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Dengue

Manifestações clínicas – As infecções pelos vírus da dengue podem ser


assintomáticas ou produzir febre não diferenciada, febre de dengue ou febre de dengue
hemorrágica (figura 1).

Figura 1- Manifestações da síndrome da dengue

Infecção pelo vírus da dengue


___________|____________
| |
Assintomático Sintomático
______________|__________________________________________
__________|____________ |
| | Febre hemorrágica
Febre não diferenciada Síndrome de febre da dengue
(síndrome viral) da dengue |
| (efusão de | plasma)
___________ __|____________ ____________|____________
| | | |
Sem hemorragia Com hemorragia Sem choque Síndrome de
(incomum) choque da
dengue (SCD)
|___________Febre de Dengue________________________| |______ Dengue hemorrágica_______|

Fonte: adaptado de WHO, 1997.

As características clínicas da dengue, em geral, têm relação com a idade do paciente.


A febre indiferenciada é freqüente em crianças pequenas. Às vezes se acompanha de
transtornos digestivos. Podem ser observados, também, sintomas do aparelho
respiratório, porém não são freqüentes, nem importantes. Crianças maiores e adultos
podem ter uma síndrome febril leve ou a doença clássica.

A síndrome de febre da dengue clássica apresenta-se como doença incapacitante,


com início abrupto e febre alta, cefaléia intensa, dor retroorbitária, mialgias, artralgias,
astenia e exantema, o qual aparece nos primeiros dias em cerca de 26 a 50% dos
casos, podendo, também ocorrer vômitos. Podem-se observar petéquias ou outras
hemorragias menores (epistaxe, sangramento gengival, sangramento gastrintestinal,
hematúria e metrorragia), mesmo que não se apresente uma redução importante do
número de plaquetas. A duração da doença é de 5 a 7 dias. A recuperação é,
principalmente, em adultos, acompanhada de fadiga prolongada e depressão.

A dengue hemorrágica é caracterizada por febre alta, fenômenos hemorrágicos,


freqüentemente hepatomegalia e, nos casos severos, falência circulatória
caracterizando a síndrome de choque da dengue. A alteração principal e
característica da dengue hemorrágica é o extravasamento de plasma para os espaços
intersticiais. Esta forma clínica se inicia com quadro similar ao da dengue clássica, cujas
manifestações se mantém durante as primeiras 48 horas de doença, podendo se
estender por mais alguns dias. Nesta etapa febril da enfermidade não é possível
predizer se o paciente terá sintomas e sinais de dengue clássica todo o tempo, até a
cura, ou se evoluirá para a dengue hemorrágica e síndrome de choque da dengue.
Entre o terceiro e o sexto dia depois da aparição dos primeiros sintomas nas crianças e
entre o quarto e o sexto dia nos adultos, mais freqüentemente, a febre cai, a dor
abdominal se faz intensa e constante e se constata a presença de derrame pleural ou
ascítico, os vômitos aumentam em freqüência e começa a etapa crítica da doença. Este
é o momento em que, com maior freqüência, se apresenta o choque e se faz evidente a
hepatomegalia. O choque se faz presente com uma freqüência 4 a 5 vezes maior
quando baixa a febre ou nas primeiras 24 horas depois de seu desaparecimento.
A presença de alguns sinais de alarme pode antecipar a possível evolução para esta
etapa:

Clínicos: 1. Dor abdominal intensa ou mantida


2. Vômitos muito freqüentes e abundantes
3. Queda brusca da temperatura, que pode chegar á hipotermia, com
queda do estado geral e ás vezes lipotímia.

Laboratoriais: 1. Aumento progressivo do hematócrito, ou hematócrito já elevado


em 20% ou mais
2. Queda progressiva do número de plaquetas

A Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe uma classificação da dengue


hemorrágica por grau de severidade que se mostrou útil clínica e epidemiologicamente
em epidemias de dengue hemorrágica em crianças no Sudeste Asiático e Pacífico
Ocidental:

Grau I – Febre acompanhada de sintomas inespecíficos; a única manifestação


hemorrágica é a prova do laço positiva.
Grau II - Sangramento espontâneo, além das manifestações presentes no Grau I,
geralmente na forma de sangramentos da pele ou outros.
Grau III – Insuficiência circulatória manifestada por pulso rápido e fraco, redução da
diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica até 20mm Hg ou
menos, ou hipotensão, com pele pegajosa e fria e inquietação.
Grau IV – Choque profundo com pressão sanguínea e pulso não detectáveis.

(Graus III e IV = Síndrome de choque da dengue)


Para diferenciar dengue clássica com hemorragia da síndrome de dengue hemorrágica
deve ser avaliada a presença de hemoconcentração, presente na última.

