Capítulo
2
A Ortopedia Funcional na Prevenção
de Oclusopatias
As Bases Fisiológicas da
Resposta Óssea à Estimulação
Funcional
Na escala filogenética, o osso surgiu
para proteger. Os organismos em desenvol-
vimento começaram a tomar um grau de
complexidade que exigiu da natureza um
mecanismo de enrijecimento dos envólucros
cartilaginosos que já não ofereciam proteção
suficiente. A solução foi a mineralização e,
com isso, o surgimento do primeiro tecido
rígido.1 No entanto, a evolução prossegue e
esse tecido rígido assume também a função
de sustentação e ancoragem, passando a
compor com os tecidos com que se relaciona
um sistema mecânico complexo. Esse siste-
ma torna-se extremamente dependente das
cargas à que é submetido, e o processo de
modelagem das estruturas rígidas passa a
ser responsivo às estimulações funcionais
que recebe. O binômio forma e função es-
tabelecido por Julius Wolff é a expressão
máxima dessa inter-relação. Não existe for-
Patrícia Valério, Phd
Sergio Polizio Terçarolli
Marcos Nadler Gribel
ma adequada se não houver a estimulação
funcional correta.2 Mas se o crescimento
ósseo é tão dependente da execução da
função com geração de cargas, como são
geradas essas cargas sobre o tecido ósseo?
Podemos afirmar que o tônus muscular
tanto no repouso quanto no movimento é o
principal gerador, tendo como coadjuvante
as pressões e tensões exercidas no tecido
ósseo por outras estruturas (p. ex., o cérebro
em crescimento, os seios paranasais inflados
pelo ar, etc.).3,4 Precisamos compreender que,
ao fazermos uma intervenção ortopédica
funcional, estamos, entre outros mecanis-
mos, usando caminhos de estimulação
neural que levarão a alterações no tônus
muscular, que por sua vez gerará a estimu-
lação mecânica necessária para a indução
do crescimento e desenvolvimento ósseos
desejados.5 Quais são estes caminhos? Onde
se processam estes estímulos neurais? No
nosso organismo existem proprioceptores
(especializações das terminações das fibras
nervosas sensitivas) em todo o corpo e estes
proprioceptores informam ao SNC (sistema
29
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
mervoso central) tudo o que ocorre na pe-
riferia (input ou aferência propioceptiva).
Essas mensagens são decodificadas em áreas
específicas do cérebro e geram uma resposta
motora (output ou eferência motora).6,7 No
sistema estomatognático, existem regiões
muito importantes na geração desses inputs
e efatizaremos aqui 4 delas.
• Periodonto: no ligamento periodontal,
acoplados às fibras do ligamento, exis-
tem proprioceptores com uma refinada
capacidade de percepção de estímulos.
Esses proprioceptores são morfologica-
mente diferentes e apresentam limiar de
excitabilidade e de adaptação diferencia-
dos.8-10 Esses proprioceptores são capazes
de discriminar estímulos ínfimos, como,
por exemplo, a quantidade que uma
porção de arroz intrui um dente dentro
do alvéolo. Devido a essa capacidade, os
estímulos gerados pelo toque de acessó-
rios metálicos ou o contato do acrílico
na coroa de um dente são percebidos
de forma diferente, gerando aferências
específicas, que por sua vez geram res-
postas motoras diferentes.11
• Cápsula da ATM: o segundo grupo de
proprioceptores importantes são os me-
canoceptores de cápsula. Semelhante aos
receptores do periodonto, a cápsula da
articulação temporomandibular (ATM)
possui mecanoceptores com limiar de ex-
citabilidade e adaptação diferentes e são
capazes de perceber qualquer alteração
de posição do côndilo dentro da arti-
culação, gerando respostas adaptativas
motoras. A diferença é que no caso des-
ses receptores não existe uma diferença
morfológica, e sim uma diferença fun-
cional. O “roçar” do côndilo nos tecidos
capsulares é o estímulo necessário para
excitar esses receptores, e a magnitude
desse estímulo será percebida por um
dos tipos de mecanoceptores, criando
30
uma aferência proprioceptiva que desen-
cadeará no SNC as respostas adaptativas
motoras.12 Portanto, novamente, preci-
samos compreender que ao intervimos
modificando funcionalmente a boca de
um indivíduo, criamos uma mudança de
postura mandibular que será percebida
também pelos mecanoceptores da cáp-
sula articular e isso gerará uma resposta
adaptativa motora.
• Mecanoceptores da língua e mucosa:
igualmente relevantes, esses propriocep-
tores informam ao SNC volume, textura,
dureza e outras características macros-
cópicas de qualquer corpo que for intro-
duzido na boca. Com alta discriminação
e grande capacidade de adaptação são
usados, por exemplo, pelos bebês, para
reconhecer objetos e criar hábitos fun-
cionais. A estimulação desses receptores
gera input que decodificado no SNC leva
à alteração de posição dos músculos da
língua, a uma resposta motora secretora
das glândulas salivares maiores e meno-
res, e à alteração de postura no conjunto
de músculos do sistema estomatognáti-
co.13-15 Portanto, quando fazemos uma
intervenção ortopédica funcional (pista
direta, degaste seletivo ou instalação de
um aparelho na boca de um paciente),
desencadeamos uma série de fenômenos
motores autônomos, involuntários, que
gerarão respostas adaptativas nesse sis-
tema estomatognático
• Fusos neuromusculares: esse quarto
grupo de proprioceptores é também de
enorme relevância na geração de inputs
para o SNC que levará a alterações im­
portantíssimas no tônus muscular e no
recrutamento das fibras musculares que
serão acionadas após o processamento
desse input. Os fusos musculares são es-
truturas presentes nos músculos esquelé-
ticos e que determinam os fenômenos de
contração e relaxamento, além de estabe-

