NOSSO DESTINO CERTO: RACIONAMENTO EM CUIDADOS DE SAÚDE

ALAN MAYNARD and KAREN BLOOR

 Conteúdo

1. Introdução: o racionamento é inevitável? 7

2. Os princípios do racionamento da saúde 9

2.1 Racionamento pela capacidade de pagar 9

2.2 Racionamento por "necessidade" ou capacidade de beneficiar 10

2.3 Racionamento por valores sociais 15

2.4 Visão geral: critérios explícitos de racionamento 17

3. A prática do racionamento de cuidados de saúde 18

3.1 Opções de racionamento 18

3.2 O experimento de Oregon 19

3.3 Países Baixos: o relatório de advertência 26

3.4 Nova Zelândia: o Comitê Central de Serviços 28

3,5 Noruega 30

3,6 Suécia 31

3.7 Finlândia 32

3.8 Experiência no Reino Unido 33

3.9 Iniciativas atuais do Reino Unido 37

3.10 Visão geral da prática de racionamento 39

4. Problemas com o racionamento 41

4.1 Princípios e prática 41

4.2 O problema da informação 41

4.3 Critérios de racionamento (de novo!) 45

4.4 Processos de racionamento 45

4.5 Opinião pública 45

4.6 Visão Geral 46

5. O futuro 47

Glossário de Abreviações 49

Referências 50
1. Introdução: é o racionamento de cuidados de saúde inevitável?

Benjamin Franklin observou em 1789 que "neste mundo nada pode ser
dito para ter certeza, exceto a morte e os impostos.1 Para essas duas certezas,
economista acrescentaria que da escassez de recursos, como "a economia
central problema para a sociedade é como conciliar o conflito entre as pessoas
desejos virtualmente ilimitados de bens e serviços e a escassez de recursos
(mão-de-obra, maquinaria e matérias-primas) com que esses bens e serviços
pode ser produzido'.2 Esse conflito é resolvido por vários métodos de
priorização, e livros didáticos geralmente definem economia como o estudo dos
processos pelo qual recursos escassos são alocados entre fins concorrentes.
Econômico eficiência consiste em maximizar os resultados de recursos
limitados, e também de otimizar a distribuição desses resultados de acordo
com os sistemas de valores.

No caso dos cuidados de saúde, o processo inócuo da alocação de

recursos torna-se um processo controverso e suspeito de "racionamento",
como escasso recursos são alocados entre o número crescente e crescente de
intervenções de saúde a partir das quais, esperamos, os pacientes possam se
beneficiar termos de melhoria do estado de saúde. A inevitabilidade de alguma
forma de racionamento em todos os sistemas de saúde mostra economia que
vive até a sua reputação como o "Ciência desanimadora", pois as decisões de
alocação determinam quem é tratado e quem é não tratada, para viver com dor
ou desconforto, ou para morrer.

Alan Williams3 define o racionamento em saúde como ocorrendo

"quando alguém é negado (ou simplesmente não oferecido) uma intervenção
que todos concordam faria-lhes algum bem e que eles gostariam de ter '. Este
processo existiu ao longo da vida do Serviço Nacional de Saúde do Reino
Unido (NHS) Nas primeiras décadas do serviço, o racionamento foi realizado
silenciosamente pelos médicos. Em décadas mais recentes, como realização
pública e profissional da escassez no SNS aumentou, o debate sobre o
racionamento tornou-se mais explícito. A escassez de recursos significa que as
decisões para empreender uma a intervenção do cuidado incorre em um custo
de oportunidade - o valor que esses recursos teria fornecido se eles foram
alocados de outra maneira, para outro paciente.

Assim, a questão política não é se os recursos precisam ser racionados,

é inevitável e onipresente, mas como: quais princípios devem determinar
acesso do paciente aos cuidados de saúde e como devem ser aplicados? Esta
dura a realidade pode ser mitigada, mas nunca removida, pelo aumento dos
gastos com a saúde cuidado e melhorando a eficiência do uso desses
recursos. New Labour’s

Aumento de gastos de £ 21 bilhões anunciado no verão de 1998 (na

realidade, menos de £ 9 bilhões na Inglaterra) não eliminará as listas de espera
no Reino Unido O NHS e atender a todas as outras necessidades de capital e
serviço: ele apenas aliviará o sofrimento de alguns e deixar os outros a esperar
por melhores serviços. Da mesma forma persuadindo médicos para reduzir
variações de práticas marcadas e ineficaz tratamentos liberarão alguns
recursos, mas ainda deixarão os tomadores de decisão racionamento de
cuidados localmente em todo o NHS.

Há vantagens e desvantagens de se mudar do presente sistema

implícito de racionamento, com discrição local (racionamento por código postal)
para racionamento explícito. A Doyal4 argumentou que os critérios explícitos
são essenciais para "A gestão moral dos cuidados de saúde". Mantendo os
critérios de racionamento de os pacientes podem facilitar a vida dos médicos,
mas isso não é do interesse de pacientes ou contribuintes. Aqueles que se
opõem ao racionamento explícito enfatizam as dificuldades de implementar
qualquer sistema, e o conflito criado pela negação cuidados aos pacientes. O
racionamento implícito e seu equívoco associado podem aumentar a satisfação
mais do que a severa explicitação. Coast5 defende avaliação destas questões
antes de "saltar sobre o bandwagon de explícito racionamento ”. Apesar desses
argumentos, a suposição feita neste artigo é que os benefícios da explicitação,
em termos de direitos públicos e provedor responsabilidade, superam os
custos. Este julgamento precisa de testes contínuos como critérios de
racionamento se desenvolvem.

Alguns argumentariam que a melhor maneira de resolver problemas de

racionamento é deixe para os médicos determinar as prioridades do
tratamento. Infelizmente isso abordagem pode ser desigual (os médicos
oferecem tratamentos muito diferentes a pacientes) e ineficientes (os médicos
podem fornecer tratamentos ineficazes para os pacientes). Médicos e outros
decisores, necessidade de trabalhar com critérios explícitos e ser gerenciado
em relação a eles para que o desempenho é julgado sistematicamente.

Este artigo considera os princípios que poderiam ser usados para

determinar racionamento em saúde, e examina criticamente a prática do
racionamento em varios paises. Esta discussão demonstra claramente tanto a
necessidade de têm princípios explícitos que determinam o acesso do paciente
ao cuidado e uma base de evidências para informar as decisões de
racionamento em todos os sistemas de saúde. Talvez apenas quando o
racionamento é explícito, os pacientes terão o poder de questionar prática, e os
profissionais serão geridos cientificamente e habilitados a dar respostas
baseadas em evidências para a questão de quem recebe quais tratamentos e
porque no NHS.

2. Os princípios do racionamento dos cuidados de saúde

2.1. Racionamento pela capacidade de pagar

 Com o inevitável problema da escassez de recursos de cuidados de
saúde, generosamente o sistema de saúde é financiado, a questão não é se
cuidados de ração, mas como fazê-lo. Nos mercados da maioria dos bens e
serviços, mecanismo de preço é usado, e indivíduos que estão dispostos e são
capazes de pagar acesso, por exemplo, a maçãs e jogos de computador. No
caso de saúde cuidados, a incerteza inerente sobre se e quando os cuidados
de saúde serão necessários, cria uma demanda por um mercado de seguros
se a alocação for deixada para o mercado mecanismo. No entanto, nenhum
sistema de saúde depende exclusivamente do mercado devido a falhas de
mercado e problemas de equidade. Os mercados de seguros de saúde falham
devido a dois grandes problemas. "Risco moral" significa que, como terceiro
(seguradora ou governo) paga pelos cuidados, nem o paciente nem o provedor
têm qualquer incentivo para restringir a quantidade de intervenções de saúde
que são usadas.

Isso leva ao consumo excessivo de cuidados de saúde, particularmente

quando prestadores de cuidados de saúde (por exemplo, médicos) são pagos a
título de honorários eles podem incentivar mais intervenções para aumentar
sua própria renda. O a segunda grande falha do mercado é conhecida como
"seleção adversa". Isto ocorre porque as pessoas que escolhem um pacote de
seguros sabem mais sobre o seu próprio estado de saúde do que as
seguradoras e, portanto, saber mais sobre a expectativa despesas de saúde.
Isso significa que as pessoas que provavelmente são mais altas risco escolher
pacotes de seguro mais abrangentes. Como despesas em esses pacientes
aumenta, os prêmios também devem aumentar, então quem conhece o seu
risco é baixo, pode optar por excluir esses esquemas em menos abrangente
esquemas ou até mesmo uma decisão de se auto-segurar. Enquanto este
processo continua, maior riscos expulsam riscos menores e os mercados de
seguros não podem funcionar como o risco não é adequadamente distribuído.
Dado que os problemas de saúde e riqueza são inversamente relacionado, isso
também agrava o problema da equidade distributiva.

Distribuir cuidados de saúde por rendimento e capacidade de

pagamento resulta em desigualdade acesso a cuidados de saúde e oferece
poucos incentivos para os provedores usarem escassos recursos de forma
eficiente. Como resultado, a maioria das sociedades parece disposta a
subsidiar acesso a cuidados de saúde, dependendo da necessidade de
cuidados dos indivíduos - as pessoas vêem cuidados de saúde de uma forma
altruísta, muitas vezes como um "direito", em contraste com outros bens e
serviços. Mesmo nos EUA, "a última grande defesa contra a saúde nacional
seguro, 6 fundos governamentais federais e estaduais com mais de 40% dos
despesas de cuidado, e os cuidados de saúde não são unicamente racionados
pela capacidade de plano de saúde.

É importante reconhecer que a consequência de um mecanismo de

mercado, racionamento por preço, é excluir os mais pobres e desestimular o
resto da população a usar os cuidados de saúde que não podem pagar. Seu
sucesso em este papel está bem documentado, por exemplo, cerca de 40
milhões de cidadãos americanos não segurados e muitos outros milhões têm
cobertura inadequada. Cerca de 10 milhões as crianças não têm seguro de
saúde, e mais de três milhões delas seria elegível para Medicaid (cuidados de
saúde para os pobres), mas não são registrados dentro do esquema. Mercados
não regulamentados reduzem o acesso ao atendimento aqueles com meios
limitados para garantir ou adquirir cuidados diretamente. Mercados
regulamentados pode mitigar esses efeitos, por subsídio, agrupamento de
riscos e prémios, mas os custos da gestão deste regulamento são elevados.

