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MODELO HIERÁRQUICO
São células totipotentes QUE SE DIFERENCIAM EM MULTIPOTENTES. Tudo a partir da célula tronco e
a partir de sua diferenciação (ocorre a mudança na expressão dos antígenos, o núcleo amadurece. Entre outros
processos) temos as gerações celulares seguintes.
Pode dar origem a células de origem mieloide ou linfoide. A partir desse ponto não tem mais volta e não
consegue mudar entre esses dois tipos. Os tipos celulares, a partir desse ponto, não se proliferam mais. Portando, uma
célula que iniciou seu processo para ser b, não vai se multiplicar para termos mais b... vai ser ela e só ela. Acabou.
Para eu ter mais células desse tipo, é a medula óssea que precisa se multiplicar e fazer mais células tipo b.
Uma vez que a célula adquire características de membrana, próprias de uma das linhagens, ela não consegue
mais formar outro tio celular. Quando é bem primitiva, bem inicial ai sim ela consegue.
Quais as células da linhagem linfoide? Linfócito b t, célula nk, plasmócito
E os tipos da linhagem mieloide? Monócitos, plaquetas (lembrando que não é célula), neutrófilos, eosinófilos,
basófilos, eritrócitos.
No sangue periférico só encontramos linfócitos e tudo o que está na mieloide – Isso é importante saber porque
faz diferença saber se a doença e de origem linfoide ou mieloide. Então esse modelo hierárquico ajuda a definir qual
tipo de célula está em proliferação.
Porque saber esse modelo hierárquico? Para poder entender os tipos de doença, pois temos diferença nas
doenças de origem mieloide e linfoide.
Célula tronco- • Célula tronco multipotente – Célula usada no transplanta de medula óssea – Terapia
hematopoética celular
• 1 em 20 milhões de células nucleadas da MO
• Fenótipo: CD34+ e CD38-
• Auto-renovação
Célula • Primeira etapa da diferenciação da célula tronco hematopoética
Progenitora ou • É a célula que já está um pouco mais diferenciada
Precursora • Potencial de proliferação mais limitado
• Não tem capacidade de auto-renovação – depende da célula tronco para nascer outra
igual, ela não consegue se auto regenerar.
• Alta capacidade de diferenciação
Linfoblasto, Mieloblasto, Plasmoblasto (plasmocito muito jovem), Eritroblasto - São células jovens
(indiferenciadas) que possuem já características de linhagens determinadas. Isso é importante saber porque não
necessariamente um blasto é uma célula ruim de ser encontrada.
Eritrócitos e plaquetas são parentes <3 Uma colônia vira eritrócito e outra megacariócitos.
Anticorpos RH são adquiridos - Os que são próprios são relativos ao sistema ABO.
Houve também o aperfeiçoamento do uso de anticoagulantes, permitindo um melhor uso do sangue e possibilitando
seu armazenamento.
Hemocomponentes: processo físico e mecânico que separa os componentes sanguíneos por densidade.
Concentrado de hemácias
Concentrado de granulócitos
Concentrado de plaquetas
Plasma fresco congelado
Crioprecipitado
Descrição do componente: HT- 70-80%, deve ser estocado entre 2-6ºC válido por 35 dias.
Não contém granulócitos ou plaquetas funcionais.
O sangue total e o concentrado de hemácias possuem a mesma capacidade de transporte de oxigênio pois possuem o
mesmo número de eritrócitos.
Considerar: Anemia com sinais e sintomas, tempo necessário para tratar a anemia e comorbidades.
Diminui-se a oxigenação dos tecidos menos nobres para manter os mais nobres.
Quais são os sinais e sintomas?
Fadiga
Dispneia aos esforços
Intolerância ao exercício físico
Angina – diminuição da oxigenação do tecido cardíaco
Hipotensão postural
Atividade mental comprometida
Sincope
AIT – ataque isquêmico transitório
Taquicardia, taquipneia.
Todos são sintomas que, se presentes e comprometendo o paciente, TRANSFUNDIR! Mas, sempre considerar
os riscos da transfusão.
