Amiodarona, Lidocaína ou Placebo em parada

cardíaca fora do hospital

FUNDO
Os fármacos antiarrítmicos são usados comumente em paradas cardíacas
fora do hospital para fibrilação ventricular refratária ao choque ou
taquicardia ventricular sem pulso, mas sem benefício de sobrevivência
comprovada.

MÉTODOS
Neste estudo randomizado, duplo-cego, comparamos amiodarona
parenteral, lidocaína e placebo salino, juntamente com o padrão de
cuidados, em adultos que tinham parada cardíaca extra-hospitalar não
traumática, fibrilação ventricular refratária ao choque ou taquicardia
ventricular sem pulso após pelo menos um choque, e acesso vascular.
Paramédicos inscreveram pacientes em 10 locais norte-americanos. O
desfecho primário foi a sobrevida à alta hospitalar; o resultado secundário
foi a função neurológica favorável na alta. A população por protocolo
(análise primária) incluiu todas os participantes que preencheram os
critérios de elegibilidade e receberam qualquer dose de uma droga e
quem cujo ritmo inicial de parada cardíaca de fibrilação ventricular ou sem
taquicardia ventricular sem pulso foi refratária ao choque.

RESULTADOS
Na população por protocolo, 3026 pacientes foram aleatoriamente
designados para amiodarona (974), lidocaína (993) ou placebo (1059), dos
quais, 24,4%, 23,7% e 21,0%, respectivamente, sobreviveram até a alta
hospitalar. A diferença na taxa de sobrevivência de amiodarona versus
placebo foi de 3,2 pontos percentuais (intervalo de confiança de 95% [CI],
-0,4 a 7,0; P = 0,08); para lidocaína versus placebo, 2,6 pontos percentuais
(95% CI, -1,0 a 6,3; P = 0,16); e para amiodarona versus lidocaína, 0,7%
pontos (IC 95%, -3,2 a 4,7, P = 0,70). O desfecho neurológico na alta foi
semelhante nos três grupos. Houve heterogeneidade do efeito do
tratamento com relação ao
Se a parada foi testemunhada (P = 0,05); Medicamentos ativos foram
associados à taxa de sobrevivência significativamente superior à taxa de
placebo entre os com parada presenciada por espectadores, mas não
entre aqueles com parada não testemunhada. Mais receptores de
amiodarona necessitaram de estimulação cardíaca temporária do que os
receptores de lidocaína ou placebo.
CONCLUSÕES
Em geral, nem a amiodarona nem a lidocaína resultaram em uma taxa
significativamente alta de sobrevivência ou resultado neurológico
favorável do que a taxa com placebo entre os pacientes com paragem
cardíaca fora do hospital devido a fibrilaçao ventricular inicial refratária ao
choque ou taquicardia ventricular sem pulso. (Financiado pelo National
Heart, Lung, Blood Institute e outros; Número ClinicalTrials.gov,
NCT01401647.)

INTRODUÇÃO
A parada cardíaca fora do hospital é responsável por mais de 300.000
mortes cada ano na América do Norte. Muitas paradas cardíacas extra-
hospitalares são atribuíveis a fibrilação ventricular ou taquicardia
ventricular sem pulso. Embora fibrilação ventricular ou taquicardia
ventricular sem pulso é considerada a mais tratável de cardiopatias extra-
hospitalares por sua capacidade de resposta ao choque, a maioria das
tentativas de desfibrilhação não resultam em retorno sustentado da
circulação espontânea. A fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular
sem pulso geralmente persiste ou se repete após o choque, e há uma
relação inversa significativa entre a duração da fibrilação ventricular ou
taquicardia ventricular sem pulso, ou a freqüência de recidivas agudas e
reanimação.

Amiodarona e lidocaína são usadas para promover uma desfibrilhação

bem sucedida de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem
pulso e prevenir recorrências. Dentro de ensaios clínicos controlados
envolvendo pacientes com parada cardíaca extra-hospitalar, aqueles que
receberam amiodarona eram mais prováveis do que aqueles que
receberam placebo ou lidocaína para ter um retorno espontâneo da
circulação e sobreviver para ser admitido ao hospital, mas os efeitos da
amiodarona sobre a sobrevivência à alta hospitalar ou resultado
neurológico permanecem incertos. Para abordar estea lacuna no
conhecimento, comparamos os efeitos da amiodarona, lidocaína e
placebo na sobrevivência ao hospital após parada cardíaca fora do
hospital devido à fibrilação ventricular refratária ao choque ou taquicardia
ventricular sem pulso.
MÉTODOS

Processo de conduta e supervisão

Os antecedentes e os métodos do estudo foram descrito anteriormente.
Paramédicos de 55 agências de serviços de emergência médica (EMS)
inscreveram pacientes com parada cardíaca fora do hospital em 10 locais
norte-americanos que participam da Consórcio de Resultados de
reanimação (ROC). Foi realizada sob exceção de consentimento prévio em
investigação de emergência, requisitos regulamentares aplicáveis,
supervisão Food and Drug Administration and Health Canadá, aprovação
por comitês de revisão institucional em comunidades participantes e
monitoramento por placa independente de monitoramento de dados e
segurança nomeado pelo Instituto Nacional de Coração, Pulmão e Sangue
(NHLBI).
O julgamento foi patrocinado pelo NHLBI, o Institutos de Pesquisa em
Saúde do Canadá e outros. Além disso, a Baxter Healthcare providenciou
os medicamentos de teste sem custo e testou a estabilidade destes
produtos durante a duração do ensaio, mas por outro lado, não
desempenhou nenhum papel no processo. Os investigadores conceberam
e conduziram o processo.; coletado, analisado e interpretado os dados,
escreveu o rascunho manuscrito e fez decidiu submetê-lo para publicação.
Os processos estatísticos tiveram acesso completo a todos os dados e
tiveram responsabilidade pela sua integridade, exatidão e integridade e
pela fidelidade do presente relatório ao protocolo de ensaio, que é
disponível com o texto integral deste artigo em NEJM.org.

Pacientes
O estudo incluiu pacientes com 18 anos de idade ou mais velho com
parada cardíaca não-traumática fora do hospital e fibrilhação ventricular
refratária a choques ou taquicardia ventricular sem pulso, definida como
confirmado persistente (não-terminal) ou recorrente (reiniciando após
terminação bem-sucedida) fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular
sem pulso após um ou mais choques a qualquer momento durante a
ressuscitação (incluindo os ritmos interpretados como sendo passível de
choque por uma desfibrilador). Os pacientes elegíveis foram requeridos de
administração intravenosa ou acesso vascular intra-ósseo. Foram
excluídos os pacientes que já receberam lidocaína intravenosa aberta ou
amiodarona durante a ressuscitação ou hipersensibilidade a estes
fármacos. Uma lista completa dos critérios de inclusão e exclusão do
ensaio é o Apêndice Suplementar, disponível em NEJM.org.
O protocolo de avaliação especificou que a análise populacional (a
população por protocolo) incluiriam apenas os participantes designados
aleatoriamente que preencheram os critérios de elegibilidade, que
receberam qualquer dose de um medicamento durante fibrilação
ventricular refratária ao choque ou taquicardia ventricular sem pulso e
que foram confirmados ter uma ritmo inicial (em vez de secundário) de
parada cardíaca da fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem
pulso. Análises também foram realizadas em todos os pacientes (a
intenção de tratar a população).

Intervenções
O ensaio avaliou preparações parentéricas licenciadas de lidocaína,
solução salina normal e uma formulação de amiodarona com base em
Captisol (Nexterone, Baxter Healthcare) que é projetado para reduzir os
efeitos hipotensores. Os fármacos foram empacotados de forma idêntica,
kits selados, cada um deles com três formulações idênticas de seringas.
Cada seringa continha 3 ml de líquido contendo 150 mg de amiodarona
(totalizando 450 mg no kit amiodarona), 60 mg de lidocaína (180 mg no kit
de lidocaína), ou dolução salina normal. Os kits e seus conteúdos de
seringa eram indistinguíveis, exceto pelo código numérico e foram
distribuídos aleatoriamente aos provedores de SEM numa proporção de 1:
1: 1. A randomização foi realizada em blocos permutados de tamanho
oculto e foi estratificado de acordo com o local e a agência dos
participantes. Os fármacos experimentais foram testados regularmente
para estabilidade e foram confirmados para manter sua integridade nos
climas simulados das comunidades experimentais.

Protocolo de Tratamento
Pacientes com parada cardíaca extra-hospitalar foram tratados de acordo
com os protocolos EMS locais que cumpriu com American Heart
Association (AHA) para suporte avançado de vida. Alguns pacientes foram
co-enrolados em um estudo comparando compressões torácicas
contínuas com compressões torácicas com interrupção durante a
ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Após a falha de um ou mais choques
na fibrilação ventricular terminal ou taquicardia ventricular sem pulso ou
prevenir sua recorrência, pacientes elegíveis receberam vasopressor e
foram então inscrito no processo pelo pessoal do EMS que abriram um kit
de medicamentos (Amiodarona, lidocaína ou placebo) determinados em
atribuição aleatória dos doentes (detalhes são fornecidas no Apêndice
Suplementar).
Pacientes, investigadores e o pessoal de avaliação estavam
desconhecendo as atribuições de drogas de ensaio. A dose inicial de um
fármaco experimental, aproximando-se na prática clínica, consistiu em
duas seringas (uma seringa se o peso corporal estimado fosse <100 lb
[45,4 kg]) que foram administrados por injeção rápido. Se a fibrilação
ventricular ou taquicardia ventricular persistiu após a dose inicial do
fármaco de ensaio, medidas adicionais de choques e ressucitação, e uma
dose (uma seringa) do mesmo fármaco foi administrado. Posteriormente,
as intervenções para suporte de vida avançado seguiu de acordo com
prática local, excluindo a lidocaína aberta ou amiodarona antes da
internação.

Cuidados pós-parada cardíaca

Todas as intervenções experimentais foram concluídas antes da chegada
ao hospital. À chegada, os prestadores de cuidados hospitalares foram
notificados da inscrição do paciente no ensaio clínico e encorajados a
fornecer os resultados de acordo com a publicação das diretrizes do AHA,
incluindo amiodarona aberta ou lidocaína, se necessário. Componentes do
hospital foram monitorados, mas não foram padronizados pelo protocolo
do ensaio, e seu desempenho foi periodicamente reportado. A atribuição
de fármacos de ensaio de um doente não foi revelada aos prestadores de
cuidados, investigadores ou pessoal do local, a menos que fosse pedido
um despercebimento de emergência e, em seguida, apenas aos médicos
de tratamento.

Coleta de Dados e Resultados

Os dados dos registros de assistência pré-hospitalar, medidas de processo
de RCP e dados de prontuários hospitalares foram coletados conforme
descrito no Apêndice Suplementar. O resultado primário do estudo foi a
sobrevivência à alta hospitalar.
O objetivo principal foi comparar a sobrevivência em receptores de
amiodarona versus placebo receptores, com comparações secundárias de
sobrevivência em receptores de lidocaína versus placebo receptores e em
receptores de amiodarona versus receptores de lidocaína. O desfecho
secundário foi a sobrevida com estado neurológico favorável na alta,
definida como uma pontuação na escala de Rankin modificada (intervalo 0
(sem sintomas) a 6 (morte)) de 3 ou menos, indicando a capacidade de
realizar atividades diárias independentemente ou com assistência mínima.
Esses resultados foram determinados tanto na população por protocolo (a
análise primária) quanto na população por intenção de tratar.
Os resultados mecânicos que foram avaliados para fins exploratórios
incluíram o número de choques de desfibrilação administrados após a
recepção do fármaco de ensaio, retorno da circulação espontânea à
chegada ao hospital, admissão hospitalar, tratamentos hospitalares e
tempo para retirada de tratamentos de manutenção da vida. Os
subgrupos pré-especificados foram definidos de acordo com o estado em
relação ao testemunho da parada cardíaca (testemunhado pelo EMS,
testemunhado por um espectador ou não testemunhado), recepção de
CPR iniciada por um participante (sim ou não), localização da prisão
(pública ou privada) Tempo de administração de fármacos de ensaio (<15
ou 15 minutos), via de administração de fármaco experimental
(intravenosa ou intra-óssea), grupo de tratamento no ensaio
concomitante de compressões torácicas contínuas ou interrompidas
durante a RCP, taxa de sobrevivência basal no local do ensaio (em quartis)
e prática de administração de fármacos EMS (ver Apêndice
Complementar).
Os eventos adversos foram considerados relacionados com a droga se eles
foram relatados anteriormente com estes medicamentos (por exemplo,
anafilaxia, tromboflebite que requerem intervenção terapêutica, atividade
de convulsão clínica e bradicardia que necessite de estimulação cardíaca
temporária) e se ocorreram dentro de 24 horas após a administração do
fármaco de ensaio. Também foram avaliados eventos adversos graves ou
inesperados atribuíveis a intervenções experimentais e complicações
relacionadas ao acesso vascular. Outros eventos adversos como edema
pulmonar, hipotensão ou pneumonia, que são comuns após parada
cardíaca fora do hospital, foram monitorados, mas não foram
considerados como relacionados a drogas a menos que desequilibrados
entre os grupos de ensaio.