PSICOPATOLOGIA

FERNANDO VIEIRA FILHO

 FERNANDO VIEIRA FILHO

PSICOPATOLOGIA
Apresentada de forma simples e objetiva.

Incluindo psicopatologias infantis

Atenção:
Este trabalho foi organizado para apoio didático.

A aplicação, prescrição e medicação, de que qualquer medicamento apresentado neste livro é

ato médico.

RIO DE JANEIRO

2008
1
 ÍNDICE
Introdução........................................................................04

Agorafobia........................................................................05

Alcoolismo........................................................................06

Anorexia...........................................................................18

Ansiedade.........................................................................20

Ansiedade Generalizada..................................................21

Ansiedade Social..............................................................24

Autismo..............................................................................29

Bipolar................................................................................29

Bulimia................................................................................33

Ciclotimia............................................................................35

Cleptomania.......................................................................35

Cocaína..............................................................................36

Crack..................................................................................37

Déficit de Atenção..............................................................38

Delirante.............................................................................42

Demências...........................................................................42

Depressão ..........................................................................45

Depressão Pós-Parto .........................................................48

Dissociativo..........................................................................49

Distimia................................................................................52

Ecstasy.................................................................................54

Esquizoafetivo......................................................................57

Esquizofrenia........................................................................58

Esquizofreniforme.................................................................69

Estresse Pós-Traumático.....................................................69

Fobia Social..........................................................................71

Fobia Específica...................................................................74

Maconha...............................................................................75

Obsessivo Compulsivo........................................................78

Pânico...................................................................................80

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Personalidade Patológica e seus 08 transtornos: ...........87

Transtorno de Personalidade Antissocial........................87

Transtorno de Personalidade Borderline..........................88

Transtorno de Personalidade Paranóide..........................88

Transtorno de Personalidade Dependente......................89

Transtorno de Personalidade Esquizóide........................89

Transtorno de Personalidade Ansiosa..............................90

Transtorno de Personalidade Histriônica.........................90

Transtorno de Personalidade Obsessiva.........................91

Piromania.............................................................................91

Psicose.................................................................................92

Psicose Puerperal................................................................93

Psicose Transitória...............................................................94

Somatoforme........................................................................95

Sono.....................................................................................96

Suicídio.................................................................................98

Tensão Pré-Menstrual..........................................................102

Tricotilomania........................................................................104

Criança..................................................................................106

Ansiedade na Infância..........................................................106

Ansiedade Generalizada na Infância..................................106

Ansiedade de Separação dos Pais.....................................107

Autismo.................................................................................108

Transtornos de Conduta na Infância..................................111

Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH)................112

Depressão Infantil.................................................................116

Fobias na Infância................................................................117

Ansiedade Social na Infância..............................................117

Transtornos Infantis..............................................................118

Transtorno Obsessivo-Compulsivo Infantil........................118

Retardo Mental na Infância..................................................119

Dismorfofobia / Transtorno Dismórfico Corporal (TDC)....120

Fontes pesquisadas.............................................................123

3
 INTRODUÇÃO

Fiz este trabalho de pesquisa para meu uso pessoal, o qual, agora compartilho com
vocês. Este texto é direcionado para estudantes de graduação, pós-graduação e mestrado
na área de saúde mental. E foi estruturado de forma simples e descomplicada, para uma
consulta rápida e precisadas principais psicopatologias conhecidas.

A psicopatologia pode ser definida como um estudo descritivo dos fenômenos

psíquicos de cunho anormal. Estudando os gestos, o comportamento e as expressões dos
enfermos além dos relatos e autodescrições feitas por estes. Lembrando que: A aplicação,
prescrição e medicação, de que qualquer medicamento apresentado neste livro é
matéria médica, de uso exclusivo do profissional habilitado em medicina.

O termo Psicopatologia é de origem grega; psykhé significando alma e, patologia,

implicando em morbidade. Portanto, podemos considerar que a Psicopatologia é um termo
que se refere tanto ao estudo dos estados mentais patológicos, quanto à manifestação de
comportamentos e experiências que podem indicar um estado mental ou psicológico
anormal, que leva a pessoa a um transtorno e sofrimento mental.

Fernando Vieira Filho é psicoterapeuta/clínico, especialista em psicologia sistêmica, especialista

em Psicossomática, Terapia com Florais de Bach e Homeopatia, especialista em
psicossomática, palestrante na área comportamental e autor do livro “Cure Suas Mágoas e Seja
Feliz!” 2ª edição, Barany Editora, 2012 e, coautor do livro "Dieta dos Símbolos" 6ª edição,
Melhoramentos, 2004.

Para saber mais http://clubedovendedor.com.br/149/

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 AGORAFOBIA
A agorafobia é o comportamento de evitação provocados por lugares ou situações onde o
escape seria difícil ou embaraçoso caso se tenha uma crise de pânico ou algum mal estar.

Características:

A relação entre a agorafobia e o pânico é muito próxima. Existe transtorno do pânico sem
agorafobia, mas a agorafobia sem pânico é rara, havendo até mesmo quem afirme que não
existe agorafobia isoladamente. De 1/3 a 1/2 dos pacientes com pânico apresentam
agorafobia. As crises de pânico são bastante desagradáveis, mas não afetam o ritmo de vida
como a agorafobia faz: torna os pacientes dependentes de outras pessoas para sair de casa
e fazer as coisas mais elementares como comprar um pão na padaria. A agorafobia pode
impedir o paciente de ir ao trabalho, ao médico, de ajudar quem dele precisa. Pode até
impedir o paciente de comparecer a ocasiões especiais como o casamento do próprio filho.
A agorafobia pode tanto se manifestar de forma específica ou generalizada como sair de
casa. Os lugares específicos mais frequentemente atingidos pela a agorafobia são os túneis,
passarelas, pontes, avenidas largas ou rodovias; pode se manifestar pelo medo de
multidões como nos shopping, restaurantes, filas, cinemas, teatros, elevadores. A limitação
eventual incomoda pouco, mas quando atingem locais essenciais como ônibus, carros,
metrô ou trens a vida do paciente fica bem mais comprometida. Toda essa dificuldade
sempre é superada pela companhia de alguém: às vezes basta uma criança como
companhia para o agorafóbico sentir-se tranquilo. Por causa da necessidade de companhia,
a agorafobia interfere na dinâmica da família. Há pacientes que não toleram ficar sozinhos
em casa, precisando ou exigindo a presença de alguém. Este tipo de problema provoca
irritação nos parentes que quando não conhecem o problema passam a hostilizar ou
ridicularizar o paciente que sofre com sua ansiedade e com a incompreensão. Quando o
tratamento não é feito ou não é conhecido, o paciente realmente depende da presença de
outras pessoas, e surge com isso um sentimento de culpa por estar interferindo na vida dos
outros e ao mesmo tempo uma inconformidade com essa situação incontrolável é
incompreensível para o próprio paciente. A impossibilidade de solucionar o problema leva o
paciente a pensar em suicídio e a desenvolver um quadro depressivo.

Diagnóstico

Para a realização do diagnóstico basta a existência do comportamento marcante de evitação

de determinados locais (que são sempre os mesmos) por medo de passar mal, ter um
ataque de pânico (quando o paciente sofre de pânico também) ou de ter os sintomas
parecidos a um ataque de pânico, sem que nada de errado tenha acontecido nesse local
com esse paciente. Ter medo de passar em túneis porque uma vez acidentou-se no seu
interior não pode ser classificado como agorafobia: trata-se mais provavelmente de estresse
pós-traumático. Um ataque de pânico não pode ser considerado um trauma ainda que os
ataques sejam fortes. A agorafobia pode resultar de uma crise de pânico ocorrida dentro de
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um túnel, mas nem todas as crises dentro de túneis provocam medo de passar por eles, e
nem todas as agorafobias por túneis são devido a crises de pânico dentro de túneis. Um
paciente pode ter crises em casa, na rua e nunca ter tido dentro de um túnel, mas por
acreditar que poderá ter uma crise no túnel fazemos o diagnóstico de agorafobia.

Tratamento

A agorafobia é um transtorno resistente às medicações: ou ela remite espontaneamente ao

longo do tempo, paralelamente ao tratamento dos transtornos relacionados com o pânico
como a depressão, ou ela permanece. A terapia cognitiva comportamental é a única técnica
eficaz conhecida para tratar a agorafobia.

ALCOOLISMO
O alcoolismo é o conjunto de problemas relacionado ao consumo excessivo e prolongado do
álcool; é entendido como o vício de ingestão excessiva e regular de bebidas alcoólicas, e
todas as consequências decorrentes. O alcoolismo é, portanto, um conjunto de diagnósticos.
Dentro do alcoolismo existe a dependência, a abstinência, o abuso (uso excessivo, porém
não continuado), intoxicação por álcool (embriaguez). Síndromes amnésicas (perdas
restritas de memória), demencial, alucinatória, delirante, de humor. Distúrbios de ansiedade,
sexuais, do sono e distúrbios inespecíficos. Por fim o delirium tremens, que pode ser fatal.

Assim o alcoolismo é um termo genérico que indica algum problema, mas medicamente para
maior precisão é necessário apontar qual ou quais distúrbios estão presentes, pois
geralmente há mais de um.

A Dependência (Submissão)

O comportamento de repetição obedece a dois mecanismos básicos não patológicos: o

reforço positivo e o reforço negativo. O reforço positivo refere-se ao comportamento de
busca do prazer: quando algo é agradável à pessoa busca os mesmos estímulos para obter
a mesma satisfação. O reforço negativo refere-se ao comportamento de evitação de dor ou
desprazer. Quando algo é desagradável à pessoa procura os mesmos meios para evitar a
dor ou desprazer, causados numa dada circunstância. A fixação de uma pessoa no
comportamento de busca do álcool obedece a esses dois mecanismos acima apresentados.
No começo a busca é pelo prazer que a bebida proporciona. Depois de um período, quando
a pessoa não alcança mais o prazer anteriormente obtido, não consegue mais parar porque
sempre que isso é tentado surgem os sintomas desagradáveis da abstinência, e para evitá-
los a pessoa mantém o uso do álcool. O reforço positivo e negativo são mecanismos ou
recursos normais que permitem às pessoas se adaptarem ao seu ambiente.

As medicações hoje em uso atuam sobre essas fases: a naltrexona inibe o prazer dado pelo
álcool, inibindo o reforço positivo; o acamprosato diminui o mal estar causado pela
abstinência, inibindo o reforço negativo. Provavelmente, dentro de pouco tempo, teremos
estudos avaliando o benefício trazido pela combinação dessas duas medicações para os
dependentes de álcool que não obtiveram resultados satisfatórios com cada uma
isoladamente.

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Tolerância e Dependência:

A tolerância e a dependência ao álcool são dois eventos distintos e indissociáveis. A

tolerância é a necessidade de doses maiores de álcool para a manutenção do efeito de
embriaguez obtido nas primeiras doses. Se no começo uma dose de uísque era suficiente
para uma leve sensação de tranquilidade, depois de duas semanas (por exemplo) são
necessárias duas doses para o mesmo efeito. Nessa situação se diz que o indivíduo está
desenvolvendo tolerância ao álcool. Normalmente, à medida que se eleva a dose da bebida
alcoólica para se contornar a tolerância, ela volta em doses cada vez mais altas. Aos
poucos, cinco doses de uísque podem se tornar inócuas para o indivíduo que antes se
embriagava com uma dose. Na prática não se observa uma total tolerância, mas de forma
parcial. Um indivíduo que antes se embriagava com uma dose de uísque e passa a ter uma
leve embriaguez com três doses está tolerante apesar de ter algum grau de embriaguez. O
alcoólatra não pode dizer que não está tolerante ao álcool por apresentar sistematicamente
certo grau de embriaguez. O critério não é a ausência ou presença de embriaguez, mas a
perda relativa do efeito da bebida. A tolerância ocorre antes da dependência. Os primeiros
indícios de tolerância não significam, necessariamente, dependência, mas é o sinal claro de
que a dependência não está longe. A dependência é simultânea à tolerância. A dependência
será tanto mais intensa quanto mais intenso for o grau de tolerância ao álcool. Dizemos que
a pessoa tornou-se dependente do álcool quando ela não tem mais forças por si própria de
interromper ou diminuir o uso do álcool.

O alcoólatra iniciante sempre tem a impressão de que pode parar quando quiser e afirma:
"quando eu quiser, eu paro". Essa frase geralmente encobre o alcoolismo incipiente e
resistente; resistente porque o paciente nega qualquer problema relacionado ao álcool,
mesmo que os outros não acreditem, ele próprio acredita na ilusão que criou. A negação do
próprio alcoolismo, quando ele não é evidente ou está começando, é uma forma de defesa
da autoimagem (aquilo que a pessoa pensa de si mesma). O alcoolismo, como qualquer
diagnóstico psiquiátrico, é estigmatizante. Fazer com que uma pessoa reconheça o próprio
estado de dependência alcoólica, é exigir dela uma forte quebra da autoimagem e
consequentemente da autoestima. Com a autoestima enfraquecida a pessoa já não tem a
mesma disposição para viver e, portanto, lutar contra a própria doença. É uma situação
paradoxal para a qual não se obteve uma solução satisfatória. Dependerá da arte de
conduzir cada caso particularmente, dependerá da habilidade de cada psiquiatra.

Aspectos Gerais da doença:

A identificação precoce do alcoolismo geralmente é prejudicada pela negação dos pacientes

quanto a sua condição de alcoólatras. Além disso, nos estágios iniciais é mais difícil fazer o
diagnóstico, pois os limites entre o uso "social" e a dependência nem sempre são claros.
Quando o diagnóstico é evidente e o paciente concorda em se tratar é porque já se passou
muito tempo, e diversos prejuízos foram sofridos. É mais difícil de reverter o processo. Como
a maioria dos diagnósticos mentais, o alcoolismo possui um forte estigma social, e os
usuários tendem a evitar esse estigma. Esta defesa natural para a preservação da
autoestima acaba trazendo atrasos na intervenção terapêutica. Para se iniciar um tratamento
para o alcoolismo é necessário que o paciente preserve em níveis elevados sua autoestima
sem, contudo, negar sua condição de alcoólatra, fato muito difícil de conseguir na prática. O
profissional deve estar atento a qualquer modificação do comportamento dos pacientes no
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seguinte sentido: falta de diálogo com o cônjuge, frequentes explosões temperamentais com
manifestação de raiva, atitudes hostis, perda do interesse na relação conjugal. O Álcool
pode ser procurado tanto para ficar sexualmente desinibido como para evitar a vida sexual.
No trabalho os colegas podem notar um comportamento mais irritável do que o habitual,
atrasos e mesmo faltas. Acidentes de carro passam a acontecer. Quando essas situações
acontecem é sinal de que o indivíduo já perdeu o controle da bebida: pode estar travando
uma luta solitária para diminuir o consumo do álcool, mas geralmente as iniciativas pessoais
resultam em fracassos. As manifestações corporais costumam começar por vômitos pela
manhã, dores abdominais, diarreia, gastrites, aumento do tamanho do fígado. Pequenos
acidentes que provocam contusões, e outros tipos de ferimentos se tornam mais frequentes,
bem como esquecimentos mais intensos do que os lapsos que ocorrem naturalmente com
qualquer um, envolvendo obrigações e deveres sociais e trabalhistas. A susceptibilidade a
infecções aumenta e dependendo da predisposição de cada um, podem surgir crises
convulsivas. Nos casos de dúvidas quanto ao diagnóstico, deve-se sempre avaliar
incidências familiares de alcoolismo porque se sabe que a carga genética predispõe ao
alcoolismo. É muito mais comum do que se imagina a coexistência de alcoolismo com outros
problemas psiquiátricos prévios ou mesmo precipitante. Os transtornos de ansiedade,
depressão e insônia podem levar ao alcoolismo. Tratando-se a base do problema muitas
vezes se resolve o alcoolismo. Já os transtornos de personalidade tornam o tratamento mais
difícil e prejudicam a obtenção de sucesso.

Tratamento

O alcoolismo, essencialmente, é o desejo incontrolável de consumir bebidas alcoólicas numa

quantidade prejudicial ao bebedor. O núcleo da doença é o desejo pelo álcool; há tempos
isto é aceito, mas nunca se obteve uma substância psicoativa que inibisse tal desejo. Como
prova de que inúmeros fracassos não desanimaram os pesquisadores, temos hoje já
comprovadas, ou em fase avançada de testes, três substâncias eficazes na supressão do
desejo pelo álcool, três remédios que atingem a essência do problema, que cortam o mal
pela raiz. Estamos falando naltrexona, do acamprosato e da ondansetrona. O tratamento do
alcoolismo não deve ser confundido com o tratamento da abstinência alcoólica. Como o
organismo incorpora literalmente o álcool ao seu metabolismo, a interrupção da ingestão de
álcool faz com que o corpo se ressinta: a isto chamamos abstinência que, dependendo, do
tempo e da quantidade de álcool consumidos pode causar sérios problemas e até a morte
nos casos não tratados. As medicações acima citadas não têm finalidade de atuar nessa
fase. A abstinência já tem suas alternativas de tratamento bem estabelecidas e
relativamente satisfatórias. O Dissulfiram é uma substância que força o paciente a não
beber sob a pena de intenso mal estar: se isso for feito, não suprime o desejo e deixa o
paciente num conflito psicológico amargo. Muitos alcoólatras morreram por não conseguirem
conter o desejo pelo álcool enquanto estavam sob efeito do Dissulfiram. Mesmo sabendo o
que poderia acontecer, não conseguiram evitar a combinação do álcool com o Dissulfiram,
não conseguiram sequer esperar a eliminação do Dissulfiram. Fatos como esses servem
para que os clínicos e os não alcoólatras saibam o quanto é forte a inclinação para o álcool
sofrido pelos alcoólatras, mais forte que a própria ameaça de morte. Serve também para
medir o grau de benefício trazido pelas medicações que suprimem o desejo pelo álcool,
atualmente disponíveis. Podemos fazer uma analogia para entender essa evolução. Com o
Dissulfiram o paciente tem que fazer um esforço semelhante ao motorista que tenta segurar

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um veículo ladeira abaixo, pondo-se à frente deste, tentando impedir que o automóvel
deslanche, atropelando o próprio motorista. Com as novas medicações o motorista está
dentro do carro apertando o pedal do freio até que o carro chegue ao fim da ladeira. Em
ambos os casos, é possível chegar ao fim da ladeira (controle do alcoolismo). Numa o
esforço é enorme causando grande percentagem de fracassos; noutro o esforço é pequeno,
permitindo grande adesão ao tratamento. Vejamos agora algumas informações sobre as
novas medicações.

Naltrexona

A naltrexona é uma substância conhecida há vários anos; seu uso restringia-se ao bloqueio
da atividade dos opióides. É uma espécie de antídoto para a intoxicação de heroína, morfina
e similares. Recentemente verificou-se que a naltrexona possui um efeito bloqueador do
prazer proporcionado pelo álcool, cortando o ciclo de reforço positivo que leva e mantém o
alcoolismo. A naltrexona foi à primeira substância a atingir a essência do alcoolismo: o
desejo pelo consumo de álcool. Como era uma medicação conhecida quanto aos efeitos
benéficos e colaterais, sua utilização para o alcoolismo foi relativamente rápida, pois já se
encontrava no mercado há muitos anos: bastou que se acrescentasse na bula uma nova
indicação, o tratamento do alcoolismo. Os principais efeitos colaterais da naltrexona, o enjôo
e o vômito não são intensos o suficiente para impedir o seu uso. Os principais efeitos da
naltrexona são inibir o desejo pelo álcool e mesmo que se beba o prazer da sensação de
estar "alto" é abolido. Assim, a bebida para o alcoólatra em uso de naltrexona se torna sem
graça. Como não há uma interação danosa entre Álcool e naltrexona, a naltrexona exerce
uma real atividade terapêutica. Os estudos mostram que a recaída do alcoolismo é menor
entre as pessoas que fazem uso de naltrexona em relação ao placebo; o baixo índice de
efeitos colaterais da naltrexona permite que os pacientes se comprometam ao tratamento
prolongado. Agora ficou mais fácil diferenciar o alcoólatra impotente perante seu vício
daquele que simplesmente não quer abandonar o prazer da embriaguez. O paciente que se
nega a tratar-se por perceber que a naltrexona abole o prazer é o alcoólatra por opção;
aquele que adere ao tratamento era a vítima do vício. Por fim, não podemos esquecer que
nem todos os pacientes se beneficiam da naltrexona, ou seja, há uma parcela da população
que mesmo em uso da naltrexona mantém o prazer da bebida e nesses o tratamento é
ineficaz. A naltrexona foi o primeiro e grande passo para o tratamento do alcoolismo, mas
não resolveu todo o problema sozinho.

Acamprosato

Essa substância ao contrário da naltrexona é nova e foi criada especificamente para o

tratamento do alcoolismo. Está sendo introduzida no mercado brasileiro pela Merck, mas já é
usada na Europa há alguns anos. O mecanismo do acamprosato é distinto da naltrexona
embora também diminua o desejo pelo álcool. O acamprosato atua mais na abstinência,
reduzindo o reforço negativo deixados pela supressão do álcool naqueles que se tornaram
dependentes. Podemos dizer que há basicamente dois mecanismos de manutenção da
dependência química ao álcool: inicialmente há o reforço pelo estímulo positivo, pela busca
de gratificação e prazer dada pelo álcool. À medida que o indivíduo se torna tolerante às
primeiras doses passa a ser necessária sua elevação para voltar a ter o mesmo prazer das
primeiras doses. Nessa fase o indivíduo já é dependente e está em aprofundamento e
agravamento da dependência. A bebida não dá mais prazer algum e por outro lado trouxe
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uma série de problemas pessoais e sociais; o alcoólatra está preso ao vício porque ao tentar
interromper o consumo de álcool surgem os efeitos da abstinência. Nessa fase o alcoolista
bebe não mais por prazer, mas para não sofrer os efeitos da abstinência alcoólica. É nesta
fase que o acamprosato atua. Além de inibir os efeitos agudos da abstinência como os
benzodiazepínicos fazem, o acamprosato inibe o desejo pelo álcool nessa fase, diminuindo
as taxas de recaída para os pacientes que interromperam o consumo de álcool. A principal
atividade do acamprosato é sobre os neurotransmissores gabaérgicos, taurinérgicos e
glutamatérgicos, envolvidos no mecanismo da abstinência alcoólica. O acamprosato tem
poucos efeitos colaterais: os principais indicados foram confusão mental leve, dificuldade de
concentração, alterações das sensações nos membros inferiores, dores musculares,
vertigens.

Ondansetrona

Esta medicação vem sendo usada e aprovada como inibidor de vômitos, principalmente nos
pacientes que fazem uso de medicações que provocam fortes enjoos como alguns
quimioterápicos. Está em estudo a utilização na bulimia nervosa para conter os vômitos
induzidos por esses pacientes. Mais recentemente vem sendo estudado seu efeito no
tratamento do álcool. Esses estudos ainda estão em fase preliminar; uma possível
aprovação para o alcoolismo deverá levar talvez alguns anos. Essa medicação tem um
efeito específico como antagonista do receptor serotoninégico 5-HT3. Por enquanto há
poucos estudos da eficácia da Ondansetrona no alcoolismo, o que se obteve, por enquanto,
é uma maior eficácia no tratamento do alcoolismo nas fases iniciais. Alcoolistas de longa
data e doses altas não apresentaram resultado muito superior ao placebo. Se aprovada
hoje, sua utilização recairia sobre os pacientes alcoólatras há pouco tempo. A forma de ação
é parecida a da naltrexona, inibindo o reforço positivo, o prazer que o álcool dá nas fases
iniciais do alcoolismo. Os pacientes que tomam Ondansetrona tendem a beber menos que o
habitual. Os autores de um recente trabalho com a Ondansetrona (JAMA. 2000; 284:963-
971) consideraram-se frustrados com o resultado clínico obtido.

Problemas:

Diversos são os problemas causados pela bebida alcoólica pesada e prolongada. Fugiria ao
nosso objetivo entrar em detalhes a esse respeito, por isso abordaremos o tema
superficialmente.

Sistema Nervoso - Amnésias nos períodos de embriaguez acontecem em 30 a 40% das

pessoas no fim da adolescência e início da terceira década de vida: provavelmente o álcool
inibe algum dos sistemas de memória impedindo que a pessoa se recorde de fatos ocorridos
durante o período de embriaguez. Induz a sonolência, mas o sono sob efeito do álcool não é
natural, tendo sua estrutura registrada no eletro-encefalograma alterado. Entre 5 e 15% dos
alcoólatras apresentam neuropatia periférica. Este problema consiste num permanente
estado de hipersensibilidade, dormência, formigamento nas mãos, pés ou ambos. Nas
síndromes alcoólicas podem-se encontrar quase todas as patologias psiquiátricas: estados
de euforia patológica, depressões, estados de ansiedade na abstinência, delírios e
alucinações, perda de memória e comportamento desajustado.

Sistema Gastrintestinal - Grande quantidade de álcool ingerida de uma vez pode levar a
inflamação no esôfago e estômago o que pode levar a sangramentos além de enjoo, vômitos
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e perda de peso. Esses problemas costumam ser reversíveis, mas as varizes decorrentes de
cirrose hepática além de irreversíveis são potencialmente fatais devido ao sangramento de
grande volume que pode acarretar. Pancreatites agudas e crônicas são comuns nos
alcoólatras constituindo-se uma emergência à parte. A cirrose hepática é um dos problemas
mais falados dos alcoólatras; é um problema irreversível e incompatível com a vida, levando
o alcoólatra lentamente à morte.

Câncer - Os alcoólatras estão 10 vezes mais sujeitos a qualquer forma de câncer que a
população em geral.

Sistema Cardiovascular - Doses elevadas por muito tempo provocam lesões no coração
provocando arritmias e outros problemas como trombos e derrames consequentes. É
relativamente comum a ocorrência de um acidente vascular cerebral após a ingestão de
grande quantidade de bebida.

Hormônios Sexuais - O metabolismo do álcool afeta o balanço dos hormônios reprodutivos

no homem e na mulher. No homem o álcool contribui para lesões testiculares o que
prejudica a produção de testosterona e a síntese de esperma. Já com cinco dias de uso
contínuo de 220 gramas de álcool os efeitos acima mencionados começam a se manifestar
e continua a se aprofundar com a permanência do álcool. Essa deficiência contribui para a
feminilização dos homens, com o surgimento, por exemplo, de ginecomastia (presença de
mamas no homem).

Hormônios Tireoidianos - Não há evidências de que o alcoolismo afete diretamente os

níveis dos hormônios tireoidianos. Há pacientes alcoólatras que apresentam alterações tanto
para mais como para menos nos níveis desses hormônios; presume-se que quando isso
ocorre seja de forma indireta por afetar outros sistemas do corpo.

Hormônio do crescimento - Alterações são observadas em indivíduos que abusam de

álcool, mas essas alterações não provocam problemas detectáveis como inibição do
crescimento ou baixa estatura, pelo menos até o momento.

Hormônio Antidiurético - Esse hormônio inibe a perda de água pelos rins, o álcool inibe
esse hormônio: como resultado a pessoa perde mais água que o habitual, urina mais, o que
pode levar a desidratação.

Ocitocina - Esse hormônio é responsável pelas contrações do útero no parto. O álcool tanto
pode inibir um parto prematuro como atrapalhar um parto a termo, podendo tanto ser
terapêutico como danoso.

Insulina - O álcool não afeta diretamente os níveis de insulina: quando isso acontece é por
causa de uma possível pancreatite que é outro processo distinto. A diminuição do açúcar no
sangue não se deve a ação do álcool sobre a insulina ou sobre o glucagon (outro hormônio
envolvido no metabolismo do açúcar).

Gastrina - Este hormônio estimula a secreção de ácido no estômago preparando-o para a

digestão. O principal estímulo para a secreção de gastrina é a presença de alimentos no
estômago, principalmente as proteínas. É controverso o efeito do álcool sobre a gastrina,
alguns pesquisadores dizem que o álcool não provoca sua liberação, outros dizem que

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provoca o que levaria ao aumento da acidez estomacal. Podem provocar úlceras no
aparelho digestivo.

Recaída (Reincidência)

A taxa de recaída (voltar a beber depois de ter se tornado dependente e parado com o uso
de álcool) é muito alta: aproximadamente 90% dos alcoólatras voltam a beber nos 4 anos
seguintes a interrupção, quando nenhum tratamento é feito. A semelhança com outras
formas de dependência como a nicotina, tranquilizantes, estimulantes, etc., levam a crer que
um há um mecanismo psicológico (cognitivo) em comum. O dependente que consiga
manter-se longe do primeiro gole terá mais chances de contornar a recaída. O aspecto
central da recaída é o chamado "craving", palavra sem tradução para o português que
significa uma intensa vontade de voltar a consumir uma droga pelo prazer que ela causa. O
craving é a dependência psicológica propriamente dita.

As mulheres são mais vulneráveis ao álcool que os homens?

Aparentemente as mulheres são mais vulneráveis sim. Elas atingem concentrações

sanguíneas de álcool mais altas com as mesmas doses quando comparadas aos homens.
Parece também que sob a mesma carga de álcool os órgãos das mulheres são mais
prejudicados do que o dos homens. A idade onde se encontra a maior incidência de
alcoolismo feminino está entre 26e 34 anos, principalmente entre mulheres separadas. Se a
separação foi causa ou efeito do alcoolismo isto ainda não está claro. As consequências do
alcoolismo sobre os órgãos são diferentes nas mulheres: elas estão mais sujeitas a cirrose
hepática do que o homem. Alguns estudos mostram que o consumo moderado de álcool
diário aumenta as chances de câncer de mama. Uma dose de bebida por dia não afeta a
incidência desse câncer.

Filhos de Alcoólatras

Milhões de crianças e adolescentes convivem com algum parente alcoólatra no Brasil. As

estatísticas mostram que eles estarão mais sujeitos a problemas emocionais e psiquiátricos
do que a população desta faixa etária não exposta ao problema, o que de forma alguma
significa que todos eles serão afetados. Na verdade 59% não desenvolvem nenhum
problema. O primeiro problema que podemos citar é a baixa autoestima e autoimagem com
consequentes repercussões negativas sobre o rendimento escolar e demais áreas do
funcionamento mental, inclusive em testes de QI. Esses adolescentes e crianças tendem
quando examinados a subestimarem suas próprias capacidades e qualidades. Outros
problemas comuns em filhos e parentes de alcoólatras são persistência em mentiras, roubo,
conflitos e brigas com colegas, vadiagem e problemas com o colégio.

O alcoolismo e a genética

Esta pergunta bastante antiga vem sendo mais bem estudada nas últimas décadas através
de estudos com gêmeos, e será mais aprofundada com o projeto genoma. A influência
familiar do alcoolismo é um fato já conhecido e aceito. O que se pergunta é se o alcoolismo
ocorre por influência do convívio ou por influência genética. Para responder a essa pergunta
a melhor maneira é a verificação prática da influência, o que pode ser feito estudando os
12
filhos dos alcoólatras. Estudos como esses podem investigar os gêmeos monozigóticos
(idênticos) e os dizigóticos. Constatou-se que quando um dos gêmeos idênticos se torna
alcoólatra o irmão se torna mais frequentemente alcoólatra do que os irmãos gêmeos não
idênticos. Essa constatação mostra a influência genética real, mas não explica porque,
mesmo tendo os "genes do alcoolismo," uma pessoa não se torna alcoólatra. Os estudos
familiares mostraram que a participação genética é inegável, mas apenas parcial, os demais
fatores que levam ao desenvolvimento do alcoolismo não estão suficientemente claros.

Problemas Causados pelo Alcoolismo:

Abuso

A pessoa que abusa de álcool não é necessariamente alcoólatra, ou seja, dependente e faz
uso continuado. O critério de abuso existe para caracterizar as pessoas que eventualmente,
mas recorrentemente têm problemas por causa dos exagerados consumos de álcool em
curtos períodos de tempo. Critérios: para se fazer esse diagnóstico é preciso que o paciente
esteja tendo problemas com álcool durante pelo menos 12 meses e ter pelo menos uma das
seguintes situações:

a) prejuízos significativos no trabalho, escola ou família como faltas ou negligências nos

cuidados com os filhos.

b) exposição a situações potencialmente perigosas como dirigir ou manipular máquinas

perigosas embriagado.

c) problemas legais como desacato a autoridades ou superiores.

d) persistência no uso de álcool apesar do apelo das pessoas próximas em que se

interrompa o uso.

Dependência

Para se fazer o diagnóstico de dependência alcoólica é necessário que o usuário venha

tendo problemas decorrentes do uso de álcool durante 12 meses seguidos e preencher pelo
menos 3 dos seguintes critérios:

a) apresentar tolerância ao álcool -- marcante aumento da quantidade ingerida para

produção do mesmo efeito obtido no início ou marcante diminuição dos sintomas de
embriaguez ou outros resultantes do consumo de álcool apesar da continua ingestão de
álcool.

b) sinais de abstinência -- após a interrupção do consumo de álcool a pessoa passa a

apresentar os seguintes sinais: sudorese excessiva, aceleração do pulso (acima de 100),
tremores nas mãos, insônia, náuseas e vômitos, agitação psicomotora, ansiedade,
convulsões, alucinações táteis. A reversão desses sinais com a reintrodução do álcool
comprova a abstinência. Apesar do álcool "tratar" a abstinência o tratamento de fato é feito
com Diazepam ou clordiazepóxido dentre outras medicações.

c) o dependente de álcool geralmente bebe mais do que planejava beber d) persistente

desejo de voltar a beber ou incapacidade de interromper o uso. e) emprego de muito tempo

13
para obtenção de bebida ou recuperando-se do efeito. f) persistência na bebida apesar dos
problemas e prejuízos gerados como perda do emprego e das relações familiares.

Abstinência

A síndrome de abstinência constitui-se no conjunto de sinais e sintomas observado nas

pessoas que interrompem o uso de álcool após longo e intenso uso. As formas mais leves
de abstinência se apresentam com tremores, aumento da sudorese, aceleração do pulso,
insônia, náuseas e vômitos, ansiedade depois de 6 a 48 horas desde a última bebida. A
síndrome de abstinência leve não precisa necessariamente surgir com todos esses
sintomas, na maioria das vezes, inclusive, limita-se aos tremores, insônia e irritabilidade. A
síndrome de abstinência torna-se mais perigosa com o surgimento do delirium tremens.
Nesse estado o paciente apresenta confusão mental, alucinações, convulsões. Geralmente
começa dentro de 48 a 96 horas a partir da ultima dose de bebida. Dada a potencial
gravidade dos casos é recomendável tratar preventivamente todos os pacientes
dependentes de álcool para se evitar que tais síndromes surjam. Para se fazer o diagnóstico
de abstinência, é necessário que o paciente tenha pelo menos diminuído o volume de
ingestão alcoólica, ou seja, mesmo não interrompendo completamente é possível surgir a
abstinência. Alguns pesquisadores afirmam que as abstinências tornam-se mais graves na
medida em que se repetem, ou seja, um dependente que esteja passando pela quinta ou
sexta abstinência estará sofrendo os sintomas mencionados com mais intensidade, até que
surja um quadro convulsivo ou de delirium tremens. As primeiras abstinências são menos
intensas e perigosas.

Delirium Tremens

O Delirium Tremens é uma forma mais intensa e complicada da abstinência. Delírio é um

diagnóstico inespecífico em psiquiatria que designa estado de confusão mental: a pessoa
não sabe onde está em que dia está não consegue prestar atenção em nada, tem um
comportamento desorganizado, sua fala é desorganizada ou ininteligível, a noite pode ficar
mais agitado do que de dia. A abstinência e várias outras condições médicas não
relacionadas ao alcoolismo podem causar esse problema. Como dentro do estado de delírio
da abstinência alcoólica são comuns os tremores intensos ou mesmo convulsão, o nome
ficou como Delirium Tremens. Um traço comum no delírio, mas nem sempre presente são as
alucinações táteis e visuais em que o paciente "vê" insetos ou animais asquerosos próximos
ou pelo seu corpo. Esse tipo de alucinação pode levar o paciente a um estado de agitação
violenta para tentar livrar-se dos animais que o atacam. Pode ocorrer também uma forma de
alucinação induzida, por exemplo, o entrevistador pergunta ao paciente se está vendo as
formigas andando em cima da mesa sem que nada exista e o paciente passa a ver os
insetos sugeridos. O Delirium Tremens é uma condição potencialmente fatal, principalmente
nos dias quentes e nos pacientes debilitados. A fatalidade quando ocorre é devida ao
desequilíbrio hidro-eletrolítico do corpo.

Intoxicação

14
O estado de intoxicação é simplesmente a conhecida embriaguez, que normalmente é
obtida voluntariamente. No estado de intoxicação a pessoa tem alteração da fala (fala
arrastada), descoordenação motora, instabilidade no andar, nistagmo (ficar com olhos
oscilando no plano horizontal como se estivesse lendo muito rápido), prejuízos na memória e
na atenção, estupor ou coma nos casos mais extremos. Normalmente junto a essas
alterações neurológicas apresenta-se um comportamento inadequado ou impróprio da
pessoa que está intoxicada. Uma pessoa muito embriagada geralmente encontra-se nessa
situação porque quis, uma leve intoxicação em alguém que não está habituado é aceitável
por inexperiência, mas não no caso de alguém que conhece seus limites.

Síndrome amnésica

Os alcoólatras "pesados" em parte (10%) desenvolvem algum problema grave de memória.

Há dois desses tipos: a primeira é a chamada Síndrome Wernicke-Korsakoff (SWK) e a
outra a demência alcoólica. A SWK é caracterizada por descoordenação motora,
movimentos oculares rítmicos como se estivesse lendo (nistagmo) e paralisia de certos
músculos oculares, provocando algo parecido ao estrabismo para quem antes não tinha
nada. Além desses sinais neurológicos o paciente pode estar em confusão mental, ou se
com a consciência clara, pode apresentar prejuízos evidentes na memória recente (não
consegue gravar o que o examinador falou 5 minutos antes) e muitas vezes para preencher
as lacunas da memória o paciente inventa histórias, a isto chamamos fabulações. Este
quadro deve ser considerado uma emergência, pois requer imediata reposição da vitamina
B1(tiamina) para evitar um agravamento do quadro. Os sintomas neurológicos acima citados
são rapidamente revertidos com a reposição da tiamina, mas o déficit da memória pode se
tornar permanente. Quando isso acontece o paciente apesar de ter a mente clara e várias
outras funções mentais preservadas, torna-se uma pessoa incapaz de manter suas funções
sociais e pessoais. Muitos autores referem-se à SWK como uma forma de demência, o que
não está errado, mas a demência é um quadro mais abrangente, por isso preferimos o
modelo americano que diferencia a SWK da demência alcoólica.

Síndrome Demencial Alcoólica

Esta é semelhante à demência propriamente dita como a de Alzheimer. No uso pesado e

prolongado do álcool, mesmo sem a síndrome de Wernick-Korsakoff, o álcool pode provocar
lesões difusas no cérebro prejudicando além da memória a capacidade de julgamento, de
abstração de conceitos; a personalidade pode se alterar, o comportamento como um todo
fica prejudicado. A pessoa torna-se incapaz de sustentar-se.

Síndrome de abstinência fetal

A Síndrome de Abstinência Fetal descrita pela primeira vez em 1973 era considerada
inicialmente uma consequência da desnutrição da mãe, posteriormente viu-se que os bebês
das mães alcoólatras apresentavam problemas distintos dos bebês das mães desnutridas,
além de outros problemas que esses não tinham. Constatou-se assim que os recém-natos
das mães alcoólatras apresentam um problema específico, sendo então denominada
Síndrome de Abstinência Fetal (SAF). As características da SAF são: baixo peso ao nascer,
atraso no crescimento e no desenvolvimento, anormalidades neurológicas, prejuízos
intelectuais, más formações do esqueleto e sistema nervoso, comportamento perturbado,
modificações na pálpebra deixando os olhos mais abertos que o comum, lábio superior fino
15
e alongado. O retardo mental e a hiperatividade são os problemas mais significativos da
SAF. Mesmo não havendo retardo é comum ainda o prejuízo no aprendizado, na atenção e
na memória; e também descoordenação motora, impulsividade, problemas para falar e ouvir.
O déficit de aprendizado pode persistir até a idade adulta.

O estresse pode provocar alcoolismo?

O estresse não determina o alcoolismo, mas estudos mostraram que pessoas submetidas a
situações estressantes para as quais não encontra alternativa, tornam-se mais
frequentemente alcoólatras. O álcool possui efeito relaxante e tranquilizante semelhante
ao dos ansiolíticos. O problema é que o álcool tem muito mais efeitos colaterais que os
ansiolíticos. Numa situação dessas o uso de ansiolíticos poderia prevenir o surgimento de
alcoolismo. Na verdade o que se encontra é a vontade de abolir as preocupações com a
embriaguez e isso os ansiolíticos não proporcionam, ou o fazem em doses que levariam ao
sono. O homem quando submetido a estresse tende a procurar não a tranquilidade, mas o
prazer. Daí que a vida sexualmente promíscua muitas vezes é acompanhada de abuso de
álcool e drogas. O fato de uma pessoa não encontrar uma solução para seu estresse não
significa que a solução não exista. A logoterapia, por exemplo, ajuda o paciente a encontrar
um significado na sua angústia. Não suprime a fonte da angústia, mas a torna mais
suportável. Quando uma dor adquire um sentido, torna-se possível contorná-la, continuar a
vida com um sorriso, desde que ela não seja incapacitante. Sob esse aspecto a logoterapia
pode ajudar a vencer o alcoolismo nas suas etapas iniciais, quando ainda não surgiu
dependência química. Uma situação de estresse real que passamos atualmente é o
desemprego. Este problema social é de difícil resolução e geralmente faz com que as
pessoas se ajustem à custa de elevação da tensão emocional prolongada, que é a mesma
coisa de estresse.

Alcoolismo e desnutrição:

As principais funções do processo alimentar são a manutenção da estrutura corporal e das

necessidades energéticas diárias. Uma alimentação equilibrada proporciona o que
precisamos. O álcool é uma substância bastante energética, em épocas passadas, chegou a
ser usado em pacientes após cirurgias para uma reposição mais rápida da energia perdida
na cirurgia. Apesar de altamente calórico o álcool não é armazenável. Não fossem os efeitos
prejudiciais ao longo do tempo, o álcool seria um excelente meio de perder peso. Para que
se possa entender como o álcool fornece energia e ao mesmo tempo não é armazenável é
necessário entender seu mecanismo metabólico o que não será abordado aqui. Pelo fato do
usuário de álcool possuir suas necessidades energéticas supridas ele não sente muita ou
nenhuma fome, assim não há vontade de comer. A diminuição da oferta das substâncias
(proteínas, açucares, gorduras, vitaminas e minerais) usadas na constante reconstrução dos
tecidos, não interrompe o processo de destruição natural das células que estão sendo
substituídas constantemente. Assim o corpo do alcoólatra começa a se consumir. Esse
processo leva a desnutrição.
16
Testes

Os pacientes alcoólatras confirmados ao se submeterem a testes de inteligência apresentam

45 a 70% normais. Contudo, esses mesmos ao fazerem testes mais específicos em
determinadas áreas do funcionamento mental, como a capacidade de resolver problemas,
pensamento abstrato, desempenho psicomotor, memória e capacidade de lidar com
novidades, costumam apresentar problemas. Os testes normalmente representam atividades
desempenhadas diariamente e não situações especiais ou raras. Este resultado mostra que
os testes superficiais deixam passar comprometimentos significativos. Os testes
neuropsicológicos são mais adequados e precisos na medição de capacidades mentais
comprometidas pelo álcool. Tem sido observado também que no cérebro dos alcoólatras
ocorrem modificações na estrutura apresentada nos exames de tomografia ou ressonância,
além de comprometimento na vascularização e nos padrões elétricos. Como esses achados
são recentes, não houve tempo para se estudar a relação entre essas alterações
laboratoriais e os prejuízos psicológicos que eles representam.

