III CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO 

PARENTERAL E ENTERAL ­ ADULTO/PEDIATRIA 
Curso de Extensão 

Terapia Nutricional 
Enteral e Parenteral 
em 
Pediatria 

Lúcio Flávio Alencar – lalencar@hotlink.com.br
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Aspectos Gerais 
Aspectos Gerais 

•  Desnutrição 

Termo empregado para definir o desequilíbrio 
produzido pela ingestão insuficiente ou a 
excessiva perda de substratos pelo organismo. 

Mora 1997
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Aspectos Gerais 
Aspectos Gerais 

•  Desnutrição Hospitalar ­ BRASIL 

Desnutrição  48,1 % 
Desnutridos graves  12,6 % 
Desnutridos moderados  35,5 % 

Waitzberg 2000
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Terapia Nutricional em Pediatria 
Aspectos Gerais 
Aspectos Gerais 

•  Desnutrição 

Fatores de Risco de Desnutrição – Curtas 1996 
Sinais de Desnutrição – Silberman 1989 
Consequências da Desnutrição – Ginert 1996, Mora 1997 

Alterações do Crescimento e Desenvolvimento
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Terapia Nutricional em Pediatria 
Aspectos Gerais 
Aspectos Gerais 

•  Desnutrição 

As manifestações clínicas da desnutrição 
protéico­calórica são múltiplas e sua gravidade 
está relacionada com a magnitude e duração da 
privação nutricional. 

Silberman 1989
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Aspectos Gerais 
Aspectos Gerais 

•  Impacto da Doença na Criança Desnutrida 

Expressa­se através de hipermetabolismo, 
aumento da perda urinária de nitrogênio, hipo ou 
hiperglicemia, alterações graves dos eletrólitos e 
acidose. Com frequência ocorre disfunção ou 
falência de orgãos e sistemas, situação que 
aumenta a morbidade e mortalidade. 

Beisel 1998
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Terapia Nutricional em Pediatria 
Aspectos Gerais 
Aspectos Gerais 

•  A desnutrição aumenta a incidências de 
complicações, morbidade, mortalidade, custos e 
permanência hospitalar. 

•  A resposta metabólica nas pessoas sadias 
submetidas a jejum é diferente da dos pacientes 
doentes submetidos a inanição.
Terapia Nutricional em Pediatria 
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Aspectos Gerais 
Aspectos Gerais 

Intervenção Precoce
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Avaliação Nutricional 
Avaliação Nutricional 

•  Objetivos: 

•  Identificar os pacientes desnutridos 
•  Quantificar e classificar o tipo de alteração 
nutricional 
•  Efeitos das doenças na desnutrição e no 
metabolismo 
•  Analisar o prognóstico de risco 

Delgado 1999
Terapia Nutricional em Pediatria 
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Avaliação Nutricional 
Avaliação Nutricional 

•  História Clínica 
•  Exame Físico 
•  Antropometria 
–  Curvas de crescimento / Índice de Massa Corporal ­ IMC 
–  Peso, Idade / Estatura, Pregas cutâneas, Circunferência do braço 
•  Exames Laboratoriais 

Avaliação Subjetiva Global 
Delgado 1999
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Avaliação Nutricional 
Avaliação Nutricional 

Identificar os Grupos de Risco Nutricional 

Planejar, Implementar e Monitorar a Terapia 
Nutricional 

Diminuir a Morbidade e Mortalidade
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 

Equipe Interdisciplinar
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Impacto da Terapia Nutricional 
Impacto da Terapia Nutricional 

Reduz a morbidade e mortalidade 

Evita a desnutrição 
Promove o crescimento e o desenvolvimento 

Allison & Kinney 1999
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Terapia Nutricional em Pediatria 
Indicações 
Indicações 

•  Pacientes desnutridos 
•  Pacientes em risco nutricional 
RN de muito baixo peso 
RN de baixo peso com doença associada 
Relação peso / estatura abaixo do percentil 10 
Grave disfunção metabólica 
Dificuldade ou incapacidade de alimentar­se pelo trato 
gastrintestinal 
Incapacidade de digerir os nutrientes por via oral 

ASPEN 1998; Delgado 2000
 Ter apia Nutr icional 
•  Cr itér ios de r isco: 
1.  Jejum > 5 dias; 
2.  Uso de dieta hipocalórica (< 60%  VET) > 7­10 dias; 
3.  Perda de peso > 10%  em relação ao peso usual em 6 meses; 
4.  Perda de 15%  do peso em 3 meses; 
5.  Perda de peso ≥ 5%  do peso usual em 1 mês; 
6.  Perda de 1­2%  do peso em 1 semana; 
7.  Peso atual < 20%  do peso ideal. 

