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ANAMNESE

1- Identificação:
Nome:

Idade e data de nascimento:

Sexo: Cor: Estado civil:

Profissão atual e anterior:

Local de nascimento:

Residência atual e anterior:

Grau de escolaridade (instrução):

Religião:

1.1- Fonte da Informação, confiabilidade, data e hora.

2- Queixa Principal e Duração (queixa referida pelo paciente, em suas próprias palavras, em
sentença única, evitar mais que uma queixa – entre aspas , e seguida de há quanto tempo)

3- HMA ou HDA (História da Moléstia Atual ou História da Doença Atual):

Relato cronológico desde o início das queixas até o momento.

- Determine o sintoma-guia;

- Caracterize de forma detalhada cada queixa, com todas as suas dimensões, seguidas de
manifestações associadas que também deverão ser detalhas;

- Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação ou busca
por assistência médica; modo de início das queixas se gradativo ou brusco;

- Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas


durações;

- Períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia com alguma sensação já


experimentada pelo paciente;

- Tratamentos efetuados e resultados;

- Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente


acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas,
etc.; (ver dimensões de uma queixa).

- Situação atual;

O relato deverá ser em prosa e não uma lista de tópicos na HDA. Com cada pista bem
detalhada. Relatar dados pertinentes positivos ou negativos. Relate os dados aparentemente
de outros segmentos mas que sejam diretamente relacionados à HDA neste segmento, sejam
dos Antecedentes ou da Revisão de Sistemas.

No segmento que se segue também deverá tomar nota de dados positivos e negativos
pertinentes ou relevantes para o caso. Caso já tenham sido relatados em detalhe na HDA,
serão suprimidos aqui.

4- Antecedentes:

4.1- História Medica Pregressa: (poderá ser escrita em prosa ou como uma lista, detalhando os
eventos com modo de diagnóstico, datas e tratamentos e complicações).

- Fisiológicos:

-- Nascimento, desenvolvimento

- Doenças da infância;

- Traumas, Cirurgias e procedimentos;

- História Ginecológica e Obstétrica (Gestações e Partos(termo, pré-termo, abortamentos e


nascidos vivos, cesariana e via vaginal);

- Hospitalizações;

- Doenças Crônicas;

- Alergias

- Transfusões

- Doenças Psiquiátricas;

- Preventivos:

--Cuidados preventivos (triagens: mama, colo uterino, próstata...);

--Vacinações

- Exposições Ambientais; etc.

Antecedentes fisiológicos podem ser listados como um tópico deste item ou a parte;

4.2- Histórico ou Antecedentes Familiares: (poderá ser escrita em prosa ou como uma lista,
detalhando os eventos com lista de indivíduos e detalhamento das doenças).

4.3- Histórico Psicossocial e Hábitos de Vida:


- Detalhar aqui hábitos e vícios (álcool, tabagismo, etc.), dieta, relações familiares, impacto da
doença em sua vida como um todo. Aspectos sociais como moradia (características da
moradia quando cabíveis), renda, etc.

5- RASO (Revisão de aparelhos, sistemas e órgãos) (também denominado de Interrogatório


Sistemático. Nele começamos com questionamentos abertos e, se necessário, fazemos
questionamentos mais específicos. Ex: sente alguma coisa ou tem algum problema nos olhos?
Enxerga bem?);

- Geral (relato de febre, calafrios, alterações de peso – quantificar, sono, sudorese...)

- Pele (relato de alterações da cor ou pigmentação, prurido, rash, ressecamento, erupções


cutâneas, úlceras, abscessos, queimaduras, etc.) Cabelos (alterações da cor, textura,
distribuição, perda – poderá ser listado em “Cabeça”), unhas (coloração, infecções, etc.),

- Cabeça: cefaléia, trauma, etc.

--Olhos: Dor ocular e secura, acuidade visual, alterações da percepção das cores, uso de
lentes, fotofobia, diplopia, visão borrada, escotomas. Doenças oculares, cirurgias, traumas,
doenças oculares e uso de medicações oculares podem ser relatadas em antecedentes.

--Ouvidos: acuidade auditiva, tinitus ou zumbido, otorréia, otorragia, otalgia. Doenças prévias e
uso de medicações podem ser relatadas em antecedentes.

--Nariz: epistaxe, alterações do olfato, rinorréia, obstrução nasal e dor. Doenças prévias,
cirurgias e uso de medicação devem ser relatados nos antecedentes.

Boca e garganta: histórico dentário, gengivite, dor, sangramento e úlceras orais. Odinofagia,
disfagia. Histórico de cirurgias e infecções, alem de uso de medicamentos devem ser relatados
em antecedentes.

--Pescoço: dor, tumorações, alterações da tireóide.

-Tórax

--Mamas e Axilas: tumorações, dor, descarga mamilar, exames preventivos (antecedentes).

-- Respiratório: tosse, expectoração (e sua caracterização), dispnéia, sibilância, dor torácica,


cianose, histórico de exposição à tuberculose e outras doenças pulmonares (quando relevante;
relatar em antecedentes ou na HDA).

--Cardiovascular: dor torácica, angina, palpitações, percepção de ritmo cardíaco irregular,


ortopnéia e dispnéia paroxística noturna, edema periférico. Doenças prévias como Hipertensão
Arterial Sistêmica, febre reumática, Insuficiência coronariana, sopros, etc. devem ser relatadas
na HDA ou em antecedentes, quando não fizer parte do quadro da doença atual.

---Vascular Periférico (Pode complementar o exame dos membros ou ser relatado aqui – nesse
caso devemos suprimir o nome Tórax à frente desse segmento): claudicação intermitente,
varizes, flebite, Fenômeno de Raynaud, etc.

-Abdômen: Hérnias, tumorações...

--Gastrointestinal: apetite, sede, náuseas, vômitos, disfagia, eructações, flatulência, pirose,


refluxo, dor abdominal/cólicas, hematêmese, alteração da coloração das fezes (melena,
hematoquezia, acolia fecal), icterícia (habitualmente descrita em pele), hemorróidas (podem ser
descritas em antecedentes), etc.
--Urinário: freqüência (polaciúria), volume (poliúria, oligúria e anúria), alterações do hábito
urinário (noctúria ou nictúria, enurese ou enurese noturna), hesitância, redução ou interrupção
do jato urinário, gotejamento, retenção urinária, incontinência, urgência, corrimento urinário,
etc. Doenças prévias e cirurgias devem ser relatados em antecedentes.

--Genital

---Masculino: alterações urinárias citadas acima, alterações estruturais penianas, dor peniana,
disfunção erétil, dor escrotal ou testicular, etc.

---Feminino: menarca, última menstruação, regularidade e freqüência das menstruações,


dismenorréia, amenorréia, menorragia, metrorragia, corrimento vaginal, gestações e partos
(detalhar quando cabível), menopausa e climatério (fogachos, tonturas e alterações de humor).

-Musculoesquelético: dores muscular, óssea e articular; alteração na amplitude de movimentos


(limitação), alterações sugestivas de inflamação (perguntar sobre edema, hiperemia, dor e
calor), deformidades, fraqueza (perda de força) e atrofia.

-Neurológico: paresia, paralisia, parestesia, hiperestesia, hipoestesia, convulsões, tonturas,


lipotímia, sincope, coma, alterações em sensibilidade especial ou geral, afasia, perdas ou
alterações da memória, cognição, ataxia, alterações de coordenação, tremores e movimentos
involuntários, tics, etc.

-Psíquico: problemas comportamentais na infância, ansiedade, irritabilidade, alterações do


humor, personalidade, sono. Uso de drogas e doenças prévias poderão ser relatados em
antecedentes ou na HDA, quando cabível.

- Hematológico: sangramento fácil, petéquias, ecmoses, transfusões (anotar em Antecedentes),


hemoglobinopatias (anotar em Antecedentes), alterações em linfonodos, etc.

- Metabólico e Endócrino: intolerância ao frio ou ao calor, alterações do peso (caracterizar


variação e tempo decorrido), anorexia ou outras alterações do apetite como polifagia ou
hiperorexia, polidipsia, poliúria