Rede de Referenciação Hospitalar de Cardiologia

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Contents
I - Enquadramento Legislativo e Histórico .................................................................................... 4
II – Conceito de Rede de Referenciação........................................................................................ 9
III – A Especialidade de Cardiologia............................................................................................. 10
IV – Impacto Epidemiológico das Doenças Cardiológicas em Portugal ...................................... 11
V – Necessidades previsíveis da população na área da Cardiologia ........................................... 13
VI – Organização da Cardiologia em Portugal Continental ......................................................... 14
A – Modelo organizativo recomendado ............................................................... 14
B – Caracterização dos Centros/Serviços de Cardiologia ................................. 14
C – Caracterização da Realidade Actual .............................................................. 19
VII- Subespecialidades Cardiológicas: Intervenção Cardiológica Percutânea e Eletrofisiologia
Cardíaca ....................................................................................................................................... 46
VII.1- Cardiologia de Intervenção ................................................................................................ 46
VII.1.1- Conceitos subjacentes .................................................................................................... 46
A – Requisitos das Unidades Hemodinâmicas (Recomendações Internacionais).46
B – Pessoal Médico ............................................................................................. 47
C – Pessoal do Laboratório ................................................................................. 47
D – Laboratório de Cateterismo ........................................................................... 48
E – Instalações .................................................................................................... 48
F – Equipamento especial ................................................................................... 49
G – Retaguarda cirúrgica ..................................................................................... 49
VII.1.2- Intervenção Coronária Percutânea ................................................................................. 50
A – Instalações - situação atual ........................................................................... 50
B – Produção atual .............................................................................................. 51
C – Avaliação crítica da situação atual ................................................................ 52
VII.1.3- Intervenção Estrutural .................................................................................................... 53
A – Implantações Próteses Valvulares Percutâneas ............................................ 54
Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares

Alameda D. Afonso Henriques, 45 6º Tel.: (351) 21 843 06 03 pndccv@dgs.pt
1049-005 Lisboa, PORTUGAL Fax: (351) 21 843 06 20 www.dgs.pt
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B – Valvulotomias Percutâneas .......................................................................... 55
C – “MitraClip” ..................................................................................................... 56
D – Procedimentos de Encerramento Percutâneo de “Shunts” ............................ 56
E – Encerramento Percutâneo do Apêndice Auricular Esquerdo ......................... 58
F – Encerramento Percutâneo de “Leaks Perivalvulares” .................................... 58
G - Ablação Septal na Miocardiopatia Hipertrófica ............................................... 58
VII.1.4- Planeamento, previsão de equipamentos e de novos centros a curto prazo ................ 59

VII.2 - Eletrofisiologia Cardíaca ................................................................................................... 62
A-Situação Atual .................................................................................................. 62
B- Características das Unidades .......................................................................... 66
C- Previsão das necessidades............................................................................. 67
D- A Rede de Referenciação em Eletrofisiologia Cardíaca .................................. 67
VIII – Via Verde Coronária ........................................................................................................... 69

VIII.1- Conceitos .......................................................................................................................... 70
A - Acesso à Emergência Médica Pré-Hospitalar................................................. 70
B - Diagnóstico Precoce ...................................................................................... 71
C - Cuidados Médicos Iniciais .............................................................................. 72
D - Decisão sobre a Terapêutica de Reperfusão ................................................. 72
E - Selecção da estratégia de reperfusão ............................................................ 73
VIII.2 - Rede de Referenciação .................................................................................................... 74
A- Capacidades Assistenciais ........................................................................ 74
B- Estrutura de Comunicação ........................................................................ 81
C- Metodologia de Referenciação Pré-Hospitalar do doente com EAMCSST 82
D- Vias de Comunicação e Decisão ............................................................... 85

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E- Local de Admissão Hospitalar ................................................................... 88
Anexo 1 – Rede de Referenciação – Capacidades.............................................. 89

Anexo 2 – Rede de Referenciação ....................................................................... 90
Anexo 3 – Arquitetura da Rede de Referenciação Hospitalar de Cardiologia e
Cardiologia de Intervenção ................................................................................ 109

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I - Enquadramento Legislativo e Histórico
Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios

desencadeados, sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de
doença, inovação tecnológica e mobilidade geográfica.
Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação

de cuidados no seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a
todos os cidadãos, importa que as diferentes instituições hospitalares garantam a
prestação de forma coordenada e articulada entre si, e com os restantes níveis de
cuidados. Neste âmbito, as redes de referenciação hospitalar, atualmente designadas
de Redes Nacionais de Especialidades Hospitalares e de Referenciação (RNEHR),
assumem um papel orientador e regulador das relações de complementaridade
interinstitucionais, perspetivando-se a implementação de um modelo de prestação de
cuidados de saúde centrado no cidadão.
Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das
redes hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e
eficiência do SNS. A Lei n.º 64-A/2011, de 30 de dezembro, que aprova as Grandes
Opções do Plano para 2012-2015, bem como o Programa do XIX Governo
Constitucional, preconizam a melhoria da qualidade e acesso dos cidadãos aos
cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede hospitalar através de uma visão
integrada e mais racional do sistema de prestação de cuidados.
Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o

Banco Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo
Técnico para a Reforma Hospitalar (GTRH) - Despacho do Ministro da Saúde n.º
10601/2011, de 16 de agosto, publicado no Diário da República, II Série, n.º 162, de
24 de agosto - cujo relatório final intitulado “Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os
Profissionais no Centro da Mudança” definiu oito Iniciativas Estratégicas, corporizadas,
cada uma, por um conjunto de medidas, cuja implementação e monitorização,
promoverão o cumprimento de um programa de mudança, com a extensão,
profundidade e densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do sector
hospitalar português.
No seu relatório, o GTRH defende que na reorganização da rede hospitalar devem ser
considerados diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii)

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proximidade geográfica; (iii) nível de especialização; (iv) capacidade instalada; (v)

mobilidade dos recursos; (vi) procura potencial; (vii) acessibilidades; (viii) redes de
referenciação por especialidade; (ix) equipamento pesado de meios complementares
de diagnóstico e terapêutica disponível; (x) benchmarking internacional e (xi) realidade
sociodemográfica de cada região.
O GTRH elenca, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RNEHR existentes,

designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria foi elaborada até
2006 e nunca ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do
documento; (iii) inexistência de aprovação ministerial para algumas das RNEHR
publicadas; (iv) ausência de integração entre RNEHR de diferentes especialidades que
se interpenetram; (v) inexistência de inclusão dos setores convencionados e privados
(nos casos em que se possa aplicar), contemplando apenas o universo do SNS; (vi)
falta de integração do conceito de Centros de Referência e (vii) indefinição quanto ao
prazo de vigência das RNEHR.
No primeiro Eixo Estratégico “Uma Rede Hospitalar mais Coerente”, o GTRH propõe a
elaboração da Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e
dotada de elevados níveis de eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o
efeito, e com o desígnio de redesenhar a rede hospitalar naqueles pressupostos, é
proposta a revisão das RNEHR atuais, bem como a elaboração das redes ainda
inexistentes, promovendo-se uma referenciação estruturada e consistente entre os
cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares (considerando toda a rede de
prestação, desde os cuidados de primeira linha aos mais diferenciados), assegurando
uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos níveis físico, humano e
tecnológico.
De igual forma, o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 apresenta um conjunto de

orientações, nos eixos estratégicos “Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde” e
“Qualidade em Saúde”, propondo o reforço da articulação dos serviços de saúde
mediante a reorganização dos cuidados de saúde primários, hospitalares e
continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços de urgência, entre outros,
consolidando uma rede de prestação de cuidados integrada e eficiente. Pretende-se,
deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e eficiente, consubstanciada num
sistema integrado de prestação de cuidados.

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Por outro lado, a Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril, veio estabelecer os critérios
que permitem categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a
natureza das suas responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o
seu posicionamento na rede hospitalar, procedendo à sua classificação. Trata-se de
um normativo legal que define, predominantemente, orientações estratégicas para a
construção de uma rede hospitalar coerente, assegurando a resposta e satisfazendo
as necessidades da população.
Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar é operacionalizada

através do contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante
um quadro de reorganização das instituições de saúde hospitalares (no que se refere
à disponibilização e coordenação da carteira de valências, aos modelos organizativos
e de integração de cuidados), a redefinição do que devem ser os cuidados
hospitalares e como se devem integrar com os diferentes níveis de cuidados com a
garantia de uma melhor articulação e referenciação vertical, permite intervir
complementarmente no reajuste da capacidade hospitalar.
Desta forma, as RNEHR desempenham um papel fulcral enquanto sistemas

integrados, coordenados e hierarquizados que promovem a satisfação das
necessidades em saúde aos mais variados níveis, nomeadamente: (i) diagnóstico e
terapêutica; (ii) formação; (iii) investigação e (iv) colaboração interdisciplinar,
contribuindo para a garantia de qualidade dos cuidados prestados pelas diferentes
especialidades e subespecialidades hospitalares.
Assim, as RNEHR permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das

características dos recursos disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais
e nacionais e o tipo de especialidade em questão; (ii) exploração de
complementaridades de modo a aproveitar sinergias, concentrando experiências e
permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a
consequente melhoria da qualidade dos cuidados e (iii) concentração de recursos
permitindo a maximização da sua rentabilidade.
Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabeleceu os

critérios de criação e revisão das RNEHR, bem como as áreas que estas devem
abranger. De acordo com o número 2 do artigo 2.º daquele diploma, foram
determinados os princípios aos quais as RNEHR devem obedecer, nomeadamente:
“a) permitir o desenvolvimento harmónico e descentralizado dos serviços hospitalares

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envolvidos; b) eliminar duplicações e subutilização de meios humanos e técnicos,

permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a programação do trânsito dos
utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado; d) contribuir para a
melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento
de experiência e competências; e) contribuírem para a diminuição dos tempos de
espera, evitando a concentração indevida de doentes em localizações menos
adequadas; f) definir um quadro de responsabilização dos hospitais face à resposta
esperada e contratualizada; g) permitir a programação estratégica de investimentos, a
nível nacional, regional e local e h) integrar os Centros de Referência.”
No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o

Despacho n.º 10871/2014, de 18 de agosto, veio determinar os responsáveis pela
elaboração e/ou revisão das RNEHR. Com efeito, o processo inicia-se com a
elaboração das seguintes RNEHR: Oncologia Médica, Radioterapia e Hematologia
Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo HIV e SIDA; Saúde Mental e
Psiquiatria; e Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica.
Em termos históricos, as RNEHR tiveram origem no Programa Operacional da

Saúde – SAÚDE XXI, na sequência das principais recomendações do Subprograma
de Saúde 1994-1999, constituindo-se, na altura, como o quadro de referência de
suporte ao processo de reforma estrutural do sector da saúde. No eixo prioritário
relativo à melhoria do acesso a cuidados de saúde de qualidade, a medida 2.1 do
referido programa (“Rede de Referenciação Hospitalar”) objetivava implementar
RNEHR pelas áreas de especialização tidas como prioritárias, visando a articulação
funcional entre hospitais, mediante a diferenciação e identificação da carteira de
serviços, de modo a responder às necessidades da população, garantindo o direito à
proteção e acesso na saúde.
Deste modo, as RNEHR instigaram um processo de regulação e de planeamento da

complementaridade entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e
gestão eficiente da utilização de recursos, com vista a assegurar um quadro de
sustentabilidade a médio e longo prazo do SNS.
Das 47 especialidades médicas definidas pela Ordem dos Médicos, 41 são

especialidades predominantemente hospitalares. Década e meia volvida após a
elaboração das primeiras RRH apenas 23 especialidades se encontram integradas em

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RNEHR (vide Figura 1), sendo que as alterações ocorridas no SNS nos últimos anos
não estão refletidas nas RRH mais antigas.
Embora apenas algumas das RNEHR publicadas tenham merecido aprovação

ministerial, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, considera em vigor as RNEHR
criadas e implementadas.
Figura 1. Ano de produção e entidade de aprovação das RNEHR publicadas.

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II – Conceito de Rede de Referenciação
As Redes de Referenciação (RR) são sistemas organizativos através dos quais se

pretende regular as relações de complementaridade e de apoio técnico entre todas as
instituições de saúde, de modo a garantir o acesso de todos os doentes aos serviços e
unidades prestadoras de cuidados de saúde, sustentado num sistema integrado de
informação interinstitucional.
Uma Rede de Referenciação (RR) traduz-se por um conjunto de especialidades

médicas e de tecnologias permitindo:
• Articulação em rede, variável em função das características dos recursos
disponíveis, das determinantes e condicionantes regionais e nacionais e do tipo
de especialidade em questão.
• Exploração de complementaridades de modo a aproveitar sinergias.
Concentrar experiências permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a
especialização dos técnicos com a consequente melhoria da qualidade dos
cuidados.
• Concentração de recursos permitindo a maximização da sua rentabilidade.
No desenho e implementação de uma RR deve-se:

• Considerar as necessidades reais das populações
• Aproveitar a capacidade instalada
• Adaptar a especificidades e condicionalismos loco-regionais
• Integrar numa visão de Rede Nacional
• Envolver os serviços de internamento e de ambulatório
Como princípio orientador as redes devem ser construídas numa lógica centrada nas
necessidades da população com base em critérios de distribuição e rácios,
previamente definidos, de instalações, equipamentos e recursos humanos
A portaria 82/2014 veio estabelecer os critérios que permitem categorizar os serviços e

estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde (SNS), de acordo com a natureza das
suas responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o seu
posicionamento na rede hospitalar.
Foi em particular, introduzido o conceito de áreas de influência direta e indireta que

apresenta a maior relevância neste contexto.

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III – A Especialidade de Cardiologia

A cardiologia é uma especialidade médica com patologia clínica específica,
diversificada, com crescente índole invasiva e a exigir um corpo de conhecimento
também específico. De entre as suas características clínicas ressalta a estreita ligação
com a urgência médica.
A cardiologia apoia-se em várias técnicas de diagnóstico que requerem formação

específica, com conhecimento amplo das indicações de utilização, execução e
interpretação dos resultados.
Comporta duas áreas de subespecialização reconhecidas pela Ordem dos Médicos: a

Cardiologia de Intervenção e a Eletrofisiologia Cardíaca. Qualquer uma delas tem
associadas necessidades de equipamento pesado e consumo de dispositivos de
elevado custo, merecendo um tratamento diferenciado. Possui ainda relação íntima
com a cirurgia cardíaca, quer na sua forma eletiva, quer em urgência e compartilha
áreas de atuação e aptidões específicas com a cardiologia pediátrica.
Nos últimos decénios, a par de grandes progressos no diagnóstico das doenças

cardíacas (sobretudo com a introdução da ecocardiografia e a expansão das técnicas
angiográficas), assistiu-se à introdução na terapêutica dum vasto conjunto de
fármacos que revolucionaram o tratamento destes doentes, com uma significativa
redução da morbilidade e mortalidade. As técnicas invasivas, baseadas no cateterismo
cardíaco têm vindo a sofrer uma notável expansão, mediante o desenvolvimento de
novos dispositivos e da engenharia de materiais, permitindo novos procedimentos para
além da convencional angioplastia coronária.
O nosso país tem acompanhado de perto esta evolução tecnológica, mediante um

considerável esforço de investimento, estando hoje acessíveis à generalidade da
população as mais sofisticadas técnicas.
Esta rápida evolução condiciona a necessidade de atualização da rede de

referenciação nacional.

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IV – Impacto Epidemiológico das Doenças Cardiológicas

em Portugal
As doenças do aparelho circulatório constituem a primeira causa de morte em
Portugal, como em muitos outros países do mundo desenvolvido (32.761 em 107.612
óbitos, em 2012).
Óbitos por causa de morte – de 2000 a 2012

Causa de morte Óbitos (N.º) por Causa de morte; Anual
2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000
1: Doenças do aparelho circulatório 32761 31565 33693 33314 33642 34103 32872 36570 36983 40893 40846 40557 40804
2: Tumores malignos 25690 25536 24917 24277 23944 23380 22168 22682 22283 22677 22234 21908 21421
3: Diabetes mellitus 4867 4536 4744 4603 4267 4392 3729 4569 4482 4546 4443 3956 3133
4: Doenças do aparelho respiratório 13893 11917 11776 12170 11555 10949 11496 11288 8665 9536 9233 8960 10254
5: Doenças do aparelho digestivo 4525 4538 4627 4607 4561 4537 4291 4625 4638 4599 4559 4448 4123
6: Outras causas 25876 24756 26197 25463 21809 21748 22894 23247 19587 20998 19322 20228 20954
7: Acidentes, envenenamentos e violências 3909 4062 4488 4409 4502 4403 4540 4481 5372 5546 5621 5035 4675
T: Total 107612 102848 105954 104434 104280 103512 101990 107462 102010 108795 106258 105092 105364
Fonte: INE - Óbitos (N.º) por Sexo e Causa de morte (Última atualização dos dados: 31 de Março de 2014)
Neste grupo, destacam-se as doenças cerebrovasculares que registaram entre nós um

importante decréscimo nos últimos anos, tendo passado de 75,9/100.000 hab., em
2008, para 61,4/100.000 hab., em 2012.

12
A doença isquémica do coração (DIC, CID-9: 27), responsável em 2012 por 21.2% dos
óbitos verificados no grupo das doenças do aparelho circulatório, apresenta também
um padrão geral de decréscimo, tendo a mortalidade evoluído de 42,2/100.000 hab.,
em 2008, para 33,9/100.000, em 2012.

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V – Necessidades previsíveis da população na área da

Cardiologia
Da análise do desempenho atual do sistema de saúde (e sua evolução) e de algum
benchmarking internacional, estima-se que as necessidades na área da Cardiologia
sejam as seguintes:
Consultas de cardiologia.................................... 5.000/100.000 habitantes/ano
Internamentos em Cardiologia ........................... 300 a 400/100.000 habitantes/ano
Coronariografias ................................................ 300/100.000 habitantes/ano
Angioplastias Coronárias Percutâneas .............. 190/100.000 habitantes/ano

(média EU21)
Implantações de Pacemakers Definitivos........... 90/100.000 habitantes/ano
Implantações de CDIs........................................ 16/100.000 habitantes/ano
Implantações de CRT-Ds ................................... 10/100.000 habitantes/ano

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VI – Organização da Cardiologia em Portugal Continental
A – Modelo organizativo recomendado
Nas páginas seguintes apresenta-se o modelo organizativo recomendado para a área

da Cardiologia de acordo com a densidade populacional de atracão, a existência ou
não de angiografia coronária e de cirurgia cardiotorácica.
Em separado apresenta-se o modelo organizativo recomendado para a Cardiologia de

Intervenção e Eletrofisiologia Cardíaca.
A portaria 82/2014 veio estabelecer um modelo organizativo em três níveis que

necessita de uma adaptação cuidadosa à real distribuição dos cuidados da
especialidade pelos diferentes centros.
B – Caracterização dos Centros/Serviços de Cardiologia
1. Instituições de Nível I
Apesar de a Cardiologia não estar incluída no grupo primário de especialidades

definidas para o grupo I a sua atividade está prevista quando houver justificação
assistencial. Esta ocorre para áreas de influência primária superiores a 85 000
habitantes. A grande maioria destas estruturas possuem no momento atual atividade
estruturada de cardiologia, nomeadamente:
Área de
Influência
Região Instituição
Primária
(Habitantes)
Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE (Guimarães) 256 696
Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE (Santo Tirso / Famalicão) 244 361
Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE (Santa Maria da Feira) 274 859
Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE 142 941
Norte
Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE (Penafiel) 519 769
Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE 175 478
Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE (Viana do Castelo) 244 836
Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE (Bragança / Mirandela) 136 252

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Área de
Influência
Primária
(Habitantes)
Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE (Covilhã) 87 869
Centro Hospitalar de Leiria, EPE 317 436
Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE (Aveiro) 285 846
Centro
Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE 88 296
Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE 155 466
Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE 108 395
Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE 213 584
Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 184 016
Centro Hospitalar do Oeste (Torres Vedras / Caldas da Rainha) 292 546
Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE (Torres Novas) 227 999
LVT Hospital de Cascais, PPP 206 479
Hospital de Loures, PPP 287 119
Hospital de Vila Franca de Xira, PPP 244 377
Hospital Distrital de Santarém, EPE 196 620
Hospital Fernando da Fonseca, EPE (Amadora / Sintra) 552 971
Unidade Local de Saúde Norte Alentejo, EPE (Portalegre) 118 506
Alentejo e
Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE (Beja) 126 692
Algarve
Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE (Santiago do Cacém) 97 925
Devem dispor de todas as técnicas diagnósticas de cardiologia não invasiva e apoiar o

tratamento de proximidade dos doentes, enviados pelos médicos assistentes, que
necessitem dos seus cuidados, assim como funcionar como consultoria para os
hospitais de menor dimensão, da sua área de influência e que não tenham nenhum
cardiologista.
Devem ter consulta externa e internamento para o que é necessário um quadro

mínimo de três médicos cardiologistas.
A unidade deve ter acesso local a Eletrocardiografia, Ecocardiografia, Prova de

Esforço, Holter e implantes de Pacemakers Provisórios.
Possuem equipamento para realização de exames não invasivos:
a) Ecocardiografia transtorácica/transesofágica

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b) Provas de esforço;
c) Monitorização ambulatória: Registo Holter / MAPA
Habitualmente não dispõem de laboratório de hemodinâmica, relacionando-se

estreitamente com centros de referência, embora nalguns casos disponham de
equipamento radiológico de intensificadores de imagem, permitindo a realização de
técnicas como Pacing.
Na maior parte das situações dispõem de cuidados intensivos com carácter

polivalente, com camas dedicadas a situações cardiológicas.
Na sua atividade deve ser dada uma particular relevância aos seguintes aspetos:
a) Definição de circuitos e logística de referência de doentes para diagnóstico e

tratamento invasivo, incluindo tratamento da fase agudo do Enfarte Agudo do
Miocárdio;
b) Adequação de recursos humanos mínimos inexistentes (nas Unidades Locais
de Saúde do Norte Alentejo – Portalegre, do Baixo Alentejo – Beja, do Litoral
Alentejano – Santiago do Cacém).
Dentro destas instituições assinalam-se os centros que dispõem de laboratório de

hemodinâmica apresentando portanto uma tipologia enquadrável no nível II:
• Centro Hospitalar de Leiria, EPE. – Dispõe de Laboratório de Hemodinâmica

atualmente em funcionamento recorrendo essencialmente a recursos humanos
mediante Outsourcing, mas com operadores locais em fase de treino.
• Centro Hospitalar de Setúbal, EPE – Dispõe de Laboratório de Hemodinâmica
atualmente em funcionamento, com prevenção de 24h. Possui recursos
humanos próprios
• Hospital Fernando da Fonseca, EPE – Dispõe de Laboratório de
Hemodinâmica atualmente em funcionamento, com prevenção 24h. Possui
recursos humanos próprios,
• Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE

17
2. Instituições de Nível II
São centros regionais, possuindo uma área de influência direta e indireta, cuja
característica fundamental é a existência de Laboratório de Hemodinâmica, atuando
como nós da rede de via verde coronária, para tratamento da fase agudo do enfarte do
miocárdio.
Dispõem igualmente de capacidade de realização de técnicas não invasivas e de

Pacing cardíaco.
A sua distinção face aos centros de Nível III, reside na inexistência na mesma
instituição de Cirurgia Cardíaca.
Deverão dispor de unidades de cuidados intensivos dedicadas a Cardiologia –

cuidados especiais, cuja atividade está em especial ligada ao apoio a montante e a
jusante dos laboratórios de hemodinâmica.
• Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE – Vila Real

• Hospital de Braga, PPP;
• Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE;
• Hospital do Espírito Santo de Évora, EPE;
• Hospital Garcia de Orta, EPE – Almada;
• Centro Hospitalar do Algarve, EPE.
Estes centros deverão possuir capacidade formativa pelo que deverão cumprir os
requisitos definidos para reconhecimento da sua idoneidade formativa, definidas pelo
Colégio de Especialidade da Ordem dos Médicos e que se resumem em seguida.
O Serviço de Cardiologia deve ter autonomia técnica e de direção e possuir um

Quadro médico mínimo de 1 Assistente Sénior (Chefe de Serviço) e 12 Assistentes
Hospitalares, inscritos no Colégio de Especialidade.
O Serviço deverá ter lotação mínima de 20 camas e dispor de unidade de cuidados

intensivos cardíacos com um mínimo de 6 camas (com capacidade de monitorização
eletrocardiográfica e hemodinâmica).
Deve estar equipado para a realização das técnicas de diagnóstico não invasivo
(provas de esforço, monitorização ECG ambulatória, e ecocardiografia incluindo

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estudos transesofágicos); ter equipamento para estudos cardiológicos invasivos

(coronariografia, estudos hemodinâmicos e eletrofisiológicos).
Deve ter Consulta Externa própria.
Por fim, deve ter acesso a outros meios complementares de diagnóstico ou

terapêuticos não específicos de Cardiologia, mas indispensáveis à mesma, tais como
Patologia Clínica, Radiologia, Anatomia Patológica, Medicina Física e Reabilitação.
Na portaria 82/2014 foram considerados como pertencentes ao Nível II dois centros

com Cirurgia Cardíaca cuja atividade se enquadra no Nível III:
• Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE – Hospital de Santa Cruz

• Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE – Hospital Eduardo
Santos Silva
3. Instituições de Nível III
São os centros terciários, inseridos em instituições com Cirurgia Cardíaca. O Serviço

de Cardiologia deve ter autonomia técnica e de direção e possuir um Quadro médico
mínimo de 1 Assistente Sénior (Chefe de Serviço) e um mínimo de 20 Assistentes
Hospitalares, inscritos no Colégio de Especialidade e Subespecialidades respetivas
(Cardiologia de Intervenção e Eletrofisiologia Cardíaca).
Nestes centros deverá constituir preocupação determinante do seu planeamento a

manutenção de volumes de procedimentos adequados à manutenção de níveis
adequados de qualidade;
Os Laboratórios de Hemodinâmica e Angiografia deverão ter uma configuração

multifuncional facilitadora da integração da atividade de diferentes especialidades
baseadas nas técnicas percutâneas e endovasculares, de forma a gerar sinergias de
conhecimento e otimização de recursos humanos e materiais.
Técnicas invasivas diferenciadas que deverão ser exclusivamente efetuadas em

Centros do Nível III (com Cirurgia Cardíaca)

19
• Técnicas de encerramento percutâneo de shunts

• Valvulotomias percutâneas e outras formas de intervenção valvular
• Implantação percutânea de próteses valvulares
• Encerramento percutâneo de leaks perivalvulares
• Ablação septal na miocardiopatia hipertrófica obstrutiva
Centros Nível III:

• Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE – Hospital de Santa Marta
• Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE – Hospital de Santa Maria
• Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE – Hospitais da Universidade
de Coimbra
• Centro Hospitalar de São João, EPE – Hospital de São João
O Centro Hospitalar do Porto não tem atividade estruturada de Cirurgia Cardíaca
C – Caracterização da Realidade Actual
1. Recursos Humanos
De acordo com os dados disponíveis na ACSS, reportado a Dezembro 2013, existiam,

nas instituições do Ministério da Saúde, 460 médicos especialistas de Cardiologia
(análise por emprego).
Pessoal Médico de Cardiologia em Dezembro 2013

Especialistas e Internos
Internato Médico Especialistas Total
Região Nº % Nº % Nº %
Norte 58 34,73% 157 34,13% 215 34,29%
Centro 30 17,96% 84 18,26% 114 18,18%
Lisboa e Vale do Tejo 62 37,13% 195 42,39% 257 40,99%
Alentejo 11 6,59% 14 3,04% 25 3,99%
Algarve 6 3,59% 10 2,17% 16 2,55%
Continente 167 100,00% 460 100,00% 627 100,00%

20
Pessoal Médico de Cardiologia em Dez 2013

0 50 100 150 200 250
Norte 157
58
Centro 84
30
Lisboa e Vale do Tejo 195

62
Alentejo 14
11
Algarve 10
6
Especialistas Internato Médico
Rácio Internos
Região
/ Especialistas
Norte 0,37
Centro 0,36
Lisboa e Vale do
0,32
Tejo
Alentejo 0,79
Algarve 0,60
Continente 0,36
Verifica-se que a cerca 42,39% dos cardiologistas exerce na Região de Lisboa e Vale
do Tejo, seguindo-se a Região Norte, com 34,13% dos especialistas.
É também nessas duas regiões que existe o maior número de internos (37,13% e
34,73%, respetivamente).
Contudo, o rácio de internos/especialista revela que a Região com melhor rácio é o

Alentejo (0,79), seguindo-se o Algarve (0,60). Estes números podem ser vistos como
promissores em termos de futuro.

21
Médico Internato Médico Geral

Região/Instituição
0-29 30-39 40-49 50-59 60-64 65+ Total 0-29 30-39 40-49 Total Total
Alentejo 4 2 7 1 14 8 3 11 25
HOSPITAL DO ESPÍRITO
4 2 5 1 12 2 2 4 16
SANTO - ÉVORA, E.P.E.
UNIDADE LOCAL DE
SAÚDE DO BAIXO 2 2 3 1 4 6
ALENTEJO, E.P.E.
UNIDADE LOCAL DE
SAÚDE DO NORTE 3 3 3
ALENTEJANO, E.P.E.
Algarve 3 2 3 2 10 4 2 6 16
CENTRO HOSPITALAR
3 2 3 2 10 4 2 6 16
DO ALGARVE, E.P.E.
Centro 19 23 28 8 6 84 15 14 1 30 114
CENTRO HOSPITALAR
DA COVA DA BEIRA, 1 1 2 1 1 3
E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
2 4 1 7 7
DE LEIRIA, E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
DO BAIXO VOUGA, 1 3 6 10 1 1 11
E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
TONDELA - VISEU, 5 1 5 1 12 3 2 5 17
E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
UNIVERSITÁRIO DE 8 10 11 3 2 34 9 10 1 20 54
COIMBRA
HOSPITAL ARCEBISPO
JOÃO CRISÓSTOMO - 1 1 1 3 3
CANTANHEDE
HOSPITAL DISTRITAL
DA FIGUEIRA DA FOZ, 1 1 2 2
E.P.E.
HOSPITAL DR.
FRANCISCO ZAGALO - 1 1 1
OVAR
HOSPITAL JOSÉ
LUCIANO CASTRO - 1 1 1
ANADIA
IPO COIMBRA, E.P.E. 2 1 3 3
UNIDADE LOCAL DE
SAÚDE DA GUARDA, 2 3 5 1 1 2 7
E.P.E.
UNIDADE LOCAL DE
SAÚDE DE CASTELO 1 3 4 1 1 5
BRANCO, E.P.E.
Lisboa e Vale do Tejo 1 39 49 83 16 7 195 31 31 62 257
CENTRO HOSPITALAR
BARREIRO MONTIJO, 3 3 4 10 1 1 11
E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
DE LISBOA OCIDENTAL, 6 10 14 2 2 34 5 11 16 50
E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
3 3 5 11 2 2 4 15
DE SETÚBAL E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
1 4 1 6 6
DO MÉDIO TEJO, E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
1 1 2 4 4
DO OESTE