•  Obesidade e desnutr ição = FATOR DE RISCO .
TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA 
TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA 

Lúcio Flávio Alencar
Lúcio Flávio Alencar 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Necessidades Nutricionais 
Necessidades Nutricionais 

Energéticas – Metabolismo basal (Deutschaman 1992) 
Calóricas – Crescimento e desenvolvimento 
(Holliday & Segar 1957) 
Protéicas – Específicas (RDA ) 
Lipídicas – Ác. Graxos essenciais / LC PUFA (Baugh 1988) 
Vitaminas e Minerais – Oligoelementos (RDA / DRI) 

Específicas para cada paciente 

ASPEN 1998; Delgado 2000
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Indicações 
Indicações 

•  Tipos de Terapia Nutricional: 

•  Nutrição Enteral:  ­ Oral 
­ Por sonda 
•  Nutrição Parenteral:  ­ Central (total) 
­ Periférica (parcial) 
•  Nutrição Mista 
Ryder 1996; Mora 1997
Terapia Nutricional em Pediatria 

“ O suporte nutricional deve ser o mais 
simples, seguro e econômico possível.”  

F ischer
 Tr ato Gastr ointestinal Funcionante ?  

Sim  Não 

Dificuldade p/ inger ir  ? 
Nutr ição Par enter al 
Sim  Não 

Aceita líquido ?  Monitor ar  e modificar  se necessár io 

Sim  Não 

Dieta líquida  Dieta por  sonda

 Internação Hospitalar 

Protocolos de avaliação nutricional 

Com desnutrição  Sem desnutrição / em risco nutricional 

TGI ­ pode ser usado  Dieta oral supervisionado 

Não  Sim  Dieta atende as necessidades 

Nutricionais / Metabólicas? 
N. parenteral  N. enteral 
Não  Sim
Não  Tolera  N. enteral 
Reavaliação 
Sim  periódica  Continuar 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Nutrição  Enteral 
Nutrição Enteral 

•  Indicações Gerais: 

•  Impossibilidade de ingestão adequada de 
nutrientes por via oral 
•  Trato gastrintestinal em condições de uso seguro 
e efetivo 

Mora 1997; Carrazza 1999
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Nutrição  Enteral 
Nutrição Enteral 

•  Contra­indicações: 

•  Absolutas 
–  Enterocolite necrosante 
•  Relativas ou temporárias 
–  Intestino curto 

Carrillo 1993; Mora 1997
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Nutrição Parenteral 
Nutrição Parenteral 

•  Indicações Gerais: 

•  Grave disfunção do intestino ou incapacidade 
para tolerar e/ou absorver nutrientes por via 
enteral 
–  RNPT 
–  Limitação do uso do trato gastrintestinal 

Ryder 1996; Mora 1997
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Nutrição Parenteral 
Nutrição Parenteral 

•  Contra­indicações: 

•  Uso seguro e efetivo do trato gastrintestinal 
•  Metas não definidas para terapia nutricional 
•  Prolongar a vida de pacientes terminais 

Ryder 1996; Mora 1997
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Nutrição Mista 
Nutrição Mista 

•  Indicações: 

•  Transição da nutrição parenteral para enteral 
•  Manutenção do trofismo intestinal 
•  Quando a nutrição enteral não consegue, 
isoladamente, suprir as necessidade nutricionais 

Mora 1997
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Vias de Acesso 
Vias de Acesso 

•  Nutrição Enteral 

•  Estado de consciência e risco de aspiração 
•  Comodidade para o paciente 
•  Condições de absorção e doença do trato 
gastrintestinal 
•  Duração do tratamento 
•  Tipo de fórmula 
Minard 1994
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Vias de Acesso 
Vias de Acesso 