Mecanismos compensatórios do estado anêmico:
Ocorre o aumento do DC pelos estímulos gerados pela menor oxigenação dos tecidos
Redistribuição do sangue para áreas que requerem mais oxigenação - coração rim e cérebro, diminuindo a
oxigenação dos tecidos periféricos. O tecido periférico torna-se mais ávido por oxigênio por conta disso.
Melhora da extração do oxigênio pelos tecidos periféricos
Aumento do fluxo sanguíneo das coronárias
Aumento do volume ventilatório
Aumento da FR (melhora da função pulmonar)
Tudo isso o corpo faz quando ele não tem comorbidades associadas aos sistemas compensatórios. Ex: para
aumentar a FR ele não pode ter dpoc, ser tabagista, ser algum problema intersticial.... Um cardiopata grave.... Acaba
que transfundimos mais um paciente com polimorbidades, porque não podemos esperar tudo isso melhorar para tirar
ele d uma situação de risco. Portanto, se o paciente tiver os mecanismos compensatórios bem, não transfunde, se não
tiver, transfunde.
Associar sempre com a clínica do paciente para indicar com certeza a transfusão.
Deve-se sempre considerar se há tempo de espera para que os mecanismos compensatórios hajam além de sua
presença ou ausência. Assim, um paciente que tem os mecanismos compensatórios íntegros, mas que esteja em
sofrimento, deve ser avaliado para transfusão. (CORRETA) – Outra dúvida. Se eu tiver um paciente com sinais
laboratoriais de anemia, mecanismos compensatórios deficitários, mas sem sinais clínicos – O que eu faço? Isso é
sequer possível.
Como que o estafo anêmico se recupera – Ocorre um aumento do débito cardíaco, redistribui-se o sangue para
as áreas nobres do corpo em detrimento das áreas que requerem menor oxigenação e aumenta-se a extração de oxigênio
pelos tecidos periféricos. Ocorre então o aumento do fluxo sanguíneo das coronárias, aumento do volume ventilatório
e então da FR.
Em que situações temos comprometimento dos mecanismos de compensação? Disfunções cardiovasculares,
cerebrovasculares e pulmonares. SEMPRE associar com a clínica!!
Sempre considerar o menor valor possível para a transfusão até a estabilização do paciente. Transfunde-se até
melhorar os sintomas, não buscando o aumento dos números no hemograma.
Anemia – Saber os sinais – Se o Paciente estiver confortável não devemos nos preocupar com a transfusão.
Anotando tudo na ficha de evolução do paciente.
CASOS CLÍNICOS
Pós-parto – Grande quantidade de líquido sendo mobilizado, atentar para os sintomas e sinais vitais da
paciente.
Idoso, será que ele tem um pulmão bom para conseguir aguentar essa anemia? Um paciente mais fragilizado,
avaliar nesse caso uma transfusão. Transfunde-se para poupar.
Tem gente com 9 que precisa de sangue, e com 7 que também vai precisar. O QUE DEFINE É A CLÍNICA.
Há casos em que a anemia ferropriva na infância se instala tão lentamente que a criança se adapta. Uma
adequação da alimentação já basta para regular a situação.
Qualquer situação que não seja para corrigir a hipóxia causada ou agravada pela anemia
Antes do centro cirúrgico – Soro, aí o paciente sangra aguado – e então após a cirurgia se precisar, transfunde
concentrado de hemácia se precisar.
OBS:
Anticorpos regulares:
-São os que nascem com o ser humano = anti-A e anti-B
Anticorpos irregulares:
-São aqueles que têm que ter um contato prévio para eles serem produzidos (mãe Rh – e filho Rh + = mãe desenvolve
anti Rh ao nascimento do filho ao ser exposta ao sangue dele = DHRN)
CONCENTRADO DE PLAQUETA
Obtido através do sangue total, 50-70ml por bolsa, validade de 5 dias em agitação para evitar a adesão das plaquetas
na parede da bolsa.
Transfusão profilática:
Prevenir hemorragias espontâneas ou induzidas por pequenos traumas ou procedimentos invasivos.
Quem recebe? Quem tem risco de sangramento espontâneo
Pacientes com doenças hereditárias tromboastenia hereditária ou adquirida
Plaquetopênicos agudos ou por deficiência de produção paciente em quimioterapia com plaqueta menor que 10mil
eu transfundo porque ele pode sangrar no SNC
Menor que 50mil antes de procedimento invasivo também
1) Paciente com leucemia aguda, em quimioterapia, com petéquias e equimoses (plaqueta 5k)
2) Paciente com PTI com petéquias equimoses plaqueta 5k
Transfusão terapêutica:
Ajudar a corrigir distúrbio hemostático que pode causar ou contribuir com o sangramento.
Quem recebe?
Paciente com disfunção plaquetária e hemorragia com risco de vida independente do número de plaquetas.
Hemorragia em curso com plaquetas menor que 50k
Hepatopata – tem sempre plaquetopenia – se ele tiver hemorragia tem que dar concentrado de plaqueta pra ele.
1) - A pti (purpura trombocitopênica imune) por si só não é indicação para transfusão. O problema nessa doença
autoimune é que existe produção boa de plaqueta, mas elas se ligam rapidamente aos anticorpos e as plaquetas
acabam não se sustentando. Fazer transfusão nesse caso é colocar lenha na fogueira, porque rapidamente e elas
se ligam aos anticorpos na periferia. Essa situação é gravíssima e uma operação no sistema nervoso central
dificulta. “É colocar lenha na fogueira, porque o ac vai se ligar rapidamente a plaqueta e ela não vai se
sustentar”.
2) Paciente com coagulação intravascular disseminada
3) Paciente com Sepse, plaquetopênia, com sangramento
4) Hepatopata com plaquetopenia e sangramento.
ADMINISTRAÇÃO:
1 unidade : 10kg de peso corpóreo
Intervalo de 8-12 horas dependendo do caso
Sempre com contagem de plaquetas prévia
Não precisa de provas de compatibilidade
ABO compatível – mesma regra do concentrado de hemácia
Rh de preferência isso-grupo
Gotejamento rápido, tomando cuidado com o volume, uma bolsinha atrás da outra.
Não temos relação Ag com Ac, por isso não precisa de teste de compatibilidade.
O cuidado com o volume por conta de cardiopatias, as vezes o paciente está tomando antibiótico.
CONCENTRADO DE PLASMA
Consiste na parte líquida do sangue, água, 7% de proteínas (albumina, glibulinas, fatores de coagulação e outras), 2%
de carbo e lipídeos.
PODE SER:
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Plasma normal ou plasma simples
Plasma isento de crio
PLASMA FRESCO CONGELADO:
Obtido pela centrifugação do sangue total ou plasmaferése
Deve ser totalmente congelado até 8 horas após a coleta
200-250ml
12 meses – entre 20-30ºC
24 meses – menos de 30ºC
Plasma fresco congelado serve apenas para uma coisa: REPOR FATORES DE COAGULAÇÃO.
Retirado do sangue total e precisa ser congelado rapidamente após sua coleta.
Descongela e usa rapidamente, não pode congelar de novo porque ele perde os fatores de coagulação nesse processo –
Lembrar que eles são termolábeis.
INDICAÇÕES:
1) Correção de deficiência de fatores de coagulação
2) Coagulopatia de consumo com sangramento ativo
3) Transfusão maciça de TAP e TTPA – quando temos concentrado de hemácias em excesso
4) Tto de hemorragia em hepatopatas - Hepatopata – Tem doença que afeta a produção dos fatores de coagulação.
Intoxicação por uso de Marevan – Varfarina (bloqueador de vitamina k que levam ao bloqueio dos fatores K
dependentes – (2, 7, 9, 10) 2 + 7 = 9, parabéns 10!
5) Pós-operatório de transplante de fígado
6) Intoxicação por cumarínicos (Marevam) – varfarina,
7) Déficit de fatores K dependentes em RN
ERRADO!!!
Plasma não é expansor volêmico
Em sangramentos sem coagulopatia
Como fonte de imunoglobulinas em imunodeficiência
Septicemia
Grades queimados
Complemento de alimentação parenteral
Tratamento de desnutrição
Profilaxia de hemorragia em hepatopatas
Acelerar cicatrização
CRIOPRECIPITADO:
Feito a partir de PFC com um precipitado. Retira-se esse precipitado rico em fatores 8, 13 e fibrinogênio.
Válido por 1 ano à -20ºC
Validade de 6 horas após descongelado (assim como o plasma- termolábel).
10 bolsas para o adulto aproximadamente.
A única coisa viável nessa bolsa é a hemácia, porque o resto já está inutilizado pela falta do congelamento e
agitação. (Congelamento – plasma e agitação plaqueta)
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
Tipos:
Hemolítica intravascular e extravascular
Febril Sinais e sintomas:
Alérgica Febre (+1ºC)
Hipotensão Calafrios
Hipervolemia Ansiedade
TRALI Mal-estar
Contaminação bacteriana Vômitos
Dispneia Taquicardia
Dor na punção venosa Arritmias Cardíacas
Aproximadamente 10% das transfusões podem causar algum tipo de efeito adverso
Avaliar o risco benefício
Não tem o que explicar, aconteceu algum erro no processo. É erro transfusional.
Anticorpos inatos anti a e anti b, por exemplo, ligam ao antígeno quando gerando hemólise no
meio intravascular via complemento. O baço e o fígado se sobrecarregam assim como o rim pela
grande quantidade de hemoglobina no plasma. Acontece nos primeiros 15 minutos da transfusão, por
isso tem que ser vigiado esse período.
Após a transfusão de hemácias incompatíveis com anticorpo pré-formado, ocorre uma reação
de hemólise aguda intravascular que se inicia nos primeiros 15 minutos. (Anti corpos inatos ativam o
complemento e promovem a lise da hemácia em ambiente intravascular, liberando hemoglobina livre
no plasma que gera uma hemoglobinúria, determinando uma IRA.
Isso se o paciente estiver acordado!! Começa om vomito, dispneia, taquicardia, grande liberação de citocinas
inflamatórias gerando vasodilatação, broncoespasmo, liquido no pulmão, isquemia de tanta deposição de proteína.
Primeiro sintoma grave é a hipotensão, mas se estiver assim é porque já está em estado de vasoplegia avançado. Se for
em região extravascular a reação não gera risco de vida para o paciente.
QUADRO CLÍNICO:
Febre, calafrios
Dor nos flancos, costas e cefaleia
Náusea, vômito, dispneia e taquicardia
Reação anafilática: ativação do complemento e liberação de citocinas e interação endotelial
Choque, hipotensão, broncoespasmo
Isquemia renal por vasoconstrição e necrose tubular aguda e IRA
QUADRO CLÍNICO:
Inicia-se com febre e mal-estar
Hiperbilirrubinemia indireta
DHL elevado
Queda do hematócrito
Coombs direto positivo
b. Incompatibilidade de Ag menores
Febre e calafrios
É benigna e se resolve com a interrupção da transfusão e uso de antitérmicos
Trata-se de uma reação contra Ag leucocitário e provavelmente se repetirá outras vezes. Para prevenir novos
episódios devemos usar leucorreduzidos
CONDUTA:
Parar a transfusão em suspeita de contaminação bacteriana
Colher amostras do paciente e da bolsa para hemocultura
Suporte clínico: pressão, diurese, ventilação mecânica, UTI se precisar
Iniciar antibioticoterapia o mais precocemente possível
Notificar o banco de sangue
CONDUTA:
• Reações leves:
– Interromper a transfusão
– Hidratação: a depender da condição clínica
– Anti-histamínicos (Difenidramina, 50 a 100mg, no adulto e 1,25mg/Kg de peso, EV)
– Corticóide (Hidrocortisona, 200mg, EV)
– Após controle dos sintomas a transfusão pode ser reiniciada
– Para evitar futuras reações: Hemácias lavadas e anti-histamínicos previamente ás transfusões. Orienta
fazer antes da transfusão já toma cuidado.
FISIOPATOGENIA: