1 detectam 40% a 90% de infecções
causadas por HIV-2, e testes de ELISA licenciados para HIV-2 divulgam a
sensibilidade de 99%. A opção mais utilizada atualmente são os testes
imunoenzimáticos que detectam, simultaneamente, anticorpos contra HIV-1 e HIV-2.
A detecção de antígeno p24 do HIV-1 circulante por teste imunoenzimático
é particularmente útil em determinadas situações. Nas primeiras semanas após a
infecção, o antígeno p24 está presente no soro, antes da detecção dos anticorpos.
Com o aparecimento desses, o antígeno p24 torna-se indetectável, permanecendo
181
autores
assim por meses ou anos. O reaparecimento da antigenemia durante o curso da
infecção geralmente está associado a um prognóstico desfavorável.
Métodos para a detecção de antígeno p24, principalmente aqueles que
utilizam dissociação ácida, também têm sido utilizados para acompanhar pacientes
em tratamento antiviral, conforme demonstrado durante ensaios clínicos. Sua
eficácia, porém é comprometida em virtude da baixa sensibilidade dos métodos
atualmente disponíveis, sendo substituídos pela detecção da carga viral por
metodologias de biologia molecular.
Western-Blot: O método de Western-Blot é amplamente utilizado como
teste confirmatório dos resultados obtidos em testes imunoenzimáticos. Outros
testes também são indicados, como imunofluorescência em células fixadas e o teste
RIPA (Radio Immuno Precipitation Assay). O Western-Blot utiliza antígenos do HIV,
obtidos em cultura de linhagem celular, separados eletroforeticamente em bandas
distintas, posteriormente transferidas para membrana de nitrocelulose. A reação
ocorre entre os antígenos em contato com os anticorpos, presentes no soro ou no
plasma de indivíduos infectados.
Padrões específicos de reações podem ser identificados, e, embora a
definição de testes positivos seja controvertida, a ausência de reações específicas
para os diferentes antígenos do HIV confirma a reação negativa.
Precursor do
gp160
Envelope Viral (env)
Proteína do
Envelope Viral (env)
gp120
Liga-se ao
CD4
Proteína do
p24
core viral (gag)
Transcriptase
p31
Reversa (pol)
Tabela: Alguns antígenos utilizados na técnica de Western Blot.
182
autores
Padrões de positividade (presença de anticorpos) podem ser definidos no
teste confirmatório de Western-Blot, pela visualização de bandas correspondentes
às três principais proteínas virais: a proteína do núcleo, p24 ou p31 e duas proteínas
do envoltório, gp41 e gp120/gp160. Alternativamente, o Centers for Diseases Control
and Prevention-CDC recomenda que pelo menos uma das duas, p24 ou
gp120/gp160, seja identificada. Outras bandas de antígenos do HIV são p17, p31,
p51, p55, p66.
Padrões definindo casos indeterminados, quando apenas uma das três
principais bandas é visualizada no teste de Western-Blot, podem ocorrer, causando
dúvidas quanto a real interpretação. Indivíduos infectados, em fase avançada da
AIDS, podem não apresentar reatividade para p24, sugerindo resultado
indeterminado. Alguns podem apresentar esse padrão por longo período de tempo,
sem evidências de infecção por HIV. As interpretações mais corretas e apropriadas
para os resultados de testes de ELISA reativos e Western-blot indeterminados
envolvem avaliações clínicas e acompanhamento laboratorial.
Conforme Portaria n° 59 de 28/01/03 do Ministério da Saúde, deverão
constar nos laudos as metodologias e antígenos virais usados em cada ensaio. O
diagnóstico sorológico somente poderá ser confirmado após análise de no mínimo
02 (duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes.
Procedência dos kits e antígenos utilizados: BioRad - Proteína
recombinante; Diasorin - Proteína recombinante; Biochem - Peptídios sintéticos
183
autores
Linha 1: Soro HIV+ (Controle Positivo)
Linha 2: Soro HIV- (Controle Negativo)
Linha A: Paciente A - Ausência de Bandas: Negativo
Linha B: Paciente B - Bandas presentes mas sem critérios: Indeterminado
Linha C: Paciente C - Bandas p31 OU p24 E bandas gp 160 OU gp120:
Positivo.
11. HTLV I/II:
O vírus linfotrópico de células T humanas tipo I (HTLV I) foi o primeiro

retrovírus humano a ser descoberto. Descrito inicialmente nos Estados Unidos por
Poiesz e cols. No ano de 1980, está atualmente classificado na família Retroviridae.
O primeiro relato de infecção pelo HTLV I no Brasil foi feito por Kitagawa et al., após
estudo da soroprevalência de anticorpos anti-HTLV I em imigrantes japoneses que
viviam no país havia 50 anos. Atualmente, são descritos casos em todo o país, tanto
em populações urbanas quanto em comunidades isoladas. Esse tipo viral está
diretamente associado à leucemia/linfoma de células T do adulto e a paraparesia
espástica tropical/mielopatia associada.
184
autores
As proteínas do
HTLV encontram-se
codificadas nos genes gag
(grupo antígeno), pol.
(polimerase) e env (envelope),
flanqueados por seqüências
terminais longas repetidas
(LTR), que contêm sinais
importantes para o controle da
Microscopia Eletrônica mostrando o vírus
expressão dos genes virais. A HTLV (verde) infectando um linfócito T
região gag é inicialmente (amarelo)
Fonte: www.britannica.com
traduzida em uma proteína
precursora (p53) que é clivada
em: proteína da matriz (Ma)
ou p19, proteína do capsídeo
(Ca) ou p24 e proteína do
nucleocapsídeo.
A protease é codificada por uma seqüência de leitura aberta (open reading
frame - ORF), situada entre a parte 3' da região gag e a parte 5' da região pol. A
integrase e a transcriptase reversas são codificadas na região pol. De forma distinta
dos outros retrovírus, esse possui uma região particular com cerca de 2 Kb, situada
imediatamente acima da LTR 3', denominada inicialmente pX, em razão da sua
natureza desconhecida. Essa região contém pelo menos 4 ORF que codificam as
proteínas p40 tax, p27 Rex, p21 Rex, p12 I, p13 II, p30 II.
O diagnóstico laboratorial da infecção por HTLV pode ser realizado por
técnicas sorológicas, tais como testes imunoenzimáticos (ELISA), testes de
imunoblotting (Western-Blot) e imunofluorescência indireta (IFI), que detectam
anticorpos para as proteínas estruturais do vírus. Contudo, a técnica de reação em
cadeia da polimerase (PCR) permite rápido acesso às seqüências de DNA e RNA,
celular e viral, possibilitando o diagnóstico dos indivíduos que, embora portadores do
vírus, ainda não produzem anticorpos em níveis detectáveis. Essa é também a
185
autores
técnica mais sensível para a detecção de seqüências de provírus de retrovírus
humanos, mesmo quando o número de cópias é baixo. Além dessas técnicas,
existem métodos moleculares que são utilizados na quantificação do vírus circulante
no organismo do hospedeiro.
O risco de transmissão via amamentação e o grau de infectividade in vitro
podem ser avaliados através da detecção dos marcadores de infecção e replicação
viral no leite de mães portadoras do HTLV, por técnicas de PCR e co-cultura de
células mononucleares do leite materno (BMMC).
12. TOXOPLASMOSE:
A sorologia para Toxoplasmose é o método mais utilizado no diagnóstico,

entretanto, não existe nenhum teste, que de forma única, suporte ou afaste o
diagnóstico de infecção recente ou tardia. Assim, a análise do resultado deve ser
cautelosa:
Interpretação dos anticorpos
IgG: Surgem em 1 a 2 semanas; pico em
1 a 2 meses; caem variavelmente,
podendo persistir por toda vida. Valores
elevados com IgM negativo não significam
maior probabilidade de infecção recente.
Interpretação dos anticorpos IgM: Surgem
em 5 dias, diminuindo em poucas
semanas ou meses. Podem persistir por
até 18 meses, não significando
Toxoplasma gondii – Agente
necessariamente infecção recente. Um causador da Toxoplasmose
Fonte: DPDx/CDC
resultado de IgM negativo ou positivo na
gravidez não diagnostica ou afasta
infecção aguda, sendo necessário
complementação diagnóstica.
186
autores
A IgM não ultrapassa a placenta, sendo útil no diagnóstico da infecção
congênita em recém-nascido.
Interpretação dos anticorpos IgA: Detectados em infecções agudas e na
doença congênita. Podem persistir por meses, até mais de 1 ano. Maior
sensibilidade que IgM na infecção congênita.
Teste de Hemaglutinação: Útil para indicar prevalência, mas não para o
diagnóstico de infecção neonatal ou quadro recente em gestante, devido à
possibilidade de falso-positivos. Detecta anticorpos mais tardiamente que a
imunofluorescência e que os estes imunoenzimáticos.
Teste de Imunofluorescência Indireta (IFI) IgM: Detecta IgM nas primeiras
semanas, desaparecendo em meses. Títulos baixos podem persistir por mais de um
ano em 20% dos casos. Falso-positivos para fator reumatóide e fator antinuclear
podem ocorrer. Devido à possibilidade de resultados falso-positivos (7%) é
aconselhável à repetição da sorologia em três semanas e a sua confirmação com
um outro método mais específico como ELFA.
Teste de Imunofluorescência Indireta (IFI) IgG: Título começa a subir entre
4 e 7 dias após IgM. Pico em oito semanas e início de queda no sexto mês, sendo
que títulos baixos podem persistir por anos. Falso-positivos para fator antinuclear e
falso-negativos para títulos baixos de IgG podem ocorrer.
Imunoensaio Enzimático IgA: Detectada na infecção recente,
permanecendo elevada por no mínimo 26 semanas. Não atravessa a placenta e não
é absorvida pelo leite materno, tendo, pois, utilidade no diagnóstico de
Toxoplasmose congênita. Apresenta sensibilidade de 83,3% e especificidade de
94% em crianças com toxoplasmose congênita durante os doze primeiro meses de
vida. No primeiro mês de vida, a combinação de IgA e IgM melhora o desempenho
dos ensaios em relação aos mesmos de forma isolada.
Imunoensaio Enzimatico IgM: Trata-se de método totalmente
automatizado, preciso, rápido e de alta reprodutibilidade. Apresenta especificidade
de 98% e sensibilidade de 95%. Por tratar-se de um método sensível pode
permanecer detectável até dois anos após a infecção aguda. Um único resultado
positivo não pode ser considerado patognomônico de toxoplasmose recente.
187
autores
Conforme orientação norte-americana do FDA, resultados positivos requerem
confirmação por uma forma alternativa de ensaio, como ELFA, e coleta de nova
amostra após três semanas.
Imunoensaio Enzimático IgG: Esse método apresenta especificidade de
98% e sensibilidade de 96%. Independente do nível de anticorpos, não pode
predizer se a infecção é recente ou tardia. Alto índice de positividade na população
brasileira.
Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) IgM - captura: Método
automatizado, de grande reprodutibilidade, que elimina as interferências do fator
reumatóide. Devido a sua alta sensibilidade, pode detectar níveis baixos de
anticorpos por longos períodos após fase aguda (18 meses). Útil para confirmação
de IgM positivos em outros ensaios. Apresenta sensibilidade de 100% e
especificidade de 98,6%. Em pacientes imunocomprometidos resultado negativo
desse teste não exclui o diagnóstico de toxoplasmose.
Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) IgG: Títulos altos não predizem,
de forma isolada, infecção recente. Apresenta sensibilidade de 98,1% e
especificidade próxima a 100%.
Teste de Avidez IgG (Imunoensaio enzimatico): Na fase aguda anticorpos
IgG ligam-se fracamente ao antígeno (baixa avidez). Na fase crônica
(> 4 meses) tem-se elevada avidez. É indicado para mulheres grávidas,
principalmente no primeiro trimestre, que apresentam IgG e IgM positivos. A
detecção de anticorpos de alta avidez em pacientes com IgM positivo indica infecção
adquirida há mais de 4 meses. Tratamento antiparasitário pode manter a baixa
avidez por mais de quatro meses. Estudo em amostra brasileira evidenciou ser o
teste de Avidez de IgG o melhor marcador de infecção aguda em pacientes com IgM
positivo.
13. CITOMEGALOVÍRUS:
O citomegalovírus (CMV) é membro do grupo dos beta-herpesvírus. Hoje,