•  Nutrição Enteral – Naso / orogástricas 

•  Vantagens 
–  Reservatório 
–  Fisiológica 
–  Administração em “ bolus”  
•  Desvantagens 
–  Broncoaspiração 

Eisenberg & Huddleston 1996
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Vias de Acesso 
Vias de Acesso 

•  Nutrição Enteral – 
Naso / oroenterais pós­pilóricas 

•  Vantagens 
–  Previnem o refluxo gastroesofágico 
–  Reduzem a broncoaspiração 
•  Desvantagens 
–  Difícil inserção – fluoroscopia ou endoscopia 
–  Deslocamento 

Eisenberg & Huddleston 1996
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Vias de Acesso 
Vias de Acesso 

•  Nutrição Enteral – Gastrostomias 
•  Cirúrgicas ou Percutâneas 
•  Vantagens 
–  Diminuem as lesões nasais e as infecções de vias 
aéreas 
–  Osmorregulação 
–  Reservatório 
•  Desvantagens 
–  Broncoaspiração 
–  Procedimento invasivo 

Lysen & Samour 1998
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Vias de Acesso 
Vias de Acesso 
•  Nutrição Enteral – Jejunostomias 
•  Cirúrgicas ou Percutâneas 
•  Vantagens 
–  Diminuem os riscos de broncoaspiração e a 
estimulação pancreática 
–  Uso no pós­operatório imediato 
•  Desvantagens 
–  Síndrome de “ dumping”  
–  Não é reservatório 
–  Digestão deficiente 
–  Infusão contínua 
Schwaitzberg & Sable 1995
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Vias de Acesso 
Vias de Acesso 

•  Nutrição Parenteral 

•  Venopunção periférica 
•  Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) 
•  Cateter Central  ­ curta permanência 
­ longa permanência 

Ryder 1996
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Vias de Acesso 
Vias de Acesso 

•  Complicações  î Imediatas
•  Enteral  î Posição
•  Parenteral
î Mediatas
î Obstrução
î Infecção
î Perda acidental
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Fórmulas 
Fórmulas 

•  Leite MATERNO 

•  Poliméricas – lácteas modificadas 
•  Olioméricas – pré­digeridas 
•  Monoméricas – AA livres 
•  Incompletas – erros inatos
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Interações 
Interações 

•  Fármaco – Nutriente 
–  Sondas 

•  Estabilidade – Compatibilidade 
–  Cálcio / Fósforo 
–  Emulsões lipídicas 
–  Vitaminas 
–  Fármacos 

Mohler 1991; Trissel 2001
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Administração 
Administração 
•  Enteral 
–  Sistemas ­ aberto 
­ fechado 
–  Métodos  ­ contínua 
­ intermitente 
­ em “ bolus”  
–  Técnicas  ­ por bomba 
­ gravitacional 

•  Parenteral 
–  Contínuo / Cíclico 
–  Via exclusiva 
–  Bomba de infusão 
Keeth 1996; ASPEN 1999
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Monitoramento 
Monitoramento 
•  Enteral / Parenteral 
–  Via de acesso 
–  Fórmulação 
–  Administração 
–  Complicações 
•  Mecânicas 
•  Metabólicas 
•  Infecciosas 

•  Doença de base 

Kaminsky 1985; ASPEN 1996
 Monitoramento 
Par âmetr o  Inicial  Diár io  Semanal  Cada 3 semanas 

Avaliação global subjetiva  X 

Dados relacionados à administração  X  X 

Peso, balanço hídrico, função e resposta  X  Cr ianças X 
gastrintestinal  NE, NP adultos e 
crianças maiores 
:pelo menos 3 
vezes/semana 
Estatura e perímetro cefálico  X  Cr ianças X  Cr ianças X 
NP em crianças de 0 a 3  NP em crianças de 3 
meses  a 36 meses 
Albumina quantitativa e proteínas totais  X  X 