2.2. Racionamento por "necessidade" ou capacidade de beneficiar

No NHS do Reino Unido e em muitos outros sistemas de saúde, o

mecanismo de preços foi explicitamente rejeitada como método de alocação de
cuidados, eliminando (pelo menos em teoria) racionamento pela capacidade de
pagar. A Lei de 1946 afirmou que o O NHS "não impõe limites à
disponibilidade, por ex. limitação baseada em significa, idade, sexo, emprego
ou vocação, área de residência ou seguro qualificação ”.7 Este princípio tem
sido reiterado com freqüência, por Margaret Thatcher em 1983: “o princípio de
que os cuidados de saúde deve ser fornecido para todos, independentemente
de sua capacidade de pagamento, deve ser o fundamento de quaisquer
arranjos para financiar cuidados de saúde ”8 e por Tony Blair em 1997: "O NHS
vai melhorar a cada ano, para que mais uma vez entregue cuidados confiáveis
e de alta qualidade - com base na necessidade, não na capacidade de pagar'.9

No NHS do Reino Unido e em outros sistemas de saúde em todo o

mundo, a rejeição de o mecanismo de preço significa que outros sistemas de
alocação devem ser encontrados.

Uma maneira pela qual as rações do NHS no Reino Unido se importam

é com "esse fenômeno britânico conhecido, the queue’.10 Esperando listas,
com o implícito e explícito racionamento que envolvem, são até certo ponto
inevitáveis em um sistema onde a disposição e a capacidade de pagamento é
rejeitada como um sistema de racionamento. Algumas formas de
racionamento, não mutuamente exclusivos, estão ilustrados na Figura 1. Este
envolvimento do governo 'ilustra como as decisões de racionamento podem ser
feitos em diferentes níveis, da discrição de médicos individuais a um sistema
de saúde estatal controlado nacionalmente, e de maneiras diferentes, por
pagar, filas e esquemas de seguro privado ou público. Idealmente, em um
sistema público de saúde, os cuidados devem ser alocados com base na
"necessidade". Este é um conceito difícil de definir e colocar em ação.

Williams, 12 em uma "exegese econômica da necessidade", citou

Matthew (1971): 13
 A "necessidade" de cuidados médicos deve ser distinguida da
"demanda" por cuidados e da utilização de serviços ou "utilização".
Necessidade de cuidados médicos existe quando existe um tratamento ou cura
eficaz e aceitável. Pode ser definido em termos do tipo de doença ou
incapacidade que causa a necessidade ou do tratamento ou instalações para o
tratamento necessário para atendê-la. UMA demanda por cuidados existe
quando um indivíduo considera que ele tem uma necessidade e deseja receber
cuidados. A utilização ocorre quando um indivíduo realmente recebe cuidados.
Necessidade não é necessariamente expressa como demanda, e demanda
não é necessariamente seguida pela utilização, enquanto, por outro Por outro
lado, pode haver demanda e utilização sem uma base real necessidade do
serviço particular usado.

As visões de Williams precisam como um conceito de quase-oferta,

existindo apenas enquanto a produtividade marginal de uma entrada de
tratamento em termos de melhoria da saúde status é positivo. Isto significa que
existe apenas uma "necessidade" de cuidados de saúde se indivíduo é capaz
de se beneficiar de uma intervenção. Avaliação clara do a eficácia dos
procedimentos é, portanto, necessária para alocar com base em necessidade.
Em uma situação de escassez, o conceito também implica que um
princípio que deve orientar a alocação de recursos no NHS é a capacidade do
paciente para se beneficiar por unidade de custo. Os recursos devem ser
direcionados a esses pacientes para a quem a intervenção médica é rentável.
Aqueles para quem os custos de tratamento são altos e os benefícios (em
termos de aumento do comprimento e qualidade de vida) são de baixa
prioridade e não podem receber tratamento.14

Os conceitos de custos e efeitos relativos (benefícios para a saúde dos

pacientes) os determinantes do acesso aos cuidados de saúde num sistema de
cuidados de saúde baseado nas necessidades devem ser distinguidos dos
conceitos recentemente defendidos de medicina »(EBM). Este conceito
atraente tem sido defendido vigorosamente por Professor David Sackett e
colegas, que argumentaram:

Os médicos que praticam medicina baseada em evidências identificarão

e aplicarão intervenções mais eficazes para maximizar a qualidade ea
quantidade de vida para pacientes individuais; isso pode aumentar em vez de
diminuir o custo de seu cuidado. (Sackett et al. 1996) 15

Essa visão é incompleta como base para determinar o acesso ou

racionamento, embora tenha o mérito de erradicar o atendimento ineficaz. A
palavra "Aplicar" sugere pouca escolha do paciente, e a EBM, conforme
definido aqui, pode causar inflação de custos ignorando a questão do custo de
oportunidade, sugerindo que a eficácia é o único critério a ser usado na
alocação de recursos. Tal argumentos são familiares. Por exemplo, um médico
americano, o Dr. Erich Loewy, escreveu para o New England Journal em 1980
e argumentou que a economia

A dimensão na escolha clínica foi desnecessária e a prática clínica com

base em medidas econômicas não foi melhor do que a exercida pelo alemão
médicos sobre as vítimas da era nazista: 16

Para o Editor: Ultimamente, um número crescente de artigos neste e em

outros revistas têm se preocupado com a "eficácia de custos" de
procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Inerente a estes artigos é a visão
de que escolhas será predicado não só com base em considerações
estritamente clínicas mas também com base em considerações econômicas,
pois podem afetar o paciente, o hospital e a sociedade. É minha opinião que
tais considerações não são pertinentes à prática médica ética, que ocupam
espaço em revistas que seriam melhor ocupadas por matéria substantiva, e
que eles servem para orientar os médicos para a consideração da economia,
que não é o seu problema legítimo. É perigoso introduzir fatores externos em
decisões médicas, uma vez que a consideração esses fatores podem levar à
consideração da idade, utilidade social, e outras questões irrelevantes para a
prática ética. O exemplo de medicina na Alemanha nazista está muito perto de
precisar de mais esclarecimentos.

Cabe ao médico (especialmente em uma situação crítica) Prática não

medicina "custo-benefício", mas medicina que é tão seguro quanto possível
para esse paciente sob as circunstâncias particulares. Otimização de
sobrevivência e não a otimização da relação custo-eficácia é a única ética
imperativo. Para seleccionar testes de diagnóstico com base na relação custo-
eficácia, um jogo estatístico deliberado; usar testes de diagnóstico de forma
irrefletida moda médica é remédio pobre, não por causa do custo, mas porque
medicina irrefletida é perigosa para o paciente. Médicos éticos fazem não
basear suas práticas na capacidade do paciente de pagar ou escolher
diagnósticos e procedimentos terapêuticos com base no seu custo. Pode ser
argumentou que o bem-estar da sociedade é ameaçado pela escalada médica
custos; de fato, esse argumento parece, a princípio, introduzir um dilema. Ainda
uma grande proporção de nossos males se deve ao tabagismo, ao alcoolismo
e comer demais, e as conseqüências dessas indulgências consomem uma
grande proporção de dólares em assistência médica. É injusto privar aqueles
que têm não foi excessivo dos melhores cuidados médicos, permitindo ao
mesmo tempo excesso de indulgência dos outros para consumir o dinheiro
disponível. Além disso, nossa sociedade claramente tem dinheiro para gastar
em luxos e bugigangas. Um médico que muda sua maneira de praticar
medicina por causa do custo ao invés de considerações puramente médicas,
de fato, embarcou no "Inclinação escorregadia" de ética comprometida e
prioridades desconcertadas. (Loewy 1980)
 Loewy16 e Sackett15 ignoraram o problema onipresente da escassez e
sua conseqüência, custo de oportunidade. Por causa da escassez,
independentemente de níveis globais de financiamento, qualquer escolha de
fornecer algum cuidado envolve uma decisão não fornecer outros tipos de
cuidados (para abrir mão de outras "oportunidades"). UMA decisão baseada na
eficácia clínica pode ser consistente com o indivíduo Ética do médico, como
afirmado no Juramento de Hipócrates:

... vou seguir esse sistema de regime que, de acordo com a minha
capacidade e julgamento, eu considero para o benefício de meus pacientes, e
me abster de tudo o que é deletério e travesso ...

No entanto, é provável que isso seja inconsistente com o gasto de

orçamentos de saúde de forma a maximizar as melhorias no estado de saúde
da população.

O economista e o médico da saúde pública argumentam a partir do em

vez da perspectiva individual. Este choque de culturas é demonstrado em um
exemplo simples, assumindo uma restrição orçamentária rígida e sem
preocupação sobre a distribuição dos desfechos entre diferentes grupos de
pacientes:

● se um médico pode tratar um paciente com doença x com duas

terapias, o que deve ser usado se a intervenção A for capaz de produzir cinco
anos de vida e intervenção B é susceptível de produzir dez adicionais
saudáveis anos de vida? Usando o princípio da EBM e usando eficácia clínica
somente, a terapia B seria escolhida;

● e se a terapia A custa £ 1.000 e a terapia B custa £ 5.000? A média

custo de produzir um ano saudável com a terapia A é de £ 200 e a terapia B é
£ 500 Outra maneira de interpretar esses dados é argumentar que a terapia B
produz cinco anos adicionais saudáveis em relação à terapia A por um custo
adicional de £ 4.000, portanto, o custo incremental de um ano saudável é de £
800;

● em um nível populacional, cinco vezes mais pacientes poderiam ser

tratados por x se a terapia A foi usada em cada caso. A é clinicamente menos
eficaz, mas custo-benefício em relação à terapia B. Um médico que usa o
princípio da eficiência uso de recursos escassos pode usar terapia A.17

Um economista também pode argumentar que qualquer falha no uso da

opção eficiente desperdiça recursos e, consequentemente, os pacientes que
aguardam tratamento privados de cuidados dos quais poderiam se beneficiar.
Esse comportamento ineficiente, como produzido pela prestação de cuidados
de saúde com base apenas na evidência de eficácia clínica, é antiético. Em vez
de apenas princípios da EBM, a alocação de recursos deve basear-se nos
custos e benefícios (eficiência) das intervenções concorrentes - compras
baseadas em evidências.

Se o objetivo da política pública é implantar o orçamento limitado do

NHS para maximizar as melhorias na saúde da população, é inadequado
seguir aqueles defensores da EBM que se concentram apenas na eficácia
clínica que a relação custo-eficácia. É necessário identificar intervenções que
são tanto eficazes como eficazes em termos de custo, e direcionar recursos a
essas intervenções que têm os maiores benefícios para a saúde por unidade
de custo. A avaliação é provável para demonstrar que as terapias individuais
são rentáveis apenas para subcategorias dos pacientes e, como conseqüência,
o racionamento terá que ser específico para que beneficia grupos particulares
em vez de grupos gerais. Enquanto a energia dos fanáticos da EBM no avanço
da base de evidências e na prática de alteração deve ser congratulou-se, a sua
abordagem é um critério necessário mas insuficiente para uma alocação
eficiente de recursos.

2.3. Racionamento por valores sociais

Esta abordagem econômica ou eficiente para racionar os serviços de

saúde baseia-se maximizar a quantidade de resultados de "saúde" dos
escassos orçamentos de cuidados de saúde, e assim alocar recursos de
acordo com um "custo por unidade" utilitário abordagem de resultados. Por
exemplo, usando um ano de vida de qualidade ajustado (QALY) abordagem,
duração da vida e qualidade de vida são combinadas em uma única medida
resultados de "saúde" (um QALY) e associados a custos de oportunidade para
determinar decisões de alocação de recursos. Isso tem sido fortemente
criticado não incorporar adequadamente outros sistemas de valores
importantes para a sociedade.

Maximizar a saúde sozinho, enquanto uma abordagem eficiente para

racionar a saúde cuidado, não necessariamente atingir metas de equidade.

Um exemplo dessa crítica é o impacto potencial do aplicativo de

racionamento por custo por abordagem de QALY no tratamento de idosos. Os
QALYs foram descritos como "inerentemente discriminatórios porque contando
anos extras como parte do benefício dos procedimentos médicos recursos
longe de mais velhos para grupos etários mais jovens. Da mesma forma,
aqueles julgados como tendo baixa qualidade de vida - predominantemente
pessoas mais velhas - desfavorecidos.18

Um certo número de casos de racionamento de cuidados de saúde com

base na idade atenção da mídia, 19 principalmente em relação ao tratamento
do infarto agudo do miocárdio e outras formas de doença cardíaca. Tal
'ageismo' tem sido criticado como antiético, explorando os fracos, e refletindo a
ignorância profissional e preconceito.20 Recomendações sobre equidade e
qualidade de atenção para idosos foram publicados pelo Royal College of
Physicians (RCP), que inclui a recomendação de que os órgãos de
comissionamento garantam que o acesso de pacientes idosos a instalações
especializadas é tão bom quanto o indivíduos, e essa idade não é utilizada
como critério de exclusão nas admissões políticas de saúde.21 Essa advocacia
pode ser eficiente, se as pessoas idosas menor custo. O PCR está, com efeito,
argumentando que as questões de equidade devem dominar eficiência, mas
eles estão relutantes em definir, classificar e delinear a oportunidade custos de
seus argumentos de equidade, e muito menos ser explícito sobre os trade-offs
entre equidade e eficiência.

Alguns argumentaram que a idade é um critério apropriado para o

racionamento cuidados de saúde. Callahan22,23 argumentou que, a fim de
"refrear nosso insaciável apetite por uma vida mais longa, independentemente
da despesa ', é necessário racionar um caminho que define limites para o
cuidado. Ele propôs que o cuidado deveria ser focado em melhorar a qualidade
de vida, não necessariamente prolongando a vida, a longo prazo, cuidados de
baixa tecnologia. Ele argumentou que o racionamento deve ser determinado
por um limite de idade plana no final dos anos 70 ou início dos anos 80, após o
qual cuidados para idosos deve ser racionado. No entanto, esta abordagem
tem dificuldades consideráveis, semelhantes aos de todos os princípios de
alocação. Em particular: 24

• que idade deve ser adotada para o corte e como deve ser selecionada?

● existe a mesma idade de corte para homens e mulheres?

● as pessoas não "depreciam" de maneira uniforme em relação à idade e,

portanto, a capacidade de se beneficiar do cuidado é desigual;

● capacidade de beneficiar será relacionada com as habilidades e técnicas dos

cirurgiões e anestesistas.

Williams25 também argumentou contra a "busca vã da imortalidade", e a

noção de "cura" como o único critério de benefício, a favor da eficácia medidas
baseadas na qualidade de vida relacionada à saúde - mobilidade, autocuidado,
capacidade para realizar atividades habituais, e livre de dor, desconforto,
ansiedade e depressão. Williams não defende o objetivo usual dos
economistas uma alocação de eficiência, mas sugere uma abordagem de "fair
innings" para o racionamento cuidados de saúde, onde os objectivos do
sistema de saúde devem ser reduzir as desigualdades na qualidade de
experiência de vida das pessoas ao longo da vida.

Com esse critério de eficiência ponderada pelo patrimônio para o

racionamento, aqueles que alocam o acesso aos cuidados faria mais para
permitir que os jovens sobrevivessem do que permitir que pessoas idosas
sobrevivam. Os jovens não teriam prioridade absoluta sobre pessoas idosas,
mas teria mais peso nas decisões de alocação de recursos.

Assim, uma pessoa na faixa dos 20 anos e cronicamente doente pode

ter acesso a cuidados, mesmo que esse cuidado fosse relativamente
ineficiente, às custas de uma pessoa idosa que teve um "fair innings", mas
beneficiaria relativamente mais de cuidados.

Alguns, por exemplo Grimley Evans, 20 acham esse argumento

inaceitavelmente discriminatório.

A tradução de tal princípio em prática seria um processo complexo, pois

os pesos teriam que ser cuidadosamente determinados sociedade, para
orientar quanto recurso deve ser transferido de que idosos grupos aos quais
grupos jovens.

O argumento das "fair innings" não se aplica necessariamente apenas à

idade, outros valores sociais podem ser incorporados em um sistema de
QALYs ’. Por exemplo, pode ser apropriado tratar os pobres mais para os ricos.
Para determinar os pesos apropriados para esta e outras participações
princípios de racionamento de eficiência ponderada seria necessário para a
sociedade (talvez através dos seus representantes eleitos) definir e acordar
uma sistema de valores, enfocando a eqüidade na atenção à saúde. Enquanto
isso tem sido em alguns países, a visão da sociedade sobre o racionamento de
serviços de saúde no

O Reino Unido ainda precisa ser bem documentado em pesquisas.

Perguntas cuidadosamente focadas cuidados de baixa tecnologia. Ele
argumentou que o racionamento deve ser determinado por um limite de idade
plana no final dos anos 70 ou início dos anos 80, após o qual cuidados para
idosos deve ser racionado. No entanto, esta abordagem tem dificuldades
consideráveis, semelhantes aos de todos os princípios de alocação. Em
particular: 24

• que idade deve ser adotada para o corte e como deve ser selecionada?

● existe a mesma idade de corte para homens e mulheres?

● as pessoas não "depreciam" de maneira uniforme em relação à idade e,

portanto, a capacidade de se beneficiar do cuidado é desigual;

● capacidade de beneficiar será relacionada com as habilidades e técnicas dos

cirurgiões e anestesistas.

Williams25 também argumentou contra a "busca vã da imortalidade", e a noção

de "cura" como o único critério de benefício, a favor da eficácia medidas
baseadas na qualidade de vida relacionada à saúde - mobilidade, autocuidado,
capacidade para realizar atividades habituais, e livre de dor, desconforto,
ansiedade e depressão. Williams não defende o objetivo usual dos
economistas uma alocação de eficiência, mas sugere uma abordagem de "fair
innings" para o racionamento cuidados de saúde, onde os objectivos do
sistema de saúde devem ser reduzir as desigualdades na qualidade de
experiência de vida das pessoas ao longo da vida.

Com esse critério de eficiência ponderada pelo patrimônio para o

racionamento, aqueles que alocam o acesso aos cuidados faria mais para
permitir que os jovens sobrevivessem do que permitir que pessoas idosas
sobrevivam. Os jovens não teriam prioridade absoluta sobre pessoas idosas,
mas teria mais peso nas decisões de alocação de recursos.

Assim, uma pessoa na faixa dos 20 anos e cronicamente doente pode

ter acesso a cuidados, mesmo que esse cuidado fosse relativamente
ineficiente, às custas de uma pessoa idosa que teve um "fair innings", mas
beneficiaria relativamente mais de cuidados.

Alguns, por exemplo Grimley Evans, 20 acham esse argumento

inaceitavelmente discriminatório.

A tradução de tal princípio em prática seria um processo complexo, pois os

pesos teriam que ser cuidadosamente determinados sociedade, para orientar
quanto recurso deve ser transferido de que idosos grupos aos quais grupos
jovens.

O argumento das "fair innings" não se aplica necessariamente apenas à

idade, outros valores sociais podem ser incorporados em um sistema de
QALYs ’. Por exemplo, pode ser apropriado tratar os pobres mais para os ricos.
Para determinar os pesos apropriados para esta e outras participações
princípios de racionamento de eficiência ponderada seria necessário para a
sociedade (talvez através dos seus representantes eleitos) definir e acordar
uma sistema de valores, enfocando a eqüidade na atenção à saúde. Enquanto
isso tem sido em alguns países, a visão da sociedade sobre o racionamento de
serviços de saúde no

O Reino Unido ainda precisa ser bem documentado em pesquisas.

Questões cuidadosamente focadas evidenciam que tanto os idosos como os
jovens apoiam a idade como um critério de racionamento.26 No entanto, as
pesquisas de opinião mais genericamente rejeitam esse princípio.27 Pesquisas
para resolver esses aparentes conflitos e considerar pesos diferentes da idade,
é uma prioridade.

2.4. Visão geral: critérios explícitos de racionamento

O racionamento explícito dos cuidados de saúde requer clareza na

definição dos princípios pelos quais o acesso aos cuidados será determinado.
Precisa haver um debate público sobre tais princípios para que reflitam os
valores sociais sobre eficiência (a capacidade do paciente de se beneficiar do
cuidado por unidade de custo) e equidade (por exemplo, uma abordagem de
"fair innings"). Os políticos no Reino Unido estão relutantes em admitir a
necessidade de tal debate, muito menos conduzi-lo. Um problema com a
definição de critérios explícitos de racionamento baseados em eficiência e / ou
equidade é que gerentes e políticos seriam mais responsáveis por suas
escolhas!

