GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS

Departamento Estadual de Trânsito – DETRAN

DECLARAÇÃO
Eu,__________________________________________________________________________
RG Nº_______________SSP/_____CIC/CPF_________________________________________
Residente/domiciliado à AV./Rua___________________________________________________
Bairro__________________________________________________________UF____________
Fone____________________________DECLARO sob às penas da Lei, perante o DETRAN-TO,
que responsabilizo-me civil e criminalmente pela idoneidade do motor do veículo
marca/modelo_______________________ano/fabricação_______________________________
Ano/modelo_____________________Cor__________________RENAVAN_________________
Espécie/tipo_________________________________Combustível________________________
Placa_________________Chassi__________________________________________________
E pela procedência do motor nº____________________________________________________
Adquirido conforme______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(descrever o documento de origem do motor e, adaptado no veículo acima descrito).

ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS DO MOTOR ATUAL

Nº de cilindros__________________Combustível________________cinlindrada(cm)_________
Potência (cv)________________Nº do motor________________________Ref. Fábrica

Declaro ainda, que o referido motor não é de procedência ilícita, e que não existe queixa de
furto/roubo, junto às Delegacias Especializadas ao mesmo.

Por ser verdade, firmo a presente para que surta seus legais e jurídicos efeitos.

Local ______________________ Data ________ de __________________ de ______________

_________________________________________
[Assinatura reconhecida firma em cartório (verdadeira) do proprietário atual ou anterior]

DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO – DETRAN

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