Análisis

1. Pie diabético Wagner II Izquierdo.

La Diabétes Mellitus (d.m.) es una enfermedad crónica que afecta a un alto porcentaje de la población. En México se calcula 7%
de la población general. Está presente en 21% de habitantes entre 65 a 74 años. Además, en 13% de la población general se
presentan estados de intolerancia a la glucosa y “prediabetes”. El 80% de las amputaciones mayores de miembros inferiores se
realiza en pacientes diabéticos. Es directa o indirectamente la tercera causa de muerte. Al incrementarse la expectativa de
vida, la proporción de diabético también ha aumentado, ahora el diabético vive más y se ponen de manifiesto los síntomas y
signos de neuropatía con disminución de la sensibilidad al dolor y propiocepción. Se presenta un aumento de la enfermedad
oclusiva arterial, tanto central como periférica con el aumento del riesgo de infección y gangrena. la dm puede ocasionar
alteraciones en los pies porque puede predisponer aterosclerosis con isquemia asociada, o puede provocar neuropatía
periférica con sensibilidad propioceptiva al tacto o al dolor alteradas con atrofia secundaria de tendones y músculos
esqueléticos tanto de pierna como de pie y distrofia ósea.

La neuropatía diabética puede presentarse en el 60 a 70 % de los pacientes diabéticos, siendo la polineuropatía diabética
simétrica distal (PNSD), la de mayor prevalencia y principal determinante del “Pie Diabético”. En Venezuela hasta un 4,5 % de
los pacientes presentan síntomas y signos de PNSD al momento del diagnóstico de Diabetes Mellitus y hasta un 50 % pueden
ser asintomáticos y tener riesgo de lesiones en los pies, el 80% de las ulceras por pie diabético son precedidas por un pie
insensible, con aumento de la presión plantar y/o deformidades del pie secundarias a ND.

La prevalencia de úlceras de pie diabético en los pises desarrollados varia según el sexo, edad y población desde el 4% hasta el
10%. Se ha establecido una incidencia correspondiente del 2,2 al 5,9%. Se ha calculado que al menos un15% de los diabéticos
padecerá durante su vida ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabéticos que sufren
amputaciones previamente han padecido una úlcera. La prevalencia estimada de neuropatías periféricas, factor de riesgo
prevalerte para el desarrollo de úlceras, oscila entre el 30 y el 70 %. La prevalecía de enfermedad vascular periférica en
diabéticos se ha calculado que oscila del 10-20% (Consenso Internacional sobre Pie Diabético 2001). Podemos afirmar que las
úlceras neuropatías son de igual frecuencia en hombres que en mujeres y que aparecen generalmente en diabéticos de larga
evolución. En el caso de nuestro paciente que presenta una evolución de aproximadamente 15 años de su enfermedad y el
antecedente de una amputación metatarsofalangica en el pie derecho por complicaciones posterior a un traumatismo contuso
en el mismo, además de la presencia de onicomicosis en el dedo afectado lo cual conllevo a la manipulación del mismo y su
complicación.
Es frecuente observar en este tipo de lesiones la presencia de germenes incidiendo con un orden de frecuencia: 55%
microorganismos gran + (S. aureos es el mas habitual 33%), pseudomona aeruginosa 12%, Enterococus 9%, entamoeba coli 8%
y anaerobios en un 25%. A su vez los agentes etiológicos varían según la profundidad de la lesión por ejemplo en el caso de
una ulcera superficial no complicada este tipo de lesiones es principalmente monomicrobianas encontrándose principalmente
S. aureos, Streptococcus; las infecciones profundas son polimicrobianas en mas del 50% pudiendo encontrar cocos gran -,
bacilos gran – y anaerobios. Hay estudios realizados en países en vías de desarrollo que muestran un cambio de los patrones
bacteriológicos donde predominan en un 54% bacilos gran – seguidos de enterobacterias, E coli en un 20% y S. aerus en un
18%.
Plan Dx:
Rx de pie Ap y lateral; sensibilidad 74% y especificidad 84%, la cual no se a podido realizar por no contar con servicio activo de
radiología, y se realiza en busca de posible afectación ósea.
Laboratorios: Hc con una sensibilidad 95% y especificidad 50% que en el caso de nuestro paciente no se evidencia aumento de
la cuenta blanca.
Eco doppler de MsIs: con una sensibilidad del 90% y especificidad 95%.
Cultivo de secresiones: sensibilidad de 85% y especificidad del 90%.
I/C traumatología el cual indica realización de curas cada 72h.
Plan tto:
Ceftriaxone 1 gr VEV c/12 h (D )
Clindamicina 600mg VEV c/6h (D )
Curas cada 72h.

Plan educacional: educar tanto al paciente como a los familiares del uso adecuado de calzado, revisar diariamente los pies para
detectar lesiones, examinar los zapatos antes de usarlos, cambiar medias y zapatos diariamente, no caminar desclazo. Cortar
las uñas de forma recta y limar suavemente los bordes, lavar los pies diariamente y secarlos muy bien entre los espacios
interdigitales, aplicar cremas hidratantes.

2. Dm tipo 2 c/c crónicas

La diabetes mellitus (DM) actualmente es uno de los principales problemas de salud a escala mundial. en Venezuela existen
entre 1.8 y 2.1 millones de pacientes diabéticos, con una mayor incidencia de la diabetes tipo 2. Su prevalencia está
aumentando en todo el mundo y, según los datos existentes, esta tendencia seguirá hasta 2025. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) estima que aumentará en un 42% (de 51 a 72 millones) en los países desarrollados, y en un 170% en los países en
vías de desarrollo (de 84 a 228 millones). Pero la importancia de la DM a escala mundial no se debe sólo a su alta prevalencia,
sino también a las devastadoras complicaciones crónicas que ocasiona, a su elevada tasa de mortalidad y al enorme coste que
supone a los sistemas nacionales de salud.

Los pacientes con diabetes mellitus desarrollan complicaciones a largo plazo, no siendo la intensidad y duración de la
hiperglucemia los únicos factores determinantes para la aparición de dichas complicaciones, en cuyo desarrollo intervienen
también otros factores de riesgo, como son la hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo, fundamentalmente, las cuales
están presentes en nuestro paciente. Las complicaciones crónicas de la diabetes se clasifican en: a) macrovasculares
(equivalente a arteriosclerosis), que son las que afectan a las arterias en general produciendo enfermedad cardíaca coronaria,
cerebrovascular y vascular periférica, presentes en el paciente el cual refiere antecedentes de HTA, IM y ECV; b)
microvasculares, que incluiría la retinopatía, nefropatía y neuropatía, y c) el pie diabético, que aparecería como consecuencia
de la neuropatía y/o de la afección vascular de origen macroangiopático.

Los diabéticos tipo 2 presentan lesiones de RD en el momento del diagnóstico hasta en un 20% de los casos. Alrededor del 20-
30% de los pacientes diabéticos presentan evidencias de nefropatía aumentando la incidencia sobre todo a expensas de los
diabéticos tipo 2, mientras que en los tipo 1 dicha incidencia tiende a estabilizarse o incluso a descender. La neuropatía está
presente en el 40-50% de los diabéticos después de 10 años del comienzo de la enfermedad, tanto en los tipo 1 como en los
tipo 2, aunque menos del 50% de estos pacientes presentan síntomas. Otra complicacion oftalmológica es la aparición de
cataratas, el cual el paciente refiere y por lo cual se sometió hace 3 años a procedimiento querurgico con colocación de lente
intraocular bilateral.

La diabetes mellitus constituye una de las principales causas de amputación no traumática de los pies. La prevalencia de
amputaciones entre los diabéticos es del 2% y la incidencia de úlceras del 6% . El riesgo de desarrollo de úlceras aumenta en
los pacientes con una evolución de la diabetes superior a 10 años, de sexo masculino, con un escaso control metabólico y que
presentan complicaciones cardiovasculares, oculares o renales.