é reconhecido como um patógeno que afeta a todas as faixas etárias, tendo caráter
188
autores
endêmico em todo o mundo e levando as graves lesões congênitas. A infecção pelo
CMV causa um grande espectro de manifestações clínicas, variando de evoluções
assintomáticas e infecções sublínicas a quadros de maior gravidade, dependendo da
condição imunológica do paciente.
Quando sintomática em pacientes imunocompetentes, geralmente evolui
com um quadro semelhante ao de mononucleose, com febre, linfadenopatia,
alterações hematológicas (leucopenia e trombocitopenia) e, muitas vezes, com
sinais e sintomas hepáticos, pulmonares, gastrintestinais ou neurológicos.
A transmissão pode se dar por via transplacentária, respiratória, oral,
venérea, por intermédio do aleitamento, de transplante de órgãos e transfusão
sangüínea. O antígeno já pode ser detectado a partir da 4ª semana que se segue à
infecção (período de incubação). Na fase aguda, o vírus pode ser identificado em
diferentes secreções corporais. Os anticorpos da classe IgM aparecem logo no início
da fase aguda, e os da classe IgG, uma semana mais tarde.
Assim como no herpes simples e nos demais vírus do grupo herpes, a
infecção pode permanecer latente por toda a vida ou evoluir com episódios de
reativação. Depois da primoinfecção, o vírus se mantém de forma latente, com a
viremia persistente, porém em níveis baixos. Os anticorpos desenvolvidos se
mantêm positivos por toda a vida (IgG). Em situações que levem à diminuição da
condição imunológica, pode ocorrer a replicação viral com reativação do quadro.
A infecção pelo CMV apresenta
maior significado clínico nas mulheres
grávidas, em recém-nascidos (infecção
congênita), nos imunossuprimidos, como os
casos de pacientes transplantados, portadores
de neoplasias, pós-operatório de cirurgia
cardíaca, em curso de grandes agressões
Esquema do
infecciosas e nos indivíduos com AIDS. Citomegalovírus
Fonte: www.laboratoriogenoma.it
Normalmente, em indivíduos saudáveis, há dificuldade de correlacionar a

infecção por CMV ao episódio clínico da doença, pois a presença de anticorpos
189
autores
(IgG) específicos para CMV tem uma prevalência muito alta (>60% da população de
adulto), e, como já citado, as manifestações clínicas da infecção são muito variadas.
Embora o isolamento do vírus seja ainda considerado o padrão ouro,
outras técnicas estão sendo desenvolvidas para a avaliação da viremia, que, por ser
intermitente, exige exame de amostras consecutivas para permitir um diagnóstico
mais seguro. A coleta deve ser pareada com amostra da fase aguda e da fase de
convalescença. Isso quer dizer que devem ser colhidas com 10 a 14 dias de
intervalo. A presença de anticorpos heterófilos e de fator reumatóide pode levar a
resultados falso-positivos dos anticorpos IgM. Nos casos neonatais, a transferência
transplacentária pode também induzir a falsa positividade.
As pesquisas geralmente se baseiam na presença de CMV
(particularmente das inclusões virais). Aumentos significativos dos anticorpos IgG
CMV específicos por IFI ou EIA sugerem, mas não comprovam, infecção aguda ou
reativação de uma infecção por CMV.
Anticorpos de baixa
avidez fazem a distinção entre a
resposta imune primária e a reativação
da infecção por CMV (caracterizada por
alta avidez de IgG). O teste de avidez de
anticorpos é um procedimento
laboratorial que permite estimar o
período aproximado em que ocorreu a Microscopia Eletrônica
infecção. mostrando Citomegalovírus
Percentuais de avidez inferiores a 30% sugerem que a infecção ocorreu
há menos de dois meses. Percentagens superiores a 40% sugerem que a infecção
ocorreu há mais de três meses e que os anticorpos IgM, caso presentes, são
residuais e desprovidos de significado clínico.
O achado de percentuais entre 30% e 40% é considerado indeterminado,
já que não permite a definição do período provável da infecção. Quando a avaliação
está sendo realizada em gestantes, o tempo de gestação deve ser levado em conta.
190
autores
Anticorpos IgM específicos para CMV podem ser detectados em adultos
por Enzima imunoensaio (EIA), em ambas as infecções de CMV nas infecções
primárias, em cerca de 93 a 100% dos casos, e nas infecções reativadas, em
aproximadamente 40% dos casos. Porém, a resposta de IgM pode estar reduzida ou
ausente em pacientes imunocomprometidos com infecção ativa. A maioria dos
pacientes de AIDS (95%) já é soropositivo para CMV antes de a infecção pelo HIV
ser diagnosticada. Manifestações do sistema nervoso central e periférico causadas
pela infecção por CMV são muito raras. Entretanto, nos casos de AIDS, comumente
são diagnosticadas encefalites por CMV. Os índices dos anticorpos CMV podem ser
usados para diferenciar síntese intratecal da infiltração da barreira hematoencefálica
pelo CMV.
Os métodos mais rápidos, sensíveis e específicos para diagnóstico de
CMV são os de biologia molecular, a reação em cadeia da polimerase (PCR) e a
captura híbrida, especialmente em neonatos infectados congenitamente, em
amostras de medula óssea, análise de órgãos sólidos para transplante, pacientes
imunocomprometidos, indivíduos imunocompetentes com infecção ativa e doadores
de sangue. A evolução da PCR quantitativa para CMV tem mostrado que CMV DNA
em liquor é mais elevado em pacientes com CMV relacionado à polirradiculopatia do
que nos que sofrem de encefalites, e que a quantificação do CMV pode ser útil na
monitoração da terapia antiviral.
Sendo assim, os métodos moleculares para a detecção do vírus são
importantes aliados para identificar os pacientes ao alto risco de desenvolvimento da
doença. Nesse sentido, a qualificação da carga viral para o CMV pela técnica de
reações em cadeia de polimerase ou pela captura híbrida permite a definição da
viremia e a monitoração da terapêutica.
14. RUBÉOLA:
Causada por um vírus RNA do gênero Rubivirus, a rubéola continua a se

manifestar na população, apesar das campanhas de vacinação, que conseguiram
diminuir a incidência da doença.
191
autores
É uma doença normalmente moderada, com complicações pouco
freqüentes, que pode ser assintomática em cerca de 50% dos casos ou cursar com
manifestações clínicas discretas. Entretanto, quando acomete gestantes suscetíveis,
especialmente durante o primeiro trimestre e, com menor freqüência, no segundo
trimestre de gravidez, pode levar ao aborto espontâneo ou à síndrome de rubéola
congênita, com comprometimentos cardíacos, oculares, auditivos e do sistema
nervoso fetal. Os riscos abortivos e teratogênicos da infecção em mulheres grávidas
tornam de grande importância à investigação pré-natal de anticorpos contra o vírus
da rubéola.
O contágio ocorre por via respiratória, e o período de incubação, de 2 a 3
semanas, é seguido por sintomas virais e rash cutâneo maculopapular, com
linfadenopatia suboccipital. Os anticorpos anti-rubéola são detectáveis logo após o
desaparecimento do rash cutâneo. Os primeiros a aparecer são da classe IgM,
detectáveis cerca de 4 a 5 semanas após a infecção (ou vacinação). Atualmente,
métodos ultra-sensíveis possibilitam sua detecção por mais tempo (seis meses ou
mais). A seguir, aparecem os da classe IgG, que, quer por infecção natural ou por
vacinação, persistem pelo resto da vida.
A infecção quase sempre
confere imunidade permanente.
Entretanto, a reinfecção pode
ocorrer, especialmente nos
indivíduos vacinados,
apresentando aumento da
concentração de anticorpos da
classe IgG. A resposta de
anticorpos da classe IgM está Vírus da Rubéola
Fonte : www.vietsciences.free.fr
tipicamente ausente ou baixa, mas
pode acontecer, embora raramente,
o que dificulta significativamente
sua interpretação.
192
autores
Anticorpos IgM são detectados por EIA em 100% dos pacientes entre 11 e
25 dias depois do exantema; em 60% a 80% dos indivíduos 15 a 25 dias após a
vacinação, e em 90% a 97% das crianças com rubéola congênita, entre 2 semanas e
3 meses depois do nascimento. O anticorpo materno IgG, adquirido passivamente,
desaparece após 6 a 7 meses. O feto não desenvolve IgM antes de 18 a 20
semanas de gestação. A imunidade ativa é raramente adquirida antes dos dois anos
de idade.
Nas investigações de possíveis infecções fetais e pós-natais, é necessário
evitar reações falso-positivas para IgM pela presença de fator reumatóide,
mononucleose infecciosa, infecção por parvovírus e citomegalovírus. Em alguns
casos, as mulheres grávidas podem ser reativas para anticorpos IgM para rubéola,
citomegalovírus, varicela-zoster e sarampo. Todos os resultados de IgM positivos
devem ser confirmados por mais de um método em soros pareados e comparados
com a história clínica detalhada.
O diagnóstico laboratorial é realizado por técnicas imunoenzimáticas que
avaliam e quantificam a presença de anticorpos IgM e IgG, com a finalidade de
diferenciar entre infecção aguda, passada, congênita ou vacinação. As novas
técnicas imunoenzimáticas eliminaram a possibilidade de resultados falso-positivos e
falso-negativos.
Pesquisam anticorpos IgG e IgM com maior sensibilidade, permitindo
detecção mais precoce e efetiva por maior período de tempo. No entanto, a grande
sensibilidade desses testes, ao tornar possível a detecção de anticorpos IgM,
mesmo em níveis baixos, por longo período de tempo após a fase aguda, fez com
que a presença de IgM não seja suficiente para o diagnóstico da doença em fase
aguda.
A presença de soroconversão é conclusiva de infecção aguda. A presença
de anticorpos IgM indica infecção aguda. Porém, pode ser atribuída a níveis
residuais de infecção passada ou reação pós-vacinação. Atualmente, para definir a
fase da doença, dispomos da avaliação dos testes de avidez dos anticorpos IgG.
Esses testes baseiam-se na característica de baixa avidez que os anticorpos
apresentam pelo antígeno, durante o início da resposta imunológica. Portanto, na
193
autores
infecção recente, estão presentes os anticorpos IgG de baixa avidez, e nas
infecções mais antigas, encontramos os de alta avidez. Consideram-se de baixa
avidez índices inferiores a 30%, que indicam que a infecção ocorreu nos últimos três
meses. Índices superiores a 60% são considerados de alta avidez, apontando para
uma infecção ocorrida há mais de três meses. Valores entre 30% e 60% não
permitem a caracterização da fase da doença.
15. HERPES SIMPLEX:
A infecção pelos vírus Herpes simplex (HSV) está entre as infecções virais
de maior prevalência na população mundial. Existem dois sorotipos diferenciados:
HSV1 e HSV2. São vírus DNA, da família Herpetoviridae, e reagem cruzadamente,
pois os sorotipos possuem em torno de 50% de homologia seqüencial. O
desenvolvimento, nas últimas décadas, de técnicas sorológicas que identificam e
diferenciam os sorotipos tem aumentado não só a possibilidade de diagnosticar e
tratar as infecções como também de compreender melhor sua patogenia e meios de
transmissão, em especial do herpes perinatal.
A transmissão pode se dar pelo contato com superfícies mucosas
infectadas por soluções de continuidade da pele e mucosas, relações sexuais e
durante o parto. A disseminação do vírus ocorre pela migração centrífuga dos vírions
através dos nervos sensoriais periféricos. Na porta de entrada, na derme e na
epiderme, ocorre o processo de replicação, e as partículas virais são transportadas
pela terminação nervosa retrogradamente ao núcleo dos neurônios sensórios.
Conhece-se menos a sucessão de eventos a partir desse ponto. Em alguns casos,
ocorre a infecção com a replicação viral e morte celular em nível mucocutâneo. Em
outros, o vírus fica em estado de latência. O detalhamento dos mecanismos da
persistência em latência do HSV e sua reativação periódica permanecem obscuros.
O primeiro episódio de doença herpética, a primoinfecção, é normalmente
acompanhado de sinais e sintomas envolvendo lesões mucosas e extramucosas.
Apresenta longa duração dos sintomas e da permanência dos vírus na lesão e uma
taxa maior de complicações do que os episódios de reagudização ou recorrentes. A
194
autores
gengivoestomatite aguda é a manifestação mais comum das primoinfecções. É mais
freqüente entre um e quatro anos de idade. O herpes labial e as úlceras de córnea
são as infecções sintomáticas recorrentes mais freqüentes.
As manifestações clínicas e a evolução da infecção dependem da idade,
da localização, do estado imunológico do paciente e do tipo antigênico do vírus.
Exposição ao sol (luz ultravioleta), imunossupressão e traumas cutâneos ou do
gânglio podem levar à reativação. Ocasionalmente, múltiplas linhagens do mesmo
subtipo viral são detectadas em um mesmo paciente, principalmente os
imunossuprimidos. Esse fato sugere a possibilidade de infecção exógena por
diferentes linhagens de um mesmo subtipo.
A infecção pelo tipo 1 é,
freqüentemente, adquirida mais cedo do
que a do tipo 2. Cerca de 90% dos
adultos apresenta anticorpos contra
HSV1 em torno dos 50 anos de idade.
Nas populações socioeconômicas
desfavorecidas, a faixa etária decresce Herpes Vírus
Fonte: www.kcom.edu
para 30 anos.
Os anticorpos contra o tipo 2 não são rotineiramente detectados até a
puberdade. As taxas de prevalência desses anticorpos correlacionam-se com a fase
de vida sexual ativa, o que distingue um grupo de outro. O percentual aumentou 30
pontos nos últimos 12 anos nos Estados Unidos. Numa avaliação obstétrica, 25% da
população investigada tinham anticorpo positivo; entretanto, apenas 10% relatavam
história de lesão genital. Cerca de 50% dos adultos heterossexuais, com vida sexual
ativa, apresenta anticorpos positivos, sendo a taxa 5% maior entre as mulheres.
O HSV tipo 1 está associado a uma variedade de infecções envolvendo
lesões mucocutâneas orolabiais, oftálmicas, meningoencefálicas, podendo
eventualmente causar lesões viscerais e genitais, enquanto o HSV tipo 2 (HSV2)
normalmente causa as infecções genitais sexualmente adquiridas. Ambos os tipos
podem causar lesões nas diferentes localizações, e a infecção clínica é
indistinguível.
195
autores
Tanto o HSV1 como o HSV2 pode ser responsável por lesões
mucocutâneas primárias em qualquer localização. A duração e a intensidade da
infecção independem do sorotipo envolvido. Entretanto, o tipo de vírus e a
localização da primoinfecção irão afetar a freqüência e a probabilidade de recidiva.
Estudos recentes demonstram que tanto a freqüência quanto à probabilidade são
maiores quando a infecção é causada pelo HSV2. A infecção genital por HSV2
ocorre com freqüência oito a dez vezes maiores que a infecção genital por HSV1.
Por outro lado, a infecção oral-labial por HSV1 ocorre mais freqüentemente do que a
infecção oral-labial por HSV2. A probabilidade de reativação da infecção causada
pelo HSV2 é duas vezes maior.
Em indivíduos imunocompetentes, a infecção limita-se às localizações
mucocutâneas e ao gânglio sensorial. Em indivíduos imunossuprimidos, as lesões
causadas tanto pela primoinfecção quanto pelas reativações tendem a ser mais
extensas e a persistir por muito mais tempo do que nos indivíduos
imunocompetentes. Nesses pacientes, o quadro é grave, geralmente com
comprometimento esofagiano, pneumonite intersticial e doença disseminada com
comprometimento visceral. A infecção pelo HSV2 é do tipo infecção oportunista
importante em indivíduos infectados pelo HIV. Calcula-se que até 90% desses são
co-infectados com HSV2.
Em um pequeno número de casos, a infecção pelo HSV leva a encefalite
viral e a um dano neurológico severo. O HSV, principalmente o tipo 1, pode causar
encefalite em adultos pela reativação de infecção latente. As infecções mais
agressivas, com risco de vida, são a perinatal e as que ocorrem em indivíduos
imunocomprometidos, incluindo pacientes com AIDS.
Existem dados que demonstram que os pacientes que apresentam
episódio primário intenso e não-tratado têm índices mais elevados de recorrência em
longo prazo.
A resposta imune, humoral e celular manifestam-se nas primeiras
semanas e persistem por toda a vida. Embora não possuam caráter imunizante,
induzem manifestações mais brandas e apresentam reação cruzada entre os dois
subtipos. A sorologia permite a identificação de anticorpos IgM e IgG de forma
196
autores
qualitativa. A avaliação deve ser realizada em sorologia pareada para melhor
interpretação dos resultados.
O isolamento viral em cultura de tecidos era o método de escolha para o
diagnóstico e tipagem do HSV. O HSV pode ser detectado em cultura depois de 2 a
8 dias, mas, em vários casos, como nos de baixos títulos virais, cura das lesões ou
lesões atípicas, o vírus não pode ser isolado. A sensibilidade do isolamento do HSV
em cultura de tecido é de aproximadamente 105 vírions por mL. A reação em cadeia
da polimerase (PCR) é o método de escolha para o diagnóstico da infecção por
HSV. É altamente sensível (até cinco vírions por ensaio), específica (98-100%), e
pode identificar o genótipo e a quantificação viral. A PCR quantitativa pode ser útil
para monitorar a resposta à terapia antiviral. Os ensaios mais comumente usados
para distinguir o tipo 1 do tipo 2 são os que utilizam a avaliação da presença de
anticorpos contra glicoproteínas do HSV1 (gG1) e do HSV2 (gG2).
Além disso, o ensaio realizado por PCR permite o diagnóstico utilizando-
se diferentes materiais como sangue, liquor, líquido amniótico, vilosidades coriônicas
e sangue fetal. O líquido amniótico poderá ser coletado a partir da 12ª semana até o
final da gestação. Porém, o período ideal para a coleta situa-se entre a 14ª e a 16ª
semana. O período ideal para a coleta de vilos trofoblásticos situa-se entre a 10ª e a
12ª semana de gestação. No entanto, esse prazo poderá estender-se até a 14ª
semana. O período ideal para a coleta do sangue fetal situa-se entre a 18ª e a 22ª
semana de gestação.
16. HEPATITES:
A hepatite é um termo geral que significa inflamação no fígado e o termo

