LEC – TUBERCULOSE

O que é?

 Doença infectocontagiosa - Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis

 Transmissão pessoa-pessoa – ar, gotículas microscópicas transmitidas pela fala,
espirros e tosse de pessoas com TB ativa
 Portas de entrada: vias aéreas, digestiva, cutânea e ocular
o Forma pulmonar (90%) x Extra pulmonar (10%)
 Período de latência: o risco de adoecer é maior nos 2 primeiros anos após a
primoinfecção, porém, uma vez infectada pode adoecer em qualquer momento da
vida

Fatores de risco:

 Contato próximo  DM  Imunidade baixa:

com pessoas  UDI infecção por HIV,
infectadas por TB  Más condições de quimioterapia,
 Idade avançada moradia transplantados
 Desnutrição  Pessoas em
 Cor negra situação de rua
 Alcoolismo  Indígenas

Quando rastrear?

 Sintomáticos respiratórios: tosse + expectoração >3 semanas

 Fator de risco para tuberculose e sintomatologia, incluindo sintomas respiratórios, por
mais de 2-3 semanas;
 Infecção por HIV e tosse e febre inexplicadas;
 Fator de risco para tuberculose e diagnóstico de pneumonia comunitária sem melhora
após sete dias de tratamento;
 Fator de risco para tuberculose e achados radiográficos incidentais compatíveis com a
doença mesmo se sintomatologia leve ou ausente.

Quadro clínico:

 Tosse – no início pode ser seca acompanhada ou não de hemoptise

 Dor torácica – mais presente na forma pleural.
 Dispneia
 Febre - >50% dos pacientes (baixa e muitas vezes acompanhada de sudorese noturna)
 Sintomas constitucionais (anorexia, perda de peso, adinamia)
Em crianças o quadro pode se apresentar:

 Febre (94,3%)
 Tosse (77%)
 Perda de peso (55,2%)

* Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianças surge com diagnóstico de pneumonia

sem melhora com o uso de antimicrobianos para microrganismos comuns.

Na História médica pregressa:

 Investigar patologias que seriam fator de risco como HIV, neoplasia, uso de corticóides
 Histórico de vacina BHCG

História social:

 Convívio ou exposição à pessoas com TB ativa

 Condições de moradia

Exame físico:

 Geralmente inespecífico para TB pulmonar.

o Pode haver estertores, roncos e sopros cavitários nas localizações acometidas
 Sinais de envolvimento extra-pulmonar:
o Febre, hepatomegalia, linfadenopatia e esplenomegalia
o Sensibilidade e edema escrotal ou sensibilidade pélvica em mulheres  TB
geniturinária
o Gânglios de consistência endurecida, aderidos entre si aos planos profundos,
pode haver fístula  TB ganglionar
o Limitação da amplitude do movimento  TB óssea ou articular
o Febre, cefaléia, rigidez de nuca, déficit neurológico focal, alterações de
consciência  Meningite tuberculosa
o Edema e sensibilidade abdominal, possível massa palpável  TB abdominal
o Dor torácica, tosse seca, dispnéia  TB pericárdica

*Todo caso extrapulmonar também deve ser investigado para TB pulmonar

Diagnóstico

 RX de tórax
o Solicitar em todos os casos suspeitos de TB pulmonar
o Excluir outras doenças pulmonares
o Avaliar extensão da doença e acompanhar evolução radiológica
 Teste para diagnóstico de HIV
o A co-infecção tem repercussões negativa para as duas patologias
 Baciloscopia (Pesquisa de BAAR no escarro)
o Diagnostica o paciente bacilífero – pulmonar (60%)
o Na suspeita de TB extra-pulmonar
 Baciloscopia, por exemplo, na urina, lavado gástrico e brônquico,
material de biópsia
 Sensibilidade é menor
 Mandatório solicitar também a cultura dessas amostras
 o Pelo menos 2 amostras
 Primeira no dia da consulta
 Segunda no dia subseqüente
o Como coletar:
 https://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/24637/mod_resour
ce/content/1/anexo%202.pdf
o Para pacientes que não conseguem uma boa amostra do escarro, tentar
técnica para indução do escarro com nebulização com solução salina
hipertônica 3%
 5ml de SF 0,9% + 0,5ml de NaCl 20%
 Teste rápido molecular para TB (TRM-TB)
o Técnica de PCR
o Detecta o DNA do M. tuberculosis e identifica sensibilidade ou resistência à
rifampicina
o Tempo de execução: 2h
o Desvantagem: identifica microorganismos vivos e mortos. Não serve para o
acompanhamento
o Em crianças <10 anos tem baixa sensibilidade
 Cultura
o Alta especificidade
o Identifica e tipifica o bacilo, teste de sensibilidade aos tuberculostáticos
o Desvantagem: tempo (14 a 30 dias)

O que solicitar nos casos suspeitos?

