Rev. Latino-Am.

Enfermagem Artigo Original

21(Spec):[08 telas]
jan.-fev. 2013
www.eerp.usp.br/rlae

A atenção secundária em saúde: melhores práticas na rede de serviços

Alacoque Lorenzini Erdmann1

Selma Regina de Andrade2
Ana Lúcia Schaefer Ferreira de Mello2
Livia Crespo Drago3

Objetivo: compreender a organização das práticas de saúde, a partir das interações no nível da
atenção secundária, e analisar como as ações e serviços nesse nível de atenção têm contribuido
para o desenvolvimento de melhores práticas em saúde. Método: trata-se de abordagem qualitativa,
apoiada no método da Teoria Fundamentada nos Dados. Os dados obtidos em entrevistas individuais,
com gestores, profissionais de saúde e usuários, compôs o grupo amostral, representativo do nível
de atenção secundária. Formulou-se o modelo teórico a partir de quatro categorias, analisadas com
base nos elementos da modelagem de rede de atenção à saúde. Resultados: a organização das
práticas de saúde, no nível secundário, está em processo de consolidação e vem contribuindo para
o desenvolvimento de melhores práticas em saúde no local estudado. Conclusão: a ampliação do
acesso a consultas e procedimentos especializados e articulação dos pontos da rede são aspectos
desse nível de atenção, considerados imprescindíveis para a resolubilidade e integralidade do
cuidado. Este estudo contribui para a análise das práticas em saúde na perspectiva da modelagem
de redes, a partir das interações da atenção secundária e dos demais pontos do sistema de saúde,
que se mostram em processo de consolidação no local estudado.

Descritores: Prática de Saúde Pública; Sistema Único de Saúde; Sistemas de Saúde; Rede de
Cuidados Continuados de Saúde.

1
PhD, Professor Titular, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil.
2
PhD, Professor Doutor, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil.
3
Mestranda, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil. Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

Endereço para correspondência:

Alacoque Lorenzini Erdmann
Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Universitário João Davi Ferreira Lima
Bairro Trindade
CEP: 88040-970, Florianópolis, SC, Brasil
E-mail: alacoque@newsite.com.br
Secondary Health Care: best practices in the health services network

Objective: to understand the organization of health practices, based on the interactions at the
secondary care level, and to analyze how the actions and services at this level of care contribute
to the development of best practice in health. Method: a qualitative approach, based in Grounded
Theory. Data was obtained from individual interviews, with managers, health care professionals
and health service users making up the sample group representing the secondary level of
healthcare. The theoretical model was formulated based on four categories, analyzed based in the
elements of the network modeling of health care theoretical framework. Results: The organization
of health practices at a secondary level is in the process of consolidation and is contributing to
the development of best practices in the locale studied. Conclusion: The broadening of access to
consultations and specialized procedures, and the articulation of the network’s points, are aspects
of this level of care which are considered essential for care which is effective and integral. This
study contributes to the analysis of health practices from the perspective of network modeling,
based on the interactions between secondary care and the health system’s other health facilities,
which are shown as going through a process of consolidation in the locale studied.

Descriptors: Public Health Practice; Unified Health System; Health Systems; Delivery of Health
Care.

La atención secundaria en salud: mejores prácticas en la red de servicios

Objetivo: Comprender la organización de las prácticas de salud, desde las interacciones en el nivel

de la atención secundaria y analizar cómo las acciones y servicios en este nivel han contribuido al
desarrollo de mejores prácticas en salud. Método: Enfoque cualitativo, apoyado en la Teoría
Fundamentada en los Datos. Se realizaron entrevistas con gestores, profesionales de salud y
usuarios, que conforman el grupo muestral de la atención secundaria. Resultados: Se formuló
el modelo desde cuatro categorías, analizadas con base en los elementos del modelado de red de
atención a la salud. La organización de las prácticas en el nivel secundario se encuentra en proceso
de consolidación y ha contribuido al desarrollo de mejores prácticas en salud en el local estudiado.
Conclusión: La ampliación del acceso a consultas y procedimientos especializados y la articulación
de puntos de la red son aspectos de este nivel considerados imprescindibles para la integralidad
del cuidado. Este estudio contribuye para el análisis de las prácticas en salud en la perspectiva del
modelado de red, desde las interacciones de la atención secundaria y los otros puntos del sistema
de salud, que se presentan en proceso de consolidación en el contexto estudiado.