Torres (2006) propõe uma classificação prática com vistas à conduta a ser tomada,
propondo que se classifique o caso com os critérios da OMS por ocasião da alta do
paciente, com finalidade epidemiológica. A classificação proposta deverá ser feita ao se
atender um caso suspeito de dengue:

A– Caso febril
B– Caso com febre e prova do laço positiva ou petéquias (ou outro sangramento)
C– Caso com sinais de alarme
D– Caso com sinais de choque

Esta classificação determinará as decisões clínicas, de laboratório, de hospitalização e


terapêuticas (vide tratamento). A classificação de cada caso deve ser dinâmica, pois o
paciente pode apresentar modificações no seu quadro clínico que o façam passar de
um grupo a outro em curto espaço de tempo.
Dengue com complicações – corresponde a todo caso que não se enquadre nos
critérios de febre hemorrágica da dengue e quando a classificação de dengue clássica
é insatisfatória, dado o potencial de risco. Nessa situação, a presença de um dos itens
a seguir caracteriza o quadro: alterações neurológicas, disfunção cardiorrespiratória,
insuficiência hepática, plaquetopenia igual ou inferior a 50000/mm3, hemorragia
digestiva, derrames cavitários, leucometria global igual ou inferior a 1000/mm3 e óbito.

Morbidade e Letalidade –

De acordo com a OMS, durante as epidemias de dengue, a taxa de ataque entre os


susceptíveis é freqüentemente de 40 a 50%, mas em alguns casos pode alcançar 80 a
90%.

No Brasil, inquéritos soro-epidemiológicos, realizados após as primeiras epidemias, em


cidades de médio e grande porte, mostraram prevalência de infecções por vírus da
dengue de 25 a 56 %. No Estado de São Paulo, inquéritos soro-epidemiológicos
realizados após as primeiras epidemias encontraram, nas cidades de Santa Bárbara
D’Oeste, Ribeirão Preto e Campinas, prevalências de 0,63%, 5,4% e 14,80%
respectivamente.
Em algumas epidemias, a febre da dengue pode vir acompanhada de sangramentos,
como visto no item anterior, podendo ocorrer hemorragia em indivíduos com úlcera
péptica prévia, e em alguns casos, raros, levar à morte. A letalidade da dengue
clássica, contudo, é de menos de 1%.

A dengue hemorrágica tem apresentado um padrão no Pacífico Ocidental e sudeste da


Ásia no qual ocorrem casos esporádicos ou pequenos surtos em áreas urbanas que
crescem em intensidade até que ocorre uma epidemia explosiva que chama a atenção
das autoridades para a doença. Em seguida a enfermidade se estabiliza em um padrão
com atividade epidêmica cada 2-5 anos. Nestas regiões, este quadro praticamente só
acomete crianças. Pelo menos 2,5% dos casos falecem, no entanto, a letalidade pode
ser duas vezes mais elevada. Sem tratamento apropriado a letalidade por dengue
hemorrágica pode exceder 20%. Com o recurso de terapia preventiva e intensiva estas
taxas podem ser reduzidas a menos que 1%.
Nas Américas, as epidemias de dengue hemorrágica têm afetado crianças e adultos, e
em algumas situações têm predominado nestes últimos, como se observou no Brasil.
(ver prevalência e letalidade no CVE e na SVS)

Diagnóstico diferencial –
Dengue clássica: as principais doenças a serem consideradas são: gripe, rubéola,
sarampo, e outras infecções virais e bacterianas exantemáticas.
Dengue hemorrágica: no início, o diagnóstico diferencial é semelhante àquele da
dengue clássica, a partir do 3° ou 4°dia, diferenciar do choque endotóxico por infecção
bacteriana ou meningococcemia, leptospirose, febre amarela, malária, hepatite
infecciosa, hantavirose, riquetsioses.

Diagnóstico Laboratorial –
Exames específicos: são utilizados dois métodos básicos para o diagnóstico de
infecção por dengue: detecção do vírus ou detecção de anticorpos.

Até recentemente, a detecção do vírus se restringia à recuperação do vírus pela cultura,


no entanto, já existem outros testes que podem detectar o RNA viral (diagnóstico
molecular feito por transcriptase reversa – reação em cadeia de polimerase, RT-PCR) e
antígenos virais específicos (imunoistoquímica de tecidos). Estes testes irão se tornar
rotineiros assim que os reagentes e equipamentos necessários para sua realização se
tornarem mais amplamente acessíveis.

Os métodos sorológicos demonstram a presença de anticorpos da classe IgM, em única


amostra de soro (MAC-ELISA) ou o aumento do título de anticorpos IgG (conversão
sorológica) em amostras pareadas (inibição da hemaglutinação, teste de neutralização,
ELISA).

Exames inespecíficos: hematócrito e plaquetometria são os mais importantes para o


diagnóstico e acompanhamento das formas hemorrágicas.São, também, utilizados
leucograma e hemoglobina.

Tratamento –

O sucesso no tratamento das formas graves de dengue se baseia numa estratégia


cuja essência é preventiva e implica:
1 – no acompanhamento de todos os casos febris com suspeita de dengue e na tomada
de medidas para prevenir o desequilíbrio hidromineral através do aporte de líquidos
abundantes por via oral
2 – na identificação precoce dos sinais de alarme para iniciar precocemente a re-
hidratação parenteral que permita prevenir o choque
3 – no tratamento enérgico do choque com soluções eletrolíticas em quantidade
suficiente para prevenir complicações, como a coagulação intravascular disseminada,
os sangramentos abundantes e a síndrome de hipoperfusão que conduz à falência de
múltiplos órgãos, e evitar, também, a super-hidratação com o objetivo de prevenir o
edema pulmonar que causa a síndrome de dificuldade respiratória.

O objetivo do tratamento é a aplicação eficiente de um conjunto de conhecimentos


que permite classificar o paciente de acordo com seus sintomas e fase da doença,
assim como reconhecer precocemente os sinais que anunciam a gravidade do quadro
clínico e decidir a tempo as condutas terapêuticas adequadas.
O que determina o prognóstico final do paciente é seu diagnóstico e tratamento iniciais
e seu estado ao chegar à unidade de cuidados intensivos e não a quantidade de
recursos empregados depois.

Após classificar o paciente de acordo com Torres (2006) (vide Manifestações Clínicas)
devem ser observados os seguintes procedimentos:

A – Caso febril

Realizar prova do laço. Se a prova resultar negativa, é indicado tratamento ambulatorial


sintomático (não utilizar aspirina ou medicamentos antiinflamatórios não esteróides).
Orientar para ingerir grande quantidade de líquidos, pois esta medida tem contribuído
para diminuir o número de hospitalizações por dengue. Deve ser dada informação
sobre a doença, principalmente sobre os sinais de alarme e sobre a observação
necessária especialmente durante a queda da febre.

Um resultado negativo da prova do laço não permite descartar uma evolução para
dengue hemorrágica.

Obs. – Recomenda-se solicitar hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma para


pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes, idosos (mais de 65
anos), hipertensão arterial, diabetes melito, doença pulmonar obstrutiva crônica,
doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal
crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e doenças
auto-imunes.

B – Caso com febre e petéquias ou prova do laço positiva (ou outro sangramento)

Deve ser pedida uma contagem de plaquetas e hematócrito (que devem ser repetidos
com a freqüência adequada para cada caso, mas pelo menos uma vez ao dia) e deve-
se manter o paciente sob observação. Contagem plaquetária com diminuição
progressiva e aumento do hematócrito são critérios para hospitalização. Os sinais vitais
devem ser acompanhados: pressão arterial, freqüência respiratória e freqüência
cardíaca, diurese, e, também o surgimento de sinais de alarme.

C – Caso com sinais de alarme

Deve-se estar preparado para prevenir o choque. Começar reidratação enérgica por via
endovenosa. Acompanhamento de perto do paciente com cuidados intensivos.

D – Caso com sinais de choque

Sinais de choque: pressão arterial diferencial próxima a 20 mmHg ou hipotensão. Iniciar


o tratamento para choque hipovolêmico. A infusão de líquidos deve ser iniciada assim
que se observem os sinais de choque inclusive no serviço de atenção primária à saúde
enquanto se encaminha o paciente ao hospital.
Para um tratamento eficaz e prevenção de mortes por dengue é necessário um
conjunto de medidas administrativas e de capacitação que devem executar-se em cada
hospital e unidade de atenção primária dos quais depende o tratamento individual de
cada paciente. Um bom administrador de saúde é capaz de salvar mais vidas, durante
uma epidemia de dengue, do que os médicos e intensivistas.

O treinamento de recursos humanos é a medida que traz mais retorno. Isto contempla
de modo prioritário o trabalho informativo-educativo com a população até que se
consiga sua participação ativa no autocuidado e que possa reconhecer oportunamente
os sinais que anunciam a possível gravidade do caso.

Referências Bibliográficas

Ministério da Saúde . Fundação Nacional de Saúde. Manual de Dengue - Vigilância


Epidemiológica e Atenção ao Doente. 2º edição - Brasilia:DEOPE, 1996.

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Manual de Vigilância Epidemiológica de


Dengue. São Paulo, 1987.

Tiriba AC. Dengue. In: Lopes AC, Tratado de Clínica Médica. Vol III, pág 3867-
3873. ROCA, 2006.

Torres EM, La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la


atención primaria de salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am/ Public Health 201,
2006.

www.cve.saude.sp.gov.br – Dengue. Doenças Agudas Transmissíveis

www.saude.gov.br – Dengue. Secretaria de Vigilância em Saúde – Tópicos de


Saúde.

www.who.int /topics/ dengue

World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention


and control. 2nd ed. Geneva: WHO; 1997.