ILMO SR.

DIRETOR DO DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRANSITO

Eu,_________________________________________________________, abaixo assinado

portador do RG:_______________________________________________, residente

à__________________________________________________________________, bairro

de_____________________________, proprietário do veiculo

marca/modelo:_________________________________________________________, ano

fab/mod:________________,tipo:__________________________________________,

cor______________________, PLACAS: _____________________________________;

chassi:________________________________________________________________,

expedido por este Departamento, declara sob as Leis que PERDEU SEU CERTIFICADO,

comprometendo entregá-lo a Secção de Certificados desta Repartição, no caso de

encontrá-lo.

Firmo o presente após ser lida e achado conforme de minha livre e espontânea vontade

ficando responsável civil e criminalmente por esta declaração.

São Paulo,_______de____________________de________.

___________________________________________.

Ass.(reconhecer firma por autenticidade)