Efeitos do Álcool sobre o Cérebro

Os resultados de exames post-mortem (necropsia) mostram que pacientes com história de

consumo prolongado e excessivo de álcool têm o cérebro menor, mais leve e encolhido do
que o cérebro de pessoas sem história de alcoolismo. Esses achados continuam sendo
confirmados pelos exames de imagem como a tomografia, a ressonância magnética e a
tomografia por emissão de fótons. O dano físico direto do álcool sobre o cérebro é um fato já
inquestionavelmente confirmado. As partes do cérebro mais afetadas costumam ser o córtex
pré-frontal, a região responsável pelas funções intelectuais superiores como o raciocínio,
capacidade de abstração de conceitos e lógica. Os mesmos estudos que investigam as
imagens do cérebro identificam uma correspondência linear entre a quantidade de álcool
consumida ao longo do tempo e a extensão do dano cortical. Quanto mais álcool mais dano.
Depois do córtex, regiões profundas seguem na lista de mais acometidas pelo álcool: as
áreas envolvidas com a memória e o cerebelo que é a parte responsável pela coordenação
motora.

Metabolismo do Álcool

Quando o álcool é consumido passa pelo estômago e começa a ser absorvido no intestino
caindo na corrente sanguínea. Ao passar pelo fígado começa a ser metabolizado, ou seja, a
ser transformado em substâncias diferentes do álcool e que não possuem os seus efeitos. A
primeira substancia formada pelo álcool chama-se acetaldeído, que é depois convertido em
acetato por outras enzimas, essas substâncias assim com o álcool excedente são
eliminados pelos rins; as que eventualmente voltam ao fígado acabam sendo transformadas
em água e gás carbônico expelido pelos pulmões. A passagem do intestino para o sangue
se dá de acordo com a velocidade com que o álcool é ingerido, já o processo de degradação
do álcool pelo fígado obedece a um ritmo fixo podendo ser ultrapassado pela quantidade
consumida. Quando isso acontece temos a intoxicação pelo álcool, o estado de embriaguez.
Isto significa que há muito álcool circulando e agindo sobre o sistema nervoso além dos
outros órgãos. Como a quantidade de enzimas é regulável, um indivíduo com uso contínuo
de álcool acima das necessidades estará produzindo mais enzimas metabolizadoras do
álcool, tornando-se assim mais "resistente" ao álcool. A presença de alimentos no intestino

17
lentifica a absorção do álcool. Quanto mais gordura houver no intestino mais lento se tornará
a absorção do álcool. Apesar de o álcool ser altamente calórico (um grama de álcool tem 7,1
calorias; o açúcar tem 4,5), ele não fornece material estocável; assim a energia oferecida
pelo álcool é utilizada enquanto ele circula ou é perdida. A famosa "barriga de chope" é dada
mais pelos aperitivos que acompanham a bebida.

Consequências corporais

À medida que o alcoolismo avança, as repercussões sobre o corpo se agravam. Os órgãos

mais atingidos são: o cérebro, trato digestivo, coração, músculos, sangue, glândulas
hormonais. Como o álcool dissolve o muco do trato digestivo, provoca irritação na camada
externa de revestimento que pode acabar provocando sangramentos. A maioria dos casos
de pancreatite aguda (75%) é provocada por alcoolismo. As afecções sobre o fígado podem
ir de uma simples degeneração gordurosa à cirrose que é um processo irreversível e
incompatível com a vida. O desenvolvimento de patologias cardíacas pode levar 10 anos por
abusos de álcool e ao contrário da cirrose pode ser revertida com a interrupção do vício. Os
alcoólatras tornam-se mais susceptíveis a infecções porque suas células de defesas são em
menor número. O álcool interfere diretamente com a função sexual masculina, com
infertilidade por atrofia das células produtoras de testosterona, e diminuição dos hormônios
masculinos. O predomínio dos hormônios femininos nos alcoólatras do sexo masculino leva
ao surgimento de características físicas femininas como o aumento da mama
(ginecomastia). O álcool pode afetar o desejo sexual e levar a impotência por danos
causados nos nervos ligados a ereção. Nas mulheres o álcool pode afetar a produção
hormonal feminina, levando diminuição da menstruação, infertilidade e afetando as
características sexuais femininas.

ANOREXIA
Essencialmente é o comportamento persistente que uma pessoa apresenta em manter seu
peso corporal abaixo dos níveis esperados para sua estatura, juntamente a uma percepção
distorcida quanto ao seu próprio corpo, que leva o paciente a ver-se como "gordo". Apesar
das pessoas em volta notarem que o paciente está abaixo do peso, que está magro ou muito
magro, o paciente insiste em negar, em emagrecer e perder mais peso. O funcionamento
mental de uma forma geral está preservado, exceto quanto à imagem que tem de si mesmo
e o comportamento irracional de emagrecimento.

O paciente anorético costuma usar meios pouco usuais para emagrecer. Além da dieta é
capaz de submeter-se a exercícios físicos intensos, induzir o vômito, jejuar, tomar diuréticos
e usar laxantes.

Aos olhos de quem não conhece o problema é estranho como alguém "normal" pode
considerar-se acima do peso estando muito abaixo. Não há explicação para o fenômeno,
mas deve ser levado muito a sério, pois 10% dos casos que requerem internação para

18
tratamento (em hospitais) morrem por inanição, suicídio ou desequilíbrio dos componentes
sanguíneos.

Como é o doente com anorexia?

O paciente anorético só se destaca pelo seu baixo peso. Isto significa que no seu próprio
ambiente as pessoas não notam que um determinado colega está doente, pelo seu
comportamento. Mas se forem juntos ao restaurante ficará evidente que algo está errado. O
paciente com anorexia não considera seu comportamento errado, até recusa-se a ir ao
especialista ou tomar medicações. Como não se considera doente é capaz de falar
desembaraçadamente e convictamente para os amigos, colegas e familiares que deve
perder peso apesar de sua magreza. No começo as pessoas podem até achar que é uma
brincadeira, mas a contínua perda de peso apesar da insistência dos outros em convencer o
paciente do contrário, faz soar o alarme. Aí os parentes se assustam e recorrem ao
profissional da saúde mental.

Os doentes com anorexia podem desenvolver um paladar estranho ou estabelecer rituais

para a alimentação. Algumas vezes podem ser flagrados comendo escondidos. Isto não
invalida necessariamente o diagnóstico embora seja uma atitude suspeita.

Depois de recuperado o próprio paciente, já com seu peso restabelecido e com a recordação
de tudo que se passou não sabe explicar porque insistia em perder peso. Na maioria das
vezes prefere não tocar no assunto, mas o fato é que nem ele mesmo concorda com a
conduta insistente de emagrecer. Essa constatação, no entanto não garante que o episódio
não volte a acontecer. Depois de recuperados esses pacientes retornam a sua rotina
podendo inclusive ficar acima do peso.

Há dois tipos de pacientes com anorexia. Aqueles que restringem a alimentação e

emagrecem e aqueles que têm episódios denominados binge. Nesses episódios os
pacientes comem descontroladamente até não aguentarem mais e depois vomitam o que
comeram. Às vezes a quantidade ingerida foi tão grande que nem é necessário induzir o
próprio vômito: o próprio corpo se encarrega de eliminar o conteúdo gástrico. Há casos raros
de pacientes que rompem o estômago de tanto comerem.

O curso dessa doença

A idade média em que surge o problema são 17 anos. Encontramos muitos primeiros
episódios entre os 14 e os 18 anos. Dificilmente começa depois dos 40 anos. Muitas vezes
eventos negativos da vida da pessoa desencadeiam a anorexia, como perda de emprego,
mudança de cidade, etc. Não podemos afirmar que os eventos negativos causem a doença,
no máximo só podemos dizer que o precipitam. Muitos pacientes têm apenas um único
episódio de anorexia na vida, outros apresentam mais do que isso. Não temos por enquanto
meios de saber se o problema voltará ou não para cada paciente: sua recidiva é
imprevisível. Alguns podem passar anos em anorexia, numa forma que não seja
incompatível com a vida, mas também sem restabelecer o peso ideal. Mantendo-se inclusive
a autoimagem distorcida. A internação para a reposição de nutrientes é recomendada
quando os pacientes atingem um nível crítico de risco para a própria saúde.

Sobre quem a anorexia costuma incidir?

19
As mulheres são largamente mais acometidas pela anorexia, entre 90 e 95% dos casos são
mulheres. A faixa etária mais comum é a dos adultos jovens e adolescentes podendo atingir
até a infância, o que é bem menos comum. A anorexia é especialmente mais grave na fase
de crescimento porque pode comprometer o ganho esperado para a pessoa, resultando
numa estatura menor do que a que seria alcançada caso não houvesse anorexia. Na fase de
crescimento há uma necessidade maior de ganho calórico: se isso não é obtido a pessoa
cresce menos do que cresceria com a alimentação normal. Caso o episódio dure poucos
meses o crescimento pode ser compensado. Sendo muito prolongado impedirá o alcance da
altura geneticamente determinada. Na população geral a anorexia atinge aproximadamente
0,5%, mas suspeita-se que nos últimos anos o número de casos de anorexia venha
aumentando. Ainda é cedo para se afirmar que isto se deva ao modelo de mulher magra
como o mais atraente, divulgado pela mídia, esta hipótese está sendo extensivamente
pesquisada. Para se confirmar se a incidência está crescendo são necessários anos de
estudo e acompanhamento da incidência, o que significa um procedimento caro e demorado.
Só depois de se confirmar que o índice de anorexia está aumentando é que se poderá
pesquisar as possíveis causas envolvidas. Até bem pouco tempo acreditava-se que a
anorexia acontecia mais nas sociedades industrializadas. Na verdade houve falta de estudos
nas sociedades em desenvolvimento. Os primeiros estudos nesse sentido começaram a ser
feitos recentemente e constatou-se que a anorexia está presente também nas populações
desfavorecidas e isoladas das propagandas do corpo magro.

Tratamento

O tratamento da anorexia continua sendo difícil. Não há medicamentos específicos que

restabeleçam a correta percepção da imagem corporal ou desejo de perder peso. Por
enquanto as medicações têm sido paliativos. As mais recomendadas são os antidepressivos
tricíclicos (possuem como efeito colateral o ganho de peso). Os antidepressivos inibidores
da recaptação da serotonina têm sido estudados, mas devem ser usados com cuidado uma
vez que podem contribuir com a redução do apetite. É bom ressaltar que os pacientes com
anorexia têm o apetite normal, ou seja, sentem a mesma fome que qualquer pessoa. O
problema é que apesar da fome se recusam a comer. As psicoterapias podem e devem ser
usadas, tanto individuais como em grupo ou em família. A indicação dependerá do
profissional responsável. Por enquanto não há uma técnica especialmente eficaz. Forçar a
alimentação não deve ser feita de forma rotineira. Só quando o nível de desnutrição é
ameaçador. Forçar alimentação significa internar o paciente e fornecer alimentos líquidos
através de sonda naso-gástrica. Geralmente quando se chega a isso se torna necessário
também conter (amarrar) o paciente no leito para que ele não retire a sonda.

ANSIEDADE
A ansiedade é um sentimento de apreensão desagradável, vago, acompanhado de
sensações físicas como vazio (ou frio) no estômago (ou na espinha), opressão no peito,
palpitações, transpiração, dor de cabeça, ou falta de ar, dentre várias outras.

A ansiedade é um sinal de alerta, que adverte sobre perigos iminentes e capacita o indivíduo
a tomar medidas para enfrentar ameaças. O medo é a resposta a uma ameaça conhecida,
definida; ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida, vaga.
20
A ansiedade prepara o indivíduo para lidar com situações potencialmente danosas, como
punições ou privações, ou qualquer ameaça a unidade ou integridade pessoal, tanto física
como moral. Desta forma, a ansiedade prepara o organismo a tomar as medidas
necessárias para impedir a concretização desses possíveis prejuízos, ou pelo menos
diminuir suas consequências. Portanto a ansiedade é uma reação natural e necessária para
a auto-preservação. Não é um estado normal, mas é uma reação normal, assim como a
febre não é um estado normal, mas uma reação normal a uma infecção. As reações de
ansiedade normais não precisam ser tratadas por serem naturais e autolimitadas. Os
estados de ansiedade anormais, que constituem síndromes de ansiedade são patológicas e
requerem tratamento específico. Os animais também experimentam ansiedade. Neles a
ansiedade prepara para fuga ou para a luta, pois estes são os meios de se preservarem.

A ansiedade é normal para o bebê que se sente ameaçado se for separado de sua mãe,
para a criança que se sente desprotegida e desamparada longe de seus pais, para o
adolescente no primeiro encontro com sua pretendente, para o adulto quando contempla a
velhice e a morte, e para qualquer pessoa que enfrente uma doença. A tensão oriunda do
estado de ansiedade pode gerar comportamento agressivo sem com isso se tratar de uma
ansiedade patológica. A ansiedade é um acompanhamento normal do crescimento, da
mudança, de experiência de algo novo e nunca tentado, e do encontro da nossa própria
identidade e do significado da vida. A ansiedade patológica, por outro lado caracteriza-se
pela excessiva intensidade e prolongada duração proporcionalmente à situação precipitante.
Ao invés de contribuir com o enfrentamento do objeto de origem da ansiedade, atrapalha,
dificulta ou impossibilita a adaptação.

ANSIEDADE GENERALIZADA
O transtorno de ansiedade generalizada é basicamente uma preocupação ou ansiedade
excessiva, ou com motivos injustificáveis ou desproporcionais ao nível de ansiedade
observada. Para que se faça o diagnóstico de ansiedade generalizada é preciso que outros
transtornos de ansiedade como o pânico e a fobia social, por exemplo, tenham sido
descartadas. É preciso que essa ansiedade excessiva dure por mais de seis meses
continuamente e precisa ser diferenciada da ansiedade normal.

Preocupar-se e ficar ansioso não é apenas uma reação normal, mas necessária para a boa
adaptação individual à sociedade e ao ambiente. Como o estado de ansiedade perturba a
visão que a pessoa tem a respeito de si mesma e a respeito do que acontece no ambiente é
necessário que esse diagnóstico seja sempre feito por um especialista. No caso do paciente
ser um profissional da saúde mental, por outro especialista que não ele próprio. A
informação das características da ansiedade generalizada não é suficiente para que uma
pessoa se autodiagnostique. Mesmo um psiquiatra não teria condições de realizar esse
diagnóstico a respeito de si mesmo porque ele não teria imparcialidade para julgar o que
tem.

Diagnóstico

Uma das maneiras de diferenciar a ansiedade generalizada da ansiedade normal é através

do tempo de duração dos sintomas. A ansiedade normal se restringe a uma determinada
21
situação, e mesmo que uma situação problemática causadora de ansiedade não mude, a
pessoa tende a adaptar-se e tolerar melhor a tensão diminuindo o grau de desconforto com
o tempo, ainda que a situação permaneça desfavorável. Assim uma pessoa que permaneça
apreensiva, tensa, nervosa por um período superior a seis meses, ainda que tenha um
motivo para estar ansiosa, começa a ter critérios para diagnóstico de ansiedade
generalizada. Uma vez eliminada a ocorrência de outros transtornos mentais assim como
eliminada a possibilidade do estado estar sendo causado por alguma substância ou doença
física, podemos admitir o diagnóstico de ansiedade generalizada. Respeitadas essas
condições os sintomas que precisam estar presentes são:

1. Dificuldade para relaxar ou a sensação de que está a ponto de estourar, está no limite do
nervosismo.

2. Cansa-se com facilidade.

3. Dificuldade de concentração e frequentes esquecimentos

4. Irritabilidade

5. Tensão muscular

6. Dificuldade para adormecer ou sono insatisfatório

Por fim, um critério presente em todos os transtornos mentais é o prejuízo no funcionamento

pessoal ou marcante sofrimento. Não podemos considerar os sintomas como suficientes
para dar o diagnóstico caso o paciente não tenha seu desempenho pessoal, social e familiar
afetados.

Características Associadas

A ansiedade patológica se manifesta da mesma forma como a ansiedade normal, ou seja,

de múltiplas maneiras, tanto fisicamente como mentalmente. Além de amplamente variáveis
os sintomas mudam ao longo do tempo e oscilam permitindo que a pessoa se sinta
completamente bem em algumas ocasiões e pior noutras. Nos períodos que os pacientes
estão livres dos sintomas, o que pode durar de horas a dias, os pacientes acreditam que
ficaram recuperados.

Antes de procurar um médico praticamente todos os pacientes tentaram algo para melhorar
seu mal estar, seja através de coisas simples como mudar a cor das roupas que veste, seja
por meios mais complexos como medicações naturais ou florais. A aparente melhora que
muitas vezes obtêm, só faz confundir o paciente pela coincidência que aconteceu entre uma
melhora espontânea e temporária da ansiedade. Depois de alguns dias, quando a ansiedade
volta, o paciente fica confuso, pois a tentativa inicialmente havia funcionado e depois perdeu
a eficácia. As mesmas tentativas são reforçadas ou modificadas e a ausência de resultado
ou a falta de correlação entre novas tentativas com o resultado vão deixando o paciente
embaraçado, nos casos dessas tentativas de "autotratamento". Geralmente após alguns
meses as pessoas se cansam e procuram um especialista. Não sabemos por enquanto se
este atraso no início do tratamento prejudica o tratamento posterior, tornando-o mais difícil
de ser solucionado.

Os Sintomas
22
A preocupação com a possibilidade de vir a adoecer com algo grave ou sofrer um acidente
embora não existam indicativos de que essas coisas possam vir a acontecer é o foco mais
comum das preocupações das pessoas com ansiedade generalizada. Algumas pessoas
temem mais que os entes queridos sofram algum desses males, como os pais, ou filhos.
Estes pacientes estão sempre imaginando situações como essas e frequentemente se
consideram incapazes de lidar com elas caso realmente venham a acontecer.

As variedades dos sintomas de ansiedade são enormes e muitas vezes pessoais. Ganho de
peso, por exemplo, tanto pode não ter nenhuma relação com ansiedade como pode, para
determinadas pessoas, ser a manifestação mais frequente. Os sintomas mais comuns então
são: boca seca, mãos ou pés úmidos, enjoos ou diarreia, aumento da frequência urinária,
sudorese excessiva, dificuldade de engolir ou sensação de um bolo na garganta, assustar-se
com facilidade e de forma mais intensa, sintomas depressivos são comuns desde que não
sejam mais exuberantes que os de ansiedade, pois isso mudaria o diagnóstico. O fato
desses sintomas citados se parecerem com os sintomas do transtorno do pânico exigem um
procedimento para distinção deste porque no pânico, o surgimento de agorafobia é mais
comum e requer a indicação de terapia cognitiva. Na ansiedade generalizada não há crises
mas estados permanentes e prolongados de desconforto ansioso. Os pacientes com pânico
podem experimentar estados de ansiedade prolongada entre uma crise e outra, mas as
crises de pânico diferenciam um transtorno do outro.

Grupo de Risco

As mulheres são duas vezes mais acometidas pela ansiedade generalizada do que os
homens. A prevalência desse transtorno na população é relativamente alta, em torno de 3%
da população geral sendo também o tipo de transtorno de ansiedade mais frequente do
grupo dos transtornos de ansiedade. Nos períodos naturais de estresse os sintomas tendem
a piorar, ainda que o estresse seja bom, como o próprio casamento ou um novo emprego.
As mulheres abaixo de 20 anos são as mais acometidas, podendo, contudo, começar antes
disso, desde a infância, ou pelo contrário, em idades mais avançadas, apesar da idade
avançada diminuir as chances do surgimento de transtornos de ansiedade.

Transtornos Associados

Os problemas clínicos como feocromocitoma e alterações dos hormônios tireoidianos, por

exemplo, devem sempre ser descartados porque a manifestação clínica dessas doenças é
semelhante ao transtorno de pânico. Os demais transtornos de ansiedade também podem
confundir o diagnóstico da ansiedade generalizada. A sistemática eliminação de sintomas
serve como procedimento para eliminar transtornos de ansiedade que se parece com a
ansiedade generalizada. A eliminação de crises de ansiedade descarta o transtorno do
pânico. A eliminação do comportamento de evitação por lugares específicos descarta a
agorafobia; a evitação por submeter-se a avaliação dos outros revela a fobia social; o medo
de objetos como sangue ou animais revela a fobia específica; a recorrência de pensamentos
revela o transtorno Obsessivo-Compulsivo e a ausência de acontecimentos traumáticos
descarta o estresse pós-traumático.

Na verdade a quantidade de transtornos psiquiátricos ou clínicos é numerosa. Portanto o

psiquiatra deve estar sempre atento a sinais ou sintomas que surgem. Há sempre a
possibilidade de se tratar de outra doença que provoca os sintomas semelhantes à
23
ansiedade generalizada. Geralmente os outros problemas médicos apresentam sintomas
inexistentes na ansiedade generalizada, o que deve motivar uma investigação mais
detalhada com auxílio de exames de laboratório.

Curso

O transtorno de ansiedade generalizada costuma ser crônico duradouro com pequenos

períodos de remissão dos sintomas, mas geralmente leva o paciente a sofrer com o estado
de ansiedade elevado durante anos. Pode vir a ceder espontaneamente em alguns casos e
não há meios de se prever quando isso acontecerá.

Tratamento

As medicações como os tranquilizantes benzodiazepínicos ou a buspirona são eficazes

assim como os antidepressivos. É curioso que os antidepressivos sejam eficazes porem
empiricamente observamos esse fato: alguns antidepressivos com mais eficácia do que
outros. Além das medicações, terapias também proporcionam bons resultados sendo muitas
vezes recomendada a combinação de ambas às técnicas. A terapia cognitivo-
comportamental é a que mais vem sendo estudados e apresentados bons resultados.

ANSIEDADE SOCIAL
O transtorno de ansiedade generalizada é basicamente uma preocupação ou ansiedade
excessiva, ou com motivos injustificáveis ou desproporcionais ao nível de ansiedade
observada. Para que se faça o diagnóstico de ansiedade generalizada é preciso que outros
transtornos de ansiedade como o pânico e a fobia social, por exemplo, tenham sido
descartadas. É preciso que essa ansiedade excessiva dure por mais de seis meses
continuamente e precisa ser diferenciada da ansiedade normal.

Preocupar-se e ficar ansioso não é apenas uma reação normal, mas necessária para a boa
adaptação individual à sociedade e ao ambiente. Como o estado de ansiedade perturba a
visão que a pessoa tem a respeito de si mesma e a respeito do que acontece no ambiente é
necessário que esse diagnóstico seja sempre feito por um especialista. No caso do paciente
ser um profissional da saúde mental, por outro especialista que não ele próprio. A
informação das características da ansiedade generalizada não é suficiente para que uma
pessoa se autodiagnostique. Mesmo um psiquiatra não teria condições de realizar esse
diagnóstico a respeito de si mesmo porque ele não teria imparcialidade para julgar o que
tem.

Diagnóstico

Uma das maneiras de diferenciar a ansiedade generalizada da ansiedade normal é através

do tempo de duração dos sintomas. A ansiedade normal se restringe a uma determinada
situação, e mesmo que uma situação problemática causadora de ansiedade não mude, a
pessoa tende a adaptar-se e tolerar melhor a tensão diminuindo o grau de desconforto com
24
o tempo, ainda que a situação permaneça desfavorável. Assim uma pessoa que permaneça
apreensiva, tensa, nervosa por um período superior a seis meses, ainda que tenha um
motivo para estar ansiosa, começa a ter critérios para diagnóstico de ansiedade
generalizada. Uma vez eliminada a ocorrência de outros transtornos mentais assim como
eliminada a possibilidade do estado estar sendo causado por alguma substância ou doença
física, podemos admitir o diagnóstico de ansiedade generalizada. Respeitadas essas
condições os sintomas que precisam estar presentes são:

1. Dificuldade para relaxar ou a sensação de que está a ponto de estourar, está no limite do
nervosismo.

2. Cansa-se com facilidade

3. Dificuldade de concentração e frequentes esquecimentos

4. Irritabilidade

5. Tensão muscular

6. Dificuldade para adormecer ou sono insatisfatório

Por fim, um critério presente em todos os transtornos mentais é o prejuízo no funcionamento

pessoal ou marcante sofrimento. Não podemos considerar os sintomas como suficientes
para dar o diagnóstico caso o paciente não tenha seu desempenho pessoal, social e familiar
afetados.

Características Associadas

A ansiedade patológica se manifesta da mesma forma como a ansiedade normal, ou seja,

de múltiplas maneiras, tanto fisicamente como mentalmente. Além de amplamente variáveis
os sintomas mudam ao longo do tempo e oscilam permitindo que a pessoa se sinta
completamente bem em algumas ocasiões e pior noutras. Nos períodos que os pacientes
estão livres dos sintomas, o que pode durar de horas a dias, os pacientes acreditam que
ficaram recuperados.

Antes de procurar um médico praticamente todos os pacientes tentaram algo para melhorar
seu mal estar, seja através de coisas simples como mudar a cor das roupas que veste, seja
por meios mais complexos como medicações naturais ou florais. A aparente melhora que
muitas vezes obtêm, só faz confundir o paciente pela coincidência que aconteceu entre uma
melhora espontânea e temporária da ansiedade. Depois de alguns dias, quando a ansiedade
volta, o paciente fica confuso, pois a tentativa inicialmente havia funcionado e depois perdeu
a eficácia. As mesmas tentativas são reforçadas ou modificadas e a ausência de resultado
ou a falta de correlação entre novas tentativas com o resultado vão deixando o paciente
embaraçado, nos casos dessas tentativas de "autotratamento". Geralmente após alguns
meses as pessoas se cansam e procuram um especialista. Não sabemos por enquanto se
este atraso no início do tratamento prejudica o tratamento posterior, tornando-o mais difícil
de ser solucionado.

Os Sintomas

25
A preocupação com a possibilidade de vir a adoecer com algo grave ou sofrer um acidente
embora não existam indicativos de que essas coisas possam vir a acontecer é o foco mais
comum das preocupações das pessoas com ansiedade generalizada. Algumas pessoas
temem mais que os entes queridos sofram algum desses males, como os pais, ou filhos.
Estes pacientes estão sempre imaginando situações como essas e frequentemente se
consideram incapazes de lidar com elas caso realmente venham a acontecer.

As variedades dos sintomas de ansiedade são enormes e muitas vezes pessoais. Ganho de
peso, por exemplo, tanto pode não ter nenhuma relação com ansiedade como pode, para
determinadas pessoas, ser a manifestação mais frequente. Os sintomas mais comuns então
são: boca seca, mãos ou pés úmidos, enjoos ou diarreia, aumento da frequência urinária,
sudorese excessiva, dificuldade de engolir ou sensação de um bolo na garganta, assustar-se
com facilidade e de forma mais intensa, sintomas depressivos são comuns desde que não
sejam mais exuberantes que os de ansiedade, pois isso mudaria o diagnóstico.O fato
desses sintomas citados se parecerem com os sintomas do transtorno do pânico exigem um
procedimento para distinção deste porque no pânico, o surgimento de agorafobia é mais
comum e requer a indicação de terapia cognitiva. Na ansiedade generalizada não há crises
mas estados permanentes e prolongados de desconforto ansioso. Os pacientes com pânico
podem experimentar estados de ansiedade prolongada entre uma crise e outra, mas as
crises de pânico diferenciam um transtorno do outro.

Grupo de Risco

As mulheres são duas vezes mais acometidas pela ansiedade generalizada do que os
homens. A prevalência desse transtorno na população é relativamente alta, em torno de 3%
da população geral sendo também o tipo de transtorno de ansiedade mais freqüente do
grupo dos transtornos de ansiedade. Nos períodos naturais de estresse os sintomas tendem
a piorar, ainda que o estresse seja bom, como o próprio casamento ou um novo emprego.
As mulheres abaixo de 20 anos são as mais acometidas, podendo, contudo, começar antes
disso, desde a infância, ou pelo contrário, em idades mais avançadas, apesar da idade
avançada diminuir as chances do surgimento de transtornos de ansiedade.

Transtornos Associados

Os problemas clínicos como feocromocitoma e alterações dos hormônios tireoidianos, por

exemplo, devem sempre ser descartados porque a manifestação clínica dessas doenças é
semelhante ao transtorno de pânico. Os demais transtornos de ansiedade também podem
confundir o diagnóstico da ansiedade generalizada. A sistemática eliminação de sintomas
serve como procedimento para eliminar transtornos de ansiedade que se parecem com a
ansiedade generalizada. A eliminação de crises de ansiedade descarta o transtorno do
pânico. A eliminação do comportamento de evitação por lugares específicos descarta a
agorafobia; a evitação por submeter-se a avaliação dos outros revela a fobia social; o medo
de objetos como sangue ou animais revela a fobia específica; a recorrência de pensamentos
revela o transtorno Obsessivo-Compulsivo e a ausência de acontecimentos traumáticos
descarta o estresse pós-traumático.

Na verdade a quantidade de transtornos psiquiátricos ou clínicos é numerosa. Portanto o

psiquiatra deve estar sempre atento a sinais ou sintomas que surgem. Há sempre a
possibilidade de se tratar de outra doença que provoca os sintomas semelhantes a
26
ansiedade generalizada. Geralmente os outros problemas médicos apresentam sintomas
inexistentes na ansiedade generalizada, o que deve motivar uma investigação mais
detalhada com auxílio de exames de laboratório.

Curso

O transtorno de ansiedade generalizada costuma ser crônico, duradouro com pequenos

períodos de remissão dos sintomas, mas geralmente leva o paciente a sofrer com o estado
de ansiedade elevado durante anos. Pode vir a ceder espontaneamente em alguns casos e
não há meios de se prever quando isso acontecerá.

Tratamento

As medicações como os tranquilizantes benzodiazepínicos ou a buspirona são eficazes

assim como os antidepressivos. É curioso que os antidepressivos sejam eficazes porem
empiricamente observamos esse fato: alguns antidepressivos com mais eficácia do que
outros. Além das medicações, terapias também proporcionam bons resultados sendo muitas
vezes recomendada a combinação de ambas às técnicas. A terapia cognitivo-
comportamental é a que mais vem sendo estudada e apresenta bons resultados.

AUTISMO
É uma alteração cerebral que afeta a capacidade da pessoa se comunicar, estabelecer
relacionamentos e responder apropriadamente ao ambiente. Algumas crianças apesar de
autistas apresentam inteligência e fala intactas, outras apresentam também retardo mental,
mutismo ou importantes retardos no desenvolvimento da linguagem. Alguns parecem
fechados e distantes outros presos a comportamentos restritos e rígidos padrões de
comportamento.

Características comuns:

Não estabelece contado com os olhos

Parece surdo
Pode começar a desenvolver a linguagem mas repentinamente isso é completamente
interrompido sem retorno.
Age como se não tomasse conhecimento do que acontece com os outros
Ataca e fere outras pessoas mesmo que não exista motivos para isso
É inacessível perante as tentativas de comunicação das outras pessoas.
Ao invés de explorar o ambiente e as novidades restringe-se e fixa-se em poucas
coisas.
Apresenta certos gestos imotivados como balançar as mãos ou balançar-se
Cheira ou lambe os brinquedos
Mostra-se insensível aos ferimentos podendo inclusive ferir-se intencionalmente
Manifestações sociais

Muitas vezes o início é normal, quando bebê estabelece contato visual, agarra um dedo,
olha na direção de onde vem uma voz e até sorri. Contudo, outras crianças apresentam

27
desde o início as manifestações do autismo. A mais simples troca de afeto é muito difícil,
como, por exemplo, o próprio olhar nos olhos que é uma das primeiras formas de
estabelecimento de contato afetivo. Toda manifestação de afeto é ignorada, os abraços são
simplesmente permitidos, mas não correspondidos. Não há manifestações de desagrado
quando os pais saem ou alegria quando volta para casa.

As crianças com autismo levam mais tempo para aprenderem o que os outros sentem ou
pensam, como, por exemplo, saber que a outra pessoa está satisfeita porque deu um sorriso
ou pela sua expressão ou gesticulação.

Além da dificuldade de interação social, comportamentos agressivos são comuns

especialmente quando estão em ambientes estranhos ou quando se sentem frustradas.

Razões para esperar o melhor

Quando os pais de uma criança autista descobrem que seu filho é autista muitas vezes
cultivam durante algum tempo ainda a esperança de que ele ira recuperar-se
completamente. Algumas famílias negam o problema e mudam de profissional até encontrar
alguém que lhes diga outro diagnóstico. Como seres humanos a dor sentida pode ser
superada, nunca apagada, mas a vida deve manter seu curso. Hoje mais do que
antigamente há recursos para tornar as crianças autistas o mais independente possível. A
intervenção precoce, a educação especial, o suporte familiar e em alguns casos medicações
ajudam cada vez mais no aprimoramento da educação de crianças autistas. A educação
especial pode expandir suas capacidades de aprendizado, comunicação e relacionamento
com os outros enquanto diminui a frequência das crises de agitação. Enquanto não há
perspectiva de cura podemos desde já melhorar o que temos, o desenvolvimento da
qualidade de vida de nossas crianças autistas.

Diagnóstico

Os pais são os primeiros a notar algo diferente nas crianças com autismo. O bebê desde o
nascimento pode mostrar-se indiferente a estimulação por pessoas ou brinquedos, focando
sua atenção prolongadamente por determinados itens. Por outro lado certas crianças
começam com um desenvolvimento normal nos primeiros meses para repentinamente
transformar o comportamento em isolado. Contudo, podem se passar anos antes que a
família perceba que há algo errado. Nessas ocasiões os parentes e amigos muitas vezes
reforçam a ideia de que não há nada errado, dizendo que cada criança tem seu próprio jeito.
Infelizmente isso atrasa o início de uma educação especial, pois quanto antes se inicia o
tratamento, melhor é o resultado.

Não há testes laboratoriais ou de imagem que possam diagnosticar o autismo. Assim o

diagnóstico deve feito clinicamente, pela entrevista e histórico do paciente, sempre sendo
diferenciados de surdez, problemas neurológicos e retardo mental. Uma vez feito o
diagnóstico a criança deve ser encaminhada para um profissional especializado em autismo,
este se encarregará de confirmar ou negar o diagnóstico. Apesar do diagnóstico do autismo
não poder ser confirmado por exames as doenças que se assemelham ao autismo podem.
Assim vários testes e exames podem ser realizados com a finalidade de descartar os outros
diagnósticos.

28
Dentre vários critérios de diagnósticos três não podem faltar: poucas ou limitadas
manifestações sociais, habilidades de comunicação não desenvolvidas, comportamentos,
interesses e atividades repetitivos. Esses sintomas devem aparecer antes dos três anos de
idade.

Tratamento

Foge ao objetivo desde site entrar em maiores detalhes a respeito do autismo em geral e
sobre o tratamento especificamente. Há fontes mais completas e mais detalhadas na Web:
aqui nos restringimos a uma abordagem superficial.

Contudo, vale a pena fazer algumas citações. Não há medicações que tratem o autismo,
mas muitas vezes elas são usadas para combater efeitos específicos como agressividade ou
os comportamentos repetitivos por exemplo. Até bem pouco tempo usava-se o neuroléptico
para combater a impulsividade e agitação, mais recentemente antidepressivos inibidores da
recaptação da serotonina veem apresentando bons resultados, proporcionando maior
tranquilidade aos pacientes. As medicações testadas e com bons resultados foram a
fluoxetina, a fluvoxamina, a sertralina e a clomipramina. Dentre os neurolépticos a
clorpromazina, o haloperidol e a tioridazina também podem ser usadas dentre outras.

Para o autismo não há propriamente um tratamento, o que há é um treinamento para o

desenvolvimento de uma vida tão independente quanto possível. Basicamente a técnica
mais usada é a comportamental, além dela, programas de orientação aos pais. Quanto aos
procedimentos são igualmente indispensáveis, pois os pais são os primeiros professores.
Uma das principais tarefas dos pais é a escolha de um local para o treinamento do filho com
autismo. Apresentamos aqui algumas dicas para que a escolha seja a mais acertada
possível:

Os locais a serem selecionados apresentam sucesso nos treinamentos que realiza?

Os profissionais dos locais são especialmente treinados com esse fim?
Como são planejadas e organizadas as atividades?
As atividades são previamente planejadas e rotineiras?
Como o progresso é medido?
Como cada criança é observada e registrada quanto a evolução?
O ambiente é planejado para minimizar as distrações?
O programa irá preparar os pais para continuar o treinamento em casa?

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

O transtorno afetivo bipolar era denominado até bem pouco tempo de psicose maníaco-
depressiva. Esse nome foi abandonado principalmente porque este transtorno não
apresenta necessariamente sintomas psicóticos, na verdade, na maioria das vezes esses
sintomas não aparecem. Os transtornos afetivos não estão com sua classificação terminada.

29
Provavelmente nos próximos anos surgirão novos subtipos de transtornos afetivos,
melhorando a precisão dos diagnósticos. Por enquanto basta-nos compreender o que vem a
ser o transtorno bipolar. Com a mudança de nome esse transtorno deixou de ser
considerada uma perturbação psicótica para ser considerada uma perturbação afetiva.

A alternância de estados depressivos com maníacos é a tônica dessa patologia. Muitas

vezes o diagnóstico correto só será feito depois de muitos anos. Uma pessoa que tenha uma
fase depressiva receba o diagnóstico de depressão e dez anos depois apresente um
episódio maníaco tem na verdade o transtorno bipolar, mas até que a mania surgisse não
era possível conhecer diagnóstico verdadeiro. O termo mania é popularmente entendido
como tendência a fazer várias vezes à mesma coisa. Mania em psiquiatria significa um
estado exaltado de humor que será descrito mais detalhadamente adiante.

A depressão do transtorno bipolar é igual à depressão recorrente que só se apresenta como

depressão, mas uma pessoa deprimida do transtorno bipolar não recebe o mesmo
tratamento do paciente bipolar.

Características

O início desse transtorno geralmente se dá em torno dos 18 a 30 anos de idade, mas pode
começar mesmo após os 65 anos. O início pode ser tanto pela fase depressiva como pela
fase maníaca, iniciando gradualmente ao longo de semanas, meses ou abruptamente em
poucos dias, já com sintomas psicóticos o que muitas vezes confunde com síndromes
psicóticas. Além dos quadros depressivos e maníacos, há também os quadros mistos
(sintomas depressivos simultâneos aos maníacos) o que muitas vezes confunde os médicos
retardando o diagnóstico da fase em atividade.

Tipos

Se aceita a divisão do transtorno afetivo bipolar em dois tipos: o tipo I e o tipo II. O tipo I é a
forma clássica em que o paciente apresenta os episódios de mania alternados com os
depressivos. As fases maníacas não precisam necessariamente ser seguidas por fases
depressivas, nem as depressivas por maníacas. Na prática observam-se muito mais uma
tendência dos pacientes a fazerem várias crises de um tipo e poucas do outro, há pacientes
bipolares que nunca fizeram fases depressivas e há deprimidos que só tiveram uma fase
maníaca enquanto as depressivas foram numerosas. O tipo II caracteriza-se por não
apresentar episódios de mania, mas de hipomania com depressão.

Fase maníaca (EXALTADA)

Tipicamente leva uma a duas semanas para começar e quando não tratado pode durar
meses. O estado de humor está elevado podendo isso significar uma alegria contagiante ou
uma irritação agressiva. Junto a essa elevação encontram-se alguns outros sintomas como
elevação da autoestima, sentimentos de grandiosidade podendo chegar à manifestação
delirante de grandeza considerando-se uma pessoa especial, dotada de poderes e
capacidades únicas como telepáticas por exemplo. Aumento da atividade motora
apresentando grande vigor físico e apesar disso com uma diminuição da necessidade de
sono. O paciente apresenta uma forte pressão para falar ininterruptamente, as ideias correm
rapidamente a ponto de não concluir o que começou e ficar sempre emendando uma ideia
não concluída em outra sucessivamente: a isto denominamos fuga de ideias. O paciente
30
apresenta uma elevação da percepção de estímulos externos levando-o a distraírem-se
constantemente com pequenos ou insignificantes acontecimentos alheios à conversa em
andamento. Aumento do interesse e da atividade sexual. Perda da consciência a respeito de
sua própria condição patológica, tornando-se uma pessoa socialmente inconveniente ou
insuportável. Envolvimento em atividades potencialmente perigosas sem manifestar
preocupação com isso. Podem surgir sintomas psicóticos típicos da esquizofrenia o que não
significa uma mudança de diagnóstico, mas mostra um quadro mais grave quando isso
acontece.

Fase depressiva

É de certa forma o oposto da fase maníaca, o humor está depressivo, a autoestima em baixa
com sentimentos de inferioridade, a capacidade física esta comprometida, pois a sensação
de cansaço é constante. As ideias fluem com lentidão e dificuldade, a atenção é difícil de ser
mantida e o interesse pelas coisas em geral é perdido bem como o prazer na realização
daquilo que antes era agradável. Nessa fase o sono também está diminuído, mas ao
contrário da fase maníaca, não é um sono que satisfaça ou descanse, uma vez que o
paciente acorda indisposto. Quando não tratada a fase maníaca pode durar meses também.

Sintomas (maníacos):

1. Sentimento de estar no topo do mundo com uma alegria e bem estar inabaláveis, nem
mesmo más notícias, tragédias ou acontecimentos horríveis diretamente ligados ao
paciente podem abalar o estado de humor. Nessa fase o paciente literalmente ri da
própria desgraça.
2. Sentimento de grandeza, o indivíduo imagina que é especial ou possui habilidades
especiais, é capaz de considerar-se um escolhido por Deus, uma celebridade, um
líder político. Inicialmente quando os sintomas ainda não se aprofundaram o paciente
sente-se como se fosse ou pudesse ser uma grande personalidade; com o
aprofundamento do quadro esta ideia torna-se uma convicção delirante.
3. Sente-se invencível, acham que nada poderá detê-las.
4. Hiperatividade, os pacientes nessa fase não conseguem ficar parados, sentados por
mais do que alguns minutos ou relaxar.
5. O senso de perigo fica comprometido, e envolve-se em atividade que apresentam
tanto risco para integridade física como patrimonial.
6. O comportamento sexual fica excessivamente desinibido e mesmo promíscuo tendo
numerosos parceiros num curto espaço de tempo.
7. Os pensamentos correm de forma incontrolável para o próprio paciente, para quem
olha de fora a grande confusão de ideias na verdade constitui-se na interrupção de
temas antes de terem sido completados para iniciar outro que por sua vez também
não é terminado e assim sucessivamente numa fuga de ideias.
8. A maneira de falar geralmente se dá em tom de voz elevado, cantar é um gesto
frequente nesses pacientes.
9. A necessidade de sono nessa fase é menor, com poucas horas o paciente se
restabelece e fica durante todo o dia e quase toda a noite em hiperatividade.
10. Mesmo estando alegre, explosões de raiva podem acontecer, geralmente provocadas
por algum motivo externo, mas da mesma forma como aparece se desfaz.

31
A fase depressiva

Na fase depressiva ocorre o posto da fase maníaca, o paciente fica com sentimentos
irrealistas de tristeza, desespero e autoestima baixa. Não se interessa pelo que costumava
gostar ou ter prazer, cansa-se à toa, tem pouca energia para suas atividades habituais,
também tem dificuldade para dormir, sente falta do sono e tende a permanecer na cama por
várias horas. O começo do dia (a manhã) costuma ser a pior parte do dia para os deprimidos
porque eles sabem que terão um longo dia pela frente. Apresenta dificuldade em concentra-
se no que faz e os pensamentos ficam inibidos, lentos, faltam ideias ou demoram a ser
compreendidas e assimiladas. Da mesma forma a memória também fica prejudicada. Os
pensamentos costumam ser negativos, sempre em torno de morte ou doença. O apetite fica
inibido e pode ter perda significativa de peso.

Em geral

Entre uma fase e outra a pessoa pode ser normal, tendo uma vida como outra pessoa
qualquer; outras pessoas podem apresentar leves sintomas entre as fases, não alcançando
uma recuperação plena. Há também os pacientes, uma minoria, que não se recuperam,
tornando-se incapazes de levar uma vida normal e independente.

A denominação Transtorno Afetivo Bipolar é adequada? Até certo ponto sim, mas o nome
supõe que os pacientes tenham duas fases, mas nem sempre isso é observado. Há
pacientes que só apresentam fases de mania, de exaltação do humor, e mesmo assim são
diagnosticados como bipolares. O termo mania popularmente falando não se aplica a esse
transtorno. Mania tecnicamente falando em psiquiatria significa apenas exaltação do humor,
estado patológico de alegria e exaltação injustificada.

O transtorno de personalidade, especialmente o borderline pode em alguns momentos se

confundirem com o transtorno afetivo bipolar. Essa diferenciação é essencial porque a
conduta com esses transtornos é bastante diferente.

Causas

A causa propriamente dita é desconhecida, mas há fatores que influenciam ou que

precipitem seu surgimento, como parentes que apresentem esse problema, traumas,
incidentes ou acontecimentos fortes como mudanças, mudança de emprego, fim de
casamento, morte de pessoa querida.

Em aproximadamente 80 a 90% dos casos os pacientes apresentam algum parente na

família com transtorno bipolar.

Como se trata?

O lítio é a medicação de primeira escolha, mas não é necessariamente a melhor para todos
os casos. Frequentemente é necessário acrescentar os anticonvulsivantes como o tegretol,
o trileptal, o depakene, o depakote, o topamax.

Nas fases mais intensas de mania pode se usar de forma temporária os antipsicóticos.
Quando há sintomas psicóticos é quase obrigatório o uso de antipsicóticos. Nas depressões
32
resistentes pode-se usar com muita cautela com os antidepressivos. Há pesquisadores que
condenam o uso de antidepressivo para qualquer circunstância nos pacientes bipolares em
fase depressiva, por causa do risco da chamada "virada maníaca", que consiste na
passagem da depressão diretamente para a exaltação num curto espaço de tempo.

O tratamento com lítio ou algum anticonvulsivante deve ser definitivo, ou seja, está
recomendado o uso permanente dessas medicações mesmo quando o paciente está
completamente saudável, mesmo depois de anos sem ter problemas. Esta indicação se
baseia no fato de que tanto o lítio como os anticonvulsivantes podem prevenir uma fase
maníaca poupando assim o paciente de maiores problemas. Infelizmente o uso contínuo não
garante ao paciente que ele não terá recaído, apenas diminui as chances disso acontecer.

Pacientes hipertensos sem boa resposta ao tratamento de primeira linha podem ainda contar
com o verapamil, uma medicação muito usada na cardiologia para controle da hipertensão
arterial que apresenta efeito antimaníaco. A grande desvantagem do verapamil é ser
incompatível com o uso simultâneo do lítio, além da hipotensão que induz nos pacientes
normotensos.

BULIMIA
É o transtorno alimentar caracterizado por episódios recorrentes de "orgias alimentares", no
qual o paciente come num curto espaço de tempo grande quantidade de alimento como se
estivesse com muita fome. O paciente perde o controle sobre si mesmo e depois tenta
vomitar e/ou evacuar o que comeu, através de artifícios como medicações, com a finalidade
de não ganhar peso.

Generalidades

Existe uma tendência popular em achar que a bulimia é o contrário da anorexia. A rigor o
contrário da anorexia seria o paciente achar que está muito magro e precisa engordar, vai
ganhando peso, tornando-se obeso e continua a julgar-se magro e continua comendo. Isso
seria o oposto da anorexia, mas tal quadro psiquiátrico não existe. Na bulimia o paciente não
quer engordar, mas não consegue conter o impulso para comer por mais do que alguns dias.
O paciente com bulimia tipicamente não é obeso porque usa recursos extremos para
eliminar o excesso ingerido. Enquanto a comunidade psiquiátrica mundial não reconhecer o
binge como uma patologia à parte seremos obrigados a admitir que há 2 tipos de pacientes
com bulimia: os que tentam eliminar o excesso ingerido por vômitos ou laxantes e os
pacientes bulímicos que não fazem isso e acabam engordando, esse segundo tipo pode vir
a constituir num outro transtorno alimentar, o Binge. Os pacientes com bulimia geralmente
apresentam 2 a 3 episódios por semana, o que não significa que no resto do tempo esteja
bem. Na verdade esses episódios só não são diários ou mesmo mais de uma vez ao dia
porque o paciente está constantemente lutando contra eles. Esses pacientes pensam em
comer o tempo todo. As médias de fracassos na tentativa de conter o impulso são duas
vezes por semana.

33
Como é o doente?

Basicamente é um paciente com vergonha de seu problema, com sentimento de

inferioridade e autoestima baixa. O paciente reconhece o absurdo de seu comportamento,
mas por não conseguir controlá-lo sente-se inferiorizado, incapaz de conter a si mesmo, por
isso vê a si como uma pessoa desprezível. Procura esconder dos outros seus problemas
para não o desprezarem também. Quando existe um bom motivo como ganhar muito
dinheiro o paciente pode até sujeitar-se a expor seu problema, como vemos nos reality
shows da TV brasileira. Os pacientes bulímicos geralmente estão dentro do seu peso ou um
pouco acima. Tentativas de dieta estão sempre sendo realizadas. Tentativas de adaptar os
afazeres e compromissos rotineiros com os episódios de ingestão e autoindução de vômito
tornam seu estilo de vida bizarro, pois os episódios devem ser feitos às escondidas, mesmo
das pessoas íntimas. Uma alternativa para a manutenção de seu problema escondido é a
opção pelo isolamento e distanciamento social, que por sua vez gera outros problemas.
Assim como a anorexia a bulimia geralmente ocorre no adolescente, predominantemente
nas mulheres. Os assuntos das conversas preferidos são relacionados a técnicas de
emagrecimento. É comum o comportamento de esconder alimentos para futuros episódios.

É interessante notar que a bulimia não constitui uma completa perda do controle. O paciente
consegue planejar seus episódios, esperar para ficar sozinho e guardar alimentos, por
exemplo. Essa incapacidade parcial é intrigante para os leigos. Muitas vezes os maridos das
pacientes julgam que a paciente faz tudo porque quer e critica a esposa aumentando sua
culpa. Essa atitude deve ser evitada, pois além de não ajudar, atrapalha diminuindo ainda
mais a autoestima da paciente que sucumbe aos esforços por tratar-se. A bulimia muitas
vezes sucede aos episódios de anorexia.

Tratamento

Os antidepressivos tricíclicos já foram testados e apresentaram respostas parciais, ou seja,

os pacientes melhoram, mas não se recuperam completamente. Carbamazepina e lítio
também foram testados com uma resposta ainda mais fraca. Os antidepressivos IMAO
também apresentam uma melhora similar a dos tricíclicos, porém melhor tolerado pelos
pacientes por terem menos efeitos colaterais. Mais recentemente os antidepressivos
inibidores da recaptação da serotonina veem sendo estudados com boas respostas, mas
não muito superiores às dos tricíclicos. Os estimulantes por inibirem o apetite também
apresentaram bons resultados, mas há poucos estudos a respeito para se embasar uma
conduta terapêutica.

Muitos pacientes só com psicoterapias apresentam remissão completa. Não há uma

abordagem especialmente recomendada. Pode-se indicar a psicanálise, a terapia cognitivo-
comportamental, terapias de grupo, grupos de autoajuda, psicoterapias individuais.

Problemas Clínicos

Os repetidos episódios de autoindução do vômito geram problemas noutros sistemas do

corpo. Ao se vomitar não se perde apenas o que se comeu, mas os sucos digestivos
também. Isso pode acarretar desequilíbrio no balanço dos eletrólitos no sangue, afetando o
coração, por exemplo, que precisa de um nível adequando dessas substâncias para ter seu
34
sistema de condução elétrica em funcionamento. As repetidas passagens do conteúdo
gástrico (que é muito ácido) pelo esôfago acabam por feri-lo podendo provocar
sangramentos. Casos extremos de rompimento do estômago devido ao excesso ingerido
com muita rapidez já foram descritos várias vezes. O intestino grosso pode sofrer
consequências pelo uso repetido de laxantes como constipação crônica, hemorroidas, mal
estar abdominal ou dores.

CICLOTIMIA
Generalidades

A ciclotimia é o diagnostico referente ao grupo de pacientes que apresentam variações do

humor caracterizadas por numerosos períodos de hipomania (ver abaixo) de menos de 4
dias de duração alternados com períodos de leve depressão. Kraepelin foi o primeiro a fazer
a descrição desse caso considerando a ciclotimia como uma forma de temperamento ou
flutuações do estado psíquico, impressão essa que perdurou até 1980 sendo modificado
com o DSM III.

Hipomamia

A hipomania é um estado difuso de bem estar e sensação de energia mais elevada que a
média, Nessa fase um paciente não procura um médico, pois se sente muito bem e feliz.
Muitos hipotímicos são empresários bem sucedidos, pois sua energia é até benéfica para o
trabalho, as ideias correm-lhe mais rapidamente, mas não tão rápido a ponto de perder o
controle, o que lhes proporciona benefícios para os trabalhos que requeiram rapidez de ação
e raciocínio. O humor está elevado, mas não fora de controle. O entusiasmo é vantajoso,
pois não deixa de ser realista e não se abala com as derrotas. Perante uma situação dessa
como podemos considerar isso uma patologia? Realmente viver em estado de hipomania
seria muito melhor do que viver no estado "normal". O problema é que em determinados
momentos pode haver alguns descontroles ou inadequações. Contudo, enquanto uma
pessoa está bem adaptada mesmo que em hipomania não há motivos razoáveis para tirá-la
desse estado caso nunca tenha tido problemas antes.

CLEPTOMANIA
A Cleptomania caracteriza-se pela recorrência de impulsos para roubar objetos que são
desnecessários para o uso pessoal ou sem valor monetário. Esses impulsos são mais fortes
do que a capacidade de controle da pessoa, quando a ideia de roubar não é acompanhada
do ato de roubar não se pode fazer o diagnóstico. Devemos estar alerta para ladrões
querendo passar-se por cleptomaníacos. Dinheiro, joias e outros objetos de valor dificilmente
são levados por cleptomaníacos, ainda menos se os impulsos são em sua maioria para
objetos de valor, se alguma vez a pessoa leva um objeto valioso, sendo na maioria coisas
inúteis, pode-se admitir o diagnóstico, caso contrário, não. Acompanhando o forte impulso e
a realização do roubo, vem um enorme prazer em ter furtado o objeto cobiçado. Numa ação

35
de roubo, o ladrão não experimenta nenhum prazer, mas tensão apenas e posteriormente
satisfação, não faz isso por prazer.

Como é o paciente com cleptomania?

Aparentemente o cleptomaníaco é completamente normal não há um traço identificável fora

do descontrole em si mesmo, ou seja, não é possível identificar o cleptomaníaco antes de
ele adquirir objetos. Após o roubo o paciente reconhece o erro de seu gesto, não consegue
entender porque fez nem porque não conseguiu evitar, fica envergonhado e esconde isso de
todos. Essas características se assemelham muito ao transtorno obsessivo compulsivo, por
isso está sendo estudada como uma possível variante desse transtorno, assim como quanto
à bulimia também, por se tratar de um impulso (por definição incontrolável) que leva o
paciente a sentir-se culpado e envergonhado depois de ter comido demais.

Qual o curso dessa doença?

A cleptomania geralmente começa no fim da adolescência e continua por vários anos, é

considerada atualmente uma doença crônica e seu curso ao longo da vida é desconhecido,
ou seja, não se sabe se ocorre remissão espontânea. Geralmente a cleptomania é
identificada nas mulheres em torno dos 35 anos e nos homens em torno dos 50.

Sobre quem a cleptomania costuma incidir?

Encontram-se mais casos de cleptomania em mulheres do que em homens, mas sabe-se

também que as mulheres procuram mais os médicos do que os homens. Estima-se a
incidência em aproximadamente 6 casos em 1000. É provável que esse número esteja
subestimado porque apesar de ser um problema médico envolve também uma quebra da lei,
reforçando o desejo do paciente em se esconder, fazendo-nos pensar que é um transtorno
raro. Quando um objeto some de casa sabe-se que alguém o roubou mas não sabemos se
foi um ladrão ou um cleptomaníaco, o roubo em si é idêntico em ambos os casos. Estudos
em lojas mostraram que em menos de 5% dos roubos estavam envolvidos cleptomaníacos.

Tratamento

Não há tratamento eficaz até o momento aceito, tentativas estão sendo feitas com terapia
orientada ao insight nos EUA, terapia cognitiva comportamental e medicações, apenas com
resultados parciais, algumas pessoas melhoram outras não. Também não se tem certeza se
a melhora observada foi devido à atenção dada ou se foi pelo tratamento especificamente.

COCAÍNA
Efeitos psicológicos induzidos pela cocaína

O principal efeito e motivação provocados pelo uso da cocaína nas doses habitualmente
empregadas são a euforia, o estado de bem estar, elevação do humor e aumento da
autoestima. Os tímidos tornam-se mais sociáveis e aumentam a vontade de falar, ainda que
o diálogo seja vazio. É muito difícil uma pessoa conseguir de forma intensa, todas essas
sensações pelas próprias forças. Por outro lado, é um tanto suspeita a vontade de obtê-las.
Hoje em dia qualquer pessoa que conheça em teoria os efeitos da cocaína conhece também
36
seus malefícios e quem quer que seja para aceitar seu uso provavelmente está passando
por alguma fase ou experiência ruim. Uma pessoa que esteja pensando em consumir a
cocaína pela primeira vez deve consultar antes um psicólogo ou um psiquiatra. Muitas vezes
essas pessoas estão na verdade entrando em depressão ou não estão conseguindo
sozinhas encontrar saída para as próprias dificuldades. Se houver um quadro incipiente de
depressão é indicado um tratamento específico. Se houver problemas normais embora
difíceis é melhor buscar ajuda para resolvê-los porque do contrário passará a existir uma
tendência a procurar a cocaína todas as vezes que houver problemas.

Efeitos psicológicos desagradáveis também podem acontecer como tendência à

desconfiança de tudo e todos, ansiedade, irritabilidade, estereotipias (comportamento
repetitivo de forma não justificável).

Efeitos fisiológicos da cocaína

Os mais comuns são aceleração do ritmo cardíaco ou menos frequentemente diminuição.

Dilatação pupilar tornando mais difícil estar em ambientes claros. Elevação da pressão
sanguínea ou menos frequentemente diminuição da pressão. Calafrios, náuseas e vômitos.
Perda de peso consequente à perda de apetite. Agitação psicomotora ou menos
frequentemente retardo psicomotor. Dores musculares, diminuição da capacidade
respiratória e arritmias cardíacas. Recentemente, a relação entre o consumo de cocaína e
infarto do miocárdio vem sendo estudada. Os estudos estão confirmando a predisposição ao
infarto provocado pela cocaína. A cocaína provoca por um lado aumento do consumo de
oxigênio e por outro lado diminuição da capacidade de captação de oxigênio. Caso uma
pessoa esteja, sem saber, no limite da capacidade de oxigenação no coração, estará
correndo risco de precipitar um infarto.

Dependência/Tolerância

A tolerância é um fenômeno observado no uso de várias substâncias lícitas e ilícitas. Dentre

as lícitas o álcool, os tranquilizantes e os hipnóticos benzodiazepínicos são os mais
conhecidos, dentre as ilícitas temos a maconha, a cocaína com seus correlatos e os
derivados da morfina como a heroína. Consiste na perda de eficácia com o uso, seja pelo
aumento da velocidade de eliminação que o organismo desenvolve, seja pela habituação
que o tecido alvo, no caso o cérebro, desenvolve para o efeito da substância em uso. A
tolerância significa que para se obter o mesmo efeito que se teve pela primeira vez, é
necessária uma dose cada vez maior, até que se chegue a um ponto onde não se consegue
mais obter o efeito da primeira vez, mesmo com doses muito maiores. Nesta fase é que
ocorre o perigo da overdose. Uma vez que o efeito de inibição da respiração não apresenta
tolerância, acaba sendo atingido antes do efeito euforizante.

A tolerância é um resultado não desvinculável da dependência. Quando o usuário começa a

precisar aumentar a dose começa a ficar dependente. O efeito da dependência só acontece
quando se interrompe o uso da cocaína. A falta da cocaína é identificada pela abstinência.

37
 CRACK
O crack não uma droga nova, mas uma nova via de administração da cocaína. Isto faz
diferença quanto à rapidez de ação e por motivos operacionais, pois seu baixo custo torna-a
atraente para o consumo. Todas as informações a respeito dos efeitos do crack devem ser
procuradas nas páginas sobre cocaína. Nesta seção é tratado apenas das peculiaridades do
crack.

No começo dos anos 80 a pasta de coca foi transformada numa forma nova chamada base
livre, que permite a volatilização (transformação em vapor) da cocaína, permitindo com que
a cocaína pudesse ser fumada. A cocaína inalada em pó é uma apresentação sólida que se
dissolve na mucosa nasal antes de ser absorvida. Os vapores do crack vão para os pulmões
e são transportados para a corrente sanguínea mais rapidamente conferindo maior rapidez
de sensação psicotrópica, a sensação, contudo é a mesma da cocaína bem como os demais
efeitos. O nome crack é derivado do ruído característico que é produzido pelas pedras
quando estão sendo decompostas pelo fumo.

O crack é considerado uma jogada de marketing, por ser barato alcança classes econômicas
antes não atingidas pelo alto custo da cocaína em pó. O crack age por menos tempo do que
a cocaína inalada, mas como inicia muito mais rapidamente e mais intensamente que a
cocaína há uma espécie de compensação psicológica pelo efeito. O crack é mais barato
porque há pouca quantidade de cocaína nas pedras. O tempo para início de ação do crack é
aproximadamente 10 segundos e o tempo de duração são de 5 minutos.

Transtornos de Déficit de Atenção com Hiperatividade

(TDAH)
A característica básica deste transtorno é a falta de persistência em atividades que
requeiram atenção. Essas crianças tentam fazer várias coisas ao mesmo tempo e além de
não acabarem nada, deixam tudo desorganizado. Este problema incide mais sobre meninos
do que sobre meninas, sendo detectável em torno dos cinco anos de idade, ou antes, na
maioria das vezes. O diagnóstico fica mais fácil depois que a criança entra para a escola,
porque aí a comparação com outras crianças é natural, evidenciando-se o comportamento
diferente. Mesmo aquelas crianças consideradas muito inquietas antes de entrarem para o
colégio, podem ficar comportadas e participativas; somente as crianças com algum
transtorno não se adaptam.

Características

Os três aspectos fundamentais são a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade. A

desatenção é caracterizada pela dificuldade de prestar atenção a detalhes ou errar por
descuido em atividades escolares, dificuldade de manter a atenção mesmo nos jogos ou
brincadeiras. A criança muitas vezes aparenta não escutar quando lhe dirigem a palavra,
não seguir as instruções dadas e não terminar as tarefas propostas, dificuldade em
38
organizar-se e evitação de atividades que exijam concentração, perda constantes de
materiais próprios por distrair-se com facilidade perante estímulos alheios.

A hiperatividade caracteriza-se pelo constante mexer-se na cadeira, balançar as mãos e pés

constantemente, abandonar a cadeira quando se esperava que permanecesse sentado,
correr, escalar em demasia ou em situações onde isso seria inapropriado, falar em demasia,
dificuldade de envolver-se silenciosamente em situações ou brincadeiras, dificuldade de
permanecer realizando atividades mesmo que da preferência da criança como as atividades
de lazer escolhidas por ele, dar a impressão de que está "sempre a mil".

A impulsividade caracteriza-se por dar respostas precipitadamente mesmo antes da

pergunta ter sido completada, meter-se ou interromper as atividades dos outros e ter
dificuldade de esperar a sua vez.

Crianças com déficit de atenção e hiperatividade costumam ser impulsivas e propensas a se

acidentarem. Não tomam cuidado consigo mesmas nem com os outros, são socialmente
desinibidas, sem reservas e despreocupadas quanto às normas sociais. Podem ser
impopulares com outras crianças e acabam isoladas, sem se importarem aparentemente
com isso. Como resultado da falta de persistência, de atenção, se atrasam no colégio e no
desenvolvimento da linguagem. A hiperatividade torna-se aparente quando numa turma da
mesma idade todos colaboram e a criança hiperativa acaba tendo que ser retirada por
impedir o prosseguimento da atividade. Essas crianças obviamente não sabem o que se
passa com elas mesmas, por isso não se justificam e ficam sendo consideradas
problemáticas, indisciplinadas, mal-educadas e despertam antipatias entre as pessoas
responsáveis pelos seus cuidados.

Considerações

A desatenção, a impulsividade e a hiperatividade podem resultar de problemas na vida

dessas crianças e não necessariamente ser causada pelo déficit de atenção com
hiperatividade, principalmente quando apenas parte dos sintomas estão presentes ou
quando não se manifestam o tempo todo. O déficit de atenção se manifesta continuamente.
Uma criança que se comporte inadequadamente dentro das características citadas somente
em casa ou somente na escola possivelmente encontra problemas nesses locais e não
apresenta o transtorno de déficit de atenção. Sistemas educacionais inadequados e
problemas conjugais são as primeiras coisas a serem analisadas. Portanto, o contexto onde
a criança vive além dos sintomas devem sempre ser considerados para o diagnóstico.

Adultos TDA

O transtorno de déficit de atenção com hiperatividade é tipicamente um transtorno da

infância. Até há pouco tempo acreditava-se que lentamente a criança melhorava dos
sintomas que iam desaparecendo na idade adulta, entretanto sabemos hoje que esse
transtorno persiste nos adultos em aproximadamente 50% dos casos. As características nos
adultos são os seguintes:

a) déficit de atenção: a pessoa distrai-se com facilidade, comete erros no trabalho ou nas
atividades que exigem concentração, é desorganizada, avoada, esquece compromissos

39
assumidos, perde seus objetos pessoais, não presta atenção quando lhe dirigem a palavra,
perde-se em devaneios.

b) hiperatividade motora: agitação ou inquietação constantes, a pessoa não consegue ficar

muito tempo parada; se está sentada fica mexendo os dedos, os pés ou não consegue ficar
sem se levantar enquanto assiste TV, por exemplo.

c) labilidade afetiva é a propriedade de alternância de emoções, variações entre altos e

baixos com mudanças bruscas de humor sem motivo aparente.

d) o temperamento pode ser explosivo tendo constantes discussões por motivos fúteis e
perdendo o controle com frequência.

e) desorganização, essas pessoas deixam com que seus pertences e material de trabalho
estejam em constante desordem podendo vir a perder objetos ou documentos importantes

f) a impulsividade, assim como nas crianças também se manifesta da mesma forma levando
os pacientes a agir sem pensar, tomando decisões precipitadas, da mesma forma os
relacionamentos podem ser iniciados e interrompidos abruptamente.

Para se fazer o diagnóstico de transtorno de déficit de atenção com hiperatividade no adulto

é necessário que ele tenha começado na infância, tenha durado pelo menos seis meses e
prejudicado de forma significativa o desenvolvimento do paciente.

Diagnóstico

O diagnóstico é estabelecido pela presença das características fundamentais tendo iniciado

pelo menos antes dos sete anos de idade. Pelos critérios norte americano é necessários no
mínimo seis sintomas para a realização do diagnóstico, mas esse número está sendo revisto
podendo vir a ser reduzido para cinco ou quatro sintomas uma vez que a intensidade de
poucos sintomas muitas vezes é suficiente para causar prejuízos à criança. A organização
mundial de saúde não especifica um número de sintomas para fazer o diagnóstico.

Tipos

Há três tipos classificados de transtorno de déficit de atenção com hiperatividade.

1. Predomínio de sintomas de atenção

2. Predomínio de sintomas de hiperatividade / impulsividade
3. Misto

As crianças com predomínio de impulsividade e hiperatividade costumam ter mais

problemas de socialização com outras crianças, justamente por serem mais agressivas do
que as crianças com os outros dois tipos. O tipo misto apresenta mais a combinação com o
transtorno oposicional desafiador, além de este apresentar maior prejuízo global de
funcionamento.

Comorbidade

Os estudos mostram uma alta correlação do transtorno de déficit de atenção com os

transtornos de conduta e oposicional desafiante, sendo que aproximadamente 30 a 50% das
crianças com déficit de atenção com hiperatividade apresentam também esses outros
40
diagnósticos. No Brasil foi encontrada uma taxa de comorbidade de 47,8%. Outros
transtornos são também mais comuns nessas crianças, como depressivos que variam de 15
a 20%. De ansiedade em torno de 25% e transtornos de aprendizagem também 25%
aproximadamente. Dentre os adolescentes com déficit de atenção há uma maior incidência
de abuso de drogas principalmente quando adultos. Este fato provavelmente é dependente
da ligação com transtornos de conduta uma vez que se sabe que há uma relação entre
distúrbios de conduta na infância e abuso de drogas no adulto.

Tratamento

Há décadas os tratamentos veem sendo pesquisados e por enquanto nada se mostrou

superior à utilização de estimulantes. No Brasil apenas o metilfenidato é comercializado.
Vale a pena aqui comentar o preconceito fortemente arraigado em nossa sociedade a
respeito dessa medicação ou grupo farmacológico, principalmente por parte de não
psiquiatras. Muitos pediatras criticam o uso do metilfenidato deixando os pais com severas
dúvidas, impedindo o tratamento adequado e permitindo que prejuízos sócio-educacionais
ocorram para a criança e sua família. Existe uma associação entre uso de estimulantes e
dependentes químicos como se o tratamento fosse induzir a isso. Há nisso um grande
equívoco: nunca se mostrou que o uso prolongado de estimulantes para tratar a
hiperatividade leva a criança ou o jovem a abusar dessas substâncias nem a se tornarem
usuários de drogas ilícitas. Esse assunto é estudado há vários anos e continua sendo
estudado, mas não se encontraram indícios de que o tratamento com estimulantes torna o
paciente propenso ao uso de drogas ilícitas. A relação que existe entre o déficit de atenção e
o abuso de drogas na idade adulta se relaciona com a comorbidade entre o déficit de
atenção com distúrbios de conduta (que se encontram frequentemente entre os paciente
com déficit de atenção) e não com o tratamento. Ao contrário do que se pensa, um estudo
de 1999 mostrou que os jovens não tratados estão mais sujeitos ao abuso de substâncias
psicoativas quando adultos, do que aqueles que tomaram metilfenidato e foram
adequadamente tratados. Esse estudo mostra claramente que o uso de estimulantes diminui
a chances das crianças virem a abusar de drogas posteriormente.

O metilfenidato deve ser usado na dose de 20 a 60mg por dia (0,3 a 1 mg/Kg de peso
corporal), sendo a dose dividida em duas tomadas ao dia, uma pela manhã outra no almoço.
O metilfenidato deve ser evitado antes dos seis anos de idade, pois como seu principal efeito
colateral é a inibição do apetite, pode prejudicar a alimentação levando o paciente a perder
altura. Após os seis anos de idade esse efeito é mitigado, mas um acompanhamento da
curva de crescimento com o pediatra é recomendável.

Para as crianças que por algum motivo não possam fazer uso do metilfenidato outras
medicações podem ser tentadas, mas a eficácia delas é menor. A imipramina, a clonidina e
mais recentemente a bupropiona são alternativas válidas.

O uso de medicações, contudo, não é suficiente; procedimentos no ambiente e na

orientação dos pais quanto ao que fazer são indispensáveis. Por exemplo, crianças que se
distraem à toa na sala de aula devem sentar de frente para o professor e longe de lugares
que possam distrair como as janelas e portas. Ao estudar é preferível o ambiente silencioso
e quieto para não permitir distrações. Para cada caso deve ser avaliado o que deve ser
mudado sob orientação do médico ou da equipe de acompanhamento.

41
Foi lançado no Brasil recentemente o medicamento Venvanse, é o dimesilato de
lisdexanfetamina.

Já comercializado nos Estados Unidos, desde 2007, e no Canadá, desde 2009, Venvanse é
comercializado no Brasil (laboratório Shire) nas apresentações de 30 mg, 50 mg e 70 mg, é
considerado um pró-fármaco, medicamento que é ativado após conversão dentro do próprio
corpo.

O Venvanse é uma alternativa para o tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH), tem ação até 13 horas após a ingestão, com início gradativo, oferece
comodidade extra aos pacientes, pois o conteúdo das cápsulas pode ser diluído em água ou
misturado em alimentos, sem comprometimento da eficácia desde que seja ingerido o
conteúdo total da cápsula e consumido imediatamente.

TRANSTORNO DELIRANTE
Como o nome diz este é um transtorno cujo aspecto central é o delírio. Diferentemente dos
demais transtornos psicóticos esses pacientes têm uma vida normal exceto pelo seu delírio.
Os problemas causados pelo delírio podem ser amparados pela família dependendo do
suporte que houver por isso muitos nem chegam a ir ao psiquiatra.

Apresentação

Existem uns tipos básicos de delírio sob as quais o transtorno delirante se manifesta: o tipo
persecutório, o de ciúmes, o somático, e o erotomaníaco dentre outras.

O persecutório, o mais comum, é tipicamente vivido pelo indivíduo que se sente prejudicado
por forças externas como a companhia de gás que põem veneno na sua tubulação, a receita
federal que investiga sua idoneidade. Este tipo pode chegar ao confronto real, ou seja, ir ao
lugar onde se origina os delírios e brigar com as pessoas que lá estão.

No de ciúmes a pessoa se convence de que seu cônjuge é infiel, utiliza-se de "evidências"

improváveis para justificar suas crenças, como uma roupa desalinhada, um pequeno atraso,
manchas na roupa. Atitudes como investigação do (a) amante ou intervenções diretas na
vida do cônjuge podem ser tomadas pelo paciente.

O somático (ou corporal) pode ser confundido com hipocondria, a diferença básica entre um
e outro está no grau de ansiedade vivido pelo hipocondríaco verdadeiro; no delirante a
convicção numa possível doença não é acompanhada do mesmo medo que o outro tem.
Contudo mais comum do que a crença numa doença inexistente é a crença num defeito
corporal como a convicção na emissão de odores desagradáveis pela boca, ânus, vagina,
pele que se encontram infestados de germes ou parasitas internos. Pode também se
manifestar sob a crença de que determinada parte do corpo não funciona, como um rim
paralisado.

Por fim a erotomania é a crença de estar sendo amada (síndrome mais comum em
mulheres) por uma determinada pessoa geralmente de um status superior. Apesar da
42
aparente puerilidade desse delírio suas consequências podem ser tão danosas quanto as do
delírio de perseguição a partir do momento em que esses pacientes intervém diretamente na
vida daqueles que acreditam estarem apaixonados por ele. Por exemplo, uma fã achar que é
amada pelo seu ídolo e começar a intervir na vida pessoal dele para que declare seu amor
por ela.

DEMÊNCIAS
A demência de Alzheimer é um transtorno progressivo que mata lentamente as células
nervosas do cérebro. Foi identificado pela primeira vez em 1907 pelo psiquiatra alemão
Aloysius Alzheimer (1864–1915). Aproximadamente 1 em cada 20 idosos com 65 ou mais
anos de idade são acometidos pela doença. Quanto mais avançada à idade, maiores as
chances de surgir a demência. Um estudo mostrou que 47% dos idosos com mais de 85
anos de idade sofrem de demência de Alzheimer.

Um caso de demência no início

Como exemplo um caso real, denominado Sra. At., típico da demência de Alzheimer.

O primeiro fato significativo, provavelmente envolvido no quadro demencial ocorreu um ano

antes do diagnóstico ser feito: foi uma explosão de raiva por motivo banal, fato atípico da
Sra. At. ao longo de seus 78 anos de idade. O marido da Sra. At. notou que ela estava
misturando fatos não relacionados recentemente e acabaram discutindo por causa disso. Ela
passou a esquecer-se do aniversário dos netos e a perder-se enquanto dirigia o carro em
locais próximos de casa. Notando o que se passava consigo a Sra. At. sentiu-se
amedrontada. As pessoas próximas, amigos e parentes notaram a mudança em sua
memória, mas todos consideraram algo passageiro e comum "da idade".

Até este momento não era possível ter certeza sobre o que estava acontecendo com a
saúde da Sra. At.. É hora de ir ao médico e investigar o que pode estar causando esse
quadro. Medicações? Problemas clínicos? Demência?

A demência de Alzheimer não afeta apenas a memória: prejudica a capacidade de raciocínio

lógico, altera a personalidade e o comportamento, além de outras funções mentais. As
pessoas só desconfiam de demência quando veem um idoso ter falhas da memória. Na
verdade as mudanças no comportamento são suficientes para se suspeitar deste problema.

Sintomas

Inicialmente as pessoas que sofrem de demência de Alzheimer desenvolvem mudanças

quase imperceptíveis da personalidade e perda de memória para os fatos recentes. Elas se
cansam, se aborrecem e ficam ansiosas com mais facilidade. O padrão de perda da
memória é diferente daquele que todos temos como simples esquecimento. Normalmente
esquecemos o que se passou há muito tempo e lembramos mais os fatos recentes. Na
demência de Alzheimer segue-se o padrão inverso: esquece-se primeiro o que se aprendeu
por último. Assim os pacientes com Alzheimer lembram-se da infância, dos próprios pais, do
casamento ou fatos semelhantes. Isso dá a falsa impressão aos familiares de que a
memória do paciente está boa. À medida que a doença progride a pessoa vai esquecendo
43
mesmo os fatos mais antigos, deixando de reconhecer o cônjuge e os filhos, por exemplo;
este seria um estágio já bem avançado. A dificuldade da memória seria basicamente a de
apreender fatos novos. Os trajetos costumam ser um bom parâmetro de acompanhamento
da doença: inicialmente os pacientes conseguem seguir caminhos familiares, mas perdem-
se em caminhos para lugares desconhecidos. Outra manifestação dos estágios moderados
é a repetição da mesma pergunta várias vezes. Se a doença se aprofunda o paciente passa
a se perder mesmo nos locais familiares. Não é raro ver pacientes que se perdem dentro da
própria casa, não conseguindo chegar a um determinado cômodo. Nos estágios iniciais os
pacientes tentam encobrir as falhas com desculpas ou com histórias inexistentes. É comum
também o surgimento de depressão: isso confunde mais ainda o quadro que pode não ter
sido devidamente diagnosticado. A depressão pode e deve ser tratada, a recuperação do
estado de ânimo leva a um melhor desempenho da memória. Já na perda pela demência, a
memória perdida não é recuperável.

Estas pessoas não conseguem tomar as melhores decisões e irritam-se com os familiares
que tentam ajudar em tarefas simples como o preenchimento de formulários ou na
conferência do balanço bancário. A operação de máquinas ou veículos se torna perigosa,
pois os reflexos estão bastante comprometidos. Nessa fase o nome dos amigos começa a
ser esquecido, bem como as atividades sociais: por conta disso os pacientes acabam se
isolando.

Além da memória, a demência leva a uma deterioração da capacidade de raciocínio e

julgamento. Também ao descontrole dos impulsos e da conduta. Aos poucos a capacidade
de ler e de executar as tarefas habituais vai se perdendo. No fim a pessoa não consegue
nem mesmo realizar sua higiene pessoal, atividades motoras básicas como desabotoar uma
camisa ou andar sozinho. O sono pode ficar alterado e o paciente fica andando pela casa a
noite, sem objetivo. Desorientação quanto ao tempo e espaço podem surgir. Com isso o
paciente confunde-se quanto à época em que está. Passa a não conseguir distinguir o real
do imaginário e a ter ideias de perseguição ou mesmo alucinações visuais. As emoções
podem ficar perturbadas com manifestações inapropriadas e desconexas, chorando ou rindo
sem motivo. Agitação, ansiedade, ideia de que estão lhe roubando ou escondendo as coisas
também podem aparecer. Aos poucos o paciente perde completamente o contato com a
realidade. Contudo nem sempre a demência de Alzheimer progride a esse ponto. Muitos
casos estacionam ficando o paciente com apenas uma perda parcial das funções. Nem
todos os pacientes chegam ao estágio mais profundo da doença.

Diagnóstico

Muitos leigos ao se informarem sobre o quadro clínico da demência de Alzheimer, como aqui
oferecido, acreditam poder fazer o diagnóstico de um parente próximo que está
apresentando problemas no comportamento. O diagnóstico não é elementar nem precisa ser
feito na primeira visita. Antes de afirmar o diagnóstico o médico deve excluir as causas
reversíveis e tratáveis. Alterações que provocam quadros semelhantes à doença de
Alzheimer:

1. Depressão

2. Reação a medicações e interações medicamentosas

44
3. Transtornos que causem o desequilíbrio hidroeletrolítico do sangue como diabetes,
desnutrição, avitaminoses (como a falta de vitamina B12 no alcoolismo), problemas
tireoidianos, alterações no metabolismo do sódio e do cálcio.

4. Problemas cardíacos ou pulmonares que afetem a nutrição e oxigenação do cérebro

5. Exposição a substâncias poluentes ou tóxicas como mercúrio, monóxido de carbono,

poluentes industriais, pesticidas, alcoolismo crônico.

Todas essas situações são tratáveis e reversíveis pelo menos em parte. É necessário agir
no tempo certo, pois a prolongação da exposição ao agente agressor torna a lesão
irreversível e o dano irreparável. Por isso é importante antes de se fechar o diagnóstico, ter
excluído essas doenças.

Apesar de o quadro demencial ser um só, há várias doenças que levam à demência. A mais
comum é a demência de Alzheimer, depois vem a demência multi-infarto, a demência por
esclerose múltipla, por Parkinson, Huntington e por Creutzfeld-Jakob (a doença da vaca
louca). Essas demências assim como a de Alzheimer são progressivas e incontroláveis.
Apenas a por Parkinsonismo começa a ser controlada atualmente.

Dicas para ajudar:

Manter uma rotina regular quanto aos hábitos e horária diários

Verificar a segurança do paciente regularmente
Objetos familiares ou necessários devem ser mantidos à vista do paciente
Não descuidar da ingestão líquida e sólida
Ajudar o paciente a ser tão independente quanto possível
Oferecer exercícios e recreação regulares
Mantê-lo em contato com amigos e parentes
A visita ao médico deve ser periódica mesmo que não tenham surgido problemas
novos
Instalação de corrimãos em casa especialmente no banheiro.
No caso de incontinência urinária ou fecal, a ida ao banheiro deve ser regular mesmo
sem que o paciente peça, a cada duas horas, por exemplo.

DEPRESSÃO
Depressão é uma palavra frequentemente usada para descrever nossos sentimentos. Todos
se sentem "para baixo" de vez em quando, ou de alto astral às vezes e tais sentimentos são
normais. A depressão, enquanto evento psiquiátrico é algo bastante diferente: é uma doença
como outra qualquer que exige tratamento. Muitas pessoas pensam estar ajudando um
amigo deprimido ao incentivarem ou mesmo cobrarem tentativas de reagir, distrair-se, de se
divertir para superar os sentimentos negativos. Os amigos que agem dessa forma fazem
mais mal do que bem, são incompreensivos e talvez até egoístas. O amigo que realmente
quer ajudar procura ouvir quem se sente deprimido e no máximo aconselhar ou procurar um
profissional quando percebe que o amigo deprimido não está só triste.

45
Uma boa comparação que podemos fazer para esclarecer as diferenças conceituais entre a
depressão psiquiátrica e a depressão normal seria comparar com a diferença que há entre
clima e tempo. O clima de uma região ordena como ela prossegue ao longo do ano por anos
a fio. O tempo é a pequena variação que ocorre para o clima da região em questão. O clima
tropical exclui incidência de neve. O clima polar exclui dias propícios a banho de sol. Nos
climas tropical e polar haverá dias mais quentes, mais frios, mais calmos ou com
tempestades, mas tudo dentro de uma determinada faixa de variação. O clima é o estado de
humor e o tempo às variações que existem dentro dessa faixa. O paciente deprimido terá
dias melhores ou piores assim como o não deprimido. Ambos terão suas tormentas e dias
ensolarados, mas as tormentas de um, não se comparam às tormentas do outro, nem os
dias de sol de um, se comparam com os dias de sol do outro. Existem semelhanças, mas a
manifestação final é muito diferente. Uma pessoa no clima tropical ao ver uma foto de um
dia de sol no polo sul tem a impressão de que estava quente e que até se poderia tirar a
roupa para se bronzear. Este tipo de engano é o mesmo que uma pessoa comete ao
comparar as suas fases de baixo astral com a depressão psiquiátrica de um amigo. Ninguém
sabe o que um deprimido sente, só ele mesmo e talvez quem tenha passado por isso. Nem
o psiquiatra sabe: ele reconhece os sintomas e sabe tratar, mas isso não faz com que ele
conheça os sentimentos e o sofrimento do seu paciente.

