Imagiologia

O sinal na imagiologia
Relativamente à qualidade do sinal, devemos distinguir diversos parâmetros:
1. Brilho – reflete a intensidade do sinal; assim, algo que dê mais sinal apresenta-se mais branco;
2. Contraste – diferença de densidades no detetor, apresentando-se em escala de cinzentos do
preto ao branco; assim, quanto menos cinzentos, menor o contraste e menor a capacidade de
deteção de uma patologia. Por seu lado, quanto maior o contraste, maior a quantidade de cin-
zentos numa mesma imagem; porém, se forem em demasia, a qualidade da imagem acaba por
diminuir;
3. Ruído – sinal indesejável detetado devido a imperfeição do aparelho e sem contributo diagnóstico
ou para a qualidade da imagem;
4. Resolução – relacionada com a dimensão de uma unidade de imagem. Quanto maior a resolu-
ção, maior o número de pixels; porém, se o ruído associado também for levado, a qualidade da
imagem irá deteriorar com o aumento da resolução.

Radiação X
A radiação X é uma onda eletromagnética de alta energia
com comprimento de onda curto (um picómetro) permitindo
atravessar a matéria. As imagens são produzidas por
aquecimento de um filamento metálico de Tungsténio do
qual resulta produção de calor (99%) e raios X (1%),
sendo que a última acontece por fenómeno de radiação carac-
terística (0.1%) ou desaceleração (bremsstrahluh, 0.9%). Os eletrões daqui pro-
veniente apresentam várias características: intensidade (medida em mA), acele-
ração e diferença de potencial (medida em Kv). Na radiologia clássica, o detetor é uma película sensível
ao Raio X e na radiologia digital o detetor é um sensor digital de raio X.
A radiação X apresenta diversas características básicas que podem ser doseadas:
1. Miliamperagem: medida da intensidade ou quantidade de eletrões; apresenta uma relação linear
com exposição de raios X e sen-
sibilização do detetor.
2. Tempo de exposição: relação li-
near com o débito de raios X.
3. Kilovoltagem: velocidade ou “quali-
dade” dos eletrões; um aumento de
15% leva a um aumento da exposição
a Raios X também em 15%, mas a sen-
sibilização no dobro, com conse-
quente redução do contraste.
4. Distância ampola-paciente: a ex-
posição tem uma relação inversa
com o quadrado da distância.
Assim, podemos desde já concluir algumas coisas:
 Se se pretende melhor contraste ↓ a Kv
↓ a Ma
 Se se pretende menor radiação ↓tempo de exposição
↑ distância

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 A

Densidade radiológica
Os diferentes tipos de tecidos apresentam diferentes densidades radiológicas. Por
exemplo, o ar (A) diz-se radiotransparente ou radiolucente, apresentando-se preto; de
forma semelhante, a gordura (B) apresenta-se cinzenta escura. Por seu lado as partes mo-
les, contendo água (C), apresentam-se cinza claras enquanto o osso (D), calcificações,
metais (E) e meios de contraste positivos aparecem brancos, dizendo-se portanto radiopa-
cos ou radiodensos. Devemos ainda ter em conta que num raio-x, as várias estruturas de
uma mesma zona apresentam-se sobrepostas, sendo que as suas densidades são soma- B
das.
D

Radiologia convencional
Existem diversas “subformas” deste exame: C
1. Radiografia simples do abdómen (KUB= kidney, urethra, bladder), tórax, ossos,
crânio, articulações. E
2. Exames contrastados: tubo digestivo, urografia intravenosa (já não se faz?), ure-
trocistografia, angiografia, artrografia.