Hepatite Viral consiste em doença inflamatória, com quadro clínico infeccioso. São
conhecidos vários tipos de vírus hepatotrópicos, com características físico-químicas
e epidemiológicas próprias para cada tipo e subtipos. As infecções desenvolvem-se
de forma transitória ou persistente, favorecendo a evolução para a infecção aguda
autolimitada, estado de portador crônico assintomático e doença crônica.
Observamos, com freqüência, o desenvolvimento clínico associado às
197
autores
manifestações sistêmicas, semelhantes àquelas observadas em diferentes
infecções, não permitindo, dessa forma, um diagnóstico etiológico preciso.
Os principais agentes virais hepatotrópicos causadores de hepatite são
designados como: vírus da hepatite A (HAV); vírus da hepatite B (HBV); vírus da
hepatite C (HCV); vírus da hepatite Delta (HDV); vírus da hepatite E (HEV) e vírus
GBV-C (HGV). Cada um apresenta características estruturais e genômicas que
permitem diferenciá-los, detectadas por diferentes metodologias laboratoriais com
sensibilidade e especificidade definidas.
Infecções persistentes causadas por HBV, HCV e HDV estão sempre
associadas à doença hepática crônica, podendo evoluir para a cirrose e o
hepatocarcinoma.
16.1 Hepatite A:
O vírus da hepatite A (HAV) classifica-se na família Picornaviridae e é

transmitido por via fecal-oral, determinando formas esporádicas e epidêmicas de
hepatite aguda. Água e alimentos contaminados constituem as vias mais comuns em
surtos epidêmicos. O período de incubação da doença é de quatro semanas, com
evolução clínica de forma branda a moderada e ausência de formas crônicas. A
hepatite fulminante é descrita em 0,2 a 0,7% dos indivíduos infectados.
Em crianças na
faixa etária de 1 a 10 anos, a hepatite
A geralmente é anictérica e
assintomática. A presença da
imunoglobulina M específica (IgM anti-
HAV) no sangue é quase sempre
concomitante ao período sintomático
da hepatite aguda. Títulos elevados,
obtidos por metodologias de diluições
seriadas ou por comparação aos Vírus da Hepatite A
Fonte: CDC - FioCruz
valores limites (cut off), são
198
autores
detectados na fase aguda e no início
da convalescença. Títulos menores
são detectados 3 a 4 meses após o
acometimento da doença e podem
persistir por mais de 6 meses, em 20
a 30% dos indivíduos, e até por 1 ano
em 5 a 10%.
Nos casos em que os sintomas precedem por poucos dias a detecção de

IgM anti-HAV, recomenda-se a sorologia pareada. A segunda coleta, feita após 15 a
20 dias, é útil para a confirmação do resultado reativo, definindo o laudo de
positividade.
Os métodos atuais para a pesquisa em soro e plasma permitem a
detecção qualitativa e, eventualmente, um cálculo estimado, semiquantitativo, pela
análise comparativa da reatividade do teste com o valor limite (cut off).
Anticorpos da classe IgG anti-HAV permitem a definição de infecção passada.
Resultados de soroconversão, traduzidos por anticorpos IgG não-reativos em uma
primeira análise e reativos na segunda coleta, com intervalos de 20 a 30 dias, estão
associados a infecção recente.
A resposta imune aos diferentes antígenos estruturais, proteínas do
capsídeo viral, VP0, VP1 e VP3, ocorrem a partir da quarta semana após a infecção,
com títulos máximos de anticorpos após há sétima semana.
A pesquisa do RNA-HAV em soro, plasma e suspensão fecal é um método
pouco utilizado, embora permita a detecção do genoma viral a partir do segundo dia
após a infecção, podendo prolongar-se até o 25o dia. A metodologia de PCR pode
detectar períodos mais longos de viremia (várias semanas), em concentrações
elevadas, de 104 a 106 partículas virais/mL de sangue. A heterogeneidade de
seqüências genômicas de isolados virais obtidos em diferentes partes do mundo
definiu, até o momento, 7 genótipos e 1 sorotipo de HAV.
199
autores
16.2 Hepatite B:
O vírus da hepatite B (HBV) pertence à família Hepadnaviridae e

