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Farmacoterapi a Diabetes mellitus FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS NÃO INSULÍNICOS Isabel Vitória Figueiredo Farmácia d e

Farmacoterapi

a

Farmacoterapi a Diabetes mellitus FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS NÃO INSULÍNICOS Isabel Vitória Figueiredo Farmácia d e
Farmacoterapi a Diabetes mellitus FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS NÃO INSULÍNICOS Isabel Vitória Figueiredo Farmácia d e

Diabetes mellitus

FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS NÃO INSULÍNICOS

mellitus FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS NÃO INSULÍNICOS Isabel Vitória Figueiredo Farmácia d e Coimbr a

Isabel Vitória

Figueiredo

Farmácia d e Coimbr a

isabel.vitoria@netcabo.pt

Fa cul da de d e

Universidade

PONTOS-CHAVE

n a Terapêutica d a Diabetes tipo

2

PONTOS-CHAVE n a Terapêutica d a Diabetes tipo 2 ser de forma 1) alvos individualizada. Os

ser

de forma
de
forma

1)

alvos

individualizada.

Os

glicémicos

e

as

opções

terapêuticas

devem

determinados

glicémicos e as opções terapêuticas devem determinados 2) O plano alimentar, a atividade física e a

2) O plano alimentar, a atividade física e a educação terapêutica da pessoa com diabetes continuam a ser os alicerces de todos os programas de tratamento da diabetes tipo 2.

5)
5)

3) Na ausência de contraindicações, a metformina constitui o fármaco de 1ª linha.

4) Caso a terapêutica com metformina isolada não seja suficiente para obter o controlo metabólico desejado, a associação com 1-2 agentes orais ou injetáveis é considerada razoável, com o objetivo de proporcionar melhor controlo glicémico com menos efeitos secundários.

Muitos dos doentes irão necessitar de terapêutica com insulina isoladamente ou em associação com outros agentes para manter o controlo glicémico adequado.

6) Sempre que possível, todas as decisões terapêuticas, deverão ser tomadas conjuntamente com o doente, focando as suas preferências, necessidades e valores.

deverão ser tomadas conjuntamente com o doente, focando as suas preferências, necessidades e valores. 28-12-2018 1

28-12-2018

28-12-2018

Classe Fármacos disponíveis e m Portugal Farmacoterapêutica Metformina Biguanidas G lib e n c la
Classe
Fármacos disponíveis e
m Portugal
Farmacoterapêutica
Metformina
Biguanidas
G
lib e n c la m id
a
Gliclazida
Sulfonilureias
G
lim e p irid
a
Glipizida
Inibidores d a
Antid ia b é tic o s
DPP4
Alogliptina
n ã o
Insulínicos
Linagliptina
Saxagliptina
Sitagliptina
Vild a g lip tin
Tiazolidinedionas
atualmen te
a
disponíveis
e m
Inibidores d a alfa-
Pio
g lita zo n
Portugal
glucosidases
Análogos GLP-1
a
Gliflozinas (Inibidores d a
Acarbose
SGLT2) Associ aç ões
Lira
g lu tid
o
Exenetido
Dapagliflozina
Glibenclamida +
Metformina
Glimepirida +
Pioglitazona
Metformina +
Pioglitazona
Metformina +

Orientações

terapêuticas

+ Pioglitazona Metformina + Orientações terapêuticas O tratamento da pessoa com DM 2 deve ser
+ Pioglitazona Metformina + Orientações terapêuticas O tratamento da pessoa com DM 2 deve ser

O tratamento da pessoa com DM 2 deve ser individualizado:

1)
1)

O nível de HbA1c, sugerido como alvo de controlo metabólico para a maioria das pessoas com DM 2 , deve ser ajustado individualmente;

2) A determinação individual dos alvos terapêuticos deve ser estabelecida tendo em conta, entre outros fatores, a esperança de vida, os anos de evolução da diabetes, o risco de hipoglicemia e a presença de doença cardiovascular e/ou de outras comorbilidades.

evolução da diabetes, o risco de hipoglicemia e a presença de doença cardiovascular e/ou de outras
Representação gráfica dos elementos necessários à tomada de decisão usados para determinar os esforços apropriados

Representação gráfica dos elementos necessários à tomada de decisão usados para determinar os esforços apropriados para atingiros alvos glicémicos

os esforços apropriados para atingiros alvos glicémicos HbA 1 C% mg/dl mmol/l 6 [Valores 7,5 de
HbA 1 C% mg/dl mmol/l 6 [Valores 7,5 de 7 170 9,5 8 205 11,5
HbA 1 C%
mg/dl
mmol/l
6
[Valores
7,5
de
7 170
9,5
8 205
11,5
9 240
13,5
10 275
15.5
11 310
17,5
12 345
19,5
11,5 9 240 13,5 10 275 15.5 11 310 17,5 12 345 19,5 ADA AACE IDF
ADA AACE IDF HbA 1 C (%) < 7 ≤ 6,5 < 6,5 normal: 4-6%
ADA
AACE
IDF
HbA 1 C (%)
< 7
≤ 6,5
< 6,5
normal: 4-6%
G.
jejum
70-130
<110
<100
mg/dl
G.
Pós-prandial
<180
<140
<135
mg/dl - 2 horas
-
pessoas com diabetes com maior esperança de vida,
-
menos anos de evolução,
-
sem doença cardiovascular
-
sem hipoglicemias significativas ou
-
outros efeitos adversos associados ao tratamento
Deverão ser incentivados a obter
valores de HbA 1 C <
7%.

médios

glicose plasmática]

valores de HbA 1 C < 7%. médios glicose plasmática] American DiabetesAssociation (ADA) H B A

American DiabetesAssociation (ADA)

HBA 1 c < 7% -evidência clínica significativa de redução de doença macrovascular. No entanto:

de redução de doença macrovascular. No entanto: - pessoas com esperança de vida mais curta, -

- pessoas com esperança de vida mais curta,

- com co-morbilidades

- ou complicações micro e macrovasculares avançadas.

Deverão ser tidos em consideração

valores alvo de HbA C mais altos.

1

American Association of Clinical Endocrinologists - AACE

consideração valores alvo de HbA C mais altos. 1 American Association of Clinical Endocrinologists - AACE

28-12-2018

Objetivos p a ra o controlo d a glicemia, níveis d e HbA1c: 1) Na

Objetivos p a ra o controlo d a glicemia, níveis d e HbA1c:

Objetivos p a ra o controlo d a glicemia, níveis d e HbA1c: 1) Na maioria

1)

Na maioria das pessoas, o objetivo principal deve ser um valor alvo de HbA1c igual ou inferior a 7 % por ter sido demonstrado ocorrer uma redução das complicações microvasculares (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) e uma redução a longo prazo da doença macrovascular quando este objetivo foi implementado logo após o diagnóstico de diabetes de acordo com o algoritmo clínico da presente Norma (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIb);

Norma (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIb); 2) Em indivíduos selecionados (ex: mais jovens,
Norma (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIb); 2) Em indivíduos selecionados (ex: mais jovens,

2) Em indivíduos selecionados (ex: mais jovens, com maior índice de massa corporal, com menor duração da diabetes e sem complicações cardiovasculares), o objetivo principal pode ser um valor de HbA1c inferior a 6,5 %, desde que este valor se atinja sem hipoglicemias significativas (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa);

(Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa); Objetivos p a ra o controlo d a
(Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa); Objetivos p a ra o controlo d a

Objetivos p a ra o controlo d a glicemia, níveis d e HbA1c:

