HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

EPIDEMIOLOGÍA
Los sangrados genitales de la segunda mitad del embarazo complican 6% de las
gestaciones. Se define como el sangrado del tracto genital en la segunda mitad de la gestación pero antes
del nacimiento fetal. Las causas son placenta previa en 13%, abruptio en 7% y secundario a trabajos de
parto pretérmino o a término, o secundarios a lesiones locales del tracto genital inferior en 80%. En
algunos casos no se logra identificar el lugar del sangrado.
A este grupo de hemorragias corresponden la; placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta, vasa previa y ruptura uterina.

PLACENTA PREVIA

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Se refiere a la cercanía de la placenta con respecto al orificio cervical interno (OCI),
definiéndose como previa aquella que se encuentra en relación con este.

Se clasifica como placenta previa:

1. Placenta previa total: cuando hay una oclusión total del orificio cervical interno (OCI)
2. Placenta previa parcial: cuando hay una oclusión parcial del OCI
3. Placenta previa marginal: cuando la implantación placentaria llega a estar en el margen del OCI
4. Placenta previa de inserción baja: en este caso el borde placentario se encuentra muy cerca al OCI.

EL 90% de las placentas que se clasifican como previas en la mitad del embarazo se
reclasifican como normales en el seguimiento, en razón de la formación del segmento y del
crecimiento uterino. Este fenómeno se denomina migración placentaria.

FACTORES DE RIESGO
Entre los factores que incrementan el riesgo de presentación en orden de importancia
están:

• Antecedente de placenta previa.

• Antecedente de cesárea.
• E dad avanzada.
• Multiparidad.
• Aborto inducido.
• Tabaquismo.
• Uso de cocaína.

CUADRO CLÍNICO
Sangrado genital de aparición súbita, rutilante e indoloro. Se presenta en 30 % antes de la
Semana 30, 30% entre 30-35 semanas, 30% antes del trabajo de parto y 10 % aparecen
durante el p a r t o sin episodios previos de sangrado.

El tacto vaginal en manos expertas identifica 60 % de las placentas previas, puede intensificar el
sangrado en 16% de los casos, lo que puede llevar a shock hipovolémico.

La ecografía es un paso necesario para el diagnóstico de la placenta previa excepto en los

casos de inestabilidad hemodinámica que requiera resolución quirúrgica inmediata del
sangrado.

La ecografía transvaginal hace el diagnóstico más preciso de la entidad en los casos en los
cuales no es posible definir con claridad el orificio cervical interno, evitando los falsos
negativos y positivos.
 MANEJO
Los objetivos terapéuticos son:
• Asegurar el estado materno.
• Asegurar el estado fetal.
• Evitar las complicaciones.

Para lograr asegurar el estado materno se debe:

a. Definir el estado hemodinámica inicial y las pérdidas estimadas de sangre. b.

Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado o severo.
c. Iniciar Manejo hospitalario

Para asegurar el estado fetal se debe:

a. Definir la edad de gestación claramente.

b. Conocer el estado fetal actual por medio de:
• Movimientos fetales.
• Fetocardia.
• En II-III nivel de atención: Monitoría sin estrés y Perfil biofísico

Para evitar las complicaciones se debe:

a. Reposo en cama hasta el momento del parto, si hay control del sangrado.
b. Realizar seguimiento ecográfico en busca de retardo del crecimiento intrauterino
(RCIU) y signos de placenta acreta.
c. En caso de persistir sangrado con compromiso hemodinámico se debe dar manejo
hospitalario.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

DEFINICIÓN
Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, con lo cual se
produce una hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la oxigenación fetal.

Se clasifica según la severidad del sangrado en:

I d e s h e r. - h e m a t o m a p e q u e ñ o , e s c a s a h e m o r r a g i a m e n o r a 1 5 0 m l
I I d e s h e r. - h e m o r r a g i a v a r i a b l e c o n a l t e r a c i o n e s d e l t o n o y c o n t r a c t i l i d a d ,
hematoma de 150 a 500 ml
I I I d e s h e r. - h e m o r r a g i a m a s i v a , h e m a t o m a s u p e r i o r a 5 0 0 m l ó b i t o f e t a l

Ti p o I d e C o b o - t o n o u t e r i n o n o r m a l o h i p e r t o n í a m e n o r a 3 0 m m H g
Ti p o I I d e C o b o . - h i p e r t o n í a s e v e r a m a y o r a 3 0 m m H g , n o h a y r e s p u e s t a
oxitocina.

Page 0.- asintomático

Page I.- genitorragia mínima, irritabilidad uterina, feto vivo, poco compromiso
materno
Page II.- genitorragia moderada hipertonía uterina puede haber muerte fetal.
Page III.- genitorragia abundante, tetania uterina, shock materno, muerte fetal.

FACTORES DE RIESGO
Preeclampsia e hipertensión crónica:
- Abuso de cocaína.
- Trauma.
- Anomalías del cordón y el útero.
- Tabaquismo.
- Edad materna mayor y multiparidad.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas del abruptio son sangrado genital oscuro, dolor abdominopélvico intenso y
contracciones uterinas.
El diagnóstico se basa en la clínica y la presencia de alteración del estado fetal evidenciado
por pérdida de la reactividad, la variabilidad y alteración de los parámetros biofísicos.
 MANEJO
Los objetivos terapéuticos en el abruptio de placenta son:
• Asegurar el estado fetal.
• Asegurar el estado materno.
• Definir y manejar la causa.
• Evitar las complicaciones.

Se debe remitir a paciente para manejo intrahospitalario.

RUPTURA UTERINA

Es la solución de continuidad no quirúrgica del útero, que ocurre por encima del cuello y en
gestaciones avanzadas, porque habitualmente las del cuello reciben el nombre de desgarros y las del
cuerpo, que se producen en gestaciones pequeñas, se denominan perforaciones uterinas. Es una
complicación muy grave y se acompaña de alta mortalidad materna y perinatal
CLASIFICACIÓN: Las roturas se clasifican de la forma siguiente:

 Según su causa: traumática y espontánea.

 Según su localización: en segmento inferior o cuerpo.

 Según su grado: completas e incompletas.

 Según el momento: durante el embarazo o el parto.

FACTORES DE RIESGO: Ginecológicos:

o Multiparidad.

o Embarazo múltiple.

o Anomalías y tumores del útero.

o Legrados uterinos.

o Cicatrices uterinas.

 Relacionados con la atención obstétrica:

o Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis estrechas.

o Macrosomía fetal subvalorada.

o Instrumentaciones no adecuadas.

o Uso inadecuado de oxitocina.

o Maniobra de Kristeller, entre otros.

CUADRO CLÍNICO: Generalmente se trata de una paciente con las características siguientes:

 Multípara intranquila, excitada o agotada por un trabajo de parto prolongado, y pueden existir
relaciones cefalopélvicas estrechas, desproporción no diagnosticada, presentación viciosa mal
evaluada o uso de oxitocina para inducción o conducción.

 Contracciones enérgicas o polisistolia que no se corresponden con el progreso de la

presentación.

 Dolor intenso o abdomen con sensibilidad generalizada, sobre todo en el segmento inferior, lo
que dificulta la exploración.

Rotura uterina consumada. Después de los síntomas y signos que se observan en la inminencia de
rotura uterina antes descrita, en el clímax de una contracción enérgica, la paciente se queja de dolor
agudo y cortante en el abdomen inferior y, a menudo, puede sentir que "algo se ha roto" dentro de ella.
Inmediatamente cesan las contracciones uterinas y la madre que estaba ansiosa, excitada y con dolor
agudo, experimenta ahora un gran alivio.

En ese momento puede sentir movimientos fetales muy activos que al morir el feto cesan totalmente.
Como consecuencia de la rotura, aparece un sangramiento vaginal rojo radiante que puede no ser muy
intenso, porque la mayor cantidad de sangre está en la cavidad peritoneal, y por eso llama la atención
el mal estado de la paciente que no se corresponde con el aparente escaso sangramiento.

Las partes fetales se palpan con mucha facilidad porque el feto puede estar totalmente libre en la
cavidad peritoneal. Por eso también la presentación que se había observado en el canal pélvico,
asciende al salir el feto hacia la cavidad peritoneal. El foco fetal es negativo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Placenta previa

 Desprendimiento prematuro de placenta

 Rotura del seno marginal de la placenta

TRATAMIENTO: La mayoría de las roturas uterinas pueden evitarse con las medidas siguientes:

 Buena atención prenatal y pensar en el riesgo de rotura en pacientes con los factores que
planteamos con anterioridad para remitirlas con tiempo a un centro con recursos adecuados.

 Particularmente las pacientes con cesárea anterior deben ser ingresadas antes del término de
la gestación.

 Buen trabajo obstétrico con diagnóstico oportuno de presentaciones viciosas, pelvis estrechas
y realización de maniobras e instrumentaciones cuando estén estrictamente indicadas.

VASA PREVIA

Vasa previa, es una condición en la cual los vasos sanguíneos de los bebés se cruzan o controlado
cerca de la apertura interna del útero. Estos navíos son en peligro de ruptura cuando la ruptura de
membranas de apoyar, como ellos son inapoyados por el cordón umbilical o el tejido placentario
CAUSA
Vasa previa está presente cuando navíos sin protección fetales atraviesan las membranas fetales
sobre os interno cervical. Estos navíos pueden ser de una inserción velamentous del cordón umbilical o
de pueden unir un lóbulo accesorio placentario al disco principal de la placenta. Si estos navíos fetales
rompen la sangría es de la circulación fetoplacental, y exsanguination fetal. Se piensa que vasa previa
proviene de una temprana placenta previa. Como los progresos de embarazo, el tejido de placenta que
rodea los navíos sobre la cerviz sufre la atrofia, y la placenta crece preferencialmente hacia la parte
superior del útero. Esto abandona navíos sin protección que atropellan la cerviz y en el segmento
inferior uterino. Esto ha sido demostrado usando el ultrasonido. Oyelese se encontraron que 2/3 de los
pacientes con vasa previa al momento del parto tenían una placenta previa o placenta previa baja que
se resolvió antes del momento del parto.
Hay tres tipos de vasa previa. Los tipos 1 y 2 fueron descritos por Catanzarite.
En el tipo 1, hay una inserción velamentosa con vasos que corren sobre el cuello uterino.
En el tipo 2, los vasos desprotegidos se extienden entre los lóbulos de una placenta lobulada
bilobulada o succenturiada.
En el tipo 3, una porción de la placenta que cubre el cuello uterino sufre atrofia. En este tipo, hay una
inserción normal de cordón placentario y la placenta tiene un solo lóbulo.
Sin embargo, los vasos en un margen de la placenta están expuestos.
FACTORES DE RIESGO

Vasa previa son vistos más comúnmente con la inserción velamentous del cordón umbilical, lóbulos
accesorios placentarios (succenturiate o la placenta bilobate), múltiple gestación, el embarazo de FIV.

En incidencias de embarazos de FIV tan alto como cada 300 han sido relatados. Los motivos para
esta asociación no son la orientación clara, pero desequilibrada del blastocyst en la implantación,
desapareciendo embriones y la frecuencia aumentada de variaciones placentarias morfológicas en
embarazos in vitro fetilizacion ha sido postulado todo.
DIAGNÓSTICO: La tríada clásica del vasa previa es:

 Ruptura de la membrana,

 Sangría indolora vaginal

 Bradicardia fetal o muerte fetal.

Antes del advenimiento de ultrasonido, este diagnóstico el más a menudo la muerte neonatal en la cual
la madre había roto sus membranas, tenían alguna sangría, y entregaron a un bebé sangrado. En
estos casos, examen de la placenta y membranas después de que la entrega mostraría pruebas de
una inserción de cuerda velamentous con la ruptura de los navíos.

Vasa previa es diagnosticado con el ultrasonido cuando estructuras echolucent lineales o tubulares son
encontradas cubriéndole la cerviz o en la proximidad cercana. Los navíos demostrarán una forma de
onda fetal arterial o venosa.

TRATAMIENTO

Le recomiendan que las mujeres con vasa previa deberían entregar por cesarea electivo antes de la
ruptura de las membranas. Considerando el engranaje de distribución de ruptura de la membrana es
difícil de predecir, recomiendan a la entrega electiva cesarea en 35-36 semanas.

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