apresenta três formas distintas: partículas defectivas esféricas, tubulares e o vírion,
constituído de envoltório (antígeno de superfície do vírus da hepatite B - HBsAg),
nucleocapsídeo (antígeno do core - HBcAg e antígeno e - HBeAg), DNA de cadeia
dupla parcial e a enzima polimerase.
A transmissão ocorre por via parenteral, com a presença obrigatória de
sangue ou derivados. A transmissão sexual é eficaz, da mesma forma que a
materno-fetal, sendo a eficácia definida pelo grau de replicação viral ou pela
quantidade de vírions, avaliada pela concentração de DNA-HBV (carga viral) no
sangue.
O HBV é detectado em
sangue, saliva, leite materno, secreções
vaginais, sêmen e líquido ascítico. A
transmissão homossexual tem
diminuído como conseqüência da
conscientização e das ações efetuadas
para controlar a epidemia de AIDS. A
transmissão heterossexual responde Vírus da Hepatite B
por mais de um terço dos casos novos Fonte: www.nih.go.jp
nos EUA. A taxa de portadores do HBV
varia grandemente no mundo.
A taxa global nos EUA é 0,3%; em partes da África, Filipinas, e Ásia,
alcança 20%. O risco de adquirir HBV após acidente com agulhas contaminadas
varia de 20%, nos casos em que o paciente era HBsAg-positivo, a 66%, quando o
paciente era HBsAg e HBeAg-positivo.
Estima-se a existência mundial de 300 milhões de portadores crônicos do
vírus da hepatite B (HBV). A história natural de infecção aguda por HBV varia de
acordo com a idade do paciente e o tempo de infecção. Em adultos, 95% dos casos
evoluem com graus variados de gravidade da doença aguda, havendo resolução
200
autores
espontânea na maioria. Cerca de 5% de adultos e 90% de neonatos infectados
desenvolvem hepatites crônicas.
O período de incubação para HBV varia de 45 a 180 dias. As
características clínicas da doença variam consideravelmente. A icterícia acontece
em menos de 10% dos casos em crianças abaixo de cinco anos de idade. Porém, a
icterícia se manifesta em 50% de crianças mais velhas e em adultos. Os sintomas
incluem anorexia, náusea, vômitos, queixas gripais e fadiga. Achados físicos variam
de anormalidades inespecíficas mínimas a icterícia e hepatomegalia e,
ocasionalmente, características extra-hepáticas que refletem fenômenos
imunológicos, como vasculites, nefrites por imunocomplexos, artrites e poliarterite
nodosa.
A maioria dos adultos com infecção por HBV aguda apresenta
recuperação total, e cerca de 5%, especialmente os homens, desenvolvem infecção
crônica, que é freqüentemente assintomática. Dez a 20% desses pacientes podem
progredir para cirrose ou câncer hepático.
Três fases de replicação viral acontecem durante o curso da infecção por
HBV, especialmente em pacientes com hepatites crônicas.
Fase de Alta Replicação: Está associada à presença de HBsAg, HBeAg e
HBV DNA. Ocorrem aumentos nas aminotransferases, e, histologicamente,
comprova-se a atividade inflamatória moderada. O risco de evolução para cirrose é
alto.
Fase de Baixa Replicação: Associada à perda do HBeAg, a diminuição ou
a não-detecção de concentrações de DNA-HBV. A soroconversão, com
aparecimento de anti-HBe, pode indicar diminuição da atividade inflamatória, uma
vez que indica diminuição da replicação viral.
Fase Não-Replicante: Associada à ausência, a concentrações
indetectáveis ou só detectáveis por meio de técnicas ultra-sensíveis de marcadores
de replicação viral, a inflamação apresenta-se diminuída, e os achados histológicos
não são significativos.
O aumento das aminotransferases, especialmente da ALT (TGP), durante
a hepatite aguda B, varia de um aumento médio a moderado a um aumento notável,
201
autores
superior a 100 vezes o valor da normalidade. As concentrações de ALT são
normalmente mais altas que as de AST. A concentração de bilirrubina sobe na
maioria dos pacientes com infecção aguda. A icterícia clínica manifesta-se em 50%
de adultos com concentrações de bilirrubina de 3,0 mg/dL. Concentrações maiores
podem acontecer. Uma elevação leve da fosfatase alcalina também é evidente. Em
pacientes que desenvolvem insuficiência hepática fulminante, uma queda rápida em
ALT e AST (TGO) pode levar à conclusão errônea de que a infecção hepática está
se resolvendo, quando, na realidade há perda de hepatócitos. Aumentos nas
concentrações de aminotransferases durante mais de seis meses são indicativos de
evolução para a hepatite crônica. O HBV pode determinar uma variedade de
doenças hepáticas, incluindo infecção aguda autolimitada, hepatite fulminante,
hepatite crônica com progressão para cirrose e falência hepática, hepatocarcinoma e
estado de portador crônico assintomático.
Sistemas de antígenos e anticorpos específicos são definidos como
marcadores biológicos e sorológicos do HBV e podem ser detectados por testes
laboratoriais sorológicos que apresentam alta sensibilidade e especificidade. O
HBsAg e a IgM anti-HBc são os principais marcadores em processos de infecção
aguda, embora a IgM anti-HBc possa permanecer reativa por alguns meses, em
determinados indivíduos, após essa fase. O HBsAg pode ser detectado em soro e
plasma, em períodos de 3 a 13 semanas após o início da infecção, dependendo da
carga viral à qual o indivíduo foi exposto.
A concentração máxima anterior ao desenvolvimento dos sintomas pode
ser definida por alguns métodos quantitativos ou estimada por métodos
semiquantitativos, quando comparada ao valor limite da reação (cut off). Estima-se
que de 5 a 10% dos indivíduos infectados apresentem a IgM anti-HBc como único
marcador de infecção aguda. Outro antígeno estrutural, HBeAg, deve ser
pesquisado sempre após a confirmação do marcador HBsAg. A detecção do
antígeno, que pode ocorrer antes do desenvolvimento dos sintomas, define o grau
de infectividade e de replicação viral. A soroconversão para anti-HBe ocorre durante
as 5 primeiras semanas da doença, definindo a diminuição da replicação viral e,
conseqüentemente, do grau de infectividade.
202
autores
A persistência do HBsAg, em concentrações elevadas, da ordem de dez a
cem vezes o valor limite, e a presença do HBeAg em análises seriadas, por períodos
de até 4 meses, associam-se à evolução para a infecção crônica. Anticorpos contra
o HBcAg, da classe IgG, são detectados de 12 a 20 dias após a fase aguda da
doença, persistindo por muitos anos. Esses anticorpos podem indicar infecção
passada, na ausência de HBsAg, ou infecção crônica, quando associados ao
antígeno de superfície.
Alguns estudos
demonstram a presença de IgG
anti-HBc como único marcador
em até 10% dos indivíduos.
Esse resultado apresenta
diferentes significados que
devem ser analisados para
determinadas situações:
- Baixas
concentrações de IgG anti-HBc, Evolução dos marcadores do HBV
geralmente inferiores a 10 durante uma infecção
vezes o valor limite, sugerem
infecção passada sem
replicação viral;
- Altas concentrações de IgG anti-HBc, superiores a 10 vezes o valor
limite, sugerem infecção passada com replicação viral indetectável, sendo
necessário, nesses casos, o acompanhamento por meio da pesquisa do DNA HBV
por PCR qualitativo;
- Valores de IgG anti-HBc próximos ao valor limite sugerem reatividade
inespecífica.
Em todos os casos mencionados, deve-se avaliar a necessidade de
análises em novas coletas, utilizando-se metodologias de diferentes procedências. A
complementação dos resultados, por meio da análise do HBeAg e anti-HBe, deve
ser realizada. Porém, a ausência do antígeno nem sempre está associada à
203
autores
diminuição da replicação viral. A não-detecção do HBeAg em portadores com
elevada replicação viral é possível e associa-se às mutações do DNA HBV na região
do pré-core/core.
A detecção do DNA HBV em soro, plasma e tecido hepático auxilia na
definição da replicação viral efetiva (indivíduos HBsAg-negativo) e no diagnóstico
precoce (crianças nascidas de mães HBsAg-positivo). Após a detecção qualitativa,
recomenda-se a análise quantitativa da carga viral (DNA HBV). Essa avaliação
apresenta sensibilidade superior a 70% quando comparada à detecção do HBeAg,
sendo indicada para a monitorização do tratamento.
A pesquisa de anticorpos específicos para o HBsAg é indicada para definir
a fase de convalescença e redução drástica da replicação viral, sugerindo
imunidade. A recomendação para o diagnóstico laboratorial é a análise de pelo
menos duas amostras de material biológico, soro ou plasma, em períodos diferentes,
seguindo metodologias tradicionais.
16.3 HEPATITE C:
O vírus da hepatite C (HCV) é classificado na família Flaviviridae.

Apresenta RNA de cadeia simples, polaridade positiva, com cerca de 9.400
nucleotídeos. Até sua identificação e caracterização em 1989, por Choo e
colaboradores, os casos clínicos não-diagnosticados sorologicamente para os vírus
das hepatites A e B ou outros vírus hepatotrópicos conhecidos (Epstein-Barr, febre
amarela, citomegalovírus, vírus da hepatite delta) eram rotulados como hepatite por
vírus não-A não-B.
Sabe-se, atualmente, que o HCV é o principal agente etiológico,
responsável por 90 a 95% dos casos de hepatite pós-transfusional não-A não-B. A
transmissão ocorre por via parenteral, por intermédio do sangue e derivados, pela
utilização de agulhas e seringas contaminadas e transplantes de órgãos e tecidos. A
transmissão sexual tem sido relatada, embora seja pouco freqüente. Ocorrências
esporádicas, sem história prévia de transfusão ou outra causa aparente,
representam cerca de 40% dos casos de hepatite C.
204
autores
A infecção pelo HCV
assemelha-se à causada pelo vírus B,
e os sintomas iniciais da doença são
inespecíficos e/ou gastrointestinais,
seguindo-se a icterícia. Os níveis de
alanina aminotransferase apresentam
flutuações, com valores inferiores aos
observados nas hepatites A e B. O
curso clínico da hepatite C é menos
severo que o da B, porém a evolução Vírus da Hepatite C
para a forma crônica da doença ocorre Fonte: www.nih.go.jp
em 50% dos pacientes infectados pelo
vírus C, em comparação aos 5 a 10%
dos casos de indivíduos infectados
pelo vírus B.
A detecção de anticorpos contra o HCV, em amostras de soro de
pacientes infectados, pode ser feita por ensaios imunológicos específicos. Porém,
esses anticorpos refletem a exposição prévia ao agente infeccioso e não podem ser
considerados marcadores da infecção atual. Não estão, ainda, disponíveis métodos
imunológicos diretos para a detecção de antígenos virais e métodos de cultura
celular para o isolamento viral. A quantificação dos níveis de alanina
aminotransferase, associada à sorologia, é utilizada como indicador auxiliar na
avaliação da infecção pelo HCV, porém não constitui medida direta da viremia.
A reação em cadeia da polimerase (PCR), pela amplificação exponencial
do ácido nucleico viral, permite a detecção e a quantificação em amostras de soro ou
plasma, constituindo-se em medida direta para avaliação da viremia.
A capacidade de detectar e de quantificar a carga viral é altamente desejável e será
especificamente requerida nas seguintes condições: estabelecer o agente etiológico
em casos de infecção aguda, quando ensaios imunodiagnósticos são negativos;
identificação de indivíduos assintomáticos; monitorização da viremia em casos
crônicos, com propósitos prognósticos ou quando o imunodiagnóstico resulta em
205
autores
dados inconsistentes; identificação de pacientes crônicos com elevada carga viral,
que possuem, portanto, alto risco de desenvolvimento do carcinoma hepatocelular;
monitorização da terapia antiviral; detecção do HCV em indivíduos anti-HCV
positivos que tenham desenvolvido auto-anticorpos; detecção do HCV em doadores
e receptores de transplantes hepáticos; avaliação da transmissão vertical do HCV.
As técnicas de rT-PCR e PCR são utilizadas para a detecção e a
quantificação do RNA viral ou do DNA pró-viral integrado ao genoma da célula
hospedeira, em amostras de soro ou plasma, tecido hepático e células do sangue
periférico. Rotineiramente, o método da rT-PCR é utilizado com boa sensibilidade e
especificidade como teste qualitativo e quantitativo em análises de soro ou plasma.
A metodologia utilizada permite a amplificação em quantidade do genoma viral
(RNA-HCV). Estudos têm demonstrado que reações contendo 10 ou mais cópias de
RNA-HCV são positivas. Esse valor é equivalente a 2.000 cópias de RNA-HCV por
mililitro de soro ou plasma.
A genotipagem para HCV é obtida com a utilização de métodos em
biologia molecular e de seqüenciamento genômico, os quais são úteis para definir os
genótipos e subtipos para estudos de epidemiologia molecular, estudo clínico e
monitoramento da hepatite C.
16.4 Hepatite D:
O vírus da hepatite Delta (HDV), as co-infecções pelos vírus da hepatite B