22
Médico Internato Médico Geral

Região/Instituição
0-29 30-39 40-49 50-59 60-64 65+ Total 0-29 30-39 40-49 Total Total
CENTRO HOSPITALAR
3 11 17 9 4 44 7 6 13 57
LISBOA NORTE, E.P.E.
ESCALA VILA FRANCA -
SOCIEDADE GESTORA
4 3 7 1 1 8
DO
ESTABELECIMENTO,S.A.
GRUPO HOSPITALAR
3 6 14 2 25 7 7 14 39
DO CENTRO DE LISBOA
HFF, EPE 4 4 6 14 2 1 3 17
HOSPITAL DISTRITAL
3 1 6 1 11 3 3 6 17
DE SANTARÉM, E.P.E.
HOSPITAL GARCIA DE
9 4 6 19 3 1 4 23
ORTA, E.P.E. - ALMADA
INST.PORT.ONCOLOGIA
DE LISBOA - 2 2 2
FRANC.GENTIL,E.P.E.
SGHL - SOCIEDADE
GESTORA DO HOSPITAL 1 3 2 2 8 8
DE LOURES, SA
Norte 52 42 43 16 4 157 26 32 58 215
ADMINISTRACAO
REGIONAL SAÚDE 1 1 1
NORTE, I.P.
CENTRO HOSP. DE
TRÁS-OS-MONTES E 6 3 2 2 1 14 2 3 5 19
ALTO DOURO, E.P.E
CENTRO HOSP. PÓVOA
DO VARZIM-VILA DO 2 2 2
CONDE, E.P.E.
CENTRO HOSP. V.
9 5 7 1 1 23 3 10 13 36
N.GAIA ESPINHO, E.P.E.
CENTRO HOSP.ENTRE
2 1 2 2 7 7
DOURO E VOUGA, E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
6 9 9 3 1 28 8 8 16 44
DE S. JOÃO, E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
4 1 5 1 11 2 3 5 16
DO ALTO AVE, E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
3 2 5 1 1 6
DO MÉDIO AVE, E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
6 6 5 2 1 20 3 3 6 26
DO PORTO, E.P.E.
CENTRO HOSPITALAR
DO TÂMEGA E SOUSA, 6 4 5 15 4 1 5 20
E. P. E.
HOSPITAL DE BRAGA 4 6 2 2 14 3 3 6 20
INSTITUTO
PORT.ONCOLOGIA DO 1 1 1 3 3
PORTO, E.P.E.
UNIDADE LOCAL DE
SAÚDE DO ALTO 2 2 1 5 5
MINHO, E.P.E.
UNIDADE LOCAL DE
SAÚDE DO NORDESTE, 1 1 2 1 1 3
E.P.E.
UNIDADE LOCAL SAÚDE
1 2 3 1 7 7
DE MATOSINHOS, E.P.E.
Total Geral 1 115 118 166 41 17 458 84 82 1 167 627
Fonte: ACSS – Dados provisórios do Inventário dos Profissionais da Saúde - Dez 2013

23
2. Desempenho Atual da Rede
2.1. – Internamento
De acordo com a informação disponibilizada pela ACSS e referente a 2013, o número

de doentes saídos do internamento de Cardiologia foi de 34.304.
O número de internamentos por milhão de habitantes na especialidade Cardiologia foi

de 3.438,4/1.000.000 hab., registando-se discrepâncias a nível regional. Destacam-se
a Região Alentejana com cerca de metade da média nacional (1.903,3
internamentos/1.000.000 hab.) e a Região Centro com +43% de internamentos do que
a média nacional (4.934,0 internamentos/1.000.000 hab.).
Número de Internamentos na especialidade de Cardiologia

por Milhão Habitantes, em 2013 - Variação Regional
Região População Nº Internamentos Nº Internamentos
/1.000.000 hab.
Norte 3.666.234 9.472 2.583,6
Centro 2.298.938 11.343 4.934,0
Lisboa 2.818.388 13.629 4.835,7
Alentejo 748.699 1.425 1.903,3
Algarve 444.390 1.279 2.878,1
Total 9.976.649 37.148 3.723,5
Nº Internamentos /1.000.000 hab. (2013)

6 000,0
4 934,0 4 835,7
5 000,0
4 000,0 3 723,5
2 878,1
3 000,0 2 583,6
1 903,3
2 000,0
1 000,0
0,0
Norte Centro Lisboa Alentejo Algarve Continente

24
Cardiologia – Internamentos 2013

Doentes
Saídos
Instituto Português Oncologia do Porto, EPE 2
Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 62
Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE 507
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 820
Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE 904
Norte
Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE 1.025
Centro Hospitalar do Porto, EPE 1.361
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 1.376
Hospital de Braga, PPP 1.538
Centro Hospitalar de São João, EPE 1.877
Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE 180
Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE 583
Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE 719
Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE 762
Centro
Centro Hospitalar de Leiria, EPE 1.183
Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE 1.330
Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE 1.548
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 5.038
Hospital de Loures, PPP 421
Hospital de Vila Franca de Xira, PPP 505
Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE 676
Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE 775
Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 930
LVT Hospital Distrital de Santarém, EPE 934
Hospital Fernando da Fonseca, EPE 1.306
Hospital Garcia de Orta, EPE 1.409
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 1.861
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE 1.967
Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 2.845
Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE 441
Alentejo
Hospital Espírito Santo de Évora, EPE 984
Algarve Centro Hospitalar do Algarve, EPE 1.279
Total 37.148

25
Região Norte
Cardiologia Internamentos 2013

Centro Hospitalar de São João, EPE 1 877
Hospital de Braga, PPP 1 538
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 1 376
Centro Hospitalar do Porto, EPE 1 361
Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE 1 025
0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000
Região Centro

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 5 038
Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE 1 548
Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE 1 330
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000

26
Região de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve

Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 2 845
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE 1 967
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 1 861
Hospital Garcia de Orta, EPE 1 409
Hospital Fernando da Fonseca, EPE 1 306
Centro Hospitalar do Algarve, EPE 1 279
Hospital Distrital de Santarém, EPE 934
0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500

27
Nacional

Hospital de Braga, PPP 1 538
Hospital Distrital de Santarém, EPE 934
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000

28
2.2. – Rácios Internamento/ETC
No sentido de ponderar os diferentes regimes de trabalho dos especialistas envolvidos

considerou-se a análise dos rácios “nº de internamentos”/“Equivalentes de Tempo
Completo”.
Região Norte
Rácios Internamentos/ETC
Hospital de Braga, PPP 118,3
Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE 97,6
Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE 97,2
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto… 96,2
Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE 83,1
Centro Hospitalar do Porto, EPE 74,8
Centro Hospitalar de São João, EPE 69,8
Centro Hospitalar Vila Nova de… 40,6
Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 31,0
Instituto Português Oncologia do Porto, EPE 0,7
0 20 40 60 80 100 120 140
Região Centro
Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE 774,0
Centro Hospitalar de Leiria, EPE 215,1
Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE 173,2
Unidade Local de Saúde de Castelo Branco,… 166,6
Centro Hospitalar e Universitário de… 156,9
Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE 112,7
Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE 112,5
Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE 79,9
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

29
Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE 245,0
Hospital Distrital de Santarém, EPE 126,2
Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 124,8
Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE 122,9
Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE 119,2
Centro Hospitalar do Algarve, EPE 118,4
Hospital Fernando da Fonseca, EPE 110,7
Hospital Garcia de Orta, EPE 110,1
Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 104,5
Hospital Espírito Santo de Évora, EPE 97,4
Hospital de Vila Franca de Xira, PPP 78,9
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 68,9
Hospital de Loures, PPP 60,1
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE 52,2
0 50 100 150 200 250 300

30
Nacional
Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE 166,6
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 156,9
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 96,2
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 68,9
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 40,6
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

31
Instituições Nível 1
Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE 166,6
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
0 20 40 60 80 100 120 140

32
Instituições Nível 3 e 4
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE* 68,9
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE* 40,6
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

*- Nível II da portaria 82/2014

33
2.3. – Consulta Externa
Foram realizadas 425.130 consultas, a que correspondeu uma média de 42,6

consultas por 1.000 habitantes, com a seguinte distribuição: Região Norte – 113.578
consultas (31,0/1.000 hab.); Região Centro – 81.499 consultas (35,5/1.000 hab.);
Região de Lisboa e Vale do Tejo – 197.928 consultas (70,2/1.000 hab.); Região do
Alentejo – 23.565 consultas (31,5/1.000 hab.) e Região do Algarve – 8.560 consultas
(19,3/1.000 hab.).
Na especialidade de Cardiologia, define-se que o número de consultas/1.000

habitantes deve ser de 50/1.000 hab.
Região População Nº Consultas Nº Consultas
/1.000 hab.
Norte 3.666.234 113.578 31,0
Centro 2.298.938 81.499 35,5
Lisboa 2.818.388 197.928 70,2
Alentejo 748.699 23.565 31,5
Algarve 444.390 8.560 19,3
Continental 9.976.649 425.130 42,6
Nº Consultas /1.000 hab.

80,0
70,2
70,0
60,0
50,0
42,6
40,0 35,5
31,0 31,5
30,0
19,3
20,0
10,0
0,0
Norte Centro Lisboa Alentejo Algarve Continental
A percentagem de primeiras consultas de Cardiologia, a nível nacional, foi de cerca de

31.7%.

34
CONSULTAS DE CARDIOLOGIA – 2013

Região Consultas Externas 2013
Hospital Santa Maria Maior, EPE 1.394
Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE 1.787
Instituto Português Oncologia do Porto, EPE 1.934
Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 4.202
Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE 5.881
Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE 6.432
Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE 7.127
Norte
Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE 7.659
Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE 8.150
Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE 9.309
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 9.691
Centro Hospitalar de São João, EPE 13.168
Centro Hospitalar do Porto, EPE 14.543
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 22.301
Hospital Arcebispo João Crisóstomo 524
Hospital José Luciano de Castro 682
Hospital Dr. Francisco Zagalo 2.267
Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE 2.714
Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE 2.963
Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE 3.619
Centro
Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE 4.679
Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE 5.300
Centro Hospitalar de Leiria, EPE 6.581
Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE 9.985
Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE 10.322
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 31.863
Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE 1.098
Hospital de Vila Franca de Xira, PPP 4.324
Hospital de Cascais, PPP 4.751
Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE 7.010
Hospital de Loures, PPP 7.028
Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE 7.152
Centro Hospitalar do Oeste 8.782
LVT
Hospital Fernando da Fonseca, EPE 9.470
Hospital Distrital de Santarém, EPE 9.903
Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 14.161
Hospital Garcia de Orta, EPE 17.873
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 31.909
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE 34.829
Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 39.638
Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE 3.066
Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo, EPE 3.255
Alentejo
Hospital Espírito Santo de Évora, EPE 8.117
Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE 9.127
Algarve Centro Hospitalar do Algarve, EPE 8.560
Total 425.130

35
Região Norte
Consultas Externas
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 22 301
Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE 8 150
Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE 7 659
Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE 7 127
Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE 6 432
Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 4 202
Instituto Português Oncologia do Porto, EPE 1 934
Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde,… 1 787
Hospital Santa Maria Maior, EPE 1 394
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000
Região Centro
Consultas Externas
Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE 10 322
Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE 5 300
Hospital Dr. Francisco Zagalo 2 267
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000

36
Consultas Externas
Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE 9 127
Centro Hospitalar do Oeste 8 782
Hospital Espírito Santo de Évora, EPE 8 117
Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE 7 010
Hospital de Cascais, PPP 4 751
Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo, EPE 3 255
Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE 3 066
Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE 1 098
0 5 000 10 00015 00020 00025 00030 00035 00040 00045 000

37
Nacional
Consultas Externas
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 22 301
Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE 10 322
Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE 9 127
Centro Hospitalar do Oeste 8 782
Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE 8 150
Hospital Espírito Santo de Évora, EPE 8 117
Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE 7 659
Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE 7 127
Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE 7 010
Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE 6 432
Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE 5 300
Hospital de Cascais, PPP 4 751
Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 4 202
Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo, EPE 3 255
Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE 3 066
Hospital Dr. Francisco Zagalo 2 267
Instituto Português Oncologia do Porto, EPE 1 934
Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE 1 787
Hospital Santa Maria Maior, EPE 1 394
Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE 1 098
0 10 000 20 000 30 000 40 000

38
2.4. – Rácios Consulta Externa/ETC

Região Norte
Rácios Consultas/ETC
Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 2 101,0
Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE 2 089,7
Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE 1 461,8
Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE 1 168,4
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 1 104,0
Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE 980,2
0 500 1 000 1 500 2 000 2 500
Região Centro
Hospital Dr. Francisco Zagalo 2 518,9
Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE 2 120,0
Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE 1 809,5
Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE 1 696,3
Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE 1 336,9
Centro Hospitalar de Leiria, EPE 1 196,5
Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE 1 146,9
0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000

39
Centro Hospitalar do Oeste 2 311,1
Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 1 738,5
Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE 1 703,3
Hospital de Cascais, PPP 1 638,3
Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 1 591,1
Hospital Garcia de Orta, EPE 1 396,3
Hospital Distrital de Santarém, EPE 1 338,2
Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE 1 274,5
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 1 181,8
Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE 1 100,3
Hospital de Loures, PPP 1 004,0
Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE 610,0
0 500 1 000 1 500 2 000 2 500

40
Nacional
Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE 2 120,0
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 1 181,8
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 1 104,0
Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE 610,0
0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000

41
0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000
0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600

42
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE* 1 181,8
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE* 1 104,0
0 500 1 000 1 500 2 000 2 500
*- Nível II da portaria 82/2014

43
2.5. – Consulta Externa – Acessibilidade / Tempos Máximos de Resposta

Garantidos (TMRG)
%
Consultas Consultas
Consultas
Hospital de destino do pedido realizadas fora do realizadas
realizadas
tempo fora do
TMRG
CH do Barlavento Algarvio 137 136 99%
ULSG - Hospital Sousa Martins 198 193 97%
CHMT - Hospital Doutor Manoel Constâncio - 20 19 95%
Abrantes
CHMT - Hospital Rainha Santa Isabel - Torres 149 128 86%
Novas
CHTS - Hosp. Padre Américo-Vale do Sousa 35 30 86%
Hospital de Braga 945 779 82%
CHBM - Hospital Nossa Senhora do Rosário, 339 232 68%
E.P.E
CHMT - Hospital Nossa Senhora da Graça - 85 55 65%
Tomar
CHBV - Aveiro 772 421 55%
ULSBA - Hospital José Joaquim Fernandes 128 68 53%
CHAA - Unidade de Guimarães 531 245 46%
ULSNA-Hospital Doutor José Maria Grande 375 170 45%
Hospital de Vila Franca de Xira 555 221 40%
CH de Setúbal, E.P.E. 576 219 38%
CHLO - Hospital São Francisco Xavier 218 82 38%
Hospital Professor Doutor Fernando da 357 127 36%
Fonseca - Amadora/Sintra
CHO - Caldas da Raínha 245 82 33%
Hospital do Arcebispo João Crisóstomo 248 77 31%
ULSN - Mirandela 273 69 25%
ULSNA-Hospital Santa Luzia de Elvas 99 25 25%
CHLN - Hospital de Santa Maria 150 28 19%
CHBV - Águeda 260 46 18%
Hospital Cândido de Figueiredo 63 11 17%
Centro Hospitalar Leiria 632 86 14%
ULSM - Hospital Pedro Hispano, E.P.E. 430 56 13%
CHO - Torres Vedras 454 55 12%
ULSN - Bragança 271 32 12%
Hospital do Espírito Santo de Évora, E.P.E. 492 49 10%
ULSAM - Viana do Castelo 562 54 10%

44
%
Consultas Consultas
Consultas
Hospital de destino do pedido realizadas fora do realizadas
realizadas
tempo fora do
TMRG
CHUC - Hospitais da Universidade de Coimbra 952 86 9%
Hospital Beatriz Ângelo 976 87 9%
CHUC - Hospital Geral 546 47 9%
Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E. 258 20 8%
Hospital Distrital de Santarém, E.P.E. 690 39 6%
CH de Vila Nova de Gaia/Espinho 1.033 57 6%
CHTMAD - Hospital de Chaves 195 10 5%
CHSJ - Hospital de São João 577 29 5%
Hospital de Faro, EPE 407 16 4%
Hospital Garcia de Orta, E.P.E. 488 18 4%
CHLN - Hospital Pulido Valente 200 7 4%
CHLO - Hospital de Egas Moniz 355 11 3%
Hospital do Litoral Alentejano 557 14 3%
HPP - Hospital de Cascais 438 11 3%
CHP - Hospital Geral de Santo António 754 15 2%
Hospital José Luciano de Castro 154 3 2%
CHLC - Hospital de Santa Marta 1.452 25 2%
CH da Póvoa de Varzim/Vila do Conde 693 10 1%
Hospital São Teotónio, EPE 991 13 1%
CHMA - Sto Tirso 373 4 1%
CHEDV - Hospital S. Sebastião 970 9 1%
Hospital Dr. Francisco Zagalo 364 3 1%
CHMA - Famalicão 388 1 0%
CHTMAD - Hospital de São Pedro de Vila Real 584 1 0%
ULSCB - Hospital Amato Lusitano 295 0 0%
CHLO - Hospital de Santa Cruz 167 0 0%
CHCB - Covilhã 19 0 0%
ULSAM - Ponte de Lima 17 0 0%
SCM do Entroncamento (LVT) 5 0 0%
Hospital Curry Cabral 0 0 0%
Total 24.497 4.331 18%
Fonte: ACSS/CTH

45
2.6. – Monitorização
Os indicadores descritos ou outros de igual relevância devem ser periodicamente

monitorizados, possibilitando desta forma a deteção precoce de desvios e o
planeamento racional de ações que promovam o grau de desempenho da rede.
Assume aqui particular relevância a dimensão da acessibilidade.

