Abnt - NBR 15595 - 2008

Microbiologia aplicada
à prática: limpeza,
desinfecção e
esterilização.
Nome do autor
Dinâmica prática de
higienização das mãos
Adriana Oliveira
Setembro/2014
Tópicos a serem discutidos
Evidências
O papel da Central de Material no Científicas
Esterilizado (CME)
controle das Infecções Relacionadas ao Cuidar em Saúde
(IRAS).
Microbiologia Básica: Estrutura Segurança
da célula bacteriana,
do paciente
Redução
classificação, microbiota transitória de complicações
e permanente.
Redução de custos.
Infecção do sítio cirúrgico (ISC): relevância e magnitude –
fontes de contaminação e patogênese.
Microbiologia aplicada à limpeza, desinfecção,
esterilização.
Biofilme.
Armazenamento do instrumental e riscos de
contaminação.
9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
Microbiologia aplicada à prática: limpeza,
desinfecção e esterilização
Porque microbiologia para o enfermeiro na

CME/CC/Assistencial?
Subsídios para tomada Maior compreensão

de decisão, definição de do fazer em
condutas, protocolos, Enfermagem...
treinamentos...

Importância da IRAS e o papel do
Centro de Material e Esterilização
Prevenção IRAS
CME
Mortalidade Prevalência
Fatores de
Risco
Centro de Material Esterilizado
Processa
mento
Segurança
Prevenção
das
infecções

Microbiologia Humana Básica

Estrutura da célula bacteriana
Possuem maior quantidade
de peptidioglicano - parede
mais espessa e rígida.
Parede celular: gram-negativos mais complexa -

Peptideoglicano - forma e proteção do citoplasma.
http://reinomonerabacteria.blogspot.com.br/2011/04/bacterias-gram-positivas-e-gram.html
Composição da parede celular – separação
dos grupos.
Coloração de Gram
Susceptibilidade ao ATB/orienta terapia inicial.

http://magicnumbers-parussolo.blogspot.com.br/2011_06_01_archive.html
Microbiologia aplicada à prática: limpeza, desinfecção e esterilização
Bactérias Gram Negativas
Parede celular das bactérias Gram-negativas -

endotoxina (LPS) - lise da bactéria: efeitos fisiológicos:
febre, choque, hipotensão e trombose = choque séptico.
- Pirogênio exógeno – Complexo de alto

peso molecular – membrana externa da
bactérias Gram negativas contaminados
durante o uso ou no enxágüe com água
contaminada.
- Esterilização destrói o microrganismo

viável, mas a endotoxina pode
permanecer - mesmo que o produto
esteja
9º esterilizado
Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
Imagem: http://reinomonerabacteria.blogspot.com.br/2011/04/bacterias-gram-positivas-e-gram.html
Escherichia coli – família
Enterobacteriaceae (Salmonella,
Staphylococcus Shigella, Klesiella, Proteus,
Enterobacter, Serratia etc...)
Bacilo entérico - vive no
intestino.
Pesquisa de coliformes fecais e

qualidade da água e dos
alimentos.
ITU - proximidade da uretra

feminina com o ânus.
Multiplicação rápida: Uma

nova geração a cada 20
minutos. Fimbrias: aderência.
Capacidade de adaptar-se,
mutações e troca de material
genético - carbapenemase.
Microbiota da pele
Micro-organismos (%)
Staphylococcus epidermidis 85−100
Staphylococcus aureus 10−15
Streptococcus pyogenes (grupo A) 0−4
Propionibacterium acnes (difteroides anaerobios) 45-100
Corinebacterias (difteroides aerobios) 55
Candida spp. comum
Clostridium perfringens (extremidades inferiores) 40-60
Enterobacteriaceae incomum
Acinetobacter spp. 25
Moraxella spp. 5−15
Mycobacterium spp. raro
Adaptado de: HERCEG, R.J; PETERSON, L.R. Normal Flora in Health and Disease. In: SHULMAN S.T. et al. The
Biological and Clinical Basis of Infectious Diseases 5th . W.B. Philadelphia:Saunders Company, 1997. p. 5-141.
Estrutura básica da pele
Staphylococcus
epidermidis e
coagulase negativo.
Pele – seca, pH ácido,

ambiente hiperósmico.
Múltiplas camadas –
Epiderme microbiota permanente
autoregenerada.
Propionibacterium
– folículos pilosos,
Aeróbicos – superficiais.
glândulas sebáceas.
Anaeróbicos/residente
Agentes mais comuns de infecções nosocomiais
Micro-organismos
Bacilos Gram (-)
Fermentadores Não fermentadores
Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii +
Enterobacter spp Pseudomonas spp
Citrobacter freundii
Proteus mirabilis
Flavobacterium spp
Stenotrophomonas maltophilia
-
Serratia spp
Citrobacter spp) Ágar MacConkey
Fungos
Morganella morganii - Gram negativas
Candida spp
- indicar a
Cocos Gram (+) Cabeça – 105 microrg./cm2 presença ou não
3-4 2
Staphyloccoccus c.negativa Pele – 10 microrg/cm
3-5
de fermentação de
Estômago – 10 microrg./g
Staphylococcus aureus lactose.
Intestino – 108-10 microrg./g
Enterococcus faecalis Colon – 1011-12 microrg./g
9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde http://pt.wikipedia.org/wiki/%
Streptoccus spp Fezes – 1010-11 microrg./g C3%81gar_MacConkey
Microbiota da pele
Microbiota transitória
– Micro-organismos adquiridos contato direto ambiente;

- Contaminam a pele temporariamente – não colonizantes;
- Localizam-se nas camadas mais superficiais da pele;
- Sobrevida curta.
- Facilmente removidos com água e sabão;

- Ambiente hospitalar – transmissão indivíduo a outro.

Microbiota da pele
Microbiota residente
– Micro-organismos: vivem e se multiplicam no estrato córneo

profundo, glândulas sebáceas, folículos pilosos, feridas, trajetos
fistulosos;
- Identificados na pele da maioria das pessoas;
– Mais resistentes - eliminados pela ação de antissépticos;

- Agentes em infecções sistêmicas: pacientes imunossuprimidos
procedimentos invasivos.