lecerem o tônus muscular. A densidade
desses fusos em cada músculo é diferen-
ciada e isso gera diferença no número de
fibras solicitadas em resposta a um deter-
minado estímulo em cada músculo em
particular. A força da gravidade puxando
a mandíbula para baixo é o principal es-
timulador dos fusos musculares da mus-
culatura do sistema estomatognático. No
entanto, qualquer alteração na dimensão
vertical e na relação transversal ou sa-
gital mandíbula-maxila ativa os fusos
musculares, levando à alteração na carga
mecânica gerada por esses músculos na
estrutura óssea.16-19 Quando, portanto,
fazemos uma intervenção ortopédica
funcional, geramos excitação de fusos
neuromusculares de vários músculos e
outputs de alteração da fisiologia desses
músculos. Os mecanismos que levam
a uma aferência proprioceptiva que
culminará com uma resposta motora
são claramente definidos. Fica então a
pergunta: como essa carga gerada pelo
tônus muscular é percebida pelo sistema
ósseo e pode levar ao processo de remo-
delação, crescimento e desenvolvimento
esperados?
O processo pelo qual uma carga gerada
na periferia é percebida pelo tecido ósseo
é chamado mecanotransdução. Isso significa
a transformação de um sinal mecânico em
sinal bioquímico ou elétrico.5 Mas qual é a
base fisiológica desse processo?
As células que compõem o elenco celular
do tecido ósseo possuem vários mecanismos
para detectar um sinal mecânico. Alguns
não são ainda muito bem compreendidos,
mas outros já estão perfeitamente descritos
e baseiam-se na capacidade da membrana
celular de ser estimulada. Toda vez que ela
sofre uma distensão, uma proteína dessa
membrana, que constitui um canal de cálcio
sensitivo à distensão (SSCC – stretch sensi-
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
tive calcium channel), é ativada e esse canal
se abre permitindo a entrada de cálcio para
o meio intracelular. Esse afluxo de cálcio,
que é um cátion, altera a polaridade dessa
membrana e ativa outra proteína, que é um
canal de cálcio sensitivo à voltagem (VGCC
– voltage gated calcium channel), fazendo com
que ele também se abra e aumente mais
ainda a concentração de cálcio intracelular.
Essa alta concentração desencadeia uma
série de cascatas bioquímicas nessa célula
e promove a transcrição de genes relacio-
nados à diferenciação e proliferação ósseas
(Fig. 2.1).20
Também já é conhecido um mecanismo
de percepção, mediado por outra proteína
de membrana. Nesse caso, essa proteína
tem uma âncora extracelular que capta o
sinal mecânico, e outra âncora intracelular
que altera a conformação do citoesqueleto,
levando à liberação de cálcio de comparti-
mentos internos e consequente ativação de
transcrição gênica (Fig. 2.2).21-23
Esse processo de diferenciação e prolife-
ração ósseas ocorre tanto no organismo em
formação, indicando para as células-tronco
que elas devem se transformar em osteoblas-
tos, quanto no organismo pronto, agindo no
constante processo de remodelação óssea a
que estamos sujeitos frente às estimulações
funcionais.24 Várias citocinas e fatores estão
envolvidos nesse processo. Dentre tantas,
podemos ressaltar o papel das BMP e pros-
traglandina, que muito precocemente na
embriologia são expressas e determinam o­
de diferenciação osteoblástica (Fig. 2.3).24,25
É importante ressaltar que, num tecido
ósseo já formado, o estímulo mecânico se
propaga através da rede de conexão celular
de diversas maneiras e induz a diferenciação
de células-tronco em células osteogênicas
mesmo a distância do local onde a carga foi
aplicada.26,27 Um dos mecanismos descritos
envolve a participação de estímulos hidráu-
licos no fluido extracelular percebidos pelos
31
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Fig. 2.1 – Representação esquemática do mecanismo de percepção de estímulo mecânico numa célula óssea
ou célula-tronco pluripotente.

Fig. 2.2 – Mecanismo de percepção do sinal mecânico envolvendo alteração no citoesqueleto.

32

Condrócito
Hormônios,
citocinas
Célula-tronco pluripotente
Adipócito
Fibroblasto
Fig. 2.3 – A estimulação funcional libera hormônios e citocinas, que induzem as células-tronco pluripotentes
a se diferenciarem em osteoblastos.
osteócitos.28 O papel das junções gap, que
são proteínas que ligam uma célula à outra,
permitindo a passagem de sinais entre elas
e permitindo a amplificação de um sinal
de uma carga aplicada num determinado
ponto, gerando um enorme campo respon-
sivo a esse pequeno estímulo, também já foi
extensamente descrito.26-32
Recentemente, um mecanismo que par-
tilha fina similaridade com a transmissão
sináptica do SNC abriu um novo cenário
para a compreensão da importância da
estimulação funcional adequada na reenge-
nharia de um tecido ósseo.33 Células ósseas
(osteoblastos e osteócitos) comportam-se
como neurônios, captando, transduzindo
e transmitindo sinais através de estruturas
semelhantes a sinapses. Existem prolon-
gamentos na rede de conexão celular que
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
Função
Osteoblasto
apresentam solução de continuidade (Fig.
2.5), gerando uma fenda semelhante a uma
fenda sináptica onde são liberados neuro-
transmissores que se ligam a receptores na
outra extremidade.
Células ósseas possuem maquinaria ne-
cessária para produzir e armazenar neuro-
transmissores, e suas membranas possuem
receptores específicos para esses neurotrans-
missores.34 Dessa forma, a despolarização
gerada na membrana por um sinal mecânico
gera liberação de neurotransmissores na
fenda entre dois prolongamentos celulares,
e esses neurotransmissores são captados
pela célula seguinte gerando aumento de
cálcio intracelular e propagação desse sinal
ao longo da rede de conexão celular óssea.
O principal neurotransmissor já descrito é
o glutamato (Fig. 2.6).35-37
33
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Fig. 2.4 – Uma carga mecânica (raio amarelo) imposta a uma membrana gera um sinal que será transmitido
pela rede de osteoblastos e osteócitos, passando através das junções GAP e gerando um grande campo res-
ponsivo a essa carga.

Fig. 2.5 – Microscopia eletrônica mostrando prolongamentos osteoblásticos com e sem solução de continui-
dade.

34
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Mecanismos similares aos que ocorrem no SNC

ocorrem na RCC do tecido ósseo e estão
envolvidos na transmissão do sinal mecânico

mato
G luta
Receptores

Maquinaria para fabricar e

empacotar glutamato e ou-
tros neurotransmissores

Fig. 2.6 – Prolongamentos das células ósseas funcionam como neurônios transmitindo sinal por despolarização
de membrana, gerando potencial de ação.