(HBV) e HDV e as superinfecções por HDV em portadores do HBV podem ocorrer
em indivíduos procedentes de áreas endêmicas. A presença (infecção aguda) ou a
ausência (infecção crônica) de IgM anti-HDV deverá estar sempre associada a IgM
anti-HBc ou a IgG anti-HBc, respectivamente. Baixas concentrações de HDAg
podem ser detectadas na fase aguda, e anticorpos IgG anti-HDV, na fase crônica. A
co-infecção HBV-HDV é diagnosticada pela detecção transitória, e em baixas
concentrações, de anticorpos específicos para o HDV, principalmente da classe IgM,
que poderão apresentar-se como os únicos marcadores da infecção no período de
declínio de HDAg e desenvolvimento de anticorpos IgG. A presença constante de
206
autores
HBsAg e de IgG anti-HDV, em altos títulos, indica evolução para a infecção crônica,
com detecção e quantificação do RNA HDV em soro ou plasma e detecção do HDAg
em tecido hepático. Testes específicos são desenvolvidos para a detecção do HDAg
e RNA HDV no soro, complementados pela maior sensibilidade do teste para IgM
anti-HDV. A monitorização do tratamento deve ser feita por testes quantitativos, que
permitem a detecção mínima de 10 cópias do genoma viral. O HDV apresenta
diferentes genótipos: I, II e III, sem haver, entretanto, correlação definida com a
evolução clínica.
16.5 Hepatite E:
O vírus da hepatite E (HEV) é um dos agentes etiológicos de hepatites

agudas por veiculação hídrica. São descritos casos de evolução aguda e fulminante.
Partículas de HEV podem ser detectadas em suspensões fecais, na fase aguda da
doença, por métodos aplicados à pesquisa. Anticorpos IgM e IgA são detectados em
soro e plasma, por metodologias tradicionais, demonstrando percentuais variados de
grupos populacionais com infecção aguda. Anticorpos IgG específicos para HEV
apresentam-se em altos títulos na fase aguda da doença, posteriormente ao declínio
de IgM. O RNA HEV pode ser detectado por PCR em soro, plasma ou suspensão
fecal até 40 a 50 dias após o início da doença, durante a fase aguda. A detecção no
material fecal é, entretanto, menos freqüente (até 70%) do que nos outros materiais
biológicos (93%).
16.6 Hepatite G:
A hepatite viral é causada por diversos agentes, com seu próprio modo de
transmissão e replicação, e as doenças causadas por esses vírus diferem
significativamente em relação à severidade do dano hepático. Entretanto, várias
evidências laboratoriais e epidemiológicas têm sugerido a existência de agentes
adicionais, que podem ser transmitidos por via parenteral. Cerca de 10 a 20% de
casos de doença hepática é de etiologia desconhecida. Um agente em potencial
207
autores
está associado ao soro de um cirurgião (com as iniciais "GB"), que havia
desenvolvido hepatite aguda sem história epidemiológica conhecida. Estudos
experimentais de Deinhardt e cols. (1967) de inoculação em primatas (Saguinus sp.)
com o soro desse indivíduo mostraram que o material induziu hepatite nos animais,
e o agente envolvido é mencionado como agente GB.
Experimentos adicionais de passagem em cultura de células levaram à
caracterização de GB como agente viral. Entretanto, a variação de hospedeiros
primatas e experimentos cross-challenge sugeria que o agente GB era distinto dos
vírus das hepatites atualmente conhecidos, em humanos.
Além disso, anticorpos específicos aos vírus das hepatites A, B, C, E não
eram induzidos pela inoculação de GB em macacos, como não eram detectados em
imunoensaios.
Foi descrita a clonagem molecular de dois genomas, com características
semelhantes à flavivirus de macacos experimentalmente infectados. Esses genomas
representam dois vírus independentes: GB-vírus A (GBV-A) e GB-vírus B (GBV-B).
Têm sido descritos estudos de PCR para a detecção de GBV-A e GBV-B RNA e o
uso de imunoensaios para anticorpos específicos aos antígenos codificados pelos
genomas dos agentes GB. Os genomas de GBV-A e GBV-B apresentam
semelhança limitada na seqüência de nucleotídeos entre si (27%) e com o vírus da
hepatite C (28%), nas regiões NS3 (helicase) e NS5B (RNA-polimerase dependente
de RNA). Os seus genomas apresentam respectivamente 9.493 e 9.143
nucleotídeos. Os genomas desses agentes estão organizados de forma bastante
semelhante à pestivírus e flavivírus, com genes codificando proteínas estruturais e
não-estruturais em terminações 5' e 3', respectivamente.
O grau de divergência na seqüência entre GBV-A e GBV-B e outros
membros da família Flaviviridae demonstra que os agentes GB representam dois
novos gêneros nessa família.
Um terceiro agente viral, recentemente notificado, foi identificado no soro
de vários pacientes com hepatite criptogênica (não A-E). Devido ao alto grau de
identidade com GBV-A (59% em nível de nucleotídeos e 64% em nível de
aminoácidos), esse vírus foi chamado GB-vírus C (GBV-C). Análises filogenéticas
208
autores
demonstraram que o GBV-C é um membro adicional dos Flaviviridae, distinto do
grupo HCV e mais intimamente relacionado ao GBV-A.
A transmissão do HGV por meio de transfusões de sangue e por outras
vias de exposição parenteral, tais como em usuários de drogas injetáveis, tem sido
claramente estabelecida. A partir daí, conclui-se que vários pacientes HGV-positivo
tenham sido co-infectados com HBV ou HCV, provavelmente devido aos fatores de
risco compartilhados da infecção. O rastreamento das doações de sangue para
esses vírus também elimina as unidades de sangue infectadas por HGV, reduzindo
dessa forma a incidência de hepatite pós-transfusional relacionada ao HGV. Estudos
demonstram que a infecção por HGV está associada à hepatite na maioria dos
pacientes investigados. Há também pacientes com níveis normais de transaminases
que requerem estudos adicionais de seqüenciamento para determinar se são
portadores ou pacientes em estado quiescente da doença. A associação do vírus
com a doença hepática crônica e sua presença em pacientes com dupla infecção
por HBV ou HCV é irrefutável. Entretanto, sua associação e potencial envolvimento
na hepatite fulminante e carcinoma hepatocelular ainda estão sendo investigados.
Estudos retrospectivos evidenciaram os seguintes pontos:
- a doença relacionada ao HGV é geralmente branda, com níveis pouco
elevados de ALT (TGP);
- a infecção por HGV pode ser persistente e acompanhada de hepatite
crônica;
- as infecções por HCV/HGV e HBV/HGV podem ocorrer simultaneamente
e resultam em co-infecções persistentes;
- a prevalência de HGV em doadores de sangue é maior do que HCV e
não se relaciona aos níveis de ALT presentes nos doadores;
- nas infecções duplas, os níveis de ALT são maiores e mais
freqüentemente aumentados;
- indivíduos com infecções duplas crônicas podem apresentar severa
necroinflamação hepática;
- 6% e 10% de indivíduos cronicamente infectados por HBV e HCV
apresentam, respectivamente, positividade para HGV.
209
autores
16.7 Hepatite por TTV:
Partículas semelhantes à vírions são observadas com freqüência em

amostras biológicas humanas sem, necessariamente, apresentarem correlação com
alguma patologia. Recentemente, uma dessas observações, originada de um
trabalho de pesquisa no Japão, por Nishizawa e colaboradores, originou o chamado
Transmited Transfusion Virus (TTV), caracterizado como uma partícula semelhante a
vírus, extraída de um paciente com doença hepática crônica, adquirida,
provavelmente, após transfusão sangüínea.
O TTV, vírus associado à hepatite pós-transfusional não A-não G,
apresenta estrutura genômica formada por DNA de simples cadeia e duas Open
Reading Frame (ORF), sugerindo relações filogenéticas com outros vírus da família
Circiniviridae e originando dois grupos genéticos com 16 genótipos distintos.
A replicação do TTV parece ocorrer em hepatócitos, onde foram
detectados DNA por métodos moleculares. Novas metodologias foram
desenvolvidas, com diferentes sensibilidades, permitindo determinar altas
prevalências de DNA-TTV em sangue de doadores sem doença hepática aparente e
em pacientes com hepatites associadas a outras etiologias virais - HCV e HBV, não
havendo evidências de interferências na evolução da doença hepática por essas co-
infecções.
A via de transmissão parenteral parece ser a mais eficiente. Por outro
lado, dados epidemiológicos de alta prevalência em países como Escócia (1,9%) e
Japão (12%) sugerem a possibilidade de vias alternativas de transmissão.
A detecção de DNA-TTV em amostras de fezes coletadas de pacientes
com hepatite aguda e crônica demonstra a possibilidade de transmissão fecal-oral.
No Brasil, alguns dados demonstram a prevalência de DNA-TTV em 62%
dos indivíduos de uma casuística de 72 doadores de sangue e em 10% da
população geral.
No Japão, 12% dos doadores de sangue avaliados apresentaram DNA-
TTV detectável, 47%, hepatites fulminantes não-A-G, 46%, hepatopatias crônicas de
210
autores
etiologia desconhecida, 39%, carcinoma hepatocelular e 48%, cirroses. Embora a
detecção de DNA-TTV tenha sido feita em tecidos hepáticos, não há confirmação de
sua patogenicidade para o fígado. Estudos vêm sendo desenvolvidos para a
definição de um novo agente hepatotrópico.
17. Marcadores Tumorais:
O marcador tumoral perfeito seria aquele que fosse produzido somente

por um tecido e secretado em quantidades mensuráveis em fluidos corpóreos, só
estaria positivo na presença de uma neoplasia maligna e deveria ser capaz de
identificá-la antes de sua expansão além do seu local de origem. Seus níveis séricos
deveriam refletir o tamanho do tumor, permitir caracterizar seu tipo e estadiamento e
refletir respostas ao tratamento e à progressão da doença. Esse marcador tumoral
perfeito ainda não existe. Se existisse, poderia ser usado como triagem para a
presença da neoplasia oculta em indivíduos assintomáticos, permitindo o diagnóstico
e o tratamento precoce.
Na prática, a maioria dos marcadores tumorais é achada em baixas
concentrações em indivíduos normais e em quantidades mais altas durante
processos inflamatórios e outras condições malignas e não-malignas. Por isso, seu
papel mais importante não está no diagnóstico da neoplasia, e sim como um co-
fator, orientador e confirmatório, do diagnóstico, com um papel definido na avaliação
das recidivas, na resposta à terapia e na avaliação do prognóstico de evolução do
tumor.
Os marcadores tumorais são divididos em cinco categorias: Enzimas e
proteínas; Glicoproteínas; Glicoproteínas mucinas; Hormônios e Moléculas do
sistema imune;
17.1 Enzimas e Proteínas:
A NSE (enolase neurônio-específica), na sua forma gama, está elevada

nos soros dos pacientes com neuroblastoma, carcinoma pulmonar de pequenas
211
autores
células, melanoma, carcinoma de células da ilhota pancreática e hipernefroma. No
neuroblastoma, o NSE se correlaciona com o prognóstico, mas não é útil para o
acompanhamento das recidivas. O uso primário de NSE está no carcinoma
pulmonar de pequenas células. Cerca de 70% desses pacientes apresenta níveis
altos de NSE. O NSE pode ser usado para monitorar os efeitos da terapia e a
avaliação de recaídas antes das evidências clínicas.
Elevações da desidrogenase láctica são notáveis em quase todas as
malignidades. Os valores encontrados na neoplasia se sobrepõem com valores em
doenças benignas. Não tem nenhum valor como um marcador tumoral de triagem,
entretanto, tem utilidade limitada na monitorização da terapia em malignidades
hematológicas. São encontrados níveis extremamente altos nos casos de leucemias
em crianças e nos casos de linfoma não-Hodgkin nos qual o tratamento fracassou.
Os níveis de ferritina podem elevar-se em neoplasias, especialmente na
doença de Hodgkin, nas leucemias agudas, nos carcinomas de mama, fígado,
pulmão, cólon e reto, em tumores de próstata e testículos e no mieloma múltiplo.
São úteis na monitorização da evolução da doença.
Os níveis de fosfatase alcalina são úteis em neoplasias para avaliar a
presença de metástases envolvendo fígado e osso. Valores muito elevados são
vistos em pacientes com lesões osteoblásticas, como as encontradas no carcinoma
de próstata com metástase óssea. Elevações menores são vistas quando as lesões
são osteolíticas, como as encontradas no carcinoma metastático de mama. Outras
condições malignas com infiltração hepática como leucemias, linfomas e sarcoma
podem cursar também com elevação da fosfatase alcalina. Sua elevação pode
ocorrer também pela presença de isoformas patológicas.
Os níveis de fosfatase ácida podem estar alterados em pacientes com
carcinoma de próstata. Os que se encontram confinados dentro da cápsula
normalmente apresentam níveis normais; já nos casos com metástases, mais da
metade dos pacientes apresenta níveis elevados. Níveis alterados podem ser
observados em pacientes com hipertrofia benigna de próstata, retenção urinária de
monta e após manipulação prostática. A fração não-prostática encontra-se elevada
em condições em que existe um hipermetabolismo ósseo, como nas metástases
212
autores
ósseas no câncer de mama, pulmão, tireóide, mielomas e em situações de grande
destruição de eritrócitos e de plaquetas em patologias hematológicas malignas.
17.2 GLICOPROTEÍNAS:
As glicoproteínas são marcadores tumorais derivados de tecido fetal ou

placentário, encontrados em pequenas quantidades no tecido de adulto normal.
Portanto, esses marcadores não são específicos para nenhum tumor. Exemplos de
marcadores tumorais dessa classe são: antígeno carcinoembrionário (CEA),
alfafetoproteína (AFP), gonadotrofina coriônica humana, (HCG), antígeno
polipeptídio tecidual (TPA), antígeno do carcinoma de células escamosas (SCC-A) e
antígeno prostático específico (PSA). O CEA foi primeiro identificado em 1965 em
extratos de carcinoma de cólon humano e em células de cólon fetais. Ele existe em
baixos níveis na mucosa do cólon normal, pulmão e tecido da mama, e é achado no
soro associado com várias malignidades. É usado especialmente no monitoramento
de tumores gastrointestinais, particularmente no câncer de colorretal. Cerca de 63%
de pacientes com câncer de colorretal têm elevações de CEA. Quando presente, o
CEA se correlaciona histologicamente e com a fase do tumor. Níveis pré-operatórios
muito altos são prognósticos de altas taxas de retorno e baixas taxas de
sobrevivência. Se o tumor secreta CEA, este pode ser usado para monitorar a
eficácia da remoção cirúrgica do tumor, bem como para monitorar a recidiva da
doença. Sua avaliação não é recomendada para screening por causa da incidência
de elevação de CEA em outras doenças inflamatórias.
A AFP é a principal glicoproteína plasmática precoce do feto humano.
Encontra-se elevada no soro fetal, no soro materno e no soro de adultos com
hepatomas e teratoblastomas testiculares. Nem todos os hepatomas ou
teratoblastomas produzem AFP, mas, se sintetizam, o fazem em grandes
quantidades. Nem sempre as elevações de AFP estão associadas à malignidade; os
níveis podem estar elevados em doenças inflamatórias do fígado e intestino. É inútil
como screening por causa das significativas elevações em condições benignas.
213
autores
O HCG é secretado através do sinciciotrofoblasto placentário. A cadeia
alfa dessa molécula compartilha seqüência homóloga com hormônio luteinizinante
(LH), mas a cadeia beta é única. O beta-HCG é normalmente encontrado no soro e
na urina durante a gravidez. Porém, pode também estar presente em 10% dos
pacientes com doença inflamatória intestinal benigna, úlcera duodenal e cirrose
hepática. Além disso, o beta-HCG é achado em quase 100% dos pacientes com
tumores trofoblásticos e em 10% a 40% de tumores de células não-germinativas,
como carcinoma do pulmão, mama, trato GI e ovário. Em pacientes com tumores
trofoblásticos (células germinativas) comoseminomas, teratomas e coriocarcinomas,
o beta-HCG é muito útil diagnosticando, monitorando terapia, prevendo o
aparecimento de metástases e predizendo o fracasso de tratamento ou recidivas da
doença. Quando avaliado em combinação com AFP, torna-se particularmente útil na
detecção dos seminonas.
O TPA é achado no soro de pacientes com carcinoma de células
escamosas de cabeça e pescoço, pulmão e bexiga, mas também é encontrado em
condições benignas, processos cicatriciais, gravidez e doenças inflamatórias. Além
disso, o TPA pode ser achado em 20% das doenças benignas da mama, sendo por
isso não-específico para o diagnóstico ou a monitoração de câncer.
O SCC-A, subfração do antígeno tumoral TA-4, está elevado nos
carcinomas de células escamosas do útero, endométrio e em outros carcinomas da
área genital. TA-4 e SCC-A também estão presentes em níveis altos em tumores de
células escamosas de cabeça e pescoço, pulmão e cérvix. O SCC-A é útil na
monitorização da terapia nesses tumores, mas não para o diagnóstico.
O PSA é uma glicoproteína com atividade enzimática proteolítica que
dissolve gel seminal depois da ejaculação. PSA é achado em tecido prostático
normal, benigno e maligno e no plasma seminal, e é produzido no citoplasma das
células acinares prostáticas e no epitélio ductal. Níveis de PSA são elevados no
câncer de próstata. Também são achados níveis de PSA altos na hipertrofia benigna
de próstata e nas prostatites agudas ou crônicas. Os níveis de PSA correlacionam-
se diretamente com o volume da próstata, com a fase do câncer e com a resposta à
terapia. O carcinoma de próstata é a única forma de câncer em homens nos quais
214
autores
PSA é detectável no soro. Por isso, a dosagem de PSA é recomendada, em
combinação com o exame retal digital, para investigação do câncer de próstata.
17.3 GLICOPROTEÍNAS MUCINAS:
Glicoproteínas mucinas são antígenos de superfície celular de alto peso

molecular. Elas são compostas por 60 a 80% de carboidrato e têm uma semelhança
estrutural com os antígenos de grupo sangüíneo Lewis A e B. As glicoproteínas
mucinas expressas na superfície epitelial incluem CA 15-3, MCA, CA 19-9 e CA 125.
O CA 15-3 é expresso durante diferenciação mamária e é encontrado em
células mamárias lactentes, epitélio pulmonar, carcinoma de mama, ovário,
pâncreas, estômago e fígado. Podem ser encontrados níveis baixos de CA 15-3 em
condições não-malignas como hepatites crônicas, cirrose, sarcoidose, tuberculose e
lúpus eritematoso sistêmico. São detectados níveis elevados de CA 15-3 em
carcinomas de mama, ovário, pâncreas, estômago e fígado.
Sua utilização está indicada no acompanhamento do câncer de mama,
especialmente no rastreamento da presença de metástases ósseas. Seus níveis
diminuem em resposta a quimioterapia. Medidas consecutivas do CA 15-3 têm
predito recaídas de câncer de mama antes da demonstração pelo exame clínico.
O MCA é achado na maioria das células de câncer de mama,
indiferentemente do grau histológico. Níveis são mais altos em metástases do
carcinoma de mama, correspondendo às alterações encontradas nos níveis do CA
15-3.
O CA 19-9 é uma muciglicoproteína idêntica em estrutura com antígeno
Lewis A, e a expressão do CA 19-9 depende da expressão do antígeno Lewis. O CA
19-9 é encontrado nas pancreatites agudas e crônicas, na doença hepática benigna,
no câncer de pâncreas e outras patologias malignas. Sua maior indicação está no
acompanhamento do carcinoma de pâncreas. As diminuições dos valores séricos
depois de ressecção cirúrgica demonstram que essas foram eficazes, e a avaliação
periódica prevê a recorrência 3 a 9 meses antes de sintomas clínicos aparecerem.
215
autores
O CA 125 é uma muciglicoproteína grande com baixo teor de carboidrato
que se expressa no epitélio do cólon embrionário e é encontrada em várias doenças
benignas e malignas. O monitoramento dos níveis de CA 125 é muito útil durante
tratamento de câncer ovariano para mulheres de todas as idades.
17.4 HORMÔNIOS:
A calcitonina é um hormônio produzido pelas células C da tireóide e

desempenha um papel na regulação do cálcio. A calcitonina está presente em altas
concentrações na gravidez e em várias doenças benignas, como hipertireoidismo,
doença de Paget e anemia perniciosa. Além disso, a calcitonina está elevada em
neoplasias malignas específicas como câncer de mama, hepatoma, hipernefroma e
câncer do pulmão, mas está notavelmente elevada no carcinoma medular da tireóide
(CMT). Como um marcador tumoral para CMT, o nível de calcitonina se correlaciona
com a gravidade da doença e é útil para monitorar a terapia, além de poder ser
usado como triagem nas famílias com transmissão autossômica dominante de CMT.
A tireoglobulina é uma glicoproteína produzida pelas células foliculares da
tireóide e é necessária para proteólise e liberação da tiroxina (T4) e da triiodotironina
(T3) na circulação. Níveis altos de tireoglobulina estão presentes em quase todas as
desordens da tireóide, sendo, portanto inúteis para screening de doença benigna ou
maligna. Porém, a tireoglobulina é um marcador tumoral útil, depois de
tireoidectomia total ou radioterapia, quando níveis de tireoglobulina podem predizer
o aparecimento de metástases.
O ácido vanil mandélico (VMA) e o ácido homovanílico (HVA) são
encontrados na urina nos casos de feocromocitoma e neuroblastoma. Os níveis pré-
tratamento se correlacionam com a fase da doença, e as determinações
consecutivas são úteis para o monitoramento da terapia.
O PTH-RP (paratormônio, proteína relacionada) é secretado
principalmente por tumores que cursam com hipercalcemias malignas, como
carcinoma epidermóide de pulmão, carcinoma de mama e do córtex renal e outros
tumores epiteliais.
216
autores
17.5 MOLÉCULAS DO SISTEMA IMUNE:
As imunoglobulinas monoclonais (proteínas M) foram os primeiros

marcadores tumorais conhecidos. Elas são reconhecidas pela eletroforese de
proteína do soro ou da urina e caracterizadas por imunofixação no soro ou na urina
como imunoglobulina (IgG , IgA, IgM, IgD, IgE, ou cadeias leves livres k (kappa) ou l
(lambda). As proteínas M estão presentes em quase 1% dos adultos, mas cerca de
25% dessas proteínas têm significado indeterminado. Cerca de 50% dessas
proteínas M identificadas indica o diagnóstico de mieloma múltiplo.
Aproximadamente 4% dos pacientes com imunoglobulinas monoclonais têm
macroglobulinemia de Waldenström, doença maligna de linfócitos B que secretam
grandes quantidades de IgM. Quase 15% dos pacientes com proteínas M têm
doença maligna linfoproliferativa de células B, como leucemia linfocítica crônica ou
linfoma.
A beta 2-microglobulina fica situada na superfície da membrana de quase
todas as células nucleadas e é liberada na circulação durante turnover da
membrana. A B2-M ajuda a predizer os fracassos de tratamento em pacientes com
linfoma e mieloma múltiplo, guardando relação com o tamanho do tumor, e tem valor
prognóstico.
Oncogenes e produtos de genes como marcadores tumorais: A próxima
geração de marcadores tumorais descoberta deverá incluir a descoberta de
mutações em oncogenes, quantificações de proteínas codificadas através desses
oncogenes, ou talvez auto-anticorpos produzidos pelas oncoproteínas na
translocação cromossomial, algumas das quais podem ser descobertas através de
técnicas de citogenética e também através de estudos usando hibridização com
sondas radioativas, inclusive bcr/abl na leucemia mielogênica crônica, bcl-2 em
linfomas foliculares e myc em linfomas e outras leucemias
Genes supressores do tumor (TSGs) regulam o crescimento das células, parando
sua proliferação. Mutações em TSGs conhecidas envolvidas com neoplasias incluem
inativação do gene de Rb encontrado no retinoblastoma familiar, gene de APC em
217
autores
polipose familiar do cólon, WT-1 no tumor de Willms e p53 encontrado em uma
grande variedade de tumores (epiteliais, leucemia, linfoma, sarcoma e
neurogênicos). Um ensaio imunofluorimétrico para quantificação da proteína p53 tem
demonstrado sua presença no câncer ovariano e no câncer de mama.
Como já citado, não há nenhum marcador tumoral perfeito, e, por isso, não
devem ser usados para screening da presença de neoplasias malignas.
O PSA é atualmente o único marcador aprovado pelo FDA, em
combinação com o toque retal para triagem para câncer de próstata. A AFP é
apropriadamente usada como um teste de triagem em populações de risco
(chineses, japoneses e esquimós do Alasca). A calcitonina pode ser usada como um
teste de screening para câncer em famílias de pacientes com carcinoma medular da
tireóide.
Vários testes são eficazes no diagnóstico diferencial de tumores
específicos. A AFP e beta-HCG são úteis no diagnóstico diferencial de tumores de
células germinativas não-seminomas, quando utilizadas na colocação clínica
apropriada. O CA 125 é usado na avaliação de massas ovarianas, mas com
reservas. Embora CA125 tenha se mostrado elevado antes da descoberta clínica de
câncer ovariano, menos de 50% dos pacientes com doença inicial apresentam
elevações nos níveis de CA 125. Por outro lado, em mulheres na pré-menopausa,
várias condições benignas são associadas a elevações moderadas de CA 125. Uma
combinação de ensaios que usam CA 125, CA 15-3 e TAG72 (anticorpo monoclonal
específico para fragmento de gonadotrofina urinária) demonstraram, em estudo
realizado, uma especificidade de 99,9%, detectando câncer ovariano em estágios
precoces, mas os números de pacientes foram considerados insuficientes para
extrapolar o resultado para a população em geral.
Proteínas M detectadas por eletroforese de proteína no soro não são úteis
para screening para mieloma, porque só 50% dos pacientes que apresentam
proteína monoclonal têm mieloma múltiplo. O diagnóstico, o prognóstico e a
monitorização da terapia dependem não só da descoberta de uma proteína
monoclonal, mas também da caracterização do tipo de imunoglobulina. Pacientes
com mieloma IgA apresentam taxa de sobrevida significativamente reduzida e
218
autores
complicações mais severas da doença do que os pacientes com mieloma IgG ou
doença de cadeias leves.
Os marcadores tumorais citados têm aplicabilidade na monitorização da
progressão da doença ou da eficácia da terapia. A freqüência da monitorização não
é padrão, mas uma freqüência apropriada deveria testar mensalmente no período
pós-operatório, durante os primeiros seis meses, a cada dois meses durante mais
seis meses, trimestralmente durante o ano seguinte e duas vezes ao ano nos anos
subseqüentes.
18. DIFERENCIAÇÃO CELULAR OU CD:
Todas as células possuem em suas composições estruturais de

membranas proteínas específicas capazes de serem reconhecidas por anticorpos
sintetizados em laboratórios – os anticorpos monoclonais. Para os anticorpos
monoclonais as proteínas de membrana de células blásticas, linfócitos, monócitos,
entre outras, são identificadas como "antígenos celulares". Porém, observou-se que
grupos de diferentes anticorpos monoclonais reconheciam o mesmo antígeno celular
presente em mais de uma célula, quer fossem normais, malignas ou células de
linhagens evolutivas. Esses antígenos de diferenciação celular reconhecidos por
grupos de anticorpos monoclonais foram denominados por grupo de diferenciação
celular ou CD. Foram reconhecidos em experimentação laboratorial perto de 170
diferentes tipos de CD, conhecidos por CD1, CD2, CD3, CD4, etc., cujas relações
entre as células identificadas e suas funções específicas também foram
relacionadas. Um dos exemplos mais conhecidos da aplicação de marcadores CD
se refere à avaliação laboratorial da resistência imunológica em pacientes com AIDS
por meio da determinação dos linfócitos CD4 (auxiliar) e CD 8 (citotóxico). Da
mesma forma, a determinação do marcador CD 34 tem sido importante na
determinação da presença de células progenitoras do sistema hematopoiético em
sangue de medula óssea.
Entretanto, é com relação aos linfócitos e macrófagos que é possível
antever a importância da determinação dos CD para diferenciar subpopulações das
219
autores
importantes células do nosso sistema imunológico, conforme mostra a tabela a
seguir:
Atualmente o uso de anticorpos monoclonais para identificar antígenos

de diferenciação celular está sendo aplicado para investigar e caracterizar
laboratorialmente a maioria das leucemias agudas e crônicas de origens mielóide e
linfóide, conforme tabela a seguir:
220
autores
HEMOSTASIA:
A hemostasia é um complexo mecanismo desencadeado pelo organismo

para manter o sangue no interior dos vasos e mantê-lo fluido, coibindo hemorragias
e coagulações. Ela se passa no interior dos vasos de pequeno calibre (arteríola
terminal, vênula pós-capilar e capilar) e para que tenha sucesso, é necessário a
construção um tampão (trombo hemostático) na altura da lesão vascular. Para a
formação do trombo hemostático participam as plaquetas, inúmeras substâncias do
sangue circulante e a própria parede vascular no local da lesão.
Após a injúria tecidual, o primeiro agente que entra em ação para conter o
extravazamento do sangue é o vaso sanguíneo, que realiza vasoconstrição com
conseqüente redução do fluxo sanguíneo no local lesado.
221
autores
As plaquetas aderem à fibrila de colágeno (adesividade plaquetária) e,
para que a adesividade seja estável, é importante a interação com o fator "von
Willebrand" (glicoproteína de adesividade).
Após a adesividade, outras plaquetas vão aderir às plaquetas unidas ao
colágeno formando um aglomerado (agregação plaquetária). Esse processo se faz
em poucos segundos e costuma-se designá-lo por hemostasia primária, reservando-
se a expressão hemostasia secundária para a ativação dos fatores que levam à
formação da trombina e, conseqüentemente, da fibrina. Este segundo processo
demora vários minutos para ser completado e é de suma importância porque, para
que o trombo hemostático primário seja efetivo, ele deverá ser consolidado pela
ação da trombina e pela participação da fibrina.
Devemos ter em mente que essa subdivisão é puramente didática pois, há
interdependência e simultaneidade na participação das plaquetas, dos fatores
plasmáticos e da parede lesada do vaso.
Há inúmeras situações em que este equilíbrio entre coagulação-
hemorragia está abalado e para tal deve-se analisar profundamente o “local” onde
existe a deficiência e para tal lança-se mão dos testes laboratoriais para detecção
das alterações na hemostasia, seja para avaliações da normalidade (pré-
operatórios), seja para avaliação de hemorragias ou acompanhamento do uso de
medicamentos (anticoagulantes).
Coagulação do sangue: A coagulação sangüínea pode ocorrer através de
duas vias básicas: Intrínseca (em que os elementos necessários à coagulação já
estão presentes no sangue) e a Extrínseca (em que há necessidade de um elemento
externo ao sangue para que se processe). As vias intrínseca e extrínseca confluem
para uma via final comum.
222
autores
A Cascata da Coagulação: A via intrínseca da coagulação envolve mais
fatores que a extrínseca. Na via extrínseca, a tromboplastina (III) atua sobre o fator
VII, ativando-o. O fator VII ativado age sobre o fator X, já na via final comum.
Na via intrínseca, a
calicreína deflagra a ativação dos
fatores XII, XI e IX, em cascata, ou
seja, um ativa o seguinte numa
seqüência ordenada. O fator IX,
em presença de Cálcio e fator VIII
(anti-hemofílico) ativa o fator X,
iniciando a via final comum. Na via
comum, a protrombina é ativada
pelo fator X ativado (tenha o
processo se iniciado pela via
extrínseca ou pela intrínseca),
formando-se Trombina. A trombina
converte Fibrinogênio em Fibrina,
mas também ativa o fator XIII,
responsável pela polimerização da
fibrina.
223
autores
Formação do Retículo de Fibrina: A polimerização da fibrina é fruto da
reação catalisada pelo fator VIII ativado, que se comporta como uma amidase. A
fibrina polimerizada é insolúvel, arruma-se formando um retículo que aprisiona
células do sangue, formando um tampão ou coágulo, cujo objetivo original seria o
fechamento de uma solução de continuidade na parede do vaso. Quando o sistema
é ativado dentro do vaso (ou no próprio coração), o coágulo obstrui o fluxo
sangüíneo, sendo o processo chamado de Trombose. O coágulo é o trombo.
Os Fatores da Coagulação: A tabela abaixo relata os fatores da

coagulação. Os fatores II, VII, IX e X são fatores dependentes da vitamina K.
Mecanismo de atuação do sistema Anticoagulante Proteína S-Proteína C:

A proteína S atua estimulando a ação do inibidor do ativador de plasminogênio,
liberando deste modo o plasminogênio que irá atuar sobre a fibrina, desfazendo o
coágulo sangüíneo. A proteína C é um cofator necessário para sua atuação. O
endotélio é capaz de transformar a trombina, a substância mais coagulante de nosso
224
autores
organismo, num anticoagulante: ao produzir a trombomodulina, o endotélio cria um
complexo capaz de ativar o sistema proteína S-proteína C.
Sistemas
Anticoagulante e Fibrinolítico: A
antitrombina III é ativada pela
heparina e representa a principal
defesa anticoagulante. A
trombomodulina, produzida pelo
endotélio, ativa o sistema proteína
C/proteína S, segunda linha de
defesa antitrombo. Caso essa
defesa seja vencida, entra em
ação o sistema fibrinolítico, capaz
de lisar o trombo e restabelecer a
patência de vasos ocluídos por
coágulos sangüíneos.
225
autores
Esquema simplificado da cascata da coagulação
1. Anticoagulantes:
Dois tipos de anticoagulantes são mais utilizados na clínica: as heparinas

e os anticoagulantes orais. As heparinas têm ação imediata após a administração,
baseada na inibição da trombina e do fator X ativado, catalisando a reação dos
mesmos com a antitrombina III (AT-III), enquanto que os anticoagulantes orais
(cumarínicos) têm sua ação mais lenta, inibindo a síntese dos fatores vitamina K
dependente.
1.1 Heparinas:
Pequenas concentrações de heparina podem inibir os estágios iniciais da

coagulação, mas grandes concentrações são necessárias para inibir a ação pró-
coagulante da trombina ligada à superfície do trombo, a qual é resistente à inibição
pelo complexo heparina-antitrombina III. A administração de Heparina deve ser
iniciada precocemente, sob a forma não fracionada (administração endovenosa
contínua) ou fracionada (administração subcutânea). A escolha da forma de
heparina a ser administrada deve levar em conta os riscos de ocorrência de embolia
pulmonar (tromboses venosas proximais), presença de quadro clínico exuberante,
possibilidade de controle da atividade anticoagulante pelo tempo de tromboplastina
226
autores
parcial e necessidade de infusão contínua rigorosamente controlada. De forma
alternativa, pode-se iniciar o tratamento com heparinas de baixo peso molecular, que
são fragmentos menores e purificados da molécula de heparina, administrados por
via subcutânea. Esta forma de tratamento reserva-se a pacientes com trombose
venosa distal, ou para aqueles que apresentem risco de sangramento. O tratamento
deve ser iniciado com a heparina e, após um curto período, deve ser associado um
anticoagulante oral. A utilização concomitante (heparina + anticoagulante oral) se faz
necessária até o momento que o anticoagulante oral atinge seu pleno efeito
(normalmente em 4 a 7 dias). A heparina é mantida até que o tempo de protrombina
(PT), alterado pela antivitamina estiver em níveis terapêuticos, equivalente a uma
relação normatizada internacional (RNI). O uso de heparina apresenta como
complicações, além das hemorragias, a indução à trombocitopenia (podendo
aparecer do 4º ao 15º dia do tratamento), cujas conseqüências podem ser
catastróficas levando ao óbito se não diagnosticada precocemente. Podem ocorrer
ainda osteoporose e fraturas espontâneas em pacientes em uso crônico (acima de
três meses) de doses de iguais ou superiores a 30.000 UI diárias. Durante a
gestação, deve ser usada apenas heparina, uma vez que não atravessa a barreira
placentária; o mesmo não acontece com o uso de anticoagulantes orais que
ultrapassam a placenta e causam malformações fetais.
1.2 Anticoagulantes Orais (Antivitamina K):
São derivados cumarínicos ou do Warfarin. Interferem com a produção

dos fatores vitamina K dependentes, agindo como antagonistas competitivos da
vitamina K, (fatores II, VII, IX e X). Os dicumarínicos não agem sobre os fatores já
circulantes e sim, sobre aqueles que estão sendo sintetizados no fígado. Por este
motivo, o tempo para que se inicie a ação do anticoagulante oral corresponde à
meia-vida dos fatores que são: Fator VII: 6 horas; Fator IX: 24 horas; Fator X: 36
horas; Fator II: 60 horas.
Possuem as seguintes características farmacológicas: São rapidamente
absorvidos após dose oral, possui meia-vida na circulação variável de 15 a 60 horas,
227
autores
em média 36 horas. O tratamento com warfarin deve ser iniciado após alguns dias
de heparina ou até concomitante a esta. Uma vez que é necessário três a cinco dias
para diminuir os fatores vitamina K-dependentes, a heparina deve ser mantida até
alterar significativamente as duas vias da coagulação.
2. EXAMES LABORATORIAS PARA ANÁLISE DA HEMOSTASIA:
Dentre os inúmeros exames laboratoriais que analisam a hemostasia

destacam-se o TAP (RNI) e o TTPA que “resumem” as vias extrínseca e intrínseca
da coagulação, respectivamente. O coagulograma é um conjunto de testes que visa
uma análise geral da hemostasia do paciente muito utilizado e pré-requisito em
exames pré-operatórios. O coagulograma engloba o Tempo de Sangramento,
Tempo de Coagulação, TAP (RNI), TTPA, Contagem de Plaquetas e às vezes
Retração do Coágulo.
2.1 Tempo de Sangramento:
É um indicador de alterações numéricas (quantitativas) e funcionais

