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Resumo
A lesão traumática ou cirúrgica de ossos longos é imediatamente seguida de processos
de reparo por células osteogênicas, para proliferação e diferenciação em células
osteoblásticas. Cicatrização do tecido é um processo complexo que envolve respostas
locais e sistêmicas. O uso de terapia laser de baixa intensidade para a cicatrização de
feridas tem se demonstrado ser eficaz na modulação da resposta tanto local como
sistêmica. Normalmente, o processo de cura do osso é mais lenta do que a dos tecidos
moles. Os efeitos da laserterapia de baixa intensidade no tecido ósseo ainda são
controversos Este artigo relata observações recentes sobre o efeito da laserterapia de
baixa potência na cicatrização óssea. Foram incluídos estudos na consolidação da
fratura em qualquer modelo animal, usando qualquer tipo de irradiação com laser de
baixa potência, Foram encontrados inumeros estudos relacionados com a irradiação do
laser e problemas ósseos. Os estudos indicam que a irradiação com laser de baixa
potência pode aumentar as propriedades biomecânicas do osso durante a cicatrização
da fratura em modelos animais e que o laser melhora a resistência do tecido ósseo
durante o processo de cicatrização.
Palavras-chave: laser; reparação, fisioterapia
1. Introdução
1
Pós Graduando em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual
2
Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia e Mestre em Engenharia Biomédica
A laserterapia tem demonstrado resultado favorável in vitro e in vivo quanto ao estímulo
da reparação óssea, neste sentido trabalho in vivo sugere que esta terapia promova
aceleração da reparação óssea (TAJALI et al, 2010).
Entretanto não existe um protocolo estabelecido ou parâmetros ópticos preconizados na
literatura, usando por vezes, fluências altas e baixas conseguindo resultados satisfatórios.
Os parâmetros mais utilizados situam-se nas fluências baixas, pois acredita-se que doses
elevadas poderiam inibir e prejudicar o processo de reparo (PIRES-OLIVEIRA. et al,
2010).
Até o momento, a maioria dos estudos realizados in vivo utilizando a laserterapia em
tecido ósseo são qualitativos e para que seja comprovada sua eficácia, quanto ao aumento
da remodelação óssea, estudos quantitativos devem ser realizados. O presente trabalho
realizou uma revisão da literatura visando contribuir para o entendimento dos fenômenos
envolvidos.
2. Referencial Teórico
2.1 Laser
Laser é uma abreviação para light amplification by the stimuled emission of radiation,
que corresponde à amplificação da luz por emissão da estimulação da radiação dor
(ROBERTSON, et al, 2009; AGNES, 2013).
A laserterapia é uma opção de tratamento na clínica diária utilizado em técnicas diferentes
e para várias condições terapêuticas. É fundamental que se conheça os efeitos e técnicas
que o laser pode proporcionar.
O laser pode ser utilizado de 2 formas, a varredura e a pontual, sendo a pontual utilizada
em nossa pesquisa, aonde vamos descrevê-la.
A aplicação pontual é aquela que irradia ponto a ponto a lesão, onde o tempo de cada
ponto será determinado pela quantidade de Joules/cm² que será modulada.
É importante também que a ponteira esteja formando um ângulo de 90 graus no local de
aplicação, garantindo que a densidade de energia absorvida seja efetiva, minimizando a
perda de energia.
O laser de baixa intensidade tem sido estudado ao longo dos anos, na tentativa de se
adquirir um melhor entendimento entre os efeitos do laser e a resposta obtida perante os
tecidos biológicos.
Einstein, em 1917, elaborou a teoria da emissão estimulada, constituindo-se a base física
do efeito laser. Em estudos simultâneos e independentes, foi desenvolvido o princípio no
qual o uso da emissão estimulada para geração e intensificação de ondas eletromagnética
sugere a aplicação à amplificação da luz, surgindo à denominação laser.
A luz laser possui propriedades únicas que a diferenciam de outras fontes luminosas:
monocromaticidade, coerência e colimação. Ela é composta de fótons, todos da mesma
cor e todos com o mesmo comprimento de onda, isto faz com que ela tenha uma luz pura,
sendo esta uma característica muito importante, devido à absorção seletiva do tecido
humano. (AGNES, 2013).
Segundo TUNER; HODES (2010), a luz branca é composta de fótons de varias cores e
conseqüentemente de vários comprimentos de onda, devido à emissão estimulada que
gera fótons coerentes, cuja energia se somam e viajam na mesma direção movendo-se em
fases no tempo e no espaço. Em relação à colimação, a luz do laser é unidirecional e por
ser paralelo ao eixo do tubo que produz este tipo de energia, o raio laser possui
divergência angular muito pequena, ou seja, o feixe de fótons é paralelo.
Segundo TUNER; HODES (2010), para que a radiação laser produza algum efeito sobre
o corpo humano, é necessário que ocorra uma interação dessa radiação com as estruturas
moleculares e celulares do corpo humano.
Os laser de baixa intensidade são utilizados em processos de reparação tecidual, nos quais
seus principais efeitos gerados nos tecidos têm natureza estimulatória, causando aumento
do metabolismo celular, quimiotaxia e vascularização.
O laser é produto de um feixe de radiação que se diferencia da luz comum nos seguintes
aspectos:
a) Monocromaticidade: são raios lasers de comprimento de onda único com freqüência
definida;
b) Coerência: a radiação laser não tem apenas o mesmo comprimento de onda, como
também a mesma fase;
c) Colimação: as radiações lasers não divergem, a energia é propagada em distâncias
muito longas, ou seja, ela permanece em feixe paralelo (ROBERTSON, et al, 2009;
AGNES, 2013).
A luz laser sendo monocromática, ou seja, tem uma só cor e com um único comprimento
de onda. Ao contrário, a luz gerada por outras fontes é formada por vários comprimentos
de onda, algumas vezes variando desde o ultravioleta até o infravermelho, resultando na
sensação da cor branca, (AGNES, 2013; TUNER; HODES, 2010). Além do mesmo
comprimento de onda, a radiação laser também se encontra na mesma fase, ou seja, os
picos e as depressões dos campos elétricos e magnéticos ocorrem ao mesmo tempo,
coerência temporal, e na mesma direção , coerência espacial, (AGNES, 2013; TUNER;
HODES, 2010).
Quanto à colimação, a luz laser é unidirecional e paralela ao eixo do tubo que a produz,
causando uma divergência angular muito pequena, ou seja, o feixe de fótons (ou raios
laser) é paralelo, (AGNES, 2013; TUNER; HODES, 2010). Por ser pequena a divergência
de radiação laser, a energia é propagada em distância muito longa o que torna o laser de
grande valor para as medições e localização de alvos, (AGNES, 2013; TUNER; HODES,
2010).
Ao incidir a radiação laser sobre o corpo humano ocorrem 4 fenômenos:
a) reflexão: que ocorre com parte da radiação emitida, não sendo absorvida. A
reflexão diminui quando o feixe laser incide perpendicularmente sobre a
região a ser irradiada, (AGNES, 2013; TUNER; HODES, 2010).
b) transmissão: onde parte da radiação atravessará as diferentes camadas da pele,
(AGNES, 2013; TUNER; HODES, 2010).
c) difusão: ao atravessar as diferentes camadas da pele, parte da radiação é
difundida pelos diferentes extratos da pele, (AGNES, 2013; TUNER;
HODES, 2010).
d) absorção: incorporação da radiação laser determinando seus efeitos, (AGNES,
2013; TUNER; HODES, 2010).
A absorção causa 3 efeitos primários: bioquímico, bioelétrico e bioenegético. Esses
efeitos por sua vez, darão origem a outros efeitos fisiológicos com uma maior
profundidade e extensão considerados efeitos secundários:
a) estímulo da microcirculação: através de uma rede capilar que se inicia junto à
arteríola e se abre ou se fecha mediante a atuação do músculo esfíncter pré-
capilar. O laser age indiretamente nesse músculo através de mediadores
químicos produzindo sua abertura constante e conseqüentemente vasodilatação
que pode se manifestar à menor distância dependendo da potência de irradiação;
b) aumento da troficidade local: o laser ativa a produção de ATP mitocondrial e
disto deduzem-se que ocorra um aumento na velocidade mitótica celular. Este
efeito aumenta os processos de reparação levando a um aumento da velocidade
de regeneração das fibras nervosas estimulando a reparação do tecido ósseo,
(AGNES, 2013; TUNER; HODES, 2010).
Assim nota-se que a reparação óssea é determinada pela troficidade local e que o aumento
da velocidade mitótica é responsável pelo aumento da velocidade de reparação óssea.
Os efeitos fisiológicos da irradiação do laser vão depender da Dosimetria Energética.
Irradiância ou densidade de potência (DP), é a potência óptica de saída do laser em watts,
dividida pela área irradiada em cm². A densidade de energia (DE) ou fluência é a
irradiância multiplicada pelo tempo de exposição dado em segundos, DE em Joules/cm²,
(AGNES, 2013; TUNER; HODES, 2010).
O cálculo do tempo de aplicação da densidade energética consegue-se através da equação:
T(s)= D (Joules/cm²) X S (cm²)/ P (W)
Porém, com a evolução dos equipamentos de laser de baixa potência, não há mais
necessidade de cálculo, pois este é avaliado de forma automática.
O laser em 1997 tinha uma certa aceitação principalmente na Europa e Ásia. A Food
Drogs Administration (FDA) americana ainda não aceita seu uso em certas áreas,
incluindo os ossos. Mas como as pesquisas e os benefícios da terapia laser de baixa
potência estão cada vez melhores, é certa que esta modalidade tenha popularidade nos
Estados Unidos. (ROBERTSON, et al, 2009; AGNES 2013).
Em 2002 a FDA aprovou o uso do laser para uso em patologia crônicas de pescoço,
ombro, punho e mão para alívio temporário da dor (ROBERTSON, et al, 2009; AGNES,
2013)
Microscopicamente podem ser observados dois tipos de tecido ósseo: (1) imaturo,
primário ou trabecular, e (2) maduro, secundário ou lamelar. Ambos os tecidos
apresentam as mesmas células e os mesmos constituintes da matriz, o que os diferem
entre si é a disposição das fibras de colágeno (JUNQUEIRA; CARNEIRO,2013).
O tecido ósseo primário é uma forma imatura de osso, que corresponde ao primeiro tecido
ósseo a se formar durante o desenvolvimento fetal e durante a reparação óssea. Este tecido
organiza-se em trabéculas onde se encontram os osteoblastos produtores da matriz óssea
trabecular. É um tecido rico em osteócitos e em feixes de colágeno dispostos
irregularmente, sem orientação definida. Segundo Gartner; Hiatt (2007) estes feixes de
colágeno não modelados são posteriormente substituídos, e organizados como osso
secundário.
O tecido ósseo secundário corresponde a um osso maduro, formado pelos mesmos
componentes do tecido primário. A característica principal deste tecido é a presença de
fibras de colágeno organizadas em lamelas, paralelas umas às outras em uma disposição
muito peculiar. Estas lamelas quando dispostas em camadas concêntricas ao redor de
canais com vasos, constituem os sistemas de Havers, que é típico do tecido ósseo
secundário. De acordo com Junqueira; Carneiro (2013) os sistemas de Havers
comunicam-se entre si, com o canal medular e com a superfície óssea através de canais
transversos ou oblíquos, chamados canais de Volkmann.
3. Metodologia
A metodologia utilizada para este trabalho foi revisão de literatura, pesquisando artigos
originais no uso do laser de baixa intensidade em tecido ósseo, os dados foram obtidos
de fontes de bibliotecas, banco de teses, base de dados PUBMED, Scielo e Medline,
visando apresentar os resultados obtidos
4. Resultados e discussão
Estudos mostram que a radiação laser de baixa intensidade tem a finalidade de promover
a osteogênese. Baseado na literatura o laser mais utilizado é o AsgaAl de baixa
intensidade para estudar os efeitos da aceleração e estimulação da osteogênese em ossos
longos. Já que os parâmetros mais utilizados situam-se nas fluências baixa, acredita-se
que doses elevadas poderiam inibir e prejudicar o processo de reparo (PIRES, et al, 2010),
entretanto diversos estudos tem apontado o uso de doses elevadas e obtendo resultados
positivos no processo de reparação seja ele analisado histologicamente ou
biomecanicamentre (BOSSINI, et al, 2012, TAJALI; MACDERMID; HOUGHTON;
GREWAL, 2010). O comprimento de onda no espectro invisível foi escolhido pelo maior
poder de penetração e por ser um laser amplamente utilizado na fisioterapia sendo seguro
e de simples aplicação (AGNES, 2013, BOSSINI, et al, 2012, PIRES, et al , 2010). As
fluências utilizadas estão dentro dos parâmetros ópticos utilizados na literatura para
promoção dos efeitos terapêuticos responsáveis pela reparação (TUNER; HODES, 2010;
ALMEIDA LOPES,2000).
Estudos mostraram que o laser HeNe também é eficaz para o aumento da atividade
osteoblástica, acelerando o processo de reparo ósseo. Foi escrito que o laser HeNe é eficaz
na formação de novos vasos nos animais do grupo irradiado com fluências diárias de
94,4J/cm que os do grupo controle (GARAVELO FREITAS et al,2003).
Os resultados apresentados pela literatura, indica aparente aumento da atividade
osteoblástica, pela proximidade das células ósseas com as trabéculas, assim finalizando o
processo de reparo ósseo da área estudada. No entanto, (KUCEROVA, et al, 2000)
concluíram que a TLBI com HeNe 632,2nm e Asga 670nm não apresentaram nenhum
resultado significativo no processo de osteointegração, tratado com 15,5 J/cm após 4 dias
de extração molar comparadas ao grupo controle. TENG, et al (2006 ) comparou o He-
Ne com lasers de CO2 e seus efeitos sobre as propriedades biomecânicas do osso e
também radiologicas. Ele relatou que a composição e as propriedades biomecânicas
foram melhorados comprando com o grupo controle após irradiar durante 35 dias. Os
resultados na melhora da cicatrização óssea em modelos animais com laserterapia tem se
mostrado positivos. As reações celulares, tais como incremento de ATP , melhora na
estimulação do transporte de elétrons, redução do pH celular pode formar a base para os
benefícios clínicos da terapia com laser de baixa intensidade(TUNER; HODES, 2010,
AGNES , 2103) , sendo que essas alterações bioquímicas e na membrana celular podem
aumentar as atividades dos macrófagos , fibroblastos , linfócitos e outras células que
atuam no processo de reparação e cicatrização (TENG, et al, 2006) . Aumento da síntese
do colageno e doe DNA , a remoção mais rápida de tecido necrosado (BOSSINI, et al,
2012), aumento da deposição de Ca (TAJALI; MACDERMID; HOUGHTON;
GREWAL, 2010) , aumento da função de células de periósteo [ 18 ] , aumento da função
dos osteoblastos e dos osteócitos (BOSSINI, et al, 2012), neo-vascularização (BAYAT,
et al, 2009), a estimulação da ossificação endocondral , a diferenciação de células
mesenquimais precocemente, aumento de células preosteogenicas (KUCEROVA, et al,
2000), e estimulação da formação do calo [TENG, et al, 2006] são alguns dos efeitos
positivos da terapia com laser de baixa intensidade sobre a cicatrização óssea processo, e
que foram relatados em diversos trabalhos e que podem explicar o estímulo cicatrização
óssea.
Paralelamente, resultados negativos têm sido demonstrados utilizando comprimento de
onda e densidade de energia baixas referendados por literatura antiga (WALKER. et al,
2000).
Porém a grande maioria dos estudos nos parâmetros ópticos estabelecidos pelas pesquisas
sugerem que o laser de baixa intensidade apresenta efeitos benéficos no reparo ósseo,
evidenciando uma diminuição no tempo de consolidação.
5. Conclusão
Referências
BOSSINI, P.S; RENNÓ, A.C; RIBEIRO, D.A; FANGEL, R; RIBEIRO, A.C; LAHOZ,
M; PARIZOTTO N.A. Low level laser therapy (830nm) improves bone repair in
osteoporotic rats: similar outcomes at two different dosages. Exp Gerontol. V.47,
p.136-42, 2012
LUGER, E. J. et al. Effect of Low – Power laser irradiation on the mechanical properties
of bone frature healing in rats. Laser in surgery an Medicine. [s.l], v. 22, n. 2, 1998.
Teng J; Liu Y.P; Zhang Y; Zhou Z.L; Effect of He-Ne laser versus low level
Co2 laser irradiation on accelerating fracture healing. Chinese Journal of
Clinical Rehabilitation. 2006;10(37):179–181
TUNÉR, J.; HODE, L. The New Laser Therapy Handbook. Prima Books AB,
Tallinn, Estônia, 2010