Descriptores: Práctica de Salud Pública; Sistema Único de Salud; Sistemas de Salud; Prestación
de Atención de Salud.

Introdução

Como integrantes de um sistema, as organizações superação do modo fragmentado de operar a assistência e

de saúde formam uma complexa rede, cuja constituição
inclui atributos de população e território, estrutura
logística e modelos assistenciais e de gestão. A definição,
limites e objetivos de um sistema de saúde são específicos
para cada país, de acordo com seus próprios valores e
princípios. Tais sistemas definem o contexto dos serviços
de saúde, que podem ser caracterizados sob diferentes
formas com relação à integração em rede . (1)
A reestruturação do Sistema Único de Saúde (SUS),
na perspectiva de rede de atenção(2), é uma estratégia de
a gestão em saúde. No Brasil, o modelo de atenção à saúde
vem sendo continuamente ajustado para o atendimento
integral ao usuário, com inclusão e ampliação de serviços.
Para seu desenvolvimento, busca-se horizontalidade nas
relações entre pontos de atenção, que se encontram
articulados, tanto para a recuperação da saúde quanto
em medidas preventivas e de promoção(3).
Rede de atenção à saúde (RAS) é constituída por um
conjunto de organizações que prestam ações e serviços,
de diferentes densidades tecnológicas, com vistas à

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 Erdmann AL, Andrade SR, Mello ALSF, Drago LC.
integralidade do cuidado. Essas organizações interagem
por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de
gestão (2,4-5)
. comparados entre si e analisados de maneira sistemática,
A operacionalização da RAS se dá pela interação de
três principais elementos: população e região de saúde
definidas, estrutura operacional e sistema lógico de
funcionamento, determinado pelo modelo de atenção .
(2,4-5)
Na rede de saúde, a atenção secundária é formada
pelos serviços especializados em nível ambulatorial e
hospitalar, com densidade tecnológica intermediária
entre a atenção primária e a terciária , historicamente
(2)
interpretada como procedimentos de média complexidade.
Esse nível compreende serviços médicos especializados,
de apoio diagnóstico e terapêutico e atendimento de
urgência e emergência.
O acesso às ações e a qualidade do cuidado oferecido
aos cidadãos são princípios do sistema de saúde que
refletem as práticas realizadas. Boas práticas consistem
em um conjunto de técnicas, processos e atividades,
entendidas como melhores para realizar determinada
tarefa, consistente com os valores, objetivos, evidências
da promoção da saúde e entendimento do ambiente no
qual se desenvolve a prática(6).
No âmbito dos programas e serviços de saúde,
melhores práticas incluem, além da aplicação de
conhecimento em situações e contextos específicos, sua
realização com o emprego adequado de recursos para
o alcance de resultados. Aliada à eficácia e à eficiência
tecnológica, se junta a efetividade da prática, com o sentido
de contribuir para o desenvolvimento e implementação de
soluções adaptadas a problemas de saúde semelhantes
em outras situações ou contextos . (7)
Assim, ao associar referenciais de melhores práticas à
atenção secundária, potencializam-se respostas positivas às
demandas dos usuários em um espaço estruturante da RAS.
Com base nesse pressuposto, e considerando os
componentes para os elementos constitutivos da rede
de atenção(4-5), esta pesquisa norteou-se pela seguinte
pergunta: de que modo as ações e serviços no âmbito da
atenção secundária contribuem para o desenvolvimento
de melhores práticas em saúde? Busca-se, portanto,
compreender a organização das práticas de saúde, a
partir das interações no nível da atenção secundária.
Além disso, procura-se analisar de que modo as ações e
serviços nesse nível de atenção vêm contribuindo para o
desenvolvimento de melhores práticas em saúde.
Método
Utilizou-se abordagem qualitativa, norteada pelo
método da Teoria Fundamentada nos Dados (TFD). Os
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procedimentos da TFD têm por finalidade identificar e
relacionar conceitos, a partir dos dados investigados,
apresentando como produto um modelo teórico-explicativo
do fenômeno(8).
O estudo foi desenvolvido em Unidades de Pronto
Atendimento (UPA), Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência (SAMU), Policlínicas, Centro de Especialidades
Odontológicas (CEO) e Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS), espaços de práticas de saúde que integram a
atenção secundária, no município de Florianópolis, Brasil,
bem como setor de regulação em saúde da gestão municipal.
Vale ressaltar que, nesse município, a gestão da atenção
hospitalar não é municipalizada, mas operada sob gestão da 
Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina.
Participaram do estudo cinco gestores, quatro
profissionais e três usuários desses serviços, que
constituíram o quinto Grupo Amostral da pesquisa
intitulada Sistema de cuidado à saúde: melhores práticas
organizacionais no contexto das políticas públicas de saúde,
financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq) – Processo n°558425/2008-
9. Esse grupo se destacou pela necessidade de inclusão do
nível de atenção secundária na abordagem do sistema de
cuidado à saúde, sob a perspectiva da rede de atenção. A
análise dos dados relativos aos quatro primeiros grupos(9)
amostrais levou à formulação do questionamento que deu
origem a esse quinto grupo: como se organizam as práticas
de saúde na atenção secundária e de que modo as ações e
serviços prestados nesse nível contribuem para a melhoria
das práticas na rede de saúde?
Os dados foram obtidos no primeiro trimestre de
2011, por uma das autoras, por meio de entrevistas
realizadas em encontros individuais, em locais
definidos pelos entrevistados, seguindo-se um roteiro
semiestruturado, cujas falas foram gravadas e transcritas.
Para análise seguiram-se as etapas de codificação dos
dados, formulação das categorias, redução, integração e
identificação da categoria central.
Os códigos foram organizados de acordo com os
elementos que compõem a modelagem da Rede de
Atenção(4-5), adaptados para este estudo: População/
Região/Território, Sistema Operacional (Apoio Diagnóstico,
Assistência Farmacêutica e Logística) e Modelo de Atenção
(Assistencial e de Gestão). Foi utilizado o software NVivo
8.0 para organização e tratamento dos dados.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa
Catarina (Parecer nº257/08). Aos sujeitos da pesquisa foi
assegurado o direito de acesso aos dados e anonimato e
solicitado o consentimento por escrito.
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Resultados estrutura e organização da atenção secundária na rede de

O processo de análise dos dados permitiu elaborar
um modelo teórico, cuja categoria central é denominada
“A atenção secundária no sistema de cuidado em saúde:
estrutura e organização das práticas na rede de atenção”.
Foram identificadas quatro categorias de análise, que dão
suporte à formulação do modelo teórico: identificando a
atenção à saúde; elencando dificuldades na organização
das práticas de saúde no nível da atenção secundária;
caracterizando melhores práticas no nível da atenção
secundária para estruturação da rede de atenção à saúde e
contribuição da atenção secundária para melhores práticas
em saúde. A Figura 1 representa, esquematicamente, a
inter-relação entre as categorias de análise.

A atenção secundária no sistema de cuidado em saúde: estrutura e organização das práticas na rede de atenção

Elencando dificuldades na organização das práticas de Caracterizando melhores práticas no nível da atenção
saúde no nível da atenção secundária secundária para estruturação da rede de atenção à saúde

Policlínica/CEO População/Território

UPA Sistemas de Apoio

Identificando a estrutura e organização da
SAMU Sistema Logístico
atenção secundária na rede de atenção à saúde
Hospital – cirurgias AS Modelo Assistencial

CAPS Modelo de Gestão

Contribuição da atenção secundária para melhores práticas

em saúde

Figura 1 – Organização das práticas de saúde na rede de atenção, a partir das interações no nível da atenção
secundária: categorias de análise

Identificando a estrutura e organização da atenção seu funcionamento. Incluindo rotinas de trabalho, em

secundária na rede de atenção à saúde
Esta categoria compreende as subcategorias: pontos
de atenção; estrutura e organização das práticas de saúde
na atenção secundária.
Os pontos de atenção em nível secundário são
espaços e estruturas da RAS, constituídos pelas seguintes
unidades assistenciais no município de Florianópolis:
UPA, Policlínica, CEO, CAPS e SAMU, e seus respectivos
recursos de prestação de serviço, equipamentos, materiais
e recursos humanos.
A estrutura e organização das práticas de saúde
na atenção secundária dizem respeito ao modo como
estão estabelecidas as práticas de atenção à saúde,
contemplando as políticas, princípios e normas que regem
termos de quantidade e duração das consulta/dia, jornada
de trabalho e oferta de especialidades.
Os tipos de atendimentos realizados na atenção
secundária compreendem consultas ambulatoriais de
especialidades médicas e odontológicas, atendimentos
de urgência e emergência, atendimentos em saúde
mental, certos tipos de exames laboratoriais e de imagem
e cirurgias. A realização dessas práticas é viabilizada
pelo uso de prontuário eletrônico, agenda informatizada
e transporte de pessoas em situação de risco (SAMU e
ambulância da UPA).
A organização da demanda traduz o acesso dos
usuários a esse nível de atenção: demanda livre para
atendimentos de urgência, utilizando classificação de
risco, e demanda regulada pelo Sistema de Regulação

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 Erdmann AL, Andrade SR, Mello ALSF, Drago LC.
do SUS (Sisreg), orientando o fluxo de atendimentos
ambulatoriais, referenciados pela atenção básica. Os
serviços oferecidos no nível da atenção secundária podem
ser contratados, conveniados e/ou, ainda, pactuados com
outros municípios.
Considerando o referencial sobre modelagem das
redes de atenção à saúde(3-4), as três categorias de análise
que seguem serão descritas segundo os elementos
que a compõem: População/Região/Território, Sistema
Operacional (Apoio Diagnóstico, Assistência Farmacêutica
e Logística) e Modelo de Atenção (Assistencial e de
Gestão).
Elencando dificuldades na organização das práticas
de saúde no nível da atenção secundária
Em relação ao elemento população/território ainda
há falta de clareza quanto ao tipo de serviço prestado nos
pontos de atenção do nível secundário, principalmente no
que se refere às Unidades de Pronto Atendimento (UPA).
Não raras vezes os usuários se referem às Policlínicas
quando, na verdade, estão se reportando ao serviço
oferecido pela UPA, utilizado por eles em situações de
emergência. Destacam-se, assim, a indefinição dos
limites de acesso à UPA e a incompreensão da população
em relação à função e aos serviços da atenção secundária,
situados em uma mesma unidade predial.
No sistema operacional, a inexistência e/ou falta
de manutenção de equipamentos e a inaplicabilidade de
normas de segurança são apontadas como barreiras para a
prestação de serviço de melhor qualidade. No componente
logística, no que se refere ao transporte - a distância
dos serviços e o inadequado sistema de transporte para
os pontos de atenção - e ao sistema de comunicação -
ruído interno ou via Sisreg têm dificultado o acesso da
população à atenção secundária, gerando, muitas vezes,
índice significativo de absenteísmo.
As dificuldades identificadas no elemento modelo
de atenção, no componente assistencial, dizem respeito
à direção das interações e articulações entre a atenção
básica e a atenção secundária. A falta de resolutividade
da atenção básica, a existência de demanda reprimida,
a restrição de acesso, a falta de agilidade aos serviços
de referência, a indefinição de fluxos de referência e
contrarreferência e a não implementação de linhas de
cuidado apresentam-se como limitações de um serviço
em rede, comprometendo o seu funcionamento. Já no
componente gestão, foram apontados, como fatores que
dificultam a organização das práticas de saúde, a carência
de qualificação e de capacitação dos profissionais para
atuar nesse nível de atenção; o incipiente processo de
planejamento dos serviços e de rotinas de trabalho; a
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escassez de recursos financeiros para atenção secundária
e a inadequação da infraestrutura de alguns serviços.
Caracterizando melhores práticas no nível da atenção
secundária para estruturação da rede de atenção à
saúde
Esta categoria descreve as práticas eleitas como as
melhores pelos entrevistados, já implementadas ou em
vias de implementação.
As boas práticas no elemento população/território
foram interpretadas como o fornecimento de atendimento
de boa qualidade: consultas com horário agendado,
profissionais atenciosos e garantia de retorno em alguns
dos pontos de atenção.
No elemento sistema operacional, componente
logístico, a utilização do sistema de informação (prontuário
eletrônico e Sisreg) é considerada uma boa prática, por
possibilitar o registro de procedimentos e informações
eletronicamente e produzir a continuidade do cuidado. O
transporte de pacientes em situação de risco pelo SAMU
também foi citado como uma boa prática.
Os entrevistados apontam as consultas e os
atendimentos realizados na atenção secundária ou de
suporte à atenção primária como boa prática, no elemento
modelo de atenção, componente assistencial. Apontam
também que uma atenção primária resolutiva traz
consequências positivas para toda a rede, já que diminui
a demanda nos demais níveis de atenção. Sistemas de
referência e contrarreferência organizados e a definição de
pontos de contato entre a atenção primária e secundária
favorecem a integração e a troca de experiência entre
profissionais. Essa interação facilita o planejamento do
acesso e os fluxos de atendimento aos usuários, em
conjunto com a atenção primária.
Serviços bem estruturados e organizados como, por
exemplo, os da UPA, diminuem a demanda na emergência
hospitalar e facilitam o encaminhamento para a atenção
terciária. A iniciativa de utilização de um método comum
de classificação de risco pelos pontos de atenção, sob
gestão municipal e estadual, foi caracterizada também
como boa prática.
O processo de planejamento das ações e serviços em
conjunto com as diretorias do nível central da secretaria
municipal, quer na definição de prazos quer na avaliação das
ações em busca de melhoria contínua, foi o elemento de maior
destaque na descrição de melhor prática de gestão. Ainda
no componente gestão, os entrevistados assinalam como
direcionamento para melhores práticas a oferta de serviços
em maior nível de densidade tecnológica, o estabelecimento
de normas de funcionamento da UPA e o cumprimento das
diretrizes ministeriais pelo SAMU municipal.
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Contribuição da atenção secundária para melhores No modelo de atenção, componente assistencial, as

práticas em saúde contribuições desse nível para melhores práticas na rede
elencadas foram: articulação interna (entre os diferentes
Nesta categoria são apresentadas as perspectivas
pontos de atenção nesse mesmo nível), articulação
dos entrevistados para a melhoria contínua na atenção
externa (entre a atenção secundária e os demais
secundária, no contexto da modelagem de redes de
níveis de atenção) e ampliação do acesso a consultas e
atenção à saúde. Nesse sentido, orientar e esclarecer a
procedimentos especializados. No componente gestão,
população quanto ao funcionamento da rede, especificando
teve ênfase a valorização do processo de planejamento
a função dos serviços prestados em cada nível de atenção,
e de avaliação contínua, com a definição de objetivos
são contribuições descritas para o elemento população/
e metas e o estabelecimento de protocolos. Foram
território. A oferta suficiente e de qualidade dos serviços
em nível secundário também contribui para a promoção mencionadas também as potenciais contribuições

da integralidade na rede de atenção. advindas do adensamento das estruturas componentes

As contribuições do componente logístico do elemento da rede de atenção, da educação permanente em saúde

sistema operacional, destacadas pelos entrevistados, e do debate sobre o papel da atenção secundária na

incluem o estabelecimento de fluxos de acesso bem rede. A Figura 2 sintetiza as dificuldades, as práticas
delineados e investimentos para a capacitação dos consideradas melhores e as contribuições para melhores
profissionais e para a implantação de uma central de práticas, comparativamente aos elementos componentes
regulação de leitos. da modelagem para a RAS.

Componentes para Contribuições

Dificuldades
modelagem da RAS
Indefinição dos limites de acesso dos
pontos de atenção
População/território
Incompreensão da função e dos serviços
da atenção secundária
Inexistência e/ou falta de manutenção de
equipamentos
Sistema operacional Inaplicabilidade de normas de segurança
Inadequado sistema de transporte
Ruídos no sistema de comunicação
Falta de resolutividade da atenção
básica, demanda reprimida
Modelo de atenção
Restrição de acesso
Indefinição de fluxos de referência e
Componente assistencial
contrarreferência
Não implementação de linhas de cuidado
Carência de qualificação e de
capacitação dos profissionais;
Modelo de astenção
Incipiente processo de planejamento dos
serviços e de rotinas de trabalho;
Componente de gestão
Escassez de recursos financeiros;
Inadequação da infraestrutura.
Melhores práticas
para a RAS
Consultas com horário
Esclarecimento da população quanto
agendado,atenção profissional
ao funcionamento da RAS
Garantia de retorno em alguns dos
Promoção da integralidade na RAS
pontos de atençã.
Uso de prontuário eletrônico Fluxos de acesso bem delineados
Uso do Sisreg Investimentos para educação
Transporte de pacientes em situação permanente e implantação de central
de risco de leitos
Atenção primária resolutiva
Sistemas de referência e Articulação interna
contrarreferência organizados Articulação externa
Definição de pontos de contato entre a Ampliação do acesso a consultas e
atenção primária e secundária procedimentos especializados
Método comum de classificação de risco
Processo de planejamento das ações e
serviços em conjunto com as diretorias
da Secretaria Municipal
Oferta de serviços num maior nível de Valorização do processo de
densidade tecnológica planejamento e de avaliação contínua
Estabelecimento de normas de
funcionamento
Cumprimento das diretrizes

Figura 2 - Dificuldades, melhores práticas e contribuições da atenção secundária, segundo os elementos componentes
da modelagem para a RAS

Discussão de atendimento. Na modelagem da RAS, esses elementos

O acesso aos serviços de atenção secundária tem
sido apontado como um dos entraves para a efetivação
da integralidade no SUS. Esse nível de atenção é
caracterizado como o “gargalo” na efetivação da RAS(10-11).
O mapeamento da rede de serviços de saúde, por gestores
e profissionais da saúde, constitui o primeiro passo para
o estabelecimento de referência para população adscrita,
seguida pela definição de critérios de fluxos e contrafluxos
correspondem aos componentes população/território e
sistema operacional(3-5) que representam a definição dos
limites de acesso e fluxos aos pontos de atenção.
Especialmente no nível da atenção secundária, o
mapeamento e caracterização da rede de serviços de
saúde são úteis aos gestores municipais e regionais
para melhor organização da RAS(10,12). O princípio da
integralidade, embora parcialmente abordado pelos
entrevistados, merece um olhar especial, visto que ações

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 Erdmann AL, Andrade SR, Mello ALSF, Drago LC.
articuladas, tanto no âmbito da política de saúde quanto da
organização dos serviços e da reorganização do processo
de trabalho, em todos os níveis do sistema de saúde,
estão intrinsecamente vinculadas à operacionalidade da
atenção secundária na RAS .
(11)
A falta de integração entre diferentes pontos de
atenção, a insuficiência de fluxos formais para atenção
terciária e a desarticulação das políticas que normatizam
a atenção secundária são entraves à garantia do cuidado
integral, tornando incompleto esse processo na rede(13).
Nesta pesquisa, os entrevistados reportaram a importância
do estabelecimento de mecanismos comuns de referência
e contrarreferência, como componente assistencial do
modelo de atenção(4-5), seguindo um mesmo padrão de
classificação de risco nas instituições de gestão municipal
e estadual. A classificação de risco em serviços de
pronto atendimento objetiva atender, prioritariamente,
o paciente em maior risco ou agravo de saúde ou nível
de sofrimento, segundo a gravidade clínica, ao invés de
atender a demanda por ordem de chegada(10,14).
As principais estratégias para a integração dos
níveis assistenciais incluem a criação e fortalecimento
de estruturas regulatórias no interior das Secretarias
Municipais de Saúde, com descentralização de funções em
nível local, organização dos fluxos, implantação de sistema
de informação com prontuário eletrônico e ampliação da
oferta de serviços especializados municipais . Em um
(11,13)
sistema integrado de saúde, o fornecimento dos serviços
especializados deve se dar no lugar mais apropriado,
preferencialmente em ambientes extra-hospitalares(1).
Um dos principais instrumentos para integrar atenção
primária e secundária, em Florianópolis, foi a implantação
de centrais informatizadas de regulação e marcação de
procedimentos desde os centros de saúde – Sisreg(13),
corroborado pelos entrevistados desta pesquisa. Outra
estratégia que ampliou o acesso à atenção especializada
e integração da rede municipal foi a criação de serviços
com base territorializada. Em Florianópolis, a criação de
estruturas de regulação da atenção especializada é recente,
e foi impulsionada pela expansão de cobertura da Estratégia
Saúde da Família (ESF) e pela adesão ao Pacto pela Saúde,
que delimitou responsabilidades em atenção secundária(13).
O aumento da resolubilidade na atenção primária
depende do acesso a consultas e procedimentos disponíveis
na atenção secundária. A boa relação entre a atenção
primária e secundária é um dos fatores condicionantes
dessa resolutividade , o que foi possível identificar no
(11)
presente estudo. Investimentos em atenção secundária
potencializam a resolubilidade da atenção primária. Por
outro lado, a baixa resolubilidade da atenção primária
aumenta a demanda para a atenção secundária (13)
, o que
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Tela 7
também foi relatado pelos entrevistados desta pesquisa.
Ao mesmo tempo, relataram a necessidade de a atenção
secundária atender devidamente as situações de urgência,
para que a atenção primária possa se voltar para as suas
demandas programadas.
Uma hierarquização verticalizada do sistema de saúde
engessa os fluxos de utilização dos serviços. A organização
do sistema em rede, com relações horizontais, a partir da
lógica das necessidades dos usuários(12), constitui uma boa
prática ao inserir os serviços de atenção secundária como
ponto de atenção no sistema(4-5). Deve-se considerar que
a atenção secundária concentra parcela importante dos
recursos necessários para garantir a integralidade da atenção
à saúde. Entretanto, na realidade dos entrevistados, o
escasso financiamento, a restrita incorporação tecnológica,
a falta de manutenção dos equipamentos existentes,
profissionais pouco capacitados, para atuar nesse nível de
atenção, são elementos que necessitam enfrentamento por
parte dos gestores do SUS. A superação desses desafios,
que não se restringem apenas ao âmbito econômico,
qualifica a inserção da atenção secundária na rede e
contribui para melhores práticas em saúde.
Nesse sentido, a definição adotada de boas práticas,
como o conjunto de técnicas, processos e atividades
entendidas como melhores para realizar determinada
tarefa(6-7), permitem relacionar as práticas descritas pelos
entrevistados, considerando cada um desses elementos.
Assim, a realidade deste estudo mostra que o conjunto
de técnicas no nível da atenção secundária envolve
o uso de prontuário eletrônico, sistema de regulação
em funcionamento e classificação de risco comum aos
serviços de saúde que compõem a rede. A oferta de
consultas com horário agendado e em maior nível de
densidade tecnológica constitui boa prática no âmbito das
atividades assistenciais, assim como o estabelecimento
de normas de funcionamento e cumprimento de diretrizes
organizacionais são assim consideradas nas atividades de
gestão. Finalmente, em relação aos processos incluem-se
os fluxos de referência e contrarreferência, garantia de
retorno, transporte eficiente de pacientes, planejamento
das ações e serviços e a resolubilidade na atenção primária.
Considerações finais
Este estudo contribui para a compreensão das práticas
em saúde no nível da atenção secundária, propondo
analisá-las sob a perspectiva da modelagem de redes
difundida pela Organização Pan-Americana de Saúde. Além
de contribuir para a operacionalidade da política de rede
em saúde, avança na produção de conhecimento nesse
âmbito específico da atenção, ainda escassa na literatura.
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A atenção secundária desempenha papel 5. Organização Pan-Americana da Saúde. A atenção à

imprescindível na resolubilidade e integralidade do saúde coordenada pela APS: construindo as redes de
cuidado, com ampliação do acesso a consultas e atenção no SUS: contribuições para o debate. Brasília:
procedimentos especializados, articulando os pontos da Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. (OPS. Serie
RAS que tradicionalmente encontravam-se distantes. NAVEGADORSUS, 2).
A identificação de dificuldades nos elementos que 6. Kahan B, Goodstadt M. Health Promotion: Developing
compõem a modelagem da RAS permitiu localizar os atuais and implementing a best practices approach to health
problemas do nível da atenção secundária em relação à promotion. Health Prom Practice. 2001;2(1):43-67.
população/território, sistema operacional e modelo de 7. Organização Mundial da Saúde. Guia para a
atenção, que constituem desafios a serem superados. Documentação e Partilha das “Melhores Práticas” em
Há que se aprimorar ferramentas de planejamento, Programas de Saúde. Rwanda: Escritório Regional Africano
estabelecer protocolos e melhorar a capacidade dos Brazzaville/ OMS; 2008.
serviços, em termos de acesso e variabilidade de oferta. 8. Baggio MA, Erdmann, AL. Teoria fundamentada nos
Na mesma linha, foi possível apresentar uma série de dados ou Grounded Theory e o uso na investigação em
práticas que consolidam a melhoria contínua do sistema Enfermagem no Brasil. Referência. 2011;3:177-85.
de cuidado à saúde, com foco nesse nível de atenção. 9. Erdmann AL, Mello ALSF, Andrade SR, Drago
O estabelecimento de fluxos e contrafluxos organiza o LC. Organization of care practices in the health
caminhar do usuário pela rede, proporcionando acesso e network. Online Braz J Nurs. [periódico na Internet].
garantia de cuidados contínuos. Os serviços de urgência e 2011 [acesso 06 jun 2012];10(1). Disponível em:
emergência, quando bem articulados na rede, fortalecem http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/
a ação da atenção primária. Os sistemas de informação view/j.1676-4285.2011.3220.1

permitem melhor integração dos serviços. 10. Oliveira RC, Correa AA, Ferreira AG, Marques ZFA.

A organização das práticas de saúde, a partir das A reorganização da atenção secundária como estratégia

interações no nível da atenção secundária mostra-se para a garantia da integralidade. In: Magalhães HM Jr,

em processo de consolidação e vem contribuindo para o organizador. Desafios e inovações na gestão do SUS

desenvolvimento de melhores práticas em saúde no local em Belo Horizonte: a experiência de 2003 a 2008. Belo

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Recebido: 29.7.2012
Aceito: 1.10.2012

Como citar este artigo:

Erdmann AL, Andrade SR, Mello ALSF, Drago LC. A atenção secundária em saúde: melhores práticas na rede de
serviços. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. jan.-fev. 2013 [acesso em: ___ ___ ___];21(Spec):[08 telas].
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