Glicosúria e cetonúria, bioquímica  X  Cr ianças X  Cr ianças X 

sanguínea, CO  2 NPT  em adultos e crianças  NPT  em crianças: 
mais freqüentes se necessário  cada 2 – 4 semanas 
(UTI)  ou maior número de 
vezes. 
Glicemia periférica  Cr ianças X  X 
NE: cada 12h até a  NE: em caso de 
estabilização  hiperglicemia 
NP: cada 8 h.  NP adultos: cada 12 h 
até estabilização 
Ferritina  X 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 
Desmame 
Desmame 

•  Enteral / Parenteral 

–  Recuperação clínica 
–  Recuperação nutricional 

•  Terapia Nutricional Domicilar 

Ireton­Jones 1995; Meyer 2001
Terapia Nutricional em Pediatria 
Terapia Nutricional em Pediatria 

Equipe Interdisciplinar 
(multiprofissional) 

INDICADOR DE QUALIDADE
 III CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO 
PARENTERAL E ENTERAL ­ ADULTO/PEDIATRIA 
Curso de Extensão 

Terapia Nutricional 
na 
Criança Criticamente Enferma 

Lúcio Flávio Alencar – lalencar@hotlink.com.br
• Crescer  • Estado hipermetabólico 
fisiológico
• Desenvolver 

• STRESS 
• Prematuridade  • Gravidade 

• Sepse  • Condição pré­existente 

• Trauma 
• Insuficiências 
múltiplas 
• Cirurgias 
• Gravidade  coordenada 
Resposta orgânica 
e 
• Condição pré­existente  complexa e  integrada 
autolimitada 

Estado  
HIPERMETABÓLICO
 Neuro­ 
endócrina 

Resposta orgânica 
Citocínica 
complexa e  integrada 

Metabólica
STRESS Alcalose/Acidose 
Resistência à 
insulina 

Tecido adiposo  Hiperglicemia  “ Terceiro espaço”  

Lipólise 

Energia  Resposta 
•  ↑ AG livres  neuro­endócrina 

•  ↑ Glicerol  Retenção de Na e H 2 O 

ADH 

Sist. Renina­ 
Tecido muscular  angiotensina­
Proteólise  aldosterona 
Neoglicogênese 
Cetogênese  Excreção 
Ureagênese  renal de K 
 Fase  de  Refluxo 
Fase  de  Refluxo  Fase  de  Fluxo 
Fase  de  Fluxo 
(( (Ebb) 
Ebb
Ebb )  (( (Flow) 
Flow
Flow ) 
Gasto  de 
Energia 

Tempo 

Cutherbertson  et  al.  Adv  Clin  Chem  1969.

Fase de Fluxo ­ 
EBB

•  Ger almente  car acter izada  por   choque  hipovolêmico 

•  Pr ior idade:  manutenção  de  vida  e homeostase 
¯  Débito  car díaco 
¯  Consumo  de  oxigênio 
¯  Pr essão  sanguínea 
¯  Per fusão  tecidual 
¯  Temper atur a  cor pór ea 
¯  Metabolismo 

Cuthber tson  et  al.  Adv  Clin  Chem  1969. 

Welbom  MB,  in  Rombeau  J L,  Rolandeli  RH  (eds),  Enter al  and  Tube  Feeding  1997. 
Fase de Refluxo ­ 
FLOW

•  -  Catecolaminas 
•  -  Glicocor ticóides 
•  -  Glucagon 
•  Liber ação  de  citocinas e mediador es  inflamatór ios 
•  Pr odução  de  pr oteínas  de  fase  aguda 

McWhirter  et  al.  Br  Med  J  1994. 

STRESS

Fase de fluxo 
Fase de fluxo  Fase de refluxo 
Fase de refluxo 
Fase de refluxo  Fase anabólica 
Alter ações  (“ebb”)      (“flow”) (“flow”) 
Fase anabólica 
Fase anabólica 
   ☺ 
Hormonais e  ↑ Glucagon  ↑ Contra­reguladores 
↑ Contra­reguladores  ↑ Insulina 
↑ Insulina 
↑ ACTH 
↑ ACTH  Insulina 
↑ Insulina  ↓ Contra­reguladores 
↓ Contra­reguladores 
Não  ↑ Glicocorticóides  ↑ Citocinas (IL­1, IL­2, 
↑ Citocinas (IL­1, IL­2,  ↓ Citocinas 
↓ Citocinas 
hormonais  ↑ Catecolaminas 
↑ Catecolaminas  IL­6, IL­8, TNF) 
↓ Insulina
Insulina   
Metabólicas  HIPOMETABOLISMO  HIPERMETABOLISMO  ↑ Sintese Protéica → ANABOLISMO 
↑ Sintese Protéica → 
↓ Consumo de O 
↓ Consumo de O 2  Catabolismo protéico  ↓ Neoglicogênese 
↓ Neoglicogênese 
Hiperglicemia  ↑ Glicogenólise  ↓ Lipólise 
↓ Lipólise 
↑ Lipólise 
↑ Lipólise  Å 
Balanço nitrog. Å
↑ Neoglicogênese 
↑ Neoglicogênese 
Balanço Nitrog. Θ 

Clínicas  •Instabilidade 
Instabilidade  • DC ↑, hiperdinâmico 
DC ↑, hiperdinâmico  •↑ Massa corpórea magra 
↑ Massa corpórea magra 
hemodinâmica  Hipertermia 
• Hipertermia  •↓ Gasto energético 
Gasto energético ↓ 
•Perfusão deficiente, 
Perfusão deficiente,  •Perfusão tende ao
Perfusão tende aonl 
nl 
vasoconstrição  •Acidose 
Acidose 
•Hipotermia 
Hipotermia  ↑ Gasto energético 
•Gasto energético ↑ 
STRESS

Fase de fluxo  Fase de refluxo  Fase anabólica 

Alter ações 
        ☺ 
Hormonais e  ↑ Glucagon  ↑ Contra­reguladores  ↑ Insulina 
↑ ACTH  ↑ Insulina  ↓ Contra­reguladores 
Não  ↑ Glicocorticóides  ↑ Citocinas (IL­1, IL­2,  ↓ Citocinas 
hormonais  ↑ Catecolaminas  IL­6, IL­8, TNF) 
↓ Insulina 
Metabólicas  HIPOMETABOLISMO  HIPERMETABOLISMO  ↑ Sintese Protéica → ANABOLISMO 
↓ Consumo de O 2  Catabolismo protéico  ↓ Neoglicogênese 
Hiperglicemia  ↑ Glicogenólise  ↓ Lipólise 
↑ Lipólise  Balanço nitrog. Å 
↑ Neoglicogênese 
Balanço Nitrog. Θ 

Clínicas  • Instabilidade  • DC ↑, hiperdinâmico  • ↑ Massa corpórea magra 

hemodinâmica  • Hipertermia  • ↓ Gasto energético 
• Perfusão deficiente,  • Perfusão tende ao nl 
vasoconstrição  • Acidose 
• Hipotermia  • ↑ Gasto energético 
Terapia Nutricional 
Terapia Nutricional 

Fase Catabólica 

Ø  Reduzir  a ofer ta de glicose 

Ø  Aumentar  a ofer ta de aminoácidos 

Ø  Ofer ta de lipídeos
Terapia Nutricional 
Terapia Nutricional 

Elementos Pr ognósticos 

Ø Estado nutr icional pr évio 

Ø Ter apia nutr icional pr ecoce

Terapia Nutricional 
Terapia Nutricional 

Elementos Pr ognósticos 

Ø Hiper glicemia 

Ø Hiper tr iglicer idemia 

Ø Plaquetopenia
Terapia Nutricional 
Terapia Nutricional 

Metas Cr uciais 

Ø Diminuir  o catabolismo 
r ever ter  o balanço nitr ogenado 

Ø Utilização do tr ato gastr ointestinal 

r ealimentação pr ecoce
Terapia Nutricional 
Terapia Nutricional 

Situações Par ticular es 

Insuf. r espir atór ia 

­ lipídeos 
Insuf. r enal 
­ aminoácidos essenciais 
Insuf. hepática 
­ aminoácidos de cadeia r amificada
http://www.sbnpe.com.br 
http://www.nutritioncare.org 
http://www.espen.org 
http://www.felanpe.org 
lalencar@hotlink.com.br
OBRIGADO!
OBRIGADO! !! 
OBRIGADO!!! 

Lúcio Flávio Alencar 

lalencar@hotlink.com.br