Fatores de críticos
Paciente
Patógeno
Cirurgia
Alexander,
9º SimpósioSolomkin, Edwards,
Internacional de 2011;
Esterilização Anderson,
e Controle 2011;
de Infecção Leaper,
Relacionada 1995; Mangram
à Assistência à Saúde et al, 1999; Oliveira, 2005; Poveda;
Galvão; Hayashida, 2003
Ferida cirúrgica:
da contaminação à infecção

Infecções do sítio cirúrgico
ISC: 38% das IRAS de pacientes cirúrgicos e 20%

de todas as IRAS. 160-300.000 casos/ano/EUA.
ICHE, 35 (6), 2014.
.
Aumento do tempo de internação – 6,5 dias extras
- EUA; na Europa – 9,8 dias.
Impacto na renda familiar.
Afastamento do indivíduo do seu ambiente
familiar e social.
60% são preveníveis. Mortalidade 2 - 11 X mais
risco.77% dos óbitos em paciente cirúrgico -
relacionados à ISC.
Strategies to Prevent
9º Simpósio SSI in
Internacional deAcute Care Hospitals:
Esterilização e Controle2014 Update.
de Infecção DeverickàetAssistência
Relacionada al. J. ICHE, 35 (6), 2014.
à Saúde
British Journal of Nursing, 2013, Vol 22, No 21
Características do
paciente e do
procedimento
cirúrgico que podem
influenciar a
ocorrência da ISC.
Guideline for Prevention Of Surgical Site Infection, 1999

Fatores relacionados a prevenção da infecção da
ferida cirúrgica
Fifty Ways To Cause Surgical Site InfectionsSurgical Infections, Vol. 12 (6), 2011
Meta - Melhorar a segurança da
assistência cirúrgica no mundo
Prevenção de infecção do sitio cirúrgico

Lavagem das mãos
Uso racional de antimicrobiano
Preparo cirúrgico da pele
Cuidado com a ferida
Cuidado com o instrumental

Organização Mundial da Saúde. Segundo desafio global para a segurança do paciente: Cirurgias seguras salvam vidas. Organização Pan-
Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009.
Patogênese da infecção de sítio cirúrgico
Gram-positivos - Staphylococcus - > 40% das ISC,

principal causa de infecção cirúrgica desde os anos
1950.
Em geral, introduzidos na ferida cirúrgica no momento

do procedimento operatório.
Dose contaminação bacteriana X virulência

Resposta imune do paciente
Guideline for Prevention of Surgical Site Infection - CDC, 1999

Patogênese da infecção de sítio cirúrgico
Fontes de contaminação
Penetração e multiplicação de micro-organismos
na ferida cirúrgica
Transferência de microrganismos para ferida cirúrgica: preparo

mãos, pele, procedimento (tempo, técnica, perfuração de luvas,
instrumental, circulação, ambiente, abertura de portas;
Ambiente: pH, temperatura, nutrientes, teor de

umidade...
http://www.google.com.br/search?hl=pt-BR&
Microbiologia aplicada à prática:
Limpeza

Limpeza
Etapa mais importante do reprocessamento de materiais;

intimamente ligada a qualidade final do processo.
Consiste no processo de remoção da sujidade visível aderida nas

superfícies, fendas, serrilhas, articulações e lumens de
instrumentos, dispositivos e equipamentos, utilizando detergente
e ação mecânica.

Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008
Fatores que afetam a eficácia da
desinfecção/esterilização -
- carga orgânica e inorgânica presente;

- tipo e nível de contaminação microbiana;
- natureza física do objeto (fendas, dobradiças, lumens...);
- concentração e tempo de exposição ao germicida;
- temperatura e pH do processo de desinfecção;
- umidade relativa do processo de esterilização;
- presença de biofilme;
Estabelecer os requisitos de boas práticas para o
funcionamento dos serviços que realizam o
processamento de produtos para a saúde (PPS) visando à
segurança do paciente e dos profissionais envolvidos.
PPS - Fabricado a partir de matérias primas e

conformação estrutural, que permitem repetidos processos
de limpeza, preparo e desinfecção ou esterilização, até que
percam a sua eficácia e funcionalidade;
Resolução - RDC No- 15, DE 15 de Março de 2012.
Frestas
Ângulos
Articulações
Junções de bainhas
Lúmen longo e estreito
Múltiplos canais
internos
Superfícies
rugosas/ranhuras
Superfícies
irregulares/porosas
Encaixes

Produtos para saúde de conformação
complexa e não complexa
Conformação não complexa:

superfícies internas e externas
podem ser atingidas por escovação
durante o processo de limpeza e
diâmetros superiores a cinco
milímetros nas estruturas tubulares;
Conformação complexa: Lúmem

inferior a cinco milímetros ou
com fundo cego, espaços internos
inacessíveis para a fricção direta,
reentrâncias ou válvulas;

Resolução - RDC No- 15, DE 15 de Março de 2012. Imagens: http://cematfoz.blogspot.com.b
Limpeza de artigos médico-

hospitalares: Fatores críticos

Inconsistency in the decontamination process http://www.csspdmanager.com/photo6_1.html
Recuperação do microrganismo no
instrumental
Carga microbiana: Número e tipos de micro-organismos viáveis em
um item que está contaminado = bioburden.
Número de bactérias viáveis em uma superfície não estéril.
Contagem: Unidades formadoras de colônias (UFC)

Bioburden – desafios para desinfecção/esterilização. Limpeza
começa no momento do uso.
Instrumentais devem ser mantidos livres de sujidade grosseira
evitando ressecamento de matéria orgânica.
Durante cirurgia instrumentais devem ser limpos: compressa

úmida em água estéril.
SF 0,9% pode levar à corrosão, ferrugem - diminuir a vida útil.
Lumens: cuidado especial durante e após o procedimento para
evitar a obstrução. ''
Perioperative Nursing Clinics 5 (2010) 263–272
Se os instrumentos não podem ser limpos
imediatamente após o uso devem ser mantidos
hidratados porque a secagem irá
dificultar/prejudicar o processo de limpeza.