No entanto, a serotonina também tem próximo da força fisiológica for um

um papel relevante nos mecanismos de
transdução de sinal mecânico pela rede de
conexão celular, funcionando, muitas vezes,
como um potencializador da reposta gluta-
matérgica.38,39
Com base no que está descrito na lite-
ratura, é possível compreender melhor as
respostas osteogênicas frente à estimula-
ção funcional observada na prática clínica
diária.
• Com relação aos mecanismos descritos
de percepção do sinal mecânico pela
membrana celular, já foi demonstrado
que quando os dois são ativados, há
maior efetividade da resposta. Portan-
to, um estímulo que gere perturbação
elétrica da membrana e distensão da
mesma gerará mais efetividade na oste-
ogênese.40
• Osteoblastos respondem diferentemente
à tensão e compressão, e quanto mais
estímulo aplicado, mais efetiva será a
resposta. Além disso, a alternância de es-
tímulos induz a diferenciação celular.41
• A estimulação mecânica é fundamental
para a liberação de fatores de crescimento
e diferenciação no tecido conjuntivo, que
levarão a uma resposta remodeladora do
tecido ósseo.42
• Seis horas após a aplicação de uma carga
num determinado local, já existe no te-
cido liberação de fatores de crescimento
capazes de gerar uma resposta remode-
ladora frente a essa estimulação.43
• Bebês prematuros submetidos à estimu-
lação funcional que simula estimulação
fisiológica tem ganho de peso diário 4%
maior e índice de mineralização óssea
16% maior que os não estimulados.44
• Forças leves induzem crescimento trans-
versal na maxila, sem ruptura da sutura
palatina.45

35
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
Considerando que o glutamato é o neu-
rotransmissor mais bem estudado na fisio-
logia óssea e tendo em vista que no SNC o
glutamato tem um papel fundamental em
mecanismos de memória e aprendizado,
também é possível extrair da literatura
e transpor para a prática clínica o que se
segue.
Células ósseas mantêm memória fun-
cional do estímulo mecânico a que foram
submetidas. Células derivadas de uma
área pouco estimulada (p. ex., calvária) têm
índice mitótico menor do que o das células
derivadas de áreas de área funcionalmente
ativa (p. ex., tíbia).
A acomodação é outro fenômeno pre-
sente no SNC e verificado no tecido ósseo.
Áreas excitadas por estímulos não contínuos
exibem resposta osteogênica muito maior
que áreas submetidas a estímulos contí­
nuos, pois possibilita-se a reorganização do
sistema após uma estimulação. Portanto,
forças intermitentes ou dinâmicas são infi-
nitamente melhores em termos fisiológicos
que forças contínuas ou estáticas.31-37
A resposta do tecido ósseo à estimulação
hormonal é potenciada pela estimulação
funcional.38-41
Recentes estudos indicam que o controle
genético do desenvolvimento ósseo é com-
pletamente afetado pela estimulação funcio-
nal, e as mudanças induzidas precocemente
previnem deficiências futuras.42-47
Concluindo, pode-se afirmar que cargas
mecânicas agindo sobre o tecido ósseo são
convertidas em reações bioquímicas que po-
dem levar à expressão diferenciada de genes
relacionados à osteogênese. Também está
bem descrito que células ósseas comporta-
mse como neurônios, exibindo capacidade
de memória e respondendo de forma dife-
renciada à ação hormonal, dependendo da
história mecânica a que foram submetidas.
Portanto, prover a um tecido ósseo uma
história mecânica adequada propiciará o de-
36
senvolvimento adequado daquela estrutura.
Esse seria então o nível nobre de prevenção
onde se busca prover o indivíduo de toda
estimulação funcional necessária para que
ele expresse crescimento e desenvolvimento
adequados, mesmo que geneticamente es-
teja determinado um crescimento e desen-
volvimento indesejáveis.
Parte 2
Sergio Polizio Terçarolli
A Ortopedia Funcional dos Maxilares
(OFM) é a especialidade que diagnostica,
previne, controla e trata os problemas de
crescimento e desenvolvimento que afetam
as arcadas dentárias e suas bases. Tem por
objetivo remover as interferências indese-
jáveis durante o crescimento e desenvol-
vimento, atuando diretamente no sistema
neuromuscular.48
A prevenção das oclusopatias é desejo
unânime de quem trabalha com Ortodontia
e/ou Ortopedia Funcional. Para prevenir,
é necessário conhecimento, é necessário
antecipar-se. Quem sabe previne, quem sabe
menos trata e cura, quem não sabe, corta e
retira.48,50
Quando se fala em prevenir, sabe-se que
quanto mais cedo for o diagnóstico, melhor
será o prognóstico.50 O período de dentição
decídua, apesar de curto (entre os 3 e 6
anos), tem um papel muito importante no
desenvolvimento da oclusão e a ela deveria
ser dada mais importância no que tange ao
crescimento e desenvolvimento dos ma-
xilares. Atuando precocemente, podemos
evitar que alterações nas estruturas ósseas,
musculares e nervosas se perpetuem nas
dentições mista e permanente.
Em 1993, Snodell e cols.51 publicaram um
artigo demonstrando a importância do cres-
cimento craniofacial até os 6 anos de idade.
Em suas conclusões, afirmam que várias

