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RESUMO
A hematúria é definida como a presença de células sanguíneas na urina, podendo ser classificada em microscópica – quando há duas ou mais hemácias
por campo de grande aumento na microscopia – ou macroscópica, quando há sangramento aparente e uma contagem superior a 106 hemácias/ml. Sua
prevalência varia de acordo com a população em estudo: 0,5%-13%, sendo que, em 2/3 dos casos, pode ser transitória, o que exige um segundo exame
para confirmação. História, seguida de exame físico, é o primeiro passo para avaliação de hematúria. Em seguida, deve-se distinguir entre hematúria
glomerular e não glomerular, o que pode ser feito através da pesquisa de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário. As principais causas de hematúria
glomerular são: Nefropatia por IgA, Doença da Membrana Fina e Glomerulonefrites Hereditárias. Neoplasias, nefrolitíase, cistite, prostatite, uretrite, e outras
causas de sangramento não glomerular podem ser diagnosticadas através de exames de imagem. Para avaliar cálculo ou neoplasias, deve-se realizar
tomografia sem ou com contraste respectivamente. Os pacientes com fatores de risco para câncer de bexiga têm que ser submetidos a exame citológico
da urina ou cistoscopia. Outras causas, raras, de hematúria, podem ser investigadas de acordo com as indicações clínicas.
Descritores: Hematúria. Dismorfismo eritrocitário. Sedimento urinário.
ABSTRACT
Hematuria is defined by the presence of red blood cells in the urine and can be classified as microscopic when there are 2 or more red blood cells per
microscopic field (400x); or macroscopic when there is apparent bleeding and the red blood cell count is greater than 106 cells/ml. The prevalence rate varies
according to the population studied: 0.5%-13%, and in 2/3 of the cases can be transitory, requiring a second exam for confirmation. Medical history followed
by physical examination are the initial steps to assess hematuria. Subsequently, a distinction should be made between glomerular and non glomerular
hematuria. This can be achieved by a search of red blood cell casts or dysmorphic cells. The main causes of glomerular hematuria are: IgA nephropathy,
thin glomerular membrane disease, and hereditary glomerulonephritis. Neoplasias, nephrolithiasis, cystitis, prostatitis, urethritis and other causes of non
glomerular bleeding can be diagnosed by imaging examination. To evaluate lithiasis computed tomography should be utilized with or without radiocontrast,
respectively. Patients with risk factors for cancer of the bladder should have a urinary cytology test performed or undergo a cystoscopy. Other less frequent
causes of hematuria can be investigated depending on clinical indications.
Tabela 2. Causas de hematúria, falso positiva e negativa, pela porfobilinogênio, no caso das porfirias. A reação à fita
fita reagente. positiva sugere mioglobinúria ou hemoglobinúria. Em
Falso Positivo Falso Negativo pacientes com urina muito diluída, ocorre lise osmótica
Agentes Oxidativos na Urina Reação de Peroxidase das hemácias, o que torna o sobrenadante vermelho e,
Bactéria Vitamina C nesses casos, o exame de fita também é positivo.
Hipoclorito Proteinúria maciça
Povidine, cobre Urina concentrada
Hemoglobinúria Avaliação Clínica
Mioglobinúria
Urina alcalina, pH>9,0 O número de doenças que cursam com hematúria
é vasto, e obedecer a uma seqüência de passos pode
facilitar a tomada de decisões quanto aos procedimentos
diagnósticos. Inicialmente, devem-se buscar informações
na história clínica e exame físico que sugiram algum
diagnóstico específico. Na presença de disúria, polaciúria
e urgência miccional, deve-se pensar em infecções do
trato urinário, mas esses sintomas estão também presentes
em neoplasias da bexiga. Histórico familiar pode orientar
o diagnóstico para doenças genéticas como nefrites
hereditárias ou doença renal policística, esta última
reforçada pelo achado de massas palpáveis em flancos, ao
exame abdominal. Dor abdominal em cólica sugere
litíase. Em algumas regiões do país, indivíduos negros
devem ser considerados para o diagnóstico de anemia
Figura 1. Organograma para diagnóstico de alteração da falciforme.
coloração da urina. Em seguida, deve-se confirmar a hematúria com
dois ou mais exames de urina. Hematúria transitória,
entretanto, tem importância em indivíduos acima de 50
anos. Estudo de triagem nessa faixa etária demonstrou
que 43% daqueles que tiveram hematúria em apenas um
exame de urina necessitaram de tratamento médico
especializado, sendo que, em 22%, o diagnóstico foi de
neoplasia maligna do trato urinário15.
Após a confirmação, o próximo passo é definir a
localização anatômica do sangramento. Primeiro,
devem-se buscar evidências de que a origem seja
glomerular. Descartando-se a origem glomerular,
exames de imagem, como será abordado mais à frente,
devem situar o sangramento como sendo do trato
urinário superior ou inferior.