Efeito do tempo de secagem, temperatura
ambiente no instrumental cirúrgico:
preocupações intervalo do transporte do
instrumental da SO para CME
Remoção do material proteico do instrumental cirúrgico é

extremamente importante para esterilização eficaz.
Prejuizo pelo ressecamento na matéria orgânica na

superfície do instrumento em detrimento do intervalo de
tempo decorrido entre uso e encaminhamento à CME.
Minimizar a quantidade de sujidade residual aderido ao
instrumenal antes da esterilização.
Simulação entre uso do instrumental cirúrgico na SO e

ação da pré-lavagem.
Lipscomb, IP et al Journal of Hospital Infection (2007) 65, 72-77
Efeito do tempo de secagem, temperatura
ambiente no instrumental cirúrgico:
preocupações intervalo do transporte do
instrumental da SO para CME
Níveis de contaminação proteica na superfícies do
instrumental após secagem - 30 min não podia ser
removida por imersão em água.
Manter o material limpo;

- Durante cirurgia;
- Após cirurgia.
Desmontar todo
material;
Umedecer o material;
Preencher lumens.

Lipscomb, IP et al Journal of Hospital Infection (2007) 65, 72-77
Limpeza de artigos médico-
hospitalares: Fatores críticos
Acúmulo
de matéria Elevado Endo-
orgânica e bioburden Biofilme
toxina
inorgânica

(Rutala, 2008, Penna e Ferraz, 2000, Donlan e Costerton, 2002)
Limpeza manual x automatizada:
uma análise de carga microbiana – Resultados
parciais
Limpeza – remoção de sujidade orgânica e inorgânica;

redução da carga microbiana presente nos produtos para
saúde, utilizando água, sabão ou detergente enzimático e
acessórios de limpeza
ação mecânica (manual ou automatizada)

superfícies internas (lúmen) e externas
tornar o produto seguro para manuseio e preparado para
desinfecção/esterilização;

Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare
Surtos relacionados a procedimentos cirúrgicos -
instrumentais videolaparoscópicos submetidos a
desinfecção por glutaraldeido.
Topografia:
abdominal – 70%
Colecistectomia – 60%
Cirurgia plástica = 4%
Período de incubação (mediana = 31 dias).

Óbitos - nenhum
Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(11):529-33
Principais manifestações
clínicas: pele e o tecido celular
subcutâneo
- formação de abscessos,
nódulos e ulcerações nos sítios
de incisão – pacientes não
respondiam ao tratamento com
ATB.
Aspectos moleculares
Caracterização das cepas isoladas em Belém – técnica
Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE): procedimentos
mesoterápicos: M. bolletii (vários clones). M. abscessus, M.
massiliense e M. bolletii - única espécie - M. abscessus
Cepas isoladas de infecções pós-cirúrgicas em várias

instituições - M. massiliense (um clone) - fonte única de
transmissão.
Cepas isoladas - Goiânia - 18 cepas de M. massiliense -

único clone/aspectos similares à cepa de Belém.
Aspectos moleculares
- Caracterização de cepas - casos ocorridos no Rio de

Janeiro: Mycobacterium massiliense - 97,2% dos
casos.
- Verificou-se a existência de um clone de M.

massiliense entre os casos confirmados - BRA100.

Total de casos – 2.520 casos (1998-2009).
Casos notificados - 23 Estados do país - 10 estados
concentraram 97,8% dos casos.
Rio de Janeiro - maior número de notificações n=
1.107; 43,9%.

Rev. Bras. Cir. Plást. 544 2009; 24(4): 544-51 ANVISA, 2011
Investigação da epidemia no Rio de
Janeiro - 63 hospitais com casos
notificados
Aspectos inadequados na prática pré-operatória
Ausência de registros de soluções de GA quanto à

marca, tempo de imersão dos instrumentos, validade,
confirmação da concentração e pH, presença ou não de
matéria orgânica;
Recipientes inadequados para processo de desinfecção;

Variabilidade de práticas na limpeza e desinfecção;
Ausência de treinamento específico;
J Clin Microbiol. 2009;47(7):2149-55.
Investigação da epidemia no Rio de
Janeiro - 63 hospitais com casos
notificados
Aspectos inadequados na prática pré-operatória
Ausência de POP para limpeza e desinfecção;

Reutilização de material descartável;
Ausência de controle microbiológico do funcionamento

das autoclaves ou investigação microbiológica do
instrumental por amostragem e,
Inadequado sistema de vigilância de infecções pós-
cirúrgicas.
J Clin Microbiol. 2009;47(7):2149-55.
Um surto que denunciou a
falta de rigor no processo
de limpeza e desinfecção!!!
Parte II
Recuperação de carga
microbiana

Limpeza/Desinfecção

Avaliação da efetividade do reprocessamento do
endoscópio gastrointestinal flexível
Contato direto do equipamento com

Endoscópio
microbiota trato gastrointestinal;
Intestino grosso
vírus da hepatite C e B (Machado et al., 2006;
Amostra de ISHINO; IDO; SUGANO, 2005; OBEE et al., 2005; ALFA et al., 2002).
biópsia
103 a 106 UFC/mL (Machado et al., 2006);
Estômago
Não seguimento às
Intestino grosso (cólon) recomendações descritas
Reto nos manuais e guidelines;
Ânus
Design complexo.
Procedimento de colonoscopia ou endoscopia digestiva baixa (EDB)
Fonte: <http://www.reshealth.org/images/greystone/sm_2490.gif.>
MARQUES, M. Avaliação da efetividade do reprocessamento do endoscópio gastrointestinal flexível, 2012

Alfa and Sitter reported the average load on
bronchoscopes before cleaning was 6.4 X 104 colony-
forming units (CFUs).
Bioburden on used gastrointestinal endoscopes is higher,

ranging from 106 to 107 CFUs for upper gastrointestinal
endoscopes and 108 to 1010 CFUs for colonoscopes.
Cleaning has been demonstrated to reduce

the bioburden on endoscopes in most studies by more
than 4 logs.
Cleaning also removes organic and inorganic debris that

may compromise the disinfection and sterilization process.
ICHE, July 2001 Alfa MJ, Infect Control Hosp Epidemiol, 1996
Dificuldade de limpeza e
desinfecção;
condutas dos serviços
BRASIL
Escassez de estudos;
Relevância.
Transmissão cruzada
Secreção do paciente é aspirada – carga microbiana elevada 105 - 107 Canal

sucção/biópsia
Canal ar/água
Ejeção de água para limpeza das lentes: contaminação retrógada.