regiões da face de uma criança, apresentam
aos 6 anos de idade, cerca de 80% de suas
dimensões transversais de adulto.
Segundo Nanda,52 o padrão de cresci-
mento em cada forma facial é estabelecido
em idade muito precoce, bem antes da
erupção dos primeiros molares permanen-
tes e muito antes do surto de crescimento
pré-puberal.
Petrovic53 mostra o comparador periférico
como um determinante importante da quan-
tidade e direção de crescimento da mandíbu-
la e maxila, sendo essa tão eficiente entre os 5
e 7 anos de idade quanto na fase de aceleração
do surto pré-puberal de crescimento.
Ricketts in Gribel54 afirma que “entre
os 3 e os 6 anos de idade” há um surto de
crescimento na face, quase linear, maior do
que aquele que acontece no “estirão” pré-
puberal.
O crescimento craniofacial em crianças
até os 6 anos de idade, do ponto de vista
qualitativo, é explicado por Gribel54 pela
grande capacidade plástica e flexível das
suturas, além da alta capacidade de remo-
delação óssea nessa idade. Isso pode resultar
em um crescimento desarmonioso (quando
o estímulo for epigenético – mastigação
viciosa, mau uso da mamadeira, mau uso
da chupeta, deglutição “atípica”, imatura
ou adaptada, respiração bucal, alterações
posturais, etc.), mas também pode orientar
ou reorientar o crescimento de uma forma
harmoniosa se o estímulo for fisiológico. Se-
gundo Gribel,54 “a mesma plasticidade que
permite a deformação pela ação dos fatores
etiológicos epigenéticos, pode permitir que
se “deforme uma deformação”, normalizan-
do forma e função”.
Do ponto de vista quantitativo, Gribel54
afirma que o crescimento facial sagital é
muito importante até os 6 anos de idade,
estando cerca de 80% estabelecido já nesta
idade, quando comparado com dimensões e
parâmetros específicos, em adultos. Ainda,
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
no primeiro ano de vida, já há percentual
significativo do crescimento facial presen-
te, entre 61 e 75%, para os parâmetros que
foram avaliados.
Devemos pensar que, quando desco-
brimos uma má posição dentária aos 6 ou
12 anos de idade, faltaram estímulos de
desenvolvimento há 6 ou 12 anos e que
deveríamos ter aplicado uma terapêutica
profilática bem antes.
Quando se opta por um tratamento pre-
coce, deve-se ter conhecimento suficiente
para identificar o menor desvio da norma-
lidade, agindo através de uma terapêutica
que procure reestabelecer a correção de todo
conjunto dos elementos constituintes da
oclusão, e não apenas dos dentes.
Sabe-se que, a partir do nascimento, estí-
mulos fisiológicos normais provenientes da
respiração nasal, amamentação no seio e da
mastigação de alimentos com mais consistên-
cia (mais duros, secos e fibrosos) propiciam o
desenvolvimento adequado da boca.
Em contrapartida, estímulos não fisio-
lógicos, também chamados de paratípicos,
como mamadeiras usadas de forma inade-
quada, uso prolongado de chupeta, sucção
digital, respiração bucal e etc.55-60 poderão
propiciar o desenvolvimento inadequado
das arcadas dentárias.
Conhecendo-se os Estágios de Desen-
volvimento,48 respeitando-se os Níveis de
Prevenção1 e aplicando-se os princípios da
Reabilitação Neuro-oclusal (RNO),61 pode‑se
diagnosticar e intervir muito precocemente.
Planas 61 preconiza a intervenção na
dentição decídua como prevenção de pro-
blemas na dentição permanente e o faz,
basicamente, de duas maneiras: através
de aparatologia (para o que ele chama de
atrofia de terceiro grau) ou através de ajuste
oclusal, seja por remoção (desgastes seleti-
vos segundo a sua RNO) ou por acréscimo
(pistas diretas Planas), seguidos de orien-
tação mastigatória. Ambas as intervenções
37
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
priorizam maior esfregamento oclusal e a
mastigação bilateral e alternada, que resul-
tará em crescimento de ambas as arcadas,
tão necessário, segundo Van der Linden,62
para abrigar os dentes decíduos e os germes
dos dentes permanentes, já que eles serão
distribuídos, no futuro, conforme o espaço
disponível. O entendimento disso é baseado
nas Leis Planas de Desenvolvimento.
As más oclusões podem se desenvolver
cedo e raramente se autocorrigem, portanto,
a dentição decídua, como já foi dito, é um
excelente período para promover medidas
preventivas e/ou intercepctadoras.
O objetivo dos desgastes seletivos e das
pistas diretas, quando se atua na denti-
ção decídua, além de conseguir um plano
oclusal63 paralelo ao plano de Camper, é
reorientar o crescimento e desenvolvimento
das arcadas de forma equilibrada, prepa-
rando a boca para a substituição natural
dos dentes.
As pistas diretas são porções de resi-
na fotopolimerizável, colocadas sobre os
dentes decíduos (exclusivamente), devem
ser “construídas” com inclinação, altura e
abrangência específicas, definidas através de
diagnóstico, de tal maneira que provoquem
mudanças no posicionamento e na dinâmi-
ca mandibulares, devolvendo as condições
fisiológicas necessárias para que haja uma
retomada no desenvolvimento do sistema
estomatognático, podem tanto ser confeccio-
nadas em laboratório, usando uma técnica
indireta para posteriormente ser cimentada
às superfícies oclusais, como também feitas
diretamente na boca.64,65 Sendo que a última
opção requer mais habilidade e experiência
do cirurgião-dentista.
O tratamento com pistas diretas é princi-
palmente indicada para os casos de mordida
cruzada funcional posterior unilateral, pela
sua alta eficiência e índice de sucesso, mas
também são muito úteis no tratamento de
outros tipos de más oclusões.64,66
38
Oliveira,67 estudando as mordidas cru-
zadas funcionais em crianças e o uso de
pistas diretas planas, afirmou que ajustes
oclusais que estimulam a normalização dos
movimentos mandibulares chegam até a
impedir a instalação de mordidas cruzadas
unilaterais. Quando apenas o ajuste não é
suficiente, a aplicação de pistas diretas pla-
nas facilita a obtenção de estímulos corretos
para o desenvolvimento das arcadas.
A mordida cruzada é uma das atrofias
mais fáceis de serem tratadas, se diagnosti-
cada precocemente e, quando não corrigida
precocemente, é a que mais dificuldade pode
acarretar, pelo risco das distrofias ósseas de
base que serão irreversíveis.61
Sabe-se que uma criança com mordida
cruzada unilateral, na maioria das vezes,
mastiga apenas do lado cruzado48,61 (estí-
mulo paratípico anormal). Sabe-se, também,
que as curvas de erupção68 dos dentes per-
manentes sofrem influência da mastigação
e do desenvolvimento dos maxilares. Logo,
se a mastigação for unilateral, alterações de
desenvolvimento do andar médio e inferior
da face com desvios na forma e consequen-
temente na função poderão ocorrer, se não
houver correção precoce.
Com o auxílio dos desgastes seletivos se-
gundo a RNO e das Pistas Diretas, podemos
anular esse estímulo paratípico anormal,
causado pela mastigação unilateral, inverten-
do o lado mastigatório, se assim convier, ou
transformando a mastigação unilateral em bi-
lateral e alternada, evitando, assim, a criação
de assimetrias morfológicas e de posição em
crianças pequenas e permitindo um desen-
volvimento craniofacial mais simétrico.
“O tratamento de uma mordida cruzada
unilateral funcional não envolve apenas a
correção do posicionamento dos dentes.
Muitos aspectos como ATM (Fig. 2.7), mús-
culos (Fig. 2.8), crescimento e desenvolvi-
mento, mastigação e outras funções do siste-
ma estomatognático devem ser tratadas”.66
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Fig. 2.7 – Esquema da ação muscular em um paciente sem (à esquerda) e com mordida cruzada (à direita).

Fig. 2.8 – Esquema da situação da cabeça da mandíbula (côndilo) e do disco articular, no plano sagital, numa
mordida cruzada.