Três parâmetros são indicativos de hematúria
glomerular: presença concomitante de proteinúria,
cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário. Protei-
núria maior do que 500mg /dl, sobretudo se associada à
hipertensão ou a algum grau de perda da função renal, é
indicativo de lesão glomerular. Nesses casos, via de regra,
está indicada a biópsia renal. O cilindro é uma estrutura
que se forma no túbulo renal e, por isso, adquire o seu
formato característico. É composto de uma matriz
orgânica que contém a proteína de Tamm-Horsfall e de
hemácias25-28. Os cilindros são mais bem vistos em
amostra não centrifugada de urina fresca ou diluída em
Figura 2. Organograma para investigação clínica de hematúria formalina a 10% na razão de 1:129-33.
J Bras Nefrol Volume 29 - nº 3 - Setembro de 2007 161
Usando a coloração de Wright e um microscópio Entre adultos não idosos com hematúria persis-
óptico, é possível avaliar a morfologia das hemácias34. tente, 50% têm a origem glomerular. O resultado da
O sangramento de origem não glomerular apresenta-se ao biópsia renal interfere pouco na conduta terapêutica, a
exame microscópico com hemácias uniformes, sem ponto de dispensar o procedimento nos casos em que a
variação no tamanho e com a biconvexidade da mem- hematúria é isolada. Nesse caso, os diagnósticos mais
brana preservada. Quando eritrócitos são resultados de freqüentes são: Nefropatia por IgA, Doença de Membrana
uma lesão glomerular, essas células apresentam altera- Basal Fina e Nefrite Hereditária43. Em levantamento de
ções morfológicas, causadas por mecanismos traumáticos biópsias por hematúria, o acompanhamento a longo prazo
gerados pela passagem na membrana basal glomerular e dos pacientes evidenciou que: 3,6% desenvolveram
pelo trauma osmótico ocorrido nos diferentes segmentos proteinúria, 1,2% apresentou insuficiência renal e 13,2%
do nefron, modificando a forma, o que é denominado ficaram hipertensos. O diagnóstico mais freqüente foi de
dismorfismo eritrocitário. nefropatia pela IgA 43.
A hemácia dismórfica se apresenta com limites Afastada a hematúria glomerular, deve-se distin-
irregulares, perda ou condensação da hemoglobina e ex- guir o sítio entre trato urinário superior ou inferior. Quei-
trusão ou formação de bolhas em suas membranas, os xas sugestivas de litíase devem ser investigadas como
acantócitos. Dismorfismo presente em mais de 20% das sugerido abaixo. Avaliação para ITU torna-se indispen-
células confere sensibilidade de 96% e especificidade de sável, sendo a urocultura um passo inicial. A partir de
93% para o diagnóstico de lesão glomerular31,32,35. Para então, os pacientes com hematúria microscópica isolada
considerar o teste positivo, entretanto, basta haver mais podem ser divididos em grupos de acordo com a faixa
do que 5% de acantócitos25-26. Hematúria maciça pode etária e a localização do sangramento. Em pacientes com
levar a um resultado falso negativo, além de a ausência de mais de 50 anos, predominam as lesões neoplásicas, tanto
dismorfismo não excluir uma doença glomerular. de origem alta como baixa.
Para avaliar lesão no trato superior, a urografia
Diagnóstico Diferencial excretora está indicada, com o inconveniente da expo-
sição ao contraste radiológico. A ultra-sonografia (USG)
As principais causas de hematúria, de acordo com pode substituí-la, apesar das limitações em identificar
o sítio de sangramento, estão listadas na Tabela 2. A fre- tumores sólidos pequenos e rim em esponja medular.
qüência dessas anormalidades, contudo, varia com idade Nos pacientes de risco para neoplasia do trato
e sexo. Em crianças, as principais causas são glomerulo- urinário, a pesquisa de células neoplásicas (citologia da
patias, infecção do trato urinário (ITU), distúrbios metabó- urina) contribui no diagnóstico de carcinoma in situ da
licos e anormalidades congênitas36. Em mulheres jovens, bexiga, conferindo sensibilidade de 90%, mas com valor
as ITUs são freqüentes, com ou sem nefrolitíase37-40. preditivo negativo baixo. Cistoscopia acrescenta sensibili-
Neoplasia do trato urinário é mais freqüente em homens dade e é indispensável em pacientes acima de 50 anos,
com mais de 50 anos. Nesse grupo, tumores podem ser com hematúria não glomerular e exame de imagem normal.
identificados em 2,5% a 9% dos pacientes que têm
hematúria microscópica e 20% daqueles com hematúria Abordagem sistemática para investigação de
macroscópica41,42. hematúria
Tabela 4. Investigação de hematúria glomerular. 2. Cohen RA, Brow RS. Microscopic hematuria. N Engl J Med
2003;348:2330-8.
Bioquímica Sérica: creatinina, colesterol, triglicerídios, proteino-
grama, hemograma, glicemia e coagulograma. Teste falcêmico. 3. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, Stams UK, Hariharan
A, Moreira A. The significance of adult hematuria: 1,000
Análise de urina hematuria evaluation including a risk-benefit and cost-
Testes sorológicos: hepatite B e C, HIV e estreptococcus (ASLO) effectiveness analysis. J Urol 1989;141:350-5.
Pesquisa de Crioglobulinas 4. Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990;
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Pesquisa de anticorpos antinúcleo
Dosagem de complemento 5. Froom P, Ribak J, benbassat J. Significance of micraematuria
in young adults. Br Med J 1984;288:20-5.
Outros: investigação de Mieloma Múltiplo, amiloidose e neoplasias
6. Morh DN, Offord KP, Owen RA, Melton J. Asymptomatic
USG renal
microhematuria and urologic disease. A population-based
Biópsia renal study. JAMA 1986;256:24-8.
7. Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, Himmelstein DU, Lawrence
Quando a hematúria é não glomerular, solicita-se RS. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for
urinary tract disorders. JAMA 1989;262:1214-9.
cultura de urina, sendo as cistites freqüentes no sexo
feminino, em qualquer idade, e raro entre os homens. 8. Hiatt RA, Ordonez JD. Dipstick urinalysis screening,
asymptomatic microhematuria, and subsequent urological
Se até este ponto a investigação é negativa, cancers in a population-based sample. Cancer Epidemiol
tomografia computadorizada helicoidal (TC) está indi- Biomarkers Prev 1994;3:439-43.
cada. Sendo a suspeita clínica de cálculo, inicialmente
9. Mohr DN, Offord KP, Owen RA, Melton LJ III. Asymptomatic
pode ser feito TC sem radiocontraste26. Usa-se contraste microhematuria and urologic disease: a population-based
para pesquisa de massas. Em uma série recente, a study. JAMA 1986;256:224-9.
sensibilidade dessa técnica foi de 100% e a especificidade 10. Ingelfinger JR, Davis AE, Grupe WE. Frequency and etiology
98% para detecção de neoplasia de bexiga. Ultra- of gross hematuria in a general pediatric setting. Pediatrics
sonografia pode ser feita em lugares onde não há 1977;59:557-61.
disponibilidade de TC, em grávidas ou em casos de 11. Phadke KD, Vijayakumar M, Sharma J, Iyengar A; Indian
hipersensibilidade ao contraste. Pediatric Nephrology Group. Indian Pediatric 2006; 43:
965-73.
Tendo, até então, toda a investigação resultado
negativo ou inconclusivo, USG renal, USG da próstata, 12. Vehaskari VM, Rapola J, Koskimies O, Savilahti E, Vilska J,
Hallman N. Microscopic hematuria in school children:
perfil de coagulação, dosagem de cálcio e ácido úrico em Epidemiology and clinicopathologic evaluation. J
urina de 24h, pesquisa de anemia falciforme, pesquisa de Pediatr1979;95:676-84.
bacilo de Koch na urina e a citologia oncótica estão 13. Dodge WF, West EF, Smith EH, Bruce H. Proteinuria and
indicados. A seqüência desses exames varia com os hematuria in school children: epidemiology and early natural
achados de história e exame físico24. history. J Pediatr 1976;88:327-47.
A cistoscopia é indicada para pacientes em risco 14. Froom P, Ribak J, Benbassat J. Significance of
de câncer de bexiga: homens com mais de 50 anos, microhematuria in young adults. Br Med J 1984;288:20-8.
tabagistas, usuários de medicações como ciclofosfamida 15. Messing Em, Young TB, Hunt VB et al. The significance of
ou se a análise citológica da urina foi positiva para células asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old:
findings of a home screening study using urinary dipsticks. J
neoplásicas. A cistoscopia é indicada também para se Urol 1987;137:919-22.
avaliar em quais dos ureteres se origina a hematúria. Para
16. Abreu PF, Ramos LR, Sesso R. Abnormalities of renal
carcinoma in situ da bexiga, a sensibilidade chega a 90%, function in the elderly. Geriatr Nephrol Urol 1999 ; 9:141-5.
mas o seu uso é limitado quando a neoplasia é localizada
17. Wright WT. Cell counts in urine. Arch Intern Med 1959;
no trato urinário superior 2,44. 103:76-8.
Más-formações arteriovenosas são causas raras de
18. Tsai JJ, Yeun JY, Kumar VA, Don BR. Comparison and
hematúria. Neste caso, é necessário realização de interpretation of urinalysis performed by a nephrologist
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