Aula 02 – Ginecologia - CORRIMENTO VAGINAL

• Queixa mais frequente ambulatorial.

• O corrimento pode ser composto por restos celulares e microorganismos, água, eletrólitos, proteínas,
glicoproteínas, ác graxos orgânicos, carboidratos e patógenos oportunistas (105 a 107/ml), lactobacilos
(90%).

• Podem também albergar o trato vaginal: Bactérias (10%) Staphylococcus epidermidis, Streptococcus,
Gardnerella vaginalis, Escherichia coli e anaeróbios.

• PH ideal é de: 3,5 a 4,5. Quando há alteração desse ph a vagina fica mais sujeita a esses eventos anormais.

• Na idade pré-púbere e pós-menopausa o ph é de: 5 a 7

ALTERAM PH

• Muco cervical

• Sêmen: pode alterar transitoriamente o ph

• Sangue menstrual

• Crescimento excessivo de microorganismos por uso de duchas ou antibióticos.

• DST

• Alt. hormonais por gravidez e menopausa: a grávida é mais suceptivel a corrimentos vaginais e na
menopausa também porque tem uma mudança do ambiente na vagina.

CORRIMENTO FISIOLÓGICO

• Há mulheres que se queixam de corrimento, mas é um corrimento normal, que toda mulher tem.

• Composto por muco cervical, transudações, céls epiteliais descamadas, secreções vulvares ( gl bartholin e
skene).

• 3 a 5g/ dia de resíduo é eliminado naturalmente, se a vagina não eliminar os resíduos que esta nela, ela
não vai se manter limpa.

• Modificações: idade, fase do ciclo, emocional, temperatura ambiente e gravidez; tudo isso pode facilitar a
colonização do patógeno. Por ex. uma mulher que esta enfrentando um período de estresse muito grande
ela tem uma baixa da imunidade e isso pode abrir porta para a infecção por patógenos oportunistas. Em
altas temperaturas como em praias as mulheres se expõe a temperaturas muito altas que também
favorece o aparecimento de alguns agentes.

• Exame a fresco: vemos lactobacilos, céls descamativas (sup e intermediárias, leucócitos). É o normal de
vermos em um fluxo vaginal habitual.

VAGINOSE BACTERIANA

• Corrimento patológico mais comum na ginecologia.

• Causa mais comum de corrimento (40 a 50%)

• 3x mais comum em negras

• Vaginose – aus de leucócitos

• Infecção polimicrobiana (não é só um microorganismo),crescimento anaeróbio

• Ausência de leucócitos.

• Corrimento fino,branco ou cinza, odor de pescado (odor de quando entra em uma peixaria).

• Odor pós-coito sem condom( aminas que volatizam), esse odor de pescado exacerba após o coito, porque
o sêmen volatiza as aminas.

• Toda infecção da vagina em mulher grávida pode causar o risco de rotura prematura da membrana,
através do colo uterino o agente etiológico pode entrar pelo orifício do colo e corrói a membrana
amniótica, então a bolsa se rompe. Se a bolsa romper a gravidez já esta interrompida, porque em 12h de
bolsa rota já tem infecção dentro da cavidade, comprometendo o bebê. Então muito cuidado com as
infecções em grávidas!

• A mulher entra em trabalho de parto prematuro, causa endometrite pós cesariana que é uma infecção
dentro da cavidade, porque contamina a cavidade uterina. Ás vezes se é feita uma cesaria pode ter infecção
também pós cesaria. O local de inserção da placenta quando ela se descola é um meio de cultura muito
importante que pode desenvolver uma infecção puerperal.

• Então o risco de infecção vaginal na gravidez é muito grande, por causa de rotura prematura da
membrana, por parto prematuro.

• Diminuição muito grande de lactobacilos, da flora vaginal, que são os defensores da vagina. Todo o fluxo
vaginal deve ser rico em lactobacilos, porque eles a protegem.

• Corrimento fino, fluido, branco acinzentado, cheio de bolinhas.

• Concentração bactérias aumenta 100 a 1000x.

• Crescimento excessivo de (infecção polimicrobiana):

 Gardnerella vaginalis ( 2 a 3x maior): quase sempre encontramos esse agente.

 Mobiluncus sp
 Bacteroides fragilis e sp
 Mycoplasma hominis
 Ureaplasma urealyticum
 Peptoestreptococcus
 Prevotella sp

• Não é um corrimento considerado sexualmente transmissível, ele tem uma etiologia ainda desconhecida.
Tem muitas mulheres que desenvolvem vaginose bacteriana, e quase sempre não se relaciona ao sexo.

• G vaginalis produzem aminas( putrecina, cadaverina, trimetilamina) se volatizam com PH elevado,

caracterizando o cheiro típico da vaginose.

FATORES DE RISCO:

 Multiplicidade de parceiros: quando tem muitos parceiros aumenta a possibilidade da vaginose nas
mulheres.
 Ducha endovaginal: é contra-indicada a limpeza com a ducha vaginal, porque ela remove também a
proteção da vagina, e muda a bioquímica vaginal e facilita o aparecimento de bactérias. Não pode ser usada
com freqüência.
• Condom e CHO (flora de lactobacilos) protegem: o uso de camisinha e métodos anticoncepcionais
protege a flora de lactobacilos, a tomadora de anticoncepcional faz uma certa barreira contra a presença
de agentes invasores, ela dificulta a presença desses agentes, modifica a textura do muco cervical. Então de
uma certa forma as tomadoras de ACO tem uma maior proteção.

• A pílula ACO hoje faz bem!

Diagnóstico:

 Clínica: aspecto do corrimento. Normalmente o diagnóstico é clinico.

 PH maior 4,5

 Teste de amina positivo- 2 gts KOH 10%: Para fazer o diagnóstico pega a espátula de ayre para colher a
secreção, e pinga 2 gotas de hidróxido de potássio, então há a exacerbação do odor de pescado.

 Clue cells 20% céls epiteliais: “células gigantes” ao microscópio.

Tratamento:

 Todas as mulheres sintomáticas

 CDC recorrência de 20%: tratamos essa mulher e ela tem recorrência, pode ter recorrência depois de
alguns meses.

 De rotina não se trata o parceiro, porque não é uma DST.

 Metronidazol 250mg 2x ao dia, por 7 a 10 dias, é o tto de escolha, o nome comercial é o flagil.

 Na recorrência trata novamente do mesmo jeito, se começar a ter recorrências frequentes, posso
associar um antimicrobiano intravaginal. Posso tratar o marido com metronidazol. A recorrência
normalmente ocorre de 3 a 6 meses após o tratamento. Mas de uma maneira geral o metronidazol resolve
o problema.

 Não adianta usar creme tópico, porque tem pouco efeito. O melhor resultado é com tto oral.

TRICOMONÍASE

• Trichomonas vaginalis protozoário flagelado,maior que leucócito, afinidade pelo trato urinário e ep
vaginal de mulheres com PH acima 6

• Causa eritema variável mucosa ( citotóxico)

• Transmissão exclusiva sexual, é uma DST. Se não tratar o parceiro vai haver recorrência.

• O tricomoníase fica na uretra do homem, não causa sintoma nenhum, não da odor nenhum. Mas na
mulher é que tem os sintomas.

• Odor de pescado.

• 10 a 25% infecções vaginais

• É transmissível sexualmente, se o parceiro não for tratado ele vai continuar passando para a mulher.

• Tem que ser direto com a paciente falando que a forma de transmissão é sexual, mas falar que também
existem outras possibilidades.
• A trichomonas é um flagelado, ao microscópio vemos na lamina o flagelo movimentando. Mas pelo
aspecto da secreção já podemos fazer o diagnóstico. Tem afinidade pelo trato urinário e por ph> 6, então
mulheres com ph alterado ficam mais suceptiveis.

• Causa eritema na mucosa, transmissão exclusiva sexual.

• Tem que tratar o parceiro.

FATORES DE RISCO:

 Múltiplos parceiros

 Baixo nível sócio econômico

 Raça negra

 Tabagismo: deficiência imunológica vaginal.

 Historia prévia de DST

 Não uso de barreira

• Associa-se a gonorréia: muitas vezes está associado ao gonococo. Isso é perigoso porque o gonococo
pode pegar carona no espermatozóide e contaminar a trompa da mulher, o tto da gonorréia é fácil, mas
mesmo depois do tto a trompa fica colabada, e essa mulher não vai mais conseguir engravidar, vai precisar
fazer inseminação in vitro porque a trompa não vai permitir a passagem do ovulo.

• Pode causar abortos, infecção puerperal depois do parto, parto prematuro, rotura prematura de bolsa.

CLÍNICA:

 Irritação e desconforto vulva

 Dispareunia : dor na relação.

 Disúria

 Prurido na vagina.

 Corrimento espumoso amarelo-esverdeado

 Colpite focal e difusa- colo em morango

 Cervicite

 Odor fétido é característico. Na hora da relação sexual quando há ejaculação o odor fica muito forte.

 Dor baixo ventre (vetor DIPA): dor pélvica.

 Homens maioria assintomáticos

TRATAMENTO:

 Metronidazol 2g dose única para os homens (caixa com 4 cp e fala para ele tomar os 4 de uma vez)ou
500mg 2x dia por 7 dias.

 Tratar parceiro: para o parceiro pode tratar com Timidazol dose única, 2g à noite. A mulher tem que
tratar durante os 10 dias.
 O problema desses Imidazolicos é que não pode usar bebida alcoólica durante o uso da medicação,
porque senão ele passa mal. Então isso dificulta um pouco a adesão do homem, por isso o tto deles em
dose única. Quando tomar a medicação no dia seguinte não toma cerveja.

 Metronidazol gel local – alívio dos sintomas. O creme vaginal não tem muita ação, pode usa-lo como um
complemento.

 Tratar gestantes a partir do terceiro mês: porque no primeiro trimestre tem um grande risco de
teratogênese com o uso do metronidazol.

CANDIDÍASE

• Candida albicans: ao microscópio visualizamos hifas.

• Não é uma DST, embora às vezes mulheres que começam a ter candidiase de repetição pesquisamos o
marido. Tem homens que tem excesso de prepúcio na glande do pênis, então ficam colônias de cândida
alojadas ali.

• O fungo depende de umidade e calor, o pênis não tem isso, por isso geralmente eles não têm cândida,
pois não é um ambiente favorável. Nos casos desse excesso de pele, tem ali um local que favorece a cultura
desses fungos.

• Comensal encontrado em 20 a 50% mulheres saudáveis, o fungo existe em nós não causando doença, mas
quando existe um desequilíbrio da mulher ele passa a ser patológico.

• Casos recorrentes pensar em Candida glabrata.

• Reprodução brotamento

• Dimórfica: leveduras (transmissão e assintomática) ou pseudo-hifas( infecção)

• Não são transmitidas sexualmente, embora possam ocorrer casos.

Contato fungo patógeno  Penetra organismo humano  Terreno favorável

• CVV ocorre alteração entre comensalismo e hospedeiro

• Defesa da vagina: mucosa íntegra, flora vaginal equilibrada, PMN, monócitos, IG A e G, estrogênio,
imunidade celular

• Na AIDS o homem tem cândida com maior facilidade, em casos recorrentes pensar também em HIV.

CONDIÇÕES DE PERPETUAÇÃO DO FUNGO:

• Uso recente de ATB: pct que usa ATB ele altera a flora, a doença pode estar deixando a imunidade baixa.

• Fatores dietéticos

• Tratamento antimicótico deficitário

• Abstinência sexual no tratamento, a ausência de abstinência sexual pode favorecer o aparecimento do

fungo porque a vagina fica tão irritada.

• Não tratar o parceiro na recidiva

• Ingestão de bebidas alcoólicas no tratamento: evitar, porque tem interaçao medicamentosa.

• CHO
• Diabetes: pcts diabéticos sempre tem cândida.

• Gravidez: há mudança de ph na gravidez.

• Imunossupressão

• Roupas justas, fibras sintéticas, desodorantes íntimos, lavagem inadequada de roupas íntimas.

• Quanto mais calor na região perineal, melhor o ambiente para o fungo.

• Na praia o uso de roupa molhada, o tecido sintético, mais a exposição excessiva ao sol favorece o
aparecimento de cândida.

CLÍNICA:

• Prurido vaginal e aumenta com calor

• Principal sintoma da cândida é prurido e ardência, na hora da relação sexual incomoda muito.

• Corrimento branco, aspecto de leite talhado, não é um corrimento fluido, ele fica aderido às paredes da
cavidade vaginal.

• Sem odor.

• Ardor vulvar, dispareunia (dor na relação) e disúria( às vezes dói ao urinar, porque a vagina já esta irritada
e a vulva também.

• Vaginite

Material + KOH 10% – vê-se pseudo-hifas de cândida

TRATAMENTO:

• Evitar roupas apertadas, pouca ventilação, material sintético, duchas higiênicas.

• Diminuir açúcar, se a mulher estiver com recorrência é bom dar uma olhada na glicose porque ela pode
estar com diabetes.

• Diminuir stress

• Há uma quantidade enorme de antimicóticos intravaginais e orais. A princípio utilizamos apenas o oral, só
associo o oral com o local quando a paciente esta com uma sintomatologia muito exacerbada, então
associo o oral com o creme. Mas se for uma candidíase sem exacerbação posso usar em dose única o
fluconazol oral.

• Fluconazol 150 mg 1 dose única.

CANDIDÍASE VULVOVAGINAL RECORRENTE

• Pelo menos 4 episódios documentados por ano: No caso das candidiases recorrentes é bom mandar para
um especialista. Classificamos como recorrência quando se tem 4 episodios por ano.

• 5% das mulheres ( 10 a 20% espécies não albicans)

• Acomete mais mulheres na faixa dos 30 anos, nuligestas, nível educacional elevado, hábitos exagerados
de higiene. Porque mulheres muito intelectualizadas tem habito de usar ducha vaginal, são mais
estressadas, usam mais roupas sintéticas.
• Piora verão, após temporada de praia, por excessiva exposição ao sol.

• Estresse

• Trata-se parceiro SOMENTE com balanite ou dermatite peniana, então só vamos tratar o marido se
pesquisar e ver que tem que tratá-lo.

• CVVR – depressão dos linfócitos locais da mucosa vaginal

• Associação com rinite alérgica e história familiar de atopia, pacientes que tem imunodeficiência podem
estar fazendo essa recorrência.

• Confirmar diagnóstico com cultura.

• 14 dias de tratamento tópico associado.

• Manutenção: fluconazol (hepatoxicidade) 150mg/semana OU 150mg (01cp) no primeiro dia do ciclo

menstrual – por 6 meses.