46
VII- Subespecialidades Cardiológicas: Intervenção

Cardiológica Percutânea e Eletrofisiologia Cardíaca
VII.1- Cardiologia de Intervenção
VII.1.1- Conceitos subjacentes
Designa-se por Cardiologia de Intervenção o conjunto de técnicas terapêuticas que

utilizam o cateterismo cardíaco, por via percutânea, como acesso ao coração, para
efeitos de terapêutica de alterações estruturais do mesmo, quer a nível das artérias
coronárias, quer de outras estruturas.
Estas técnicas são realizadas em Laboratórios de Hemodinâmica e Angiocardiografia

(vulgarmente designados por salas de cateterismo), em ambiente esterilizado, não
requerem, em algumas circunstâncias, anestesia geral. Tipicamente o internamento do
doente é curto (inferior a 48 horas) e a recuperação funcional rápida.
A angioplastia coronária constitui a principal e mais importante atividade da

Cardiologia de Intervenção, que nos últimos anos tem apresentado um significativo
desenvolvimento. Um incremento significativo tem sido verificado na área da
implantação percutânea de próteses valvulares e noutras técnicas de “intervenção
estrutural”.
Encontram-se ainda em fase de expansão e consolidação de indicações, um vasto

conjunto de outras técnicas emergentes:
• Técnicas de encerramento percutâneo de shunts, leaks e do apêndice auricular

esquerdo;
• Valvulotomias Percutâneas;
• “Mitraclip”;
• Ablação septal na miocardiopatia hipertrófica.
A – Requisitos das Unidades Hemodinâmicas (Recomendações Internacionais).
A instituição deve ter um nível de atividade desejável de pelo menos 400

procedimentos de intervenção coronários por ano. Uma instituição com um volume
inferior a 200 procedimentos/ano, a menos que numa região geograficamente

47
carenciada, deve considerar cuidadosamente a suspensão da continuidade dessa

atividade.
Deverá ser orientada por um operador com uma experiência superior a 500
procedimentos.
O equipamento radiológico deverá fornecer imagem fluoroscópica de alta resolução

com processamento digital em vídeo, de modo a permitir a revisão imediata de alta
qualidade das imagens cine angiográficas. O pessoal de apoio de enfermagem,
técnico e médico deve ser experiente e capaz de responder rapidamente a
emergências e outras situações pouco habituais.
B – Pessoal Médico
Em Portugal foi aprovada pela Ordem dos Médicos a subespecialidade de Cardiologia

de Intervenção. Assim e de acordo com esta regulamentação, a prática de
procedimentos de intervenção, deverá estar limitada a médicos com essa
diferenciação.
Uma Unidade de Cardiologia de Intervenção que atue como nó da Via Verde

Coronária deve possuir, no mínimo, 3 operadores capazes de realizar angioplastias
coronárias com autonomia técnica. Um deles deve estar de prevenção as 24 horas do
dia. Além deles, deve haver pelo menos mais um médico com experiência de ajudante
no procedimento e pelo menos um médico com experiência em reanimação
cardiovascular (ressuscitação e entubação) disponível, em minutos, para as atividades
do Laboratório onde se realize angioplastia coronária.
Existem recomendações internacionais sobre o volume mínimo dos operadores para

manutenção de competência técnica, quantificado na realização de 75 a 100
procedimentos por ano.
C – Pessoal do Laboratório
A Unidade deve possuir pessoal de enfermagem, técnico cardiopneumologista e

técnico de radiologia em número variável conforme a dimensão do Laboratório e o
horário de funcionamento.

48
D – Laboratório de Cateterismo
Baseando-se estas técnicas na imagem radiológica, considera-se que, para o seu

exercício, as Unidades de Cardiologia de Intervenção devem dispor de equipamentos
que permitam obter imagens com a máxima qualidade e definição. O equipamento de
angiografia digital deve, numa situação minimamente aceitável, possuir 2.5 pares de
linhas por milímetro (fantôma de alto contraste) num intensificador de imagem de 5
polegadas, dado que matrizes de tamanho inferior a 512x512 pixels são já obsoletas.
Para a cardiologia de adultos é suficiente a aquisição máxima de 25 imagens por
segundo, mas para a cardiologia pediátrica são recomendáveis 50 imagens por
segundo.
O processamento de imagem deve existir no local durante a recuperação (também
desejável durante a aquisição) e deve incluir alterações na melhoria da seleção
automática de filtros, ampliação da imagem sem aumentar a dose de radiação e
apresentação inversa.
Devem existir estações de visionamento, operacionais por ligação direta ao
equipamento de angiografia digital da sala de cateterismo ou através dos meios de
armazenamento, para permitir a visão estática ou dinâmica das angiografias, sem usar
o equipamento da sala.
E – Instalações
É hoje internacionalmente recomendado que a sala de angiografia propriamente dita

não deve ter menos de 32-36m2, podendo ir para mais do dobro em função das
técnicas que se praticam na Unidade.
As unidades deverão, assim, dispor de salas de recobro de doentes, espaços de

arquivo e de armazenamento de material disponível de imediato, espaço para
relatórios médicos, área de secretariado com fotocopiadoras, fax, etc., sala de
reuniões, outras estruturas de apoio, etc., tendendo a constituir-se, dentro da estrutura
hospitalar, como departamentos funcionais autónomos.
É vantajosa e recomendável a concentração no mesmo local do conjunto das

instalações hospitalares destinadas á realização de técnicas angiográficas,
envolvendo várias especialidades médicas (Cardiologia, Cardiologia Pediátrica,
Radiologia, Neurorradiologia, Cirurgia Vascular). Essa concentração não só permite
racionalizar os recursos humanos das áreas de apoio, mas também permite a
integração multidisciplinar, com benefícios operacionais inquestionáveis.

49
É essencial o apoio a montante e a jusante de unidades de cuidados intensivos

diferenciados, que possam assegurar, nomeadamente, a continuidade das diferentes
modalidades de assistência circulatória (contrapulsação aórtica e outras).
Proposta de esquema funcional para Hospitais de Nível III
Estrutura Laboratório Integrado Angiografia/Hemodinâmica
Área de Acolhimento
Sala Sala Dedicada

Pacing/Electrofisiologia Cardiologia
Sala Comandos Comum Sala Comandos Comum
Sala Dedicada: Angiografia Sala Cardiologia /

Periférica/Neuroradiologia Cardiologia Pediátrica
Cuidados Intensivos Diferenciados
F – Equipamento especial
Todo o material para desfibrilhação, cardioversão e respiração artificial deve estar

presente no Laboratório (onde é indispensável a existência de rampa de gases) ou
disponível em menos de um minuto.
G – Retaguarda cirúrgica
Não sendo, na atualidade, indispensável a coexistência na mesma instituição de

possibilidade de cirurgia cardíaca, deverá sempre ser salvaguardada a disponibilidade
imediata de recurso a um centro o mais próximo possível que dela disponha.
Deverão ser obrigatoriamente firmados protocolos interinstitucionais de forma a

permitir a pronta resposta sempre que necessário, e independentemente de qualquer
circunstancialismo.

50
VII.1.2- Intervenção Coronária Percutânea
A – Instalações - situação atual
Na Região de Saúde do Norte existem 8 Salas de Intervenção Coronária Percutânea

(1/455.524 habitantes, em 2013): Centro Hospitalar de São João, EPE (Hospital de
São João, 2 salas); Centro Hospitalar do Porto, EPE (Hospital Geral de Santo
António); Centro Hospitalar de Trás os Monte e Alto Douro, EPE (Hospital de São
Pedro de Vila Real), Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE (Hospital
Eduardo Santos Silva, 2 salas); Hospital de Braga, PPP e Centro Hospitalar Tâmega e
Sousa, EPE (Hospital Padre Américo).
Com retaguarda cirúrgica: Centro Hospitalar de São João, EPE (Hospital de São João)
e Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE (Hospital Eduardo Santos Silva);
Na Região de Saúde do Centro existem 6 Salas de Intervenção Coronária Percutânea

(1/380.194 habitantes): Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (2+2 salas);
Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE (Hospital de São Teotónio) e Centro Hospitalar
de Leiria, EPE (Hospital de Santo André).
Com retaguarda cirúrgica: Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE

(Hospitais da Universidade de Coimbra);
Na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo existem 9 Salas de Intervenção

Coronária Percutânea (1/311.947 habitantes): Centro Hospitalar de Lisboa Central,
EPE (Hospital de Santa Marta, 2 salas); Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (Hospital
de Santa Maria, 2 salas); Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE (Hospital de
Santa Cruz, 2 salas); Hospital Garcia de Orta, EPE; Centro Hospitalar de Setúbal, EPE
(Hospital de São Bernardo) e Hospital Fernando da Fonseca, EPE.
Com retaguarda cirúrgica: Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital de

Santa Marta); Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (Hospital de Santa Maria); Centro
Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE (Hospital de Santa Cruz).
Na Região de saúde do Alentejo existe 1 sala de Intervenção Coronária Percutânea

(1/743.306 habitantes) no Hospital Espírito Santo de Évora, EPE. Não existe
retaguarda cirúrgica na Região.

51
Na Região de Saúde do Algarve existe 1 Sala de Intervenção Coronária Percutânea

(1/442.358 habitantes) no Centro Hospitalar do Algarve, EPE (Hospital de Faro). Não
existe retaguarda cirúrgica na Região.
B – Produção atual
Em 2012 e 2013 a distribuição de procedimentos de intervenção coronária por região

foi a seguinte:
Intervenção Coronária Percutânea (Nº Procedimentos)

6000 5472
5186
5000
4000 3569 3752
3000 2714
2419
2000
1000 407 493 505 438
0
Norte Centro LVT Alentejo Algarve
(6 Centros) (3 Centros) (6 Centros) (1 Centro) (1 Centro)
2012 2013
Intervenção Coronária Percutânea (Nº

Procedimentos/Milhão Habitante)
2500,0
1 949,0
2000,0 1 840,1
1500,0 1 297,5
1 189,7 1 211,4
1 136,4
1 029,6 1 052,2 990,1
973,5
1000,0
663,3
543,6
500,0
0,0
Norte Centro LVT Alentejo Algarve Continente
(6 Centros) (3 Centros) (6 Centros) (1 Centro) (1 Centro)
2012 2013

52
Intervenção Coronária Percutânea
Hospital de Santa Marta 1359

1333
Hospital de Santa Maria 1356

1158
Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE 1089

760
Hospital Eduardo Santos Silva 993

895
Hospital de Santa Cruz 966

984
Hospital de São João, EPE 825

967
Hospital de São Bernardo 705

646
Hospital Geral dos Covões 692

851
Hospital de Braga 678

624
Hospital Garcia de Orta, EPE 574

562
Hospital Geral de Santo António 573

512
Hospital Doutor Fernando da Fonseca 512

503
Hospital do Espírito Santo, EPE 493

407
Hospital de Santo André, EPE 485

431
Hospital de São Pedro de Vila Real 480

406
Hospital de São Teotónio, EPE 448

377
Hospital de Faro, EPE 438

505
Hospital Padre Américo 203

165
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
2013 2012
C – Avaliação crítica da situação atual
Considerando a média europeia de 3 salas de Hemodinâmica por milhão de

habitantes, Portugal não se encontra distante deste valor (≈2,5).
O número de angioplastias realizadas em Portugal em 2013, de 1.333/milhão de

habitantes (duplica praticamente o valor de há 10 anos: 745/milhão de habitantes).
Para comparações internacionais utilizamos o último relatório da OCDE (OCDE Health

at a Glance Europe 2012) em que podemos verificar a posição relativa da realidade
portuguesa em 2010 e respetiva taxa de crescimento anual:

53
Em 2013 existia 1 Hospital que realizou menos de 400 casos/ano: Centro Hospitalar
Tâmega e Sousa, EPE (Hospital Padre Américo – 203). Os restantes centros realizam
mais de 400 casos/ano; havendo 6 que realizaram mais de 800 casos/ano: Centro
Hospitalar de São João, EPE (Hospital de São João – 825); Centro Hospitalar de
Lisboa Ocidental, EPE (Hospital de Santa Cruz – 966); Centro Hospitalar Vila Nova de
Gaia/Espinho, EPE (Hospital Eduardo Santos Silva – 993); Centro Hospitalar e
Universitário de Coimbra, EPE (Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE – 1089);
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (Hospital de Santa Maria – 1356) e Centro
Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital de Santa Marta – 1359).
VII.1.3- Intervenção Estrutural
Como já foi referido constitui uma área de actividade em crescente expansão

caracterizando-se por ter grandes exigências técnicas, com curvas de aprendizagem
rigorosas e implicar uma cuidadosa selecção de casos. As técnicas aqui englobadas
implicam utilização de dispositivos com elevado custo financeiro que deverá ser
devidamente ponderado e reflectido nos orçamentos institucionais.

54
A – Implantações Próteses Valvulares Percutâneas
No momento actual a implantação percutânea de próteses valvulares aórticas realiza-

se nas seguintes instituições:

Santos Silva
Apenas dois centros com cirurgia cardíaca não realizam a técnica: H. S. João e Centro
Hospitalar Universitário de Coimbra.
Em 2013 verificou-se um sensível incremento do número de implantações que

deverão apresentar idêntica tendência nos próximos anos.
Implantações Próteses Valvulares Percutâneas
120 112,0
100
74,0
80 71,0
68,0
60 52,0
40
20
0
2009 2010 2011 2012 2013

55
Implantações de Próteses Valvulares Percutâneas
45
2009 41
2010 39
40 2011
2012
35 33
2013
30 30
30 27 27
25 22 22
20 20
20 18
14
15
11
10 8 8
5
5
0 0 0
0
HSMarta HSCruz HSMaria HESSilva
B – Valvulotomias Percutâneas
Enquadram-se aqui um conjunto variado de técnicas como a valvulotomia mitral

percutânea (técnica de INOUE e outras) que após uma fase de franco declínio, volta a
assumir alguma relevância com formas avançadas de doença valvular em populações
migrantes e as valvulotomias aórtica e pulmonar.
Doentes Submetidos a Valvulotomia Percutânea: Mitral, Aórtica e Pulmonar
157
160
140 127
120
93
100 88
80 64
60
40
20
0
2009 2010 2011 2012 2013

56
Doentes Submetidos a Valvulotomia Percutânea: Mitral, Aórtica e

Pulmonar
90 86
80 2009
2010
70 2011
2012
2013
60
50
43
40 35
27
30 24
21 22
20 20
17
20 14 14 14 14 14 14
13
10 10 9 11 10
9 9
7
10 6 6
2 2 3
0 0 1 1 1 0 1 0 0 1
0
HGSAntónio HSMaria HSJoão HGCovões HSMarta HUC HSCruz HESSilva
C – “MitraClip”
Técnica emergente com significativa expressão internacional e que é realizado

actualmente nas seguintes instituições:

Santos Silva
D – Procedimentos de Encerramento Percutâneo de “Shunts”
O Encerramento percutâneo de “Shunts” realiza-se nas seguintes instituições:

• Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE
Santos Silva

57
• Centro Hospitalar do Porto, EPE – Hospital Geral santo António
Todos os centros médico-cirúrgicos executam a técnica, que não sofrido um

incremento significativo nos últimos anos.
Procedimentos Encerramento Percutâneo Shunts: CIAs, FOPs, Canal

Arterial
500 455
438
450 414
400 374
341
350
300
250
200
150
100
50
0
2009 2010 2011 2012 2013
Procedimentos para Encerramento Percutâneo de Shunts: CIAs,

FOPs, Canal Arterial
160
144
140 2009
2010
120 2011 112
116
2012 109
104
102
2013
100 99 99
80
76 76
80
67
64 63
60
60 52
45 46
43
41 38
36
40 31 41
35 22 23
15 14
20 12 11
11 9 8 9
8 10
3
0
0
0
HGSAntónio HESSilva HSMaria HGCovões HUC HSJoão HSMarta HSCruz

58
E – Encerramento Percutâneo do Apêndice Auricular Esquerdo
Trata-se de uma técnica emergente que tem alcançado nos últimos anos uma
expressão significativa como alternativa à anticoagulação oral em doentes com
elevado risco trombótico. Ainda não se encontra completamente definida a
abrangência das indicações clínicas, pelo que a sua utilização deve ser limitada a
centros médico-cirúrgicos.
Instituições onde se pratica:

F – Encerramento Percutâneo de “Leaks Perivalvulares”
Surgiu como uma alternativa a reintervenções cirúrgicas de alto risco, apresentando

elevada complexidade e grande exigência de recursos envolvidos. Instituições onde se
pratica:

G - Ablação Septal na Miocardiopatia Hipertrófica
Apesar de internacionalmente ser realizada há já várias décadas, entre nós a sua

introdução é recente, e apenas se realiza em três centros:
• Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE – Hospital de Santa Marta.

Santos Silva

59
VII.1.4- Planeamento, previsão de equipamentos e de novos centros a curto

prazo
Recomendações:
Reforçar o eixo central nacional, mediante a constituição e reforço de equipas que

permitam manter prevenção 24h/7 dias por semana:
• Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE – Hospital de São Pedro

de Vila Real;
• Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE – Hospital de São Teotónio;
• Hospital Espírito Santo de Évora, EPE;
• Centro Hospitalar do Algarve, EPE – Hospital de Faro
Estas equipas deverão ser constituídas por elementos dos quadros respetivos em
número de pelo menos três operadores autónomos. O recurso a soluções de
“outsourcing” não é adequada para a consolidação de um programa de intervenção
coronária de urgência, apenas se justificando transitoriamente até à formação de
equipas locais.
Tendo em consideração a acessibilidade e os recursos existentes a única localização

que apresenta potencial de instalação futura é o Centro Hospitalar da Cova da Beira,
EPE.
Os dados atuais disponíveis, fornecidos pela ACSS (31/12/2013), relativamente aos

equipamentos instalados, afetos à Cardiologia, são os descritos na tabela seguinte:

60
Estado do Tipo Utilização do Data Inicio Previsão do ano

ARS Entidade Característica Técnica Serviço Instalado
Equipamento Final Equipamento Funcionamento de abate
Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 01/05/1999 2013
Centro Hospitalar de S. João, EPE
Centro Hospitalar de Vila Nova Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 10/02/2003 2017
de Gaia/Espinho, E.P.E. Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 01/02/2006 2020
Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 08/11/2007 2021
Norte Angiografo universal Partilhada por
Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, E.P.E. Em Funcionamento Radiologia 21/10/2004 2014
(monoplano 1 ampola) Diferentes Serviços
Hospital de Braga, P.P.P Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 09/05/2011 2025
ULS Matosinhos, E.P.E. Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 20/11/2003 2017
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e
Alto Douro, EPE
Angiografo universal
Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E. Em Funcionamento Radiologia Exclusiva do Serviço 01/02/2000 2015
(monoplano 1 ampola)
Centro Hospitalar e Universitário Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 08/02/2010 2024
de Coimbra, EPE Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 31/12/2007 2017
Centro
Centro Hospitalar Leiria - Pombal, EPE Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 12/05/2010 2024
Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 31/12/2010 2024
Centro Hospitalar Tondela - Viseu, EPE

61
Estado do Tipo Utilização do Data Inicio Previsão do ano

ARS Entidade Característica Técnica Serviço Instalado
Equipamento Final Equipamento Funcionamento de abate
Cardio-angiografo Parado Cardiologia Hospital Curry Cabral 22/09/2000 2014
Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia - 01/10/1996 2010
(Em substituição 2015)
Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia - 26/06/2007 2021
Centro Hospitalar de Lisboa Norte, E.P.E.
LVT Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, E.P.E. Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 26/09/2006 2020
Centro Hospitalar Setubal, E.P.E. Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 31/05/1999 2014
Hospital Garcia da Orta, E.P.E. Em Funcionamento Radiologia - 10/10/2010 2024
(multiplano 2 ampolas)
Hospital Dr. Fernando da Fonseca, EPE Em Funcionamento Radiologia Exclusiva do Serviço 31/01/2003 2017
(multiplano 2 ampolas)
Alentejo Hospital do Espírito Santo, E.P.E. - Évora Cardio-angiografo Em Funcionamento Radiologia Exclusiva do Serviço 14/10/2009 2023
Algarve Centro Hospitalar do Algarve, E.P.E. Em Funcionamento Cardiologia - 31/12/2010 2026

62
VII.2 - Eletrofisiologia Cardíaca
A Eletrofisiologia Cardíaca comporta duas principais formas de intervenção:
• As técnicas de ablação por cateter, em doentes com arritmias

supraventriculares (incluindo fibrilação auricular) e ventriculares.
• A implantação de cardioversores-desfibrilhadores (CDI) ou de sistemas de

ressincronização cardíaca (CRT-D), em doentes com risco de arritmias
ventriculares malignas ou naqueles com insuficiência cardíaca grave e
complexos QRS alargados.
Os objetivos atuais da Eletrofisiologia Cardíaca são o controlar de forma eficaz

arritmias de grande importância epidemiológica, como a fibrilação auricular e a morte
súbita cardíaca, assim como situações de insuficiência cardíaca refratária.
A-Situação Atual
Existem 29 centros a praticar Eletrofisiologia Cardíaca em Portugal: 10 na Região

Norte, 6 na Região Centro, 8 na Região de Lisboa e Vale do Tejo, 4 na Região do
Alentejo e 1 na Região do Algarve. Foram efetuadas em 2013, nestes centros, um total
de 1660 ablações.
Nº Total de Procedimentos de Ablação

Região Instituição 2010 2011 2012 2013
Hospital de São João, EPE 37 37 42 53
Norte Hospital Eduardo Santos Silva 251 286 314 361
Hospital Geral de Santo António 105 92 97 107
Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE 149 167 153 125
Centro Hospital de São Teotónio, EPE 0 3 0
Hospital Infante Dom Pedro, EPE 0 8
Hospital Doutor Fernando da Fonseca 50 60 45 50
Hospital Garcia de Orta, EPE 31 59 31 45
Hospital de Santa Marta 124 122 150 152
LVT
Hospital de Santa Maria 156 170 208 200
Hospital de Santa Cruz 449 514 513 503
Hospital de São Bernardo 56 39 40 51
Algarve Hospital de Faro, EPE 3 0 13

63
Nº Total de Procedimentos de Ablação
Hospital de Santa Cruz 503

513
Hospital Eduardo Santos Silva 361

314
Hospital de Santa Maria 200

208
Hospital de Santa Marta 152

150
Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE 125

153
Hospital Geral de Santo António 107

97
Hospital de São João, EPE 53

42
Hospital de São Bernardo 51

40
Hospital Doutor Fernando da Fonseca 50

45
Hospital Garcia de Orta, EPE 45

31
Hospital de Faro, EPE 13

0
Hospital Infante Dom Pedro, EPE 0

8
0 100 200 300 400 500 600
2013 2012
Ablações por Região (2013)
521
1001
125
Norte Centro LVT

64
Evolução Anual Ablações

2500
2000 1927
1668
1596 1620 1652
1523
1434
1500 1360
1112
952
1000 832
763 759
648
448 453
500
279 309
212 252
130
64
0
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Nota: Incluí centros privados
Para além dos centros a realizar ablações referidos anteriormente, existem outros
centros que implantaram cardioversores-desfibrilhadores.
Foram implantados em 2013 um total de 1443 CDI, dos quais 1051 corresponderam a
novas implantações. Destes, 37,4% corresponderam a sistemas de ressincronização
cardíaca (CRT-D). A taxa de crescimento global em relação a 2010 foi de 16,7%.
Saliente-se a grande progressão do número de implantações verificada nos últimos

anos. Previsivelmente esta tendência manter-se-á, com as inerentes consequências
de acréscimo de custos.

65
CDI - Evolução número implantações por milhão de

habitantes
160,0
138,4
140,0 130,7
125,5
116,9
120,0
96,5 98,1
100,0
82,7
80,0
67,4
60,0 54,7
40,0 34,4
21,6
20,0 12,3 15,3
8,5
0,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Implantações de CDI (2013)

CDI CRT-D
Hospital de Santa Cruz 146 106
Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE 115 101
Hospital de Santa Maria 86 74
Hospital de São João, EPE 94 25
Hospital de Santa Marta 74 40
Hospital Geral de Santo António 51 37
Hospital Eduardo Santos Silva 48 15
Hospital da Senhora da Oliveira 25 26
Hospital de Faro, EPE 38 12
Hospital Doutor Fernando da Fonseca 27 21
Hospital de São Bernardo 32 16
Hospital de Braga 42
Hospital de São Pedro de Vila Real 23 14
Hospital Geral dos Covões 17 11
Hospital de São Teotónio, EPE 22 5
Hospital José Joaquim Fernandes 10 6
Hospital do Espírito Santo, EPE 55
Hospital Rainha Santa Isabel 6
0 50 100 150 200 250 300

66
Evolução anual por tipo de dispositivo

1600
1400
1200 539
404 517
1000 489
800
600
400 919 854 904
747
200
0
2010 2011 2012 2013
CDI CRT-D
B- Características das Unidades
As características mínimas para um centro executar Eletrofisiologia Cardíaca são:
1. Praticar, regularmente, um número significativo de exames de intervenção. De

acordo com estudos realizados, centros que executem menos de 20 ablações
por ano têm significativamente maior morbilidade e mortalidade que centros
que efetuem mais de 50 procedimentos terapêuticos.
2. Possuir meios de diagnóstico e terapêutica que permitam diagnosticar e tratar

as cardiopatias subjacentes e que, só por si, podem evitar a implantação de
dispositivos mais dispendiosos.
3. Só centros com grande experiência devem fazer procedimentos complexos,

para proteção do doente e para a expectativa de sucesso terapêutico. É o caso
da implantação de dispositivos de ressincronização (CRT-D)
A Eletrofisiologia Cardíaca é hoje uma Subespecialidade bem individualizada da

Cardiologia, tendo sido definidos os critérios de formação no âmbito do respetivo
Colégio da Ordem dos Médicos, em 2002. Para ser considerado apto para esta
técnica, no final dos 5 anos da Especialidade, os médicos devem efetuar dois anos
dedicados de treino.. Neste período de treino devem ter prática efetiva na execução e
interpretação de 100 exames diagnósticos e 50 de intervenção terapêutica. Além disso

67
deverão participar em 20 implantações de cardioversores-desfibrilhadores e 25

implantações de pacemakers.
C- Previsão das necessidades
Nos últimos anos verificou-se aumento significativo no volume das indicações para
eletrofisiologia de intervenção terapêutica, assim como na complexidade dos
procedimentos. Por um lado, a indicação para ablação de fibrilação auricular
paroxística ou persistente é hoje reconhecida nas Diretrizes internacionais, em
doentes refratários à terapêutica farmacológica. Sendo a prevalência estimada de
fibrilação auricular de cerca de 2% na população acima dos 40 anos, compreende-se a
importância epidemiológica desta possibilidade terapêutica e o grande volume de
casos que poderão ter indicação para ablação.
Por outro lado, a demonstração da redução de mortalidade pela implantação profilática

de cardioversores-desfibrilhadores em doentes com disfunção ventricular esquerda
grave e os benefícios da ressincronização cardíaca em doentes com insuficiência
cardíaca e complexos QRS alargados levaram a aumento exponencial das taxas de
implantação destes dispositivos.
Atualmente a taxa de implantação de CDI/CRT-D em Portugal, apesar de

substancialmente inferior à média europeia, é superior a 130/milhão habitantes/ano,
prevendo-se o seu continuado crescimento.
D- A Rede de Referenciação em Eletrofisiologia Cardíaca
Analisando os dados dos registos nacionais de eletrofisiologia de intervenção e a

complexidade dos procedimentos efetuados, verifica-se que a formação global nesta
subespecialidade só poderia nos últimos anos ser assegurada em cinco centros em
Portugal: na região Norte, o Hospital Eduardo Santos Silva (Centro Hospitalar de Vila
Nova de Gaia/Espinho, EPE); na região Centro, os Hospitais da Universidade de
Coimbra (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE) e, na região Sul, o
Hospital de Santa Cruz (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE), o Hospital de
Santa Marta (Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE) e o Hospital de Santa Maria
(Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE).

68
Estes cinco centros dever-se-ão constituir como os Hospitais de referência final da

rede de eletrofisiologia de intervenção e ser-lhes dadas condições de funcionamento
em termos de recursos humanos e de equipamento. Esta lógica deverá estar integrada
numa perspetiva de complementar necessidades clínicas específicas.
Saliente-se que para as técnicas mais diferenciadas existe um claro benefício de

concentração em detrimento de uma generalização da sua prática, o que deve ser
levado em consideração no respetivo planeamento.
Finalmente, prevê-se a necessidade de crescimento dos centros de eletrofisiologia

cardíaca já existentes nas diversas regiões, nomeadamente pelo aumento das
indicações para implantação de cardioversores-desfibrilhadores, os quais deverão
funcionar de maneira articulada.
Não existe necessidade de abertura de novos centros de Electrofisiologia Cardíaca.

69
VIII – Via Verde Coronária

Define-se Via Verde como uma estratégia organizada para a abordagem,
encaminhamento e tratamento mais adequado, planeado e expedito, nas fases pré,
intra e inter-hospitalares, de situações clínicas mais frequentes e/ou graves que
importam ser especialmente valorizadas pela sua importância para a saúde das
populações.
As Vias Verdes promovem o envolvimento da população e dos profissionais de saúde,

o reconhecimento precoce de sinais de alarme, o conhecimento dos mecanismos de
pedido de ajuda, a sistematização das primeiras atitudes de socorro, a definição do
encaminhamento para a instituição mais adequada e com melhores condições de
tratamento definitivo, a definição das diversas responsabilidades técnicas, dos vários
procedimentos clínicos (recomendações e protocolos clínicos), de sistemas de
informação (registos) e indicadores de avaliação e monitorização, e a integração do
trabalho e dos objetivos nas fases pré, intra e inter-hospitalares.
Na idealização e implementação das VV devem-se identificar e assumir como

referencial os critérios de boa prática, prever um sistema de sensibilização e
informação junto de parceiros e interlocutores, bem como um sistema de formação,
ensino de competências e validação técnica dos procedimentos, definir um sistema de
informação e proceder ao acompanhamento e aferição do sistema.
É dada prioridade às Vias Verdes pré-hospitalares, que deverão ser acionadas pelo
cidadão (doente) através do número nacional de emergência (112) e envolvem
diretamente o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) no diagnóstico,
eventual tratamento pré-hospitalar e adequado encaminhamento para os Hospitais
com as melhores condições de confirmação diagnóstica e tratamento subsequente e
com disponibilidade logística para a recepção dos doentes.
As VV pré-hospitalares, devem ter em consideração os critérios diagnósticos de fase

aguda, o conhecimento das Unidades mais adequadas para o encaminhamento dos
doentes, o tempo decorrido desde o início de sintomas/sinais, o tempo necessário
para o transporte e a disponibilidade de internamento de cada Unidade.
Deve, assim, ser privilegiado o fator TEMPO (para o tratamento), em detrimento das
distâncias quilométricas e dos critérios tradicionais de áreas de influência geográfica
dos hospitais.

70
VIII.1- Conceitos
Através da via verde coronária pretende aumentar-se a utilização da estratégia de

reperfusão de forma mais adequada e precoce possível, no EAMCSST. Para tal é
fundamental o reconhecimento precoce dos sintomas e sinais de EAM pelo doente, a
promoção da utilização preferencial do número de emergência nacional (112) e o
funcionamento eficaz de um sistema regional de tratamento do EAMCSST, baseado
no diagnóstico e orientação pré-hospitalares por parte do Instituto Nacional de
Emergência Médica (INEM) e no transporte rápido para o hospital mais indicado para
o tratamento de reperfusão mais adequado. Estes elementos-chave reduzem o tempo
para iniciar o tratamento e consequentemente diminuem a mortalidade e a morbilidade
no EAM.
A nível individual, é de extrema importância que os profissionais de saúde que
contactam com doentes na fase aguda do EAM tenham capacidade de orientação
inicial, diagnóstica e terapêutica, semelhante à dos médicos em unidades mais
especializadas. A nível institucional, cada hospital deve estabelecer uma equipa
multidisciplinar para desenvolver protocolos de abordagem diagnóstica e terapêutica
nos doentes com suspeita de EAM. Nos hospitais sem Cardiologia de Intervenção,
devem haver protocolos para transferência rápida dos doentes com necessidade de
coronariografia/ revascularização urgente para instituições apropriadas. As
administrações regionais de saúde devem acompanhar e monitorizar caso-a-caso
estes protocolos, que deverão estar definidos num prazo máximo de 90 dias após a
publicação destas recomendações.
Todos os doentes com suspeita de EAM devem ser considerados casos de prioridade
elevada para efeitos de triagem e ser avaliados segundo o protocolo estabelecido
nessa instituição.
A - Acesso à Emergência Médica Pré-Hospitalar
A redução do tempo entre o início dos sintomas e o início do tratamento é a meta final
de todos os programas de EAM. Este intervalo é em grande parte determinado pelo
período entre o início dos sintomas e o primeiro contacto médico (PCM) e é
exactamente nas primeiras horas de EAM que ocorrem muitas das complicações
fatais, em particular a fibrilhação ventricular.

71
O reconhecimento precoce dos sintomas e sinais de EAM pelo doente ou seu

acompanhante é fundamental e deve motivar a activação do sistema nacional de
emergência médica (SNEM). Esta é via preferencial dado que reduz o intervalo de
tempo até ao início da avaliação diagnóstica e terapêutica, permite tratar paragem
cardíaca antes de chegar ao hospital e agiliza o transporte para o centro mais
adequado (Ilustração 1).
Ilustração 1 - Orientação Pré-Hospitalar do EAMCSST
As linhas cheias e grossas representam o percurso desejado para o doente. As restantes representam vias a evitar.
EAMCSST – enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; Hospital com ICP 24/7 – centro
com disponibilidade para realização de angioplastia primária 24 horas por dia, sete dias por semana; ICP –
intervenção coronária percutânea; INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica.
Por estes motivos, todos os doentes com sintomas ou sinais de EAM devem ligar o número
nacional de emergência (112) e ter acesso à via verde pré-hospitalar.
B - Diagnóstico Precoce
Embora os sintomas/ sinais associados a EAM sejam importantes para desencadear a procura
de ajuda médica, a acuidade diagnóstica é baixa se analisada independentemente do
electrocardiograma (ECG) de 12 derivações. Algumas características demográficas e clínicas da
anamnese aumentam a probabilidade de os sintomas serem devidos a isquémia miocárdica.
Em todos os doentes com sintomas ou sinais sugestivos de EAM o ECG de 12 derivações deve
ser realizado no local do primeiro contacto médico, seja pré-hospitalar (SNEM), seja a

72
instituição de saúde à qual o doente recorreu. O ECG deve ser realizado e interpretado no
prazo máximo de 10 minutos desde o primeiro contacto médico. A interpretação pode ser
efectuada no local ou à distância, por exemplo através do suporte da telemedicina ou
transmissão transtelefónica.
A realização pré-hospitalar do ECG reduz significativamente o intervalo de tempo entre o

primeiro contacto médico e o diagnóstico de EAMCSST, agiliza o transporte para a instituição
adequada e reduz até 60 minutos o tempo entre a admissão hospitalar e o início da
terapêutica de reperfusão.
C - Cuidados Médicos Iniciais
Os médicos de que lidam com doentes com EAM, inclusive a nível pré-hospitalar, devem estar
treinados em suporte avançado de vida e ter acesso ao equipamento de reanimação
necessário, incluindo desfibrilhador.
A monitorização electrocardiográfica deve ser iniciada no local do primeiro contacto médico

em todos os doentes com suspeita de EAM.
A avaliação clínica inicial deve ser dirigida, incluindo o tempo decorrido desde o início dos
sintomas, a localização e extensão do EAM, complicações (arrítmicas, falência de bomba e/ou
mecânicas) e a avaliação do risco hemorrágico. A orientação do doente para a terapêutica de
reperfusão não deve ser atrasada pelos resultados dos exames laboratoriais.
D - Decisão sobre a Terapêutica de Reperfusão
O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a reperfusão é o principal determinante da

massa de miocárdio lesado e, por conseguinte, da morbilidade e da mortalidade no EAMCSST.
O benefício da terapêutica de reperfusão, na redução da mortalidade, está directamente
relacionado com a sua utilização precoce, observando-se o maior benefício na primeira hora.
Critérios:
A terapia de reperfusão no EAMCSST está indicada em doentes cujos sintomas iniciaram há

<12 horas e que apresentam elevação persistente do segmento ST ou bloqueio completo do
ramo esquerdo de novo (ou presumivelmente de novo). Está também indicada
(preferencialmente ICP) mesmo que os sintomas tenham começado há>12 horas se houver
evidência de isquemia persistente ou se a dor e as alterações do ECG forem recorrentes.

73
A ICP primária poderá eventualmente ser considerada em pacientes estáveis que se

apresentam 12-24 horas após o início dos sintomas, mas a ICP de rotina 24 horas após o início
dos sintomas em pacientes estáveis, sem evidência de isquemia, não é recomendada.
Em doentes com sintomas sugestivos de isquemia existem outras situações que devem
desencadear a avaliação e orientação rápidas e eventualmente terapêutica de reperfusão
urgente. O supradesnivelamento de ST em aVR com infradesnivelamento de ST em ≥8
derivações pode significar lesão do tronco comum. Doentes com bloqueio completo do ramo
direito de novo com sintomas isquémicos devem ser rapidamente avaliados pois o prognóstico
é também desfavorável.
E - Selecção da estratégia de reperfusão
A selecção da estratégia de reperfusão envolve a avaliação do tempo decorrido desde o início

dos sintomas, do risco do EAMCSST, do risco de hemorragia e do tempo necessário para o
transporte até um laboratório de hemodinâmica onde possa ser efectuada ICP primária por
uma equipa habilitada.
A ICP é a estratégia preferida desde que possa ser efectuada por uma equipa experiente e
dentro das metas definidas sem um atraso significativo em relação à fibrinólise.
Uma meta-análise de 23 estudos aleatorizados que comparam a ICP primária com a

terapêutica fibrinolítica em doentes com EAMCSST com <12 horas de evolução dos sintomas,
mostra uma redução consistente da mortalidade, do risco de re-enfarte e do risco de AVC
(incluindo do tipo hemorrágico), a favor da ICP primária, se efectuada por operadores
experientes, em centros de grande volume de doentes. Inclusivamente no subgrupo de
doentes com EAMCSST nas primeiras 12 horas de evolução que se apresentaram num hospital
sem disponibilidade de ICP, houve maior redução da incidência combinada de morte, re-
enfarte ou AVC, a favor da estratégia de transferência para um hospital com disponibilidade de
ICP primária, em comparação com a terapêutica fibrinolítica imediata, facto que foi
demonstrado numa meta-análise de 6 estudos aleatorizados. Múltiplas experiências europeias
confirmam a melhoria do prognóstico quando é adoptada uma estratégia de transferência
urgente dos doentes com EAMCSST para centros com capacidade de realizar ICP primária.
Em Portugal, foi alcançado um estadio de desenvolvimento que permite a adopção de uma

estratégia nacional de tratamento preferencial do EAMCSST através da ICP primária:
• Os centros de ICP primária permitem uma cobertura de grande parte do

território nacional continental, com a excepção da região Interior Norte;
• A experiência acumulada das equipas dos centros de ICP reúne as condições
para a execução de ICP primária;
• A experiência nacional em fibrinólise pré-hospitalar é rudimentar.

74
A ICP primária é particularmente indicada nos doentes com contra-indicação para fibrinólise
(apresentadas na Tabela 3) e nos doentes com insuficiência cardíaca aguda grave ou choque
cardiogénico.
A fibrinólise deve fundamentalmente ser considerada quando o atraso para o início de ICP é
grande, pois a administração pré-hospitalar de fibrinolíticos por profissionais treinados revelou
ser segura e eficaz.
VIII.2 - Rede de Referenciação

A- Capacidades Assistenciais
A Rede de Referenciação Hospitalar (RRH) define-se como o sistema por via do qual se
estabelecem e organizam relações de complementaridade, hierarquização e apoio técnico
entre as Instituições prestadoras de cuidados, tendo por base um sistema integrado de
informação e articulação inter–institucional. É assim garantida a acessibilidade dos doentes às
unidades de saúde, numa perspectiva integrada e de máxima rentabilização da capacidade
instalada, para a prestação de cuidados de saúde adequados. (CRRNEU, 2012)
Um dos objetivos da RRH consiste em assegurar o bom funcionamento das Vias Verdes (VV)
existentes. (Coronária, Acidente Vascular Cerebral, Sépsis e Trauma). (CRRNEU, 2012)
Vias Verdes, nome vulgarmente utilizado em Portugal para designar sistemas de resposta
rápida, são algoritmos clínicos de avaliação e tratamento de processo patológicos frequentes,
em que a relação entre o tempo para realização de um grupo de atitudes clínicas é
absolutamente determinante do resultado terapêutico, isto é, em que “tempo é tecido” e em
que “tempo é vida”. (CRRNEU, 2012)
O tratamento otimizado de doentes com EAMCSST deve ser baseado na implementação de

redes entre os hospitais com vários níveis tecnológicos, conectados por um serviço de
emergência médica pré-hospitalar eficiente. O objetivo destas redes é oferecer cuidado
otimizado enquanto minimiza os atrasos, de forma a melhorar o prognóstico clinico. (ESC Task
Force, 2012)

75
Ilustração 1 – Componentes que contribuem para atraso e intervalos ideais para intervenção no EAMCSST.
(ESC Task Force, 2012)
É igualmente recomendado que os serviços de emergência médica, possuam protocolos

escritos, orientadores, sobre o encaminhamento dos doentes com diagnóstico confirmado de
EAM ou suspeita do mesmo (evidência de Classe IC). (ACC/AHA, 2004)
As principais características da rede devem ser (ESC Task Force, 2012):
• Definição objectiva das áreas geográficas de responsabilidade;

• Protocolos partilhados, baseados na estratificação de risco e transporte por equipas de
emergência médica pré-hospitalar treinadas e em ambulâncias ou helicópteros
adequadamente equipados;
• Encaminhamento pré-hospitalar de doentes com EAMCSST para unidades de saúde
adequadas ao seu tratamento definitivo, fazendo “bypass” a hospitais sem capacidade
de ICPP sempre que a mesma possa ser implementada dentro dos limites temporais
recomendados;
• Á chegada ao hospital de destino adequado, o doente deve ser imediatamente
transportado para o laboratório de hemodinâmica, fazendo “bypass” ao serviço de
urgência;
• Os doentes em unidades de saúde sem capacidade para ICPP, e a aguardar transporte
para ICPP ou de recurso devem aguardar com monitorização electrocardiográfica
adequada e em áreas com equipamento e pessoal treinado;
• Se o diagnóstico de EAMCSST não foi feito em ambiente pré-hospitalar e o doente é

encaminhado para uma unidade sem capacidade para ICPP, a ambulância deve
aguardar a confirmação do diagnóstico e em caso afirmativo, deve prosseguir o
transporte para uma unidade com capacidade para ICPP.

76
É assim evidente que a referenciação hospitalar, de um doente com EAMCSST, se reveste de

importância fundamental no percurso terapêutico deste tipo de doentes. Para tal é
imprescindível a adequada articulação no encaminhamento do doente para a unidade mais
adequada ao seu tratamento definitivo, no decurso do mais curto período de tempo.
Em Portugal a referenciação do doente cardiológico, sofreu algumas modificações ao longo do

tempo, fruto das alterações da rede de cuidados de saúde ao longo dos anos. Em 2001 é
emitida pela Direcção Geral de Saúde (DGS) a referenciação específica destes doentes, estando
descrita em pormenor a arquitectura da rede. (D.G.S., 2001)
Ressalva-se que no documento supracitado a referenciação, apesar de muito pormenorizada,

ainda não inclui as salas de hemodinâmica de intervenção mais recentes.
No recente relatório da Comissão de Reavaliação da Rede Nacional de Emergência e Urgência

(CRRNEU) e tendo por base o Documento Orientador sobre Vias Verdes (Coordenação Nacional para as
Doenças Cardiovasculares, Alto Comissariado para a Saúde, 2007) em relação à VVC são definidos os pólos de
Rede de Serviços de Urgência Hospitalares para o EAM. (CRRNEU, 2012)
Esta definição dos pólos de rede da VVC resulta do conhecimento dos recursos logísticos,
técnicos e humanos existentes nos vários hospitais e procura coincidir com os pontos de Rede
de Referenciação Hospitalar. São indicados para pólos de rede VVC as unidades hospitalares
com Unidades de Cuidados Intensivos de Cardiologia (UCIC) existentes em hospitais com
Serviços de Cardiologia, aliado à capacidade de ICPP permanente.
Entende-se assim que a unidade receptora do doente, deve apresentar não só capacidade de
diagnóstico como também de intervenção. Salienta-se ainda que, a definição destes pólos de
rede assenta numa realidade dinâmica.
Segundo a CRRNEU, a capacidade de realização de ICP, em regime de urgência, em Portugal

Continental, deve ser centralizada. Embora a definição dos pólos de rede da VVC seja
determinante para efeitos de referenciação, a mesma não impede o funcionamento de outros
Serviços de Hemodinâmica/Cateterismo Cardíaco, no período diurno. (CRRNEU, 2012)

77
Terapêuticas de Reperfusão (Angioplastia Primária vs Fibrinólise) nas

Unidades Coronárias - Evolução Anual
4000
3524
3500 3179 3246
2829
3000 2575
2415
2500
1900
2000 1616
1500
855 878
1000 702
572
421 424 344
500 236
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Doentes da Unidade Coronária Tratados com Fibrinolíticos

Doentes Submetidos a Angioplastia Directa (<12h)
Terapêuticas de Reperfusão (Angioplastia Primária vs Fibrinólise) nas

Unidades Coronárias (2013)
4000 3524
3500
3000
2500
2000
1500
1000
236
500
0
Angioplastias Primárias Doentes Tratados com
(Procedimentos) Fibrinólise

78
Doentes da Unidade Coronária Tratados com Fibrinolíticos por Milhão

Habitante (2013)
60,00
51,1
50,00
40,00
34,2
30,00 26,0
23,8
20,00
13,6
9,3
10,00
0,00
Continente Norte Centro LVT Alentejo Algarve
Doentes da Unidade Coronária Tratados com Fibrinolíticos

70
60
2009
2010
50
2011
2012
40
2013
30
20
10
0
HDSantarém
HGCovões
HSCruz
HRSantos
HSMartins
HSSebastião
HSTeotónio
HESanto
HSJoão
HDESanto
HDHorta
HFaro
HSMaria
HSAndré
HPCovilhã
HALusitano
HRSIsabel
HSPVReal
HJJFernandes

79
Doentes Submetidos a Angioplastia Primária (ICP Primária) no Enfarte Agudo

do Miocárdio
4000
3524
3500
3179 3246
3000 2829
2575
2415
2500
1900
2000
1616
1401
1500 1253 1328
1118
1000
500
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Doentes submetidos a ICP Primária (2013)
1600
1421
1400
1200 1093
1000
800
600 495
400
190
127
200
0
Norte Centro LVT Alentejo Algarve

80
Doentes submetidos a ICP Primária por Milhão Habitante (2013)
600,00
506,1
500,00
429,5
400,00
335,3
299,9
300,00
217,0
200,00 170,9
100,00
0,00
Continente Norte Centro LVT Alentejo Algarve
Angioplastias Primárias (Doentes) por Instituição (2013)
400
350
300
250
200
150
100
50
0
HGCovões
HSCruz
HUC
HPAmérico
CUFISanto
HSAndré
HDESanto
HSTeotónio
HGSAntónio
HESanto
HDNMendonça
HGOrta
HFaro
HSBernardo
HESSilva
HSMarta
HBraga
HSJoão
HSMaria
HSPVReal
HLuz
HFFonseca

81
Angioplastias Primárias (Doentes) por Instituição
400
350
300 2009
2010
250 2011
2012
2013
200
150
100
50
0
CUFISanto
HGSAntónio
HESanto
HDNMendonça
HGOrta
HSPVReal
HLuz
HGCovões
HSCruz
HUC
HPAmérico
HSAndré
HDESanto
HSTeotónio
HFFonseca
HFaro
HSBernardo
HESSilva
HSMarta
HBraga
HSJoão
HSMaria
B- Estrutura de Comunicação
Além da correcta referenciação baseada em critérios de acessibilidade e celeridade de

tratamento, também importa ter em conta a agilidade com que activação das equipas é feita.
A comunicação é um pilar fundamental para reduzir os tempos e por isso importa definir
claramente a articulação entre o Instituto Nacional de Emergência Médica, I.P. (INEM)
nomeadamente entre os CODU e as unidades hospitalares receptoras.
Nesta perspectiva, a implementação de canais de comunicação permanentes, ágeis e eficazes

(ex. telemóvel e endereço electrónico dedicado), entre o médico da unidade receptora e o
CODU, com os objectivos de consultoria permanente, discussão de caso e orientação remota,
possibilita uma clara diminuição do factor tempo, na dinâmica assistencial, como uma eficiente
referenciação do doente, minimizando-se o potencial de erro no processo.
Os CODU devem agilizar a comunicação directa entre a equipa médica que acompanha o
doente e o especialista. Isto no entanto não pode ser considerado como “bypass” à central
com a responsabilidade de gestão do sistema de emergência médica – CODU –sob pena de
comprometer o eficiente funcionamento da rede tendo em conta a gestão dos recursos
disponíveis.
De acordo com as mais recentes guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia (2012), a

teleconsulta entre o sistema de emergência médica e o centro de cardiologia de referência é a
estratégia ideal. (ESC Task Force, 2012)

82
Assim sendo, o cardiologista de serviço / responsável pela Via Verde intra-hospitalar deverá
dispor de um telemóvel dedicado a esta função que o acompanhará sempre, enquanto estiver
de serviço, devendo accionar todo o sistema intra-hospitalar. (Coordenação Nacional para as Doenças
Cardiovasculares, Alto Comissariado para a Saúde, 2007)
Considera-se assim um pré-requisito fundamental a definição de contactos telefónicos directos

para a equipa de intervenção que estejam disponíveis para os CODU com a garantia de
resposta, assim como a existência de endereço de correio electrónico acessíveis à equipa
receptora e igualmente disponíveis aos CODU para envio de ECG por telemedicina, ou
alternativamente outros recursos consoante a possibilidade tecnológica.
As listagens dos contactos a nível nacional, devem estar disponíveis nos CODU para utilização
específica, e os responsáveis das unidades devem assumir o compromisso de informar o INEM
de quaisquer alterações, seja de contactos seja no período de funcionamento, através dos
canais institucionais definidos. (Anexo1)
C- Metodologia de Referenciação Pré-Hospitalar do doente com EAMCSST
No processo de referenciação dos doentes, interessa referir os critérios que se tomam como
base, para que as situações possam ser avaliadas de forma coerente e consistente. Ressalva-se
contudo que as condicionantes específicas de cada situação devem ser avaliadas no seu
contexto, norteadas pelo supremo interesse da situação de saúde do doente.
Como tal os principais critérios a atender na referenciação deverão ser:
• Proximidade do local de ocorrência - (Despacho 291 de 20 de Dezembro de 2006, de

sua Exª o Ministro da Saúde), o qual faz referência à necessidade de privilegiar a
referenciação material e de proximidade, em oposição à mera referenciação
administrativa; (Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares, Alto Comissariado para a Saúde, 2007)
• Disponibilidade de vaga na unidade receptora;
• Factor Tempo - A VVC é essencial não só na melhoria da acessibilidade como na

permissão de um tratamento mais eficaz, dado que o factor tempo, entre o início de
sintomas e o diagnóstico/tratamento é, na situação de EAM, fundamental para a
redução da morbi- mortalidade. O factor tempo para o tratamento, é o factor mais
preponderante em relação a outras variáveis, como a área de influência geográfica do
hospital, ou a sua distância em quilómetros.
A referenciação deve sempre ter em conta que a abordagem preferível do EAMCSST é a ICPP e
neste âmbito preferencialmente o doente deve ser encaminhado para unidade com
capacidade de realização de ICP Primária, da rede de referenciação da Via Verde Coronária

83
(em situações de transporte primário), segundo a proximidade e disponibilidade, em tempo,

desses centros.
A gestão das situações de EAM inclui não só o diagnóstico como o tratamento, e inicia-se com
o Primeiro Contacto Médico (PCM). Define-se então PCM como o momento em que o doente é
abordado por equipa de emergência pré – hospitalar com médico ou actuando sob protocolos
médicos e com apoio médico à distância, ou ainda nas situações em que o doente é admitido
numa unidade de saúde (incluindo cuidados primários ou equivalentes como consultórios,
clínicas ou outros onde haja atendimento por profissional médico).
A agilização do diagnóstico de EAM é imperativa, apresentando-se o factor tempo como um

elemento essencial no sucesso da resolução da situação clinica.
Aos doentes com apresentação clinica de EAMCSST com início da sintomatologia num período
inferior a 12 horas, acompanhado de elevação persistente do segmento S-T ou bloqueio de
ramo de novo ou presumivelmente de novo, a terapia de reperfusão por via mecânica ou
farmacológica deve ser efectuada o mais precocemente possível. (ESC Task Force, 2012)
Assim, é de consenso geral que a terapia de reperfusão deve ser considerada nas situações em
que existe evidência clinica e/ou electrocardiográfica de isquemia em curso, inclusivamente
em situações em que o inicio da sintomatologia teve o seu inicio há mais de 12 horas, ou o
inico é incerto, ou ainda, nas situações em que a dor e as alterações electrocardiográficas se
apresentam de forma intermitente. (ESC Task Force, 2012)
A ICPP é definida como a coronariografia de intervenção emergente, no contexto de EAMCSST,

sem tratamento fibrinolítico prévio. É a estratégia de reperfusão preconizada, nos doentes
com EAMCSST, nas situações em que a mesma pode ser efectivada de forma diligente, isto é
dentro dos intervalos de tempo definidos pela European Society of Cardiology. (ESC)
Estudos efectuados, em centro experientes, que compararam a ICPP em tempo oportuno com
a fibrinólise administrada em meio hospitalar, evidenciaram repetidamente a superioridade da
ICPP sobre a fibrinólise. (ESC Task Force, 2012)
Em situações nas quais a ICPP não pode ser efectuada num período de 120 min após o PCM
por uma equipa experiente, a fibrinólise pode ser considerada, particularmente se puder ser
administrada a nível pré-hospitalar e num período de 120min após o início dos sintomas. (ESC
Task Force, 2012)

84
Diagnóstico de EAMCSST
Centro com ICP primária Centro sem ICP primária.ou SNEM
De preferência < 60 min

ICP possível < 120 min?
Transferência imediata para centro

ICP primária Sim Não
*
De preferência ≤ 90 min
ICP de recurso
De preferência ≤
30 min
Transferência imediata para
Não centro com ICP

Sucesso? Fibrinólise imediata
Sim
De preferência 3–24h
NOTAS: Os atrasos referem-se ao primeiro contacto médico *
Coronariografia
≤ 60 min se apresentação precoce
Ilustração 2 – Gestão pré e intra-hospitalar e estratégias de reperfusão nas 24h pós PCM. (ESC Task Force, 2012)

85
D- Vias de Comunicação e Decisão
Ilustração 3 – Vias de comunicação e decisão EAMCSST
Em todos os casos em que doente com EAMCSST se apresentar numa qualquer

unidade de saúde sem possibilidade de oferecer, preferivelmente nos próximos 60
minutos, ICPP, essa unidade deve contactar o CODU na perspectiva de assegurar ICPP
para esse doente nos próximos 120 minutos.
Em caso afirmativo – O INEM transporta o doente para centro de nível 1 da rede de
referência da VVC.
Em caso negativo- O doente é submetido a fibrinólise e o INEM assegura o transporte
imediato para centro de nível 1, com o objectivo de coronariografia precoce.
Em ambiente pré-hospitalar, se o INEM não conseguir colocar o doente em centro de
nível 1 em tempo <120 min, o INEM administra fibrinólise pré-hospitalar e o doente é
transportado directamente para Centro de nível 1 independentemente da maior
proximidade de unidades de nível 3 ou 2.

86
1. PCM através do 112
Ilustração 4 – Vias de comunicação e decisão EAMCSST – PCM através do 112
Doente contacta 112-CODU

CODU contacta (TLM e ECG) Centro Nível 1 mais próximo (*)
INEM transporta doente directamente à sala angiografia do Centro Nível 1
(transporte primário);
(*) Proximidade em tempo;
2. PCM em Hospital ou Centro sem ICP
Ilustração 5 – Vias de comunicação e decisão EAMCSST – PCM em hospital ou centro sem ICP
No sentido de oferecer ICPP, este Hospital ou Centro deverá contactar o CODU para
transferir o doente a Centro Nível 1 com ICPP.

87
CODU contacta Centro Nível 1 no sentido do INEM transferir de imediato o doente

com objectivo de ICPP <120 min;
Se CODU não consegue assegurar que ICPP <120 min, será efectuada Fibrinólise e o
INEM transfere, de imediato, o doente para um Centro Nível 1 para Coronariografia;
(transporte secundário)
3. PCM em Hospital ou Centro com ICP sem 24/7
Ilustração 6 – Vias de comunicação e decisão no EAMCSST – PCM em hospital ou centro com ICP sem 24/7
A ICPP deverá se possível ser efectuada em tempo < 60 min;

Se não houver possibilidade de ICPP no local, o CODU deverá ser contactado para
INEM transportar doente para Centro Nível 1 (transporte secundário);
4. PCM em Hospital ou Centro com ICP 24/7 (Rede Via Verde Coronária)
Ilustração 7 – Vias de comunicação e decisão no EAMCSST – PCM em hospital ou centro com ICP 24/7
A ICPP preferivelmente deverá ser efectuada em tempo <60 min;

88
Se não houver possibilidade de ICPP na instituição, o CODU deverá ser contactado para
INEM transportar doente para outro Centro Nível 1 (transporte secundário);
E- Local de Admissão Hospitalar
Na suspeita de EAMCSST num doente avaliado a nível pré-hospitalar, após o estabelecimento

do contacto pelo CODU com a Unidade de Cardiologia de Intervenção, o doente salvo motivos
excepcionais deve ser admitido directamente na Unidade de Cuidados Intensivos (Cardíacos)
ou na Unidade de Cardiologia de Intervenção sem passar pelo Serviço de Urgência Geral do
Hospital. Não constitui boa prática transportar um doente com EAMCSST para um Serviço de
Urgência Geral.

89
Anexo 1 – Rede de Referenciação – Capacidades

HOSPITAIS ARS Nível Resposta
Centro Hospitalar de Trás -os-Montes e Alto Norte 1
Douro
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho Norte 1
Centro Hospitalar do Alto Ave (Guimarães) Norte 3
ULSAM (Unidade Local de Saúde do Alto Minho) Norte 3
Centro Hospitalar do Nordeste Norte 3
Centro Hospitalar do Porto (Hosp.StºAntº) Norte 1
Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa (Penafiel) Norte 3
Hospital de S. João Norte 1
Hospital de Braga Norte 1
Hospital de S. Sebastião (Vila da Feira) Norte 3
Unidade Local de Saúde de Matosinhos Norte 3
Centro Hospitalar Cova da Beira (Covilhã) Centro 3
Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra Centro 1
Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco) Centro 3
Hospital de S. Teotónio (Viseu) Centro 1
Hospital de Santo André (Leiria) Centro 2
Hospital Infante D. Pedro (Aveiro) Centro 3
Hospital Sousa Martins (Guarda) Centro 3
CHL Central (Hospital de Santa Marta) LVT 1
CHL Ocidental (Hospital Santa Cruz) LVT 1
CHL Norte (Hospital de Santa Maria) LVT 1
Hospital de Santarém LVT 3
Hospital de Torres Novas (CH Médio Tejo) LVT 3
Hospital Fernando da Fonseca LVT 1
Hospital Garcia de Orta LVT 1
Hospital Nossa Senhora do Rosário (Barreiro) LVT 3
Hospital Reynaldo dos Santos (Vila Franca de LVT 3
Xira)
Hospital S. Bernardo (C H Setúbal) LVT 1
Hospital Espírito Santo (Évora) Alentejo 1
Centro Hospitalar do Baixo Alentejo (Beja) Alentejo 3
Hospital Distrital de Faro Algarve 1
Nível 1 Laboratório de hemodinâmica com resposta total (24/7) – Via Verde Coronária;
Nível 2 Laboratório de hemodinâmica com resposta parcial;
Nível 3 Capacidade para realizar fibrinólise (UCIC) / receber doentes após fibrinólise pré-hospitalar

90
Anexo 2 – Rede de Referenciação
Região Área geográfica / Distrito CODU Hemodinâmica de Nível de

de Saúde Concelho Intervenção Resposta
NORTE Matosinhos Porto Norte H. S. João 1
Póvoa de Varzim Porto Norte H. S. João 1
Vila do Conde Porto Norte H. S. João 1
Maia Porto Norte H. S. João 1
Penafiel Porto Norte H. S. João 1
Felgueiras Porto Norte H. S. João 1
Lousada Porto Norte H. S. João 1
Marco de Porto Norte H. S. João 1
Canavezes
Paços de Ferreira Porto Norte H. S. João 1
Paredes Porto Norte H. S. João 1
Santo Tirso Porto Norte H. S. João 1
Trofa Porto Norte H. S. João 1
Valongo Porto Norte H. S. João 1
Porto Oriental Porto Norte H. S. João 1
Amarante Porto Norte CH Porto (H. Stº Ant) 1
Baião Porto Norte CH Porto (H. Stº Ant) 1
Porto Ocidental Porto Norte CH Porto (H. Stº Ant) 1
Gaia Porto Norte CH V. N. Gaia 1
Entre Douro e Porto Norte CH V. N. Gaia 1
Vouga
Fafe Braga Norte H. Braga 1
Guimarães Braga Norte H. Braga 1
Cabeceiras de Braga Norte H. Braga 1
Basto
Vizela Braga Norte H. Braga 1
Terras do Bouro Braga Norte H. Braga 1
Vieira do Minho Braga Norte H. Braga 1
Celorico de Basto Braga Norte H. Braga 1
Esposende Braga Norte H. Braga 1
Barcelos Braga Norte H. Braga 1
Vila Verde Braga Norte H. Braga 1
Amares Braga Norte H. Braga 1
Póvoa de Braga Norte H. Braga 1
Lanhoso
Vila Nova de Braga Norte H. Braga 1
Famalicão
Braga Braga Norte H. Braga 1
Monção Viana do Norte H. Braga 1
Castelo
Melgaço Viana do Norte H. Braga 1
Castelo

91
Região Área geográfica Distrito CODU Hemodinâmica de Nível de

de Saúde / Concelho Intervenção Resposta
NORTE Valença Viana do Norte H. Braga 1
Castelo
Vila Nova de Viana do Norte H. Braga 1
Cerveira Castelo
Caminha Viana do Norte H. Braga 1
Castelo
Ponte de Lima Viana do Norte H. Braga 1
Castelo
Viana do Castelo Viana do Norte H. Braga 1
Castelo
Arcos de Viana do Norte H. Braga 1
Valdevez Castelo
Ponte da Barca Viana do Norte H. Braga 1
Castelo
Paredes de Viana do Norte H. Braga 1
Coura Castelo
Vinhais Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1
Bragança Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1
Vimioso Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1
Miranda do Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1
Douro
Macedo de Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1
Cavaleiros
Mogadouro Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1
Mirandela Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1
Vila Flor Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1
Alfândega da Fé Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1
Torre de Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1
Moncorvo
Carrazeda de Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1
Ansiães
Freixo de Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1
Espada-a-cinta
Mondim de Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
Basto
Alijó Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
Boticas Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
Chaves Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1

92
Região de Área geográfica Distrito CODU Hemodinâmica de Nível de

Saúde / Concelho Intervenção Resposta
NORTE Mesão Frio Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
Montalegre Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
Murça Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
Peso da Régua Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
Ribeira de Pena Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
Sabrosa Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
Stª Marta de Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
Penaguião
Valpaços Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
Vila Pouca de Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
Aguiar
Vila Real Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1
CENTRO Armamar Viseu Centro H. Viseu 1
Carregal do Sal Viseu Centro H. Viseu 1
Castro de Aire Viseu Centro H. Viseu 1
Cinfães Viseu Centro H. Viseu 1
Lamego Viseu Centro H. Viseu 1
Mangualde Viseu Centro H. Viseu 1
Moimenta da Viseu Centro H. Viseu 1

Beira
Mortágua Viseu Centro H. Viseu 1
Nelas Viseu Centro H. Viseu 1
Oliveira de Viseu Centro H. Viseu 1