Plan Dx:

Lab control: Glicemia, urea, creat, colesterol, triglicéridos, uroanalisis, TFG

Hemoglobina glicosilada A1: sensibilidad 57% y especificidad 89%

Plan Tto:

Insulina cristalina sos requerimientos.

Plan educacional: La educación debe hacer énfasis en la importancia de controlar los factores de riesgo asociados que hacen de
la diabetes una enfermedad grave. Dichos factores son la obesidad, el sedentarismo, la dislipidemia, la hipertensión arterial y
el tabaquismo. Realizar un plan de alimentación apropiado: Debe ser fraccionado. Los alimentos se distribuirán en cinco a seis
porciones diarias de la siguiente forma: desayuno, colación o merienda, almuerzo, colación o merienda, comida o cena y
colación nocturna (ésta última para pacientes que se aplican insulina en la noche). Con el fraccionamiento mejora la
adherencia a la dieta, se reducen los picos glucémicos postprandiales, y resulta especialmente útil en los pacientes en
insulinoterapia. La sal deberá consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) y sólo restringirse cuando existan
enfermedades concomitantes (hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal). El ejercicio deberá cumplir con
las siguientes metas: • A corto plazo, cambiar el hábito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente
(recomendación D). • A mediano plazo, la frecuencia mínima deberá ser tres veces por semana en días alternos, con una
duración mínima de 30 minutos cada vez (recomendacion C). • A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad,
conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aeróbico (caminar, trotar,
nadar, ciclismo, etcétera) (recomendación D).

3. HTA controlada.

La prevalencia de hipertensión arterial en Venezuela, según varios estudios epidemiológicos, es de alrededor de 30%, es decir,
que de cada tres personas una es hipertensa. La Organización Mundial de la Salud, estima que la hipertensión arterial causa la
muerte de 7.5 millones de personas y representan 12.8% del total de las muertes a nivel mundial, además, señala que uno de
cada tres adultos tiene la presión alta, lo que preocupa por las complicaciones que genera.

Diversos estudios han evidenciado que la diabetes mellitus (DM) aumenta el riesgo de enfermedad coronaria (EC) y la
mortalidad que ella comporta en relación a la población general. La EC es la responsable del 50% de muertes que se producen
en la población diabética, provocando una mortalidad anual doble que la observada en la población no diabética y una
reducción en la expectativa de vida de 5-10 años.

Sumado a la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia, el paciente presenta antecedente familiar de
importancia de 3 familiares directos que fallecieron por IM, La Guía de Práctica Clínica del New Zealand Guidelines Group
(NZGG), sobre valoración de riesgo cardiovascular 4 concluye que:"En personas con una historia familiar de enfermedad
coronaria (historia clínica probada y en una edad inferior a 55 en varones y en los 65 en mujeres) el riesgo de padecer un
evento coronario es aproximadamente el doble."La adaptación Española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular, del
2003,5 en cuanto al cribado de los familiares próximos, recomienda "el estudio de los factores de riesgo cardiovascular a todos
los familiares en primer grado de los pacientes con enfermedad coronaria precoz (hombres <55 años y mujeres <65 años) …, ya
que tienen un riesgo aumentado de padecer enfermedades cardiovasculares". El "Reykjavik Cohort Study" 2 es una evaluación
prospectiva de casi 20.000 hombres y mujeres con un seguimiento de cerca de 20 años. El riesgo para desarrollar una
enfermedad coronaria se incrementó en aquellos con una historia familiar positivo para IM ("hazard ratio"HR de 1.75 en
hombre y de 1.83 en mujeres). Estos valores, aunque mantienen las diferencias significativas, se reducen después de ajustar
por factores de riesgo convencionales (HR de 1.66 en hombres y de 1.64 en mujeres). La historia familiar de infarto de
miocardio se atribuyó al 15,1% de todos los casos de enfermedad coronaria en hombres y al 16,6% en mujeres,
independientemente de otros factores de riesgo.

Plan Dx:

Ecg: baja especificidad (50%) y alta especificidad (95%)

Control de signos vitales

Plan Ttx:

Losartan potásico 50 mg VO OD

Atorvastatina 40 mg VO OD