Meios de contraste
Um meio de contraste é uma substância administrada que reforça uma das tonalidades da escala de
cinzentos da imagem, melhorando a visibilidade ou contrate em relação às restantes estruturas. Esse
contraste pode ser positivo, tornando a estrutura mais branca, negativo, tornando-a mais negra, ou neutro,
tornando a estrutura acinzentada intermédia. Os contrastes utilizados variam consoante a técnica de ima-
giologia em causa:
o Radiologia convencional e TAC – sulfato de bário no tubo digestivo; agentes iodados: intravas-
cular, aparelho urinário, aparelho digestivo, artrografia; ar, dióxido de carbono1, água: tubo di-
gestivo.
o RM: gadolínio
o PET: 18-FDG (cor)

Ecografia (ultrassonografia)
Esta técnica utiliza ondas de alta frequência emitidas por cris-
tais (frequências utilizadas em diagnóstico médico variam entre 2-
3.5 a 15 MHz, ou seja, são sons de frequência superior à per-
cetível pelo ouvido humano) sob o efeito piezoelétrico2 e que
ao atravessarem os tecidos sofrem atenuação ou refleção.
É a refleção direta ou indireta dos ultrassons captada pela
sonda que origina as imagens. Também o fluxo e veloci-
dade sanguíneos podem ser obtidos através da variante
doppler.

1 Com a vantagem de não causar cólicas.

2 Componente eletrônico emissor de som em frequência predefinida.

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 Transmissor Sonda Recetor de Imagem digital
de energia (transdutor) Ecos Armazenamento

Transformação de energia elétrica em

mecânica (pelo efeito pieloelétrico):
 Pulso: eletricidade ↔ som
 Eco: som ↔ eletricidade

Na ecografia, a frequência dos ultrassons condiciona a resolução espacial (numa relação diretamente
proporcional) e a penetração (numa relação inversamente proporcional). Por seu lado, a impedância acús-
tica, que se define como sendo a resistência à condução dos ultrassons, aumenta com a densidade teci-
dular e com a velocidade de transmissão dos ultrassons. Assim, maiores variações da impedância condi-
cionam aumento da ecogenicidade e menor transmissão de ultrassons.
Existem diversos tipos de sondas que se diferem na frequência dos ultrassons que emitem e, assim,
no tipo de imagens que capturam. Isto porque:
 Altas frequências: maior resolução, me-
nor profundidade de penetração, e per-
mitem observar tecidos e órgãos superfi-
ciais.
 Baixas frequências: menor poder de re-
solução, maior profundidade de penetra-
ção.
Assim, temos, por exemplo, sondas lineares
(sondas retilíneas) que emitem sons na janela de
frequências entre 10-5 MHz, tendo uma largura aproximada de 38 mm; permitem-nos obter uma imagem
retangular, observar as partes moles, tais como a tiroide, os tecidos vasculares e são frequentemente
usadas na obstretícia. No outro extremo temos as sondas convexas que têm uma espessura aproximada
de 60 mm e emitem sons na ordem de frequências entre 5 e 2 MHz; apresentam uma maior superfície e
com elas obtemos imagens em forma de cone truncado onde podemos observar as zonas abdominal,
obstétrica, vaginal, pélvica suprapúbica, transvaginal e transretal.

Atenuação
A atenuação resulta da combinação de efeitos como absor-
ção, scattering e refleção; caracteriza-se pela perda de energia
ao longo do percurso e depende da natureza do meio e da fre-
quência dos ultrassons: frequências mais altas atenuam mais
rapidamente.

A imagem na ecografia
 Anecoico → preto=líquido (água, seroso, quase puro):
melhor transmissão de ultrassons e menor produção de Na imagem conseguimos observar uma vesícula
ecos. Produz na interface final reforço posterior ou seja biliar (contendo líquido). De notar que em redor da
mesma se verifica uma faixa estreita mais branca
que as zonas adjacentes (reforço posterior).
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 uma sombra branca, quase sempre, mesmo se o con-
teúdo líquido não for puro. Atenção! Caso os ecos es-
tejam ausentes também há produção de uma imagem
preta anecoica.
 O efeito do reforço posterior: resulta da compensa-
ção da técnica por maior amplitude atribuída aos ecos
mais profundos.
Na imagem conseguimos observar um feto e o fenó-
 Cones de sombra: causados por ar (com reverbera- meno de cone de sombra. Neste caso está situado
ções) ou cálcio por grande variação da impedância. posteriormente à mandíbula do feto, resultando do facto
 Hipoecoico ou hipoecogénico: cinzento-escuro ou de essa estrutura óssea ser hiperecoica, não permitindo
assim a passagem de ultrassons para as estruturas que
intermédio por produção de ecos de baixa intensidade. lhe são posteriores. O mesmo não se verifica (de forma
 Isoecoicos: produção de ecos de intensidade intermé- tão evidente) a nível do crânio uma vez que naquela
dia, semelhante ao tecido adjacente. fase de desenvolvimento essa estrutura óssea ainda
não está completamente desenvolvida.
 Hiperecoico ou ecogénico: cinza claro a branco por
produção de ecos de elevada intensidade quando existe diferença de impedância entre os tecidos (ar
e osso/cálcio).
 Sinal hipo iso e hiperecoico: pode ocorrer em lesões sólidas ou líquidas. Diagnóstico diferencial
sólido Vs líquido: reforço posterior, doppler, movimento interno.
 Lesões mistas (sólidas e líquidas): comportamento intermédio;
 Lesões complexas: perda total ou quase de diferenciação sólido/líquido.
 Desvantagens: não ultrapassa o ar nem o osso; é operador dependente.
 Vantagens: dinâmico, não radiante, acessível, avaliação de coleções líquidas e calcificações, dop-
pler.

Artefactos em ecografia
A ecografia pode causar falsos positivos ou falsos negativos de patologia, daí ser importante a sua
compreensão e apreciação. Outros artefactos são os já referidos (1) reforços posteriores dos ecos (melhor
transmissão dos ultrassons levando a aumento do sinal ecográfico distal); (2) atenuação posterior dos
ecos, cones de sombra ou shadowing (grande diferença de impedância interrompe a progressão da onda
acústica; por isso se utiliza o gel na superfície da pele do paciente, para que não haja ar entre essa e a
sonda, diminuindo assim as diferenças de impedância); (3) efeito de bordo (atenuação da parede lateral;
é um tipo de artefacto de refração que pode simular um cone de sombra).

TAC
TAC é a sigla para tomografia (imagens em fatias) axial computorizada. É uma técnica que usa a
projeção angular de vários feixes de raios X sujeito a processamento computorizado para dar um plano
com certa espessura (uma imagem matricial com pixels e voxels e valores de atenuação medidos em
Unidades Hounsfield). As imagens são registadas em PACS (Picture and Archiving Communicating Sys-
tems) e sujeitas a transmissão à distância. Existem agora novos aparelhos que permitem voxels isotrópi-
cos e reconstruções tridimensionais (3D) em vários planos.
Esta técnica de imagiologia tem vindo a evoluir no que toca a forma de aquisição das imagens. A
primeira a ser usada utilizava uma fonte de radiação para um detetor; as imagens demoravam muito tempo
a ser obtidas e não eram de grande qualidade. Depois começamos a ter a TC helicoidal, na qual a aqui-
sição de dados era contínua e num curto espaço de tempo. Atualmente usa-se a TC multicorte ou multi-
detetores, na qual uma mesma ampola de raios X sensibiliza vários detetores, obtendo-se assim várias
fatias de uma só vez; esta forma de aquisição de imagens permite que o exame ocorra num menor espaço
de tempo, permitindo
ainda a obtenção de cor-
tes mais finos e de estu-
dos angiográficos, re-
construções, etc.

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 A TAC apresenta maior sensibilidade a diferentes atenuações dos raios X, permitindo uma escala de
cinzentos mais ampla, determinada em unidades de
Hounsfield (UH). Há algumas características básicas que
devemos conhecer:
 Pixel: unidade de superfície (FOV/Matriz)
 Voxel: unidade de volume (pixel x espessura de
corte)
 Pitch: relação avanço de mesa / espessura de corte.

Densidade radiológica
Na TAC a escala de cinzentos é mais Tecido Nº TC (UH)
ampla e determinada em coeficientes de Osso 1000
atenuação por unidades de Hounsfield Fígado 40-60
(UH), em que por definição os limites fi- Substância
20-30
siológicos são Ar: -1000 UH e osso: branca
+1000. Desta forma, um coeficiente de Substância cin-
37-45
atenuação baixo, negativo (cinzento es- zenta
Sangue 40
curo a negro) pode ser a representação
Músculo 10-40
do ar (-1000 UH), de um pulmão (-300
Rim 30
UH) ou mesmo da gordura (entre 0 e -
LCR 15
100 UH). Por seu lado, um coeficiente de Água 0
atenuação alto (cinzento claro, branco): Gordura -50/-100
sangue fresco (+60 a +80 UH), calcifica- Pulmão -300
ção circa (+200 UH), osso (+1000 UH), Ar -1000
metal (muito superior a 1000 UH).
 Isodensa: mesma densidade dos tecidos circundantes e coefici-
ente de atenuação médio (parênquimas: 40-60 UH).
 Hiper ou hipodenso: se mais ou menos denso que os tecidos ad-
jacentes.
 Conceito de janela: o olho humano apenas distingue 16 tipos de
cinzentos; através da janela escolhem-se as densidades a avaliar de
tal forma que densidades acima do valor de referência aparecem
brancas e densidades menores que a nossa referência aparecem a
preto; no intermédio da janela está o visível (isto é, sabemos que a
janela fisiológica apresenta uma amplitude de cerca de 2000 UH; uma
TAC pode ter até 11 tons de cinzento diferentes; assim, temos que a
cada cinzento corresponde uma janela de cerca de 160 UH, ou seja, muito. Para tentarmos
distinguir coisas que apresentam densidades demasiado semelhantes podemos alterar as ja-
nelas de visualização; alterando-se para uma janela que englobe, por exemplo, apenas 300
UH acabamos por ter menos de 30 UH para cada tom de cinzento, o que nos permite ter uma
muito melhor capacidade de distinção.

Contrastes em TAC (=radiologia)

 Positivos
o Oral – bário, iodo
o Retal – bário, iodo
o Endovenosos – solução em iodo
 Negativos
o Oral – água, ar, metilcelulose
o Retal – ar (água)
 Objetivo: melhorar o contraste da estrutura a estudar e permite o estudo da vascularização (quando
o contrate é endovenoso)

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Caso particular da Gordura
A gordura macroscópica apresenta-se numa imagem de TAC entre as -50 e as -100 UH, ou seja,
cinzento escuro ou preto em imagens com janela parenquimatosa. Porém, quando falamos de gordura
microscópica, a história já é outra: a densidade do órgão na qual ela se encontra diminui mas mantém-
se positiva, apresentando-se na imagem como um cinzento intermédio/escuro em vez do normal intermé-
dio/claro típico do órgão quando normal. Por exemplo, um fígado normal, com cerca de 5% de gordura
microscópica, tem entre 40-60 UH; um fígado gordo, que pode chegar a ter 30% de gordura intracelular
passa a ter entre 20-30 UH, ou seja, a sua densidade diminuiu mas manteve-se positiva.

A leitura de uma TAC deve ser feita de forma sistemática, de maneira a evitar ao máximo a possibili-
dade de deixar passar algo importante despercebido ou mesmo de fazer leituras erradas; assim, a se-
quência de leitura deve ser a seguinte:
 História clínica
 Leitura sistematizada (dados de identificação, sequência cronológica, parâmetros técnicos)
 Leitura volumétrica por cortes
 Leitura anatómica de cada corte e variantes anatómicas; avaliação de síndromes patológicos.
 Localização/órgão e valor de atenuação
 Captação de contraste: analisar
 Artefactos: existem ou não.

Após a aquisição da imagem, esta pode sofrer diferentes processamentos consoante o fim que preten-
damos:
 2D
 Cine
 MPR (multiplanar reformation)
 CPR (curved planar reformation)
 3D
 MIP (maximum intensity projection)
 MinIP (minimum intensity projection)
 SSD (shade surfasse display)
 VR (volume rendering)

Ressonância Magnética
Esta técnica de imagiologia é realizada por “magnetização” do paciente (campo magnético principal)
que é também sujeito a pulso de radiofrequência (RF), fazendo assim ressoar protões móveis de hidrogé-
nio (que passam a um nível de energia maior). Ao ser desligado o pulso (RF), os protões voltam à orien-
tação de base, libertando energia de radiofrequência que é transmitida em sinal (T1 e T2). Os campos
magnéticos de 1,5 a 3 Tesla dizem-se fechados enquanto aqueles de 0,2 a 0,75 se dizem abertos. Quanto
maior um campo magnético maior a qualidade da imagem mas mais os artefactos.
Para perceber a física da cena, ver https://www.youtube.com/watch?v=1CGzk-nV06g e
https://www.youtube.com/watch?v=MiL0wCZr0Mw.
Tendo-se percebido a física subjacente à ressonância magnética, conseguimos entender melhor os
seguintes termos:
 Hipo, híper e isointenso: intensidade do sinal observado, apresentando-se preto, branco ou cin-
zento, respetivamente.
 T1: magnetização longitudinal, permitindo uma análise sobretudo anatómica. São sequências mais
rápidas e com melhor definição (maior relação sinal-ruído/ SNR)

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  T2: magnetização transversal, permitindo uma análise sobretudo estrutural. É uma sequência que,
em regra, é menos rápida, tem uma menor definição mas melhor contraste (maior relação con-
traste-ruído/ CNR)
 DP (densidade protónica): sequência intermédia.
T1 T2
Água (líquidos) Baixo Alto
Água mais proteínas
Intermédio
(parênquima, músculos)
Moderada-
Gordura Alto
mente alto
Ar e cálcio Baixo
Sangue (variável) Variável3

Radiologia vascular
A radiologia vascular pode ser não invasiva, o que inclui o Eco-Doppler-
cor, o triplex scan, angio TC e a angio RM, ou de intervenção, nomeada-
mente a angiografia (arteriografia e flebografia) digital de subtração.
Antes de mais, devemos compreender o que se entende por efeito dop-
pler. O efeito doppler é a variação da frequência (nº de ciclos por minuto ou
Hz) emitida e recebida de uma onda mecânica vibratória em movimento;
assim, num corpo em movimento, uma onda por ele emitida tem menor
comprimento de onda no sentido segundo o qual o corpo se movimenta e
maior comprimento de onda (ou seja, menor frequência) no sentido contrá-
rio.
No caso do fluxo sanguíneo nos humanos, as frequências medidas na
técnica doppler estão no espectro audível (2-20KHz). Para a medição a
sonda não pode estar colocada perpendicularmente, caso contrário não

3 Porque depende da orientação do vaso. Além disso, um hematoma pode ter produtos da degradação da

hemoglobina logo pode apresentar-se como uma coleção líquida esbranquiçada em T1.

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conseguiria perceber o que se está a afastar e o que se está a proximar. Assim, existe o chamado ângulo
de doppler que deve ser inferior a 60º.
No eco-Doppler-cor, triplex scan, a imagem apresenta-se com preenchimento vascular, permtindo
assim uma análise visual e qualitativa; no “doppler cor” a cor codifica a direção do fluxo; no caso do “power-
doppler”, é uma técnica mais sensível, menos dependente do ângulo doppler e sem codificação da
direção. A técnica Eco-Doppler-cor permite-nos realizar várias medições: (1) pico de velocidade sistólica;
velocidade sistólica máxima−velocidade telediastólica
(2) velocidade diastólica final; (3) IR (baixa resistência = ), como
velocidade sistólica máxima
o fígado, os rins ou o cérebro; (4) velocidade média; (5) IP (alta resistência =
velocidade sistólica máxima−velocidade telediastólica
), como os membros.
velocidade média

EM SUMA:
 Raio X – falamos em transparência
 TAC – falamos em densidade
 Ecografia – falamos em ecogenicidade
 RM – falamos em intensidade

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