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A saúde do idoso está estritamente relacionada com a sua Designa o comprometimento das funções encefálicas superiores
funcionalidade global, definida como a capacidade de gerir a capaz de prejudicar a funcionalidade da pessoa. As alterações
própria vida ou cuidar de si mesmo. O idoso é considerado nas funções superiores que não apresentam prejuízo na
saudável quando é capaz de funcionar sozinho, de forma funcionalidade do paciente não podem ser classificadas como
independente e autônoma, mesmo que tenha doenças. Essa incapacidade cognitiva. Essas alterações constituem o
capacidade de funcionar sozinho é avaliada por meio da análise transtorno cognitivo leve. Para o estabelecimento do
das atividades de vida diária (AVDs), que são tarefas do diagnóstico de incapacidade cognitiva é fundamental a
cotidiano realizadas pelo paciente. As AVDs avaliam o grau de constatação do prejuízo na funcionalidade do indivíduo ou perda
autonomia e independência do indivíduo. Portanto, a saúde do de AVDs.
idoso é determinada pelo funcionamento harmonioso de quatro
domínios funcionais: cognição, humor, mobilidade e É recomendado o uso de normas padronizadas para detectar as
comunicação. Tais domínios devem ser rotineiramente avaliados alterações na funcionalidade dos idosos pelo desempenho em
na consulta geriátrica. suas atividades básicas ou instrumentais de vida diária, por
intermédio das escalas de Katz e de Lawton-Brody,
respectivamente.
RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 2
MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
exame de imagem com especificidade para o diagnóstico 1,2%, dos 70 aos 74 anos, de 3,7%, dos 75 aos 79 anos, de 7,9%,
aventado. dos 80 aos 84 anos, de 16,4%, dos 85 aos 89 anos, de 24,6%, dos
90 aos 94 anos, de 39,9% e > 95 anos, de 54,8%2.
Com frequência, pacientes, familiares e profissionais de saúde
subestimam os sintomas iniciais, considerando-os como No Brasil, a taxa estimada de DA foi de 7,7 por 1000 pessoas-ano
alterações normais da idade. Outro erro frequente é atribuir as em indivíduos com mais de 65 anos. A taxa de incidência
manifestações demenciais exclusivamente à DA. praticamente dobra a cada 5 anos, não havendo diferença em
relação ao gênero, mesmo assim as mulheres apresentam
TIPOS DE DEMÊNCIA incidência mais elevada de DA, principalmente em idades mais
avançadas.
Vários são os tipos e as causas de demência. As demências são
classificas em reversíveis ou irreversíveis. O profissional da FATORES DE RISCO
Atenção Básica deve estar atento para as causas de demências
reversíveis, que se tratadas precocemente, podem reverter o Com base na comparação de grandes grupos de pessoas com a
quadro demencial. Caso demore iniciar o tratamento, a DA com outras que não foram afetadas, os investigadores
demência que antes era potencialmente reversível passa a ser sugerem que existe um número de fatores de risco. No entanto,
irreversível devido ao tempo de evolução. é improvável que a doença possa ser originada por uma única
causa. É mais provável que seja uma combinação de fatores a
Espera-se que a avaliação clínica e complementar do paciente conduzir ao seu desencadeamento, com destaque para fatores
seja capaz de afastar as seguintes causas de demência particulares que diferem de pessoa para pessoa.
(agrupadas mnemonicamente pela palavra TIME):
1. Tóxicas: uso de drogas, álcool, metais pesados, drogas Idade
psicoativas; Parece ser o fator de risco mais importante para iniciar a DA. A
2. Infecciosas: neurossífilis, infecção pelo HIV; idade funciona como um termômetro que desperta os outros
3. Metabólicas: deficiência de vitamina B12 e de ácido fatores de risco. A DA geralmente afeta pessoas com 65 anos ou
fólico, hipotireoidismo, hiponatremia, insuficiência renal e mais, mas, raramente pode afetar pessoas com menos de 40
hepática; anos, cujo risco é muito menor do que 0,5%. A cada 5 anos as
4. Estruturais: hidrocefalia de pressão normal, hematoma pessoas duplicam o risco em desenvolver DA. Cerca de 3 a 5%
subdural e tumores. das pessoas entre 65 e 74 anos têm DA.
As causas irreversíveis são decorrentes de processos
degenerativos primários, entre as quais 50-60% associam-se à Apesar das pessoas ficarem esquecidas com o passar do tempo,
demência de Alzheimer (DA). Os demais grupos são constituídos, a maioria das pessoas com mais de 80 anos permanece
basicamente, pela demência: por corpos de Lewy, fronto- mentalmente lúcida. Isto significa que apesar de, com a idade, a
temporal, vascular e mista. É fundamental promover o probabilidade de se ter a DA aumentar, não é a idade avançada,
diagnóstico diferencial entre elas, pois o tratamento e o por si, que provoca a doença. Contudo, provas recentes sugerem
prognóstico são diferentes. que problemas relacionados com a idade, tais como a
arteriosclerose, podem ser contribuir.
DOENÇA DE ALZHEIMER
Fatores genéticos/hereditariedade
A doença de Alzheimer (DA), caracterizada pelo Para um número extremamente limitado de famílias, a DA é
neuropatologista alemão Alois Alzheimer em 1907, é uma uma disfunção genética. Os membros dessas famílias herdam de
afecção neurodegenerativa progressiva e irreversível de um dos pais a parte do DNA (a configuração genética) que
aparecimento insidioso, que acarreta perda da memória e provoca a doença. Em média, metade das crianças de um pai
diversos distúrbios cognitivos (abrange áreas de fala, afetado vai desenvolver a doença.
motricidade, comportamento e de função operativa). Em geral,
a DA de acometimento tardio, de incidência ao redor de 60 anos Para os membros dessas famílias que desenvolvem a DA, a idade
de idade, ocorre de forma esporádica, enquanto que a DA de de incidência costuma ser relativamente baixa, normalmente
acometimento precoce, de incidência ao redor de 40 anos, entre os 35 e os 60. A incidência é razoavelmente constante
mostra recorrência familiar. A DA de acometimento tardio e a dentro da família.
DA de acometimento precoce possuem as mesmas
manifestações. Essas mutações começam antes dos 65 anos e estão presentes
nos cromossomos 21, 19, 14 e 1. Outros cromossomos também
EPIDEMIOLOGIA estão envolvidos na etiopatogenia da DA, mas ainda são
necessários mais estudos para constatação. Por outro lado, uma
A prevalência mundial de demência aumenta com o forma de gene encontrada na apolipoproteína E (APOE),
envelhecimento, sendo que dos 65 a 69 anos está em torno de aumenta a chance de desenvolver DA após os 60 anos.
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Descobriu-se uma ligação entre o cromossomo 21 e a DA. Uma (ligadas pela tau), ocasionando edema e distrofia dos
vez que a síndrome de Down é causada por uma anomalia neste microtúbulos e, por fim, a morte neuronal.
cromossoma, muitas crianças com a síndrome de Down virão a
desenvolver a DA, se alcançarem a idade média, apesar de não Embora as PS e os ENF possam ser encontrados no
manifestarem todo o tipo de sintomas. envelhecimento normal sem demência e sua presença isolada
não seja suficiente para o diagnóstico, a densidade de ambos é
Sexo muito mais alta em pacientes com a DA do que seria de se
As mulheres desenvolvem mais DA do que os homens na esperar em pacientes com função cognitiva preservada. Isso
proporção de 3:2. Não existe uma explicação científica que pode ser comprovado em áreas típicas de distribuição da
assegure a vantagem masculina. Os dados epidemiológicos são degeneração cerebral mais proeminentes encontradas na DA,
consistentes quando afirmam que as mulheres vivem mais do relacionadas com a perda da memória de curta duração e
que os homens. Essa observação está de acordo com o aumento aprendizado.
da incidência e da prevalência da DA até os 85 anos. A presença de disfunção e morte celulares que ocorre em
grupos nucleares de neurônios responsáveis pela manutenção
Traumatismos cranianos de sistemas específicos de transmissão. Essa perda neuronal
Tem sido referido que uma pessoa que tenha sofrido um leva à depleção progressiva de norepinefrina, de serotonina e,
traumatismo craniano severo corre o risco de desenvolver DA. O sobretudo, de acetilcolina.
risco torna-se maior se, na altura da lesão, a pessoa tiver mais
de 50 anos, tiver um gene específico (apo E4) e tiver perdido os As alterações observadas nos cérebros dos afetados podem
sentidos logo após o acidente. também ser encontradas em idosos sadios, porém não
conjuntamente e em tal intensidade. O curso da doença varia
Estilo de vida entre 5 e 10 anos e a redução da expectativa de vida situa-se ao
Os mesmos fatores de risco para doenças cardíacas, como HAS e redor de 50%.
colesterol elevado e DM pode também aumentar a co-
morbidade com a DA. Além das pessoas manterem o corpo em
forma, também precisa exercitar a mente.
Outros fatores
Não se chegou ainda à conclusão se um determinado grupo de
pessoas, em particular, é mais ou menos propenso à DA. Raça,
profissão, situações geográficas e socio-econômicas não
determinam a doença. No entanto, há já muitos dados que
sugerem que pessoas com um elevado nível de educação
tenham um risco menor do que as que possuem um nível baixo
de educação.
NEUROPATOLOGIA
Fase Intermediária Por fim, ficam acamados, com incontinência urinária e fecal, e
A duração varia entre 2 e 10 anos, é caracterizada por acabam acontecendo as alterações decorrentes da síndrome da
deterioração mais acentuada dos déficits de memória e pelo imobilidade.
aparecimento de sintomas focais, que incluem afasia, apraxia,
agnosia, alterações visuoespaciais. Os distúrbios de linguagem,
inicialmente caracterizados pela dificuldade de nomeação,
progridem, com dificuldades de acesso léxico, empobrecimento
do vocabulário, parafasias semânticas (ex: escolher caneta ao
invés de lápis) e fonêmicas (ex: grápis ao invés de lápis),
perseverações, perdas de conteúdo e dificuldade de
compreensão.
Exames Complementares
Existem exames de imagem que demonstram alterações
cerebrais iniciais, ambas estruturais ou metabólicas, mas
nenhum exame pode identificar de forma precisa a possibilidade
de evolução do comprometimento cognitivo leve (CCL) para um
quadro demencial ou para a própria. Quando são associados
testes para avaliação cognitiva e exames de imagem, consegue-
se melhorar a acurácia diagnóstica de predizer declínio
cognitivo, comparado com cada modalidade individualmente.
DIAGNÓSTICO
História
É importante inquirir sobre a relação dos medicamentos em uso,
prescritos ou não, condições clínicas associadas –
“comorbidades” – hábitos dietéticos, história de alcoolismo e
intoxicações, doenças sistêmicas e neurológicas prévias. A
história familiar positiva para demência e a presença de fatores
de risco para doença cerebrovascular devem também ser
exploradas. A cronologia dos fatos deve ser considerada, pois o
ritmo de progressão do declínio cognitivo e a presença de
determinadas alterações não-cognitivas podem ser Demência da doença de Alzheimer: Critérios Clínicos Centrais
esclarecedoras para o diagnóstico.
1. Demência da doença de Alzheimer provável (modificado de
Avaliação McKhann et al., 2011)
A avaliação funcional é parte fundamental do diagnóstico de DA, Preenche critérios para demência e tem adicionalmente as
visto que a síndrome demencial obrigatoriamente repercute na seguintes características:
vida social do indivíduo, comprometendo a sua capacidade de 1.1. Início insidioso (meses ou anos).
realizar atividades de autocuidado e/ou convívio na vida em 1.2. História clara ou observação de piora cognitiva.
comunidade. Tradicionalmente, divide-se em dois níveis: básicas 1.3. Déficits cognitivos iniciais e mais proeminentes em uma
(autocuidado) e instrumentais (vida na comunidade). Dentre os das seguintes categorias:
vários testes funcionais descritos para avaliação da capacidade • Apresentação amnéstica (deve haver outro domínio
funcional, os questionários de “Atividades de Vida Diária” e de afetado).
“Atividades Instrumentais de Vida Diária” são amplamente • Apresentação não-amnéstica (deve haver outro domí-
usados e recomendados. nio afetado).
– Linguagem (lembranças de palavras).
Em relação à cognição, podem ser usados testes para o rastreio, – Visual-espacial (cognição espacial, agnosia para objetos ou
por exemplo, MEEM, para diagnóstico, graduação da fase clínica faces, simultaneoagnosia, e alexia).
ou para acompanhamento. – Funções executivas (alteração do raciocínio, julgamento e
solução de problemas).
1.4. Tomografia ou, preferencialmente, ressonância mag-
nética do crânio deve ser realizada para excluir outras
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possibilidades diagnósticas ou co-morbidades, principalmente a DA segundo os critérios do NIA e do Reagan Institute Working
doença vascular cerebral. Group.
1.5. O diagnóstico de demência da DA provável não deve ser
aplicado quando houver: TRATAMENTO
• Evidência de doença cerebrovascular importante defi-
nida por história de AVC temporalmente relacionada ao início ou *As intervenções objetivam melhorar funções cognitivas
piora do comprometimento cognitivo; ou presença de infartos (memória, atenção, orientação e concentração), reduzir
múltiplos ou extensos; ou lesões acentuadas na substância sintomas comportamentais e psicológicos (agressão, ansiedade,
branca evidenciadas por exames de neuroimagem; ou depressão e psicose) e melhorar qualidade de vida do paciente e
• Características centrais de demência com corpos de de seus familiares e cuidadores, com mínimos efeitos adversos.
Lewy (alucinações visuais, parkinsonismo e flutuação cognitiva); A ausência de resposta adequada às medidas usualmente
ou tomadas decorre, muitas vezes, do agravamento da doença. Não
• Características proeminentes da variante comporta- há qualquer tratamento capaz de reverter ou estabilizar a
mental da demência frontotemporal (hiperoralidade, doença. A melhora é apenas sintomática e quase sempre parcial.
hipersexualidade, perseveração); ou
• Características proeminentes de afasia progressiva *Os medicamentos até agora introduzidos na prática clínica têm
primária manifestando-se como a variante semântica (também eficácia sintomática, não havendo qualquer agente disponível
chamada demência semântica, com discurso fluente, anomia e capaz de interferir sobre a etiopatogenia das demências em
dificuldades de memória semântica) ou como a variante não- geral ou impedir a progressão da doença. Também não são
fluente, com agramatismo importante; ou isentos de efeitos adversos e têm potencial para interação com
• Evidência de outra doença concomitante e ativa, neu- outros medicamentos. Ambos os aspectos são preocupantes em
rológica ou não-neurológica, ou de uso de medicação que pode idosos, mais suscetíveis a riscos medicamentosos e mais
ter efeito substancial sobre a cognição. frequentemente em uso de polifarmácia. Em pacientes
dementes, o número médio de medicamentos utilizados
Os seguintes itens, quando presentes, aumentam o grau de diariamente é significativamente maior do que o empregado por
confiabilidade do diagnóstico clínico da demência da DA pacientes não-dementes, o que aumenta a chance de
provável: interações.
– Evidência de declínio cognitivo progressivo, constatado em
avaliações sucessivas; Não se dispõe de medicamentos capazes de interromper ou
– Comprovação da presença de mutação genética causadora modificar o curso da DA, nem sequer de impedir a sua eclosão.
de DA (genes da APP e presenilinas 1 e 2); Embora a DA seja incurável, pode ser tratada.
– Positividade de biomarcadores que reflitam o processo
patogênico da DA (marcadores moleculares através de PET ou As metas primárias no tratamento da DA são melhorar a
líquor; ou neuroimagem estrutural e funcional). qualidade de vida, maximizar o desempenho funcional dos
A ocorrência do 1a item confirma a existência de um mecanismo pacientes e promover o mais alto grau de autonomia factível
degenerativo, apesar de não ser específico da DA. pelo maior tempo possível em cada um dos estágios da doença,
2. Demência da doença de Alzheimer possível ou seja, promover eficácia sustentada ao longo do tempo.
O diagnóstico de demência da DA possível deve ser feito quando
o paciente preenche os critérios diagnósticos clínicos para Por isso o enfoque do tratamento é direcionado para as medidas
demência da DA, porém apresenta alguma das circunstâncias de intervenção sobre as alterações cognitivas, do humor e dos
abaixo: sintomas psicológicos e do comportamento na tentativa de
2.1. Curso atípico: início abrupto e/ou padrão evolutivo reduzir o ritmo de progressão da doença, reduzir ou pelo menos
distinto daquele observado usualmente, isto é lentamente estabilizar seus principais sintomas, proporcionar um impacto
progressivo. positivo sobre o cuidador, reduzir a dependência funcional e a
2.2. Apresentação mista: tem evidência de outras etiologias necessidade de institucionalização.
conforme detalhado no item 4 dos critérios de demência da DA
provável (doença cerebrovascular concomitante; características *Familiares e cuidadores também devem ser treinados para
de demência com corpos de Lewy; outra doença neurológica ou enfrentar o problema da demência.
uma co-morbidade não-neurológica ou uso de medicação as
quais possam ter efeito substancial sobre a cognição). Tratamento farmacológico
2.3. Detalhes de história insuficientes sobre instalação e O tratamento farmacológico baseia-se em drogas ditas
evolução da doença. antidemenciais, como: inibidores da acetilcolinesterase
(donepezil 5-10 mg/dia, rivastigmina 6-12 mg/dia e galantamina
3. Demência da doença de Alzheimer definida 16-24 mg/dia); e nos antagonistas dos receptores do glutamato
Preenche critérios clínicos e cognitivos para demência da DA e (memantina 20 mg/dia). A alteração neurobiológica mais
exame neuropatológico demonstra a presença de patologia da marcante da DA é a disfunção colinérgica, por isto o tratamento
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farmacológico visa a aumentar o tônus colinérgico, por aumentada à sua absorção. Caracteriza-se, clinicamente, pela
intermédio da inibição da acetilcolinesterase. tríade: distúrbio de marcha, incontinência urinária e declínio
cognitivo.
Essas drogas constituem a principal intervenção farmacológica
na DA, podendo contribuir para melhorar a cognição ou
estabilizar temporariamente a doença. O tratamento
farmacológico da DA é constituído também pelo controle das
alterações comportamentais, por intermédio da administração
de antidepressivos e de antipsicóticos.
DEMÊNCIAS REVERSÍVEIS
Três elementos são fundamentais na caracterização da DV: Demência por corpos de Lewy (DCL)
síndrome demencial, doença cerebrovascular e relação temporal Representa a 2a causa de demência degenerativa (15-25% dos
razoável entre ambas. casos). A idade média de aparecimento é entre 60-68 anos e a
sobrevida varia de 6-10 anos. Está estritamente associada à
O diagnóstico é feito com base no quadro clínico e em exames doença de Parkinson e de Alzheimer; seu marcador
complementares de neuroimagem, com auxílio de escalas histopatológico é a presença de inclusões neuronais chamadas
específicas. A ocorrência de sinais e/ou sintomas neurológicos corpúsculos de Lewy e neuritos de Lewy, distribuídas na região
focais, contribuem de maneira importante para o diagnóstico de cortical e subcortical.
demência vascular.
O perfil neuropsicológico da doença caracteriza-se por marcante
O diagnóstico diferencial entre demência vascular e doença de déficit da atenção, disfunção executiva e da função
Alzheimer pode ser difícil, sendo comum a coexistência das duas visuoespacial. Há flutuação da cognição, sendo que as mudanças
afecções. Geralmente, as pessoas com problemas vasculares podem demorar horas ou dias, às vezes simulando um quadro
apresentam déficits mais intensos em testes de movimentos confusional agudo. As alucinações visuais são proeminentes,
repetitivos e dependentes de velocidade motora e de recorrentes e cinematográficas. A presença de alucinações e um
mecanismos corticais e subcorticais, enquanto as pessoas com resultado do minimental > 20 são sugestivos de DCL.
Alzheimer têm pior desempenho em teste de memória verbal e
repetição de linguagem. A doença caracteriza-se, também, por parkinsonismo. Rigidez e
bradicinesia são os sinais mais frequentes, sendo incomum a
ocorrência de tremor de repouso, sobretudo nos pacientes mais
idosos; esses achados interferem muito na capacidade de
deambulação do paciente. Podem ocorrer, também,
instabilidade postural e hipofonia. O paciente com DCL tem sono
agitado, podendo gritar, vocalizar, podendo até mesmo ser
agressivo. Ocorre, ainda, apneia do sono, síndrome das pernas
inquietas, insônia e cochilos diurnos.
Diagnóstico Diferencial
Comparando com os portadores de Alzheimer, os pacientes com
DCL têm melhor rendimento em tarefas de memória verbal e
pior em tarefas de habilidades visuo-espaciais. Outros sinais que
sugerem o diagnóstico de DCL incluem a grande sensibilidade ao
uso de neurolépticos, podendo ocorrer quadros graves de
parkinsonismo e mesmo síndrome neuroléptica maligna, e a
ocorrência de quedas repetidas. Distúrbios do sono são também
frequentes na DCL.
No caso de sinais motores parkinsonianos surgirem
primeiramente, o paciente provavelmente receberá o
diagnóstico inicial de DP. Se antes de passarem 12 meses após a
manifestação desses sintomas motores, aparecerem déficits
Critérios diagnósticos do DSM IV cognitivos, o diagnóstico deverá ser modificado para DCL. Se os
A- Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos sintomas cognitivos só surgirem após esse período, o
manifestados tanto por (1) quanto por (2): diagnóstico será demência na DP.
1- Comprometimento da memória.
2- Uma ou mais das seguintes perturbações cognitivas: Demência Mista
a) Afasia A demência mista é entidade nosológica caracterizada pela
b) Apraxia ocorrência simultânea de eventos característicos de DA e DV. De
c) Agnosia acordo com estudos patológicos, estima-se que mais de um
d) Desfunçao executiva terço dos pacientes com DA apresentem também lesões
B- Os déficits cognitivos dos critérios A1 e A2 causam vasculares, e proporção similar de pacientes com DV exibam
prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional e alterações patológicas características de DA.
representam um declínio significativo do funcionamento.
C- Sinais e sintomas neurológicos focais (exagero dos A presença de lesões vasculares nos pacientes com DA pode
reflexos tendinosos profundos, resposta extensora plantar, etc) estar subestimada e parece estar associada à deterioração
ou evidencias laboratoriais indicativas de doença clínica mais rápida. A apresentação mais comum de demência
cerebrovascular, relacionados à perturbação. mista é a de um paciente com sintomas e características clínicas
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típicas de DA que sofre piora abrupta, acompanhada pela clínico (presença de sinais motores focais) e de neuroimagem
presença de sinais clínicos de AVC (infartos únicos ou múltiplos, alteração difusa da substância
branca). Do ponto de vista neuropsicológico, os pacientes com
Demência fronto-temporal (DFT) DV exibem predominantemente padrão subcortical de
Corresponde a 2,6% das demências. Manifesta-se demência, caracterizado por déficits de funções executivas, que
principalmente no período pré-senil, entre 45-65 anos de idade, incluem planejamento de atos e pensamentos, autorregulação e
ocorrendo na mesma proporção em homens e mulheres. A flexibilidade mental.
história familiar de demência é observada em metade dos casos,
sugerindo importante papel de fatores genéticos no Doença de Creautzfeldt-Jakob (DCJ)
desenvolvimento da DFT. É uma doença causada por príons. É uma enfermidade infecciosa
e fatal que atinge o SNC e se caracteriza por demência
Caracteriza-se por significativa alteração da personalidade e do rapidamente progressiva e envolvimento focal variável do córtex
comportamento, com relativa preservação das funções cerebral, gânglios da base, cerebelo, tronco cerebral e medula
cognitivas praxia, gnosia e memória. As habilidades espinhal. O agente infeccioso está presente no cérebro, medula,
visuoespaciais também se encontram intactas. A linguagem, por olhos, pulmões, rins, linfonodos, baço, fígado, liquido cefalo-
sua vez, é progressivamente afetada, podendo ocorrer raquidiano, mas não em outros fluidos corporais.
dificuldades na compreensão e na expressão verbal. Como a
memória encontra-se preservada no início da doença, e a Doença de Huntington (DH)
alteração dessa função é requerida para o diagnóstico Doença heredodegenerativa autossômica dominante,
sindrômico de demência, conforme os critérios do DSM-IV, o caracterizada por sintomas psiquiátricos e demência. A memória
diagnóstico de DFT não é realizado ou é feito tardiamente. é afetada em todos os aspectos e o aparecimento de afasia,
apraxia, agnosia e disfunção cognitiva global ocorre mais
O comprometimento orbital estaria associado à desinibição, tardiamente.
impulsividade e comportamentos antissociais e estereotipados.
Estes podem assumir diferentes formas, desde estereotipias Demência Devido à Doença do HIV
motoras e verbais simples, como repetir gestos e palavras, até Presença de uma demência considerada uma consequência
rotinas complexas, que incluem mudança dos hábitos fisiopatológica direta da doença do vírus da imunodeficiência
alimentares, com aumento da ingestão oral e preferência por humana (HIV). Os achados neuropatológicos envolvem, com
alimentos doces. O comprometimento fronto-medial maior frequência, a destruição difusa e multifocal da substância
correlaciona-se com apatia, passividade, perda da motivação e branca e das estruturas subcorticais. O líquor pode evidenciar
tendência a isolamento social. Sintomas depressivos podem proteínas normais ou levemente elevadas e uma discreta
estar presentes. Por sua vez, conforme ocorre a progressão do linfocitose, podendo o HIV em geral ser isolado diretamente a
processo degenerativo para a convexidade do lobo frontal e partir do liquor. A demência associada a uma infecção direta do
consequente disfunção dorso-lateral, surgem disfunções sistema nervoso central pelo HIV tipicamente se caracteriza por
executivas. esquecimento, lentificação, fraca concentração e dificuldades
com a resolução de problemas. As manifestações
Ao exame neurológico, os pacientes com DFT podem exibir comportamentais incluem, com maior frequência, apatia e
também reflexos primitivos, como preensão palmar e sucção. retraimento social, às vezes acompanhados por delirium, delírios
Mais raramente, podem apresentar sinais de doença do ou alucinações. Tremor, comprometimento de movimentos
neurônio motor, que incluem fraqueza muscular, amiotrofia e repetitivos rápidos, desequilíbrio, ataxia, hipertonia, hiper-
fasciculações. Os exames de neuroimagem tendem a mostrar reflexia generalizada, sinais positivos de liberação frontal e
atrofia dos lobos fronto-temporais. Entretanto, nas fases iniciais prejuízo nos movimentos oculares de acompanhamento visual e
da DFT, essas alterações estruturais podem não ser evidentes. sacádicos podem estar presentes no exame físico.
Diagnóstico Diferencial
O principal diagnóstico diferencial da DFT é com a DA. Os
pacientes com DA buscam atenção médica com queixas de
alterações da memória, de funções visuoespaciais ou outras
funções cognitivas. As alterações comportamentais e/ou da
personalidade ocorrem mais tardiamente. Nos pacientes com
DFT, as modificações comportamentais são precoces, enquanto
as funções cognitivas são relativamente preservadas nas fases
iniciais da doença.
O diagnóstico diferencial com a DV, que também pode afetar
estruturas fronto-temporais, baseia-se na história (instalação
súbita e curso flutuante, presença de fatores de risco vasculares
ou passado de acidentes vasculares encefálicos) e nos exames
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Num primeiro momento podemos chamá-lo de Percepção dos Vemos então como um clima de angústia, irritabilidade e
Sintomas: o fato de ser uma doença de progressão lenta, agressividade se instala na família, que se nega a aceitar a
diagnóstico difícil, que afeta a memória e da qual a maioria da existência de um fator patológico nas reações do paciente e
população tem poucas informações, faz do período inicial de protela a consulta com o especialista.
desenvolvimento um dos mais difíceis que pacientes e
familiares tem que passar, porque ninguém sabe o que Um segundo momento acontece quando as alterações da
está acontecendo e, ante as primeiras manifestações de déficit, conduta do paciente são tantas, que não há mais como negar
surgem reações de hostilidade e irritação. que alguma coisa esta acontecendo com a sua saúde e começa
uma verdadeira via sacra na Procura de um Diagnóstico, que
Um dia a pessoa esquece de dar um recado, depois esquece de explique o porquê daquela pessoa ter mudado tanto. Por que
fazer uma compra ou de pagar uma conta, ou guarda as coisas já não é mais o mesmo? Há uma insistência dos familiares em
nos lugares errados. Os familiares muitas vezes atribuem estas recuperar “a pessoa” que era antes dos primeiros sintomas
condutas à má vontade ou distrações, com o que se irritam aparecerem. Na procura desesperada se visitam vários
muito, enquanto o paciente que também percebe as próprias especialistas, se recorre a possíveis soluções mágicas, e embora
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o diagnóstico seja repetidamente confirmado e, o que é pior, o Frequentemente se observa um grande isolamento dos
prognóstico também, o Mecanismo de Negação atua cuidadores, identificados com “SEU” doente, como se fosse de
novamente fazendo com que a família o rejeite. É um momento sua exclusiva responsabilidade e propriedade, cortam seus laços
de grandes desesperos, porém, também acontecem situações de com o entorno social; deixam de receber e de fazer visitas a
grandes esperanças cada vez que uma solução aparece no parentes e amigos, abandonando qualquer atividade que
horizonte. Nesta fase se recupera de algum modo, o represente uma satisfação pessoal. Claro que existem situações
entrosamento familiar, visando um objetivo comum: achar “a” em que esta dedicação exclusiva se torna inevitável, pagar um
solução. enfermeiro ou cuidador é impossível para a maioria das
famílias brasileiras, e a Saúde Pública não oferece ainda soluções
Quando finalmente acontece a Aceitação do Diagnóstico, se alternativas, porém, fazemos esta colocação, porque é um
experimenta uma sensação de catástrofe, de desmoronamento, fenômeno que observamos também em famílias de alta renda;
ao que cada família vai reagir de diferentes maneiras frases como: “Abandonei tudo para me dedicar a meu pai" ou
dependendo de suas próprias características. Em alguns casos, "Ela me deu a vida, agora lhe entrego a minha", aparecem nos
as hostilidades poderão aumentar como consequência discursos de muitos familiares independentemente da classe
da frustração que, em maior ou menor medida está sempre social à que pertençam.
presente como raiva contra Deus ou o destino. É o momento em
que os familiares se sentem mais culpados, por causa da Nestes casos, qualquer tentativa de vida independente e
incompreensão própria da 1a fase. A família como um todo, prazerosa por parte do cuidador é sentida como abandono e
pode reagir, tanto aumentando a força de seus vínculos descuido do paciente, portanto carregada de Culpa.
positivos de amor e solidariedade, enfatizando os negativos
de desagregação e hostilidade ou ainda, alternando estes O objetivo da Reabilitação Cognitiva é recuperar as habilidades,
momentos. desbloquear as funções cognitivas comprometidas, estimular a
socialização; e do grupo de apoio familiar é de conscientizar
Haverá então diferentes atitudes entre os membros da família. quanto aos sintomas da demência fornecendo esclarecimento e
Alguns logo aceitam o diagnóstico e procuram novas discussão de soluções práticas, resgatar a relação
estratégias para ajudar. Em muitas ocasiões os cuidadores paciente/familiar, prevenir doenças dos cuidadores/familiar
querem monopolizar esta função, não aceitando ajuda de (grupo de apoio), redução da interdependência, despertar
ninguém, se colocando na posição de serem os únicos a saber interesses variados, afetividade, orientação para a realidade,
fazer as coisas, embora acabem “heroicamente” estressados. estimular a segurança, preparar para complicações e até óbito
Tem os que continuam procurando novas opiniões entre muitos outros objetivos que por fim auxiliam na melhora
profissionais, outros simplesmente fazem de conta que nada da qualidade de vida tanto do paciente como do
acontece; e outros se afastam da família tentando com isso cuidador/familiares.
evitar a dor que provoca ver um familiar nesse estado. O treinamento cognitivo e de reabilitação da memória passa
pela identificação dos déficits funcionais específicos e a
Tanto os que negam quanto os que se afastam são intervenção é feita por meio de diversas estratégias, por
frequentemente os que mais sofrem de alguns problemas que exemplo, o emprego de um “livro de memória” que é uma
aparentemente não se derivariam da presença da doença atual coleção de frases simples e desenhos que dão pistas à pessoa,
na família. A falta de um espaço elaborativo (junto do doente e trazendo nomes e outros fatos que lhe facilitam a conversação.
da família) provocado pela negação, faz a angustia eclodir de A estimulação social, os exercícios e os programas para manter
forma inadequada. É muito comum que aconteçam divórcios, ou reforçar hábitos de alimentação e higiene são também
conflitos com os próprios filhos, problemas profissionais, importantes.
acidentes e somatizações, que falam de uma angústia
represada, de um medo que não consegue ser colocado em Deve-se orientar também o controle do ambiente, eliminando
palavras, em choro, em ataques de fúria, em fim, aquilo que não elementos arquitetônicos geradores de estresse ou confusão e
tem por onde sair de maneira elaborada. promovendo a orientação espacial, por meio de múltiplos sinais
(não exclusivamente verbais), onde podem ser colocados
Deve se operar um tipo de resignação, de aceitação de uma lembretes (tempo, lugar, identidade). Vias preferenciais de
realidade irreversível, porém, não deverá ser uma conduta interesse (áreas de lazer) podem ser criadas, com limitação não
paralisante no sentido de renuncia ao bem-estar e à procura agressiva à passagem por áreas de risco (saídas externas,
atenta de todos meios que possam ajudar na melhora da cozinha e áreas de serviço). Música também pode ter efeito
qualidade de vida do paciente e de sua família. positivo, música clássica ou as músicas preferidas da pessoa
idosa podem melhorar a agitação. Seja qual for a técnica
Superado o impacto emocional inicial, organizadas as questões adotada, a abordagem da pessoa com demência exige a
práticas, enfrenta-se novos conflitos quando o paciente deixa participação de uma equipe multidisciplinar incluindo a família.
de reconhecer as pessoas da própria família: o sentimento
angustiante de Perda é inevitável. O tratamento do estresse e depressão do cuidador é de
fundamental importância para o tratamento bem-sucedido da
RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 15
MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
pessoa com demência. O cuidador, que na maioria das vezes é A sobrecarga dos cuidadores é um dos mais importantes
um familiar, também tem de cuidar da organização do dia a dia problemas causados pela demência. Cuidadores de pacientes
da pessoa com demência e do seu tratamento, resolver com DA possuem maiores chances de ter sintomas psiquiátricos,
problemas legais e financeiros, lidar com comportamentos mais problemas de saúde, maior frequência de conflitos
alterados e se manter calmo e paciente. Por isso, os familiares familiares e problemas no trabalho, se comparados a pessoas da
precisam receber apoio e suporte para esse cuidado, para que mesma idade que não exercem o papel. Outro estudo evidencia
eles próprios não fiquem doentes. A equipe da Atenção que cuidadores de idosos dementes apresentam um pior
Básica/Saúde da Família pode ter grupos de cuidadores, em que julgamento sobre a própria saúde, sentem-se mais estressados e
serão orientados a respeito dos cuidados no dia a dia da pessoa com a vida afetiva e social mais limitada do que cuidadores de
idosa, e terão a oportunidade de falar de suas dificuldades e idosos não dementes.
sentimentos, com outras pessoas envolvidas em situação
semelhante. O impacto sofrido pelos cuidadores pode ser observado também
na utilização de serviços de saúde, já que cuidadores de
O IMPACTO NO CUIDADOR pacientes com DA consultam 46% mais médicos e utilizam mais
medicamentos psicotrópicos - como antidepressivos e
O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial. Em antipsicóticos - do que cuidadores de pacientes que não têm DA.
2025 o Brasil será o 6º país do mundo quanto ao contingente de
idosos. Concomitantemente com o aumento da população idosa Pesquisas demonstram que os cuidadores apresentam uma
ocorre o aumento das doenças crônicodegenerativas, como a piora na saúde física, um prejuízo no sistema imunológico, que
Doença de Alzheimer (DA). A DA é caracterizada por um declínio pode persistir até quatro anos após o falecimento do paciente.
progressivo nas áreas de cognição, função e comportamento. À Em decorrência do impacto, até 60% dos cuidadores podem
medida que a doença progride surge a demanda por cuidados desenvolver sintomas físicos e psicológicos. Os sintomas físicos
especiais, função importante desempenhada pelos cuidadores. mais comuns são: hipertensão arterial, desordens digestivas,
Pesquisas têm evidenciado que o declínio do paciente e suas doenças respiratórias e propensão a infecções. Sintomas
demandas específicas são fatores importantes de estresse para psicológicos frequentes são: depressão, ansiedade e insônia. A
o cuidador. Estes apresentam altos índices de sintomas saúde precária do cuidador é um fator que contribui para a
psiquiátricos - especialmente a depressão -, prejuízos no sistema institucionalização do paciente.
imunológico, assim como altos índices de conflitos familiares.
Outros estudos sugerem que altos índices de sobrecarga e As dificuldades em AVDs e o declínio cognitivo do paciente são
impacto no cuidador estão associados à institucionalização do pontos importantes para o impacto no cuidador. Além de ser
paciente. influenciado pelos aspectos cognitivos da demência, o cuidador
sofre também a Influência dos aspectos comportamentais. Estes
À medida que a DA progride, surge a demanda por cuidados fatores são considerados os mais importantes para o impacto,
especiais, função importante desempenhada pelos cuidadores. tendo influência maior que a deterioração cognitiva e a
Aproximadamente 80% dos cuidados com os pacientes com DA dificuldade em AVDs estando associados à depressão do
são providos por membros da família. Pesquisas evidenciam cuidador e à institucionalização do paciente.
que, em sua maioria, os cuidadores são do sexo feminino, fato
que reflete um padrão cultural em que o papel de cuidador No que tange às variáveis do cuidador, um maior impacto está
ainda é visto como uma função feminina. Não obstante, há casos associado à saúde precária do cuidador e ao grau de parentesco,
em que os idosos recebem assistência de mais de um cuidador, sendo os cônjuges os que sofrem o maior impacto. Uma
ou seja, de um cuidador secundário. Destes, 40% são do sexo hipótese para isto é que, devido à sua idade mais avançada, o
masculino. Pesquisas com cuidadores de idosos demenciados cônjuge está mais suscetível a problemas de saúde, fator
indicam que a idade média do cuidador varia entre 50 e 65 anos. relacionado a um maior impacto. Cuidadores mulheres
costumam sofrer um impacto maior, possivelmente pelas
O cuidador desempenha um papel essencial na vida diária dos diferenças de tarefas entre o cuidador do sexo feminino e o do
pacientes com DA, envolvendo-se em praticamente todos os masculino.
aspectos do cuidado e assumindo responsabilidades adicionais
de maneira crescente. À medida que a demência vai Estudos que avaliavam o impacto nos cuidadores de pacientes
progredindo, o cuidador, além de se envolver em atividades da com DA revelam que altos índices de emoção expressada (EE) –
vida diária (AVD) instrumentais, como administrar finanças e atitudes de oposição, envolvimento excessivo e hostilidade para
medicamentos, aumenta suas responsabilidades em AVDs com o paciente – estão relacionados a um maior impacto no
básicas, como tarefas de cuidado pessoal de higiene, banho e cuidador, maiores índices de depressão e aumento dos sintomas
alimentação. Em média, os cuidadores despedem 60h por psicológicos e comportamentais do paciente.
semana em responsabilidades de cuidador. Geralmente é
escolhido dentro do círculo familiar e, muitas vezes, a tarefa é As estratégias de gerenciamento incluíam: oposição
assumida de maneira inesperada, sendo ele conduzido a uma (autoritarismo do cuidador), encorajamento (esforços para fazer
sobrecarga emocional. com que o paciente veja o lado bom da vida) e gerenciamento
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MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
REFERÊNCIAS
7. MEDCEL, 2009