3. A prática do racionamento de cuidados de saúde

3.1. Opções de racionamento

O foco do debate do racionamento em todo o mundo é a priorização pelo

custo relativo eficácia ou, quando dados e política insistem, alguma
aproximação a isto. Às vezes, o uso de princípios econômicos (custo-eficácia)
produz decisões severas que são politicamente inaceitáveis. Se considerarmos
os políticos como representante dos valores do eleitorado, estas decisões, e. o
não tratamento de bebês com baixo peso ao nascer, pode ser visto como
inaceitável para a sociedade. Assim resistência política desta eficiência concet
pode refletir considerações de equidade, como o fair innings. Às vezes dados
sobre a relação custo-eficácia de intervenções concorrentes está ausente e
Julgamentos "especialistas" ou "declarações de consenso" são usados como
proxies. Especialistas muitas vezes são inexperientes como observou o médico
americano Alvin Feinstein28:

O acordo de especialistas tem sido a fonte tradicional de todos os erros

através da história médica. Processos de consenso podem ajudar a identificar
fatores que causam a falta de concordância, mas as declarações resultantes
são muitas vezes frágeis, como o ex-ministro das Relações Exteriores de
Israel. Ministro Abba Eban observou:

Consenso significa que muitas pessoas dizem coletivamente o que

ninguém bacredita individualmente. Contudo, apesar dos problemas, grupos
em muitas nações procuraram priorizar ambos, em princípio e prática, de
maneira explícita, mas geralmente tem apenas uma aproximação da relação
custo-eficácia.

O uso de tais mecanismos pode ser "de cima para baixo" de

especialistas centrais ou "De baixo para cima" dos prestadores de cuidados.
De fato, o agente de racionamento no local nível tende a ser o profissional de
saúde, muitas vezes o médico, às vezes o enfermeira, e geralmente em um
contexto de equipe. O racionamento por equipes clínicas não precisa apenas
critérios explícitos e diretrizes práticas baseadas em evidências, mas também
restrição de recursos. Assim, um sistema preferido de organização do
racionamento pode seja que os orçamentos sejam devolvidos às equipes
clínicas, seja no hospital ou atenção primária. Isso obriga os racionadores a
enfrentar a questão da oportunidade custo explicitamente e debater tanto os
benefícios clínicos como os custos dos recursos de decisões. Os pacientes
devem ser informados e envolvidos em tais escolhas. As intervenções podem
ser rentáveis para o serviço de saúde, mas envolvem processos desagradáveis
que fazem com que os pacientes os recusem. Idealmente, tentativas explícitas
de racionamento podem incluir:

● clara articulação do princípio do racionamento (com base na relação custo-

benefício, com consideração adequada de questões de equidade, como idade,
classe social e estilo de vida);

● tentativas robustas de priorizar em relação a este princípio;

● revisões sistemáticas da base de evidências e investimento na ampliação

dessa base por estudos e modelagem apropriados e bem projetados;

● delegou orçamentos para equipes clínicas que realizam o racionamento

(usando regras nacionais até ao esgotamento do orçamento local) e pode, em
consequência, de financiamento desta forma (e talvez ligando o sucesso neste
papel a recompensas), incentivar a alocação de recursos com base no custo,
benefício para a saúde pacientes (eficácia) e pesos de equidade como
articulado pelo público.

3.2. O experimento de Oregon

Nos EUA, não existe uma política nacional de cobertura universal para os
cuidados de saúde. O A maioria dos cuidados de saúde é financiada e
fornecida de forma privada, através de um seguro sistema de mercado que é
subsidiado extensivamente e dispendiosamente por compensações fiscais. 29
Este sistema de cuidados de saúde cria desigualdades consideráveis e
duras, com cerca de 40 milhões de pessoas nos EUA sem seguro. Vários
governo programas de saúde financiados existem: Medicare, Medicaid e
Veterans ' programa; e estas despesas públicas, juntamente com as
compensações fiscais, representam cerca de 40% das despesas totais com
cuidados de saúde. Medicare é uma federação programa administrado para
maiores de 65 anos, e para certas categorias de pessoas cronicamente
doentes ou deficientes. Medicaid é um programa administrado pelo estado que
fornece todos os serviços "clinicamente necessários" a certas categorias de
pessoa pobre. O sistema de bem-estar dos EUA, portanto, raciona por
exclusão, com acesso a cuidados de saúde determinados por fazer parte de
uma categoria.

A inflação de custos no sistema de saúde dos EUA estimulou o aumento

da regulamentação do mercado livre nos cuidados de saúde, em especial
através da utilização de Cuidado'. Não existe uma definição simples e
acordada de cuidados gerenciados: mais simples "gerenciado" significa
controlado. Tradicionalmente, o mercado da saúde cuidados nos EUA tem sido
caracterizado por seguros privados, com livre escolha de praticantes e taxa por
item de reembolso do serviço. Nesse ambiente, o cuidado é "gerenciado" pelas
escolhas de pacientes e médicos, com pouca controle pelos terceiros
pagadores (as seguradoras). O cuidado gerenciado restringe alguns dessas
escolhas, usando pacotes cuidadosamente integrados de cuidado e revisão de
utilização. Isso transfere algum controle para seguradoras ou outros
financiadores.

Sob cuidados gerenciados, as seguradoras contratam seletivamente

com fornecedores e

Incentivar os consumidores a usar provedores preferenciais e contratados

pelas seguradoras.

29 Essas técnicas são cada vez mais utilizadas pelas seguradoras, e

pelos programas Medicare e Medicaid.

Em 1987, no Oregon, os legisladores estaduais enfrentaram a inflação de

custos e

Cobertura de saúde incompleta para os pobres. Um menino de sete anos,

Coby

Howard, leucemia linfocítica aguda contraída, precisando de medula óssea

transplante para o qual a cobertura do Medicaid foi descontinuada pelo Oregon

legislatura no início desse ano. A morte de Coby Howard destacou o problema

de

negação de tratamentos caros para salvar vidas apesar da cobertura de

terapias menos eficazes

para condições menos graves no programa Medicaid. O outro problema

no Oregon e outros Estados foi a falta de seguro entre os de baixa renda

pessoas empregadas. Estes dois problemas foram abordados em 1989 pelo

‘Oregon Health Plan’, liderado por John Kitzhaber, médico de emergência e

presidente do Senado do Oregon. Este plano incluía os seguintes recursos:

● todas as pessoas com renda abaixo do nível federal de pobreza seriam

elegíveis
para Medicaid;

● o pacote Medicaid consistiria em uma lista priorizada de diagnósticos e

tratamentos;

● a legislatura traçaria uma linha na lista abaixo que tratamentos seriam

não ser coberto;

● o legislador não teria permissão para reduzir as taxas de reembolso para

Provedores de Medicaid;

● Os serviços do Medicaid seriam fornecidos por meio de planos de assistência

gerenciada

são planos capitalizados administrados por compradores vigorosos);

● os empregadores seriam obrigados a segurar seus funcionários, com

prioridade

lista como o pacote básico de benefícios.

A "experiência do Oregon" tentou desenvolver um sistema explícito de

limitando o número de tratamentos médicos que são pagos sob o

Medicaid e, assim, aumentar a cobertura do programa: buscando

para "mudar o debate de quem é coberto para o que é coberto" .31 Figura 232

ilustra o racionamento antes e depois da implementação do Oregon

Plano de Saúde - essencialmente, o objetivo era aumentar o número de

pessoas

reduzindo o pacote de benefícios disponível.

Para responder à pergunta sobre o que deveria ser coberto no Oregon, um

Services Commission foi criada em 1989. Consistia em cinco

médicos, enfermeiro de saúde pública, assistente social e quatro

consumidores.33

Comissão foi inicialmente encarregada de classificar as intervenções de

cuidados de saúde,

elaborar uma lista de serviços de saúde em ordem de prioridade, custando-lhes

e usando
dados clínicos e epidemiológicos para aconselhar a legislatura onde
alternativas

as alocações orçamentárias produziriam "cortes" para as intervenções. A

priorização

O processo incluiu juízos de eficácia clínica e valores sociais.

Para considerar a eficácia clínica, cerca de mil

"pares", com informações clínicas sendo fornecidas por "especialistas"

painéis de médicos locais. A comissão foi solicitada a “solicitar ativamente

envolvimento público em um processo de reunião da comunidade para

construir um consenso sobre

os valores a serem usados para orientar as decisões de alocação de recursos

de saúde ”e

uma série de audiências públicas.33 A comissão contactou grupos de

interesse,

organizou um extenso processo de reuniões nas prefeituras e conduziu

pesquisas para obter avaliações dos entrevistados de diferentes estados de

saúde.

O resultado deste extenso processo foi uma série de "tabelas classistas"

produzidas

de 1990 em diante. A lista de 1990 consistia de 1.692

pares de tratamento. A Comissão desenvolveu uma fórmula de eficácia de

custos e

coletou os dados necessários para essa fórmula. No entanto, esta fórmula

foi progressivamente diluído. A parte "custo" da fórmula era simplesmente

com base em encargos "habituais, habituais e razoáveis". Estes preços não

refletem os custos evitados devido ao tratamento, não são marginais (eles não

refletem o custo adicional de tratar um paciente extra) e não são medidos

do ponto de vista da sociedade ou mesmo do Medicaid.32 A definição de

eficácia

foi inicialmente «duração ajustada pela qualidade», sendo a duração o número

de anos durante os quais o tratamento beneficiou o doente, ajustado
qualidade de vida associada aos estados de saúde reunidos por um método de
escala de classificação

usado em uma pesquisa por telefone de Oregonians.32 Essa definição também

foi simplificada

ao longo do tempo (ver Tabela 1). A lista de 1990 foi retirada devido a

críticas generalizadas, e nunca foi submetido à dispensa da Federal

Medicaid legislação que teria sido necessária para implementar a política. A

ordenação da lista de 1990 foi intuitivamente falha, por exemplo, o tratamento

para chupar o dedo e dores de cabeça agudas receberam classificações mais

elevadas do que

tratamento da SIDA e fibrose cística.32

Em 1991, uma segunda lista consistia em 709 pares de condições-tratamento,

agrupando códigos de doenças, e o algoritmo de classificação foi alterado

(Tabela 2).

Alguns dos rankings inaceitáveis foram removidos e a Comissão

abandonaram sua tentativa de classificação por custo-benefício, usando um

método (Tabela 1) .32 O legislativo de Oregon definiu "cuidados básicos" por

financiamento de 587 das 709 intervenções nesta lista. Caixa 1 mostra alta
classificação

prioridades, e o Quadro 2 dá a definição consensual do Oregonian de cuidados

básicos.

Para implementar este esquema, o Oregon exigiu uma isenção federal. este

foi recusada pela administração Bush em 1991. A rejeição foi baseada em

queixas de grupos de interesse que representam pessoas com deficiência,

que desvalorizou a qualidade de vida das pessoas com deficiência e violou

Lei dos Americanos Portadores de Deficiência, que exigia tratamento igual

e pessoas com deficiência. Tem sido sugerido que o racionamento era muito
"quente"

questão política a abordar no início da campanha eleitoral de 1991.30

Após a recusa em renunciar à legislação federal, os Serviços de Saúde

Comissão produziu outra versão da lista, combinando todas as condições

com alguma redução na qualidade de vida em um único estado, "sintomático".
este

lista também foi submetida a uma isenção federal, que foi concedida pelo
Clinton

administração sujeita a alterações adicionais em relação ao estado

"sintomático",

que ainda foi pensado para prejudicar as pessoas com deficiência. Na lista de
1993, o

os únicos dados utilizados pela Comissão foram as taxas de sobrevivência de

cinco anos, com e

sem tratamento e custo. Esta lista foi finalmente implementada em 1994.32

A Tabela 2 mostra três partes da lista de 1995, a parte superior, a parte inferior
e as

a linha atual (578) abaixo da qual os serviços serão negados.30

O plano de saúde de Oregon alcançou um de seus principais objetivos: o de

expandir

cobertura do Medicaid. Todos os Oregonians com uma renda sob o Federal

nível de pobreza (em 1997 $ 13.000 para uma família de três) são elegíveis
para o Medicaid,

considerando que, antes do plano, apenas 57% dessas pessoas eram

elegíveis.30

proporção de pessoas sem seguro no Estado caiu entre dois e sete por cento

pontos de 1991 a 1995, enquanto nos EUA, em geral, este aumentou em um

ponto percentual.30 No entanto, o plano não conseguiu um racionamento

eficiente

sistema, devido a seu afastamento dos critérios de custo-benefício: 32

Esforço do Oregon para mudar a maneira pela qual os cuidados são

racionados ao Medicaid

destinatários resultou em um padrão de alocação de recursos que

provavelmente

melhor do que a situação que substituiu, mas ainda suboptimal ..... Embora

Oregon teve a idéia certa em 1990, quando eles tentaram usar custo-
efetividade
para racionar os cuidados, eles infelizmente abandonaram essa abordagem

quando ranking listas entre 1991 e 1993. Ranking por custo-efetividade,

rigorosamente definido e medido, é o único algoritmo que possui

esperança de alcançar eficiência.

O experimento de Oregon criou muita controvérsia e debate

dentro do Estado, no resto dos EUA e em todo o mundo. Um dos seus

principais

fraquezas é a falta de boas evidências clínicas de eficácia, com uma

dependência em vez de pontos de vista consensuais de médicos locais. Isso

criou uma barreira

para definir rigorosamente a eficácia de custos e outros algoritmos menos

apropriados

foram usados. Pode ser possível, no entanto, incorporar melhor

informações sobre os resultados à medida que se tornam disponíveis, uma vez

que

gerados com cada ciclo orçamentário. No entanto, outro defeito no processo de

Oregon foi a falha em considerar explicita e sistematicamente a separação

questões de eficiência e equidade. Assim, o foco inicial da eficácia de custo foi

criticado

e abandonado porque a questão da equidade de bebês com baixo peso ao

nascer

innings) foi tratado, no que foi considerado pelos Comissários e pelo público,

de forma inadequada. Esta indefinição da distinção eficiência e equidade,

e seus efeitos, tem lições nítidas para futuros exercícios de racionamento

público.

O experimento de Oregon destacou a necessidade de evidências claras sobre

os custos

e os resultados, a fim de priorizar as intervenções de saúde, e demonstra

que os esforços para usar a rentabilidade como critério de priorização podem

ser facilmente corroído por preocupações políticas e sociais sobre a equidade.

3.3. Holanda: o relatório de cobrança

Em 1988, o governo holandês aceitou os princípios do Dekker

Relatório do comitê, 34 que propôs uma divisão entre comprador e provedor

cuidados com um sistema nacional obrigatório de seguro de saúde para cobrir

todos os

benefícios. Isso representou uma mudança de um mercado segmentado de

seguro social

fundações («caixas de doença») e seguradoras de saúde privadas. Para

apresentar

concorrência na compra, o esquema consistia em competir, prospectivamente

seguradoras de planos de saúde orçadas, com concorrência regulada para os

segurados.

A prestação de cuidados de saúde permaneceu altamente regulamentada: a

maioria dos médicos

e a maioria dos hospitais é independente, mas opera em um mercado no qual a

precificação

e entrada são completamente determinados por regulamentação

governamental direta ou

pela auto-regulação apoiada pelo governo.

A fim de definir um "pacote básico" de serviços de saúde, o governo holandês

instituiu o Comitê de advertência em 1990. Isso foi para “examinar

como colocar limites às novas tecnologias, lidar com a escassez e

racionamento,

e propor estratégias para melhorar as escolhas em saúde em diferentes níveis

”.

35 O relatório Dunning em 199236 desenvolveu uma estratégia para fazer

escolhas em cuidados de saúde, sugerindo "um funil com quatro peneiras": é a

terapia

necessário? é eficaz? é eficiente? e deve ser deixado para indivíduo

responsabilidade? (veja a Figura 3).

O relatório destacou a necessidade de adquirir avaliações comuns de
diferentes

tratamentos, para determinar o que é o cuidado "necessário" e que cuidados

devem ser

ser "deixado à responsabilidade individual", e também a necessidade de

investir na avaliação

determinar a eficácia e eficiência (custo-eficácia) dos tratamentos.

As decisões têm sido controversas, por exemplo, a pílula anticoncepcional

foi pensado para ser parte da "responsabilidade individual" esfera, mas foi

politicamente impossível excluí-lo do pacote de benefícios do fundo de doença.

Mas algumas decisões de racionamento foram tomadas, por exemplo,

reduções

direitos à fisioterapia, e exclusão da cobertura de atendimento odontológico

para

adultos, exceto uma visita periódica de controle.37

Os holandeses, através do trabalho da Comissão de Dunning, definiram

claramente um conjunto de princípios de racionamento focados em eficiência e

benefício social.

O Comité decidiu não limitar a "ampla solidariedade no âmbito do seguro

básico"

ou em relação a "idade, estilo de vida, escolha individual ou reciprocidade".

No entanto, concluíram que tais questões poderiam ser usadas em situações

em que

os custos eram altos ou os benefícios eram baixos.36 Enquanto o relatório do

Dunning

Comitê precipitou muito debate público na Holanda e em outros lugares,

seu efeito na formulação e escolha de políticas foi limitado.

A priorização dos investimentos em tecnologia em saúde foi realizada de

forma ad hoc e a prestação de cuidados de saúde não foi afectada pela

Revisão do Comitê sobre o problema do racionamento.

3.4. Nova Zelândia: o Core Services Committee

3.5. Noruega

3.6. Suécia

3.7. Finlândia

3.8. Experiência no Reino Unido

3.9. Iniciativas atuais do Reino Unido

3,10. Visão geral da prática de racionamento

Até que ponto houve progresso nas tentativas de racionar os serviços de

saúde?

explicitamente em todo o mundo? Todos os esforços nacionais envolveram

identificação

do critério econômico de efetividade de custo e reconhecido, freqüentemente

superficialmente, que, embora importante, não é o único critério e tem

para ser negociado contra objetivos de patrimônio. A definição de equidade em

relação a

idade, estilo de vida e justiça tendem a ser ambíguos. Onde mais claro, como

no relatório sueco com a sua meta de equidade aparente de usar os cuidados

de saúde

sistema para reduzir as desigualdades na experiência de vida da saúde, a

equidade é ainda

borrado por outras discussões nacionais, e é discutido sem explícito

troque com eficiência.

Os autores dos relatórios geralmente enfatizam a necessidade de um maior

melhor informado o debate público, e advogar o aumento das despesas em

pesquisa e desenvolvimento para informar o processo de racionamento. Em

alguns lugares

(por exemplo, Oregon, Nova Zelândia) discussões de racionamento foram

associadas a
aumento das despesas com cuidados de saúde. A priorização ocorre em
muitos níveis

e isso é discutido em diferentes graus nos relatórios nacionais. Alguns

defensores

de medicina baseada em evidências aceitam o objetivo social de maximizar a

população

ganho de saúde de um dado orçamento (usando o critério de alocação de

custo-eficácia) a nível nacional, regional e institucional, mas argumentam

que a eficácia clínica deve dominar a nível individual. Enquanto

este debate é evidente em muitos relatórios, há pouca tentativa de explorar

mais

totalmente a implicação disso para a política pública. Em todos os níveis de

priorização

processos, uma meta frequentemente marginalizada é o envolvimento dos

pacientes. A utilidade

grupos focais e outros mecanismos de informação no processo de

a priorização precisa de uma avaliação mais sistemática.

A discussão da eficiência relativa de meios alternativos de traduzir princípios de

eficiência e eqüidade na prática do racionamento é limitada.

Comitês Centrais têm sido defendidos (por exemplo, na Noruega) e usados

(por exemplo,

Nova Zelândia e Oregon). Seu papel tem sido diversamente para promover e

monitorar o debate e a mudança de políticas. Comportamento clínico e atitudes

do público

pode ser influenciada por tais processos.

Paralelamente ao debate sobre o racionamento, houve uma "epidemia global"

da reforma dos cuidados de saúde. Estes processos de reforma foram

orientados para melhorar

eficiência microeconômica na alocação de recursos de saúde. Dentro

em particular, a lógica da GP fundholding no Reino Unido e na Nova Zelândia,

e
grupos de cuidados primários (PCGs) de abril de 1999 no Reino Unido,
juntamente com

orçamentos clínicos devolvidos em hospitais, é que as equipes clínicas

enfrentam orçamentos fixos

e metas de atividade e qualidade. Nesse ambiente tais equipes, geralmente

dominado por médicos, tem que enfrentar as trocas entre custo,

resultado e justiça, e racionar economicamente e equitativamente.

4. Problemas com o racionamento

4.1. Princípios e prática

O fracasso em traduzir os princípios do racionamento em prática pode ser

explicado por uma variedade de fatores. Um grande problema é a falta de

dados sobre

os custos e efeitos de intervenções concorrentes. Também continua a haver

uma falha em articular e concordar princípios e processos para o racionamento.

Finalmente, os políticos, particularmente no Reino Unido, acreditam que o

público é tão

imaturo que um debate público sobre o racionamento perderia votos.

4.2. O problema da informação

4.2.1. Necessidades de informação

O RAG do Reino Unido sugeriu que o racionamento precisa ocorrer seja qual
for o

qualidade da informação disponível, mas também que mais informação e

conhecimento

ajudaria o racionamento.50 Eles listaram uma série de aspectos da informação

que poderia ajudar o racionamento se melhorado:

● estado de saúde da população - distribuição da doença, incapacidade,

doença e

fatores de risco;

● requisitos de cuidados de saúde - as necessidades que são passíveis de

cuidados de saúde
intervenções;

● grau de necessidade ou déficit de saúde - graus relativos de necessidade em

diferentes

grupos;

● capacidade de beneficiar - efetividade relativa de várias intervenções;

● custo de várias intervenções;

● provisão atual - o que e por que, como base para tornar apropriado

mudanças no futuro;

● como o racionamento é conduzido agora - quais princípios e critérios estão

sendo

usado para fazer escolhas;

● quais são os valores das pessoas.

Esta é uma agenda de recursos considerável. Avaliação de tecnologia em

saúde

(HTA) desenvolveu-se rapidamente nos anos 90, com desenvolvimentos

internacionais

como o Cochrane Collaboration.67 Normalmente HTA tem crescido a partir de

um

modelo biomédico, onde surgiu algum acordo sobre os méritos da

a revisão sistemática dos dados disponíveis e a extensão do conhecimento

base, investindo em ensaios clínicos randomizados (ECR). Isso tem envolvido

lenta mas progressivamente a inclusão de elementos econômicos e de
qualidade de vida

em ECRs para que o conhecimento sobre a eficácia clínica e de custo

de intervenções diagnósticas e curativas foi aumentada.

No entanto, o foco da HTA tende a ser estreito. A elicitação de

os valores das pessoas sobre as opções de tratamento e a eficiência relativa

do orçamento

e os sistemas de pagamento têm sido relativamente negligenciados, embora

são centrais para a tradução de novos conhecimentos em prática. Há sim

desenvolvimento crescente do âmbito da HTA, e. na Inglaterra e no País de
Gales um

novo comitê central de pesquisa e desenvolvimento foi iniciado para promover

a criação de uma base de evidências no desenvolvimento e organização de

serviços.

No entanto, em toda a Europa e América do Norte, os investimentos em HTA

permanecem modestos e vulneráveis para aqueles que preferem a ignorância

ao invés de evidências

para informar a prática de alocação de recursos.

4.2.2. Técnicas de avaliação

As fontes usuais de dados sobre a eficácia das intervenções são

observacionais

estudos e ECRs. Os primeiros muitas vezes não têm comparadores adequados

e como resultado os efeitos de uma intervenção não podem ser determinados

com precisão

como viés pode estar presente. ECRs fornecem as estimativas mais confiáveis
de

eficácia, reduzindo o viés e, assim, aumentando a probabilidade de que as

diferenças

no resultado pode ser atribuído aos tratamentos. No entanto, ensaios que

indicam eficácia

pode ser uma má indicação de eficácia na prática clínica real. RCTs

tendem a ser concebidos e implementados de acordo com protocolos rigorosos

que

governam não apenas as intervenções, mas também a entrada do paciente.

Como consequência

seus resultados, que demonstram eficácia (efeitos dentro de um protocolo

estrito de

não pode ser generalizável. Por exemplo, os ECR geralmente excluem os

idosos

mesmo se for este grupo que pode, posteriormente, ser o principal usuário do

inovação.68 Uma demonstração de eficácia em um estudo restrito pode levar à

uso da nova tecnologia não apenas para a população testada, mas em muito

uso mais amplo na prática, a critério dos médicos. Consequentemente, em

geral

utilização, a eficácia da nova intervenção pode diferir da sua eficácia como

demonstrado em ensaios clínicos.

O uso de RCTs na cirurgia pode ser difícil, e os cirurgiões têm tipicamente

relutou em avaliar inovações sistematicamente. Por exemplo, um editorial

no Lancet comentou sobre um bem concebido, executado e relatado

RCT em cirurgia e argumentou que esta era a exceção à regra, criticando

a relutância dos profissionais em avaliar em cirurgia.69 O editor citou

um artigo de 1926 em que "Major Greenwood, um médico estatístico, opinou

que “eu gostaria de envergonhar (cirurgiões) das performances da ópera

cômica

que eles supõem serem estatísticas das operações ”'. The Lancet editor em
1991

concluíram que apenas quando a qualidade da pesquisa cirúrgica melhorada

"A acusação de que até metade da pesquisa que realizam é mal concebida"
deve ser refutada.

Outro problema significativo em testes cirúrgicos é que os resultados podem

ser sensíveis

para perícia e pacientes tratados por juniores em hospitais gerais podem

têm resultados que diferem significativamente daqueles tratados pelos mais

experientes

cirurgiões. Os efeitos da habilidade e experiência nos resultados são difíceis

para controlar e fazer a tarefa de revisar sistematicamente a base de

evidências

complexo e sujeito a parcialidade.

4.2.3. Vieses de avaliação

Os ensaios são frequentemente de baixa qualidade e sujeitos a preconceitos e
"tortura de dados".

Bailar 70 argumentou que "pode haver um perigo maior para o bem-estar

público

desonestidade estatística do que de quase qualquer outra forma de

desonestidade "e

isso ainda pode ser verdade. Altman71 sugeriu que "o escândalo da má saúde

pesquisa 'pode ser causada por pesquisadores e médicos

carreira precisa aumentar seu curriculum vitae publicando ensaios.

Um exemplo farmacêutico da freqüentemente pobre base de evidências para

eficácia é a de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs),

usado para tratar pacientes com doenças inflamatórias, como artrite, mas que

pode ter efeitos colaterais significativos se mal utilizado (por exemplo,

mortalidade

de hemorragias do estômago). Gøtzche72 destacou as inadequações dos

estudos clínicos

ensaios clínicos de AINEs. Em sua visão geral de 196 ensaios duplo-cegos de

AINEs

ele analisou viés aberto e oculto, marcando a qualidade da análise contra

oito critérios. Gøtzche72 concluiu:

declarações duvidosas ou inválidas foram encontradas em 76% das

conclusões ou

resumos. O preconceito favoreceu consistentemente o novo medicamento em

81 ensaios, e

controle em apenas uma tentativa.

Outra revisão de RCTs de NSAIDs recentes e apoiados pelo fabricante73

chegou a conclusões semelhantes, achando que, em quase todos os casos,

afirmações de

ou eficácia superior e toxicidade foram feitas para o fabricante associado

drogas: 73
alegações de superioridade, especialmente em relação aos perfis de efeitos
colaterais,

suportado por dados de teste. Estes dados levantam preocupações sobre a

publicação seletiva

ou interpretação tendenciosa dos resultados em ensaios associados ao

fabricante.

Os AINEs são amplamente prescritos em todo o mundo, e seu uso

impõe custos elevados a todos os sistemas de cuidados de saúde e aos

doentes (através de

efeitos colaterais gastrointestinais e outros). Pode ser possível reduzir

despesas com os AINEs e evitar efeitos adversos significativos, alterando

prescrever comportamento.74 No entanto, quaisquer conclusões econômicas

A observação de estudos sobre AINEs deve ser necessariamente

a evidência é tendenciosa e pobre.

A indústria farmacêutica não é a única área de avaliação deficiente ou

falta de avaliação.

Problemas semelhantes (ou até piores) ocorrem na tecnologia de diagnóstico,

cirurgia, equipamentos médicos e outras intervenções. Por exemplo, o mínimo

A cirurgia de acesso foi introduzida e difundida rapidamente em vários

procedimentos cirúrgicos

sem avaliação clínica ou econômica adequada, baseada principalmente em

o entusiasmo dos cirurgiões. Esse entusiasmo, sem evidência e

treinamento adequado, levou a complicações cirúrgicas evitáveis.75

4.2.4. Avaliação econômica

Além da escassez e má qualidade dos ensaios em algumas áreas clínicas

e problemas da diferença em eficácia e eficácia, a maioria dos ensaios ainda

deixar de incorporar elementos de custo para permitir a vinculação de custos

com a eficácia
determinar a eficiência de uma intervenção. Archie Cochrane, um vigoroso

defensor dos ECRs, escreveu há mais de 25 anos sobre a necessidade de

incluir

tanto dos custos como dos efeitos: 76

As alocações de fundos e instalações são quase sempre baseadas nas

opiniões

consultores seniores, mas, cada vez mais, pedidos de

as instalações terão de se basear em argumentos detalhados com "provas

concretas"

quanto ao ganho esperado do ângulo do paciente e do custo. Poucos

pode se opor a isso.

Aqueles na Colaboração Cochrane, que organiza a sistemática

revisão de ECRs, aceitam a visão de Cochrane, mas clínicos e economistas

frequentemente

ainda não conseguem produzir dados de boa qualidade sobre os custos e os

ganhos em

terapias competindo por financiamento.

Num contexto de investigação clínica de fraca qualidade, os economistas

têm defendido, com sucesso, o uso da avaliação econômica. o

número desses estudos está crescendo exponencialmente.78,79 No entanto,

apesar da

existência de guias de boas práticas nesta área há mais de duas décadas,

80,81

defeitos na prática de avaliação econômica permanecem.82,83

defeito é causado pelo uso indiscriminado de dados clínicos, construindo

castelos de

modelos econômicos sofisticados na areia (ou areia movediça) de inadequada

evidência clínica.84

Se o racionamento deve ser aceito como onipresente e tornado mais explícito,

melhor
a pesquisa para aumentar a base de evidências é essencial. Isso não
necessariamente

significa mais financiamento: geralmente requer o design, a execução e a

geração de relatórios adequados

de ensaios, em vez de o desperdício de fundos de pesquisa em má ciência,

que se

publicado após uma revisão por pares, corrompe a base de conhecimento e

leva a

racionamento ineficiente de recursos escassos. Além disso, o foco da maioria

dos

avaliação, ou seja, eficiência, muitas vezes obscurece ou negligencia aspectos

de equidade

de escolhas. Tomadores de decisão em todos os níveis exigem informações

sobre esses

os recursos devem ser direcionados com sucesso para atingir metas de

eficiência e equidade.

4.3. Critérios de racionamento (novamente!)

Talvez o imperativo da eficácia de custo demonstrável pareça

alguns e, como conseqüência, os médicos enfatizam os benefícios (eficácia

clínica)

e ignorar os custos para parecer humano e razoável. Políticos, sempre

ansiosos

para votos, aceite esta abordagem. Isso está bem ilustrado nos documentos de

o atual governo trabalhista onde há ênfase na eficácia clínica

com menções ocasionais (e apologéticas!) sobre a relação custo-eficácia. E se

Iniciativas de 'excelência clínica' e 'qualidade' devem ser úteis, elas devem

ser focado na relação custo-eficácia, se o objetivo da política é a maximização

da saúde

melhorias do orçamento limitado de cuidados de saúde. Poucos no governo ou

em
medicina adotar esta abordagem de eficiência por si só publicamente, mas a
maioria admite a sua relevância

em conjunto com outros objetivos de natureza de equidade.

4.4. Processos de racionamento

Outro obstáculo para traduzir os princípios do racionamento em prática é a

fraqueza

de estruturas de incentivo para induzir comportamento adequado em

profissionais.

A menos que os tomadores de decisão nas equipes clínicas enfrentem as

conseqüências

decisões eles não terão nenhum incentivo eficaz para racionar bem e implantar

recursos de forma eficiente. Poder para tratar sem responsabilidade pelas

consequências

do exercício de tal poder induz os médicos a usar o escasso NHS

recursos de forma ineficiente. Processos de racionamento eficientes não

surgirão sem

a introdução de orçamentos e incentivos adequados baseados em evidências;

arranjos.

O sistema de fundholding geral da prática (GPFH) que cobre sobre

metade dos pacientes no Reino Unido (até abril de 1999) e sua substituição por

PCGs (em essência GPFH para todas as práticas, combinadas em grupos que
cobrem

aproximadamente 100.000 populações) trará a gestão orçamentária

atenção primária ao nível local. Orçamento clínico em hospitais, com cada vez
mais

Orçamentos "difíceis", está tendo os mesmos efeitos na atenção secundária.

Lentamente o

equipes clínicas que cuidam da ração estão sendo forçadas a confrontar a

eficácia e
escolhas de custo no nível do paciente. O aprendizado necessário para
executar essas tarefas

bem exigirão investimentos substanciais na produção de informações,

procedimentos de treinamento e reacreditação. A atual reforma (trabalhista)

O NHS sugere a necessidade de tais investimentos, mas não fornece

custeio deles nem seu financiamento adequado.

4.5. Opinião pública

Tem havido uma série de pesquisas da opinião pública sobre o racionamento,

e

os resultados são por vezes ambíguos.85 Os inquéritos demonstram a relativa

ignorância dos detalhes do público, fomentada pela fraca cobertura mediática
que

concentra-se nos benefícios e ignora os custos da inovação (por exemplo, o

relatório Amanhã da BBC).

Programas científicos mundiais e similares) e muitas vezes sensacionalistas

(por

caso de criança B). Possivelmente influenciado pela mídia, o ranking público

novo

tecnologia altamente, enquanto os profissionais tendem a descontar isso e

favorecer

apoio de programas comunitários e de cuidados de longa permanência. Eles,

como Cochrane

há mais de 25 anos, 76 favorecem a redistribuição de recursos da "cura" para o

"cuidado"

por mecanismos adequados de racionamento.

4.6. Visão geral

Os procedimentos de racionamento continuam complicados por:

● uma profissão médica ainda influenciada pelo Juramento de Hipócrates

(manifestado
mais recentemente no movimento da medicina baseada em evidências), que se
concentra

benefício do paciente e tende a ignorar o custo de oportunidade;

● um sistema político que busca maximizar a aprovação eleitoral para evitar

as conseqüências inevitáveis de orçamentos limitados.

Estes dois grupos dominantes na saúde do Reino Unido, médicos e políticos,

achar difícil identificar e concordar com os critérios de racionamento e explorar

negociações inevitáveis. Em vez disso, eles tendem a praticar a ilusão e a

evitação

com uma retórica que ignora a aparente consciência pública do

inevitabilidade do racionamento de saúde.

Enquanto outros países confrontaram a questão do racionamento mais

explicitamente,

e chegar a um acordo com a necessidade de racionamento, nenhum país ainda

conseguiu

investir adequadamente na tradução dos princípios do racionamento na prática.

Uma tal

abordagem seria dispendiosa em termos de necessidades de informação,

liderança política

(nacionalmente e dentro das profissões de saúde) ea concepção de

incentivos para apoiar estruturas explícitas de racionamento e teria que ser

cuidadosamente gerenciado para garantir que seus benefícios excedam os

custos substanciais.

5. O futuro

O atual governo britânico, emulando uma tendência iniciada pelo presidente

Kennedy e bem sintonizado pelo presidente Clinton, tende a usar grupos focais
e

pesquisas de opinião para seguir, em vez de liderar, a opinião pública.

Democracia eficiente
governo em que tomadores de decisão, políticos ou profissionais de saúde,

são responsabilizados pelos recursos que alocam, requer um mix

de liderar e seguir com o investimento na base de evidências para facilitar

o racionamento dos cuidados de saúde e a melhoria da compreensão do

público

desses processos inevitáveis.

Actualmente, os políticos britânicos tendem a negar a existência de cuidados

de saúde

racionamento quando é uma ocorrência cotidiana para todos os profissionais

da saúde

serviço. Williams (1998) 86 descreveu esta situação com um militar

metáfora:

Eu detecto um crescente grau de ressentimento na profissão médica

que, como os soldados de infantaria na frente de batalha, eles são deixados

para improvisar um

plano tático com os recursos fornecidos pela sede,

mas sem qualquer orientação clara sobre objetivos estratégicos ou regras de

noivado. Nessa situação, o papel do soldado de infantaria não é feliz

1! ..... O mundo não é plano, é redondo. E isso não é apenas um bom

o suficiente para aqueles em uma posição de responsabilidade para dizer que

parece plana

De onde eu estou.

Como os generais políticos podem ser persuadidos a dirigir essa campanha? E

se

implementado de forma vigorosa e completa, o Livro Branco de 1997 pode

esse comportamento insustentável. Os compradores (autoridades de saúde)

criados por

o governo de Thatcher ainda não desenvolveu suas habilidades de

racionamento.

No entanto, a partir de abril de 1999, eles serão auxiliados nessa função pelos
GPCs. GPS
ração de recursos rotineiramente em suas práticas. Haverá pressão do

governo para GPs para racionalizar a gestão e prática na atenção primária

pelo NICE, CHI e medidas de governança clínica. Como esses mecanismos

são

regras de racionamento se tornarão mais explícitas: diretrizes e tratamento

protocolos, baseados em dados de efetividade e custo-efetividade, podem ser

inflacionário e exigir que a priorização (remoção de alguns serviços)

permaneça

dentro dos orçamentos. Além disso, os papéis conflitantes do GP, como

paciente

defensor e racionador de cuidados, significará que a profissão provavelmente

funcionará

juntos para obrigar os políticos a aceitar o seu papel conjunto, se não primário,

racionadores. GPs estão cada vez mais relutantes em ver a culpa pelo
racionamento distribuído

principalmente para eles quando o uso eficiente do orçamento de £ 45 bilhões

do NHS

é uma empresa compartilhada por gestores, clínicos e não clínicos, e

políticos.

Políticos privados britânicos e os líderes das profissões de saúde

aceitar que o racionamento é onipresente e inevitável. Eles conspiram para

reformar o SNS para melhorar a base de evidências com a Pesquisa e

Programa de desenvolvimento, NICE, CHI e sistemas de governança clínica.

Tais reformas aumentam a base de evidências para tomar decisões duras de

racionamento.

Também dentro dos movimentos de reforma do NHS na última década, os

políticos

reconheceram a necessidade de localizar orçamentos onde as escolhas são

feitas:

com equipes clínicas em atenção primária e hospitais. O "valor pelo dinheiro"

imperativo dos conservadores, levado adiante pelo trabalho em sua

Revisão de Gastos Globais, 87 obriga todos a melhorar a evidência

base e melhorar a prestação de contas com melhor orçamento e incentivo

mecanismos. Os processos de racionamento estão sendo melhorados mesmo

se o

retórica do mercado político proíbe o uso da palavra e disfarces

a intenção da política pública.

O futuro requer investimentos significativos de tempo e esforço em evidência

racionamento baseado em cuidados de saúde. Os princípios inerentes são: 47

● tratar os iguais igualmente e com a devida dignidade, especialmente quando

perto da morte;

● para atender às necessidades de saúde das pessoas da maneira mais

eficiente possível (impor

o menor sacrifício para os outros);

● minimizar as desigualdades na saúde vitalícia da população.

Isso fornece um ponto de partida para futuros debates sobre o racionamento.

Seguindo Williams, a necessidade seria definida como a capacidade dos

pacientes

benefício (em termos de melhoria do estado de saúde) por unidade de custo.

Princípios podem

conflito, e os racionadores, em todos os níveis, devem quantificar o trade-off

entre

os que são socialmente aceitáveis. Assim, quanto saúde em geral seria

cidadãos

estar disposto a sacrificar a fim de reduzir as desigualdades na distribuição

de saúde, por exemplo, entre ricos e pobres e ao longo do ciclo de vida? Uma
discussão

desta política requer um melhor conhecimento sobre os determinantes

da desigualdade de saúde ao longo da vida e medição sistemática da corrente

estado de saúde das populações.

A discussão do racionamento tem persistido por décadas, com uma lenta

consenso emergente sobre a necessidade de basear as decisões de
racionamento na eficiência

e equidade, com trade-offs explicitamente declarados e quantificados entre o

dois. Como conseqüência, o Reino Unido e outros governos caminham

lentamente

este destino como funcionários, públicos e eleitos, reconhecem as três certezas

na vida: morte, impostos e escassez de recursos. O racionamento de cuidados

de saúde é

inevitável e onipresente, e requer uma análise sistemática e cuidadosa

medição. Estas, esperançosamente, serão as características deste debate em

o novo século.

References
1. Franklin B, in A Jay (ed.). The Oxford dictionary of political quotations. Oxford
University Press 1996.
2. Begg D, Fischer S, Dornbusch R. Economics (2nd edition). McGraw Hill 1987.
3. Williams A. Personal communication, 1998.
4. Doyal L. Rationing within the NHS should be explicit: the case for. In B New
(ed.). Rationing: talk and action in health care. London, BMJ Publishing; 1997.
5. Coast J. Rationing within the NHS should be explicit: the case against. In B New
(ed.). Rationing: talk and action in health care. London, BMJ Publishing; 1997.
6. Fuchs V. Health economics. In J Eatwell, M Milgate, P Newman (eds.) The new
Palgrave: social economics; Macmillan 1987.
7. House of Commons Debates. Committee stage of the National Health Service
Bill. 18 June 1946; Columns 1561-1562.
8. Thatcher M. Conservative Party manifesto, London; 1983.
9. Blair A. Foreword by the Prime Minister. The New NHS: modern, dependable.
London, The Stationery Office; 1997.
10. Aaron HJ, Schwartz WB. The painful prescription: rationing health care.
Washington: Brookings Institution; 1984.
11. Blank RH. Rationing medicine. New York: Columbia University Press; 1988.
12. Williams A. ‘Need’ – an economic exegisis. In AJ Culyer, K Wright (eds.)
Economic aspects of health services. Oxford: Martin Robertson; 1978.
13. Matthew GK. Measuring need and evaluating services. In G McLachlan (ed.)
Portfolio for health. London, Oxford University Press; 1971.
14. Sheldon T, Maynard A. Is rationing inevitable? In BMJ: Rationing in action.
BMJ Publishing Group, 1993.
15. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS.
Evidence based medicine: what it is and what it isn't. British Medical Journal, 1996,
312,7023,71-72.
16. Loewy E. Letter. New England Journal of Medicine 1980; 302:12.
17. Maynard A. Evidence based medicine: an incomplete method for informing
treatment choices. Lancet, 1997; 349: 126-8.
18. Arber S. Is living longer cause for celebration? Health Service Journal, 18 July
1996: 28-31.
19. Dinsdale P. Prime and prejudice. Health Service Journal, 18 July 1996: 32-33.

20. Grimley Evans J. Rationing health care by age: the case against. BMJ, 1997;
314:822-825.
21. Royal College of Physicians. Ensuring equity and quality of care for elderly people.
London, Royal College of Physicians; 1994.
22. Callahan D. Setting limits: medical goals in an ageing society. Simon and
Schuster, New York; 1987.
23. Callahan D. What kind of life? The limits of medical progress. Simon and
Schuster, New York; 1990.
24. Maynard A. Prioritising health care: dreams and reality. In M Malek (ed.)
Setting priorities in health care. London: Wiley; 1994.
25. Williams A. Rationing health care by age: the case for. BMJ, 1997; 314:820-
822.
26. Dolan P, Cookson R. Fairness in health care: what the public thinks. Paper presented
to the Health Economists Study Group; Galway, July 1998.
27. European Union. Eurobarometer Survey, no. 49. Luxembourg, European
Union; 1997.
28. Feinstein A. Fraud, distortion, delusion and consensus : the problems of human
and natural deception in epidemiology studies. American Journal of Medicine,
1988; 84:475-478.
29. Maynard A, Bloor K. Managed care: panacea or palliation? Nuffield Occasional
Papers: Health Economics series paper no.8. London; The Nuffield Trust, 1998.
30. Bodenheimer T. The Oregon Health Plan – lessons for the nation; first of two
parts. New England Journal of Medicine, 1997; 337:651-655.
31. Kitzhaber J. The Oregon Basic Health Services Act. Salam, Oregon: 1989
(mimeograph).
32. Tengs T. An evaluation of Oregon’s Medicaid rationing algorithms. Health
Economics, 1996; 5:171-181.
33. Kitzhaber JA. Priority setting in an era of limits: the Oregon experience. In
BMJ: Rationing in action. BMJ Publishing Group, London; 1993.
34. Netherlands Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs. Changing health
care in The Netherlands. Rijswijk: Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs,
September 1988.
35. Scheerder RLJM. Dutch choices in health care. In BMJ: Rationing in action.
BMJ Publishing Group, London; 1993.
36. Government Committee on Choice in Health Care. Choices in health care:
Dunning Report. Rijswijk: Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs, 1992.
37. van de Ven W. Personal communication. December 1995.

38. Hadorn DC, Holmes AC. The New Zealand priority criteria project part I:
overview. BMJ, 1997; 314:131-134.
39. Jones L. In: Core Services Committee. The core debater 3. Wellington, New
Zealand; October 1994.
40. Devlin N. Personal communication. May 1998.
41. Prioritisation Team, Health Funding Authority. How shall we prioritise health
and disability services? Discussion paper, 14 May 1998.
42. Report of the Lonning Committee. Guidelines for priority setting in the
Norwegian health service. Oslo, Universiteits for Laget; 1987.
43. Report of the Lonning Committee. Setting priorities again. Oslo, Universiteits
for Laget; 1997.
44. Ham C, Locock L. International approaches to priority setting in health care.
Health Services Management Centre Handbook Series 25. Birmingham, University
of Birmingham; 1998.
45. Swedish Health Care and Medical Priorities Commission. No easy choices: the
difficult priorities of health care. Stockholm, Ministry of Health and Social Affairs;
1993.
46. Swedish Parliamentary Priorities Commission. Priorities in health care: ethics,
economy, implementation. Stockholm, Ministry of Health and Social Affairs; 1995.
47. Williams A. Priorities in health care: a view from over the garden fence.
Mimeo, 1996.
48. National Research and Development Centre for Welfare and Health. From values
to choices: report of the working group on health care prioritisation. Helsinki,
STAKES; 1995.
49. Bowling A. Health care rationing: the public’s debate. BMJ, 1996; 312: 670-674.
50. New B, on behalf of the Rationing Agenda Group. The rationing agenda in the
NHS. BMJ, 1996; 312:1593-1601.
51. Donovan J, Coast J. Public participation in priority setting: commitment or
illusion? In J Coast, J Donovan and S Frankel (eds.). Priority setting: the health care
debate. Wiley, Chichester; 1996.
52. Entwhistle VA, Watt IS, Bradbury R, Pehl LJ. Media coverage of the Child B
case. BMJ, 1996; 312:1587-1591.
53. Entwhistle VA, Watt IS. Postscript: media coverage of the death of Child B. In
M Marinker (ed.). Sense and sensibility in health care. BMJ Publishing Group,
London, 1996.
54. Lenaghan J (ed.). Hard choices in health care. BMJ Publishing Group,
London; 1997.

55. Anonymous. You get what you pay for. Health Service Journal, 30 May 1996.
56. Lenaghan J, New B, Mitchell E. Setting priorities: is there a role for citizen’s
juries? BMJ, 1996; 312:1591-1593.
57. Kennedy I, Levvy G, Maxwell R, Maynard A, Smith R, Zimmern R. Dear Mr
Dobson. BMJ, 1997;315:143.
58. Department of Health. The new NHS: modern, dependable. London, The
Stationery Office; 1997.
59. Effective Health Care Bulletin. No. 8: Implementing clinical practice guidelines.
University of Leeds, 1994.
60. Department of Health. A first class service: quality in the new NHS. London,
The Stationery Office; 1998.
61. Maynard A, Bloor K. Regulating the pharmaceutical industry: pricing should
be renegotiated to control research costs and encourage cost effectiveness. BMJ,
1997; 315:200-201.
62. Bloor K, Maynard A. Clinical governance: clinician heal thyself? London,
Institute of Health Services Management; 1998.
63. Beecham L. UK doctors may face revalidation. BMJ, 1998; 317:300.
64. BBC TV. Panorama. 1 June 1998.
65. Institute of Health Service Management. Press release: Managers must share
clinical responsibility. 1 June 1998.
66. Klein R. Health care reform: the global search for Utopia. British Medical
Journal, 1993; 307:752.
67. Chalmers I, Sackett D, Silagy C. The Cochrane Collaboration. In A Maynard,
I Chalmers (eds.) Non-random reflections on health services research. BMJ
Publishing Group, London; 1997.
68. Medical Research Council. MRC Guidelines for good clinical practice in clinical
trials. London, Medical Research Council; 1998.
69. Horton R. Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet,
1996; 347(9007): 984-5.
70. Bailar JC. Bailar’s laws of data analysis. Clinical Pharmacology and
Therapeutics, 1976; 20:113-119.
71. Altman DG. The scandal of poor medical research. British Medical Journal,
1994; 308:283-4.
72. Gøtzche PC. Methodology and overt and hidden bias in reports of 196 doubleblind
trials of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Controlled Clinical Trials,
1989; 10:31-56.

73. Rochon P, Gurwitz J, Simms R et al. A study of manufacturer supported trials

of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of arthritis. Archives of
Internal Medicine, 1994;154: 157-163.
74. Bloor K, Maynard A. Is there scope for improving the cost-effective prescribing
of nonsteroidal anti-inflammatory drugs? PharmacoEconomics, 1996; 9:484-496.
75. Bloor K, Maynard A. Economic aspects of minimal access surgery. Clinical
Risk, 1995; 1:22-26.
76. Cochrane A. Effectiveness and efficiency. Nuffield Provincial Hospitals Trust,
London; 1971.
77. Maynard A, Sheldon T. Health economics: has it fulfilled its potential? In A
Maynard, I Chalmers (eds.) Non-random reflections on health services research.
BMJ Publishing Group, London; 1997.
78. Backhouse ME, Backhouse RJ, Edey SA. Economic evaluation bibliography.
Health Economics, 1992; 1 (suppl.).
79. Elixhauser A, Luce B, Taylor WR, Reblando I. Health care CBA/CEA: an
update on the growth and consumption of the literature. Medical Care, 1993; 31:
JS1-JS11.
80. Williams A. The cost benefit approach. British Medical Bulletin, 1974;
30:252-256.
81. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the economic evaluation
of health care programmes. Oxford: Oxford University Press, 1987.
82. Udvarhelyi I, Colditz Y, Rai A, Epstein A. Cost effectiveness and cost benefit
analysis in the medical literature. Annals of Internal Medicine, 1992; 116:238-244.
83. Freemantle N, Maynard A. Something rotten in the state of clinical and economic
evaluations? Health Economics, 1994; 3:63-67.
84. Maynard A, Bloor K. Building castles on sands (or quick sands?) – the strengths
and weaknesses of economic evaluation in pharmaceuticals. British Journal of
Psychiatry, 1998 173 (supplement 36): 12-18.
85. Kneeshaw J. What does the public think about rationing? A review of the evidence.
In B New (ed.) Rationing: talk and action. BMJ Publishing Group, London;
1997.
86. Williams A. Medicine, ethics, economics and the National Health Service: a
clash of cultures? In K Bloor (ed.) Radicalism and reality in the NHS: fifty years and
more. University of York, 1998.
87. Her Majesty’s Treasury. Modern public services: investing in reform.
Comprehensive spending review. New public spending plans 1999-2002. London,
The Stationery Office; 1998.

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