 Locais com acesso ao TRM-TB

o Todo caso suspeito solicitar TRM-TB
 Se positivo solicitar cultura e TS
o Populações vulneráveis: TRM-TB + cultura e TS
 Locais sem acesso ao TRM-TB
o Baciloscopia + cultura e TS

*Notifica-se somente os casos confirmados de TB

Diagnóstico em crianças:

Outros exames:

 Histopatologia:
o Formas extra-pulmonares ou nas pulmonares difusas (TB miliar), ou em
indivíduos imunossuprimidos
o Processo inflamatório granulomatoso (compatível com TB, não é
confirmatório)
 ADA (adenosina deaminase)
o Líquido: pleural, pericárdico, sinovial, ascítico ou líquor
 Prova tuberculínica (PT)
o Avaliação de contatos assintomáticos
Tratamento da IL-TB

 Isoniazida (H) 5 – 10 mg/kg até 300mg/dia, por 6 meses

 Grávidas  instituir tratamento após o parto
 Grávidas com HIV  instituir o tratamento após o 3º mês de gestação
 RN coabitantes de caso índice bacilífero
o Não administrar BCG
o H por 3 meses, após esse período faz o TT
 >5mm manter tratamento por mais 3 meses
 <5mm interromper tratamento e fazer BCG

Conduta

 Tratamento diretamente observado (TDO) – diminuir as taxas de abandono

o Definição: no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas
observadas na fase de manutenção
o Na UBS ou no domicílio
o Observação diária (melhor opção) ou 3 vezes/semana
o Na UBS:
 Local na unidade para o acolhimento e a observação da tomada do
medicamento
 Instrumentos de registro
 Questionar efeitos colaterais, incentivar a adesão
 Em caso de falta  entrar em contato ou realizar visita domiciliar
(preferencialmente no mesmo dia)
o No domicílio:
 Estabelecer fluxo de visitas
 Instrumentos de registro
 Questionar efeitos colaterais, incentivar a adesão
o Adesão:
  Processo de negociação entre os profissionais de saúde e paciente
 Promover a autonomia e o autocuidado
 Estabelecimento de vínculo  tratamento longo (mínimo 6 meses)
 Esquemas de tratamento
o Esquema Básico – pacientes com idade > 10 anos
 Casos novos ou retratamento de TB pulmonar e/ou extrapulmonar
(exceto meningoencefálica ou osteoarticular)

 Em gestantes uso concomitante de piridoxina 50mg/dia

o Isoniazida – neurotóxica para o RN
 DM – interação com os hipoglicemiantes orais
o Considerar substituição por insulina durante o tratamento

o Esquema básico – pacientes com idade <10 anos

o TB meningoencefálica e osteoarticular – pacientes com idade >10 anos

 Associar corticoesteroide ao esquema:

  Casos leves - Prednisona VO(1 -2 mg/kg/dia), por 4 semanas,
ou
 Casos graves - Dexametasona EV (0,3 – 0,4mg/kg/dia) por 4 a
8 semanas
 A fisioterapia na TB meningoencefálica deve ser começada o mais
cedo possível
o TB meningoencefálica e osteoarticular – pacientes com idade >10 anos

 2 meses de ataque
 10 meses de manutenção

Efeitos adversos

 Menores – podem ser manejados na APS

 Maiores – encaminhar para unidade de referência secundária

*Pacientes com sinais e sintomas de acima relacionados, ou com fator de risco para
desenvolver efeitos adversos (alcoolistas, desnutridos, hepatopatas, >40 anos, PVHA) 
realizar mensalmente hemograma, função renal e hepática

Acompanhamento:

 Clínico mensal:
o Queixas, sinais clínicos para avaliar evolução da doença, uso correto da
medicação, identifica manifestação de efeitos adversos.
o Monitorar o peso para fazer ajuste das doses.
o Exame radiológico,a partir do 2º mês, se possível.
o Preencher boletim de acompanhamento gerado pelo Sinan
  Baciloscopia
o 2º, 4º e 6º mês de tratamento
o Se positiva no 2º mês  solicitar cultura e TS (resistência?)

Encerramento:

 No máximo 9 meses de tratamento , casos de TB meningoencefálica até 15 meses

 Critério de cura:
o Duas baciloscopias negativas, sendo uma em qualquer mês de
acompanhamento e outra no final do tratamento (5º ou 6º mês)
o Melhora clínica e radiológica, na impossibilidade de realizar exames de
baciloscopia
 Abandono: interrupção do tratamento por 30 dias consecutivos ou mais
 Falência:
o Escarro positivo no fim do tratamento
o Doentes com baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) e mantiveram esta
situação até o 4º mês
o Baciloscopia positiva inicial seguida de negativação e de novos resultados
positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4o mês de tratamento

Controle dos contatos:

 Contato = toda pessoa que convive no mesmo ambiente de um paciente com TB ativa
 Convocar os contatos para serem avaliados: anamnese + exame físico
 Se após a convocação os contatos não comparecerem  agendar visita domiciliar
 Os contatos de caso de tuberculose que são infectados pelo HIV deverão tratar a ILTB
independentemente do resultado da prova tuberculínica.
 Investigação coletiva:
Quando encaminhar?

 Efeitos adversos maiores

 Comorbidades que requeiram esquema alternativo
 Resistência à tuberculostáticos
 Falência terapêutica

Prevenção: