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1- Identificação:
Nome:
Local de nascimento:
Religião:
2- Queixa Principal e Duração (queixa referida pelo paciente, em suas próprias palavras, em
sentença única, evitar mais que uma queixa – entre aspas , e seguida de há quanto tempo)
- Determine o sintoma-guia;
- Caracterize de forma detalhada cada queixa, com todas as suas dimensões, seguidas de
manifestações associadas que também deverão ser detalhas;
- Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação ou busca
por assistência médica; modo de início das queixas se gradativo ou brusco;
- Situação atual;
O relato deverá ser em prosa e não uma lista de tópicos na HDA. Com cada pista bem
detalhada. Relatar dados pertinentes positivos ou negativos. Relate os dados aparentemente
de outros segmentos mas que sejam diretamente relacionados à HDA neste segmento, sejam
dos Antecedentes ou da Revisão de Sistemas.
No segmento que se segue também deverá tomar nota de dados positivos e negativos
pertinentes ou relevantes para o caso. Caso já tenham sido relatados em detalhe na HDA,
serão suprimidos aqui.
4- Antecedentes:
4.1- História Medica Pregressa: (poderá ser escrita em prosa ou como uma lista, detalhando os
eventos com modo de diagnóstico, datas e tratamentos e complicações).
- Fisiológicos:
-- Nascimento, desenvolvimento
- Doenças da infância;
- Hospitalizações;
- Doenças Crônicas;
- Alergias
- Transfusões
- Doenças Psiquiátricas;
- Preventivos:
--Vacinações
Antecedentes fisiológicos podem ser listados como um tópico deste item ou a parte;
4.2- Histórico ou Antecedentes Familiares: (poderá ser escrita em prosa ou como uma lista,
detalhando os eventos com lista de indivíduos e detalhamento das doenças).
--Olhos: Dor ocular e secura, acuidade visual, alterações da percepção das cores, uso de
lentes, fotofobia, diplopia, visão borrada, escotomas. Doenças oculares, cirurgias, traumas,
doenças oculares e uso de medicações oculares podem ser relatadas em antecedentes.
--Ouvidos: acuidade auditiva, tinitus ou zumbido, otorréia, otorragia, otalgia. Doenças prévias e
uso de medicações podem ser relatadas em antecedentes.
--Nariz: epistaxe, alterações do olfato, rinorréia, obstrução nasal e dor. Doenças prévias,
cirurgias e uso de medicação devem ser relatados nos antecedentes.
Boca e garganta: histórico dentário, gengivite, dor, sangramento e úlceras orais. Odinofagia,
disfagia. Histórico de cirurgias e infecções, alem de uso de medicamentos devem ser relatados
em antecedentes.
-Tórax
---Vascular Periférico (Pode complementar o exame dos membros ou ser relatado aqui – nesse
caso devemos suprimir o nome Tórax à frente desse segmento): claudicação intermitente,
varizes, flebite, Fenômeno de Raynaud, etc.
--Genital
---Masculino: alterações urinárias citadas acima, alterações estruturais penianas, dor peniana,
disfunção erétil, dor escrotal ou testicular, etc.