(qualitativas) das plaquetas. Geralmente, mantém-se normal, mesmo quando as
plaquetas se encontram diminuídas, porém acima do limite de 100.000/mm3. Em
pacientes com plaquetopenia, a variação do tempo de sangramento mantém uma
boa correlação com os valores de plaquetas. Valores alterados podem ser
encontrados nos defeitos congênitos da plaqueta, como a trombastenia de
Glanzmann, e nos adquiridos, como nos quadros de uremia e síndromes
mieloproliferativas.
2.2 Tempo de Coagulação:
O tempo de coagulação é um teste de baixa sensibilidade e de

reprodutibilidade muito variável, sendo afetado principalmente por alterações da via
intrínseca, do fibrinogênio e fibrina. Pode estar elevado no curso de heparinoterapia.
228
autores
Esse teste é substituído pela realização do tempo de tromboplastina parcial ativado,
que fornece um resultado fidedigno das alterações de via intrínseca. Está
prolongado na deficiência severa (<6%) de qualquer fator de coagulação plasmática
conhecido exceto o fator XIII (fator estabilizante da fibrina) e o fator VII;
Afibrinogenemia; Presença de um anticoagulante circulante (incluindo heparina).
Apresenta-se normal na Trombocitopenia; Deficiência do fator VII; Doença de Von
Willebrand; Leves defeitos de coagulação devido a qualquer causa. Interferentes:
Falsamente aumentado em pacientes em uso de Anticoagulantes e Tetraciclinas e
falsamente reduzido em paciente em uso de Corticosteróides e Epinefrina.
2.3 Retração do Coágulo:
A retração é a fase final do processo de coagulação e está diretamente

ligada à atividade funcional adequada das plaquetas. O coágulo pode estar alterado
em volume na presença de plaquetopenia e nas anemias. A avaliação da retração
tem sua maior utilidade na avaliação de deficiências funcionais das plaquetas. É
quando a retração se encontra diminuída, mesmo na presença de um número
normal de plaquetas. Pode ser influenciado pela quantidade de trombina e do
fibrinogênio e por valores alterados do hematócrito.
2.4 Tempo de Atividade da Protrombina (TAP):
As drogas anticoagulantes orais atuam sobre os fatores da coagulação

pertencentes ao sistema extrínseco da coagulação. Por isso, o tempo de atividade
da protrombina (TAP) é o exame de escolha para monitorização da terapêutica com
essas drogas.
Por avaliar a via extrínseca, o TAP pode estar elevado na deficiência
isolada do fator VII, na presença de anticorpos inibidores circulantes e em patologias
que afetem o processo de absorção, síntese e metabolização da vitamina K, visto
que a produção desse fator é dependente dessa vitamina. Pode apresentar-se
alterado também, quando ocorre comprometimento da via final comum (X, V, II e I).
229
autores
Como teste de referência para o acompanhamento da anticoagulação oral,
o TAP não fornecia a uniformidade desejada, gerando resultados que variavam
amplamente em comparações intra e interlaboratoriais. Por esse motivo, depois de
diferentes tentativas de padronização, em 1983, a Organização Mundial da Saúde
(OMS) estabeleceu em conjunto com o Comitê Internacional de Trombose e
Hemostasia e a Comissão Internacional de Padronização em Hematologia, a
recomendação para a utilização mundial do ISI (International Sensibility Index) e a
conversão dos resultados obtidos em INR (International Normalized Ratio) ou RNI.
Com esses dados, podem calcular o índice de sensibilidade internacional
(ISI) para cada lote de tromboplastina produzido. Esse valor de ISI, fornecido pelo
fabricante em cada lote enviado, é utilizado para o cálculo do INR (razão
normalizada internacional). Quanto maior o ISI, menor a sensibilidade do reagente.
O INR é obtido por um cálculo que divide o valor do TAP encontrado na
amostra do paciente pelo resultado do TAP de um pool de plasmas normais,
elevados ao ISI. Portanto, na prática, ele passa a funcionar como um TAP
padronizado intra e interlaboratorialmente.
O horário ideal para a coleta do sangue para avaliação do TAP está
diretamente relacionado ao horário da administração do medicamento. Os principais
protocolos apontam que os anticoagulantes devem ser administrados à tarde (18h) e
o material colhido na manhã seguinte (até às 10h), de modo a garantir a absorção
adequada do medicamento. Entretanto, na prática, a melhor indicação é que o
paciente tome o medicamento sempre no mesmo horário e faça a coleta no mesmo
prazo em que realizou as anteriores.
O exame pode ser
feito manualmente em BM ou
através de diversos aparelhos
disponíveis hoje no mercado.
Verifica-se o tempo que leva
para esse plasma citratado
coagular e corresponde com
uma tabela disponível pelo
230
autores
fabricante contendo o RNI/ISI. Equipamento muito utilizado na
determinação de TAP, TTPA,
Existem drogas que
Fibrinogênio, Anticoagulante Lúpico.
alteram a ação dos
anticoagulantes orais:
Drogas que potencializam a ação dos anticoagulantes orais: Alguns
antibióticos, antiinflamatórios, ácido acetilsalicílico, antidepressivos tricíclicos,
antiagragantes plaquetários, cimitidina e outras drogas com ação no trato
gastrointestinal, hormônios tereoidianos, antilipemiantes, imunossupressores, entre
outras;
Drogas que inibem a ação dos anticoagulantes orais: Alguns antibióticos,
antiácidos, contraceptivos orais, barbitúricos, antifúngicos, álcool, diuréticos,
corticorióides, anti-histamínicos, esteróides, entre outros.
2.5 Tempo de Tromboplasmina Parcial Ativada (TTPA):
O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA ou PTTA) avalia defeitos

da via intrínseca da coagulação, podendo, portanto, constatar a deficiência dos
fatores VIII, IX, XI e XII. É útil também no controle do uso terapêutico de heparina e
na avaliação da presença de anticoagulantes circulantes.
Pode apresentar-se alterado também quando ocorre comprometimento da
via final comum (X, V, II e I). O achado de TTPA prolongado na presença de TAP
normal indica a possível deficiência dos fatores XII, XI, IX, VIII. Ao contrário, TTPA
normal na presença de TAP prolongado indica comprometimento do fator VII.
Quando ambos (TTPA e TAP) estão alterados, indicam comprometimento
da via final comum, ou seja, dos fatores X, V, II e I. Já ambos normais indicam
pacientes sem alterações ou comprometimento do fator XIII.
231
autores
2.6 Fibrinogênio:
O fibrinogênio (Fator I) é uma glicoproteína sintetizada no fígado e está

envolvida na etapa final da coagulação, que consiste na sua conversão em fibrina,
sob a ação da trombina.
Além de seu papel na coagulação, é uma importante proteína na resposta
de fase aguda. Portanto, pode estar elevado em diferentes patologias, como
processos inflamatórios e infecciosos agudos, traumas, neoplasias, pós-operatório,
uso de anticoncepcionais orais e síndrome nefrótica. Encontra-se também elevado
por influências genéticas, na gravidez e no tabagismo. Entretanto, pode estar
reduzido devido à diminuição da produção hepática, em doenças hepáticas graves,
ou por aumento de consumo, com conversão excessiva de fibrinogênio em fibrina,
sem tempo para reposição adequada, como nos quadros de coagulação
intravascular disseminada. Pode também apresentar-se diminuído nos casos de
fibrinólise primária e secundária e por conta do uso de agentes fibrinolíticos.
Já foram identificadas diversas variantes hereditárias do fibrinogênio
(disfibrinogenemia). Os quadros podem variar entre alterações hemorrágicas,
tendência a distúrbios trombóticos ou indivíduos assintomáticos. A disfibrinogenemia
adquirida está associada a doenças hepáticas ou renais.
Sua avaliação tem um papel importante no diagnóstico diferencial das
coagulopatias adquiridas, na coagulação intravascular disseminada, na fibrinólise
primária e secundária, na disfibrinogenemia e na afibrinogenemia.
2.7 Anticoagulante Lúpico:
Os anticoagulantes lúpicos (ACL) são imunoglobulinas da classe IgG ou

IgM. Assim como os anticorpos anticardiolipina (ACA), os anticoagulantes lúpicos
fazem parte da família dos antifosfolipídios e interferem nos procedimentos de
screening de coagulação que dependem da presença de fosfolipídios. Constituem
uma causa comum do prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativado
(APTT).
232
autores
Os ACL são espécies-específicos e são neutralizados pela adição de
fosfolipídios (plasma rico em plaqueta). São anticorpos muito heterogêneos no que
diz respeito às suas características imunológicas e à variação de complexos
fosfolipídicos e protéicos que atuam como seu alvo antigênico.
Dados recentes sugerem que outras proteínas, como a proteína C, a
proteína S e a trombomodulina, são também alvos para ACL.
Apesar da sua atividade anticoagulante in vitro, na prática os
anticoagulantes lúpicos estão relacionados a manifestações tromboembólicas
recorrentes arteriais (menos freqüentemente) e venosas, abortos repetidos, e, em
certos casos, são encontrados em pacientes hígidos, assim como em diferentes
situações clínicas, como doenças auto-imunes, neoplasias, quadros infecciosos
virais, bacterianos e parasitários, distúrbios neurológicos e uso de alguns
medicamentos.
A detecção laboratorial de ACL não deve ser baseada em um único teste.
Deve-se realizar uma combinação de testes de screening com ensaios para excluir
deficiências de fator de coagulação ou a presença de um inibidor de fator, os quais
podem dar origem a resultados falso-positivos para ACL. Ou seja, a detecção deve
ser realizada em etapas: screening para identificação da alteração; exclusão de
déficit de fator, confirmando assim a presença de um inibidor e a caracterização do
tipo de inibidor.
É importante também a interferência da heparina e dos anticoagulantes
orais nos resultados, determinando, portanto, que o teste seja realizado somente
após 2 semanas da suspensão dos anticoagulantes orais e 48 horas após a última
dose de heparina.
Na avaliação da síndrome de antifosfolipídios, alguns dados indicam que
os ensaios de ACL predizem com mais segurança trombose, perda fetal recorrente e
trombocitopenia do que os ensaios para ACA. Entretanto, aproximadamente 60%
dos pacientes são positivos tanto para ACL quanto para ACA, enquanto os 40%
restantes são positivos apenas para ACA ou para ACL.
233
autores
2.8 Resistência à Proteína C Ativada:
A resistência à proteína C ativada é causada por um defeito hereditário,

autossômico dominante, ligado ao gene do fator V, onde ocorre uma troca de
aminoácidos (arginina por glutamina) no local onde o fator Va é clivado pela proteína
C ativada, tornando o fator Va mutante (fator V Leiden) e assim resistente à
inativação pela proteína C.
A mutação resulta em um aumento importante do risco de trombose.
Estudos demonstram que, provavelmente, esse defeito responda por cerca de 20 a
60% dos casos de trombose de etiologia não-esclarecida. O risco trombótico
aumenta significativamente se associado a outros fatores de risco, como o uso de
contraceptivos orais, gravidez e em idosos.
2.9 Proteína S:
Os estados de deficiência de proteína S se assemelham clinicamente aos

da deficiência de proteína C. A deficiência, quando homozigótica, manifesta-se na
fase neonatal como púrpura fulminante e coagulação intravascular disseminada.
Quando heterozigótica, têm sido descritos episódios tromboembólicos venosos e de
trombose vascular cerebral, especialmente quando associados outros fatores de
risco.
A proteína S é também dependente de vitamina K, sendo sintetizada pelo
fígado e, em menor quantidade, pelas células endoteliais e por megacariócitos.
Duas formas da proteína S estão presentes na circulação: a livre e a
conjugada. A porção livre corresponde a aproximadamente 40% da concentração
plasmática da proteína e representa a forma funcionalmente ativa, enquanto a outra
(60%) circula conjugada à proteína ligadora do C4b, um componente do sistema
complemento.
------ FIM MÓDULO IV -----
234
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