(AUMERAN et al., 2010; CDC, 2008b; BRONOWICKI et al., 1997; SPACH et al., 1993; KIMMEY et al., 1993)
37/60 (61,7%)
Frequência de utilização do equipamento:

Gastroscópio - 13 a 220 vezes/mês - mediana = 50;
Colonoscópio - 1 a 120 vezes/mês – mediana =17.
Exames/ano:
Gastroscopia - 74.000;
Colonoscopia - 20.000.
37/60 (61,7%)
O reprocessamento do
37 serviços endoscópio gastrointestinal
flexível realizado em serviços
102 (62,2%) 62 (37,8%) da cidade de Belo Horizonte é
Gastroscópios Colonoscópios efetivo?
164 (100%) 101 (100%)

Endoscópios gastrointestinais endoscópios
gastrointestinais
- Nível de confiança= 95%;
- Erro de estimação=3%;
62 (61,4%) 39 (38,6%)
- 93 endoscópios gastrointestinais
Gastroscópios Colonoscópios

Coleta de dados
Questionário: Recomendações de limpeza/desinfecção de
endoscópios gastrointestinal (CDC 2008 e SOBEEG, 2005) *profissional
responsável pela limpeza.
Coleta de lavado – um colono/gastro –por serviço.
Canais de sucção/biópsia:
Canais de ar/água:

Análise microbiológica
Endoscópio gastrointestinal contaminado = 34/37 (91,9%);

Percentual de contaminação e carga microbiana dos gastroscópios e
colonoscópios após o reprocessamento, Belo Horizonte, 2011
Contaminação dos Tipo de endoscópio gastrointestinal

endoscópios Colonoscópio Gastroscópio
gastrointestinais (N=39) (N=62)
Contaminação
Sim 33 (84,6%) 50 (80,6%) p = 0,61
Não 6 (15,4%) 12 (19,4%)
Carga microbiana 4.400-1.284.680 400-1.316.400

total/endoscópio (82.000) UFC (84.000) UFC

Colonoscópios Gastroscópios
canais de 27/39 - 69,2% 37/62 - 59,7%
sucção/biópsia
100 - 32.000 UFC/ml; 110 - 29.000 UFC/ml;
Mediana: 1.550 Mediana: 2.000
UFC/ml UFC/ml
canais de 28/39 - 71,8% 42/60 - 70%

ar/água
110 - 4.100 UFC/ml; 100 - 32.910 UFC/ml;
Mediana = 1.800 Mediana = 775 UFC/ml
UFC/ml
Colonoscópio - 30% - flush, brush, flush > % contaminação.

Desprendimento de microrganismos aderidos a parede?
Colonoscópio (97%) e gastroscópios (96%): predomínio Gram-

negativos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumannii) – microbiota TGI.
- Microbiota do trato gastrointestinal baixo: Enterococcus faecalis e

Candida albicans - colonoscópios.
- Pseudomonas aeruginosa – canal de ar/agua > sucção/biopsia

ambos equipamentos – contaminação da água???
- Staphylococcus aureus – colonoscópios. Manuseio inadequado;

utilização da mesma pia, acessórios (escovas, seringas e
adaptadores) e/ou transmissão cruzada.
Aspectos de destaque do
reprocessamento
Detergente enzimático: não havia imersão do

equipamento – usado sobre bucha ou escova com detergente
comum. Tempo : 7-12 minutos;
Método manual de limpeza: 100%;

Desinfecção de alto nível: 97,3% e um apenas limpo.
Desinfecção: 72,2% dentro da sala de exames.
Glutaraldeído: 83,8% - não imersos em 64,9%. Tempo não

era seguido na maior parte dos serviços.
Enxague água potável: 83,8%.
Armazenamento em local inadequado, posição horizontal.

Aspectos de destaque do
reprocessamento
- 86,5%: canais de ar/água não eram friccionados com

escova durante a limpeza; 13,5%: frequência indefinida.
- Canais de ar/água não podiam ser friccionados em duas

das três marcas de endoscópios gastrointestinais disponíveis
no mercado e que predominaram (79,4%) nos serviços
incluídos neste estudo.
20,6% dos serviços com endoscópios da marca que
permitia fricção – 37,5% não eram friccionados
- Alguns profissionais desconheciam a existência de escovas

de tamanhos apropriados para a fricção dos canais de
ar/água.
Possível causa da contaminação: não seguimento

rigoroso às recomendações: pré-limpeza, limpeza, uso de
enzimático (imersão e temp.), preenchimento e fricção de
canais (60%), uso de acessórios, imersão do agente,
secagem (biofilme?);
Enxague: volume de água indefinido, penetração em

toda extensão do gastroscópio (?), microrganismos
desprendidos da superfície pela ação mecânica.
Efetividade: volume de água(???).

- Condições de umidade e nutrientes - lumens do endoscópio - ambiente
perfeito para formação do biofilme .
- Tempo e condições ideais - Bactérias gram-negativas - divisão celular a
cada 20-30 minutos - horas para biofilmes maduros se desenvolver.
American Journal of Infection Control 40 (2012) 913-6
Adequar as práticas de reprocessamento;

Reavaliação dos protocolos; uso de check list;
Consolidação de treinamentos, supervisão;
Irregularidades da superfície dos endoscópios (ranhuras,

fendas, rachaduras...).
Canais novos com irregularidades (Vickery et al 2004)
Tempo de uso dos endoscópios nos serviços (????).

Repercussões do reprocessamento
Comportamento mecânico, estrutura molecular dos

polímeros, > rugosidade, microfuros, micro-arranhões
e micro-fissuras - acúmulo de biofilmes.
Processos infecciosos: reações pirogênicas ou

endotóxicas - febres inexplicáveis, tremores e
alterações fisiológicas nos pacientes.
Materiais poliméricos - longas cadeias de átomos de

carbono Alta afinidade a resíduos orgânicos.
9º Simpósio
LUCAS, Internacionaldo
T. C. Validação dereprocessamento
Esterilização e Controle de Infecção
de cateteres Relacionada
cardíacos à Assistência àuma
angiográficos: Saúde
avaliação da funcionalidade e
integridade.
(DUNN, 2008.
2002a; SILVA et al., 2006; TESSAROLO et al., 2004; TESSAROLO et al., 2006a). Oliveira, AC, Coaglio, T. et all. Rev Esc Enferm USP. 2010;
Validação do reprocessamento de cateteres cardíacos
angiográficos: uma avaliação da funcionalidade e
integridade.
Micro-fissuras acumuladas
40 reprocessamento 50 reprocessamento
unidirecionais Micro-fissuras Micro-fissuras
Cateter controle
60 rep. reentrâncias e 80 rep. Reentrâncias e 90 rep. Reentrâncias e

saliências profundas
saliências profundas saliências profundas
• Micro-fissuras unidirecionais no cateter controle - defeitos de fabricação;

9º Simpósio Internacional
• Fendilhamento de Esterilização
- trincas e Controle
e fratura dodematerial
Infecção Relacionada
poliméricoà Assistência à Saúde de biofilmes e de endotoxinas na
- Acúmulo
região de micro-fissuras - infecção e ocorrência de trombos.
Limpeza manual x limpeza automatizada:
uma análise de carga microbiana de
instrumentais cirúrgicos após o uso
clínico em cirurgias do aparelho digestivo
Qual é a carga microbiana e o perfil microbiológico de

micro-organismos recuperados após o uso clínico e
durante a limpeza manual e automatizada?
EVANGELISTA, de Esterilização
S. S. Limpeza manual xelimpeza
Controle automatizada:
de Infecção Relacionada à Assistência
uma análise à Saúde
de carga microbiana de instrumentais cirúrgicos após o
uso clínico em cirurgias do aparelho digestivo, 2014, 110 f. Dissertação
instrumentais cirúrgicos após o uso clínico
em cirurgias do aparelho digestivo
Avaliar a carga microbiana presente em instrumentais

cirúrgicos utilizados em cirurgias do aparelho digestivo
após uso clínico e limpeza manual e automatizada.
Pesquisa experimental realizada no Laboratório de

Microbiologia Oral e Anaeróbios.
Amostra: 125 instrumentais - 25 cirurgias do aparelho

digestivo, potencialmente contaminadas e contaminadas
Instrumentais: imersos em sacos plásticos estéreis

contendo água destilada estéril e submetidos a sonicação
em lavadora ultrassônica, seguida de agitação.
Filtração em membranas Millipore® de 0,45µm -

depositadas em meios de cultura específicos para a
avaliação da carga microbiana/isolamento de
microrganismos.
Ágar sabouaund Ágar sangue Ágar Mac Conkey Ágar manitol
Após o uso clínico: 64% dos instrumentais apresentaram

carga microbiana maior que 101 e 102UFC/100ml.
Carga microbiana após o uso: influenciada pelo potencial

de contaminação da cirurgia (84 X 126).
Média de carga microbiana nas diferentes etapas:

93,1UFC/100ml após o uso
41UFC/100ml e 8,24UFC/100ml - limpeza manual;
75UFC/100ml e 16,1UFC/100ml - limpeza automatizada.
Após método manual: 44% permaneceram nesta faixa

(41- Mediana 6), enquanto este valor foi de 52% naqueles
submetidos a limpeza automatizada (75 – Mediana 15).
Limpeza manual mais efetiva!!!
Termodesinfectora: não foi recuperada carga microbiana

na maioria dos instrumentais, contudo, aproximadamente
10% apresentavam carga microbiana > 10 e 100 UFC/100
ml (8 X 16).
Crescimento microbiana após a limpeza
Recuperação de microrganismos: maior em lavadoras

ultrassônicas em relação à limpeza manual - limpeza
automatizada é o método mais utilizado na instituição e o
critério de turvação do meio se refere a uma forma de
avaliação subjetiva - propensa a falhas.
Dificuldades relacionadas à execução da etapa de limpeza.
Crescimento microbiana após a limpeza
Nystrom, 1981: 60% maior que 10 UFC/instrumental, 20% entre 10-

100 UFC/instrumental e 10% entre 100 e 1000.
Rutala et al, 1998: 72% - 10 UFC/instrumental ou menos, 14% entre
11 e 100 UFC/100ml e 14% maior que 100 UFC/instrumental.
Chu et al, 1999: 23% não houve diferença significativa, 32% tiveram
uma redução logarítmica e 45% apresentaram um aumento de carga
microbiana e mudança no perfil de microrganismos provavelmente por
recontaminação.
Após a limpeza a manipulação pode recontaminar estes

instrumentais (CHU et al, 1999; CHAN-MYERS et al, 1997).
Soluções enzimáticas
- Não possuem ação germicida - microrganismos

presentes no material continuam vivos na solução
enzimática após imersão do PPS; presença de proteínas
residuais de matéria orgânica.
- Após imersão no DE e ação mecânica de limpeza

seguida de enxágüe, ocorre uma redução significativa de
microrganismos no PPS – aderência do microrganismos à
matéria orgânica.
- Após a secagem, a multiplicação de microrganismos –
limitada – ausência do substrato para crescimento de
microrganismos.
Alfa MJ, Howie R. Modeling microbial survival in buildup biofilm for complex medical devices BMC Infect Dis. 2009; 9: 56.
Balsamo AC. Avaliação da eficácia da limpeza e desinfecção de alto nível na remoção do biofilme em canais de endoscópios. Tese
de Doutorado. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2009.
- Tempo de exposição prolongado no DE - risco

potencial de formação de biofilme (superfície do PPS) -
tempo de exposição: determinante para adesão de
microrganismos.
- Quanto maior exposição do PPS no DE maior o

risco de formação de biofilme - tempo
recomendado/remoção imediata.
Alfa MJ, Howie R. Modeling microbial survival in buildup biofilm for complex medical devices BMC Infect Dis. 2009; 9: 56.
Balsamo AC. Avaliação da eficácia da limpeza e desinfecção de alto nível na remoção do biofilme em canais de endoscópios. Tese
de Doutorado. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2009.
O detergente enzimático deve ser descartado após cada

uso, porque não possui atividade bactericida e pode levar
ao crescimento de organismos se mantido em uso
subsequente. (AORN, 2010)
“Utilizar imediatamente após o preparo. A reutilização

da solução de limpeza pode provocar perda da
eficiência” (RDC 55, BRASIL, 2012).

Staphylococcus coagulase negativo: mais frequentemente

isolados em todas as etapas avaliadas seguido de
Escherichia coli após o uso, Pseudomonas spp. e
Stenotrophomonas malthophilia
Limpeza automatizada: Acinetobacter baumannii complexx.
Após limpeza manual com imersão em detergente

enzimático e escovação e após limpeza automatizada em
lavadora ultrassônica: Elizabethkingea meningoséptica.
- Elizabethkingia meningoseptica - água de torneira,
desinfetantes, plantas, solo e ambiente. É rara como
agente causal de meningite - importante em RN de
baixo peso.
- Surto – UTI neonatal de alto risco do Instituto de

Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Imip) –
5 RN - 2 bebês morreram.

(CHAN-MYERS et al, 1997, CHU et al 1999, VILAS-BOAS et al, 2009; PINTO et al, 2009; SAITO et al,
2014)
Instrumentos cirúrgicos após uso clínico: avaliar
presença de proteína, hemoglobina, carboidrato
e resíduos de endotoxina pré e pós-limpeza.
Limpeza automatizada: níveis de carboidrato e

endotoxina em instrumentos cirúrgicos
substancialmente maior em comparação
a pré-limpeza – proteína e hemoglobina: pós menor em
relação à pré-limpeza.

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 168e177
Inspeção visual os instrumentos com maior
níveis de endotoxina estavam visivelmente limpos –
Inspeção visual isoladamente não garante o verdadeiro
nível de limpeza dos instrumentais reprocessados
(Lipscomb et al 2007).
Hipótese: resíduos de endotoxina podem estar

relacionadas a problemas com a qualidade da água
para enxágüe final.

"Os itens a serem esterilizados devem ser inspecionados para
limpeza e funcionamento“. O sucesso de uma inspeção visual
depende da pessoa que a realiza. Um PPS pode parecer
limpo, mas apresentar debris que se torna aparente sob um
microscópio, sob ampliação com uso de imagem auxiliar.
RDC 15 – 2012 ....Art. 76 A limpeza dos PPS, manual ou

automatizada, deve ser avaliada por meio da inspeção
visual, com o auxílio de lentes intensificadoras de imagem,
de no mínimo oito vezes de aumento, complementada,
quando indicado, por testes químicos disponíveis no
mercado.
AORN, Inc, 2013 May 2013 Vol 97 No 5 AORN Journal j 521-33
Limpeza
X
Formação de biofilme

O que é o biofilme?
Comunidade estruturada de células bacterianas,
envolvido por uma matriz de substância polissacarídica
(EPS) - aderência do microrganismo.
Organização da vida em grupo
Comunicação: moléculas químicas: multiplicação e

crescimento: ambiente favorável/nutrientes suficientes
ou redução do metabolismo celular: ausência de
nutrientes ou excesso de metabólitos tóxicos
(Costerton et al, 1999;. Donlan e Costerton, 2002).
Como se dá a formação do
biofilme?
Vickery, Pajkos e Cossart (2004)

(Periodontia, Wolf, et all, 2000. (Jefferson et al., 2005).
Repercussões do Biofilme
Biofilmes – implicados em até 65% das infecções.
Presença de dispositivos invasivos

Meio rico em nutriente, potencial presença de
microrganismos e superfície porosa
S. coagulase negativa, S. aureus, Enterococcus spp, Klebsiela

pneumoniae, P. aeruginosa e Candida albicans.
9º Simpósio
Mah, Internacional
T.F.C.; Toole, G.A.O.de Esterilizaçãoofe biofilm
Mechanisms Controleresistance
de InfecçãotoRelacionada à Assistência
antimicrobial à Saúde
agents. Trends Microbiol., 9, 34-39, 2001.
Costerton JW et al. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science. (Costerton et al, 1999;. Donlan e Costerton, 2002).

Papel do biofilme em relação às infecções
relacionadas a saúde - muitas vezes subestimada
Biofilmes – infecções crônicas e recorrentes,

geralmente mais tolerante ao tratamento com
antibióticos.
G.9ºReid
Simpósio Internacional
: International Journal de EsterilizaçãoAgents
of Antimicrobial e Controle de Infecção
11 (1999) 223–226 Relacionada à Assistência à Saúde
Paciente de 36 anos com obesidade mórbida, submetida em 2004 a
um cirurgia de bypass gástrico.
- 10 dias – laparotomia de
urgência: drenagem de fluido
intra-abdominal - sem fonte
clara para a infecção.
- Cultura positiva S. viridans,
Enterococcus spp., Candida
albicans. Uso de ATB. Sem
intercorrências e alta.
- Dois meses – secreção serosa parte inferior da incisão, sem dor

ou febre.
- Cultura negativa - atb empírico, melhora transitória na
drenagem.
Surgical Infections, (10) -5, 2009
Paciente de 36 anos com obesidade mórbida, submetida em 2004 a
um cirurgia de bypass gástrico.
Sete meses – dois locais de

drenagem próximo do umbigo.
Doze meses – cultura de fluido da ferida:

Corynebacterium spp.
Tratada empiricamente: sem resposta.

Surgical Infections, (10) -5,
2009
- Dezesseis meses -
exploração da ferida
cirúrgica - suspeita de
corpo estranho. Exame
intra-operatório - grandes
suturas atadas nas bases
dos seios de drenagem em
tecido de granulação denso
e meio líquido turvo.
- Sutura infectada ligadas entre si até via subcutânea.

cultura intra-operatória - Corynebacterium, Streptococcus
milleri e Staphylococcus coagulase-negativa.
Surgical Infections, (10) -5,
2009
A infecção de sítio cirúrgico - é uma complicação importante -
problema no seu manejo.
Atraso na cicatrização
Deiscência da ferida
Cultura negativa
Falta de resposta a
abordagens tradicionais.
Remoção de doze corpos estranhos – suturas – fim da

drenagem, remissão dos sinais e sintomas!!!
Surgical Infections,
9º Simpósio (10)de
Internacional -5,Esterilização
2009 e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
(A) - Coloração mostrando um biofilme (seta) ligado à sutura (autofluorescing
vermelho). Bactérias verdes e amarelas indicam células viáveis no local da
ferida.
(B) - Ampliação da sutura mostra biofilme polimicrobiano, consistindo de
bacilos/cocos
9º Simpósio
Surgical Internacional
Infections, de2009
(10) -5, Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
Identificação do Biofilme
- Cultura - não preditor de infecção crônica.

- Sinais recorrentes e sintomas de infecção.
A dificuldade de identificar infecções por biofilmes

in vivo - critérios específicos a partir de espécimes
clínicos.

Biofilme, material e repercussão clinica
é possível?
(1)Todo material tem potencial para formação de biofilme –

matéria orgânica aderida ao PPS (tempo/impregnação).
(2)Como monitorar a qualidade do processamento dos
materiais no CME para evitar a formação do biofilme?
(3) E quanto a clínica, temos segurança de associar a

reação pirogênica, como evidência da repercussão clínica
pelo biofilme? Cultura negativa, apesar de forte suspeita de
infecção.

Federation of European Microbiological Societies, Immunol Med Microbiol 65 (2012) 127–145
Esterilização

S.J. Dancer et al. / Journal of Hospital Infection 81 (2012) 231e238
Aumento da taxa de infecção de sítio cirúrgico após
cirurgia limpa - 15 pacientes ortopédicos e 5 da
oftalmologia.
Análises epidemiológicas, pacientes, e auditorias

ambientais nas enfermarias, CME e na SO.
- Inspeção de manutenção de fluxo laminar na SO.

- Limpeza da SO;
- Protocolos de uso de ATB;
- Treinamento em higiene das mãos etc.
CME - instrumentos cirúrgicos/embalagens.

Achados da Auditoria
- Problemas com a limpeza e armazenamento.
- Cirurgiões queixavam-se da elevada frequência de pacotes
úmidos ou manchados contendo instrumentos cirúrgicos
estéreis.
- Vários cirurgiões já tinham manifestado preocupação com

aumento de instrumentos faltantes, quebrados/visivelmente
contaminado detectado durante o procedimento cirúrgico.
- CCIH – questionava a confiabilidade no processo de

esterilização.

Auditoria
- Pacotes cirúrgicos foram examinados para perfuração,
manchas/umidade. 20 pacotes (10 úmidos/manchados
e 10 “sem alterações”).
Cultura do interior dos pacotes: área úmida/manchada.

Cultura de pacotes próximos àqueles
úmidos/manchados.
Cultura do Instrumental: ranhuras, cremalheira/outras
partes das pinça.
Achados do Surto
- 10 pacotes úmidos/manchados – 80% das

embalagens contaminadas visualmente cresceu
Bacillus spp. e S. Coagulase negativa.
- 10 pacotes 'intactos‘ – 30% cresceu Bacillus spp.

Também recuperado de instrumentos dentro de outro
invólucro (seco e sem manchas) autoclavado no
mesmo lote do material contaminado.
- Análise microbiológica dos pacotes manchados/úmidos e

do instrumental: similaridade com amostras de pacientes
com ISC superficiais/profunda: cepas indistinguíveis.
Esporos/Endósporos
- Espécies do gênero Bacillus produzem endosporos

(esporos – fase estacionária) - condições drásticas de
sobrevivência/escassez de nutriente - proteção da célula
vegetativa das adversidades do meio ambiente
- Têm pouca atividade metabólica, pode permanecer

latente por longos períodos - forma de sobrevivência, e
não de reprodução. Ex. Bacillus e Clostridium.
- Altamente resistentes a agentes físicos e químicos -
capa impermeável de proteína tipo queratina (associado
ao cálcio) e presença de ácido dipicolínico.
- Formação leva em torno de 6 horas.

Auditoria
-Área das autoclaves - limpeza inadequada, mal

conservação.
- Funcionários usavam roupas normais, sem EPI.

- Não haviam lavabos para HM – profissionais
manuseavam pacotes sem higienizar as mãos.
- Não havia inspeção do material entre úmidos ou secos.
- Macas de metal usadas para transferir pacotes

esterilizados - desgaste e corrosão, ferrugem.

Auditoria
Treinamento, supervisão inadequada, falta de
formação visando práticas de manipulação adequada;
HM prejudicada na área de manipulação do material:

preparo, autoclavação e transferência de material .
Macas usadas para transporte: visualmente corroída.
Instalações de pias para HM.

Controle da limpeza.
Treinamento e inspeção visual do material.
Reuniões regulares com CCIH e gerência da CME.
Extensas investigações não revelaram qualquer outra causa
para este surto – causas atribuida: más práticas de
manipulação dos materiais esterilizados.
Mancha das embalagens: pacotes não secaram
adequadamente na autoclave (excesso de
umidade/condensado) – contato direto da microbiota da pele e
ambiente durante o manuseio e acondicionamento.
A maior fonte de patógenos associados as IRAS são
aqueles originados da microbiota do paciente, sendo
estimado que 20% sejam patógenos adquiridos de outras
rotas de transmissão tais como ambiente e 20 a 40%
atribuídos a transmissão cruzada via mãos contaminadas
dos profissionais de saúde.