Sintomas

Os sintomas da depressão são muito variados, indo desde as sensações de tristeza,

passando pelos pensamentos negativos até as alterações da sensação corporal como dores
e enjoos. Contudo para se fazer o diagnóstico é necessário um grupo de sintomas centrais:

Perda de energia ou interesse

Humor deprimido
Dificuldade de concentração
Alterações do apetite e do sono
Lentificação das atividades físicas e mentais
Sentimento de pesar ou fracasso

Os sintomas corporais mais comuns são sensação de desconforto no batimento cardíaco,

constipação, dores de cabeça, dificuldades digestivas. Períodos de melhoria e pioras são
comuns, o que cria a falsa impressão de que se está melhorando sozinho quando durante
alguns dias o paciente sente-se bem. Geralmente tudo se passa gradualmente, não
necessariamente com todos os sintomas simultâneos, aliás, é difícil ver todos os sintomas
juntos. Até que se faça o diagnóstico praticamente todas as pessoas possuem explicações
para o que está acontecendo com elas, julgando sempre ser um problema passageiro.

Outros sintomas que podem vir associados aos sintomas centrais são:

Pessimismo
Dificuldade de tomar decisões
Dificuldade para começar a fazer suas tarefas
Irritabilidade ou impaciência
Inquietação
46
 Achar que não vale a pena viver; desejo de morrer
Chorar à toa
Dificuldade para chorar
Sensação de que nunca vai melhorar, desesperança...
Dificuldade de terminar as coisas que começou
Sentimento de pena de si mesmo
Persistência de pensamentos negativos
Queixas frequentes
Sentimentos de culpa injustificáveis
Boca ressecada, constipação, perda de peso e apetite, insônia, perda do desejo
sexual.

Diferentes tipos de depressão

Basicamente existem as depressões monopolares (este não é um termo usado oficialmente)

e a depressão bipolar (este termo é oficial). O transtorno afetivo bipolar se caracteriza pela
alternância de fases deprimidas com maníacas, de exaltação, alegria ou irritação do humor.
A depressão monopolar só tem fases depressivas.

Depressão e doenças cardíacas

Os sintomas depressivos apesar de muito comuns são pouco detectados nos pacientes de
atendimento em outras especialidades, o que permite o desenvolvimento e prolongamento
desse problema comprometendo a qualidade de vida do indivíduo e sua recuperação.
Anteriormente estudos associaram o fumo, a vida sedentária, obesidade, ao maior risco de
doença cardíaca. Agora, pelas mesmas técnicas, associa-se sintoma depressivo com maior
risco de desenvolver doenças cardíacas. A doença cardíaca mais envolvida com os
sintomas depressivos é o infarto do miocárdio. Também não se pode concluir
apressadamente que depressão provoca infarto, não é assim. Nem todo obeso, fumante ou
sedentário enfarta. Essas pessoas enfartam mais que as pessoas fora desse grupo, mas a
incidência não é de 100%. Da mesma forma, a depressão aumenta o risco de infarto, mas
numa parte dos pacientes. Está sendo investigado.

Depressão no paciente com câncer

A depressão costuma atingir 15 a 25% dos pacientes com câncer. As pessoas e os

familiares que encaram um diagnóstico de câncer experimentarão uma variedade de
emoções, estresses e aborrecimentos. O medo da morte, a interrupção dos planos de vida,
perda da autoestima e mudanças da imagem corporal, mudanças no estilo social e
financeiro são questões fortes o bastante para justificarem desânimo e tristeza. O limite a
partir de qual se deve usar antidepressivos não é claro, dependerá da experiência de cada
psiquiatra. A princípio sempre que o paciente apresente um conjunto de sintomas
depressivos semelhante ao conjunto de sintomas que os pacientes deprimidos sem câncer
apresentam, deverá ser o ponto a partir do qual se deve entrar com medicações.

Existem alguns mitos sobre o câncer e as pessoas que padecem dele, tais como “os
portadores de câncer são deprimidos". A depressão em quem tem câncer é normal, o
tratamento da depressão no paciente com câncer é ineficaz. A tristeza e o pesar são
sentimentos normais para uma pessoa que teve conhecimento da doença. Questões como a
47
resposta ao tratamento, o tempo de sobrevida e o índice de cura entre pacientes com câncer
com ou sem depressão estão sendo mais enfocadas do que a investigação das melhores
técnicas para tratamento da depressão.

Normalmente a pessoa que fica sabendo que está com câncer torna-se durante um curto
espaço de tempo descrente, desesperada ou nega a doença. Esta é uma resposta normal
no espectro de emoções dessa fase, o que não significa que sejam emoções insuperáveis.
No decorrer do tempo o humor depressivo toma o lugar das emoções iniciais. Agora o
paciente pode ter dificuldade para dormir e perda de apetite. Nessa fase o paciente fica
ansioso, não consegue parar de pensar no seu novo problema e teme pelo futuro. As
estatísticas mostram que aproximadamente metade das pessoas conseguirá se adaptar a
essa situação tão adversa. Com isso estas pessoas aceitam o tratamento e o novo estilo de
vida imposto não fica tão pesado.

A identificação da depressão

Para afirmarmos que o paciente está deprimido temos que afirmar que ele sente-se triste a
maior parte do dia quase todos os dias, não tem tanto prazer ou interesse pelas atividades
que apreciava, não consegue ficar parado e pelo contrário movimenta-se mais lentamente
que o habitual. Passa a ter sentimentos inapropriados de desesperança desprezando-se
como pessoa e até mesmo se culpando pela doença ou pelo problema dos outros, sentindo-
se um peso morto na família. Com isso, apesar de ser uma doença potencialmente fatal,
surgem pensamentos de suicídio. Esse quadro deve durar pelo menos duas semanas para
que possamos dizer que o paciente está deprimido.

Causa da Depressão

A causa exata da depressão permanece desconhecida. A explicação mais provavelmente

correta é o desequilíbrio bioquímico dos neurônios responsáveis pelo controle do estado de
humor. Esta afirmação baseia-se na comprovada eficácia dos antidepressivos. O fato de ser
um desequilíbrio bioquímico não exclui tratamentos não farmacológicos. O uso continuado
da palavra pode levar a pessoa a obter uma compensação bioquímica. Apesar disso nunca
ter sido provado, o contrário também nunca foi.

Eventos desencadeantes são muito estudados e de fato encontra-se relação entre certos
acontecimentos estressantes na vida das pessoas e o início de um episódio depressivo.
Contudo tais eventos não podem ser responsabilizados pela manutenção da depressão. Na
prática a maioria das pessoas que sofre um revés se recupera com o tempo. Se os reveses
da vida causassem depressão todas as pessoas a eles submetidos estariam deprimidas e
não é isto o que se observa. Os eventos estressantes provavelmente disparam a depressão
nas pessoas predispostas, vulneráveis. Exemplos de eventos estressantes são perda de
pessoa querida, perda de emprego, mudança de habitação contra vontade, doença grave,
pequenas contrariedades não são consideradas como eventos fortes o suficiente para
desencadear depressão. O que torna as pessoas vulneráveis ainda é objeto de estudos. A
influência genética como em toda medicina é muito estudada. Trabalhos recentes mostram
que mais do que a influência genética, o ambiente durante a infância pode predispor mais as
pessoas. O fator genético é fundamental uma vez que os gêmeos idênticos ficam mais
deprimidos do que os gêmeos não idênticos.

48
 DEPRESSÃO PÓS-PARTO
Existem duas formas de depressão no pós-parto, uma mais leve e mais comum chamada
pelos americanos de "Blues Postpartum", ainda sem tradução para o português e a outra
chamada de depressão pós-parto. O "blues" é uma condição benigna que se inicia nos
primeiros dias após o parto (dois a cinco dias), dura de alguns dias a poucas semanas, é de
intensidade leve não requerendo em geral uso de medicações, pois é auto-limitada e cede
espontaneamente. Caracteriza-se basicamente pelo sentimento de tristeza e o choro fácil
que não impedem a realização das tarefas de mãe. Aproximadamente metades das
mulheres são acometidas pelo "blues" no pós-parto. Provavelmente devido a seu caráter
benigno não tem sido uma condição estudada.

A depressão pós-parto é uma depressão propriamente dita; recebe essa classificação

sempre que iniciada nos primeiros seis meses após parto. Sua manifestação clínica é igual a
das depressões, ou seja, é prolongada e incapacitante requerendo o uso de antidepressivos.
O principal problema desta depressão está no uso das medicações. Enquanto os psiquiatras
julgam que os antidepressivos tricíclicos apesar de passarem para o leite materno não
causam maiores problemas para a criança, os pediatras recomendam a suspensão da
amamentação caso seja introduzida alguma medicação antidepressiva. Não há relatos de
problemas causados nas crianças em aleitamento materno cujas mães tomavam
antidepressivos tricíclicos.

TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS
Estes transtornos são os mais explorados pela indústria do cinema em Hollywood, dada sua
curiosa forma de apresentação. O aspecto central dos transtornos dissociativos (ou também
chamados conversivos) é a perda total ou parcial de uma função mental ou neurológica. As
funções comumente afetadas são a memória, a consciência da própria identidade,
sensações corporais, controle dos movimentos corporais. Esses acometimentos estão por
definição ligados a algum evento psicologicamente estressante na vida do paciente cuja
ligação o paciente costuma negar e consequentemente o psiquiatra precisa de auxílio para
detectar.

Dada a comprovação da inexistência de um fator físico detectável, sua rápida instalação e a

preservação das demais funções mentais e neurológicas, as pessoas diretamente
prejudicadas pelo distúrbio do paciente consideram simuladores. Esses casos ainda não
foram inteiramente compreendidos o que não significa que sejam simulações.
Reconhecemos nossa ignorância e justamente por ela não temos como negar sua
existência. Por enquanto admite-se a existência da paralisia neurológica e psiquiátrica, uma
de bases definidas, outra de bases indefinidas justamente como foi no passado com a
neurologia.

Amnésia Dissociativa

49
O principal aspecto é a perda da memória, usualmente para eventos recentes importantes,
graves o suficiente para serem tomados como simples esquecimento. Deve ser comprovada
a impossibilidade de uma causa orgânica como medicamentos ou problemas cerebrais. A
amnésia costuma acontecer para eventos traumáticos como acidentes ou perdas
inesperadas, podendo ser específica para determinados temas, por exemplo: numa
determinada boate onde ocorreu um incêndio o paciente não se recorda dos comentários de
outras pessoas a respeito do cheiro de fumaça instantes antes do pânico generalizado;
também não se lembrar de alguém que tentava orientar a multidão ou outra pessoa que
tentou ajudá-la, somente dos doces, das bebidas, das músicas e com quem conversou. Na
maioria das vezes o paciente sabe que perdeu parte da memória, alguns aborrecem-se com
isso, outros ficam indiferentes e despreocupados. Os adultos jovens, os adolescentes e as
mulheres são os mais acometidos por esse problema.

Há técnicas como a hipnose ou outras formas de relaxamento que permitem ao profissional

experiente penetrar na parte "esquecida" da mente do paciente e fazê-lo contar o que houve.
Em certos casos, psicoterapias podem também fazer com que o paciente se conscientize do
que presenciou.

Fuga Dissociativa

Na fuga dissociativa o indivíduo repentinamente perde todas suas recordações, inclusive de

sua própria identidade. Inesperadamente essa pessoa muda-se de localidade, de cidade ou
de estado, assumindo outra identidade, função e vida por vários dias. Durante esse período
não se lembra nada de sua vida passada nem tem consciência de que se esqueceu de algo.
Durante esse período seu comportamento é compatível com as normas sociais de maneira
que ninguém percebe algo errado naquela pessoa, exceto por ser um forasteiro. Vive de
forma simples, um pouco recluso, com modéstia. Subitamente recobra toda a memória,
excetuando-se o período enquanto viveu a fuga dissociativa. Com o restabelecimento da
memória a pessoa recobra sua vida anterior. Raramente esse episódio dura meses:
comumente dura dias ou horas.

Despersonalização / Desrealização

A desrealização é a alteração da sensação a respeito de si próprio, enquanto a

despersonalização é a alteração da sensação de realidade do mundo exterior sendo
preservada a sensação a respeito de si mesmo. Contudo ambas podem acontecer
simultaneamente. A classificação norte-americana não distingue mais a desrealização da
despersonalização, encarando-as como o mesmo problema.

Contrariamente ao que o nome pode sugerir, a despersonalização não trata de um distúrbio

de perda da personalidade: este problema inclusive não tem nenhuma relação com qualquer
aspecto da personalidade normal ou patológica.

O aspecto central da despersonalização é a sensação de estar desligado do mundo como

se, na verdade, estivesse sonhando. O indivíduo que experimenta a despersonalização tem
a impressão de estar num mundo fictício, irreal, mas a convicção da realidade não se altera.
A desrealização é uma sensação e não uma alteração do pensamento como acontece nas
psicoses onde o indivíduo não diferencia realidade da "fantasia". Na despersonalização o
indivíduo tem preservado o senso de realidade apesar de ter uma sensação de que o que
50
está vendo não é real. É comum a sensação de ser o observador de si próprio e até sentir o
"movimento" de saída de dentro do próprio corpo de onde se observa a si mesmo de um
lugar de fora do próprio corpo.

A ocorrência eventual das sensações de despersonalização ou desrealização é comum.

Algumas estatísticas falam que aproximadamente 70% da população em geral já
experimentou alguma vez esses sintomas, não podendo se constituir num transtorno
enquanto ocorrência esporádica. Porém se acontece continuamente ou com frequência
proporcionando significativo sofrimento, passa a ser considerado um transtorno. A
severidade pode chegar a um nível de intensidade tal que o paciente deseja morrer a
continuar vivendo.

O diagnóstico desse transtorno dissociativo só pode ser feito se outros transtornos foram
descartados como as síndromes psicóticas, estados de depressão ou ansiedade,
especialmente o pânico. Nessas situações as despersonalizações e desrealizações são
comuns constituindo-se num sintoma e não num transtorno à parte.

Não há tratamento eficaz conhecido para esses sintomas isoladamente.

Personalidade Múltipla

Ao contrário do que poderia parecer, este transtorno nada tem a ver com os transtornos de
personalidade, está classificado entre os transtornos dissociativos porque existem várias
personalidades dentro de uma só pessoa e essas personalidades não são necessariamente
patológicas. No transtorno de personalidade não há amnésias, mas uma conduta
rotineiramente inadaptada socialmente.

O aspecto essencial da personalidade múltipla é a existência de duas ou mais

personalidades distintas dentro de um indivíduo, com apenas uma delas evidenciando-se a
cada momento. Cada personalidade é completa, com suas próprias memórias,
comportamento e gostos de forma bastante elaborada e complexa. As personalidades são
bastante independentes umas das outras sendo possível inclusive terem comportamentos
opostos, por exemplo, uma sendo sexualmente promíscua e outra recatada. Em alguns
casos há completo bloqueio de memória entre as personalidades, noutros casos há
conhecimento podendo gerar rivalidades ou fraternidades. O observador externo que só
conheça uma das personalidades não notará nada de anormal com esta pessoa. As
personalidades podem ser do sexo oposto, ter idades diferentes e até de outras raças.

O primeiro episódio de mudança de personalidade pode ser precedido de um evento forte

como uma tragédia. Com o passar do tempo essa pessoa pode continuar tendo as "viradas"
na personalidade sem fatores precipitantes. A mudança de uma personalidade para outra
pode ser súbita ou ocorrer numa espécie de período confusional transitório, pode acontecer
durante uma sessão de relaxamento ou de psicoterapia.

Nada se sabe a respeito das causas desse transtorno, mas admite-se que é mais frequente
do que se suspeitava antigamente. Atualmente as psicoterapias são as únicas formas de
abordagem dos casos. Não há uma medicação eficaz.

Transtorno Dissociativo Motor

51
Os transtornos motores são os mais comuns do grupo das dissociações. As queixas que
esses pacientes costumam apresentar são fraqueza ao realizar um determinado movimento,
andar instável ou inseguro, movimentos anormais, tremores, contrações involuntárias. Os
sintomas costumam se intensificar quando o paciente é observado. Apesar dessas queixas
dificilmente esses pacientes se ferem, ao contrário do que acontece nos casos neurológicos
propriamente ditos. Esse distúrbio é aproximadamente cinco vezes mais comum em
mulheres do que em homens. Um aspecto que muitas vezes chama a atenção é a relativa
acomodação com a situação. Ao contrário de uma pessoa que repentinamente passa a
necessitar de uma cadeira de rodas, por exemplo, esses pacientes reagem com relativa
tranquilidade e indiferença a sua incapacidade física, não se importando com seu problema.

Transtorno Dissociativo Sensitivo

É equivalente ao transtorno motor, sendo a função neurológica afetada, mais

frequentemente a sensorial, o tato, a audição e a visão. Podem manifestar-se com perda
parcial ou completa das sensações táteis de determinada área do corpo, principalmente as
extremidades (pés e mãos). Nestes casos todas as funções táteis costumam estar
acometidas para o toque, para a dor e para a temperatura. Assim o paciente queixa-se de
anestesia num lado inteiro do corpo ou nas mãos ou pés. Os órgãos dos sentidos especiais
como audição, visão podem ser afetados provocando surdez, visão turva, cegueira, visão
em túnel. Tanto ambos os lados podem ser acometidos simultaneamente como de um lado
só. Novamente esses pacientes não se ferem por causa de seu transtorno, mas se isso
acontecer como fato isolado não se poderá excluir o diagnóstico. Tanto as alterações
motoras como as sensoriais costumam ser limitadas a um período de tempo com completa
recuperação posterior, mas o mesmo quadro ou outro semelhante pode surgir após a
recuperação.

DISTIMIA
Características / Diagnóstico

Os traços essenciais da distimia são o estado depressivo leve e prolongado, além de outros
sintomas comumente presentes. Pelo critério americano são necessários dois anos de
período contínuo predominantemente depressivo para os adultos e um ano para as crianças
sendo que para elas o humor pode ser irritável ao invés de depressivo. Para o diagnóstico
da distimia é necessário antes excluir fases de exaltação do humor como a mania ou a
hipomania, assim como a depressão maior. Causas externas também anulam o diagnóstico
como as depressões causadas por substâncias exógenas. Durante essa fase de dois anos o
paciente não deverá ter passado por um período superior a dois meses sem os sintomas
depressivos. Para preencher o diagnóstico de depressão os pacientes além do sentimento
de tristeza prolongado precisam apresentar dois dos seguintes sintomas:

Falta de apetite ou apetite em excesso

Insônia ou hipersonia
Falta de energia ou fadiga
Baixa da autoestima

52
 Dificuldade de concentrar-se ou tomar decisões
Sentimento de falta de esperança

Características associadas

Estudos mostram que o sentimento de inadequação e desconforto é muito comum, a

generalizada perda de prazer ou interesse também, e o isolamento social manifestado por
querer ficar só em casa, sem receber visitas ou atender ao telefone nas fases piores são
constantes. Esses pacientes reconhecem sua inconveniência quanto à rejeição social, mas
não conseguem controlar. Geralmente os parentes exigem dos pacientes uma mudança
positiva, mas isso não é possível para quem está deprimido, não pelas próprias forças. A
irritabilidade com tudo e impaciência são sintomas frequentes e incomodam ao próprio
paciente. A capacidade produtiva fica prejudicada bem como a agilidade mental. Assim
como na depressão, na distimia também há alteração do apetite, do sono e menos
frequentemente da psicomotricidade.

O fato de uma pessoa ter distimia não impede que ela desenvolva depressão: nesses casos
denominamos a ocorrência de depressão dupla e quando acontece o paciente procura
muitas vezes pela primeira vez o psiquiatra. Como a distimia não é suficiente para impedir o
rendimento, apenas prejudicando-o, as pessoas não costumam ir ao médico, mas quando
não conseguem fazer mais nada direito, vão ao médico e descobrem que têm distimia
também.

Os pacientes que sofreram de distimia desde a infância ou adolescência tendem a acreditar

que esse estado de humor é natural deles, faz parte do seu jeito de ser e por isso não
procuram um médico, afinal, conseguem viver quase normalmente.

Idade

O início da distimia pode ocorrer na infância caracterizando-a por uma fase anormal. O
próprio paciente descreve-se como uma criança diferente, brigona, mal humorada e sempre
rejeitada pelos coleginhas. Nessa fase a incidência se dá igualmente em ambos os sexos. A
distimia é subdividida em precoce e tardia, precoce quando iniciada antes dos 21 anos de
idade e partia após isso. Os estudos até o momento mostram que o tipo precoce é mais
frequente que o tardio. Por outro lado estudos com pessoas acima de 60 anos de idade
mostram que a prevalência da distimia nessa faixa etária é alta, sendo maior nas mulheres.
Os homens apresentam uma frequência de 17,2% de distimia enquanto as mulheres
apresentam uma prevalência de 22,9%. Outro estudo também com pessoas acima de 60
anos de idade mostrou que a idade média de início da distimia foi de 55,4 anos de idade e o
tempo médio de duração da distimia de 12,5 anos.

A comparação da distimia em pessoas com mais de 60 anos e entre 18 e 59 anos revelou

poucas diferenças, os sintomas mais comuns são basicamente os mesmos. Os mais velhos
apresentaram mais queixas físicas enquanto os mais novos mais queixas mentais.

Curso

A distimia começa sempre de forma muito gradual, nem um psiquiatra poderá ter certeza se
um paciente está ou não adquirindo distimia. O diagnóstico preciso só pode ser feito depois
que o problema está instalado. O próprio paciente tem dificuldade para determinar quando
53
seu problema começou a imprecisão gira em torno de meses a anos. Como na maioria das
vezes a distimia começa no início da idade adulta a maioria dos pacientes tende a julgar que
seu problema é constitucional, ou seja, faz parte do seu ser e não que possa ser um
transtorno mental, tratável. Os estudos e os livros não falam a respeito de remissão
espontânea. Isso tanto é devido a poucas pesquisas na área, como a provável não
remissão. Por enquanto as informações nos levam a crer que a distimia tenda a permanecer
indefinidamente nos pacientes quando não tratada.

Tratamento

Os tratamentos com antidepressivos tricíclicos nunca se mostraram satisfatórios, as novas

gerações, no entanto, vem apresentando melhores resultados no uso prolongado. Os relatos
mais frequentes são de sucesso no uso da fluoxetina, sertralina, paroxetina e mirtazapina.

ECSTASY
Denominado farmacologicamente como 3,4-metilenodioximetanfetamina e abreviado por
MDMA, o ecstasy é uma substância fortemente psicoativa. Duas outras substâncias
farmacologicamente e psicoativamente semelhantes podem ser encontradas no mercado
ilegal como sendo o ecstasy. Uma delas é conhecida popularmente como Eve e denominada
farmacologicamente por N-etil-3,4-metilenodioxianfetamina e a outra é um metabólito ativo
(produto da degradação do ecstasy pelo fígado, mas que ainda possui atividade psicoativa)
conhecido por MDA ou 3,4-metilenodioxianfetamina. As reações e efeitos provocados por
essas três substâncias são semelhantes, mas durante toda nossa abordagem nessa seção
estaremos falando apenas do MDMA, do ecstasy e seus efeitos podem ser estendidos para
as outras duas.

A anfetamina, um dos primeiros estimulantes sintetizados com finalidades terapêuticas foi

retirado do mercado há décadas; a cocaína, outro estimulante, foi proibido de ser
comercializado por causa de seus efeitos mais prejudiciais do que benéficos. Os
alucinógenos como a mescalina, nunca foram empregados com finalidades terapêuticas
sendo sempre considerado ilegal. O ecstasy possui características farmacológicas e efeitos
psicológicos semelhantes a uma mistura da anfetamina com mescalina.

Um pouco de história

O MDMA (ecstasy) foi sintetizado pela Merck em 1914 com a finalidade de ser usado como
um supressor do apetite, mas nunca foi usado com essa finalidade. Somente em 1960 foi
redescoberto sendo indicado como elevador do estado de ânimo e complemento nas
psicoterapias. O uso recreativo surgiu em 1970 nos EUA. Em 1977 foi proibido no Reino
Unido e em 1985 nos EUA. Em 1988 um estudo feito nos EUA mostrou que 39% dos
estudantes universitários tinham feito uso do ecstasy no período de um ano antes da
pesquisa, mostrando que o uso ilegal já estava disseminado, da mesma forma como
aconteceu na Europa ocidental. O uso do ecstasy concentra-se nas boates, nos ambientes
classificados como "rave" onde há aglomeração noturna em espaços fechados para dança
com música contínua. Como o uso do ecstasy está se tornando comum, as pesquisas sobre
ele estão aumentando.
54
Efeitos

Pessoas sem doenças somáticas e psíquicas com experiência prévia de ecstasy relataram e
apresentaram uma série de alterações. Os mais evidentes são aqueles semelhantes ao
demais estimulantes como aceleração da frequência cardíaca, elevação da pressão arterial,
diminuição do apetite, ressecamento da boca, dilatação das pupilas, elevação do humor,
sensação subjetiva de aumento da energia. Efeitos neurológicos foram encontrados em alto
índice. Esse estudo usou apenas dez voluntários e observou-se retesamento mandibular em
seis usuários, nistagmo em oito, diferentes graus de ataxia em sete, aumento dos reflexos
tendinosos em oito; apenas um apresentou náuseas e todos tiveram dilatação pupilar.
Quatro pessoas apresentaram perturbações na capacidade de tomar decisões e realizar
juízos. Esse estudo foi feito antes de se conhecer os efeitos danosos que o ecstasy possui.
Nessa época os autores julgavam que o MDMA (ecstasy) era uma droga segura.

Efeitos procurados

Produz um aumento do estado de alerta, maior interesse sexual, sensação de estar com
grande capacidade física e mental, atrasa as sensações de sono e fadiga. Muitos usuários
sentem também euforia, bem-estar, aguçamento sensório-perceptivo, aumento da
sociabilização e extroversão, aumenta a sensação de estar próximo às pessoas (no sentido
de intimidade) e aumenta a tolerabilidade.

Efeitos indesejados

Aumento da tensão muscular, aumento da atividade motora, aumento da temperatura

corporal, enrijecimento e dores na musculatura dos membros inferiores e coluna lombar,
dores de cabeça, náuseas, perda de apetite, visão borrada, boca seca, insônia são os
efeitos indesejáveis mais comuns. Nos dias seguintes ao consumo do ecstasy a pressão
arterial tende a oscilar mais do que o habitual. O aumento do estado de alerta pode levar a
uma hiperatividade e fuga de ideias. Alucinações já foram relatadas, despersonalização,
ansiedade, agitação, comportamento bizarro. Algumas vezes pode levar a uma crise de
pânico, e episódios breves de psicose que se resolve quando a droga cessa de atuar. No dia
seguinte ou nos dois dias seguintes é comum ocorrer uma sensação oposta aos efeitos
desejados. Os usuários podem ficar deprimidos, com dificuldade de concentração, ansiosos
e fatigados. Apesar desses efeitos os usuários tendem a considerar o resultado final como
vantajoso.

Efeitos de longo prazo

Os efeitos de longo prazo são desagradáveis e prejuízos são observados com o uso. As
altas concentrações de serotonina na fenda sináptica provocadas pelo ecstasy provocam
lesões celulares irreversíveis. Os neurônios não se regeneram e quando são lesadas suas
funções só se recuperam se outros neurônios compensarem a função perdida. Quando isso
não é possível à função é definitivamente perdida. Estudos em animais têm demonstrado
isso. Nos seres humanos apenas estudos post-mortem são possíveis, e nestes, identifica-se
uma acentuada diminuição das concentrações de serotonina, que variam de 50 a 80% em
diferentes regiões do cérebro indicando uma insuficiência no funcionamento desses
neurônios. Estudos realizados com usuários vivos através de indicadores confirmam essa
perda de atividade serotoninérgica nos usuários de longo prazo de ecstasy. A deficiência de
55
serotonina é proporcional ao tempo e a quantidade de ecstasy usados. Quanto mais tempo
ou maior a dose, maior a deficiência da serotonina.

Esses resultados sugerem uma propriedade neurotóxica do ecstasy que levam seus
usuários a perturbações mentais ou comportamentais. Os problemas resultantes mais
comuns são:

Dificuldade de memória, tanto verbal como visual.

Dificuldade de tomar decisões
Impulsividade e perda do autocontrole
Ataques de pânico
Recorrências de paranoia, alucinações, despersonalização
Depressão profunda

Via de administração usada

Teoricamente o ecstasy pode ser inalado sob a forma de vapor, pois pode ser apresentado
como base livre, que é uma composição farmacológica que permite a evaporação do
composto. Contudo essa forma de administração não costuma ser empregada. O ecstasy
pode também ser injetado via intravenosa; embora isso já tenha sido feito não costuma ser o
modo de utilização. A via mais comum é a oral. Quando foi sintetizado pela primeira vez, a
finalidade era o uso medicamentoso, portanto nada mais razoável do que a apresentação
como comprimidos. Este continua sendo o modo de comercialização ilegal do ecstasy. A
dose recreacional varia de 50 a 150mg em dose única. Mas como esse mercado é ilegal e
não existe controle de qualidade tanto as doses variam de fornecedor para fornecedor assim
como acontece com a cocaína, a substância em si também pode ser adulterada. Muitas
vezes o traficante vende simples adrenalina ou MDA como se fosse o ecstasy.

O efeito do ecstasy dura horas, em média oito horas, mas isso pode variar de pessoa para
pessoa porque as enzimas que eliminam o ecstasy não estão presentes nas mesmas
quantidades em todas as pessoas. Aqueles que possuem maior quantidade da enzima
metabolizadora eliminam a droga mais rapidamente. A previsão do tempo de duração da
atividade não é precisa por causa dos metabólitos ativos, ou seja, mesmo o ecstasy tendo
sido metabolizado os produtos dessa metabolização continuam exercendo atividade
psicoativa como se fosse o próprio ecstasy. Assim um efeito, não necessariamente
agradável pode se prolongar por mais de oito horas.

Problemas clínicos resultantes:

Há quatro tipos básicos de toxicidade física causada pelo ecstasy. A hipertermia,

neurotoxicidade, cardiotoxicidade e hepatotoxicidade.

A hepatotoxicidade é a lesão hepática (fígado) provocada pelo ecstasy, que se manifesta

clinicamente como uma leve hepatite viral na qual o paciente fica ictérico (amarelado) com o
fígado aumentado e amolecido com uma tendência a sangramentos. A toxicidade, no
entanto, pode ser bem mais grave evoluindo para uma hepatite fulminante que resulta em
fatalidade caso não se possa fazer um transplante.

A cardiotoxicidade é caracterizada por aumento da pressão arterial e aceleração do ritmo

cardíaco. Esses efeitos podem levar a sangramentos por ruptura dos vasos sanguíneos.
56
Essas alterações têm sido registradas pelo quadro clínico e pela análise necropsial,
encontrando-se petéquias no cérebro, hemorragias intracranianas, hemorragias retinianas,
tromboses, sérias alterações elétricas no coração.

Cérebro

Ainda não há estudos suficientes, mas parece que o ecstasy provoca elevação da
temperatura corporal o que é agravado pela situação em que é usado, nas danceterias onde
há grande atividade física. A exagerada elevação da temperatura corporal pode provocar
diversas lesões pelo corpo de acordo com a sensibilidade de cada tecido. O próprio tecido
cerebral é dos mais sensíveis podendo sofrer lesões desse superaquecimento. Convulsões
também já foram relatadas pelo uso do ecstasy.

Hiperpirexia (hipertermia)

Este é provavelmente o pior efeito indesejável do ecstasy, apesar de ser parte da toxicidade
cerebral, é relatada à parte para maior destaque de sua importância. O aquecimento do
corpo pode levar a rabdomiólise (lesão dos tecidos musculares) que quando acontece de
forma simultânea leva a um "entupimento" dos rins o que pode danificá-los
permanentemente. Coagulação intravascular disseminada: é um efeito extremamente grave
que geralmente leva a morte, mesmo quando o paciente já se encontra internado. O
tratamento é feito com resfriamento rápido através de imersão em água gelada, infusão de
solução salina resfriada e lavagem gástrica com líquidos frios.

Dependência

Ainda não há evidências de que o ecstasy provoque dependência física, contudo ainda é
cedo para afirmar que isso não acontecerá. Mais estudos são necessários. Várias vezes na
história da medicina uma substância inicialmente considerada inócua mostrou-se, com o
tempo, que era na verdade nociva. Já encontramos na literatura específica relatos de casos
compatíveis com dependência ao ecstasy.

ESQUIZOAFETIVO
Esta é uma categoria psiquiátrica controversa. Alguns pesquisadores contestam sua
existência, efetivamente é um quadro pouco comum e de difícil diagnóstico. Por definição
um paciente esquizoafetivo é aquele que não é esquizofrênico, embora psicótico, com
marcantes sinais de transtornos afetivos, ou seja, com evidentes períodos em que se
apresenta como deprimido ou maníaco e sem sintomas psicóticos, e fases em que fica
psicótico sem sintomas afetivos, são pacientes que apresentam critérios de diagnóstico para
dois distúrbios simultaneamente. Os pesquisadores julgaram melhor criar um novo tipo de
transtorno do que afirmar que certos pacientes têm duas doenças mentais ao mesmo tempo,
surgindo então a categoria "transtorno esquizoafetivo". Por outro lado existe também a
psicose da fase maníaca, quando o paciente bipolar assemelha-se mais ao esquizofrênico
do que ao maníaco, sem deixar de ser maníaco; e também a depressão esquizofrênica, em
que o paciente não deixa de ter o diagnóstico de esquizofrenia mas acrescenta-se de forma
transitória o de depressão.

57
Na medida em que as diferenças de diagnóstico são pequenas, a certeza diagnóstica
enfraquece. Como ninguém gosta de incertezas a categoria de transtorno esquizoafetivo
costuma ser evitada por muitos psiquiatras. Os pacientes que possuem este diagnóstico não
devem se preocupar porque seu tratamento independe do nome do diagnóstico: depende
sim dos sintomas apresentados, este é o aspecto direcionador do trabalho do médico.
Estima-se que esse transtorno existe em aproximadamente 0,3 a 5,7 pessoas por 100.000
habitantes.

ESQUIZOFRENIA
Apesar da exata origem não estar concluída, as evidências indicam mais e mais fortemente
que a esquizofrenia é um severo transtorno do funcionamento cerebral. A Dra. Nancy
Andreasen disse: "As atuais evidências relativas às causas da esquizofrenia são um
mosaico: a única coisa clara é a constituição multifatorial da esquizofrenia. Isso inclui
mudanças na química cerebral, fatores genéticos e mesmo alterações estruturais. A origem
viral e traumas encefálicos não estão descartados. A esquizofrenia é provavelmente um
grupo de doenças relacionadas, algumas causadas por um fator, outras, por outros fatores".

A questão sobre a existência de várias esquizofrenias e não apenas uma única doença não
é um assunto novo. Primeiro, pela diversidade de manifestações como os subtipos
paranóide, hebefrênico e catatônico além das formas atípicas, que são conhecidas há
décadas. Segundo, por analogia com outras áreas médicas como o câncer. O câncer para o
leigo é uma doença que pode atingir diferentes órgãos. Na verdade trata-se de várias
doenças com manifestação semelhante. Para cada tipo de câncer há uma causa distinta, um
tratamento específico em chances de cura distintas. São, portanto, várias doenças. Na
esquizofrenia talvez seja o mesmo e o simples fato de tratá-la como uma doença só que
atrapalha sua compreensão. Poucos sabemos sobre essa doença. O máximo que
conseguimos foi obter controle dos sintomas com os antipsicóticos. Nem sua classificação,
que é um dos aspectos fundamentais da pesquisa, foi devidamente concluída. Revisão

Começo

A esquizofrenia pode desenvolver-se gradualmente, tão lentamente que nem o paciente nem
as pessoas próximas percebem que algo vai errado: só quando comportamentos
abertamente desviantes se manifestam. O período entre a normalidade e a doença
deflagrada pode levar meses.

Por outro lado há pacientes que desenvolvem esquizofrenia rapidamente, em questão de

poucas semanas ou mesmo de dias. A pessoa muda seu comportamento e entra no mundo
esquizofrênico, o que geralmente alarma e assusta muito os parentes.

Não há uma regra fixa quanto ao modo de início: tanto pode começar repentinamente e
eclodir numa crise exuberante, como começar lentamente sem apresentar mudanças
extraordinárias, e somente depois de anos surgir uma crise característica.

Geralmente a esquizofrenia começa durante a adolescência ou quando adulto jovem. Os

sintomas aparecem gradualmente ao longo de meses e a família e os amigos que mantêm
contato frequente podem não notar nada. É mais comum que uma pessoa com contato
espaçado por meses perceba melhor a esquizofrenia desenvolvendo-se. Geralmente os
58
primeiros sintomas são a dificuldade de concentração, prejudicando o rendimento nos
estudos; estados de tensão de origem desconhecida mesmo pela própria pessoa e insônia e
desinteresse pelas atividades sociais com consequente isolamento. A partir de certo
momento, mesmo antes da esquizofrenia terem deflagrado, as pessoas próximas se dão
conta de que algo errado está acontecendo. Nos dias de hoje os pais pensarão que se trata
de drogas, os amigos podem achar que são dúvidas quanto à sexualidade, outros julgarão
serem dúvidas existenciais próprias da idade. Psicoterapia contra a vontade do próprio será
indicada e muitas vezes realizada sem nenhum melhora para o paciente. A permanência da
dificuldade de concentração levará à interrupção dos estudos e perda do trabalho. Aqueles
que não sabem o que está acontecendo, começam a cobrar e até hostilizar o paciente que
por sua vez não entende o que está se passando, sofrendo pela doença incipiente e pelas
injustiças impostas pela família. É comum nessas fases o desleixo com a aparência ou
mudanças no visual em relação ao modo de ser, como a realização de tatuagens, piercings,
cortes de cabelo, indumentárias estranhas e descuido com a higiene pessoal. Desde o
surgimento dos hippies e dos punks essas formas estranhas de se apresentar, deixaram de
ser tão estranhas, passando mesmo a se confundirem com elas. O que contribui ainda mais
para o falso julgamento de que o filho é apenas um "rebelde" ou um "desviante social".

Muitas vezes não há uma fronteira clara entre a fase inicial com comportamento anormal e a
esquizofrenia propriamente dita. A família pode considerar o comportamento como tendo
passado dos limites, mas os mecanismos de defesa dos pais os impede muitas vezes de
verem que o que está acontecendo; não é culpa ou escolha do filho, é uma doença mental,
fato muito mais grave.

A fase inicial pode durar meses enquanto a família espera por uma recuperação do
comportamento. Enquanto o tempo passa os sintomas se aprofundam, o paciente apresenta
uma conversa estranha, irreal, passa a ter experiências diferentes e não usuais o que leva
as pessoas próximas a julgarem ainda mais que o paciente está fazendo uso de drogas
ilícitas. É possível que o paciente já esteja tendo sintomas psicóticos durante algum tempo
antes de ser levado a um médico.

Quando um fato grave acontece não há mais meios de se negar que algo muito errado está
acontecendo, seja por uma atitude fisicamente agressiva, seja por tentativa de suicídio, seja
por manifestar seus sintomas claramente ao afirmar que é Jesus Cristo ou que está
recebendo mensagens do além e falando com os mortos. Nesse ponto a psicose está clara,
o diagnóstico de psicose é inevitável. Nessa fase os pais deixam de sentir raiva do filho e
passam a se culpar, achando que se tivessem agido antes nada disso estaria acontecendo,
o que não é verdade. Infelizmente o tratamento precoce não previne a esquizofrenia, que é
uma doença inexorável. As medicações controlam parcialmente os sintomas: não
normalizam o paciente. Quando isso acontece é por remissão espontânea da doença e por
nenhum outro motivo.

Diagnóstico

Não há um exame que diagnostique precisamente a esquizofrenia, isto depende

exclusivamente dos conhecimentos e da experiência do médico, portanto é comum ver
conflitos de diagnóstico. O diagnóstico é feito pelo conjunto de sintomas que o paciente
59
apresenta e a história como esses sintomas foram surgindo e se desenvolvendo. Existem
critérios estabelecidos para que o médico tenha um ponto de partida, uma base onde se
sustentar, mas a maneira como o médico encara os sintomas é pessoal. Um médico pode
considerar que uma insônia apresentada não tenha maior importância na composição do
quadro; já outro médico pode considerá-la fundamental. Assim os quadros não muito
definidos ou atípicos podem gerar conflitos de diagnóstico.

Curso

Que a esquizofrenia é doença grave ninguém duvida, pois afeta as emoções, o pensamento,
as percepções e o comportamento. Mas o que dizer de uma gravidade que pode não deixar
sequelas nem ameaçar a vida da pessoa, mas pelo contrário permite o restabelecimento da
normalidade? A gravidade então não está tanto no diagnóstico: está mais no curso da
doença.

Classicamente a distinção que Kraepelin fez entre esquizofrenia (demência precoce) e o

transtorno bipolar (psicose cíclica) foi à possibilidade de recuperação dos cicladores,
enquanto os esquizofrênicos se deterioravam e não se recuperavam. Talvez a partir daí
criou-se uma tendência a considerar-se a esquizofrenia irrecuperável. Não resta a menor
dúvida de que muitos casos não se recuperam, mas há exceções e quando eles surgem
toda a regra passa a ser duvidosa, pois se perdem os limites sobre os quais se operava com
segurança. Há dois motivos básicos que justificam a falta de segurança sobre o curso da
esquizofrenia:

1- Falta de critérios uniformes nas pesquisas passadas sobre o assunto.

2- Dificuldade de se acompanhar ao longo de vários anos um grupo grande de pacientes.

Faz apenas um pouco mais de 10 anos que se editou pela Organização Mundial de Saúde,
critérios objetivos e claros para a realização do diagnóstico da esquizofrenia. Na versão
anterior, o CID 9, os critérios eram "frouxos" permitindo diferenças consideráveis nos
parâmetros adotados entre os estudos; assim as disparidades de resultados entre eles eram
inaceitáveis terminando com a indefinição a respeito do curso da esquizofrenia. Algumas
psicoses são naturalmente transitórias e únicas na vida de uma pessoa. Se por engano
essas são consideradas como esquizofrênicas gera-se conflito ao se comparar com estudos
cujos critérios exigiam um período mínimo de meses na duração da psicose. Mesmo que
durem muitos anos as psicoses não podem ser confundidas com a personalidade
esquizoides. Assim, devido à falta de rigor na realização dos diagnósticos não podemos ter
segurança nos estudos anteriores ao CID 10 ou ao DSM-III (para os estudos que se
basearam nos critérios americanos); portanto as conclusões desses estudos não podem
determinar nossa conduta atual. Apesar do CID 10 ter criado uma técnica comprovadamente
mais confiável e precisa de se diagnosticar a esquizofrenia o problema não está resolvido.
Somente com o tempo e com mais pesquisas saberemos se os critérios hoje adotados estão
corretos, se correspondem à realidade. Caso no futuro se constate que ainda são
insuficientes, as pesquisas feitas com os critérios do CID 10 também serão desacreditadas.
As pesquisas precisam dizer se o que estamos diagnosticando é uma doença com vários
cursos naturais ou se são na verdade várias doenças cada qual com seu curso próprio.
Perante essas dificuldades entendemos por que são tão almejadas técnicas biológicas,

60
como as de imagem da tomografia por emissão de pósitrons, para se estudar as
esquizofrenias.

Dentre vários estudos publicados na última década sobre o curso da esquizofrenia,

selecionamos um para ilustrar a diversidade de resultados e dificuldade de avaliação.
Quanto mais difíceis de análise um estudo, mais sujeito à falhas e conclusões erradas ele
está.

Nesse trabalho foram selecionadas seis pessoas que tinham preenchido, dez anos antes,
critérios para esquizofrenia, sendo que todos alcançaram remissão completa do quadro.
Com esse tipo de estudo torna-se possível verificar se a remissão detectada na época seria
permanente ou uma fase de melhoria antes da cronicidade permanente. Como resultado,
mesmo num grupo tão pequeno, constataram-se vários cursos distintos. Três permaneciam
em remissão completa, um seguia um curso deteriorante contínuo e dois apresentavam
flutuações dos sintomas. Não foram identificadas diferenças clínicas que distinguisse os
pacientes. Para se dizer se o paciente estava com ou sem sintomas psicóticos foi usado um
questionário estruturado de entrevista para todos, acurando, assim, possíveis "defeitos"
deixados pela psicose prévia.

Desse estudo podemos ver que a remissão completa não é garantia de cura. Esse dado
aparentemente banal é importantíssimo no relacionamento com o paciente e sua família por
que 100% deles perguntam se ficarão bem, se voltarão a ser o que eram. No atual momento
nenhum profissional da saúde mental pode afirmar o que acontecerá. Dizer que não vai
melhorar é provocar uma iatrogenia, dizer que vai ficar bom pode ser ilusório o que
posteriormente custará à confiança no profissional.

Causa

Sobre a causa da esquizofrenia só sabemos duas coisas: é complexa e multifatorial. O

cérebro, por si, possui um funcionamento extremamente complexo e em grande parte
desconhecido. Essa complexidade aumenta se considerarmos, e temos de considerar, que o
funcionamento do cérebro depende do funcionamento de outras partes do corpo como os
vasos sanguíneos, o metabolismo do fígado, a filtragem do rim, a absorção do intestino, etc.
Por fim, se considerando outras variáveis nada desprezíveis como o ambiente social e
familiar, a complexidade se torna inatingível para os recursos de que dispomos.
Provavelmente a esquizofrenia é resultado disso tudo. Na história da Medicina as doenças
foram descobertas muitas vezes pelos grupos ou atividades de risco. As pessoas que
passavam em determinado local e contraíam doenças comuns àquela região abriam
precedentes nas pesquisas. Locais onde o solo era pobre em iodo, as pessoas adquiriam
bócio; locais onde havia certos mosquitos as pessoas podiam adquirir malária, dengue, febre
amarela. Locais infestados por ratos, adquirir leptospirose. Com a esquizofrenia, nunca se
conseguiu identificar fatores de risco, exceto o parentesco com algum esquizofrênico. Este
fato dificulta as investigações porque não fornece as pistas nas quais os pesquisadores
médicos precisam se basear para pesquisar. Como não há pistas, somos obrigados a
escolher um tema que por intuição pode se relacionar à esquizofrenia e investigá-lo. É isto
que tem sido feito.

Teoria Bioquímica

61
A mais aceita em parte devido ao sucesso das medicações: as pessoas com esquizofrenia
sofrem de um desequilíbrio neuroquímico, portanto falhas na comunicação celular do grupo
de neurônios envolvidos no comportamento, pensamento e senso-percepção.

Teoria do Fluxo Sanguíneo Cerebral

Com as modernas técnicas de investigação das imagens cerebrais (Tomografia por Emissão
de Pósitrons- TEP) os pesquisadores estão descobrindo áreas que são ativadas durante o
processamento de imagens sejam elas normais ou patológicas. As pessoas com
esquizofrenia parecem ter dificuldade na "coordenação" das atividades entre diferentes
áreas cerebrais. Por exemplo, ao se pensar ou falar, a maioria das pessoas mostra aumento
da atividade nos lobos frontais, juntamente a diminuição da atividade de áreas não
relacionadas a este foco, como a da audição. Nos pacientes esquizofrênicos observamos
anomalias dessas ativações. Por exemplo, ativação da área auditiva quando não há sons
(possivelmente devido a alucinações auditivas), ausência de inibição da atividade de áreas
fora do foco principal, incapacidade de ativar como a maioria das pessoas, certas áreas
cerebrais.

A TEP mede a intensidade da atividade pelo fluxo sanguíneo: uma região cerebral se ativa,
recebendo mais aporte sanguíneo, o que pode ser captado pelo fluxo sanguíneo local. Ela
mostrou um funcionamento anormal, mas por enquanto não temos a relação de causa e
efeito entre o que as imagens revelam e a doença: ou seja, não sabemos se as anomalias, o
déficit do fluxo sanguíneo em certas áreas, são a causa da doença ou a consequência da
doença.

Teoria Biológica Molecular

Especula-se a respeito de anomalias no padrão de certas células cerebrais na sua formação

antes do nascimento. Esse padrão irregular pode direcionar para uma possível causa pré-
natal da esquizofrenia ou indicar fatores predisponentes ao desenvolvimento da doença.

Teoria Genética

Talvez essa seja a mais bem demonstrada de todas as teorias. Nas décadas passadas
vários estudos feitos com familiares mostrou uma correlação linear e direta entre o grau de
parentesco e as chances de surgimento da esquizofrenia. Pessoas sem nenhum parente
esquizofrênico têm 1% de chances de virem a desenvolver esquizofrenia; com algum
parente distante essa chance aumenta para 3 a 5%. Com um pai ou mãe aumenta para 10 a
15%, com um irmão esquizofrênico as chances aumentam para aproximadamente 20%,
quando o irmão possui o mesmo código genético (gêmeo idêntico) as chances de o outro
irmão vir a ter esquizofrenia são de 50 a 60%.A teoria genética, portanto explica em boa
parte de onde vem a doença. Se explicasse tudo, a incidência de esquizofrenia entre os
gêmeos idênticos seria de 100%.

Teoria do Estresse

O estresse não causa esquizofrenia, no entanto o estresse pode agravar os sintomas.

Situações extremas como guerras, epidemias, calamidades públicas não fazem com que as

62
pessoas que passaram por tais situações tenham mais esquizofrenia do que aquelas que
não passaram.

Teoria das Drogas

Não há provas de que drogas lícitas ou ilícitas causem esquizofrenia. Elas podem, contudo,
agravar os sintomas de quem já tem a doença. Certas drogas como cocaína ou estimulantes
podem provocar sintomas semelhantes aos da esquizofrenia, mas não há evidências que
cheguem a causá-la.

Teoria Nutricional

A alimentação balanceada é recomendável a todos, mas não há provas de que a falta de

certas vitaminas desencadeie esquizofrenia nas pessoas predispostas. As técnicas de
tratamento por megadoses de vitaminas não têm fundamento estabelecido por enquanto.

Teoria Viral

A teoria de que a infecção por um vírus conhecido ou desconhecido desencadeie a

esquizofrenia em pessoas predispostas foi muito estudada. Hoje essa teoria vem sendo
abandonada por falta de evidências embora muitos autores continuem considerando-a como
possível fator causal.

Teoria Social

Fatores sociais como desencadeantes da esquizofrenia sempre são levantados, mas pela
impossibilidade de estudá-las pelos métodos hoje disponíveis, nada se pode afirmar a seu
respeito. Toda pesquisa científica precisa isolar a variável em estudo.No caso do ambiente
social não há como fazer isso sem ferir profundamente a ética.

Quando um filho tem Esquizofrenia

Quando um filho tem esquizofrenia, ele sofre e sofre também a família. Num primeiro
movimento, tenta-se esconder a doença por causa do preconceito social. Quando a doença
não passa, os sonhos se desfazem a preservação da imagem não tem mais sentido porque
a doença é mais grave que o preconceito. A desesperança surge junto com a tristeza e o
sentimento de perda da vida, da perspectiva, do futuro daquele que adoeceu tem que ser
superado. A doença não pede licença: impõe e obriga-nos a mudar de postura diante da
vida, diante da dor. A esquizofrenia não pode ser encarada como uma desgraça: tem que
ser vista como uma barreira natural para nossos planos e desejos pessoais. Quando alguém
na família adquire esquizofrenia é necessário que toda a família mude, se adapte para
continuar sendo feliz apesar da dor. Os artigos científicos não publicam, mas o ser humano
é capaz de ser feliz apesar da doença.

A esquizofrenia é uma doença incapacitante e crônica, que ceifa a juventude e impede o

desenvolvimento natural. Geralmente se inicia no fim da adolescência ou no começo da
idade adulta de forma lenta e gradual. O período de conflitos naturais da adolescência e a
lentidão de seu início confundem as pessoas que estão próximas. Os sintomas podem ser
confundidos com "crises existenciais", "revoltas contra o sistema", "alienação egoísta", uso
de drogas, etc.

63
Sintomas Positivos e Negativos

A divisão dos sintomas psicóticos em positivos e negativos tem por finalidade dizer de
maneira objetiva o estado do paciente. Tendo como ponto de referência a normalidade, os
sintomas positivos são aqueles que não deveriam estar presentes como as alucinações, e
os negativos aqueles que deveriam estar presentes mas estão ausentes, como o estado de
ânimo, a capacidade de planejamento e execução, por exemplo. Portanto sintomas positivos
não são bons sinais, nem os sintomas negativos são piores que os positivos.

Positivos

Alucinações - as mais comuns nos esquizofrênicos são as auditivas. O paciente geralmente

ouve vozes depreciativas que o humilham, xingam, ordenam atos que os pacientes
reprovam, ameaçam, conversam entre si falando mal do próprio paciente. Pode ser sempre
a mesma voz, podem ser de várias pessoas podem ser vozes de pessoas conhecidas ou
desconhecidas, podem ser murmúrios e incompreensíveis, ou claras e compreensíveis. Da
mesma maneira que qualquer pessoa se aborrece em ouvir tais coisas, os pacientes
também se afligem com o conteúdo do que ouvem, ainda mais por não conseguirem fugir
das vozes. Alucinações visuais são raras na esquizofrenia, sempre que surgem devem pôr
em dúvida o diagnóstico, favorecendo perturbações orgânicas do cérebro.

Delírios - Os delírios de longe mais comuns na esquizofrenia são os persecutórios. São as

ideias falsas que os pacientes têm de que estão sendo perseguidos, que querem matá-lo ou
fazer-lhe algum mal. Os delírios podem também ser bizarros como achar que está sendo
controlado por extraterrestres que enviam ondas de rádio para o seu cérebro. O delírio de
identidade (achar que é outra pessoa) é a marca típica do doente mental que se considera
Napoleão. No Brasil o mais comum é considerar-se Deus ou Jesus Cristo.

Perturbações do Pensamento - Estes sintomas são difíceis para o leigo identificar: mesmos
os médicos não psiquiatras não conseguem percebê-los, não porque sejam discretos, mas
porque a confusão é tamanha que nem se consegue denominar o que se vê. Há vários tipos
de perturbações do pensamento, o diagnóstico tem que ser preciso porque a conduta é
distinta entre o esquizofrênico que apresenta esse sintoma e um paciente com confusão
mental, que pode ser uma emergência neurológica.

Alteração da sensação do eu - Assim como os delírios, esses sintomas são diferentes de

qualquer coisa que possamos experimentar, exceto em estados mentais patológicos. Os
pacientes com essas alterações dizem que não são elas mesmas, que uma outra entidade
apoderou-se de seu corpo e que já não é ela mesma, ou simplesmente que não existe, que
seu corpo não existe.

Negativos

Falta de motivação e apatia - Esse estado é muito comum, praticamente uma unanimidade
nos pacientes depois que as crises com sintomas positivos cessaram. O paciente não tem
vontade de fazer nada, fica deitado ou vendo TV o tempo todo, frequentemente a única
coisa que faz é fumar, comer e dormir. Descuida-se da higiene e aparência pessoal. Os
pacientes apáticos não se interessam por nada, nem pelo que costumavam gostar.

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Embotamento afetivo - As emoções não são sentidas como antes. Normalmente uma
pessoa se alegra ou se entristece com coisas boas ou ruins respectivamente. Esses
pacientes são incapazes de sentir como antes. Podem até perceber isso racionalmente e
relatar aos outros, mas de forma alguma podem mudar essa situação. A indiferença dos
pacientes pode gerar raiva pela apatia consequente, mas os pacientes não têm culpa disso
e muitas vezes são incompreendidos.

Isolamento social - O isolamento é praticamente uma consequência dos sintomas acima.

Uma pessoa que não consegue sentir nem se interessar por nada, cujos pensamentos estão
prejudicados e não consegue diferenciar bem o mundo real do irreal não consegue viver
normalmente na sociedade.

Os sintomas negativos não devem ser confundidos com depressão. A depressão é tratável e
costuma responder às medicações, já os sintomas negativos da esquizofrenia não melhoram
com nenhum tipo de antipsicótico. A grande esperança dos novos antipsicóticos de atuarem
sobre os sintomas negativos não se concretizou, contudo esses sintomas podem melhorar
espontaneamente.

Como reconhecer a esquizofrenia ainda no começo?

O reconhecimento precoce da esquizofrenia é uma tarefa difícil porque nenhuma das

alterações é exclusiva da esquizofrenia incipiente; essas alterações são comuns a outras
enfermidades, e também a comportamentos socialmente desviantes mas psicologicamente
normais . Diagnosticar precocemente uma insuficiência cardíaca pode salvar uma vida, já no
caso da esquizofrenia a única vantagem do diagnóstico precoce é poder começar logo um
tratamento, o que por si não implica em recuperação. O diagnóstico precoce é melhor do
que o diagnóstico tardio, pois tardiamente muito sofrimento já foi imposto ao paciente e à
sua família, coisa que talvez o tratamento precoce evite. O diagnóstico é tarefa exclusiva do
psiquiatra, mas se os pais não desconfiam de que uma consulta com este especialista é
necessária nada poderá ser feito até que a situação piore e a busca do profissional seja
irremediável. Qualquer pessoa está sujeita a vir a ter esquizofrenia; a maioria dos casos não
apresenta nenhuma história de parentes com a doença na família. Abaixo estão enumeradas
algumas dicas: como dito acima, nenhuma delas são características mas servem de
parâmetro para observação.

Dificuldade para dormir, alternância do dia pela noite, ficar andando pela casa a noite,
ou mais raramente dormir demais.
Isolamento social, indiferença em relação aos sentimentos dos outros
Perda das relações sociais que mantinha
Períodos de hiperatividade e períodos de inatividade
Dificuldade de concentração chegando a impedir o prosseguimento nos estudos
Dificuldade de tomar decisões e de resolver problemas comuns
Preocupações não habituais com ocultismos, esoterismo e religião.
Hostilidade, desconfiança e medos injustificáveis.
Reações exageradas às reprovações dos parentes e amigos
Deterioração da higiene pessoal
Viagens ou desejo de viajar para lugares sem nenhuma ligação com a situação
pessoal e sem propósitos específicos
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 Envolvimento com escrita excessiva ou desenhos infantis sem um objetivo definido
Reações emocionais não habituais ou características do indivíduo
Falta de expressões faciais (Rosto inexpressivo)
Diminuição marcante do piscar de olhos ou piscar incessantemente
Sensibilidade excessiva a barulhos e luzes
Alteração da sensação do tato e do paladar
Uso estranho das palavras e da construção das frases
Afirmações irracionais
Comportamento estranho como recusa em tocar as pessoas, penteados esquisitos,
ameaças de automutilação e ferimentos provocados em si mesmo
Mudanças na personalidade
Abandono das atividades usuais
Incapacidade de expressar prazer, de chorar ou chorar demais injustificadamente,
risos imotivados.
Abuso de álcool ou drogas
Posturas estranhas
Recusa em tocar outras pessoas

Nenhum desses sinais por si comprovam doença mental, mas podem indicá-la. Pela faixa
etária esses sinais podem sugerir envolvimento com drogas, personalidade patológica ou
revolta típica da idade. Diferenciar a esquizofrenia do envolvimento com drogas pode ser
feito pela observação da preocupação constante com dinheiro, no caso de envolvimento
com drogas, coisa rara na esquizofrenia. A personalidade patológica não apresenta
mudanças no comportamento, é sempre desviante, desde as tenras idades. Na
esquizofrenia incipiente ainda que lentamente, ocorre uma mudança no curso do
comportamento da pessoa, na personalidade patológica não. Na revolta típica da
adolescência sempre haverá um motivo razoável que justifique o comportamento,
principalmente se os pais tiverem muitos conflitos entre si.

A Família do esquizofrênico

O paciente esquizofrênico sofre intensamente com sua condição e sua família também, não
há como isto ser evitado. Infelizmente os programas político-sociais de reinserção dos
doentes mentais na sociedade simplesmente ignoram o sofrimento e as necessidades da
família, que são enormes. Esta é vista como desestruturada, fria, indiferente ou mesmo
hostil ao paciente. Da mesma forma que o paciente esquizofrênico sofre duas vezes, pela
doença e pelo preconceito, a família também sofre duas vezes, com a doença do filho e com
a discriminação e incompreensão sociais. Num país pobre como o Brasil, a assistência à
família do esquizofrênico tem que ser um programa governamental indispensável, para que
se possa preservar o desempenho social (estudo, trabalho, profissão) dos parentes dos
pacientes esquizofrênicos. O nível de recuperação que se tem com o tratamento da
esquizofrenia é muito baixo; os irmãos saudáveis desses pacientes devem ser amparados
para não terem suas vidas impedidas de se desenvolver por causa da esquizofrenia de um
irmão.

A título de reumanização do tratamento dos esquizofrênicos, pretende-se fechar os hospitais

psiquiátricos alocando-os para outros serviços que não incluem atendimento às

66
necessidades dos parentes dos esquizofrênicos. Como está, esse projeto não apenas
piorará a situação do paciente, como também de sua família. Os problemas que geralmente
ocorrem na família dos esquizofrênicos são os seguintes:

Pesar... "Sentimos como se tivéssemos perdido nosso filho"

Ansiedade... "Temos medo de deixá-lo só ou de ferir seus sentimentos"
Medo... "Ele poderá fazer mal a si mesmo ou a outras pessoas?"
Vergonha e culpa... "Somos culpados disso? O que os outros pensarão?"
Sentimento de isolamento... "Ninguém nos compreende"
Amargura... "Por que isso aconteceu conosco?"
Depressão... "Não consigo falar nisso sem chorar?"
Negação da doença... "Isso não pode acontecer na nossa família"
Negação da gravidade... "Isso daqui a pouco passa"
Culpa recíproca... "Não fosse por aquele seu parente esquisito..."
Incapacidade de pensar ou falar de outra coisa que não seja a doença... "Toda nossa
vida gira em torno do nosso filho doente"
Problemas conjugais... "Minha relação com meu marido tornou-se fria, sinto-me morta
por dentro"
Separação... "Não aguento mais minha mulher"
Preocupação em mudar-se... "Talvez se nos mudarmos para outro lugar as coisas
melhorem"
Cansaço... "Envelheci duas vezes nos últimos anos"
Esgotamento... "Sinto-me exausto, incapaz de fazer mais nada"
Preocupação com o futuro... "O que acontecerá quando não estivermos presentes, o
que será dele?"
Uso excessivo de tranquilizantes ou álcool... "Hoje faço coisas que nunca tinha feito
antes"
Isolamento social... "As pessoas até nos procuram, mas não temos como fazer os
programas que nos propõem"
Constante busca de explicações... "Será que isso aconteceu por algo que fizemos
para ele?"
Individualização... "Não temos mais vida familiar"
Ambivalência... "Nós o amamos, mas para ficar assim preferíamos que se fosse..."

Sinais de boa recuperação

Tem sido observado que certos pacientes se recuperam mais frequentemente do que outros.
Nesse grupo foi identificado um grupo de características que pode servir como parâmetro,
referência para boa recuperação. Esses sintomas não servem como garantia, mas
aumentam as chances dessas pessoas de se recuperarem. Os sinais são os seguintes:

Capacidade de sentir e expressar emoções (alegria, excitação, tristeza, desespero,

etc.)
Não apresentar sentimentos de grandiosidade.
Apresentar alucinações (mais frequentemente auditivas)
Aparência de perplexidade no episódio agudo
Não se isolar; não apresentar distúrbios do pensamento.
67
 Ideias de perseguição e conduta de desconfiança também são sinais de bom
prognóstico

Não há unanimidade quanto a esses sintomas, sempre haverá quem conteste a afirmação
de que indicam bom prognóstico. Sintomas catatônicos (imobilidade ou excitação excessiva)
e confusão mental apesar de aparentarem maior gravidade podem se resolver mais
rapidamente deixando a pessoa sem problemas.

Um sinal importante de boa recuperação é a idade de início, quanto mais tarde mais
chances de recuperação. A idade comum de início da esquizofrenia é o fim da adolescência
e início da idade adulta podendo começar até aproximadamente 45 anos. Casos raros se
dão após essa idade ou na infância.

As pessoas que sofreram traumatismos cranianos no nascimento ou ao longo da vida, assim

como aquelas que sofreram infecções encefálicas.

Conselho aos pais

Aprendam a reconhecer os sintomas iniciais, que possam indicar uma possível

recaída antes do quadro completo se instalar.
Procurar atendimento médico logo, sem adiamentos.
Procurar aprender sobre a doença para melhor entender o filho em suas
necessidades.
Estabelecer expectativas realistas para a condição individual do filho doente.
Observar e aprender para melhor poder relatar os sintomas.
Saber respeitar seus próprios limites: você não poderá ajudar adequadamente
enquanto estiver precisando de ajuda.
Tentar o máximo possível estabelecer uma relação amistosa, com um objetivo e
finalidade estabelecida.
Estimular parentes e amigos de seu filho a estabelecerem uma relação saudável.
Comunicar-se de forma clara e objetiva, sem usar meias-palavras ou deixar
mensagens subentendidas.
Principalmente: ter um ambiente emocionalmente estável em casa. Expressões hostis
mesmo que não direcionadas para a pessoa doente afetam e prejudicam o
esquizofrênico. Não exercer cobranças sobre ele. Expressar as emoções tanto
positivas (alegria) quanto as negativas (raiva) sempre com moderação.

Princípios para uso das medicações

Os remédios são a única alternativa para tratar a esquizofrenia, outras formas de terapia
complementam, mas não substituem as medicações. Há, contudo, uma natural resistência
ao uso delas e isso é apenas uma consequência da forma como se entende a doença. Se
encararmos a medicação como algo estranho ao corpo a aversão se dará inevitavelmente,
mas se encararmos as medicações como substâncias reguladoras de atividades cerebrais
desequilibradas, pode vê-las como amigas. O paciente não tem nenhuma culpa por uma
parte do cérebro estar desregulado, mas pode usar o lado saudável (o bom senso) para
tomar a decisão de se tratar. As medicações, portanto, só fazem ajustar o que estava
desajustado. Infelizmente no caso da esquizofrenia não conhecemos medicações que

68
realizem essa tarefa completamente, restabelecendo a normalidade do paciente. Mas por
enquanto temos uma ajuda parcial. Meia dor é melhor que uma dor completa.

ESQUIZOFRENIFORME
O transtorno esquizofreniforme não é reconhecido pela Organização Mundial de Saúde. Já a
classificação norte-americana é mais precisa na limitação dos critérios de diagnóstico sendo
por isso aqui utilizado. O transtorno esquizofreniforme se assemelha à esquizofrenia
distinguindo-se desta por ser mais curta. Toda a fase desde os pródromos até a recuperação
não pode ser mais longa do que seis meses. Quando surge um quadro psicótico numa
pessoa não se pode imediatamente dar o diagnóstico de esquizofrenia, a menos que o
transtorno tenha começado há mais de seis meses. Através dos sintomas não é possível
saber se o transtorno evoluirá para esquizofrenia ou para esquizofreniforme, portanto é
melhor usar um diagnóstico provisório até que o episódio termine ou o tempo de seis meses
se complete. O tratamento do transtorno esquizofreniforme é o mesmo da esquizofrenia ou
outras psicoses.

Transtorno de estresse pós-traumático

O transtorno de estresse pós-traumático pode ser entendido como a perturbação psíquica
decorrente e relacionada a um evento fortemente ameaçador ao próprio paciente ou sendo
este apenas testemunha da tragédia. O transtorno consiste num tipo de recordação que é
mais bem definido como revivescência, pois é muito mais forte que uma simples recordação.
Na revivescência além de recordar as imagens o paciente sente como se estivesse vivendo
novamente a tragédia com todo o sofrimento que ela causou originalmente. O transtorno
então é a recorrência do sofrimento original de um trauma, que além do próprio sofrimento é
desencadeante também de alterações neurofisiológicas e mentais.

Diagnóstico

O primeiro aspecto a ser definido é a existência de um evento traumatizante. Aquele

suficientemente marcante, não há dúvidas quanto a ser ameaçador à vida ou à integridade
individual, como os sequestros, assaltos violentos, estupros. Há, contudo certos eventos que
podem não ser considerados graves como um acidente de carro sem vítimas. Mesmo assim
caso uma pessoa venha a apresentar o quadro de estresse pós-traumático perante uma
situação que poderia não ser considerada forte o suficiente para causar danos à maioria das
pessoas, pode causar danos para outras. Com certeza, um evento marcante, fora da rotina,
que de alguma forma represente uma ameaça, tem que ter acontecido: sem isso não será
possível fazer o diagnóstico, pois a definição dele envolve o evento externo. Os sintomas
têm que estar diretamente relacionados ao evento estressante, as imagens, as recordações
e as revivescência tem que ser a respeito do ocorrido e não sobre outros fatos quaisquer
ainda que ameaçadores.
69
Para o diagnóstico é essencial que a pessoa tenha experimentado ou testemunhado um
evento traumatizante ou gravemente ameaçador. Quando esse evento ocorre é necessário
também que a pessoa tenha apresentado uma resposta marcante de medo, desesperança
ou horror imediatamente após o evento traumático. Depois isso o indivíduo deve passar a ter
recordações vivas, intrusivas (involuntárias e abruptas) do evento, incluindo a recordação do
que pensou, sentiu ou percebeu enquanto vivia o evento traumático. Podem ocorrer
pesadelos baseados no tema. Sentir como se o evento fosse acontecer de novo, chegando
a comportar-se como se estivesse de fato vivendo de novo o evento traumático. Nesses
eventos é possível que o paciente tenha flashbacks ou alucinações com as imagens do
evento traumático. As situações que lembram o evento causam intenso sofrimento e são
evitadas. Ter de expor-se novamente ao local pode ser insuportável para o paciente. Por
isso o paciente passa a evitar os assuntos que lembrem o evento, como também as
conversas, pessoas, objetos e sensações, tudo que se relacione ao trauma. A recordação
dos aspectos essenciais do trauma pode também ser apagada da memória. A pessoa pode
afastar-se do convívio social e outras atividades mesmo que não relacionadas ao evento.
Pode passar a sentir-se diferente das outras pessoas. Pode passar a ter dificuldade de sentir
determinadas emoções, como se houvesse um embotamento geral dos afetos. Pode passar
a encarar as coisas com uma perspectiva de futuro mais restrita, passando a viver como se
fosse morrer dentro de poucos anos, sem que exista nenhum motivo para isso.

Outros sintomas podem ser também insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração,

respostas exageradas a estímulos normais ou banais.

Para se fazer o diagnóstico é preciso que esses sintomas estejam presentes por no mínimo
um mês. Caso o tempo seja inferior a isso não significa que a pessoa não teve nada, só não
se pode dar esse diagnóstico.

Certos sintomas não compõem o diagnóstico, mas podem ser encontrados nos paciente
com estresse pós-traumático como dor de cabeça, problemas gastrintestinais, problemas
imunológicos, tonteiras, dores no peito, desconfortos.

Considerações importantes

O transtorno de estresse pós-traumático é provavelmente um transtorno muito comum,

porém pouco conhecido, como nas décadas passadas foram desconhecidos, porém
frequentes os transtornos de pânico, fobia social, obsessivo compulsivo. O estresse pós-
traumático se diferencia dos demais transtornos de ansiedade e da maioria dos transtornos
mentais por ser causado a partir de um fator externo. O aparato mental do homem é capaz
de lidar com situações estressantes sem que isso deixe cicatrizes, da mesma forma que os
vasos sanguíneos são capazes de suportar elevações da pressão arterial durante o
exercício físico normalmente. Há, contudo limites a partir dos quais o funcionamento mental
fica perturbado. Provavelmente isso ocorre quando os mecanismos de enfrentamento e
suporte contra estresse são fracos ou quando os estímulos são fortes demais.

Quando surgirá o transtorno não podemos saber, o fato de uma pessoa ter passado por um
trauma não significa necessariamente que ela terá estresse pós-traumático. Observa-se que
num mesmo evento, algumas pessoas podem apresentar esse transtorno e outras não.
Essas variações nos levam a julgar que existem também predisposições pessoais a este

70
problema, o que de fato tem sido constatado. Pessoas com outros problemas de ansiedade
prévios apresentam maior susceptibilidade a desenvolverem o estresse pós-traumático.

Grupo de Risco e Curso

Qualquer pessoa pode desenvolver estresse pós-traumático, desde uma criança até um
ancião. Os sintomas não surgem necessariamente logo após o evento, podem levar meses.
O intervalo mais comum entre evento traumatizante e o início dos sintomas são três meses.
Muitas pessoas se recuperam dos sintomas em seis meses aproximadamente, outras
podem ficar com os sintomas durante anos.

Tratamento

Os tratamentos preconizados ainda não são plenamente satisfatórios ou estão em início de

investigação. Até recentemente a única medicação autorizada oficialmente para tratamento
dos estresses pós-traumático nos EUA era a sertralina, que continua sendo indicada. Uma
medicação promissora talvez mais eficaz que a sertralina é o topiramato. As primeiras
investigações com ele mostraram uma resposta altamente satisfatória. Quem não obteve
resposta com o tratamento convencional pode experimentar esse novo anticonvulsivante e
estabilizador do humor.

FOBIA SOCIAL (ANSIEDADE SOCIAL)

A fobia social é a intensa ansiedade gerada quando o paciente é submetido à avaliação de
outras pessoas. Essa ansiedade ainda que generalizada não se estende a todas as funções
que uma pessoa possa desempenhar. Na maioria das vezes concentra-se sob tarefas ou
circunstâncias bem definidas. É natural sentir-se acanhado quando se é observado: esse
desconforto até certo ponto é normal e aceitável, muitas vezes vantajoso. Passamos a
considerar esta vergonha ou timidez como patológicas a partir do momento em que a
pessoa sofre algum prejuízo pessoal por causa dela, como deixar de concluir um curso ou
uma faculdade por causa de um exame final que exige uma apresentação pública ou diante
de um avaliador.

Diagnóstico

Para fazer o diagnóstico é necessário que a pessoa com fobia social apresente uma forte
sensação de ansiedade ou desconforto sempre que exposta a determinadas circunstâncias.
A ocorrência eventual para as mesmas situações como, por exemplo, escrever sendo
observado exclui o diagnóstico de fobia social. O fóbico social sente-se muito incomodado
todas as vezes que alguém o observa escrevendo. A intensidade desta reação de ansiedade
é desproporcional ao nervosismo que esta situação exigiria das pessoas em geral, e isso é
reconhecido pelo paciente. No momento em que a pessoa é exposta a situação fóbica, a
crise de ansiedade é de tal forma intensa que parece uma crise de pânico. Por causa de
todo o desconforto envolvido nessa situação a pessoa passa a apresentar um
comportamento de evitação para estas situações. Casos específicos devem ser analisados
individualmente, como, por exemplo, uma pessoa que tenha uma doença que deixe suas
mãos com aspecto desagradável, poderá sentir-se mal ao ser observada quando assina um

71
cheque, não por causa de uma possível fobia social, mas por causa do temor em que sua
doença cause repulso em quem o observa.

Características Associadas

Os limites entre a timidez normal e a patológica são muito tênues para quem não é
especialista no assunto. Mesmo para o próprio paciente com fobia social não é fácil acreditar
que sofra de um transtorno psiquiátrico. Somente a difusão popular do quadro típico da fobia
social na sociedade é capaz de levar os pacientes com fobia social ao psiquiatra, o que de
fato vem acontecendo cada vez mais.

O uso de bebida alcoólica é frequente e um bom indicativo de que o paciente pode

responder bem à medicação. Há o perigo do desenvolvimento de alcoolismo, o que pode ser
revertido com o tratamento adequado da fobia social. O alcoolismo surge mais como uma
tentativa equivocada de automedicação.

Nas relações conjugais observa-se que quando o tratamento é iniciado após o casamento,
podem surgir conflitos conjugais. Isso acontece porque o cônjuge saudável estava
acostumado à dominação e o fóbico à submissão Quando o tratamento permite que a
submissão se desfaça surgem naturalmente os conflitos, que podem ser superados com a
cooperação e compreensão do cônjuge saudável. Pode ser necessária a complementação
do tratamento da fobia social com uma psicoterapia de casais para superar essa fase.

Por fim um acontecimento comum principalmente no tratamento medicamentoso, que

proporciona uma supressão mais rápida dos sintomas, é o surgimento de um
comportamento hostil nos primeiros meses de tratamento, por parte do paciente. Isto se dá
provavelmente devido a uma autoafirmação que o paciente passa a adotar. Antes do
tratamento, como todo fóbico social, os pacientes se submetiam a coisas com as quais não
concordavam, mas o faziam por não resistirem à pressão. Com o tratamento o paciente
aprende a dizer não, inicialmente com certa dose de agressividade, depois mais
amadurecidamente. Geralmente este comportamento faz a família crer que o parente em
tratamento piorou e se queixa ao médico disto. Estas brigas, agressões e hostilidades
incomuns numa pessoa antes tão dócil são um sinal de eficácia do tratamento e essa fase
de litígios é transitória não se recomendando a interrupção do tratamento por causa dela.
Após três ou quatro meses o comportamento volta ao normal sem que o paciente volte a
ficar fóbico novamente. Caso as brigas se prolonguem demais será necessária uma nova
avaliação feita por psiquiatra.

Sintomas

Não há sintomas típicos de fobia social; como qualquer transtorno de ansiedade os sintomas
são aqueles típicos de qualquer manifestação de ansiedade. O que caracteriza a fobia social
particularmente é o desencadeamento dos sintomas sempre que a pessoa é submetida à
observação externa enquanto executa uma atividade. Observa-se dentre os fóbicos
tremores, sudorese, sensação de bolo na garganta, dificuldade para falar, mal estar
abdominal, diarreia, tonteiras, falta de ar, vontade de sair do local onde se encontra o quanto
antes. A preocupação por antecipação com as situações onde estará sob apreciação alheia,
desperta a ansiedade antecipatória, fazendo com que o paciente fique vários dias antes de
uma apresentação sofrendo ao imaginar-se na situação.
72
 Escrever ou assinar em público
Falar em público
Dirigir, estacionar um carro enquanto é observado
Cantar ou tocar um instrumento musical
Comer ou beber
Ser fotografado ou filmado
Usar mictórios públicos (mais para homens)

Os pacientes com fobia social geralmente não conseguem dizer não a um vendedor
insistente, compram um produto de que não precisam, só para se verem livres daquele
vendedor, mas também nunca mais voltam àquele lugar. Os namoros muitas vezes são
aceitos por conveniência e não por desejo verdadeiro. Os fóbicos sociais frequentemente
têm uma autoestima baixa e julgam que devem aceitar a primeira pessoa que surge porque
acham que não despertarão os interesses em mais ninguém.

Grupo de Risco

As pessoas mais afetadas pela fobia social são os homens, ao contrário da maioria dos
transtornos de ansiedade que predominam sobre as mulheres. O início é indefinido, por ser
muito gradual, impossibilitando os pacientes a identificarem até mesmo um ano em que este
problema tenha começado. Na grande maioria das vezes o início é localizado na época em
que começaram a se dar conta de que eram mais tímidos do que os outros, ou seja, na
infância ou adolescência. Ainda não foram descritos casos na fobia social tendo iniciado
após os trinta ou quarenta anos de idade. Isto não significa que não possa surgir nessa
época, mas certamente só ocorre raramente. O mais tardar que a fobia social pode começar
é no início da idade adulta, em torno de vinte anos; quando o paciente se dá conta percebe
que é mais acanhado que a maioria das pessoas sob as mesmas condições.

Tratamento

O tratamento medicamentoso com o Clonazepan ou os antidepressivos inibidores da

rematação da serotonina está bem claro e definido. Essas medicações permitem uma
recuperação entre setenta e noventa por cento. É pouco provável obter uma melhora de cem
por cento embora algumas pessoas fiquem bem próximas disso. Talvez as pessoas com
mais de cinquenta anos de idade tenham certa resistência à melhora com medicação, este
fato, contudo, ainda deve ser comprovado. A terapia cognitivo-comportamental vem
apresentando bons resultados no tempo de um ou dois anos de duração. Não foi detectada
recaída nos primeiros anos após a alta, mas acompanhamentos mais prolongados são
necessários para se verificar o tempo que a terapia cognitivo-comportamental permite ao
paciente estar livre dos sintomas: se definitivamente ou apenas alguns anos. Pode ser até
que permita uma verdadeira cura caso os pacientes fiquem o resto da vida sem precisar de
novas intervenções de qualquer natureza. Somente o tempo poderá verificar isso, ou seja,
só as futuras gerações saberão desse fato.

FOBIA ESPECÍFICA

73
Anteriormente denominada fobia simples a fobia específica é o medo persistente e
recorrente a um determinado objeto ou circunstância que desencadeia uma forte reação de
ansiedade, sempre que apresentado ao paciente fóbico.

Diagnóstico

Os critérios para realização do diagnóstico exigem as seguintes condições:

Um objeto claramente identificável (nos demais transtornos fóbicos e ansiosos nem sempre
o objeto é claramente identificável). Este objeto sempre que apresentado desencadeia uma
forte reação de medo, ansiedade ou mal estar no paciente, podendo chegar a uma crise
semelhante à crise de pânico. Os adultos e adolescentes reconhecem que esse medo é
exagerado, mas as crianças não necessariamente. Pelo critério norte americano o
diagnóstico só pode ser dado quando o objeto fóbico interfere na rotina do indivíduo. Essa
posição é passível de crítica não representando a opinião desde site.

Características

As fobias, em geral, caracterizam-se pela ausência de motivo para despertar o medo

constatado, ou por ser o medo exagerado diante do objeto fóbico. As pessoas com fobia
específica não apresentam uma história de traumas, injúrias ou ameaças decorrentes da
exposição aos objetos mais comuns da fobia específica. Se isso acontecesse seria
necessário diferenciar a fobia específica do estresse pós-traumático. Na maioria das vezes
as pessoas com uma fobia específica não são afetadas em sua rotina porque o objeto fóbico
não faz parte dela. Quando faz parte torna-se indicado o tratamento.

Há situações nas quais o objeto fóbico é o mesmo da agorafobia. A diferença entre essas
duas formas de fobia baseia-se no que a paciente pensa. Na fobia há uma forte reação
contrária ao objeto, sendo o objeto afastado, a ansiedade some. Na agorafobia o medo é da
dificuldade de sair de onde esteja caso passe mal, o que não acontece na fobia específica.
Essa diferenciação é importante porque a fobia específica é um problema isolado, já a
agorafobia dificilmente vem sozinha, geralmente antecede, vem junto ou depois de um
quadro depressivo ou de pânico.

Esse transtorno geralmente é identificado na infância ou mesmo na idade adulta. É um

problema um pouco mais frequente nas mulheres e apesar de eventualmente levar a
desmaios isso não significa nada especialmente grave.

A fobia específica é um transtorno pouco estudado pelo baixo comprometimento que

geralmente representa.

Objetos mais comuns

Os objetos fóbicos mais comumente encontrados são fobia a animais como cães, aranhas,
lesmas. Medo de animais altamente perigosos como cobras venenosas, jacarés, tigres não
podem ser considerados patológicos. Outras fobias comuns são de sangue, de águas rasas
ou profundas, trovões e tempestades, alturas, elevadores, aviões. A lista de objetos fóbicos,
contudo, não é restrita: qualquer objeto desde que suscite uma resposta fóbica típica pode
enquadrar os critérios de fobia específica.

Tratamento
74
Pela pequena quantidade de pesquisas nessa área e por causa da pequena demanda de
tratamento há poucas pesquisas sobre o da fobia específica. As medicações se mostram
ineficazes e a terapia cognitivo-comportamental apresentam resultados bastante
satisfatórios.

MACONHA
Maconha e o Cigarro

O uso da maconha não pode ser comparado ao uso do cigarro ou álcool em pequenas
quantidades. O cigarro nunca é saudável, mas não possui o efeito psicotrópico da maconha,
e é justamente sob este aspecto que fica a diferença. Uma pessoa que use maconha tem
como finalidade alcançar um estado diferente do normal; uma pessoa que fume cigarro
procura status ou prazer. O objetivo de alcançar um estado diferente de percepção sentir-se
como num sonho ou para relaxar-se, indica que existe uma deficiência psicológica: os
problemas externos são muito fortes sendo necessária uma forma de compensação dessa
tensão, ou o indivíduo que fuma maconha está fraco o suficiente para não enfrentar seus
problemas naturais. O uso da maconha para ambas as situações é equivocado e levará a
problemas maiores. Nesse caso o problema não está na maconha, mas no comportamento
de fuga. A adolescência é a preparação para a vida adulta que por natureza é mais difícil
devido à maturidade que será alcançada com o tempo e paciência. Quando um adolescente
foge de seus problemas está plantando o hábito da fuga para a vida adulta. Talvez, através
da própria maconha quando for adulto. A maconha dificilmente é usada com a mesma
intensidade do cigarro. É comum encontrar uma pessoa que fume vinte ou trinta cigarros por
dia, mas mesmo para o mais pesado usuário de maconha dificilmente chegaria a tanto.
Como os efeitos maléficos do cigarro são diretamente proporcionais a intensidade do uso,
dificilmente um usuário de maconha terá os mesmos problemas do usuário do cigarro como
câncer ou enfisema. Contudo os efeitos maléficos da maconha são outros, atingem com
certeza o comportamento e a personalidade dos usuários, além da síndrome amotivacional
atribuída ao uso pesado e prolongada da maconha. A maconha talvez não encurte a vida de
uma pessoa como faz o cigarro, mas certamente compromete a qualidade dos anos vividos.

Efeitos fisiológicos

Imediatos

Durante a fase de intoxicação que é quando se sente os efeitos considerados agradáveis o

usuário apresenta um avermelhamento dos olhos, aumento do apetite, ressecamento da
boca, aceleração dos batimentos cardíacos.

Os efeitos mais comumente relatados quanto ao funcionamento mental são aumento da

sensibilidade aos estímulos externos revelando cores e detalhes não percebidos antes. A
percepção do tempo também é afetada passando a ser sentida como se estivesse mais
lento. Sensações de que o mundo está diferente, distante ou de que houve uma mudança
em si mesmo, como se não fosse à mesma pessoa ou se estivesse sonhando. Como efeito
imediato há um prejuízo na memória de curto prazo, na amplitude da atenção, na
capacidade de recordação e de reter conhecimento. Prejuízo na capacidade de realizar
75
tarefas que apresentem múltiplas etapas. A capacidade de traduzir em palavras o que se
pensa também fica prejudicada. As capacidades motoras também ficam prejudicadas como
a capacidade de exercer a força muscular original, inibição dos reflexos, descoordenação e
desequilíbrio podem ocorrer em doses mais altas. O álcool aumenta o prejuízo motor.

Longo prazo

Tem sido muito estudado os prejuízos permanentes que a maconha pode causar após o uso
pesado durante muito tempo, quinze anos, por exemplo. Os achados não são conclusivos;
não se pôde por enquanto confirmar nem descartar efeitos como a síndrome amotivacional.
Os testes neuropsicológicos não puderam detectar prejuízos assim como os testes de
imagens também não. A ausência de alterações nos exames não pode ser considerada
como ausência de prejuízo. Pode ser que não haja nenhum, o que é pouco provável, pode
ser que só aconteça numa parte dos usuários, ou pode ser que nossos instrumentos e
técnicas de pesquisa ainda não sejam capazes de localizar o problema. Sabemos que o
cérebro de uma pessoa com profundo retardo mental é absolutamente normal sob todos os
exames de imagem e histopatológicos, mas é evidente que essa normalidade não
corresponde à realidade dessas pessoas severamente afetadas pelo retardo.

Efeitos Psicológicos

Um indivíduo de classe social média, saudável, com boa perspectiva de trabalho é o perfil do
usuário mais frequente de uso de maconha, embora a disseminação nas classes mais
baixas esteja se alastrando. Geralmente esses indivíduos acreditam que não têm nada a
perder experimentando a maconha. O resultado imediato do uso é positivo: torna-se mais
aceito em seu grupo, se beneficia dos efeitos e inicialmente não há prejuízos em nenhuma
área de sua vida. Assim sendo para quem não acreditava que não tinha nada a perder
passa a ter algo a ganhar: a ligação com o uso passa a ser contínua com a permanente
sensação de que pode parar o consumo da maconha quando quiser. Essas são as situações
mais comuns no início e na manutenção do uso.

A formação da personalidade, dos hábitos e do comportamento é derivada dos valores e dos

próprios hábitos ensinados. Quando o uso da maconha é realizado na fase de formação dos
valores, o valor da maconha por fazer parte da rotina, dos pensamentos, dos planos e
desejos constitui-se num valor, queira-se ou não. Todo valor tem uma hierarquia e o
comportamento das pessoas é decorrente desses valores e dessa hierarquia. Quanto mais
ligada à vida da pessoa, mais elevado o valor da maconha. Amizades podem ser perdidas,
namoros terminados, planos como uma faculdade podem ser comprometidos. Quando a
maconha é uma companheira inseparável ela faz com que as companhias que a rejeitam
sejam rejeitadas pelo usuário. Quem rejeita a maconha são as pessoas que enfrentam os
problemas e as dificuldades da vida de mente sóbria. Por outro lado, como em todos os
grupos sociais, há uma busca pelo semelhante, então o usuário da maconha aceita e é
aceito por outros usuários, que também têm por hábito fugir da realidade. A constituição
desses grupos reforça a certeza de que consumir maconha é a coisa certa, anestesiando o
lado da personalidade que precisaria se desenvolver, que é a capacidade de suportar
frustrações sem desanimar, sem desistir. O consumo constante de maconha faz com que a
pessoa assuma em atos, mas não necessariamente com palavras, que a maconha é uma
das coisas mais importantes da vida dele. Depois de alguns anos de uso,

76
independentemente dos efeitos biológicos, a maconha assumia uma posição na hierarquia
de valores bastante nociva. Possuir uma hierarquia de valores significa que só um valor
pode estar em primeiro lugar, só um valor pode estar em segundo lugar, só um valor pode
estar em terceiro lugar, assim sucessivamente. Quando um usuário de maconha passa a ter
sucesso nos estudos torna-se objeto de referência para o grupo, todos acreditam que se
fulano venceu apesar de fumar, cada um pode vencer também e se fracassar não será por
causa da maconha. Essas deduções são tiradas de forma imediata, mas estamos falando do
que acontece ao longo dos anos. Vencer na vida não é vencer uma só batalha, mas lutar
sempre. Essa disposição é incompatível com fumar maconha frequentemente. Quando uma
pessoa experimenta o sabor da vitória pelo seu próprio esforço tende a deixar o uso da
maconha por perceber que a vitória na vida é mais saborosa. Há personalidades em nossos
dias que alcançaram elevado destaque no cenário nacional, por merecimentos próprios e
justos, tendo eles sido usuários de maconha. Esses, frequentemente, são usados como
exemplos de que fumar não fará mal. À diferença é que essas pessoas abandonaram ou
quase isso, quando alcançaram o sucesso. Aqueles que alcançam o sucesso e continuam
usando a maconha têm muito mais chances de perderem o que conquistaram, do que
aqueles que abandonaram o uso substituíram o valor da maconha por outro melhor.

Motivações

Por que fumar maconha? Os motivos são basicamente os mesmos para a maioria dos
usuários. Numa pesquisa com 345 usuários de maconha foram feitas várias perguntas a
respeito dos motivos porque geralmente se usa a maconha. Os mais frequentes estão
abaixo relacionados.

Relaxar 96,8%
Curtir os efeitos 90,7%
Melhorar o desempenho na prática de jogos, esportes e música 72,8%
Superar aborrecimentos 70,1%
Ajudar a dormir 69,6%
Sentir-se melhor 69,0%

Síndrome Amotivacional

Esta síndrome é caracterizada por apatia, dificuldade de concentração, isolamento social,

perda no interesse em novas aquisições. Suspeita-se que isso possa ser decorrente de uma
diminuição do fluxo sanguíneo cerebral provocado pela maconha usada durante muitos
anos.

Uso Medicinal (nos EUA)

O uso do delta 9 tetrahidrocanabinol (originária da planta Cannabis sativa), o princípio ativo

da maconha, ou farmaceuticamente denominada canabis, vem sendo ultimamente defendido
para uso no controle da dor crônica e do enjoo causado por tratamentos para câncer.
Nesse tema, contudo, misturam-se motivos e ideologias pessoais para se aprovar ou
desaprovar. Essas bases de conduta são frágeis e geralmente desrespeitadas. Somente um
motivo externo poderá pôr fim à discussão: a pesquisa dos benefícios sobre os custos. Seria
reprovável, sob pretexto de uso medicinal, aprovar uma substância para ser na verdade
usada de forma recreativa. No Brasil existe um sério problema quanto ao uso de
77
anorexígenos usados para o tratamento da obesidade mórbida: apenas 10% dessas
medicações seguem as vias legais, o restante encontra-se no mercado paralelo causando
sérios problemas sociais e pessoais. Liberar uma substância reconhecidamente como
psicotrópica, ainda que não seja para essa finalidade, poderá causar o mesmo problema que
enfrentamos com os anorexígenos.

A forma imparcial e confiável de se verificar a vantagem do uso medicinal da maconha é

através da pesquisa científica. Um trabalho publicado em julho de 2001 comparando o efeito
analgésico da maconha aos demais analgésicos no mercado não encontrou vantagens da
introdução da maconha com esse fim. Uma indústria farmacêutica antes de lançar uma
medicação no mercado precisa constatar uma vantagem objetiva, seja pelo custo seja pelos
benefícios ou menores efeitos colaterais. Sem isso a comercialização não é permitida.

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo consiste na combinação de obsessões e compulsões.
O que são obsessões? São pensamentos recorrentes insistentes que se caracterizam por
serem desagradáveis repulsivos e contrários à índole do paciente. Por exemplo, uma pessoa
honesta tem pensamentos recorrentes de roubo, trapaça e traição; uma pessoa religiosa tem
pensamentos pecaminosos, obscenos e de sacrilégios. Os pensamentos obsessivos não
são controláveis pelos próprios pacientes. Ter um pensamento recorrente apenas pode ser
algo desagradável, como uma musiquinha aborrecida ou um problema não resolvido, mas
ter obsessões é patológico porque causa significativa perda de tempo, queda no rendimento
pessoal e sofrimento pessoal. Como o paciente perde o controle sobre os pensamentos,
muitas vezes passa a praticar atos que, por serem repetitivos, tornam-se rituais. Muitas
vezes têm a finalidade de prevenir ou aliviar a tensão causada pelos pensamentos
obsessivos. Por exemplo, uma pessoa cada vez que se lembrar do patrão acredita que isso
provocará um acidente de carro: para que isso seja evitado, pois o paciente não quer ter a
consciência de ter participado do acidente, realiza certos gestos para neutralizar o
pensamento. Assim, as compulsões podem ser secundárias às obsessões. As compulsões
são gestos, rituais ou ações sempre iguais, repetitivas e incontroláveis. Um paciente que
tente evitar as compulsões acaba submetido a uma tensão insuportável, por isso sempre
cede às compulsões. Os pacientes nunca perdem o juízo a respeito do que está
acontecendo consigo próprios e percebem o absurdo ou exagero do que está se passando;
mas como não sabem o que está acontecendo, temem estar enlouquecendo, e pelo menos
no começo tentam esconder seus pensamentos e rituais. No transtorno Obsessivo-
Compulsivo os dois tipos de sintomas quase sempre estão juntos, mas pode haver a
predominância de um sobre o outro. Um paciente pode ser mais obsessivo que compulsivo
ou mais compulsivo do que obsessivo.

Sintomas

O transtorno Obsessivo-Compulsivo é classificado como um transtorno de ansiedade por

causa da forte tensão que sempre surge quando o paciente é impedido de realizar seus
rituais. Mas a ansiedade não é o ponto de partida desse transtorno como nos demais
78
transtornos dessa classe: o ponto de partida são os pensamentos obsessivos ou os rituais
repetitivos.

Há formas mais brandas desse distúrbio nas quais o paciente tem apenas obsessões ou as
compulsões são discretas, sendo as obsessões pouco significativas. Os sintomas
obsessivos mais comuns são:

Medo de contaminar-se por germes, sujeiras etc.

Imaginar que tenha ferido ou ofendido outras pessoas
Imaginar-se perdendo o controle, realizando violentas agressões ou até assassinatos.
Pensamentos sexuais urgentes e intrusivos
Dúvidas morais e religiosas
Pensamentos proibidos

Os sintomas compulsivos mais comuns são:

Lavar-se para se descontaminar.

Repetir determinados gestos
Verificar se as coisas estão como deveriam, porta trancada, gás desligado, etc.
Tocar objetos
Contar objetos
Ordenar ou arrumar os objetos de uma determinada maneira
Rezar

Diagnóstico

Os sintomas obsessivos e compulsivos são exclusivos do transtorno Obsessivo-Compulsivo,

para fazer o diagnóstico. Contudo além dos sintomas são necessários outros critérios. O
tempo gasto com os sintomas deve ser de no mínimo uma hora por dia ou quando o tempo
for inferior a isso é necessária à existência de marcante aborrecimento ou algum prejuízo
pessoal. É preciso que em algum momento o paciente reconheça que o que está
acontecendo seja excessivo, exagerado, injustificável ou anormal. Isso faz com que o
paciente ache que está enlouquecendo e tente esconder o que se passa, fica assustado e
quando chega ao médico apresenta essa preocupação. Ao contrário do que se pode pensar
a impressão que o paciente tem a respeito de si mesmo é um sinal de bom funcionamento
mental, pois o paciente consegue reconhecer algo de errado em si mesmo. Os sintomas não
podem ser dependentes de outro transtorno, por exemplo, se a preocupação tem como foco
a possibilidade de ter novos ataques de pânico não se pode fazer o diagnóstico de
transtorno Obsessivo-Compulsivo.

Curso e Epidemiologia

Esse transtorno apresenta dois picos de incidência. O primeiro na infância e o segundo em

torno dos trinta anos de idade. Muitas crianças apresentam esse problema nessa fase e
depois nunca mais têm nada. Outras continuam tendo durante a vida adulta. Os adultos
também apresentam oscilações do problema; podem ficar livres dos sintomas e dos
remédios, mas também podem precisar de uso contínuo. Esse transtorno incide
aproximadamente com a mesma frequência em homens e mulheres, com pequenas

79
diferenças de um estudo para outro. Nas crianças observa-se um aparecimento um pouco
mais comum nos meninos.

Tratamento

Quando os antidepressivos tricíclicos e os IMAO eram os únicos antidepressivos no

mercado, a clomipramina era a escolha de eleição e primeira linha. A característica desse
antidepressivo em relação aos demais era sua relativa forte inibição da recaptação da
serotonina. Acreditava-se desde então que essa propriedade fosse responsável pelo efeito
antiobsessivo. Posteriormente constatou-se que isso era verdade. Hoje com várias
medicações do grupo dos inibidores da recaptação da serotonina as alternativas de
tratamento são mais amplas e eficazes.

Tem sido preconizado que o tratamento mais adequado é a combinação da farmacoterapia

com as terapias cognitivo-comportamentais que isoladamente também apresentam bons
resultados, assim como os remédios. A combinação desses tratamentos é superior ao uso
isolado de cada um deles.

TRANSTORNO DO PÂNICO (TP)

O transtorno do pânico é definido como crises recorrentes de forte ansiedade ou medo. As
crises de pânico são entendidas como intensas repentinas e inesperadas que provocam nas
pessoas, sensação de mal estar físico e mental juntamente a um comportamento de fuga do
local onde se encontra, seja indo para um pronto socorro, seja buscando ajuda de quem
está próximo.

A reação de pânico é uma reação normal quando existe uma situação que favoreça seu
surgimento. Estar num local fechado onde começa um incêndio, estar afogando-se ou em
qualquer situação com eminente perigo de morte, a sensação de pânico é normal. O pânico
passa a ser identificado como patológico e por isso ganha o título de transtorno do pânico
quando essa mesma reação acontece sem motivo, espontaneamente. Nas situações em
que a própria vida está ameaçada o organismo toma medidas que normalmente não
tomaria, perdendo o medo de pequenos perigos para livrar-se de um perigo maior. Para fugir
de uma cobra podemos subir numa árvore mesmo tendo medo de altura ou fazendo
esforços incomuns, sofrendo pequenos ferimentos que no momento não são percebidos. O
estado de pânico é, portanto uma reação normal e vantajosa para a autopreservação.
Aqueles que fogem mais rapidamente do perigo de morte têm mais chances de sobreviver.

O diagnóstico

O diagnóstico do transtorno do pânico possui critérios bem definidos, não podemos

classificar como transtorno do pânico qualquer reação intensa de medo. Assim sendo estão
aqui apresentados os critérios usados para fazer este diagnóstico.

a) Existência de vários ataques no período de semanas ou meses. Quando houve apenas

um ataque é necessária à presença de significativa preocupação com a possibilidade de
sofrer novos ataques ou com as consequências do primeiro ataque. Isto é demonstrada pela

80
preocupação com doenças, intenção de ir ao médico e fazer exames, vontade de informar-
se a respeito de manifestações de doenças.

b) Dentre vários sintomas pelo menos quatro dos seguintes devem estar presentes:

1- Aceleração da frequência cardíaca ou sensação de batimento desconfortável.

2- Sudorese difusa ou localizada (mãos ou pés).

3- Tremores finos nas mãos ou extremidades ou difusos em todo o corpo.

4- Sensação de sufocação ou dificuldade de respirar.

5- Sensação de desmaio iminente.

6- Dor ou desconforto no peito (o que leva muitas pessoas a acharem que estão tendo um
ataque cardíaco)

7- Náusea ou desconforto abdominal

8- Tonteiras, instabilidade sensação de estar com a cabeça leve, ou vazia.

9- Despersonalização ou desrealização.

10- Medo de enlouquecer ou de perder o controle de si mesmo.

11- Medo de morrer.

12- Alterações das sensações táteis como sensação de dormências ou formigamento pelo
corpo.

13- Enrubescimento ou ondas de calor, calafrios pelo corpo.

*A despersonalização é uma sensação comum nos estados ansiosos que pode surgir
mesmo fora dos ataques de pânico. Caracteriza-se por dar a pessoa uma sensação de não
ser ela mesma, como se estivesse saindo de dentro do próprio corpo e observando a si
mesmo.

**A desrealização é a sensação de que o mundo ou o ambiente em volta estão diferentes,

como se fosse um sonho ou houvesse uma nuvem.

Essas duas sensações ocorrem em aproximadamente 70% da população geral não

significando como ocorrência isolada uma manifestação patológica.

c) Há substâncias que podem gerar reações de pânico como os estimulantes. Quando o

pânico ocorre sob esse efeito não se pode dar este diagnóstico assim como também não
pode ser dado em decorrência de outros estados ansiosos anteriores como um ataque de
pânico secundário a uma exposição forçada de um fóbico social por exemplo.

Causas

81
As causas dos ataques de pânico são desconhecidas. Contudo cada um dos pensamentos
teóricos vigentes possuem suas próprias teorias. Observa-se também que os pacientes ao
procurarem o psiquiatra pela primeira vez geralmente possuem suas próprias teorias ou
explicações para o que está acontecendo consigo. Por enquanto a única recomendação que
o médico pode dar aos seus pacientes é de não pensarem a respeito pois como não existem
bases comprovadas para se especular a respeito das causas do pânico, qualquer idéia tem
muito mais chances de estar errada do que certa. O paciente deve preocupar-se em seguir o
tratamento e levar sua vida normalmente ao invés de descobrir as causas de seu transtorno.

Teorias:
Neuroanatômica:

Baseando no princípio de que o ataque de pânico é uma perturbação do sistema fisiológico

que regula as crises normais de medo e ansiedade, cientistas elaboraram hipóteses do fluxo
de acontecimentos no cérebro dos pacientes com pânico. Na figura abaixo está indicado que
a reação de pânico começa no lócus cerúleos (LC) porque sua estimulação produz quase
todas as reações fisiológicas e autonômicas do pânico. O LC por outro lado se conecta ao
nervo vago que se estende a regiões do tórax e abdômen, podendo explicar a origem do mal
estar abdominal, sensação de sufocação e taquicardia tão frequentes nas crises de pânico.
A ponte, onde está localizado o LC, possui amplas conexões com o sistema límbico logo
acima e é neste sistema onde se localizam as reações de medo e ansiedade. A ponte é
também caracterizada por estar fora da área onde se pode exercer influência voluntária
como no córtex, isto poderia explicar a origem inesperada e incontrolável das crises.

Comportamental

Para o modelo comportamental a teoria neuroanatômica é insuficiente. Vários princípios

comportamentais estão envolvidos no desenvolvimento do pânico: o condicionamento
clássico, o princípio do medo do medo, a teoria da interpretação catastrófica e a
sensibilidade à ansiedade. No princípio do condicionamento clássico o paciente desenvolve
o medo a partir de um determinado estímulo e sempre que exposto a esse estímulo, a
recordação de medo é evocada fazendo com que a pessoa associe a ideia do medo ao local
onde se encontra. Por exemplo, ao passar num túnel caso sinta-se mal por qualquer motivo
passa a relacionar o túnel ao mal estar e gerando equivocadamente nova reação de
ansiedade, que passa a ser reforçada pelo alívio da saído do túnel. Este modelo não pode
explicar todas as crises de pânico nem é pretensão do pensamento comportamental explicar
tudo a partir de uma só teoria comportamental.

Psicanalítica

A teoria psicanalítica afirma que as crises de pânico se originam do escape de processos

mentais inconscientes até então reprimidos. Quando existe no inconsciente um processo
como uma ideia, ou um desejo, ou uma emoção com o qual o indivíduo não consegue lidar,
as estruturas mentais trabalham de forma a manter esse processo fora da consciência do
indivíduo. Contudo quando o processo é muito forte ou quando os mecanismos de defesa
enfraquecem, os processos reprimidos podem surgir "desautorizadamente" na consciência
do indivíduo pela crise de pânico. A mente nesse caso trabalha no sentido de mascarar a
crise, de tal forma, que o indivíduo continue sem perceber conscientemente, o que de fato
82
está acontecendo com ele. Por exemplo, o indivíduo tem uma atração física por uma pessoa
com quem não pode estabelecer contato, por exemplo, a própria irmã. Este desejo então fica
reprimido porque a real manifestação dele causaria intensa repulsa, raiva ou nojo de si
próprio. Para que esses sentimentos negativos permanecem longe da consciência a
estrutura mental do indivíduo a mantém o desejo reprimido. Caso esse desejo surja apesar
do esforço por reprimir, o aparato mental o transforma o desejo noutra imagem, podendo
esta ser uma crise de pânico. Uma vez que o equilíbrio mental foi ameaçado o
funcionamento mental inconsciente transforma o conteúdo da repressão numa crise de
pânico.

Grupos de Risco

Aproximadamente 1,5 a 2% das pessoas é afetada por esse transtorno, o que significa uma
prevalência alta, sendo ainda mais alto, de 3 a 4% se os critérios para diagnóstico não forem
inteiramente preenchidos, ou melhor, se considerarmos as crises parciais e os quadros de
ataques de ansiedade atípicos. As mulheres são mais afetadas do que os homens, sendo
aproximadamente o dobro a incidência do transtorno do pânico sobre as mulheres em
relação aos homens, a proporção então é de duas mulheres para cada homem. A idade de
início concentra-se em torno dos trinta anos, podendo começar durante a infância ou na
velhice. A mulher de 30 anos é o grupo sobre o qual se observa maior incidência desse
transtorno.

Duração

O curso do pânico é imprevisível, tanto podem durar alguns meses como pode durar vários
anos. Desde que o pânico começou a ser estudado, há poucas décadas, ainda não foi
possível se verificar em que percentagem ele dura a vida toda. Os estudos de longo
seguimento chegam a perto de uma década e aproximadamente 10% dos pacientes
continua sintomático após esse período, ou seja, continua tendo ataques de pânico quando
as medicações são suspensas. É importante notar que o tratamento não cura o pânico,
apenas suprime os sintomas e permite o paciente ter uma vida normal, mas a suspensão do
tratamento leva a uma recaída caso não tenha ocorrido uma remissão espontânea do
transtorno. Mesmo bem conduzido o tratamento não há nenhuma garantia de cura, ou os
sintomas remitem sozinhos ou permanece a necessidade de utilização das medicações. Há
relatos de casos de remissão espontânea durante a gestação

Medicamento

O tratamento mais recomendado para o bloqueio das crises são os psicofármacos. Os

antidepressivos de todos os grupos e os tranquilizantes são eficazes no controle das crises.
Atualmente mediante a disponibilidade de vários psicofármacos, dificilmente um paciente
não melhora com alguma medicação. Todos os grupos de antidepressivos testados
mostraram-se eficazes, os tricíclicos e tetracíclicos, os inibidores da recaptação da
serotonina e os inibidores da MAO. Apesar de todos os grupos terem sido testados com
sucesso nem todas as medicações de cada grupo foi cientificamente testada, presume-se
apenas que sejam eficazes. Assim, também os tranquilizantes benzodiazepínicos foram
testados e dependendo da dose, todos obtiveram sucesso. A decisão quanto a escolha da
medicação deve obedecer a critérios básicos como outras doenças presentes no paciente,
portadores de glaucoma não podem tomar tricíclicos, por exemplo. Interações com outras
83
medicações já em uso, história de reação indesejável a determinadas medicações em
escolha, características individuais como os pacientes obesos devem optar
preferencialmente pelos inibidores da recaptação da serotonina, os pacientes muito magros
por tricíclicos. Pessoas com problemas sexuais devem evitar os inibidores da recaptação da
serotonina. Por fim como há entre essas medicações marcante diferença de preços é válido
considerar isso como critério de escolha desde que não seja feita em detrimento do bem
estar do paciente.

Quanto à estratégia de uso das medicações, é recomendável que os antidepressivos sejam

evitados isoladamente no início do tratamento. Como essas medicações só passam a
bloquear as crises após duas semanas em média, e provocam uma piora do pânico no
começo, é preferível que nesta fase seja dado junto ao antidepressivo, um tranquilizante,
que tanto poderá ser suspenso depois, como continuar sozinho em monoterapia. Os
tranquilizantes de escolha são os de alta potência, embora os de baixa potência podem ser
usados em doses mais elevadas.

Terapias

A terapia cognitivo-comportamental é a única que pode ser indicada para o tratamento do

pânico, contudo as medicações são mais rápidas no bloqueio das crises. Há pesquisadores
que contestam o uso da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico,
indicando apenas para o tratamento da agorafobia.

Consequências comuns

Frequentemente encontramos entre os pacientes com pânico certas reações distintas do

próprio pânico, mas oriundas dele. A mais comum é a agorafobia que possui uma seção
especial a ela dedicada. A ansiedade antecipatória é uma ocorrência comum em outros
transtornos de ansiedade, trata-se simplesmente da preocupação excessiva que antecede
os eventos às vezes por alguns dias. Como o paciente com pânico nunca sabe quando
sofrerá nova crise está sempre apreensivo, quando relaciona a crise a determinado local ou
situação passa a ter ansiedade referentes a eles. A evitação é o comportamento decorrente
da atribuição do local a sua crise, quem tem medo de ter crises em túneis, por exemplo, dá
voltas maiores para evitá-lo. Por fim, a hipocondria é uma manifestação frequente no
transtorno do pânico, apesar de encontrarmos poucas referências nos livros a esse respeito,
na prática é uma relação bastante comum. Como as crises são fortes e muitas vezes
associadas a mal estar cardíaco, os pacientes acreditam que sofrem algum mal cardiológico
e por isso são encontrados nos consultório e laboratórios de exames cardíacos, além das
emergências gerais quando julgam estarem tendo um ataque cardíaco.

Coração

A ligação entre o pânico e doenças cardíacas é nula conforme diversos estudos mostraram,
ou seja, não existem evidências de que os ataques de pânico com forte dores no peito
venham a provocar qualquer tipo de doença cardíaca, nem as doenças cardíacas por outro
lado podem causar pânico.

O prolapso da válvula mitral é uma alteração anatômica cardíaca inócua frequentemente

encontrada dentre os pacientes com pânico. Não se sabe ainda se existe alguma ligação
genética entre o prolapso e o pânico, não há nenhuma prova de que o pânico leve a
84
formação do prolapso nem o prolapso cause pânico, pois, muitas pessoas têm prolapso sem
terem pânico. A concomitância entre essas duas manifestações médicas é reconhecida e
não muda em nada a evolução, o tratamento e a gravidade do pânico, assim como o pânico
não agrava o prolapso.

Como a sintomalotogia aparentemente cardíaca é grande no transtorno do pânico, a

frequência desses pacientes nos consultórios cardiológicos é grande. Muitos pacientes
mesmo depois de convencidos de que não têm nada no coração continuam indo às
emergências com receio de infarto do miocárdio, isto demonstra o caráter de
incontrabilidade do transtorno do pânico como ocorre em todas as perturbações mentais.

Problemas gerais que podem se parecer com ataques de pânico

Nenhuma doença mental é letal nem provoca sequelas, mas outras doenças médicas
podem, por isso, sempre que há suspeitas da existência de algum problema clínico
causando uma manifestação parecida ao pânico, é imprescindível investigar outros
problemas médicos. As doenças mais parecidas aos ataques de pânico são:

Hipertireoidismo ou hipotireoidismo
Hiperparatireoidismo
Feocromocitoma
Disfunções vestibulares
Convulsões
Intoxicação do sistema nervoso central
Doenças cardíacas

1. As alterações da tireoide geralmente possuem vários outros sintomas inexistentes no

pânico, como alterações significativas do peso, do dinamismo, da pele, por exemplo, além
de poder ser diagnosticada através da dosagem dos hormônios sanguíneos. As crises do
pânico pelas alterações da tireoide podem até ceder com um tratamento, mas isso não
melhora o estado para o organismo. O tratamento do pânico pode ser realizado enquanto se
procede ao devido controle hormonal.

2. O hiperparatireoidismo é menos comum, mas alterações metabólicas podem fazer com o

que o paciente tenha fortes perturbações físicas que se exteriorizam como crises de pânico.

3. O feocromocitoma é raro, trata-se do excesso de adrenalina e outras catecolaminas

circulantes. Além de crises de pânico o paciente pode sentir tremores, cefaleia, taquicardia,
sudorese, ansiedade, ruborização, hipertensão, de forma que é muito parecido aos sintomas
do pânico. Através da dosagem das catecolaminas, em 24h este problema pode ser
descartado.

4. As disfunções vestibulares são as perturbações do vestíbulo auditivo e o cerebelo. As

perturbações vestibulares cursam com tonteiras, enjoos, vômitos e desequilíbrios mas não
proporcionam sensação de medo. Apesar disso pode ser confundida com o pânico.

5. Convulsões por serem inesperadas e de curta duração podem se parecer com crises de
pânico. As convulsões que cursam com perda dos sentidos e queda podem ser descartadas

85
porque o pânico não provoca isso, somente as crises que não provocam perda de
consciência podem ser consideradas como possíveis crises de pânico.

6. O uso de certas substâncias como cocaína ou estimulantes podem levar a crises de

pânico típicas, mas não provocam o transtorno do pânico, ou seja, uma vez eliminadas as
substâncias psicotrópicas as crises de ansiedade cessam sem deixar esse tipo de sequela.

7. Os problemas cardíacos devem sempre ser descartados. Um paciente com quadro clínico
compatível com transtorno do pânico e queixas cardíacas deve ser encaminhado
rotineiramente para o atendimento cardiológico. Caso surja algum problema será uma mera
coincidência, mas é melhor errar por excesso de zelo do que esperar consequências
danosas para o coração. É recomendável que isso seja feito, pois muitas medicações que
tratam o pânico provocam pequenas alterações no ritmo cardíaco.

Os parentes

Frequentemente os pacientes com pânico sofrem muito duas vezes, a primeira por causa
dos ataques e suas consequências e segundo por causa da incompreensão de que são
vítimas. Como médico canso-me de ouvir de meus pacientes que seus filhos, pais, cônjuges
criticam-no por causa das crises achando que são frescuras. É verdade, a primeira coisa
que os parentes têm que fazer é compreender, aceitar e apoiar os pacientes. O transtorno
do pânico é uma doença como outra qualquer, o paciente não escolheu tê-la, nem pode
evitá-la.

Aqui estão algumas recomendações às pessoas que convivem com quem tem pânico:

Nunca diga:

Relaxe acalme-se...
Você pode lutar contra isso...
Não seja ridícula (o)!
Não seja covarde!
Você tem que ficar (quando o paciente quer sair de onde está)

Recomendações

1. Não faça suposições a respeito do que a pessoa com pânico precisa, pergunte a ela.

2. Seja previsível, evite surpresas.

3. Proporcione a quem sofre de pânico a paz necessária para se recuperar.

4. Procure ser otimista para com quem pânico, procure aspectos positivos nos problemas.

5. Não sacrifique sua própria vida, pois acabará criando ressentimentos.

6. Não entre em pânico quando o paciente com pânico tiver um ataque.

7. Seja paciente e aceite as dificuldades de quem tem pânico, mas não se conforme como
se ela (e) for uma inválida (o).

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 PERSONALIDADE PATOLÓGICA
O que são os transtornos de personalidade?

Os transtornos de personalidade afetam todas as áreas de influência da personalidade de

um indivíduo, o modo como ele vê o mundo, a maneira como expressa as emoções, o
comportamento social. Caracteriza um estilo pessoal de vida mal adaptado, inflexível e
prejudicial a si próprio e/ou aos conviventes. Essas características, no entanto apesar de
necessárias não são suficientes para identificação dos transtornos de personalidade, pois
são muito vagas. A maneira mais clara como a classificação deste problema vem sendo
tratada é através da subdivisão em tipos de personalidade patológica. A nosso ver, esta
forma é bastante adequada, pois se verifica na prática manifestações diversas e até opostas
para o mesmo problema. O leitor entenderá melhor a necessidade da subdivisão dos
transtornos de personalidade lendo os textos abaixo.

Generalidades

Para se falar de personalidade é preciso entender o que vem a ser um traço de

personalidade. O traço é um aspecto do comportamento duradouro da pessoa; é a sua
tendência à sociabilidade ou ao isolamento; à desconfiança ou à confiança nos outros. Um
exemplo: lavar as mãos é um hábito, a higiene é um traço, pois implica em manter-se limpo
regularmente escovando os dentes, tomando banho, trocando as roupas, etc. Pode-se dizer
que a higiene é um traço da personalidade de uma pessoa depois que os hábitos de limpeza
se arraigaram. O comportamento final de uma pessoa é o resultado de todos os seus traços
de personalidade. O que diferencia uma pessoa da outra é a amplitude e intensidade com
que cada traço é vivido.

Por convenção, o diagnóstico só deve ser dado a adultos, ou no final da adolescência, pois a
personalidade só está completa nessa época, na maioria das vezes. Os diagnósticos de
distúrbios de conduta na adolescência e pré-adolescência são outros.

Transtorno de Personalidade Antissocial

Como se caracteriza?

Caracteriza-se pelo padrão social de comportamento irresponsável, explorador e insensível

constatado pela ausência de remorsos. Essas pessoas não se ajustam às leis do Estado
simplesmente por não quererem, riem-se delas, frequentemente têm problemas legais e
criminais por isso. Mesmo assim não se ajustam. Frequentemente manipulam os outros em
proveito próprio, dificilmente mantêm um emprego ou um casamento por muito tempo.

Aspectos essenciais:

Insensibilidade aos sentimentos alheios

Atitude aberta de desrespeito por normas, regras e obrigações sociais de forma
persistente.
Estabelece relacionamentos com facilidade, principalmente quando é do seu
interesse, mas dificilmente é capaz de mantê-los.
Baixa tolerância à frustração e facilmente explode em atitudes agressivas e violentas.

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 Incapacidade de assumir a culpa do que fez de errado, ou de aprender com as
punições.
Tendência a culpar os outros ou defender-se com raciocínios lógicos, porém
improváveis.

Transtorno de Personalidade Borderline (Limítrofe)

Caracteriza-se por um padrão de relacionamento emocional intenso, porém confuso e
desorganizado. A instabilidade das emoções é o traço marcante deste transtorno, que se
apresenta por flutuações rápidas e variações no estado de humor de um momento para
outro sem justificativa real. Essas pessoas reconhecem sua labilidade emocional, mas para
tentar encobri-la justificam-nas geralmente com argumentos implausíveis. Seu
comportamento impulsivo frequentemente é autodestrutivo. Estes pacientes não possuem
claramente uma identidade de si mesmos, com um projeto de vida ou uma escala de valores
duradoura, até mesmo quanto à própria sexualidade. A instabilidade é tão intensa que acaba
incomodando o próprio paciente que em dados momentos rejeita a si mesmo, por isso a
insatisfação pessoal é constante.

Aspectos essenciais

Padrão de relacionamento instável variando rapidamente entre ter um grande apreço

por certa pessoa para logo depois desprezá-la.
Comportamento impulsivo principalmente quanto a gastos financeiros, sexual, abuso
de substâncias psicoativas, pequenos furtos, dirigir irresponsavelmente.
Rápida variação das emoções, passando de um estado de irritação para angustiado e
depois para depressão (não necessariamente nesta ordem).
Sentimento de raiva frequente e falta de controle desses sentimentos chegando a
lutas corporais.
Comportamento suicida ou auto-mutilante.
Sentimentos persistentes de vazio e tédio.
Dúvidas a respeito de si mesmo, de sua identidade como pessoa, de seu
comportamento sexual, de sua carreira profissional.

Transtorno de Personalidade Paranóide

Caracteriza-se pela tendência à desconfiança de estar sendo explorado, passado para trás
ou traído, mesmo que não haja motivos razoáveis para pensar assim. A expressividade
afetiva é restrita e modulada, sendo considerado por muitos como um indivíduo frio. A
hostilidade, irritabilidade e ansiedade são sentimentos frequentes entre os paranóide. O
paranóide dificilmente ri de si mesmo ou de seus defeitos, ao contrário ofende-se
intensamente, geralmente por toda a vida quando alguém lhe aponta algum defeito.

Aspectos essenciais

Excessiva sensibilidade em ser desprezado.

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 Tendência a guardar rancores recusando-se a perdoar insultos, injúrias ou injustiças
cometidas.
Interpretações errôneas de atitudes neutras ou amistosas de outras pessoas, tendo
respostas hostis ou desdenhosas. Tendência a distorcer e interpretar maléficamente
os atos dos outros.
Combativo e obstinado senso de direitos pessoais em desproporção à situação real.
Repetidas suspeitas injustificadas relativas à fidelidade do parceiro conjugal.
Tendência a se autovalorizar excessivamente.
Preocupações com fofocas, intrigas e conspirações infundadas a partir dos
acontecimentos circundantes.

Transtorno de Personalidade Dependente

Caracterizam-se pelo excessivo grau de dependência e confiança nos outros. Estas pessoas
precisam de outras para se apoiar emocionalmente e sentirem-se seguras. Permitem que os
outros tomem decisões importantes a respeito de si mesmas. Sentem-se desamparadas
quando sozinhas. Resignam-se e submetem-se com facilidade, chegando mesmo a tolerar
maus tratos pelos outros. Quando postas em situação de comando e decisão essas pessoas
não obtêm bons resultados, não superam seus limites.

Aspectos essenciais

É incapaz de tomar decisões do dia-a-dia sem uma excessiva quantidade de

conselhos ou reafirmações de outras pessoas.
Permite que outras pessoas decidam aspectos importantes de sua vida como onde
morar, que profissão exercer.
Submete suas próprias necessidades aos outros.
Evita fazer exigências ainda que em seu direito.
Sente-se desamparado quando sozinho, por medos infundados.
Medo de ser abandonado por quem possui relacionamento íntimo.
Facilmente é ferido por crítica ou desaprovação.

Transtorno de Personalidade Esquizóide

Primariamente pela dificuldade de formar relações pessoais ou de expressar as emoções. A
indiferença é o aspecto básico, assim como o isolamento e o distanciamento social. A fraca
expressividade emocional significa que estas pessoas não se perturbam com elogios ou
críticas. Aquilo que na maioria das vezes desperta prazer nas pessoas, não diz nada a estas
pessoas, como o sucesso no trabalho, no estudo ou uma conquista afetiva (namoro). Esses
casos não devem ser confundidos com distimia.

Aspectos essenciais

Poucas ou nenhumas atividades produzem prazer.

Frieza emocional, afetividade distante.

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 Capacidade limitada de expressar sentimentos calorosos, ternos ou de raiva para
como os outros.
Indiferença a elogios ou críticas.
Pouco interesse em ter relações sexuais.
Preferência quase invariável por atividades solitárias.
Tendência a voltar para sua vida introspectiva e fantasias pessoais.
Falta de amigos íntimos e do interesse de fazer tais amizades.
Insensibilidade a normas sociais predominantes como uma atitude respeitosa para
com idosos ou àqueles que perderam uma pessoa querida recentemente.

Transtorno de Personalidade Ansiosa (evitação)

Caracteriza-se pelo padrão de comportamento inibido e ansioso com autoestima baixa. É um
sujeito hipersensível a críticas e rejeições, apreensivo e desconfiado, com dificuldades
sociais. É tímido e sente-se desconfortável em ambientes sociais. Tem medos infundados de
agir tolamente perante os outros.

Aspectos essenciais

É facilmente ferido por críticas e desaprovações.

Não costuma ter amigos íntimos além dos parentes mais próximos.
Só aceita um relacionamento quando tem certeza de que é querido.
Evita atividades sociais ou profissionais onde o contato com outras pessoas seja
intenso, mesmo que venha a ter benefícios com isso.
Experimenta sentimentos de tensão e apreensão enquanto estiver exposto
socialmente.
Exagera nas dificuldades, nos perigos envolvidos em atividades comuns, porém fora
de sua rotina. Por exemplo, cancela encontros sociais porque acha que antes de
chegar lá já estará muito cansado.

Transtorno de Personalidade Histriônica

Caracteriza-se pela tendência a ser dramático, buscar as atenções para si mesmo, ser um
eterno "carente afetivo", comportamento sedutor e manipulador, exibicionista, fútil, exigente
e lábil (que muda facilmente de atitude e de emoções).

Aspectos essenciais

Buscam frequentemente elogios, aprovações e reafirmações dos outros em relação

ao que faz ou pensa.
Comportamento e aparência sedutores sexualmente, de forma inadequada.
Abertamente preocupada com a aparência e atratividade físicas.
Expressa as emoções com exagero inadequado, como ardor excessivo no trato com
desconhecidos, acessos de raiva incontrolável, choro convulsivo em situações de
pouco importância.
90
 Sente-se desconfortável nas situações onde não é o centro das atenções.
Suas emoções apesar de intensamente expressadas são superficiais e mudam
facilmente.
É imediatista, tem baixa tolerância a adiamentos e atrasos.
Estilo de conversa superficial e vago, tendo dificuldades de detalhar o que pensa.

Transtorno de Personalidade Obsessiva (anancástica)

Tendência ao perfeccionismo, comportamento rigoroso e disciplinado consigo e exigente
com os outros. Emocionalmente frio. É uma pessoa formal, intelectualizada, detalhista.
Essas pessoas tendem a ser devotadas ao trabalho em detrimento da família e amigos, com
quem costuma ser reservado, dominador e inflexível. Dificilmente está satisfeito com seu
próprio desempenho, achando que deve melhorar sempre mais. Seu perfeccionismo o faz
uma pessoa indecisa e cheia de dúvidas.

Aspectos essenciais

O perfeccionismo pode atrapalhar no cumprimento das tarefas, porque muitas vezes

detém-se nos detalhes enquanto atrasa o essencial.
Insistência em que as pessoas façam as coisas a seu modo ou querer fazer tudo por
achar que os outros farão errado.
Excessiva devoção ao trabalho em detrimento das atividades de lazer.
Expressividade afetiva fria.
Comportamento rígido (não se acomoda ao comportamento dos outros) e insistência
irracional (teimosia).
Excessivo apego a normas sociais em ocasiões de formalidade.
Relutância em desfazer-se de objetos por achar que serão úteis algum dia (mesmo
sem valor sentimental)
Indecisão prejudicando seu próprio trabalho ou estudo.
Excessivamente consciencioso e escrupuloso em relação às normas sociais.

PIROMANIA
A piromania é definida como o comportamento repetitivo de atear fogo de forma proposital e
intencional. É um transtorno pouco conhecido e até mesmo á quem questione se de fato é
um transtorno mental. Para se realizar esse diagnóstico é necessário que outros como
esquizofrenia, mania bipolar, personalidade antissocial devem estar excluídas. O número de
atos incendiários não é importante, basta um para se fazer o diagnóstico, desde que
preencha os critérios citados no parágrafo abaixo.

Como é o paciente com piromania?

Assim como na cleptomania e na tricotilomania, o indivíduo com piromania experimenta uma

forte excitação nos momentos que antecedem o ato de incendiar um objeto, demonstra uma
fascinação pelo fogo, curiosidade e atração pelas circunstâncias relacionadas ao fogo. Para
realizar esse diagnóstico devem ser descartados outros motivos de incêndio como
91
motivações monetárias, político-ideológico, expressão de raiva. Ao contrário a motivação
deve ser prazer e busca de gratificação.

Qual o curso dessa patologia?

O curso dessa patologia provavelmente é crônico-episódico, ou seja, o ato de incendiar não

tem uma frequência determinada como com a tricotilomania ou o jogo patológico, o indivíduo
pode passar longos períodos sem atear fogo, mas predisposição estará sempre presente e
eventualmente incontrolável. As pessoas com piromania geralmente são encontradas
primeiro pelos bombeiros e autoridades oficiais, pois dificilmente procuram atendimento
médico.

Sobre quem a piromania costuma incidir?

Não se sabe se há uma maior incidência em homens ou mulheres.

Tratamento

Não se conhece medicações eficazes para o tratamento de piromania, mesmo as terapias

tradicionais como a psicanálise, a terapia cognitiva comportamental não apresentaram
resultados satisfatórios.

PSICOSE
A psicose é um estado anormal de funcionamento psíquico. Mesmo não sabendo
exatamente como são as patologias psiquiátricas, podemos imaginar algo semelhante ao
compará-las com determinadas experiências pessoais. A tristeza e a alegria assemelham-se
à depressão e a mania, a dificuldade de recordar ou de aprender estão relacionada à
demência e ao retardo, o medo e a ansiedade perante situações corriqueiras têm relações
com os transtornos fóbicos e de ansiedade. Da mesma forma outros transtornos
psiquiátricos podem ser imaginados a partir de experiências pessoais. No caso da psicose
não há comparações, nem mesmo um sonho por mais irreal que seja, não é semelhante à
psicose.

A essência da psicose

Quando alguém nos conta uma história realista dependendo da confiança que temos nessa
pessoa acreditaremos na história. Na medida em que constatamos indícios de que a história
é falsa começamos a pensar que nosso amigo se enganou ou que no fundo não era tão
confiável assim. Nesse evento o que se passou? Primeiro, um fato é admitido como
verdadeiro, depois novos conhecimentos ligados ao primeiro são adquiridos, por fim a
confrontação dos fatos permite a verificação de uma discordância. Do raciocínio lógico
surgiu um questionamento. Essa forma de proceder provavelmente é exercida diariamente
por todos nós. A forma de conduzir ideias confrontando-as com os fatos é uma maneira de
estabelecer o contato com a realidade. O que aconteceria se essa função mental não
pudesse mais ser executada? Estaríamos diante de um estado psicótico!

92
Pois bem, o aspecto central da psicose é a perda do contato com a realidade, dependendo
da intensidade da psicose. Num dado momento a perda será de maior ou menor
intensidade. Os psicóticos quando não estão em crise, zelam pelo seu bem estar,
alimentam-se, evitam machucar-se, têm interesse sexual, estabelecem contato com pessoas
reais. Isto tudo é indício da existência de um relacionamento com o mundo real. A psicose
propriamente dita começa a partir do ponto em que o paciente relaciona-se com objetos e
coisas que não existem no nosso mundo. Modificam seus planos, suas ideias, suas
convicções, seu comportamento por causa de ideias absurdas, incompreensíveis, ao mesmo
tempo em que a realidade clara e patente significa pouco ou nada para o paciente. Um
psicótico pode sem motivo aparente cismar que o vizinho de baixo está fazendo macumba
para ele morrer, mesmo sabendo que no apartamento de baixo não mora ninguém. A cisma
nesse caso pertence ao mundo psicótico e a informação aceita de que ninguém mora lá é o
contato com o mundo real. No nosso ponto de vista são dados conflitantes para um psicótico
não são talvez ele não saiba explicar como um vizinho que não está lá pode fazer macumba
para ele, mas a explicação de como isso acontece é irrelevante, o fato é que o vizinho está
fazendo macumba e pronto. O psicótico vive num mundo onde a realidade é outra,
inatingível por nós ou mesmo por outros psicóticos, mas vive simultaneamente neste mundo
real.

Delírio, o principal sintoma

O delírio é toda convicção inabalável, incompreensível e absurda que um psicótico tem. O

delírio pode ser proveniente de uma recordação, para a qual, o paciente dá uma nova
interpretação. Pode vir de um gesto simples realizado por qualquer pessoa como, coçar a
cabeça, pode vir de uma ideia criada pelo próprio paciente, pode ser uma fantasia, como
acreditar que seres espirituais estejam enviando mensagens do além através da televisão.
Ou mais realistas como achar que seu sócio está roubando seu dinheiro. O delírio
proveniente de eventos simples como coçar a cabeça são as percepções delirantes. Ver
uma pessoa coçar a cabeça não pode significar nada, mas para um paciente delirante pode,
como um sinal de que a pessoa que coçou a cabeça julga-o (paciente) homossexual.
Quando a ideia é muito absurda é fácil ver que se trata de um delírio, mas quando é
plausível é necessário examinar a forma como o paciente pratica a ideia que defende. O
exemplo do vizinho acima citado também é um delírio. A constatação de um delírio não é
tarefa para leigos, nem mesmo os clínicos gerais estão habilitados para isso; somente os
psiquiatras e profissionais da área de saúde mental.

PSICOSE PUERPERAL
A psicose puerperal (puerpério é a fase que vai até 45 dias após o parto) não é uma psicose
à parte: é uma psicose desencadeada pelo parto, assemelhando-se clinicamente às
psicoses de curta duração. As psicoses iniciadas após essa fase recebem o diagnóstico de
acordo com suas características específicas, não sendo mais classificadas como puerperais.

Generalidades

O pós-parto é uma fase crítica para a mulher por causa das violentas mudanças nas taxas
hormonais, além de todo o estresse que o parto implica. Verifica-se um aumento geral na
93
incidência de distúrbios mentais nessa fase, principalmente para quem já sofreu algum
problema psiquiátrico antes. A psicose puerperal ocorre na frequência de um ou dois partos
para cada 1000. Ocorrem mais nas primíparas e mães solteiras. Não há relação dessa
psicose com a idade da mãe nem com sua cor. Pacientes com transtorno bipolar ou
pacientes que tiveram psicose no parto anterior devem tomar medidas preventivas. O início
é súbito dando-se em 1/3 dos casos na primeira semana após o parto e 2/3 no primeiro mês.
A principal temática dos delírios da psicose puerperal está ligado ao bebê. Os temas mais
comuns dos delírios são achar que o bebê não nasceu, foi trocado, está morto ou
defeituoso. Tentativas de homicídio contra o bebê podem acontecer. A recuperação da
psicose está diretamente ligada à história prévia da paciente. Sendo ela bipolar a
recuperação do transtorno se dará de forma natural ou abreviada pelo tratamento. Sendo
esquizofrênica, o curso crônico prosseguirá com a possibilidade de certa acentuação
durante o puerpério. Sem nenhuma história prévia a maior probabilidade é de que a paciente
se recupere completamente. O tratamento realizado é o mesmo para as psicoses em geral e
o aleitamento materno precisa ser suspenso.

TRANSTORNO PSICÓTICO TRANSITÓRIO

É uma psicose de início repentino e duração curta (um mês) em que o paciente fica
incapacitado de realizar suas funções sociais e profissionais. Como se trata de um quadro
psicótico, na maioria das vezes o paciente nega estar doente; pode até admitir que algo não
vai bem, que tem algum problema, mas de forma alguma admite que o problema é mental.
Muitos desses surtos são acompanhados de eventos estressantes, fortes como perda de
pessoa querida, do emprego, mudança de cidade ou ambiente social, forte ferimento físico,
acidente com sequelas; e ainda, eventos positivos como o nascimento de um filho ou o
casamento. O período que se observa em média entre a ocorrência do evento e o início da
psicose é de duas semanas, a completa recuperação pode levar de dois a três meses,
sendo que a fase pior dura menos de um mês. O tempo mínimo de duração desse
transtorno é 48h: abaixo disso o diagnóstico é outro.

Como se caracteriza

O comportamento torna-se desorganizado, não acaba o que começa e o que faz muitas
vezes não tem sentido. Veste-se inadequadamente, não atende aos apelos dos familiares,
recusa-se em colaborar com o que é preciso. O sono, como em todos os transtornos
psicóticos fica diminuído. O senso de perigo pode ser perdido, deixando o fogo da cozinha
aceso, a porta da rua aberta, permitindo que crianças brinquem com facas afiadas, etc.
Alguns pacientes tornam-se repetitivos nos gestos ou nas palavras. Surgem personagens
inexistentes das fantasias delirantes ou das alucinações auditivas, com que o paciente se
relaciona. Às vezes rituais com cunho religioso são entoados ou criados pelos pacientes.
Diversas outras manifestações podem surgir, os quadros psicóticos costumam ser muito
variados, só algumas foram citadas aqui.

94
 TRANSTORNOS SOMATOFORMES
A essência desses transtornos é o sintoma físico sem base médica constatável, persistência
nas queixas, apesar de repetidos achados negativos e de reasseguramentos pelos médicos
de que elas não têm fundamento clínico. Pode acontecer também da pessoa ter uma doença
física fundamentada, mas com queixas exageradas que não justificam o problema que têm.
Esses casos com certeza são mais complicados e confundem os médicos. Observa-se
também uma forte recusa por parte do paciente de admitir que seu problema seja
psicológico, mesmo quando há um evento estressante na sua vida. Estes pacientes tendem
a trocar de médico constantemente, possuem intermináveis listas de exames e medicações;
suas histórias são tão longas quanto complicadas. Transtornos de personalidade podem
estar associados.

Transtorno de Somatização

Esse transtorno caracteriza-se por múltiplas, recorrentes, frequentes, mutáveis e

prolongadas queixas de sintomas físicos sem uma base médica constatável. A principal
diferença entre esse transtorno e a hipocondria é a atitude do paciente. Na hipocondria o
paciente revela uma intensa preocupação e sofrimento com algum problema sério; na
somatização o paciente queixa-se de seus sintomas, mas não possui a mesma crença e
temor do hipocondríaco. Antes dos pacientes com somatizações procurarem um psiquiatra
eles passam anos mudando de clínicos, procurando diversos médicos e fazendo vários
exames. Qualquer área do corpo pode estar afetada, mas as queixas mais comuns estão
centralizadas no tubo digestivo com dores, eructações, regurgitações, vômitos e náuseas;
queixas dermatológicas e sexuais. Como o paciente recusa-se a aceitar que nenhuma
disfunção foi descoberta pelos exames e consultas, acaba tendo desavenças com as
pessoas próximas. Esse distúrbio começa geralmente antes dos 30 anos de idade e é muito
mais comum em mulheres. Frequentemente outros distúrbios psiquiátricos estão associados
como depressão e ansiedade. Uma das consequências são as indisposições de ânimo
geradas em quem está próximo, pois com o tempo se cansam de tanto ouvirem as mesmas
queixas.

O começo de qualquer queixa não pode ser ignorado porque essas pessoas como quaisquer
outras, podem vir a ter problemas físicos potencialmente graves. É de nossa experiência um
caso semelhante: felizmente a doença foi detectada a tempo (tratava-se de um câncer
benigno) e a paciente operada com sucesso. Contudo ficou por mais de dez anos tendo
sintomas correlatos à queixa inicial sem que nada houvesse clinicamente.

Hipocondria
É a crença persistente na presença de pelo menos uma doença física grave, progressiva,
com sintomas determinados, ainda que os exames laboratoriais e consultas com vários
médicos assegurem que nada exista. Muitas pessoas quando passam por uma doença
grave e se restabelecem ficam sensibilizadas com o que aconteceu, preocupando-se
demais. Contudo, nesses casos, se uma consulta ou novo exame descartarem o
recrudescimento da doença e o paciente tranquilizar-se, não havia hipocondria.

Os hipocondríacos normalmente sentem-se injustiçados e incompreendidos pelos médicos e

parentes que não acreditam em suas queixas: eles levam seus argumentos a sério e irritam-
95
se com o descaso. Por outro lado resistem em ir ao psiquiatra sentindo-se até ofendidos
com tal sugestão, quando não há suficiente diálogo com o clínico. Os hipocondríacos podem
ser enfadonhos por repetirem constantemente suas queixas, além de serem prolixos nas
suas explicações.

Não se conhece medicação específica para hipocondria, mas acredita-se que psicoterapia
pode ajudar quando iniciada com até três anos da sintomatologia instalada. Há muito poucas
pesquisas na literatura psiquiátrica porque estes pacientes se recusam a participar dos
trabalhos científicos, visto que não se consideram psiquiatricamente doentes. Pela mesma
razão não se sabe ao certo que percentagem da população é atingida por esse problema,
nem o perfil caracterológico dessas pessoas.

É necessário que um psiquiatra converse com o paciente hipocondríaco para investigar a

possível concomitância com outros transtornos de ansiedade como o pânico ou a depressão
que podem levar a hipocondria. Há também casos de psicoses com alucinações ou delírios
corporais.

Transtorno Doloroso Persistente

A queixa predominante é de dor persistente, grave e angustiante, a qual não pode ser
plenamente explicada por nenhum processo fisiológico ou por um transtorno físico.
Geralmente existe um fator psicológico associado. Depois de descartada a possibilidade de
uma causa física, a investigação das circunstâncias de vida da pessoa pode revelar ganhos
que o paciente obtém com a queixa persistente de dor. Ao se fazer este diagnóstico os
familiares não devem tomar uma postura de indiferença ou desprezo pelo paciente: isso só
faz piorar as coisas. Também não se deve submeter aos exageros do paciente, nem às
tentativas de manipulação por sua dor. O transtorno doloroso não é uma invenção, existe,
não como uma origem inflamatória, mas por algum mecanismo ainda pouco conhecido que
opera na mente destas pessoas. Deve-se, portanto viver a solidariedade distante, ou seja,
estar do lado do paciente sempre, mas sabendo que ele pode usar de suas queixas para
obter ganhos e manipular quem está próximo. Esta atitude não é simples de entender nem
de exercer, mas é o melhor que se pode fazer além do suporte psicoterapêutico.

TRANSTORNOS DO SONO
Tipos

Há quatro formas básicas de transtornos do sono.

(1) Os primários, por não derivarem de nenhuma causa externa, originando-se no próprio
indivíduo: são divididas em dissonias (insônia e hipersonia) e as parassonias
(sonambulismo, terror noturno, pesadelos).

(2) Os decorrentes de transtornos psiquiátricos como a ansiedade, depressão, psicoses,

mania, etc.

(3) Os decorrentes de transtornos físicos em geral como qualquer condição física que
prejudique o sono: falta de ar, dores, desconfortos.
96
(4) Os devidos a medicações ou outras substâncias que possam prejudicar o sono.
Abordaremos apenas as insônias do primeiro tipo.

Generalidades

Pesquisas feitas nos EUA mostraram que aproximadamente 1/3 da população tem algum
problema com o sono. Essa prevalência tão alta mostra como a fisiologia do sono é sensível,
alterando-se mesmo com preocupações ou tensão do dia-a-dia. A insônia é a forma mais
comum dos transtornos do sono, mas dependendo da pessoa, de suas predisposições
naturais, as tensões podem se manifestar de outras maneiras, até como enurese noturna, o
que não é comum. Os transtornos primários do sono costumam ser tratados com
medicações, além de uma série de procedimentos de acordo com cada caso. Já nos tipos 2,
3 e 4 deve-se tratar primeiro a causa; não havendo sucesso pode-se recorrer à medicação
indutora do sono.

O que é a insônia?

É a condição de quantidade ou qualidade insatisfatória de sono que persiste durante mais de

um mês. Há três formas básicas de insônia: a do início, a do meio e a do fim do sono, sendo
a primeira a mais comum. As mulheres, pessoas de vida estressante e os idosos são os
mais atingidos. Quando a insônia é experimentada repetidamente, ela pode levar a um
aumento do medo de falta de sono e uma preocupação com suas consequências. Isso cria
um círculo vicioso que tende a perpetuar o problema do indivíduo.

Generalidades

Frequentemente os pacientes com insônia querem enfrentar a insônia se automedicando ou

tomando bebidas alcoólicas, conduta que por si já pode trazer a esta pessoa vários
problemas, como a dependência da substância usada, além de mais insônia. As noites mal
dormidas podem gerar dores físicas pela manhã, cansaço mental ao longo do dia, tensão
emocional, irritabilidade, preocupações consigo próprios. A importância de se buscar o
médico para tratar a insônia, está, antes de tudo, determinar as causas possíveis; e ao se
tomar um indutor do sono, que se faça sob supervisão, porque a maioria dessas medicações
pode levar à dependência, se tomada erradamente.

Tratamento

O primeiro passo para se tratar a insônia é pôr ordem na própria vida, não dormindo durante
o dia, mesmo que tenha acordado cedo demais, praticando esportes regularmente, não
tomando mais do que cinco xícaras de café ao dia, não tomando café após as 16:00h (bem
como as demais substâncias que contêm cafeína). Evitando atividades excitantes antes de
dormir como exercícios pesados ou filmes tensos, cuidando da alimentação, procurando
atividades tranquilas antes de dormir, como a leitura. Não lutar contra a insônia: caso não
consiga dormir em 30 minutos, levantar-se da cama e procurar uma atividade leve até que o
sono chegue sem aborrecer-se com a hora ou com a necessidade de descansar.

Tendo os procedimentos falhado pode se passar para a tentativa de resolver o problema

com medicações. Os hipnóticos clássicos (benzodiazepínicos) não resolvem casos
demorados: devem ser dados por prazos de até dois meses. Hipnóticos não
benzodiazepínicos podem atuar por mais tempo, mas após um ano deixam de ser tão
97
eficazes. Várias outras medicações, como os anti-histamínicos podem ser tentadas: isso
dependerá de cada médico. A melatonina vem sendo usada com grande interesse pela
comunidade médica, mas não é comercializada no Brasil. A melatonina é um hormônio,
portanto é mais bem aceito pelo organismo, não apresentando efeitos colaterais. Esta
substância é vendida no EUA como alimento e não como medicação.

O que é o terror noturno?

Num episódio de terror noturno o indivíduo grita movimentando-se bruscamente numa

atitude de fuga. O indivíduo pode sentar-se, levantar ou correr para a porta do quarto, como
que tentando escapar, aterrorizado, sem poder lembrar-se com o quê. O episódio costuma
acontecer na primeira terça parte da noite. Logo após o grito, apesar de aparentemente
acordado o indivíduo ainda está numa espécie de transição entre o sono e a vigília.
Tentativas de comunicação podem não ser bem sucedidas. O ideal é manter-se calmo e
observar a pessoa, para que ela não se fira em sua transitória confusão mental, nos
primeiros minutos após o episódio.

Como se caracteriza?

O aspecto central é o despertar parcial com grito aterrorizado e a expressão de intenso

medo, podendo estar com o coração acelerado, respiração ofegante, sudorese abundante e
pupilas dilatadas. Entre o grito e o restabelecimento passam em média dez minutos, durante
os quais o indivíduo não responde aos apelos externos. As recordações dos sonhos, quando
existem, são fragmentadas. Após o episódio o indivíduo pode voltar a dormir novamente,
sem despertar nem se recordar do que houve.

Generalidades

Assim como o sonambulismo, o terror noturno é comum nas crianças e costuma ceder
espontaneamente até os vinte anos de idade. Geralmente nessa faixa etária não é
necessária a intervenção medicamentosa que fica reservada para os adultos. As
medicações empregadas costumam serem as mesmas do sonambulismo:
benzodiazepínicos e antidepressivos tricíclicos.

O que é o sonambulismo?

É a alteração, numa determinada fase do sono, que permite a pessoa realizar atos num
estado intermediário entre o sono e a vigília (estar plenamente despertado). Ao ser
interceptado num episódio de sonambulismo, a pessoa claramente mostra não estar
consciente de tudo que se passa a seu redor, apesar de realizar pequenas tarefas como
andar, vestir-se, sentar-se, olhar.

Como se apresenta?

Usualmente ocorre nas primeiras horas de sono podendo durar de alguns segundos a
poucos minutos. Durante o episódio o paciente mostra-se apático, estabelecendo pouco
contato com o meio, parecendo não reconhecer as pessoas familiares. Sendo questionada
verbalmente as respostas são desconexas e murmuradas. Raramente realiza um
procedimento mais elaborado como trocar de roupas ou urinar no local adequado. Como a
atenção não está em seu nível normal, o sonâmbulo pode ferir-se com objetos em seu

98
caminho.Quando está em ambiente familiar poderá andar, descer escadas e até pular
janelas sem machucar-se. O despertar é difícil nesse momento e quando gentilmente
encaminhado de volta para a cama costuma obedecer. Os adultos podem ter reações mais
violentas quando abordados, tentando escapar do que julgam ser ameaçador. Na manhã
seguinte, usualmente não há recordação do episódio. Não há constatações de que o
sonâmbulo quando despertado durante o sonambulismo possa vir a sofrer algum dano.

Grupo de risco

Este é um transtorno tipicamente da infância, sendo apresentado esporadicamente em até

30% das crianças de 3 a 10 anos de idade. Nesta mesma faixa etária 5 a 15% das crianças
costumam ter episódios regularmente. Ao longo da puberdade vai diminuindo e apenas um
pequeno grupo continua tendo episódios de sonambulismo durante a idade adulta. 40% dos
sonâmbulos possuem algum familiar com o mesmo problema.

O que fazer?

Primeiramente tomar as precauções para que a pessoa com sonambulismo não se

machuque em seus episódios. Aqueles que são sonâmbulos devem respeitar o ciclo de sono
e vigília, pois a privação do sono costuma precipitar episódios sonambúlicos. Não há
necessidade de tentar acordar o sonâmbulo durante seu episódio: isto não ajuda em nada,
basta esperar que o episódio termine ou encaminhá-lo de volta a seu leito. Nos adultos é
recomendável o uso de medicações quando os episódios são frequentes: os remédios mais
usados são os benzodiazepínicos e os antidepressivos tricíclicos.

SUICÍDIO

Nem todas as pessoas que cometem suicídio apresentam problemas psiquiátricos, mas é
verdade que dentre os pacientes psiquiátricos a taxa de suicídio é maior do que na
população em geral, assim como dentre as pessoas com doenças não psiquiátricas a taxa
de suicídio é mais elevada também, em relação á população geral. Não é válido julgar que
uma pessoa depois de cometer ou tentar suicídio venha a ser considerada como portadora
de doença mental por causa de seu gesto. Em aproximadamente 70% dos suicídios a
pessoa apresentava alguma condição psiquiátrica, nos outros 30% alguma condição social
como doença não psiquiátrica, desemprego e problemas legais como principais fatores.
Observa-se também uma diferença nos fatores que levam ao suicídio conforme a idade,
abaixo dos 30 anos de idade uso de drogas ilícitas e personalidade antissocial, são mais
frequentes. Enquanto que, acima dessa idade 69% dos suicídios estão correlacionados a
transtornos do humor.

Mitos acerca do Suicídio

As pessoas que ameaçam se suicidar não o fazem de fato
80% das pessoas que se mataram verbalizaram previamente sua intenção

99
O suicídio ocorre sempre sem aviso
Geralmente são avisos indiretos ou dissimulados como: "não sirvo para nada", "só estou
atrapalhando", mas as pessoas que se matam sempre avisam antes.

Uma pessoa que já pensou em suicídio será sempre uma candidata a ele.
Não é verdade, uma pessoa que pensou ou tentou suicídio poderá vir a superar suas
dificuldades e passar a rejeitar fortemente a ideia de morrer.

O suicídio ocorre mais entre os ricos.

Falso, ocorre nas mesmas proporções entre ricos e pobres.

Grupos de Risco

Estes são os grupos de risco mais abrangentes, outros grupos menores como homossexuais
também apresentam taxas mais elevadas conforme estudos da universidade de Minnesota
no qual constataram que 41 em 137 relataram tentativas de suicídio. Este grupo foi
constituído por homossexuais masculinos entre 14 e 21 anos de idade.

A relação de ajuda
Ajudar não é fácil e não nascemos sabendo, esta é a posição inicial para quem nunca teve
um preparo especial para lidar com quem precisa de ajuda. Ajudar significa dar aquilo que a
pessoa precisa e não aquilo que achamos que ela precisa. O que mais se encontra na
prática e, isso não se restringe às pessoas potencialmente suicidas, mas todos enfermos
que precisam de ajuda. Admitir que não saber o que falar é uma atitude positiva de quem é
humilde e se não souber o que dizer não tente inventar, afirme que não sabe o que dizer
mas está disposto a ouvir de coração aberto o que a pessoa tem a dizer.
100
 Ouvir ativamente. Observar o que não é dito, tolerar as incoerências e as
contradições, não é hora de dar lições de moral nem mostrar os erros, é hora de
estimular a dar a volta por cima e ser paciente na dor.

Demonstrar impaciência e pior ainda, irritação significam para quem fala uma
rejeição pessoal impossibilitando um relacionamento livre de impedimentos.

Estar preparado para comportamentos inaceitáveis e incompreensíveis como

agressões contra quem quer ajudar. Isto não deve significar o fim da linha nem
deve levar a desistência da ajuda, afinal uma pessoa para pensar em matar-se
está ou numa situação extrema ou possui uma personalidade profundamente
complexa e problemática, não será possível entender em pouco tempo reações
desse calibre.

Como ajudar?
Ao contrário do que muitas pessoas acreditam, ajudar não é fácil nem intuitivo, para ajudar é
necessário estar preparado, se possível, treinando, dizer aquilo que se julga ser bom e
eficaz pode vir a ser destrutivo. As pessoas não são todas iguais, as circunstâncias variam,
os valores mudam, as crenças são adquiridas ou perdidas, por isso, para se ajudar uma
pessoa que quer morrer é assunto para pessoas bem informadas e bem formadas, do
contrário é melhor não falar nada. A em suicídio é uma pessoa solitária, ela pode estar no
meio de uma grande multidão ou de uma grande família, mas sente-se só. Antes da primeira
tentativa ela tenta se comunicar, mas é considerada inconveniente, sem tato, chata e tende
a ser isolada e rejeitada pelas pessoas, passa a ser alvo de fofocas que não perdoam o
sofrimento alheio. Outras vezes a pessoa não consegue deixar claro seu sofrimento e sua
angústia, logo a tentativa ou a consumação do suicídio pode ser uma tentativa de
comunicação. Por outro lado existem as pessoas com transtorno histriônico de
personalidade, essas são manipuladoras e usam as ameaças contra própria integridade
como forma de manipular os parentes, não é possível manipular os médicos porque esses
sempre internarão as pessoas acometidas por algum fator de risco que ameaçam se matar,
mas os parentes estão sujeitos às manipulações. Essa situação é extremamente difícil de
lidar, não sendo possível estabelecer regras nem condutas pré-definidas. A contenção da
manipulação por ameaças de suicídio exige muito frieza por parte de quem houve prudência,
preparo paciência e possibilidade de agir com rapidez se necessário.
O gesto suicida não surge repentinamente, se ocorre repentinamente é porque a pessoa
estava nos anos ou meses anteriores escondendo todo seu sofrimento. Uma pessoa sempre
solícita e sorridente no trabalho não por ser descartada como um potencial suicida pode
surpreender quem está ao lado, mas isso significa apenas que conseguiu encobrir muito
bem todo seu sofrimento. Uma pessoa sem o preparo especial pode oferecer compreensão
(os ouvidos e um olhar atento) e o calor humano (interessar-se pessoalmente e dispor-se a
procurar meios de ajudar). A compreensão é sempre incondicional nessas situações, não se
pode querer que a pessoa pense ou acredite como quem ouve, talvez e quase sempre será,
ela terá valores e crenças distintos ou talvez nenhuma crença ou valor. A atitude de quem
quer ajudar deve ser: "não imagino o que você está passando, mas estou disposto a estar
ao seu lado para tudo que me pedir, exceto para ajudar a morrer".

O que fazer?

101
 1. Ser você mesmo

2. Fazer com que a pessoa se sinta acolhida por você

3. Relacionar-se com a pessoa não apenas com o problema

4. Ofereça toda sua atenção e mostre-se disponível

5. Facilite o desabafo

O que não fazer.

1. Subestimar ou desvalorizar as preocupações apresentadas.

2. Impor conselhos.

3. Emitir opiniões ou julgamentos.

4. Ser paternalista.

5. Fazer promessas que não podem ser cumpridas.

6. Falsas esperanças como: "amanhã estará tudo melhor".

TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL

Síndrome Disfórica e Transtorno Disfórico Pré-Menstrual

A Organização Mundial de Saúde ainda não reconheceu a tensão pré-menstrual como uma
entidade patológica; enquanto isso a classificação norte americana já diferencia Síndrome
pré-menstrual (Premenstrual Syndrome) da Desordem Disfórica Pré-Menstrual
(Premenstrual Dysphoric Disorder). Esta deficiência, contudo, deverá ser corrigida na 11ª
edição do Código Internacional das Doenças.
Não restam muitas dúvidas que existe um transtorno relacionado às fases do ciclo ovariano;
quanto a serem dois distúrbios não se tem tanta certeza. Está sendo discutido e estudado se
a Síndrome P-M e a Desordem Disfórica P-M são a mesma coisa, provavelmente sim.
Qual a diferença entre elas?
A Síndrome P-M refere-se às variações físicas e do humor nas mulheres. Surge uma a duas
semanas antes da menstruação e desaparece no fim do fluxo menstrual. Este transtorno é
tratado pelos ginecologistas. A Desordem Disfórica P-M não apresenta necessariamente a
sintomatologia física enquanto a alteração do humor é grave o suficiente para interferir nas
atividades rotineiras ou trabalhistas.
Trataremos aqui como uma só doença pelo nome mais comum em nosso meio: Tensão Pré-
Menstrual (TPM).

A TPM é comum?
Aproximadamente 80% das mulheres em fase reprodutiva apresentam sintomas na fase pré-
menstrual, sendo que apenas 3 a 5% de forma grave a ponto de impedir a rotina ou o
102
trabalho. Seu início ocorre em média aos 26 anos de idade e tende a piorar com o tempo. As
mulheres mais sujeitas a este problema são aquelas que sofrem de algum problema
depressivo ou possuem algum parente com problemas de humor. As mulheres que tiveram
depressão pós-parto (uma condição considerada benigna) também estão mais sujeitas.

Principais Sintomas:

Psicológicos:
Irritabilidade, nervosismo, descontrole das ações ou emoções, agitação, raiva, insônia,
dificuldade de concentração, letargia (Lentificação para fazer as coisas), depressão,
sensação de cansaço, ansiedade, confusão, esquecimento frequente, baixa
autoestima, paranoia, hipersensibilidade emocional, ataques de choro.

Gastrintestinais
Dores abdominais, inchaço, constipação, náusea, vômitos, sensação de peso ou
pressão na pelve.

Dermatológicos
Acne, inflamações na pele com coceira, agravamento de problemas dermatológicos
preexistentes.

Neurológicos
Dores de cabeça, tonteira, desmaios, entorpecimento, irritabilidade, sensação de
zumbido, machucar-se facilmente, contrações musculares, palpitações,
descoordenação dos movimentos.

Outros
Aumento da retenção de líquido causando sudorese fácil, intumescimento das mamas,
e ganho de peso periódico, diminuição do volume da urina (o que contribui para a
retenção de líquido). Aumento da predisposição a alergias e gripes, alterações visuais
(talvez devido à retenção de líquidos), conjuntivites (não necessariamente infecciosa),
palpitações do coração, dores menstruais, diminuição da libido (desejo sexual),
mudanças no apetite (para mais ou para menos), ondas de calor.

O que pode ser confundido com a TPM?

Causas psiquiátricas
Depressão, Distimia, Ansiedade Generalizada, Transtorno do Pânico, Transtorno
Bipolar.
Causas médicas
Anemia, Distúrbios autoimune, hipotireoidismo, diabetes, epilepsia, endometriose,
síndrome da fadiga crônica, doenças do colágeno.

Quais são as causas da TPM?

A causa não é conhecida, mas pelas características está relacionada à elevação do
estrogênio na fase pré-menstrual ou a queda da progesterona. Contudo, esses dois
fatores não são os únicos envolvidos: esses hormônios podem afetar as
neurotransmissões e aí então causar os sintomas psiquiátricos. Pode também afetar os
receptores fora do Sistema Nervoso Central provocando os diversos outros sintomas.

103
Como se identifica a TPM?
Durante o intervalo de 12 meses a mulher deverá ter apresentado na maioria dos ciclos pelo
menos cinco dos sintomas abaixo:

Humor deprimido

Raiva ou irritabilidade

Dificuldade de concentração

Falta de interesse pelo que se costuma gostar

Aumento do apetite

Insônia ou hipersonia

Sensação de falta de controle sobre si mesmo

Algum sintoma corporal.

Como se Trata a TPM?

Com modificação na dieta, aumentando-se a quantidade de proteínas e diminuindo o açúcar,
o sal, o café e o álcool. Fazendo exercícios regularmente, evitando o estresse,
suplementando a dieta com vitamina B6, cálcio e magnésio.
As alternativas medicamentosas são com contraceptivos orais e com antidepressivos
inibidores da recaptação da serotonina. Recentemente a FDA (Food and Drug
Administration) autorizou o uso da fluoxetina para o tratamento da TPM nos EUA.

A tricotilomania é um distúrbio do controle dos impulsos caracterizado pela crônica tendência

a puxar ou arrancar os próprios cabelos. Tem sido caracterizada como um transtorno do
espectro do transtorno obsessivo compulsivo. O alvo é direcionado para qualquer tipo de
pelo do corpo e geralmente há mais de um foco, como por exemplo, cabelos e sobrancelhas.
O início pode ocorrer na infância ou adolescência e continuar ao longo da vida. Ansiedade e
depressão frequentemente acompanham o quadro.

TRICOTILOMANIA

Como é o paciente com tricotilomania?

Acompanhado o ritual de arrancamento dos pelos geralmente as pessoas com esse
transtorno ficam alisando, enrolando e puxando os pelos alvos. Esse ritual pode ser
realizado enquanto se assiste à TV, dirige um carro, fala ao telefone, enquanto lê ou mesmo
durante conversas com pessoas mais íntimas. Enquanto se realiza esse ritual a tensão se
eleva e um desejo incontrolável de arrancar o pelo se impõe, após o arrancamento há
imediatamente uma sensação de alívio da tensão seguida de culpa por tê-lo feito. Muitas
pessoas depois de arrancar o cabelo ou os pelos põem-no na boca e engolem. Como o
arrancamento é realizado sobre locais específicos logo surge uma região de visível falta de
pelos levando a pessoa a adotar um comportamento para escondê-lo, principalmente

104
quando é na cabeça. Situações que podem expor a calvície como programas em piscinas e
praias por exemplo. Apesar dos prejuízos pessoais o comportamento continua. Algumas
vezes o remorso por ter arrancado o cabelo leva a um comportamento de autopunição, e
como punição arranca-se mais cabelos.

Qual o curso dessa patologia?

O curso é variável, os casos de início cedo ou de leve intensidade podem ser contornados
com mudanças no ambiente do paciente, tornando-o mais harmônico. Os casos de início
tardio ou mais severos tendem a ser crônicos, requerendo intervenção médica-psicológica.

Sobre quem a tricotilomania costuma incidir?

Acreditava-se ser um transtorno raro, mas sabe-se hoje que aproximadamente 4% da
população apresentam tricotilomania. As mulheres são 4 vezes mais acometidas do que os
homens. O início geralmente se dá antes dos 17 anos de idade. Início precoce é
considerado antes dos 6 anos de idade, nessa fase a incidência é igual para ambos os
sexos, a intervenção psicológica costuma ser bem sucedida quando o início se dá nessa
época. Após os 13 anos é considerado início tardio e nessa fase ocorre mais em meninas
sendo de mais difícil controle.

Tratamento
As técnicas comportamentais, a hipnose e os antidepressivos estão entre as condutas que
obtêm melhores resultados. Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina
apresentam bons resultados no início do tratamento, mas não mantêm o benefício.
Tentativas têm sido feitas com outros psicofármacos associados a esses antidepressivos
como o lítio e a pimozida. Os resultados foram encorajados, mas precisam ser confirmados.
Aconselha-se que as medicações sejam administradas em conjunto com psicoterapia.

105
 PSICOPATOLOGIA INFANTIL
ANSIEDADE NA INFÂNCIA
A ansiedade para as crianças, assim como para os adultos, é um sentimento
desagradável derivado de uma ameaça potencial ou real, iminente ou remota.
As crianças por não se conhecerem tão bem como os adultos se conhecem,
podem não saber descrever esse sentimento ou podem nem mesmo identificar
que existe algo errado, o que é verificado por quem convive com elas através
das alterações de comportamento da criança. Quando a criança reconhece a
ansiedade, pode não perceber se tratar de algo exagerado ou anormal. Cada
pessoa adulta, por ter passado por várias experiências de vida, sabe identificar
a correspondência que há entre os eventos ameaçadores externos e o grau de
ansiedade gerado. As crianças ainda não tiveram a oportunidade de viverem
diversas situações ansiogênicas por isso podem não reconhecer o exagero de
suas respostas, não percebendo que algo não está bem consigo mesmas.
A maneira básica de diferenciar uma ansiedade normal da patológica é pela
intensidade e duração da resposta de ansiedade ao estímulo. As respostas
normais são passageiras e sua intensidade varia de acordo com a gravidade
das ameaças; já a resposta patológica a criança está permanentemente
alterada ou quando ocorre um estímulo realmente provocador de ansiedade a
resposta da criança é exagerada. Mais intensa do que ocorre para outras
crianças da mesma faixa etária e condições sociais.
Os transtornos de ansiedade são caracterizados por não serem derivados de
nada: nem de acontecimentos nem de outros transtornos mentais. Quando a
criança apresenta mais de um diagnóstico psiquiátrico, sendo um deles a
ansiedade, pode se tornar confuso se essa ansiedade é primária ou derivada
do outro transtorno. Essa condição não é incomum.
Como nos adultos, a prevalência dos transtornos da ansiedade na criança é
elevada, embora um pouco menos que nos adultos. Os mais comuns são o de
ansiedade de separação com 4% das crianças, transtorno de ansiedade
excessiva com aproximadamente 4% também, as fobias específicas em torno
de 3%, a fobia social 1% e o pânico 0,6%. Esses problemas incidem
igualmente em meninos e meninas: nos adultos é mais comum nas mulheres.
Tanto nas crianças como nos adolescentes esses transtornos apresentam
flutuações, isto é, há épocas em que melhoram e épocas em que pioram. As
pioras sempre são justificadas pelos pais por algum acontecimento externo e
nas fases de melhora não há mais motivos para se levar ao psiquiatra. Assim a
visita ao profissional é adiada deixando que o paciente sofra
desnecessariamente podendo inclusive ter a formação da personalidade
influenciada por isso, desenvolvendo-se num adulto inseguro e medroso.

ANSIEDADE GENERALIZADA NA INFÂNCIA

As crianças com transtorno de ansiedade generalizado apresentam medo excessivo,
preocupações exageradas ou irracionais a respeito de várias situações. Estão
constantemente tensas e dão a impressão de que qualquer coisa pode deixá-las
apreensiva. Estas crianças estão sempre preocupadas com o julgamento dos outros
em relação ao seu próprio desempenho e precisam que estejam constantemente
106
 reforçando a confiança nelas. Têm dificuldade de relaxar, apresentam queixas
somáticas sem causas definidas e sintomas corporais como palidez, sudorese,
aceleração da respiração, tensão muscular e estão sempre atentas a tudo em redor
sempre vigiando o que pode vir a representar uma ameaça ou perigo.
Crianças com esse problema podem, por exemplo, pedir constantemente para que
seus responsáveis verifiquem com uma frequência acima da necessária se o que
fizeram está certo, mostram-se muito sensíveis aos comentários negativos, encontram-
se o tempo todo apreensivas com a possibilidade de algo não estar bem.
Essas crianças acabam gerando problemas porque criam tensão no ambiente, irritam
quem está próximo e acabam perdendo a paciência. O começo desse problema é
gradual, sendo difícil localizá-lo na maioria das vezes.

Tratamento
A terapia mais recomendável é a cognitivo comportamental. Dentre as alternativas de
terapia essa parece ser a mais eficaz. Quanto ao uso de medicação a fluoxetina e a
buspirona foram as mais estudas tendo apresentado respostas favoráveis, mas os
tranquilizantes benzodiazepínicos também são eficazes.

ANSIEDADE CAUSADA PELA SEPARAÇÃO DOS PAIS

É normal que crianças em idade pré-escolar ou que ainda estão aprendendo a
andar mostrem algum grau de ansiedade de separação em relação a quem
estão ligadas (pais ou responsáveis). É considerado um transtorno quando:

A criança manifesta uma preocupação irrealista e aflitiva quanto a um

possível dano às pessoas diretamente relacionadas a ela
Há uma persistente relutância em ir a escola por medo de ficar longe
dos pais. Quer dormir próximo ou com os pais, ou não querer dormir
antes dos pais.
Tem um medo inapropriado de ficar sozinho em casa.
Tem pesadelos sobre separação dos pais (a criança separar-se dos
pais), pesadelos em crianças são indicativos de fatores estressantes
para elas.
Tem queixas físicas como náuseas, dores de estômago ou de cabeça,
vômitos nos momentos relacionados a separação dos pais como na hora
de ir ao colégio ou sair de casa.
Manifesta ansiedade excessiva como choro, acessos de raiva, apatia ou
retraimento social após ter sido obrigada a fica longe dos pais como no
retorno à aulas.

Quando a criança percebe que seus pais vão se ausentar, apresentam

manifestações somáticas de ansiedade como dor abdominal, dor de cabeça,
náuseas e vômitos. Crianças maiores podem apresentar palpitações, tonteiras,
sensação de desmaio.

Causas prováveis
Não se conhecem as causas para esse distúrbio, mas observa-se que muitas
vezes esse comportamento é precedido por algum evento negativo como uma
107
 doença prolongada, a morte de uma pessoa próxima, a separação dos pais,
uma internação hospitalar ou viagem prolongada, principalmente em relação à
mãe. Observa-se uma relação entre o transtorno de ansiedade de separação
na infância e transtornos de ansiedade ou do humor quando se tornam adultas.
As crianças com ansiedade de separação quando estão sozinhas temem sofrer
algum acidente, serem sequestradas, assaltadas ou ficarem doentes, assim
como temem que o mesmo aconteça com seus pais. Consequentemente
tornam-se crianças excessivamente apegadas aos seus responsáveis e
inseguras, ficando como que "grudadas" nos pais ou telefonando
repetidamente.