Frades
Penalva do Viseu Centro H. Viseu 1
Castelo
Penedono Viseu Centro H. Viseu 1
Resende Viseu Centro H. Viseu 1
Santa Comba Viseu Centro H. Viseu 1

Dão
São João da Viseu Centro H. Viseu 1
Pesqueira
São Pedro do Sul Viseu Centro H. Viseu 1
Satão Viseu Centro H. Viseu 1
Sernancelhe Viseu Centro H. Viseu 1

93

CENTRO Tabuaço Viseu Centro H. Viseu 1
Tarouca Viseu Centro H. Viseu 1
Tondela Viseu Centro H. Viseu 1
Vila Nova de Viseu Centro H. Viseu 1

Paiva
Viseu Viseu Centro H. Viseu 1
Vouzela Viseu Centro H. Viseu 1
Aguiar da Beira Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1

H. Viseu
Almeida Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1
Celorico da Beira Guarda Centro H. Viseu 1
CH Univ. Coimbra
Fig. de Castelo Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1

Rodrigo
Fornos de Guarda Centro H. Viseu 1

Algodres CH Univ. Coimbra
H. Viseu
Guarda Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1
H. Viseu
Gouveia Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1
Manteigas Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1
Meda Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1
Pinhel Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1
Sabugal Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1
Seia Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1
Trancoso Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1

94

CENTRO
Vila Nova de Foz Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1
Côa
Belmonte Castelo Centro CH Univ. Coimbra 1

Branco
Covilhã Castelo Centro CH Univ. Coimbra 1

Branco
Fundão Castelo Centro CH Univ. Coimbra 1

Branco
Cova da Beira Centro CH Univ. Coimbra 1
Castelo Branco Castelo Centro CH Univ. Coimbra 1

Branco
Idanha-a-Nova Castelo Centro CH Univ. Coimbra 1

Branco
Oleiros Castelo Centro CH Univ. Coimbra 1

Branco
Penamacor Castelo Centro CH Univ. Coimbra 1

Branco
Proença-a-Nova Castelo Centro CH Univ. Coimbra 1

Branco
Sertã Castelo Centro CH Univ. Coimbra 1

Branco
Vila de Rei Castelo Centro CH Univ. Coimbra 1

Branco
Vila Velha de Castelo Centro CH Univ. Coimbra 1

Rodão Branco

95
Região Área Distrito CODU Hemodinâmica Nível de

de geográfica / de Intervenção Resposta
Saúde Concelho
CENTRO Espinho Aveiro Centro CH V. N. Gaia 1
Oliveira de Aveiro Centro CH V. N. Gaia 1

Azeméis
Ovar Aveiro Centro CH V. N. Gaia 1
Santa Maria Aveiro Centro CH V. N. Gaia 1

da Feira
S. João da Aveiro Centro CH V. N. Gaia 1

Madeira
Arouca Aveiro Centro CH V. N. Gaia 1
Castelo de Aveiro Centro CH V. N. Gaia 1

Paiva
Vale de Aveiro Centro CH V. N. Gaia 1

Cambra
Águeda Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1
Aveiro Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1
Estarreja Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1
Albergaria-a- Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1

Velha
Ílhavo Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1
Oliveira do Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1

Bairro

96
Região de Área Distrito CODU Hemodinâmica de Nível de

Saúde geográfica / Intervenção Resposta
Concelho
CENTRO Sever do Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1

Vouga
Vagos Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1
Anadia Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1
Mealhada Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1
Murtosa Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1
Coimbra Norte Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Coimbra / Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Eiras
Coimbra / Sé Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Nova
Coimbra / Sª Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Cruz
Coimbra/ Stº Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Antº Olivais
Mira Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Miranda do Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Corvo
Mortágua Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Arganil Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Cantanhede Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

97

Concelho
CENTRO Góis Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Lousã Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Oliveira do Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Hospital
Pampilhosa da Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Serra
Penacova Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Tábua Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
V. N. Poiares Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Coimbra Sul Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Coimbra / Stª Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Clara
Coimbra / S. Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Martinho do
Bispo
Figueira da Foz Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Alvaiázere Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Ansião Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Castanheira de Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Pêra
Condeixa-a- Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Nova

98

Concelho
CENTRO Figueiró dos Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Vinhos
Montemor-o- Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Velho
Pedrogão Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Grande
Penela Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1
Soure Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Alcobaça Leiria Centro H. Santo André 1
CH Univ. Coimbra
H. Santo André
Leiria Leiria Centro CH Univ. Coimbra 1
H. Santo André
Pombal Leiria Centro CH Univ. Coimbra 1
H. Santo André
Porto-de-Mós Leiria Centro CH Univ. Coimbra 1
H. Santo André
Batalha Leiria Centro CH Univ. Coimbra 1
H. Santo André
Marinha Grande Leiria Centro CH Univ. Coimbra 1
Nazaré Leiria Centro CH Univ. Coimbra 1
H. Santo André
Caldas da Leiria Centro 1
CHL Norte (S Maria)
Rainha
Peniche Leiria Centro CHL Norte (S 1

Maria)
Bombarral Leiria Centro CHL Norte (S 1

Maria)
Óbidos Leiria Centro CHL Norte (S 1

Maria)
Nota- Os concelhos assinalados constituem a área potencial de influência do Hospital de S. André.

99
Região Área Distrito CODU Hemodinâmica de Nível de

de geográfica / Intervenção Resposta
Saúde Concelho
LISBOA Alvalade Lisboa Lisboa CHL Norte (S 1

e Maria)
VALE Benfica Lisboa Lisboa CHL Norte (S 1

DO Maria)
TEJO Loures Lisboa Lisboa CHL Norte (S 1

Maria)
Lumiar Lisboa Lisboa CHL Norte (S 1

Maria)
Odivelas Lisboa Lisboa CHL Norte (S 1

Maria)
Pontinha Lisboa Lisboa CHL Norte (S 1

Maria)
Alenquer Lisboa Lisboa CHL Central 1

(SMarta)
Alhandra Lisboa Lisboa CHL Central 1

(SMarta)
Arruda dos Lisboa Lisboa CHL Central 1

Vinhos (SMarta)
Azambuja Lisboa Lisboa CHL Central 1

(SMarta)
Póvoa Stº Lisboa Lisboa CHL Central 1

Adrião
V. F. Xira Lisboa Lisboa CHL Central 1

(SMarta)
Cadaval Lisboa Lisboa CHL Norte (S 1

Maria)
Sobral de Lisboa Lisboa CHL Norte (S 1

Monte Agraço Maria)
Lourinhã Lisboa Lisboa CHL Norte (S 1

Maria)
Mafra Lisboa Lisboa CHL Norte (S 1

Maria)

100

Saúde Concelho
LISBOA Torres Vedras Lisboa Lisboa CHL Norte (S 1

e Maria)
VALE Cascais Lisboa Lisboa CHL Ocidental 1

DO (SCruz)
TEJO Oeiras Lisboa Lisboa CHL Ocidental 1

(SCruz)
Parede Lisboa Lisboa CHL Ocidental 1

(SCruz)
Ajuda Lisboa Lisboa CHL Ocidental 1

(SCruz)
Alcântara Lisboa Lisboa CHL Ocidental 1

(SCruz)
Carnaxide Lisboa Lisboa CHL Ocidental 1

(SCruz)
Stº Lisboa Lisboa CHL Norte (S 1

Condestável Maria)
Algueirão / Lisboa Lisboa H. Fernando da 1

Mem Martins Fonseca
Amadora Lisboa Lisboa H. Fernando da 1

Fonseca
Cacém Lisboa Lisboa H. Fernando da 1

Fonseca

101

Saúde Concelho
LISBOA P. Pinheiro Lisboa Lisboa H. Fernando da 1

e Fonseca
VALE Queluz Lisboa Lisboa H. Fernando da 1

DO Fonseca
TEJO Reboleira Lisboa Lisboa H. Fernando da 1

Fonseca
Rio de Mouro Lisboa Lisboa H. Fernando da 1

Fonseca
Sintra Lisboa Lisboa H. Fernando da 1

Fonseca
Venda Nova Lisboa Lisboa H. Fernando da 1

Fonseca
Graça Lisboa Lisboa CHL Central 1

(SMarta)
Lapa Lisboa Lisboa CHL Central 1

(SMarta)
Luz Soriano Lisboa Lisboa CHL Central 1

(SMarta)
S. Mamede Lisboa Lisboa CHL Central 1

(SMarta)
Stª. Isabel Lisboa Lisboa CHL Central 1

(SMarta)
Alameda Lisboa Lisboa CHL Central 1

(SMarta)
Coração de Lisboa Lisboa CHL Central 1

Jesus (SMarta)
Penha de Lisboa Lisboa CHL Central 1

França (SMarta)

102

Saúde Concelho
LISBOA S. João Lisboa Lisboa CHL Central 1

E (SMarta)
VALE Olivais Lisboa Lisboa CHL Central 1

DO (SMarta)
TEJO Sacavém Lisboa Lisboa CHL Central 1

(SMarta)
Sete Rios Lisboa Lisboa CHL Norte - 1
Santarém Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1
Almeirim Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1
Alpiarça Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1
Cartaxo Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1
Chamusca Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1
Coruche Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1
Rio Maior Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1
Salvaterra de Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1

Magos
Abrantes Santarém Lisboa CHL Norte/CHLO 1
Constância Santarém Lisboa CHL Norte/CHLO 1
Mação Santarém Lisboa CHL Norte /CHLO 1
Sardoal Santarém Lisboa CHL Norte (CHLO) 1
Gavião Santarém Lisboa CHL Norte (S 1

Maria)

103

Saúde Concelho
LISBOA Vila de Rei Santarém Lisboa CHL Norte (S 1
E Maria)
VALE CHL Norte (S 1
Tomar Santarém Lisboa
DO Maria)
TEJO Ferreira do CHL Norte (S 1
Santarém Lisboa
Zêzere Maria)
CHL Norte (S 1
Ourém Santarém Lisboa
Maria)
CHL Norte (S 1
Torres Novas Santarém Lisboa
Maria)
CHL Norte (S 1
Alcanena Santarém Lisboa
Maria)
CHL Norte (S 1
Entroncamento Santarém Lisboa
Maria)
CHL Norte (S 1
Golegã Santarém Lisboa
Maria)
V. N. CHL Norte (S 1
Santarém Lisboa
Barquinha Maria)
CHL Norte (S 1
Ponte de Sôr Portalegre Lisboa
Maria)
Barreiro Setúbal Lisboa H. Setúbal 1
Alcochete Setúbal Lisboa H. Setúbal 1
Moita Setúbal Lisboa H. Setúbal 1
Montijo Setúbal Lisboa H. Setúbal 1
Almada Setúbal Lisboa H. Garcia de Orta 1
Seixal Setúbal Lisboa H. Garcia de Orta 1
Sesimbra Setúbal Lisboa H. Garcia de Orta 1

104
Região de Área Distrito CODU Hemodinâmica Nível de

Saúde geográfica / de Intervenção Resposta
Concelho
LISBOA E Santiago do 1
Setúbal Lisboa H. D Setubal
Cacém
VALE DO Setúbal Setúbal Lisboa H. D. Setúbal 1
TEJO Alcácer do Sal Setúbal Lisboa H. D Setubal 1
Grândola Setúbal Lisboa H. D Setubal 1
Palmela Setúbal Lisboa H. D Setubal 1
Sines Setúbal Lisboa H. D Setubal 1
Distrito 1
Alentejo Portalegre Lisboa H. Espírito Santo
Portalegre
Distrito Évora Évora Lisboa H. Espírito Santo 1
H. Espírito Santo / 1
Distrito Beja Beja Lisboa
H.D. Faro
ALGARVE Lagos Faro Lisboa H.D. Faro 1
Portimão Faro Lisboa H.D. Faro 1
Aljezur Faro Lisboa H.D. Faro 1
Lagoa Faro Lisboa H.D. Faro 1
Monchique Faro Lisboa H.D. Faro 1
Silves Faro Lisboa H.D. Faro 1
Vila do Bispo Faro Lisboa H.D. Faro 1
Faro Faro Lisboa H.D. Faro 1
Albufeira Faro Lisboa H.D. Faro 1
Castro Marim Faro Lisboa H.D. Faro 1
Loulé Faro Lisboa H.D. Faro 1
Olhão Faro Lisboa H.D. Faro 1
Tavira Faro Lisboa H.D. Faro 1
V. R. Stº. António Faro Lisboa H.D. Faro 1

105
Os quadros anteriores podem apresentar informação incompleta atendendo a algumas

especificidades geográficas dentro de cada concelho, condicionadas nomeadamente
pela rede rodoviária. A atualização destes elementos deverá ser realizada em
conjugação com a informação do INEM.
Independentemente das recomendações operacionais para as vias verdes coronária e

do AVC, releva para o conteúdo deste documento a situação atual das áreas de
influência dos diferentes centros de hemodinâmica, com capacidade para realização
de angioplastia primária, terapêutica de eleição do enfarte agudo do miocárdio.
De uma forma simplificada pode ser afirmado que as áreas definidas num raio de 60 e
90Km, constituem a zona de influência direta desses centros.
Poderá assim ser constatada a elevada percentagem de cobertura populacional já

existente, motivando a recomendação atual de consolidação das equipas de
intervenção dos centros, em detrimento da abertura de novos pontes de rede.
Apresenta-se em seguida a última análise da distribuição geográfica e demográfica de

zonas de influência por região geográfica (ARS’s) realizada em 2009.

106
ARS Norte
ARS Centro
ARS Lisboa e Vale do Tejo

107

108
ARS Alentejo
ARS Algarve


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1

A – Requisitos das Unidades Hemodinâmicas (Recomendações Internacionais).46

B – Pessoal Médico ............................................................................................. 47

C – Pessoal do Laboratório ................................................................................. 47

D – Laboratório de Cateterismo ........................................................................... 48

F – Equipamento especial ................................................................................... 49

G – Retaguarda cirúrgica ..................................................................................... 49

VII.1.2- Intervenção Coronária Percutânea ................................................................................. 50

A – Instalações - situação atual ........................................................................... 50

B – Produção atual .............................................................................................. 51

C – Avaliação crítica da situação atual ................................................................ 52

VII.1.3- Intervenção Estrutural .................................................................................................... 53

A – Implantações Próteses Valvulares Percutâneas ............................................ 54

Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares

B – Valvulotomias Percutâneas .......................................................................... 55

D – Procedimentos de Encerramento Percutâneo de “Shunts” ............................ 56

E – Encerramento Percutâneo do Apêndice Auricular Esquerdo ......................... 58

F – Encerramento Percutâneo de “Leaks Perivalvulares” .................................... 58

G - Ablação Septal na Miocardiopatia Hipertrófica ............................................... 58

VII.1.4- Planeamento, previsão de equipamentos e de novos centros a curto prazo ................ 59

A-Situação Atual .................................................................................................. 62

B- Características das Unidades .......................................................................... 66

C- Previsão das necessidades............................................................................. 67

D- A Rede de Referenciação em Eletrofisiologia Cardíaca .................................. 67

VIII – Via Verde Coronária ........................................................................................................... 69

A - Acesso à Emergência Médica Pré-Hospitalar................................................. 70

B - Diagnóstico Precoce ...................................................................................... 71

C - Cuidados Médicos Iniciais .............................................................................. 72

D - Decisão sobre a Terapêutica de Reperfusão ................................................. 72

E - Selecção da estratégia de reperfusão ............................................................ 73

VIII.2 - Rede de Referenciação .................................................................................................... 74

A- Capacidades Assistenciais ........................................................................ 74

B- Estrutura de Comunicação ........................................................................ 81

C- Metodologia de Referenciação Pré-Hospitalar do doente com EAMCSST 82

D- Vias de Comunicação e Decisão ............................................................... 85

Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares

E- Local de Admissão Hospitalar ................................................................... 88

Anexo 1 – Rede de Referenciação – Capacidades.............................................. 89

Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares

I - Enquadramento Legislativo e Histórico

Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios

Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação

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De igual forma, o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 apresenta um conjunto de

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Desta forma, as RNEHR desempenham um papel fulcral enquanto sistemas

Assim, as RNEHR permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das

Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabeleceu os

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envolvidos; b) eliminar duplicações e subutilização de meios humanos e técnicos,

No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o

Em termos históricos, as RNEHR tiveram origem no Programa Operacional da

Deste modo, as RNEHR instigaram um processo de regulação e de planeamento da

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Figura 1. Ano de produção e entidade de aprovação das RNEHR publicadas.

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