Objetivos p a ra o controlo d a glicemia, níveis d e HbA1c: 3) Em indivíduos

3)Em indivíduos com história de hipoglicemias graves, doença macrovascular ou microvascular avançada, outras patologias que confiram comorbilidade significativa, dificuldade de atingir níveis adequados de glicemia apesar dos esforços de monitorização e terapêutica com insulina e esperança de vida reduzida (<10 anos), o objetivo principal pode ser um valor de HbA1c < a 8 % (Nível de Evidência C, Grau de recomendação IIa);

a 8 % (Nível de Evidência C, Grau de recomendação IIa); 4) Em indivíduos com mais
a 8 % (Nível de Evidência C, Grau de recomendação IIa); 4) Em indivíduos com mais

4)Em indivíduos com mais de 75 anos), os objetivos do controlo glicémico podem ser um valor de (Nível de Evidência C, Grau de recomendação IIa):

a)HbA1C <7% - em indivíduos saudáveis ou com poucos problemas crónicos e sem alterações das funções cognitivas ou do estado funcional; b)HbA1C <8,0% - em indivíduos com vários problemas crónicos de complexidade intermédia, ou alterações ligeiras a moderadas nas funções cognitivas ou perturbações ligeiras das atividades da vida diária; c)HbA1C <9% - em indivíduos com vários problemas crónicos, ou alterações moderadas a graves nas funções cognitivas ou perturbações moderadas a graves das atividades da vida diária.

a graves nas funções cognitivas ou perturbações moderadas a graves das atividades da vida diária. 28-12-2018

28-12-2018

Objetivos p a ra o controlo d a glicemia, níveis d e HbA1c:  A

Objetivos p a ra o controlo d a glicemia, níveis d e HbA1c:

Objetivos p a ra o controlo d a glicemia, níveis d e HbA1c:  A escolha

A escolha dos agentes AD deve ser baseada nas características dodoente:

suscetibilidade aos efeitos colaterais,

dodoente:  suscetibilidade aos efeitos colaterais,      no mecanismo de ação e
    

no mecanismo de ação e nas diferentes ações metabólicas dos fármacos,

no perfil de efeitos colaterais dos fármacos (risco de aumento de peso/hipoglicemias).

na associação dos AD devem ser tidos em conta os mecanismos de ação que devem ser complementares.

Diabéticos com uma HbA1c basal elevada (> 9%) tem uma reduzida probabilidade de atingirem o objetivo terapêutico em monoterapia, pelo que pode justificar-se principiar a terapêutica com uma combinação de 2 AD ou com insulina.

A pessoa com DM2 tratada com secretagogos, particularmente se houver risco de deterioração da função renal, deve ser educada para o risco de hipoglicemia.

renal, deve ser educada para o risco de hipoglicemia. 28-12-2018 Contraindicação à Sulfonilureia ou: Dia g

28-12-2018

Contraindicação à Sulfonilureia ou: Dia g nó stic o DM2 Tratamento e m monoterapia mais
Contraindicação à Sulfonilureia ou:
Dia g nó stic
o
DM2
Tratamento e m monoterapia
mais de 75 anos e potencial de risco
particularmente com:
a)comorbilidades ou
- Se hiperglicemia marcadamente sintomática e/
ou
b)certas circunstâncias sociais (vg,
vulneráveis vivendo sozinhos em que ocorram omissão de
SI
- Glicemias elevadas 300-350 mg/dL e/ou
refeições) ou
M
- HbA1C > 10%
c)com determinadas profissões (vg,
Iniciar insulinoterapia
e após melhoria do estado
metabólico, reduzir insulina
SIM
operários que trabalhem em altura, operadores de
SI
maquinaria pesada).
M
parcial ou totalmente e iniciar AD
Intolerância ou contraindicação à
metformina
SI
M
O
Sulfonilureia
(glicazida ou glimepirida ou glipizida)
O
Acarbose ou iDPP4
História documentada de hipoglicemia (‹ 70 mg/dl)
SI
ou hipoglicemia grave (ajuda de terceiros)
Metformina precedida ou acompanhada de correção do estilo de vida.
Otimização de medidas não farmacológicas
M
e da terapêutica com metformina (dose max 3g/d).
O
Manter sulfonilureia
Norma nº 052/2011 de 27/12/2011 atualizada a 27/04/2015
Tratamento c o m terapia dupla Após 3 meses de otimização de medidas não farmacológicas

Tratamento c o m terapia dupla

Após 3 meses de otimização de medidas não farmacológicas e monoterapia com controlo metabólico inadequado
Após 3 meses de otimização de medidas não farmacológicas e
monoterapia com controlo metabólico inadequado
HbA1c < 9% SIM Contraindicação à Sulfonilureia ou NÃ Mais de 75 anos e potencial
HbA1c < 9%
SIM
Contraindicação à Sulfonilureia ou
Mais de 75 anos e potencial de risco particularmente
O
com
a)
comorbilidades
b) certas circunstâncias sociais (vg, vulneráveis vivendo sozinhos
SI
em que ocorram omissão de refeições) ou
M
c) com determinadas profissões (vg, operários que trabalhem em
altura, operadores de maquinaria pesada)
Adicionar
insulina
Adicionar
a)
:
O
Nateglinida - se estilo de vida inconstante com
omissão frequente de refeições
a)
ou Acarbose
b)
ou iDPP4
Adicionar sulfonilureia (gliclazida
ou glimepirida ou glipizida)
c)
ou Pioglitazona – se ocorrer marcada resistência à
insulina
Norma nº 052/2011 de 27/12/2011 atualizada a 27/04/2015
Tratamento c o m terapia tripla

Tratamento c o m terapia tripla

Tratamento c o m terapia tripla
Após 3 a 6 meses de otimização de medidas não farmacológicas e terapia dupla com
Após 3 a 6 meses de otimização de medidas não farmacológicas e
terapia dupla com AD, com controlo metabólico inadequado
Objetivo reduzir
a HbA1c <1%
SI
O
M
Adicionar terceiro AD
Adicionar insulina
NÃ SI O M Adicionar terceiro AD Adicionar insulina Norma nº 052/2011 de 27/12/2011 atualizada a

Norma nº 052/2011 de 27/12/2011 atualizada a 27/04/2015

28-12-2018

Terapêutica Antidiabética n a Diabetes Tipo 2: R e c o m e n d

Terapêutica Antidiabética n a Diabetes Tipo

2:

R e c o m e n d a ç õ e s

Gerais.

n a Diabetes Tipo 2: R e c o m e n d a ç õ

Terapêutica

Antidiabética n a

Diabetes

Tipo 2: R e c o m e n d a ç õ e s

Terapêutica Antidiabética n a Diabetes Tipo 2: R e c o m e n d a

Gerais - Situações especiais -

Terapêutica Antidiabética n a Diabetes Tipo 2: R e c o m e n d a

28-12-2018

Terapêutica Antidiabética n a Diabetes Tipo 2: R e c o m e n d

Terapêutica Antidiabética n a Diabetes Tipo

2:

R e c o m e n d a ç õ e s

Gerais

- Situações especiais -

R e c o m e n d a ç õ e s Gerais - Situações

1ª OPÇÃO – METFORMINA

Gerais - Situações especiais - 1ª OPÇÃO – METFORMINA Na maioria dos doentes, iniciar com alterações

Na maioria dos doentes, iniciar com alterações do estilo de vida; a Metformina em monoterapia é adicionada na altura, ou logo após o diagnóstico ???.

28-12-2018

Titulação da Dose de Metformina 1.Iniciar com uma dose baixa de Metformina (500 mg), uma
Titulação da Dose de Metformina
1.Iniciar com uma dose baixa de Metformina (500 mg), uma ou duas vezes por dia, às refeições (pequeno
almoço e/ou jantar) ou 850 mg uma vez por dia.
2.Após 5 a 7 dias, caso não haja a ocorrência de efeitos secundários GI, aumentar a dose para 850 mg, ou 500
mg
duas vezes ao dia. As tomas deverão ser efetuadas ao pequeno-almoço e/ou jantar.
3.Caso haja a ocorrência de efeitos GI após aumento da dose, diminuir para a dose prévia, com tentativa
posterior de aumento da dose.
4.A dose máxima poderá ir até 1000 mg três vezes ao dia, mas normalmente é de 850 a 1000 mg duas vezes
ao
dia. Foi observado um aumento modesto da efetividade com doses superiores a 2000 mg/dia. Os efeitos
secundários GI poderão limitar a dose a ser utilizada.
5. Tendo em consideração os custos associados à terapêutica, a Metformina genérica é a escolha de primeira
linha.

2ªs

OPÇÕES

2ªs OPÇÕES  Sulfonilureias - são a opção, atualmente, mais económica mas não são a melhor

Sulfonilureias - são a opção, atualmente, mais económica mas não são a melhor opção terapêutica num doente idoso, com maior vulnerabilidade às hipoglicemias ou com patologia cardiovascular, atendendo ao eventual risco associado.

cardiovascular, atendendo ao eventual risco associado.  Preferir as sulfonilureias de 2ª geração (mais seletivas

Preferir as sulfonilureias de 2ª geração (mais seletivas para os recetorespancreáticos:

 a Gliclazida  ou a Glimepirida. 
 a Gliclazida
 ou a Glimepirida.

Inibidores d a DPP-4 - são uma opção confortável pela quase ausência de efeitos secundários [pancreatite???]; desvantagem do preço elevado.

O seu uso deve ser considerado sobretudo em determinados grupos de doentes onde a vulnerabilidade à hipoglicemia ou o excesso de peso constituem fatores adicionais a ponderar para além do controlo da hiperglicemia.

a ponderar para além do controlo da hiperglicemia. Recomendações Nacionais da SPD para o Tratamento da

Recomendações Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2. Recomendações Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (1): 30-41.

2ªs

OPÇÕES

Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (1): 30-41. 2ªs OPÇÕES  Pioglitazona é uma alternativa dirigida a

Pioglitazona é uma alternativa dirigida a um grupo mais restrito de doentes, com evidência de insulinorresistência e esteatose hepática e de acordo com uma avaliação ponderada de risco/benefício [Edemas/IC; Fraturas ósseas/Carcinoma bexiga].

[Edemas/IC; Fraturas ósseas/Carcinoma bexiga].   Agonistas do recetor do GLP-1 (liraglutido e
 

Agonistas do recetor do GLP-1 (liraglutido e exenatido) estão associados a perda de peso, que em alguns doentes pode ser substancial. Dados de experimentação animal e dados de fármacovigilância sugerem um aumento do risco para pancreatite

Acarbose e a nateglinida (secretagogo de ação rápida e curta que pode ser utilizado como substituto das sulfonilureias) são opções possíveis em determinadas situações:

são opções possíveis em determinadas situações: (Hiperglicemia pós-prandial com HbA1c pouco elevada). 

(Hiperglicemia pós-prandial com HbA1c pouco elevada).

Insulina – em alguns casos é obrigatória, dada a sua eficácia.

Recomendações Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2. Recomendações Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (1): 30-41.

28-12-2018

28-12-2018

Princípios e critérios e utilizados  O tratamento em monoterapia é precedido e/ou acompanhado pela
Princípios e critérios e utilizados
 O tratamento em monoterapia é precedido e/ou acompanhado pela implementação de medidas de correção de
estilos de vida. (Nível de evidência B, Grau de recomendação I).
 A adição de um 2º fármaco só deve ser feita após otimização de medidas não farmacológicas (dieta + exercício
fisico) e otimização da terapêutica com Metformina (Nível de evidência C, Grau de recomendação I).
 Se ao fim de 3 meses após otimização de medidas não farmacológicas (dieta + exercício físico) e confirmação da
adesão à terapêutica, o controlo da glicemia for inadequado com a monoterapia, deve considerar-se a adição de
um 2º fármaco: (Nível de evidência C, Grau de recomendação I).
- Se HbA1c >9%, adicionar insulina;
- Se HbA1c <9%, adicionar preferencialmente SU como 2º fármaco.
 Se, nas pessoas com DM 2 medicadas com 2 AD, ao fim de 3 a 6 meses, o controlo metabólico permanecer
inadequado, e tenha sido confirmada a adesão à terapêutica, deve adicionar-se um terceiro AD ou insulina
dependendo da redução do nível de HbA1c pretendida: (Nível de evidência C, Grau de recomendação I)
 Se o objetivo é uma redução de HbA1c <1%: adicionar um 3ºAD.
 Se o objetivo é uma redução de HbA1c >1%: associar insulina à terapêutica comAD.

DIABETES E IDADE:

IDOSOS

O principal foco da escolha de um fármaco deve ser a sua segurança, devendo privilegiar
O principal foco da escolha de um
fármaco
deve ser a sua segurança,
devendo privilegiar se fármacos
que
minimizem os riscos de
hipoglicemia.
Que tipo d e idoso???

Esperança d e vida menor

Maior probabilidade d e hipoglicemias

Maior c a rg a d e

Cardiovascular

D o en ç a

Função renal diminuída (diminuição d a

Taxa d e Filtração Glomerular)

(diminuição d a Taxa d e Filtração Glomerular)  Polimedicação/Interações 1ª Opção:

Polimedicação/Interações

1ª Opção: medicamentosas Metformina - mas… com atenção à função renal (Taxa de Filtração Glomerular).

2ª Opção: Inibidores d e DPP-4 - Preferenciais pois não induzem hipoglicemias. Outras Opções: Sulfonilureias
2ª Opção:
Inibidores d e DPP-4 - Preferenciais pois não induzem hipoglicemias.
Outras Opções:
Sulfonilureias - Risco de hipoglicemias. (A nateglinida dado o seu mais fraco potencial hipoglicemiante e
curta
duração pode constituir, neste caso, uma alternativa).
Pioglitazona – Risco de fraturas ósseas, IC, eventualmente, cancro da bexiga
Insulina - Risco de hipoglicemias.
DIABETESEDOENÇA RENAL CRÓNICA (DRC) d e ser evitada. longa d u r a ç ã

DIABETESEDOENÇA RENAL CRÓNICA (DRC)

DIABETESEDOENÇA RENAL CRÓNICA (DRC) d e ser evitada. longa d u r a ç ã o
DIABETESEDOENÇA RENAL CRÓNICA (DRC) d e ser evitada. longa d u r a ç ã o

d e

ser evitada.

longa d u r a ç ã o

p r e s e nç a renal:

Na

d e

DRC h á

q u e ter especial c ui da d o c o m

os f ár macos q u e sofrem d e p u r a ç ã o

 doent es c o m IR.   TFGe d e 45 a 30
doent es c o m
IR.
TFGe
d e
45 a
30 mL/min a

A Metformina é eliminada por via renal e tê m sido descritos casos d e a cidose láctica e m

Até u m a TFGe d e 45 ml/min – n ã o necessita d e ajuste d e d ose;

d os e d e v e ser reduzida;

TFGe < 30 ml/min a Metformina d e v e ser suspensa.

As sulfonilureias implicam maior risco d e hipoglicemia, principalmente a s d e a c ç ã o e c o m metabolitos ativos c o m o a glibenclamida, a qual d e v e

m metabolitos ativos c o m o a glibenclamida, a qual d e v e DIABETESEDOENÇA
m metabolitos ativos c o m o a glibenclamida, a qual d e v e DIABETESEDOENÇA

DIABETESEDOENÇA RENAL CRÓNICA (DRC)

a qual d e v e DIABETESEDOENÇA RENAL CRÓNICA (DRC)  Os inibidores d a DPP-4

Os inibidores d a DPP-4 existentes p o d e m ser usa dos e m d o en t e s c o m TFG diminuida,

Sitagliptina, Vildagliptina e Saxagliptina – ob r i ga m a r e d u ç ã o d e dose;

A Linagliptina, é a ú n ic a q u e n ã o implica ajuste posológico n a IRC.

a ú n ic a q u e n ã o implica ajuste posológico n a

n a IRC.

     A s e g u r a n ç a
A s e g u r a n ç a d o
Todas a s insulinas sofrem
titulação cu i d a dos a d a s

liraglutido n ã o

A pioglitazona n ã o é eliminada por via renal e, c on s equen tem ente, n ã o se observam restrições p a r a o seu uso n a IRC.

A r e t e n ç ã o d e líquidos p o d e constituir, c on t u d o, u m p r o b l e m a [edemas/IC].

O exena ti do e s t á c on t r ai nd ic a d o se TFG < 30 ml/min.

se e n c o n tr a, a i n d a , d e v i d a m e n t e es t a b e le c i d a

elimin aç ã o renal mais len ta n a DRC, pelo q u e h á n e c e s s i d a d e d e doses.

a b e le c i d a elimin aç ã o renal mais len ta

28-12-2018

1ª Opção:

DIABETES E DOENÇA CORONÁRIA

1ª Opção: DIABETES E DOENÇA CORONÁRIA  A metformina em monoterapia (no estudo UKPDS demonstrou

A metformina em monoterapia (no estudo UKPDS demonstrou benefícioscardiovasculares).

(no estudo UKPDS demonstrou benefícioscardiovasculares). 2ªs Opções:     a gliclazida (que

2ªs Opções:

    a gliclazida (que demonstrou ser relativamente segura no estudo ADVANCE) 
a gliclazida (que demonstrou ser relativamente segura no estudo ADVANCE)
ou a glimepirida (mais seletiva para os recetores pancreáticos).
Evitar a glibenclamida.

Em estudos preliminares as terapêuticas com incretinas (agonistas GLP-1, inibidores DPP-4) demonstraram segurança cardiovascular e parecem associar-se a diminuição do risco cardiovascular/melhoria dos fatores de risco cardiovascular. Aguardam estudos a longo prazo.

A pioglitazona, demonstrou algum benefício sobre os eventos cardiovasculares, como resultado secundário num ensaio de grande dimensão. Atenção – contraindicadas IC.

Algumas sulfonilureias podem agravar a isquemia do miocárdio através da sua ação sobre os canais de potássio a nível cardíaco e parecem associar-se a maior risco cardiovascular e mortalidade. Por isso , devem serpreferidas:

e mortalidade. Por isso , devem serpreferidas: DIABETESEPESO ( O b e s i d a

DIABETESEPESO ( O b e s i d a d e e SM)

1ª Opção:

A Metformina é u m a o p ç ã o vantajosa pel a neutralidade/benefício e m termos d e peso.

ou

c omp lemento

d a

pois
pois
2ªs Opções:  Pioglitazona p o d e ser   inibidores d a DPP4
2ªs Opções:
Pioglitazona p o d e
ser
inibidores
d a
DPP4
e
u m perfil neutro n o peso.

alternativa

Metformina

c o m b a t e es tea t ose IMC mais

a

insulinorresistência, t e m a t u a ç ã o n o perfil lipídico d a SM e p o d e diminuir a

h e p á t i c a . Em contrapar tida, a p e s a r d e ter i n d i c a ç ã o p a r a diabéticos c o m

elevado, os ganhos ponderais registados e m alguns doentes, paradoxal mente tornam- n a numa o p ç ã o menos atrativa nestes casos.

Agonistas GLP-1 t ê m a v a n t a g e m d e induzir p e r da s d e p e s o significativas.

os inibidores d a s α-glicosidases intestinais a p r e s e n t a m ger a l ment e

Sulfonilureias/glinidas e as insulinas induzem, habitualmente, a u m e nt o d o peso.

n t a m ger a l ment e Sulfonilureias/glinidas e as insulinas induzem, habitualmente, a

28-12-2018

Antidiabéticos (monoterapia) Redução d a HbA1c.