Tratamento
O principal aspecto no tratamento é o desenvolvimento de uma relação
saudável e de confiança entre os pais e a criança. Quando há recusa escolar o
retorno deve ser o mais rápido possível para evitar o prejuízo no desempenho
acadêmico, contudo o retorno deve ser gradual, na verdade trata-se de uma
readaptação que deve respeitar o grau de sofrimento da criança. A família e a
escola devem estar em sintonia com o tratamento. Na recuperação da criança
devem ser reforçadas a confiança e independência, enfatizando suas
conquistas.
O uso de medicações é necessário quando a criança está sofrendo algum
prejuízo como perda no rendimento escolar. As medicações mais
recomendadas são os inibidores da recaptação da serotonina, os que
estiverem liberados para as crianças como a sertralina. Como alternativas os
benzodiazepínicos e a imipramina podem ser usados.

AUTISMO NA INFÂNCIA
É uma alteração cerebral que afeta a capacidade da pessoa se comunicar,
estabelecer relacionamentos e responder apropriadamente ao ambiente.
Algumas crianças apesar de autistas apresentam inteligência e fala intactas,
outras apresentam também retardo mental, mutismo ou importantes retardos
no desenvolvimento da linguagem. Alguns parecem fechados e distantes
outros presos a comportamentos restritos e rígidos padrões de comportamento.

Características

Não estabelece contado com os olhos

Parece surdo
Pode começar a desenvolver a linguagem, mas repentinamente isso é
completamente interrompido sem retorno.
Age como se não tomasse conhecimento do que acontece com os
outros
Ataca e fere outras pessoas mesmo que não existam motivos para isso
É inacessível perante as tentativas de comunicação das outras pessoas.
Ao invés de explorar o ambiente e as novidades restringe-se e fixa-se
em poucas coisas.
Apresenta certos gestos imotivados como balançar as mãos ou
balançar-se
Cheira ou lambe os brinquedos
Mostra-se insensível aos ferimentos podendo inclusive ferir-se
intencionalmente

108
Manifestações sociais

Muitas vezes o início é normal, quando bebê estabelece contato visual, agarra
um dedo, olha na direção de onde vem uma voz e até sorri. Contudo, outras
crianças apresentam desde o início as manifestações do autismo. A mais
simples troca de afeto é muito difícil, como, por exemplo, o próprio olhar nos
olhos que é uma das primeiras formas de estabelecimento de contato afetivo.
Toda manifestação de afeto é ignorada, os abraços são simplesmente
permitidos, mas não correspondidos. Não há manifestações de desagrado
quando os pais saem ou alegria quando volta para casa.
As crianças com autismo levam mais tempo para aprenderem o que os outros
sentem ou pensam, como, por exemplo, saber que a outra pessoa está
satisfeita porque deu um sorriso ou pela sua expressão ou gesticulação.
Além da dificuldade de interação social, comportamentos agressivos são
comuns especialmente quando estão em ambientes estranhos ou quando se
sentem frustradas.

Há esperança?

Quando os pais de uma criança autista descobrem que seu filho é autista
muitas vezes cultivam durante algum tempo ainda a esperança de que ele ira
recuperar-se completamente. Algumas famílias negam o problema e mudam de
profissional até encontrar alguém que lhes diga outro diagnóstico. Como seres
humanos a dor sentida pode ser superada, nunca apagada, mas a vida deve
manter seu curso. Hoje mais do que antigamente há recursos para tornar as
crianças autistas o mais independente possível. A intervenção precoce, a
educação especial, o suporte familiar e em alguns casos medicações ajudam
cada vez mais no aprimoramento da educação de crianças autistas. A
educação especial pode expandir suas capacidades de aprendizado,
comunicação e relacionamento com os outros enquanto diminui a frequência
das crises de agitação. Enquanto não há perspectiva de cura podemos desde
já melhorar o que temos, o desenvolvimento da qualidade de vida de nossas
crianças autistas.

Diagnóstico

Os pais são os primeiros a notar algo diferente nas crianças com autismo. O
bebê desde o nascimento pode mostrar-se indiferente à estimulação por
pessoas ou brinquedos, focando sua atenção prolongadamente por
determinados itens. Por outro lado certas crianças começam com um
desenvolvimento normal nos primeiros meses para repentinamente transformar
o comportamento em isolado. Contudo, podem se passar anos antes que a
família perceba que há algo errado. Nessas ocasiões os parentes e amigos
muitas vezes reforçam a idéia de que não há nada errado, dizendo que cada
criança tem seu próprio jeito. Infelizmente isso atrasa o início de uma educação
especial, pois quanto antes se inicia o tratamento, melhor é o resultado.
Não há testes laboratoriais ou de imagem que possam diagnosticar o autismo.
Assim o diagnóstico deve feito clinicamente, pela entrevista e histórico do
paciente, sempre sendo diferenciado de surdez, problemas neurológicos e
retardo mental. Uma vez feito o diagnóstico a criança deve ser encaminhada
para um profissional especializado em autismo, este se encarregará de
confirmar ou negar o diagnóstico. Apesar do diagnóstico do autismo não poder
ser confirmado por exames às doenças que se assemelham ao autismo

109
podem. Assim vários testes e exames podem ser realizados com a finalidade
de descartar os outros diagnósticos.
Dentre vários critérios de diagnóstico, três não podem faltar: poucas ou
limitadas manifestações sociais, habilidades de comunicação não
desenvolvidas, comportamentos, interesses e atividades repetitivos. Esses
sintomas devem aparecer antes dos três anos de idade.

Tratamento

Foge ao objetivo desde site entrar em maiores detalhes a respeito do autismo

em geral e sobre o tratamento especificamente. Há fontes mais completas e
mais detalhadas na Web: aqui nos restringimos a uma abordagem superficial.
Contudo, vale a pena fazer algumas citações. Não há medicações que tratem o
autismo, mas muitas vezes elas são usadas para combater efeitos específicos
como agressividade ou os comportamentos repetitivos por exemplo. Até bem
pouco tempo usava-se o neuroléptico para combater a impulsividade e
agitação, mais recentemente antidepressivos inibidores da recaptação da
serotonina veem apresentando bons resultados, proporcionando maior
tranquilidade aos pacientes. As medicações testadas e com bons resultados
foram a fluoxetina, a fluvoxamina, a sertralina e a clomipramina. Dentre os
neurolépticos a clorpromazina, o haloperidol e a tioridazina também podem ser
usadas dentre outras.
Para o autismo não há propriamente um tratamento, o que há é um
treinamento para o desenvolvimento de uma vida tão independente quanto
possível. Basicamente a técnica mais usada é a comportamental, além dela,
programas de orientação aos pais. Quanto aos procedimentos são igualmente
indispensáveis, pois os pais são os primeiros professores. Uma das principais
tarefas dos pais é a escolha de um local para o treinamento do filho com
autismo. Apresentamos aqui algumas dicas para que a escolha seja a mais
acertada possível:

Os locais a serem selecionados apresentam sucesso nos treinamentos

que realiza?
Os profissionais dos locais são especialmente treinados com esse fim?
Como são planejadas e organizadas as atividades?
As atividades são previamente planejadas e rotineiras?
Como o progresso é medido?
Como cada criança é observada e registrada quanto a evolução?
O ambiente é planejado para minimizar as distrações?
O programa irá preparar os pais para continuar o treinamento em casa?

Casos Clínicos

Quando criança pequena T. era afetuoso e brincalhão. Aos seis meses

sentava-se e engatinhava, aos 10 começou a andar e aos 13 meses já podia
contar. Um dia aos 18 meses sua mãe o encontrou sentado na cozinha
brincando com as panelas de forma estereotipada (repetindo sempre os
mesmos movimentos) e de tal forma concentrado que não respondeu às
solicitações da mãe. Desse dia em diante a mãe se recorda que foi como se
ele tivesse se transformado. Parou de relacionar-se com os outros.
Frequentemente corre ziguezagueando em volta de casa. Tornou-se fixado por
lâmpadas elétricas, corre em volta de casa apagando e acendendo as luzes e
se alguém tenta interrompê-lo ele torna-se agitado batendo e mordendo quem
110
estiver pela frente.

Desde o dia em que nasceu J. apresentou comportamento anormal, parecia

diferente das demais crianças. Numa idade em que a maioria das crianças é
curiosa e quer ver tudo, J. mexia-se pouco no berço e não respondia aos
ruídos dos brinquedos. Seu desenvolvimento não se deu na ordem esperada,
ficou de pé antes de engatinhar, e quando andava era na ponta dos pés. Aos
dois anos e meio de idade ainda não falava apenas agarrava as coisas ou
gritava pelo que queria. Era capaz de ficar sentada durante horas olhando para
um de seus brinquedos. Durante uma sessão de avaliação passou todo o
tempo puxando os fios do agasalho da psicoterapeuta.

TRANSTORNOS DE CONDUTA NA INFÂNCIA

Basicamente consiste numa série de comportamentos que perturbam quem
está próximo, com atividades perigosas e até mesmo ilegais. Esses jovens e
crianças não se importam com os sentimentos dos outros nem apresentam
sofrimento psíquico por atos moralmente reprováveis. Assim o comportamento
desses pacientes apresenta maior impacto nos outros do que nos próprios. O
transtorno de conduta é uma espécie de personalidade antissocial na
juventude. Como a personalidade não está completa, antes dos dezoito anos
não se pode dar o diagnóstico de personalidade patológica para menores, mas
a correspondência que existe entre a personalidade antissocial e o transtorno
de conduta é muito próxima.
Certos comportamentos como mentir ou matar aula podem ocorrer em
qualquer criança sem que isso signifique desvios do comportamento, contudo a
partir de certos limites pode significar. Para se diferenciar o comportamento
desviante do normal é necessário verificar a presença de outras características
e comportamentos desviantes, a permanência deles ao longo do tempo. Além
das circunstâncias em que o comportamento se dá, as companhias, o ambiente
familiar, os valores e exemplos que são transmitidos devem ser avaliados para
o diagnóstico. O transtorno de conduta é frequente na infância e um dos
maiores motivos de encaminhamento a psiquiatria infantil.

Característica comuns e usuais

Como a personalidade não está completa, antes dos dezoito anos não se pode
dar o diagnóstico de personalidade patológica para menores, mas a
correspondência que existe entre a personalidade antissocial e o transtorno de
conduta é muito próxima.
Certos comportamentos como mentir ou matar aula podem ocorrer em
qualquer criança sem que isso signifique desvios do comportamento, contudo a
partir de certos limites pode significar. Para se diferenciar o comportamento
desviante do normal é necessário verificar a presença de outras características
e comportamentos desviantes, a permanência deles ao longo do tempo. Além
das circunstâncias em que o comportamento se dá, as companhias, o ambiente
familiar, os valores e exemplos que são transmitidos devem ser avaliados para
o diagnóstico. O transtorno de conduta é frequente na infância e um dos
maiores motivos de encaminhamento a psiquiatria infantil.

111
Curso

Tem sido observada uma tendência a se tratar de um problema duradouro que

inicia na infância podendo chegar à idade adulta. Como é um transtorno
relativamente novo não se pode afirmar cientificamente que durará a vida toda.
Por enquanto tem se verificado que quanto mais precoce o início, maior a
gravidade e tendência a durar ao longo da vida. Os sintomas mais leves como
mentiras, falta às aulas podem preceder comportamentos mais graves como
agressões físicas ou abuso de drogas. O desinteresse escolar e o próprio
comportamento desviante levam ao fracasso acadêmico, tornando o futuro
dessas crianças ou adolescentes mais limitado. O encontro com outras
pessoas com o mesmo perfil pode ocasionar na formação de gangues, o que
significa um primeiro passo na direção de atividades ilegais em grupo. Nesse
caso as companhias podem precipitar as atividades delinquentes.
Alguns eventos da vida favorecem a permanência do comportamento
desviante, outros o atenuam. O ambiente escolar tanto pode incentivar como
inibir, dependendo de suas características. Constata-se que uma boa escola
faz diferença para a educação e formação dos adolescentes e crianças.
Igualmente o suporte familiar e o envolvimento afetivo. A identificação com uma
pessoa de boa índole tanto pode atenuar o comportamento como precipitar e
aprofundar um comportamento patológico quando o parceiro afetivo age nesse
sentido.
Um ciclo vicioso entre gerações é observado no ambiente antissocial do
transtorno de conduta. Filhos de pais antissociais tendem a ser antissociais que
por sua vez tendem a educar filhos antissociais perpetuando o ciclo, repetindo
padrões. Não há evidências suficientes para se afirmar que esse problema seja
mais genético do que ambiental, ou o contrário. Os estudos mostram influência
genética, mas isso apenas não é suficiente para fazer surgir o transtorno de
conduta.

Comorbidade

As crianças e adolescentes com transtorno de conduta apresentam também

mais do que outras pessoas na mesma faixa etária, incidência de transtornos
mentais. O mais frequente é o déficit de atenção com hiperatividade, estando
presente em aproximadamente 43% dos casos, os transtornos de ansiedade e
Obsessivo-Compulsivos em 33% dos casos. O abuso de substâncias
psicoativas também é mais elevado dentre os adolescentes com transtorno de
conduta.

Tratamento

Os tratamentos citados na literatura não apresentam respostas satisfatórias,

mas alguma melhora do comportamento é possível de ser obtida com uma
intervenção em diferentes áreas. Psicoterapia individual e uso de medicação
para os sintomas mais proeminentes, psicoterapia familiar, orientação de pais,
treinamento dos envolvidos no trato direto como os professores. Abordagens
isoladas como psicoterapia individual dificilmente surtirão algum benefício.

DÉFICT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH)

A característica básica deste transtorno é a falta de persistência em atividades
que requeiram atenção. Essas crianças tentam fazer várias coisas ao mesmo
112
tempo e além de não acabarem nada, deixam tudo desorganizado. Este
problema incide mais sobre meninos do que sobre meninas, sendo detectável
em torno dos cinco anos de idade, ou antes, na maioria das vezes. O
diagnóstico fica mais fácil depois que a criança entra para a escola, porque aí a
comparação com outras crianças é natural, evidenciando-se o comportamento
diferente. Mesmo aquelas crianças consideradas muito inquietas antes de
entrarem para o colégio, podem ficar comportadas e participativas; somente as
crianças com algum transtorno não se adaptam.

Características comuns

Os três aspectos fundamentais são a desatenção, a hiperatividade e a

impulsividade. A desatenção é caracterizada pela dificuldade de prestar
atenção a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares, dificuldade
de manter a atenção mesmo nos jogos ou brincadeiras. A criança muitas vezes
aparenta não escutar quando lhe dirigem a palavra, não seguir as instruções
dadas e não terminar as tarefas propostas, dificuldade em organizar-se e
evitação de atividades que exijam concentração, perda constantes de materiais
próprios por distrair-se com facilidade perante estímulos alheios.
A hiperatividade caracteriza-se pelo constante mexer-se na cadeira, balançar
as mãos e pés constantemente, abandonar a cadeira quando se esperava que
permanecesse sentado, correr, escalar em demasia ou em situações onde isso
seria inapropriado, falar em demasia, dificuldade de envolver-se
silenciosamente em situações ou brincadeiras, dificuldade de permanecer
realizando atividades mesmo que da preferência da criança como as atividades
de lazer escolhidas por ele, dar a impressão de que está "sempre a mil".
A impulsividade caracteriza-se por dar respostas precipitadamente mesmo
antes da pergunta ter sido completada, meter-se ou interromper as atividades
dos outros e ter dificuldade de esperar a sua vez.
Crianças com déficit de atenção e hiperatividade costumam ser impulsivas e
propensas a se acidentarem. Não tomam cuidado consigo mesmas nem com
os outros, são socialmente desinibidas, sem reservas e despreocupadas
quanto às normas sociais. Podem ser impopulares com outras crianças e
acabam isoladas, sem se importarem aparentemente com isso. Como
resultado da falta da persistência da atenção se atrasam no colégio e no
desenvolvimento da linguagem. A hiperatividade torna-se aparente quando
numa turma da mesma idade todos colaboram e a criança hiperativa acaba
tendo que ser retirada por impedir o prosseguimento da atividade. Essas
crianças obviamente não sabem o que se passa com elas mesmas, por isso
não se justificam e ficam sendo consideradas problemáticas, indisciplinadas,
mal-educadas e despertam antipatias entre as pessoas responsáveis pelos
seus cuidados.

Considerações

A desatenção, a impulsividade e a hiperatividade podem resultar de problemas

na vida dessas crianças e não necessariamente ser causada pelo déficit de
atenção com hiperatividade, principalmente quando apenas parte dos sintomas
estão presentes ou quando não se manifestam o tempo todo. O déficit de
atenção se manifesta continuamente. Uma criança que se comporte
inadequadamente dentro das características citadas somente em casa ou
somente na escola possivelmente encontra problemas nesses locais e não
apresenta o transtorno de déficit de atenção. Sistemas educacionais

113
inadequados e problemas conjugais são as primeiras coisas a serem
analisadas. Portanto, o contexto onde a criança vive além dos sintomas devem
sempre ser considerados para o diagnóstico.

Diagnóstico

O diagnóstico é estabelecido pela presença das características fundamentais

tendo iniciado pelo menos antes dos sete anos de idade. Pelos critérios norte
americano é necessários no mínimo seis sintomas para a realização do
diagnóstico, mas esse número está sendo revisto podendo vir a ser reduzido
para cinco ou quatro sintomas uma vez que a intensidade de poucos sintomas
muitas vezes é suficiente para causar prejuízos à criança. A organização
mundial de saúde não especifica um número de sintomas para fazer o
diagnóstico.

Tipos

Há três tipos classificados de transtorno de déficit de atenção com

hiperatividade.

1. Predomínio de sintomas de atenção

2. Predomínio de sintomas de hiperatividade / impulsividade
3. Misto
As crianças com predomínio de impulsividade e hiperatividade
costumam ter mais problemas de socialização com outras crianças,
justamente por serem mais agressivas do que as crianças com os outros
dois tipos. O tipo misto apresenta mais a combinação com o transtorno
oposicional desafiador, além deste apresentar maior prejuízo global de
funcionamento.

Comorbidade

Os estudos mostram uma alta correlação do transtorno de déficit de atenção

com os transtornos de conduta e oposicional desafiante, sendo que
aproximadamente 30 a 50% das crianças com déficit de atenção com
hiperatividade apresentam também esses outros diagnósticos. No Brasil foi
encontrada uma taxa de comorbidade de 47,8%. Outros transtornos são
também mais comuns nessas crianças, como depressivos que variam de 15 a
20% . De ansiedade em torno de 25% e transtornos de aprendizagem também
25% aproximadamente. Dentre os adolescentes com déficit de atenção há uma
maior incidência de abuso de drogas principalmente quando adultos. Este fato
provavelmente é dependente da ligação com transtornos de conduta uma vez
que se sabe que há uma relação entre distúrbios de conduta na infância e
abuso de drogas no adulto.

Tratamento

Há décadas os tratamentos veem sendo pesquisados e por enquanto nada se

mostrou superior à utilização de estimulantes. No Brasil apenas o metilfenidato
era comercializado. Vale a pena aqui comentar o preconceito fortemente
arraigado em nossa sociedade a respeito dessa medicação ou grupo
farmacológico, principalmente por parte de não psiquiatras. Muitos pediatras
criticam o uso do metilfenidato deixando os pais com severas dúvidas,
114
impedindo o tratamento adequado e permitindo que prejuízos sócio-
educacioais ocorram para a criança e sua família. Existe uma associação entre
uso de estimulantes e dependentes químicos como se o tratamento fosse
induzir a isso. Há nisso um grande equívoco: nunca se mostrou que o uso
prolongado de estimulantes para tratar a hiperatividade leva a criança ou o
jovem a abusar dessas substâncias nem a se tornarem usuários de drogas
ilícitas. Esse assunto é estudado há vários anos e continua sendo estudado,
mas não se encontraram indícios de que o tratamento com estimulantes torna o
paciente propenso ao uso de drogas ilícitas. A relação que existe entre o déficit
de atenção e o abuso de drogas na idade adulta se relaciona com a
comorbidade entre o déficit de atenção com distúrbios de conduta (que se
encontram frequentemente entre os pacientes com déficit de atenção) e não
com o tratamento. Ao contrário do que se pensa, um estudo de 1999 mostrou
que os jovens não tratados estão mais sujeitos ao abuso de substâncias
psicoativas quando adultos, do que aqueles que tomaram metilfenidato e foram
adequadamente tratados. Esse estudo mostra claramente que o uso de
estimulantes diminui a chances das crianças virem a abusar de drogas
posteriormente.
O metilfenidato deve ser usado na dose de 20 a 60mg por dia (0,3 a 1 mg/Kg
de peso corporal), sendo a dose dividida em duas tomadas ao dia, uma pela
manhã outra no almoço. O metilfenidato deve ser evitado antes dos seis anos
de idade, pois como seu principal efeito colateral é a inibição do apetite, pode
prejudicar a alimentação levando o paciente a perder altura. Após os seis anos
de idade esse efeito é mitigado, mas um acompanhamento da curva de
crescimento com o pediatra é recomendável.
Para as crianças que por algum motivo não possam fazer uso do metilfenidato
outras medicações podem ser tentadas, mas a eficácia delas é menor. A
imipramina, a clonidina e mais recentemente a bupropiona são alternativas
válidas.
O uso de medicações, contudo, não é suficiente; procedimentos no ambiente e
na orientação dos pais quanto ao que fazer são indispensáveis. Por exemplo,
crianças que se distraem à toa na sala de aula devem sentar de frente para o
professor e longe de lugares que possam distrair, como as janelas e portas. Ao
estudar é preferível o ambiente silencioso e quieto para não permitir distrações.
Para cada caso deve ser avaliado o que deve ser mudado sob orientação do
médico ou da equipe de acompanhamento.

Foi lançado no Brasil recentemente o medicamento Venvanse, é o

dimesilato de lisdexanfetamina.

Já comercializado nos Estados Unidos, desde 2007, e no Canadá, desde 2009,

Venvanse é comercializado no Brasil (laboratório Shire) nas apresentações de
30 mg, 50 mg e 70 mg, é considerado um pró-fármaco, medicamento que é
ativado após conversão dentro do próprio corpo.

O Venvanse é uma alternativa para o tratamento do Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade (TDAH), tem ação até 13 horas após a ingestão, com
início gradativo, oferece comodidade extra aos pacientes, pois o conteúdo das
cápsulas pode ser diluído em água ou misturado em alimentos, sem
comprometimento da eficácia desde que seja ingerido o conteúdo total da
cápsula e consumido imediatamente.

115
DEPRESSÃO INFANTIL
Irritabilidade e tristeza, os aspectos centrais das síndromes depressivas na
infância, são emoções normais, para identificar um quadro depressivo é
necessário comparações. Para avaliar as síndromes depressivas precisamos
verificar se a criança está respondendo com irritação ou tristeza tanto quanto
as outras crianças da mesma idade e condições. Caso ela esteja
sistematicamente fora dos padrões esperados para idade e condições, é
conveniente ter a opinião de um especialista. A respeito de condições entenda-
se o ambiente da criança e suas características de personalidade. Isso significa
que não encontraremos duas crianças com as mesmas condições, mas isso
não impede a possibilidade de uma avaliação, por isso a impressão de um
clínico experiente é importante, ele por ver muitas crianças em situações
semelhantes pode dizer até que ponto há uma depressão, não há depressão
ou há suspeita de depressão.

Distimia
Os critérios de diagnóstico de distimia são os mesmos para a infância e a para
os adultos sendo, portanto os sintomas de alteração do apetite (para mais ou
para menos), alteração do sono (para mais ou para menos), fadiga, baixa
autoestima, dificuldade de tomar decisões e de concentrar-se, desesperança.
Esses sintomas devem causar prejuízos como perda do rendimento escolar ou
até repetência além de retraimento social. As crianças com distimia estão
sempre reclamando, não acham nada bom ou satisfatório. Essas
manifestações devem ser diferenciadas das crianças mimadas porque essas
reagem com interesse e alegria a certas coisas que lhes agradam e as
distímicas não. Ao contrário dos adultos as crianças deprimidas podem não
reconhecer que estão deprimidas simplesmente por não saberem o que é
depressão, a criança vê que algo não está bem com ela, mas atribui as causas
sempre externamente a si, pois ainda não conhece a si mesma de forma
satisfatória. Muitas vezes a distimia da infância só é identificada na idade
adulta quando o paciente em torno dos seus trinta anos de idade resolve
procurar um psiquiatra para tentar resolver essa situação de uma vez por todas
ou porque leu a respeito em algum lugar e identificou-se com o quadro. Nessa
ocasião é comum o relato de que se sente um pouco triste tão longe quanto a
memória alcança. Provavelmente quando criança os pais desses pacientes não
se deram conta ou não tinham como se dar conta de que seu filho tinha um
transtorno do humor, passível de tratamento o que poderia proporcionar uma
vida mais promissora no futuro.

Depressão Maior

Pela denominação norte americana a distinção entre a distimia e a depressão

maior é basicamente a intensidade do quadro depressivo, sendo este mais
intenso e prejudicando de forma mais intensa as atividades além de ser
também mais curta quanto a duração. Antes da aquisição da linguagem falada
a criança se expressa por pela expressão facial, pela postura corporal e pela
falta de resposta aos estímulos visuais e verbais. As crianças quando
deprimidas podem apresentar-se irritáveis ou com o humor instável (irritando-
se com facilidade). Enquanto algumas crianças têm explosões temperamentais
outras se mostram chorosas e tristes. A perda de interesse nas atividades de
lazer é evidente, não têm mais iniciativa para brincar e queixam-se de estarem
entediadas e de não saber do quê brincar. Queixas somáticas são comuns
116
como dor de cabeça, musculares ou abdominais, cansaço excessivo e falta de
energia também estão presentes. Muitas vezes a curva de crescimento não é
atingida porque a criança não tem apetite, outras podem tornar-se obesas.
Pesadelos e acordar a noite tornam-se frequentes. Inquietação ou
hiperatividade podem surgir o que deverá ser diferenciado do déficit de atenção
com hiperatividade. O controle dos impulsos enfraquece. A memória e a
atenção também são comprometidas e as crianças se distraem a toa e tem
dificuldade de memorização, o que é indispensável para o aprendizado. Um
assunto que é como um tabu nessa área, os pensamentos de morte e suicídio,
pouco são falados, mas é uma realidade e devem ser encarados
corajosamente.
Os adolescentes relatam sentimentos depressivos ou apresentam aumento da
irritabilidade e hostilidade. Nessa faixa etária as tentativas de suicídio podem
acontecer geralmente juntas à sensação de que as coisas são ruins mesmo e
nunca melhorarão. Apresentam uma exagerada sensibilidade à rejeição ou
fracasso. O abuso de álcool e drogas pode surgir como uma tentativa de
automedicação.

Tratamento

As medicações já testadas e aprovadas para o tratamento das depressões na

infância e adolescência são a imipramina, clomipramina, maprotilina,
amitriptilina e nortriptilina. Mais recentemente a fluoxetina, a sertralina, a
paroxetina, a venlafaxina e o citalopram. Na criança e no adolescente, no
entanto não basta dar medicação, a orientação ou mesmo terapia de família
são necessárias.

FOBIAS NA INFÂNCIA
As fobias se diferenciam dos medos normais pela intensidade e persistência do
comportamento de fuga, sempre que o estímulo fóbico é apresentado. Trás de
alguma forma um prejuízo na adaptação individual. Na infância os estímulos
mais comuns são pequenos animais, escuridão, altura e barulhos altos, sendo
que vários outros podem existir dependendo de cada caso. Diante do estímulo
fóbico a criança procura correr para perto dos pais ou alguém que ofereça
proteção. O estímulo pode desencadear choro, imobilidade, agitação e até uma
crise de pânico.

Tratamento

A terapia mais recomendável é a cognitivo comportamental: dentre as

alternativas essa parece ser a mais eficaz. Quanto ao uso de medicação, a
fluoxetina e a buspirona foram as mais estudas tendo apresentado respostas
favoráveis, mas os tranquilizantes benzodiazepínicos também são eficazes até
certo ponto.

ANSIEDADE SOCIAL NA INFÂNCIA

A essência do problema na infância é a mesma do adulto as manifestações nos
jovens, contudo é um pouco distinta podendo surgir como choro, acessos de
raiva e afastamento de situações sociais. As crianças apresentam suas queixas
como desconforto para falar em sala de aula, comer na cantina próxima a
outras crianças, ir a festas, escrever no quadro negro, usar os banheiros
117
públicos, falar com professores ou orientadores e mesmo brincar com outras
crianças. Os sintomas relatados nessas ocasiões podem ser tremores,
calafrios, palpitações, calores e ruborização súbitos, sudorese e náusea.

Tratamento

Como abordagem inicial, o tratamento cognitivo deve ser tomado, apesar do

tratamento farmacológico estar bem definido, para os adultos ainda não foi
testado para as crianças o que na verdade não impede seu uso. O rivotril, por
exemplo, é usado há muitos anos para o tratamento de epilepsia infantil e
apresenta bons resultados. Psiquiatras, independentemente, têm verificado
boas respostas com o rivotril. Esta é, portanto uma boa alternativa, pois é uma
medicação segura para as crianças e eficaz na ansiedade. Da mesma forma a
sertralina é aprovada para o uso em crianças apesar de não ter sido testada
para a fobia social infantil também é eficaz no adulto.

TRANSTORNOS INFANTIS
A psiquiatria está encontrando seu caminho junto às crianças. Da mesma
forma que a medicina geral viu a necessidade da existência de uma
especialidade só para crianças e adolescentes, a psiquiatria como
especialidade médica dos distúrbios mentais e do comportamento está
constatando a necessidade de uma abordagem diferenciada para as crianças.
Até pouco tempo o retardo mental e o autismo eram consideradas as principais
e quase únicas apresentações psiquiátricas na infância, atualmente tem se
visto que vários outros transtornos compõem a psiquiatria infantil.
Nos aspecto medicamentoso o atraso científico é mais evidente. Dispomos
hoje de amplo leque de opções farmacológicas para o adulto, enquanto que
para a criança a maior parte destas medicações ainda não foi estudada, não
estando, portanto liberada para elas. Certamente as medicações não são
nenhuma panaceia que tudo resolvem, mas quando é possível ter benefícios
com elas, o tratamento fica simplificado.
A infância é uma época estratégica na vida de uma pessoa, pois nela se faz o
aprendizado básico e a preparação para toda a vida adulta. Quando um adulto
ficar oito meses deprimido pode significar um ano perdido, mas para uma
criança além de significar um ano perdido ocorre também um atraso sequencial
para todos os anos escolares, o que muitas vezes deixa cicatrizes psicológicas.
Uma criança nunca pode ser avaliada isoladamente, sem seu contexto familiar.
O modo positivo ou negativo como a família se relaciona repercute fortemente
no comportamento infantil e menos no adolescente embora também influencie.
Assim os pais têm um papel terapêutico indispensável no acompanhamento de
uma criança.

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO INFANTIL

O transtorno Obsessivo-Compulsivo na infância ou na adolescência não é
distinto do transtorno Obsessivo-Compulsivo no adulto, contudo existem
algumas peculiaridades que tornam vantajoso abordar esse tema
separadamente. Para a consulta das definições aconselhamos que os
interessados abram as páginas referentes ao transtorno Obsessivo-
Compulsivo.

118
Características comuns

Nos levantamentos bibliográficos verificamos que como sintomas mais comuns

as obsessões de contaminar-se, medo de ferir-se ou ferir aos outros, medos
sexuais e religiosos. As compulsões mais comuns são as de lavagem das
mãos, repetições, checagem e rituais de tocar objetos e pessoas. Na infância
as compulsões comumente precedem as obsessões, ao contrário do adulto,
existindo um intervalo de aproximadamente 1,6 anos entre os sintomas
obsessivos e os compulsivos em pacientes com menos de dez anos de idade.
É importante diferenciar os sintomas de repetição das repetições normais da
idade. Entre dois e quatro anos as repetições fazem parte do desenvolvimento;
certos rituais também fazem parte, como a ordem de execução de certas
tarefas antes de dormir. A partir dos seis anos os rituais podem ser vividos em
grupos e certas supertições surgem e acabam envolvendo comportamentos
ritualísticos ou repetitivos também. Isso tudo deve ser considerado normal para
a faixa etária. Os rituais e as supertições têm a função de tranquilizar a criança
perante o que é imprevisível ou incontrolável e se diferenciam dos sintomas
Obsessivo-Compulsivo por não atrapalharem o desempenho como os sintomas
fazem além de serem mais frequentes. Para cada cinco casos de transtorno
Obsessivo-Compulsivo na infância três são meninos e duas são meninas. Nos
adultos há uma ligeira predominância do sexo feminino.

Comorbidade

A comorbidade é comum sendo os transtornos mais encontrados os tiques,

síndrome de La Tourette, transtornos de conduta ou hiperatividade com déficit
de atenção, além de outros quadros depressivos ou ansiosos.
Assim um dos critérios necessários para a formulação do diagnóstico é o
prejuízo no desempenho esperado para idade e circunstâncias de cada
criança, além dos próprios sintomas.

Curso
O início pode ser lento e gradual ou abrupto e repentino; geralmente é difícil
estabelecer a época de início.

Tratamento

O tratamento pode ser feito com clomipramina, fluvoxamina e sertralina. No

caso da clomipramina em doses mais elevadas deve ser feito um
acompanhamento cardíaco. As três medicações inibem os citocromos P450 do
fígado o que pode resultar em interações com medicamentos que atuem sobre
o mesmo sistema, como certos antibióticos.

RETARDO MENTAL NA INFÂNCIA

"Retardo mental é o funcionamento intelectual significativamente abaixo
da média que ocorre junto a uma deficiência no comportamento
adaptativo sendo manifestado durante o período de desenvolvimento da
criança”. (Associação Americana de Retardo Mental).
Também pode ser definida como uma condição onde houve interrupção do

119
desenvolvimento mental, prejudicando o nível global de inteligência, as
aptidões de aprendizado, de fala, de habilidades motoras e sociais.

Estatística

Os principais estudos sobre a incidência do retardo mental na população em

geral apontam os seguintes resultados conforme os critérios que usaram para
definir retardo mental:
1. O clássico estudo realizado pelo expressivo Rutter na ilha de Wright
detectou uma taxa de 2.5%
2. Estudos mais abrangentes encontraram uma taxa de 3%
3. Estudos mais restritivos encontraram 1%
Essas diferenças mostram como grandes variações de resultados são obtidas
quando os critérios da pesquisa são diferentes. Embora não haja um consenso
é indispensável se ter essa estimativa populacional uma vez que o significado
social e econômico desta doença é indiscutível, sem falar no sofrimento
familiar, o aspecto mais importante.

Causas Prováveis

Tanto doenças como acidentes podem causar retardo. O retardo é uma doença
cuja origem é muito variada apesar da manifestação semelhante. Apenas 1/4
dos casos é de origem conhecida. Destes várias são as causas: alterações
(erros) genéticas, doenças da mãe durante a gestação, acidentes causando
traumatismos cranianos ou impedindo a circulação sanguínea pelo cérebro por
um intervalo de tempo razoável, intoxicações, meningite, etc.

Tratamento
Retardo mental não tem tratamento. O que se deve fazer é preparar esta
pessoa, segundo métodos especiais, para viver o mais próximo possível da
realidade de nossa sociedade, prepará-la para se adaptar ao nosso mundo ao
modo dela.

DISMORFOFOBIA / TRANSTORNO DISMÓRFICO

CORPORAL (TDC)
Dismorfofobia, Transtorno Dismórfico Corporal (TDC) ou Síndrome da
Distorção da Imagem, é um transtorno psicológico caracterizado pela
preocupação obsessiva com algum defeito inexistente ou mínimo, na aparência
física. Esta fobia de ter um aspecto anormal (feiura) é observada com mais
frequência nos adolescentes, de ambos os sexos, estando relacionada com as
transformações ocorridas na puberdade. Pode ocorrer também em adultos
(neste caso é mais comum em mulheres, embora homens também sejam
acometidos).

Em 1886, o psiquiatra italiano Enrico Morselli (1852-1929) descreveu em seu

livro - Sulla Dismofofobia e Sulla Tafefobia - uma síndrome que denominou
dismorfofobia, caracterizada por uma insatisfação acentuada do paciente com
seu corpo, associada a um profundo sentimento de vergonha quando se sentia
observado por outras pessoas, pois se julgava muito feio ou deformado. Essa
insatisfação ocorre mesmo na ausência de qualquer justificativa para ela.
120
Contudo, somente um século depois de sua descrição, a dismorfofobia foi
incorporada à classificação de diagnósticos psiquiátricos americana, como uma
desordem somatoforme atípica. Na terceira edição do Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-III-R), de 1987, passou a constar com o
status de diagnóstico independente, denominada Transtorno Dismórfico
Corporal (TDC).

Ainda nos dias atuais, o TDC é uma transtorno pouco reconhecido,

caracterizada pela preocupação extrema com a própria aparência e com
intensa insatisfação por ela, podendo ou não existir razões estéticas para isso.
No Brasil, a primeira referência a esta doença surgiu num trabalho publicado,
em 1976, pelo famoso cirurgião plástico Ivo Pitanguy - Avaliação de aspectos
psicológicos e psiquiátricos em cirurgia plástica - , que teve o mérito de levantar
a importância das questões psicológicas e psiquiátricas em cirurgia plástica.
Geralmente, seus portadores não se dão conta da doença e, por isso mesmo,
não procuram tratamento psicológico ou psiquiátrico, substituindo-os pela
cirurgia plástica, uma vez que o seu incômodo é supostamente da aparência
física.

CARACTERÍSTICAS:

A característica principal da dismorfofobia é que a opinião do paciente a

respeito de sua própria aparência não é compartilhada pela opinião geral do
meio em que vive. No entanto, o paciente não enxerga que ele é
absolutamente normal, e insiste em sua ideia fixa de inadequação física,
resistente a argumentações. O portador de TDC, geralmente, apresenta-se:

• Depressivo, com baixa produtividade nas atividades do dia-a-dia e no

trabalho;

• Apresentam fobia social e transtornos psicóticos;

• Com grave ideia de suicídio, que segundo alguns pesquisadores pode

ser encontrada em 78 a 81% desses pacientes. E entre estes, de 22 a 28% já
apresentaram tentativas de suicídio. Por isso, diante de um doente que faz
qualquer referência à vontade de se matar, o profissional jamais deverá
menosprezar esta afirmação, pois ela poderá ser concretizada.

• A violência também está presente nos portadores deste transtorno e

existem referências na literatura ao assassinato de cirurgiões plásticos e
dermatologistas, em consequência à insatisfação de pacientes com o resultado
do tratamento a que se submeteram.

• Por uma anorexia, bastante comum em modelos que nunca se sentem

satisfeitas com o corpo que possuem, sempre se julgando gordas e
necessitadas de grandes emagrecimentos;

• A valorização excessiva de cicatrizes e marcas mínimas e praticamente

imperceptíveis (a pessoa se sente deformada, sente que a lesão é vista por
todos e que ela atrapalha sua vida, como consequencia evitando sair de casa,
ou abusando de maquiagens corretivas);

121
• Por uma ideia irreal de envelhecimento (uma mulher de 40 anos, por
exemplo, que se considera tão enrugada e envelhecida como uma de 70).

ETIOLOGIA

A causa deste distúrbio ainda não é bem conhecida. Alguns psiquiatras o

consideram como um subtipo do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC).
Isso porque seus portadores apresentam uma obsessiva necessidade de
avaliar seus defeitos, reais ou imaginários, gerando um comportamento que é
característico dos portadores de TOC. Enfim, sua causa é bastante discutível.
Acredito que ela pode ser gerada por uma baixa autoestima, que pode ser
decorrente de uma infância deficiente de carinho e de aprovação levando a
uma autocrítica destrutiva (reflexo de crítica excessiva dos pais), de
sentimentos de abandono, ou mesmo por causas orgânicas (como
conseqüências de doenças e alterações funcionais da serotonina e da
dopamina), agravados pela grande massificação de figuras humanas
padronizadas pelos meios de comunicação (revistas, TVs, cinemas, redes
sociais da internet etc).

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico pode ser um desafio, pois na sociedade atual os sintomas são

semelhantes a uma vaidade excessiva. Com uso exagerado de maquiagem
para disfarçar imperfeições, cuidados exagerados com os cabelos, dietas
inconsequentes e malucas, bulimia, anorexia, exercícios exagerados, uso de
roupas que escondem o corpo são algumas das características destes
pacientes.

TRATAMENTO

O tratamento consiste na psicoterapia bem feita, e muitas vezes é necessário o

uso de medicamentos para “colocar a casa interna” da pessoa, em ordem,
devido aos sintomas depressivos que acompanham este quadro. E também,
para ajudá-la modificar comportamentos e pensamentos obsessivos, auxiliando
na recuperação da sua autoestima e seus relacionamentos. Podendo associar
homeopatia, florais de Bach e terapias ocupacionais. Sempre observo bons
resultados, quando o paciente se envolve com trabalhos voluntários de caráter
caritativo e assistencial, junto a sua comunidade ou instituição religiosa de sua
preferência.

A associação de todos tratamentos, quando bem conduzida, pode proporcionar

resultados bastante gratificantes aos portadores deste sofrimento psíquico.

122
FONTES PESQUISADAS
1. PSICOPATOLOGIA FUNDAMENTAL, MANOEL TOSTA BERLINCK
2. CURSO DE PSICOPATOLOGIA - 11ª EDIÇÃO REVISTA E AMPLIADA
PAIM, ISAÍAS - Editora EPU.
3. PSICOPATOLOGIA FENOMENOLÓGICA CONTEMPORÂNEA
MESSAS, GUILHERME PERES - Editora Roca.
4. PSICOPATOLOGIA E PSIQUIATRIA BÁSICAS
JOSÉ CARLOS SOUZA, LILIANA A. M. GUIMARÃES, GERALDO JOSÉ BALLONE (ORGS). -
Editora Vetor
5. PSICOPATOLOGIA E PSICODINÂMICA NA ANÁLISE PSICODRAMÁTICA - VOL 3 – (2010)
VICTOR R. C. SILVA DIAS - Editora Ágora (Grupo Summus)
6. PSICOPATOLOGIA - TEORIA E CLÍNICA - 9ª ED. J. BERGERET - Editora Bookman
7. PSICOPATOLOGIA E TRANSFORMAÇÃO: UM ESBOÇO FENÔMENO-ESTRUTURAL
GUILHERME PERES MESSAS - Editora Casa do Psicólogo
8. ENSINO-APRENDIZAGEM DE PSICOPATOLOGIA - UM PROJETO COLETIVO
LIGIA MARIA ANANIAS CARDOSO - Editora Casa do Psicólogo
9. SOMATOPSICOPATOLOGIA
FEDERICO NAVARRO - Editora SUMMUS
10. PSICOPATOLOGIA E SEMIOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS - 2ª EDIÇÃO
PAULO DALGALARRONDO - Editora Artmed
11. Medical and nutritional Complications of Alcoholism - 1992 - Charles Lieber
12. Maniac Depressive Illness - Frederick Goodwin

123