Armazenamento dos PPS

Armazenamento de PPS estéreis
- Área de armazenamento - proteção contra poeira,

umidade.
- Vida útil do PPS: qualidade da embalagem, condições de

armazenamento, transporte, manipulação e outros eventos
(umidade): comprometem a integridade da embalagem.
- Avaliar pacotes antes do uso para verificar possível

perda de integridade: rasgado, molhado, perfurado.
- Pacote com integridade da embalagem comprometida:
rasgado, molhado, ou furado - reprocessar antes de usar.
- Data de validade - expirada, reprocessar o pacote.
Pacotes de instrumental em procedimentos ortopédicos -
rotineiramente inspecionados pelo pessoal da sala de
cirurgia: violações, rasgos etc.
Experiência de validar a inspeção dos pacotes com

simulação de perfuração de 1,1-10,0 mm de diâmetro.
90 pacotes foram avaliados para a evidência de violação.

Detecção: 6,7% a 96,7% do menor para o maior defeito.
Inspeção visual do pacote de instrumental estéril tem

baixa sensibilidade.
CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH, (462), 207–11, 2007
Considerações e impactos...
Conhecimento de boas práticas - executar com segurança a

limpeza, desinfecção, esterilização – segurança paciente/ISC.
POPs - orientar a equipe para executar tarefas que fazem

raramente e, assegurar que as práticas de segurança sejam
seguidas.
Maior volume e complexidade dos instrumentais.
Maior possibilidade de investimento em treinamento da

equipe e atualização do enfermeiro;
Atenuar a variabilidade de prática/conduta clínica.

O conhecimento, experiência e
práticas baseadas em evidências são
os pilares de uma boa tomada de
decisão.

"Há muitas pessoas de visão perfeita
que nada vêem...
O ato de ver não é coisa natural.
Precisa ser aprendido!"
Rubem Alves
Nome do autor
Contato:
adrianacoliveira@gmail.com
XV Congresso Brasileiro
de Controle de Infecção e
Epidemiologia Hospitalar
Minascentro | Belo Horizonte | MG
09 a 12 de novembro de 2016
AGENDE-SE!
Dinâmica prática
Higienização das mãos

- HM – avaliação por método de simulação por fluorescencia em
detector ultravioleta - áreas não alcançadas/atingidas.
- A maioria dos pontos de resíduos foram localizados nas pontas

das unhas (38,6%), seguido pela ponta dos dedos (17,4%).
- Simulação: programa pode incentivar a participação - "ver para

crer"

Distribuições (A) e (B) percentagens de resíduo fluorescente nos 388
participantes. O lado esquerdo da figura representa o lado ventral
da mão; à direita, o lado dorsal.
Detergente enzimático
Acúmulo de matéria orgânica e inorgânica:
proliferação de microrganismos
Uso de detergente enzimático – quebra moléculas de sangue e
fluidos corporais.
A frequência de troca da solução de
detergente enzimático utilizada é um
item de grande importância.
O acúmulo de matéria orgânica satura a
solução, reduzindo sua eficácia.
A presença de proteínas contidas na
formulação destes produtos pode atuar
como nutriente para micro-organismos
(SOBECC, 2013).
Zhonga, Alfa, Zelenitsky, Howie Simulation of cyclic reprocessing buildup on reused medical devices.
Computers in Biology and Medicine 39 (2009) 568-577
9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à AJ1C
Assistência
, 1998à Saúde
Vickery, Pajkos e Cossart American Journal Infection Control 32(3):170-
1 2004

Abnt - NBR 15595 - 2008

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Microbiologia aplicada

Porque microbiologia para o enfermeiro na

Subsídios para tomada Maior compreensão

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

Parede celular: gram-negativos mais complexa -

Susceptibilidade ao ATB/orienta terapia inicial.

Bactérias Gram Negativas

Parede celular das bactérias Gram-negativas -

- Pirogênio exógeno – Complexo de alto

- Esterilização destrói o microrganismo

Pesquisa de coliformes fecais e

ITU - proximidade da uretra

Multiplicação rápida: Uma

Pele – seca, pH ácido,

– Micro-organismos adquiridos contato direto ambiente;

- Facilmente removidos com água e sabão;

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

– Micro-organismos: vivem e se multiplicam no estrato córneo

– Mais resistentes - eliminados pela ação de antissépticos;

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

ISC: 38% das IRAS de pacientes cirúrgicos e 20%

Guideline for Prevention Of Surgical Site Infection, 1999

Prevenção de infecção do sitio cirúrgico

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

Gram-positivos - Staphylococcus - > 40% das ISC,

Em geral, introduzidos na ferida cirúrgica no momento

Dose contaminação bacteriana X virulência

Guideline for Prevention of Surgical Site Infection - CDC, 1999

Transferência de microrganismos para ferida cirúrgica: preparo

Ambiente: pH, temperatura, nutrientes, teor de

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Etapa mais importante do reprocessamento de materiais;

Consiste no processo de remoção da sujidade visível aderida nas

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

- carga orgânica e inorgânica presente;

PPS - Fabricado a partir de matérias primas e

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Conformação não complexa:

Conformação complexa: Lúmem

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

Limpeza de artigos médico-

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

Número de bactérias viáveis em uma superfície não estéril.

Contagem: Unidades formadoras de colônias (UFC)

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

Durante cirurgia instrumentais devem ser limpos: compressa

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

Remoção do material proteico do instrumental cirúrgico é

Prejuizo pelo ressecamento na matéria orgânica na

Simulação entre uso do instrumental cirúrgico na SO e

Manter o material limpo;

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

Limpeza – remoção de sujidade orgânica e inorgânica;

ação mecânica (manual ou automatizada)

9º Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

Período de incubação (mediana = 31 dias).

Cepas isoladas de infecções pós-cirúrgicas em várias

Cepas isoladas - Goiânia - 18 cepas de M. massiliense -

- Caracterização de cepas - casos ocorridos no Rio de