Antidiabéticos (monoterapia) Redução d a HbA1c. Antidiabéticos e m associação Redução 28-12-2018 d a HbA1c. 13
Antidiabéticos (monoterapia) Redução d a HbA1c. Antidiabéticos e m associação Redução 28-12-2018 d a HbA1c. 13
Antidiabéticos (monoterapia) Redução d a HbA1c. Antidiabéticos e m associação Redução 28-12-2018 d a HbA1c. 13

Antidiabéticos e m

Antidiabéticos (monoterapia) Redução d a HbA1c. Antidiabéticos e m associação Redução 28-12-2018 d a HbA1c. 13

associação

Redução

Antidiabéticos (monoterapia) Redução d a HbA1c. Antidiabéticos e m associação Redução 28-12-2018 d a HbA1c. 13

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d a HbA1c.
d a HbA1c.

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Posicionamento dos fármacos incluídos. O posicionamento teve como base a Norma da DGS 052/2011, na
Posicionamento dos fármacos incluídos.
O posicionamento teve como base a Norma da DGS 052/2011,
na sua revisão de 27.04.2015.
Análogos GLP1 (Liraglutido/Exanatido)
- Inibidores SGLT2 (Glifozinas)
-
Posicionamento/parecer das respetivas
avaliações económicas
Liraglutido/Exanatido
-
Tratamento da diabetes tipo 2 (IMC ≥ 35 Kg)
-
em 2ª linha (em associação com a metformina, ou sulfonilureia ou glitazona,
se houver intolerância a qualquer um destes fármacos);
-
em 3ª linha (após dois dos anteriores e também inibidores das DPP-4).
-
Não é recomendada a administração concomitante com pioglitazona e análogos do GLP1
Dapagliflozina
-
Tratamento da diabetes tipo 2
-
em 2ª linha (em associação a metformina se houver contraindicação ou reação adversa a sulfonilureias);
-
em 3ª linha (após metformina e sulfonilureia).
Alternativas Terapêuticas De acordo com esta definição, consideram-se alternativas terapêuticas para o tratamento
Alternativas Terapêuticas
De acordo com esta definição, consideram-se alternativas terapêuticas para o tratamento farmacológico da
hiperglicemia da diabetes mellitus tipo 2, os seguintes conjuntos de fármacos:
 Fármacos constituídos por uma única substância ativa
 Biguanidas - não tem alternativa terapêutica.
 Sulfonilureias - Glibenclamida, Gliclazida, Glimepirida e Glipizida
 Inibidores das alfa-glucosidases - não tem alternativa terapêutica.
 Tiazolidinedionas - não tem alternativa terapêutica
 iDPP4 – Alogliptina, Linagliptina, Saxagliptina, Sitagliptina eVildagliptina
 Glinidinas - não tem alternativa terapêutica
 Agonista GLP1 - Liraglutido e Exenatido.
 Inibidores SGLT2 - não tem alternativa terapêutica.
Equivalentes Terapêuticos • Consideraram-se equivalentes terapêuticos as associações de substâncias ativas ou
Equivalentes Terapêuticos
Consideraram-se equivalentes terapêuticos as associações de substâncias
ativas ou formulações de libertação
modificada e os fármacos constituídos
pelas substâncias ativas individuais ou de libertação imediata, quando
em
esquemas posológicos equivalentes.
Exemplos:
Gliclazida LM - equivalente à formulação de libertação não modificada
“ “ “
Glibenclamida + Metformina - equivalente às substâncias ativas individuais
“ “
“ “ “
Glimepirida + Pioglitazona -
“ “ “
Metformina + Pioglitazona -
“ “ “
 Metformina + Alogliptina -
“ “ “
 Metformina + Saxagliptina -

Metformina + Sitagliptina -

Metformina + Vildagliptina -

“ “  Metformina + Saxagliptina -  Metformina + Sitagliptina -  Metformina + Vildagliptina

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“ “  Metformina + Saxagliptina -  Metformina + Sitagliptina -  Metformina + Vildagliptina