39
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
Ramirez 69 explica e justifica assim o
mecanismo de fechamento da boca num
paciente com mordida cruzada: quando a
mandíbula está em fechamento e o contato
é quase alcançado entre os dentes opostos,
a atividade muscular é ajustada para posi-
cionar os dois côndilos (cabeça da mandí-
bula) concentricamente na fossa glenoide.
A mordida cruzada não permite uma po-
sição adequada do côndilo no lado oposto,
forçando o músculo temporal posterior
a se tornar mais ativo.70 Como resultado
do desequilíbrio muscular, a mandíbula
torna-se maior do lado não cruzado em
relação ao lado cruzado.61,71 Além disso, o
côndilo está posicionado mais para supe-
rior e para posterior no lado cruzado, com
um côndilo mais estreito e mais curto. 72
Em outras palavras, o côndilo no lado
não cruzado está localizado para a frente
e para baixo na fossa glenoide, enquanto
o côndilo no lado cruzado é posicionado
para trás e para cima.
As ATM adaptam-se aos deslocamen-
tos da mandíbula através de crescimento
condilar e remodelação da superfície da
fossa.73,74
Um método muito interessante para
avaliar a oclusão em crianças na fase de
dentições decídua e mista foi proposto por
Azevedo e cols.75 O objetivo desse trabalho
foi avaliar a prevalência de alterações oclu-
sofuncionais em crianças entre 2 e 9 anos
de idade, e direcionado a ações em Saúde
Pública e em clínicas de formação acadê-
mica. Como resultado, 95% das crianças
apresentaram algum tipo de oclusopatia,
sendo que 49,7% possuíam atrofia grau 3,
segundo os conceitos da RNO.61
A mordida cruzada está relacionada a
diversas causas como: hereditariedade,
defeitos de desenvolvimento de origem des-
conhecida, traumatismos, agentes físicos,
tais como extração prematura ou retenção
prolongada de dentes decíduos, hábitos de
40
sucção, doenças sistêmicas, distúrbios endó-
crinos, enfermidades nasofaríngeas e função
respiratória perturbada, tumores na região
articular, interferências dentárias, migração
dental e má nutrição.76-82
“Parece existir uma relação entre res-
piração deficiente, hábitos e atresias com
mordidas cruzadas, além de doenças sub-
sequentes no nível de côndilo, de músculos
e crescimento assimétrico.”65
De acordo com Silva Filho et al.,83 cerca
de 73,26% das crianças em fase de dentição
decídua possuem algum tipo de má oclusão.
A prevalência de mordida cruzada posterior
é apontada como significante por diversos
autores: Carcerere84 (14,72%), Kutin,85 (7,7%),
Järvinen86 (14,3%), Thilander87 (9,6%).
Para Myers e Cheney,88,89 com relação à
ATM frente à presença de mordida cruzada
posterior, mostram que há assimetria condi-
lar antes da correção da mordida cruzada e
simetria condilar após o tratamento.
Vis90 em seu estudo encontra um resulta-
do de apenas de 3,5% das crianças que apre-
sentam disfunção temporomandibular.
Baseado no exposto, este capítulo tem
como objetivo demonstrar, através da
apresentação de casos clínicos, a correção
da mordida cruzada anterior e unilateral
funcional, utilizando o ajuste oclusal por
acréscimo (pistas diretas) como uma das
armas do arsenal ortopédico funcional na
prevenção das oclusopatias.
A paciente L.N., 3 anos e 8 meses de
idade, foi tratada em clínica particular. Na
anamnese, constatou-se otites repetitivas,
amamentação no peito por 4 meses, sem
histórico de quedas ou traumatismo. Nos
exames físico e físico intrabucal, notou-se a
presença dos lábios entreabertos, respiração
bucal, dentição decídua, ausência de lesões
cariosas e mordida cruzada unilateral fun-
cional direita, com desvio da linha média
desviada para o lado esquerdo (Figs. 2.9 e
2.10).

Fig. 2.9 – Rosto da paciente no início do tratamento
aos 3 anos e 8 meses de idade.
No exame físico funcional, constatou-se
que o Ângulo Funcional Mastigatório Pla-
nas14 (AFMP) do lado esquerdo era menor
que do lado direito, com predominância
do lado esquerdo para mastigação. Após
o exame clínico funcional e a manipulação
mandibular, constatou-se que a mordida
cruzada era do tipo funcional.
O conjunto de dados obtidos no exame
clínico (anamnese + exame físico + exame
físico funcional), exames radiográfico e
tomográfico, e fotografias intra e extrabu-
cais serviram de base para o diagnóstico
diferencial e posterior tratamento da pa-
ciente através de pistas diretas, associadas
ao ajuste oclusal por desgaste, segundo os
conceitos da RNO.
Alguns desses ajustes oclusais foram
feitos previamente nos dentes 53 (vertente
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
Fig. 2.10 – Oclusão da paciente no início do trata-
mento aos 3 anos e 8 meses de idade. Observar a
mordida cruzada e o desvio da linha média para o
lado esquerdo.
mesial) e 73 (face mesiolingual) com uma
ponta diamantada no 3053 Sorensen em for-
mato de roda, com o intuito de melhorar o
movimento de lateralidade do lado direito,
assim como diminuir um pouco o AFMP
desse lado.
O material restaurador selecionado para
a confecção das pistas foi a resina composta
Z 250 (3M), cor A3, do tipo micro-híbrida,
que na época da confecção das pistas era o
material que oferecia a melhor resistência
à compressão e à fratura, além de permitir
bom acabamento de superfície e polimento.
Usou-se o protocolo utilizado na época para
pistas confeccionadas diretamente, ou seja:
• ácido fosfórico a 37% por 45 s (dentes
decíduos);
• aplicação de 1 camada do adesivo;
41
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
• fotopolimerização por 10 s;
• aplicação de camadas da resina Z 250;
fotopolimerização por 20 s cada camada
(2,5 mm);
• acabamento e polimento.
O acabamento inicial das pistas reali-
zadas sobre os dentes 63 e 73 foi realizado
com pontas diamantadas, para acabamento
de resina no 1192F e 3118F em alta rotação
e, em seguida, com discos de lixa Sof-lex
Pop-On 3M de granulações diversas, da
mais abrasiva (3931 G) até a de polimento
(4931 SF).
A checagem das pistas foi feita com papel
carbono Baush BK 01 200 µ, e o resultado
na mesma sessão pode ser visto nas figuras
2.11 e 2.12.
Fig. 2.11 – Rosto da paciente logo após a instalação
das pistas diretas.
42
A paciente foi orientada a mastigar ali-
mentos mais duros, secos e fibrosos do lado
direito, com retornos previstos, inicialmente,
uma vez ao mês e, depois, a cada 3 meses.
Ajustes nas pistas (acréscimo ou remoção)
foram feitos conforme a necessidade, com o
intuito de manter inicialmente a mastigação
mais à direita, mas com o passar do tempo,
bilateralmente equilibrada.
As figuras 2.13 e 2.14 mostram a tomogra-
fia inicial, com a cabeça da mandíbula fora de
sua posição adequada, caracterizando uma
mordida cruzada unilateral funcional. As
figuras 2.15 e 2.16 referem-se à tomografia 9
meses depois, já com a cabeça da mandíbula
reposicionada por meio da ação das pistas
diretas. As figuras 2.17 e 2.18 são do caso após
2 anos e 6 meses de acompanhamento.
Fig. 2.12 – Oclusão da paciente logo após a instala-
ção das pista diretas.
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Fig. 2.13 – Tomografia cone beam antes da confecção das pistas diretas (corte axial). Observar que a cabeça
da mandíbula direita (em amarelo) está mais anteriorizada que a esquerda, confirmando uma mordida cruzada
unilateral esquerda funcional.

Fig. 2.14 – Tomografia cone beam (corte sagital) evidenciando a posição anteriorizada da mandíbula.

Fig. 2.15 – Tomografia cone beam (corte axial), 9 meses depois de instalada as pistas diretas. Observar que a
cabeça da mandíbula (em amarelo) do lado direito está devidamente posicionada.

Fig. 2.16 – Tomografia cone beam (corte sagital) evidenciando a posição normalizada da cabeça da mandíbula
direita.

43
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
Fig. 2.17 – Rosto da paciente, 2,5 anos após a con-
fecção das pistas diretas.
Já a mordida cruzada anterior, na den-
tição decídua, ocorre em 4 a 5% da popu-
lação.91,92 Existem relatos de autocorreção
desta má oclusão na literatura,93,74 mas se
isso não ocorrer espontaneamente, a discre-
pência maxilomandibular poderá se tornar
pior com o crescimento.94 Na maioria das
vezes, os tratamentos para a correção da
mordida cruzada anterior (aparelho de
Hawley, Quad-helix, etc.) são aplicados nas
dentições mista e permanente, e não na den-
tição decídua. Mordida cruzada anterior é
de grande preocupação estética e funcional,
por isso é facilmente detectada pelos pais, o
que facilitaria ou propiciaria uma interven-
ção bem precoce, ao menos em teoria.
A intervenção na dentição decídua po­
de e deve ser feita com as pistas diretas,
assim que diagnosticada, evitando, dessa
maneira, futuros problemas estéticos e/
ou esqueléticos.95 Pouquíssimos trabalhos
científicos mostram a intervenção desse
44
Fig. 2.18 – Oclusão da paciente, 2,5 anos após a
confecção das pistas diretas.
tipo de má oclusão com as pistas diretas,
apesar de clinicamente os resultados serem
muito satisfatórios. Alguns trabalhos fazem
colagem de compósitos com inclinação de
45° em relação ao longo eixo dos incisivos,
relatando o procedimento como um método
simples e eficaz para o tratamento da mor-
dida cruzada dentária anterior.96-98
A maneira como podemos utilizar as
pistas diretas, para o tratamento da mordi-
da cruzada anterior, será descrita no caso
clínico que se segue.
O paciente G.S. foi tratado em clínica
particular aos 2 anos e 6 meses de idade,
anamnese sem histórico de otites e/ou ton-
silites repetitivas, sem histórico de quedas
ou traumatismos e a amamentação no peito
foi mantida por 8 meses. Nos exames físico
e físico intrabucal, notou-se a presença dos
lábios fechados, respiração nasal, dentição
decídua, ausência de lesões cariosas, mordi-
da cruzada anterior que englobava os dois
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

incisivos centrais superiores e o incisivo
lateral superior esquerdo, uma mordida
cruzada de Brodie no segundo molar supe-
rior direito, desvio da linha média inferior
para a esquerda, e um perfil prognata (Figs.
2.19 a 2.21).
Após algumas sessões de condiciona-
mento da criança, foram feitas pistas diretas
nos dois incisivos superiores com as devidas
orientações de inclinação (Figs. 2.22 e 2.23).
As pistas foram construídas por meio da
técnica direta (já descrita no caso anterior),
pois a cooperação do paciente, apesar da
pouca idade, foi excelente.
As pistas foram ajustadas com papel
articular Baush BK 01 200 µ. O acabamento
inicial das pistas foi realizado com pontas
diamantadas para acabamento de resina nos
1192F e 3118F em alta rotação e, em seguida,
com discos de lixa Sof-lex Pop-On 3M de
granulações diversas, da mais abrasiva (3931
G) até a de polimento (4931 SF).

Fig. 2.19 – Oclusão do paciente no início do tratamento aos 2 anos e Fig. 2.20 – Perfil prognata do pacien-
6 meses de idade. Observar a mordida cruzada anterior, cruzada de te no início do tratamento.
Brodie e desvio da linha média inferior para a esquerda.

Fig. 2.21 – Foto evidenciando a mor-

dida cruzada de Brodie no segundo
molar superior direito.

45
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
Fig. 2.22 – Pistas diretas colocadas Fig. 2.23 – Pistas diretas colocadas nos incisivos superiores (vista
nos incisivos centrais superiores frontal).
(vista lateral).
O paciente foi orientado a voltar a cada 7
dias para a checagem das pistas nos primei-
ros 30 dias. O resultado após o período de
30 dias pode ser observado nas figuras 2.24
e 2.25, tanto no perfil do paciente quanto na
oclusão. A partir daí foram marcadas sessões
mensais nas quais as pistas foram gradativa-
mente removidas durante os 4 meses que se
sucederam. O resultado após 3 anos e 2 meses
pode ser visto nas figuras 2.26 e 2.27.
No link de internet,99 é possível ver os
filmes de abertura e fechamento, antes e de-
Fig. 2.24 – Perfil do paciente, Fig. 2.25 – Oclusão do paciente, 30 dias após a confecção das pistas
30 dias após a confecção das diretas.
pistas diretas.
46
pois de 30 dias de instaladas as pista diretas
no paciente.
As pistas diretas têm se mostrado uma
excelente opção de tratamento quando se
pensa em prevenção de oclusopatias, já
que através delas é possível reorientar o
crescimento, normalizar a dinâmica man-
dibular e, portanto, reorganizar o sistema
estomatognático. Sempre realizadas a
partir de um conhecimento teórico-prático
científico adequado e baseado num bom
diagnóstico.

Fig. 2.26 – Perfil do paciente Fig. 2.27 – Oclusão do paciente aos 5 anos e 8 meses de idade.
aos 5 anos e 8 meses de idade.
Parte 3
Marcos Nadler Gribel
Fraturas condilares ocorrem em qualquer
idade, em geral associadas a traumatismo
no terço inferior da face. No entanto, o
diagnóstico pode ser difícil, caso não sejam
utilizados os métodos apropriados. Segundo
Jung,100 apenas 10% das fraturas condilares
são diagnosticadas na infância. A Ortopedia
Funcional dos Maxilares (OFM) parece ser
uma excelente alternativa para o tratamento
das fraturas condilares, em especial na infân-
cia.100-103 O tratamento oportuno e imediato
parece prevenir as chances de instalação de
assimetrias mandibulares e faciais severas.
A grande quantidade de crescimento na
infância54 somado à grande plasticidade de
todos os tecidos moles e duros fornece um
substrato excepcional para as correções das
fraturas condilares.
As pistas diretas planas, associadas ou
não a outros recursos terapêuticos, podem
ser recursos importantes no tratamento de
fraturas condilares. As pistas diretas planas
Modificadas por Gribel (PDPMG)66,67,105 tam-
bém podem contribuir para o tratamento e a
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
correção das fraturas condilares, utilizando
estímulos e forças mastigatórias, prevenindo
assimetrias faciais.
O diagnóstico é a etapa fundamental. Si-
nais como desvio ou deflexão mandibular e
da linha média dentária inferior na abertura,
em geral para o lado da fratura, limitação de
abertura de boca, dor à palpação da região
da ATM podem indicar uma avaliação mais
detalhada através de imagens radiográficas.
A radiografia panorâmica se presta a este
tipo de diagnóstico, sendo bem superior
quando comparada com as radiografias
de seios da face ou submentovértex. No
entanto, tomografias computadorizadas
(TC) podem fornecer muito mais informa-
ção, quanto ao tipo de fratura e possíveis
deslocamentos dos cotos ósseos.106 Espe-
cialmente as TC de feixe cônico (TCFC),
por serem rápidas, confortáveis, precisas e
seguras, mostram-se como padrão-ouro no
diagnóstico das fraturas condilares, entre
outras aplicações.106
No caso clínico, uma menina, no início de
dentição mista, sofreu uma queda na escola
e um traumatismo no terço inferior da face.
Encaminhada a um Pronto Atendimento
Hospitalar, foram tomadas radiografias de
47
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
face (para seios faciais e submentovértex). O
diagnóstico da equipe médica foi a de ausên-
cia de danos ou fraturas mandibulares. Os
responsáveis pela criança decidiram enca-
minhá-la a um cirurgião-dentista, no mesmo
dia do acidente. Ao exame clínico, a menina
demonstrou dificuldade mastigatória, li-
mitação de abertura de boca, com deflexão
mandibular à esquerda, dor à palpação na
região da ATM esquerda. Imediatamente, foi
solicitada uma TCFC da face, com FOV es-
tendido e Voxel 0,3 mm dentro do protocolo
recomendado para esta situação.106 Apesar
do encaminhamento feito para TCFC, os res-
ponsáveis optaram por submeter a paciente
a uma TC Multi-slice (TCMS) em virtude
do plano de saúde cobrir este (TCMS) e
não aquele (TCFC) tipo de exame. Ambos
os tipos de tomografia oferecem imagens
adequadas para o diagnóstico de fraturas
dos ossos da face. No entanto, a rapidez da
TCFC (10 a 20 segundos para a aquisição
de face completa), o conforto do exame
(paciente sentado confortavelmente), baixo
nível de radiação ionizante (equivalente a
duas radiografias panorâmicas, dez vezes
menos do que as TCMS) não foram levados
em conta pelos responsáveis, apesar de toda
a orientação fornecida aos mesmos. Como
o exame TCMS é mais demorado – cerca de
6 a 8 minutos de duração –, a paciente se
moveu durante a aquisição e se observa na
região anterior da mandíbula uma descon-
tinuidade dos contornos, que a princípio
poderia ser confundida com uma fratura nos
corpos mandibulares. Apesar deste artefato,
o exame mostrou claramente uma fratura
condilar na região do colo, tipo “galho ver-
de”, com deslocamento anteroinferomedial
da cabeça da mandíbula esquerda (Figs. 2.28
a 2.38). Isto em geral acontece em virtude do
espasmo do feixe inferior do músculo pteri-
góideo lateral. Este deslocamento da cabeça
da mandíbula produziu uma diminuição de
cerca de 10,5 mm na diagonal mandibular
48
esquerda (condílio esquerdo ao Gnátio =
88,89 mm) quando comparada com a dia-
gonal mandibular direita (condílio direito
ao Gnátio = 99,38). Os ramos mandibulares
também se apresentaram assimétricos (con-
dílio esquerdo ao gônio esquerdo = 30,97
e condílio direito ao gônio direito = 42,76
mm). Os corpos mandibulares apresenta-
vam, entretanto, simetria (gônio esquerdo a
gnátio = 69,82 mm e gônio direito a gnátio =
69,06 mm). Estes dados, entre outros, foram
obtidos a partir das medições realizadas
(Protocolo COMPASS 3D)106 na TC de 20
de setembro de 2009.
As figuras 2.39 e 2.40 mostram em
maior detalhe as regiões das ATM. Além
da fratura em “galho verde”, observam-se
os espaços articulares muito alterados na
ATM esquerda.
Uma vez diagnosticada a presença da
fratura condilar, partimos para o planeja-
mento e a execução do tratamento. Medi-
camento analgésico e relaxante muscular
são necessários para diminuir a sintoma-
tologia e o espasmo muscular associado à
fratura condilar. Dieta branda também está
indicada nestes primeiros dias. O espasmo
muscular afeta também os músculos man-
dibulares verticais. A limitação da abertura
e consequentemente a impossibilidade de
moldagens das arcadas dentárias dificul-
ta as ações iniciais. No entanto, três dias
depois, o medicamento surtiu efeito e foi
possível proceder às moldagens.
Um aparelho funcional modelo SN1107
foi planejado e instalado três dias depois,
avançando o lado esquerdo – lado da fratura
– 3 mm mais do que o lado direito, que foi
mantido em relação de Classe I de Angle. O
objetivo desta mudança de postura é manter
a hemi-mandíbula esquerda mais adianta-
da e estimulada. No entanto, os aparelhos
funcionais são geralmente removíveis, e são
retirados em momentos importantíssimos:
durante a função mastigatória.
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Fig. 2.28 – Reconstrução volumétrica frontal a partir de tomografia computadorizada helicoidal/multislice

(TCMS). Podem ser observados os planos de referência para as medições do protocolo COMPASS 3D. Os pon-
tos medianos da mandíbula ligeiramente desviados à esquerda do plano sagital mediano sugerem um ligeiro
desvio mandibular à esquerda.

Fig. 2.29 – Reconstrução volumétrica lateral direita a partir de tomografia computadorizada helicoidal/mul-
tislice.

49
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Fig. 2.30 – Reconstrução volumétrica lateral esquerda a partir de tomografia computadorizada helicoidal/
multislice. Pode ser observada a fratura do côndilo esquerdo.

Figs. 2.31 a 2.35 – Reconstrução de superfície da mandíbula fraturada mostram de diferentes ângulos a fratura
condilar em “galho verde”, na região do colo da cabeça da mandíbula.

50
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Fig. 2.32

Fig. 2.33

Fig. 2.34

Fig. 2.35

51
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Fig. 2.36 – Reconstrução de superfície da mandíbula fraturada sobreposta à reformatação da TCMS em uma
hemitelerradiografia esquerda.

Fig. 2.37 – Reconstrução de superfície da mandíbula fraturada sobreposta à reconstrução volumétrica lateral
esquerda do crânio e face.

52
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Fig. 2.38 – Reformatação da TCMS em vista panorâmica da face.

Fig. 2.39 – A avaliação em 3D da região da ATM direita mostra a cabeça da mandíbula íntegra. O espaço articular
posterior à cabeça da mandíbula mostra-se aumentado, sugerindo ligeiro desvio mandibular à esquerda.

53
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
Fig. 2.40 – Avaliação em 3D da região da ATM esquerda mostra a cabeça da mandíbula deslocada anteroin-
feromedialmente e o aspecto de “galho verde” da fratura.
Dois meses após o inicio do tratamento
– que envolveu também fisioterapia oral
com movimentos isocinéticos de abertura
e fechamento da boca, mantendo a ponta
da língua na papila incisiva, seis vezes ao
dia, por três minutos –, os sinais e sintomas
diminuíram de maneira acentuada. Foi so-
licitada uma TCFC para avaliar a redução
da fratura e a situação das ATM.
As figuras 2.41 a 2.47 mostram as ATM
depois de dois meses de tratamento. Ob-
servou-se a redução da fratura, bem como
o início de um processo de crescimento e
remodelamento muito rápido na cabeça da
mandíbula esquerda.
A melhora acelerada e o processo de
consolidação da fratura permitiu que a de-
ficiência importante do aparelho funcional
54
– ser retirado para mastigar – pudesse ser
contornada. Isto foi possível a partir da ins-
talação de uma Pista Direta Planas Modifica-
da por Gribel no dente 63 (canino superior
esquerdo decíduo). A PDPMG66,67,105 dificulta
os movimentos mandibulares para o lado
ipsilateral, favorecendo a mastigação para
o lado contralateral (Fig. 2.48). Ou seja, ins-
talada a PDPMG no dente 63, a mastigação
passou a ser exercida, predominantemente,
do lado direito. Os movimentos mandibula-
res predominarão à direita, o que implica em
maior translação da cabeça da mandíbula do
lado esquerdo, maior atividade do músculo
pterigóideo lateral esquerdo, maior fluxo
sanguíneo no coxim retrodiscal esquerdo e,
por isto, velocidade maior de crescimento e
remodelamento na região.108-10
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Fig. 2.41

Fig. 2.42

Fig. 2.43

Figs. 2.41 a 2.45 – As imagens obtidas a partir de nova TC mostram a evolução 2 meses após o início do
tratamento. Observa-se a mudança significativa da cabeça da mandíbula esquerda por crescimento e remo-
delamento a curto prazo.

55
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Fig. 2.44

Fig. 2.45

56
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Fig. 2.46 – A avaliação em 3D da região da ATM direita mostra a cabeça da mandíbula íntegra, 2 meses após
o início do tratamento. O espaço articular posterior à cabeça da mandíbula mostra-se aumentado, sugerindo
ligeiro desvio mandibular à esquerda.

Fig. 2.47 – A avaliação em 3D da região da ATM esquerda mostra uma mudança significativa da cabeça da
mandíbula esquerda por crescimento e remodelamento após 2 meses do início do tratamento.

57
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
Fig. 2.48 – Pista direta planas modificada por Gribel instalada no dente 63.
Com o objetivo de aumentar ainda
mais a estimulação da ATM esquerda, foi
substituído o aparelho funcional modelo
SN1 por um modelo SN11.48 Esta modifi-
cação do aparelho funcional Pistas Indire-
tas Planas Simples (PIPS) bloqueia o mo-
vimento mandibular para o lado oposto
àquele onde está posicionada a flange na
porção superior do aparelho. Portanto, o
SN11 foi construído com flange do lado
direito da PIPS. Vale realçar que este dis-
positivo é também removido durante a
atividade mastigatória. A figura 2.49 mos-
tra a paciente com ótima abertura de boca,
sem desvios ou deflexões após estes 60
dias de tratamento.
As figuras 2.50 a 2.54 mostram as so-
breposições das TC realizadas até maio de
2011.
58
Aqui apenas as mandíbulas foram seg-
mentadas e renderizadas. Cada cor repre-
senta um dos exames realizados. À TC ini-
cial em – mandíbula laranja – se sobrepõem a
mandíbula azul (dois meses de tratamento),
mandíbula amarela (um ano de tratamento)
e mandíbula verde (18 meses de tratamento).
As tabelas 2.1 e 2.2 mostram as medições
realizadas em novembro de 2009 e março de
2012. A assimetria entre as diagonais man-
dibulares detectada no exame inicial de 10,5
mm está reduzida agora a apenas 2,3 mm.
A simetria entre os planos oclusais à direita
e esquerda, nos aspectos vertical, sagital e
transversal foram mantidos, diminuindo as
chances de se estabelecer um crescimento
assimétrico nos próximos anos.
As figuras 2.55 a 2.63 mostram a situação
em marco de 2012.
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Fig. 2.49 – Abertura máxima de boca, 2 meses depois do início de tratamento, sem desvio ou deflexão.

Figs. 2.50 a 2.54 – Sobreposições das reconstruções de superfície da mandíbula em 4 momentos do trata-
mento.

59
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Fig. 2.51

Fig. 2.52

60
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Fig. 2.53

Fig. 2.54

61
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Figs. 2.55 a 2.58 – Reconstruções volumétricas a partir de TC obtida em março de 2012. Observa-se a norma-
lização das dimensões mandibulares.

Fig. 2.56

62
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Fig. 2.57

Fig. 2.58

63
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Fig. 2.59 – A avaliação em 3D da região da ATM direita mostra a cabeça da mandíbula íntegra, 2 anos e 5 meses
após o início do tratamento. Os espaços articulares estão normalizados.

Fig. 2.60 – A avaliação em 3D da região da ATM esquerda mostra a normalização da forma e contornos do
tubérculo articular e da fossa mandibular do osso temporal.

64
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Fig. 2.61 – Reformatação da TC em vista panorâmica, 2 anos e 5 meses após o início do tratamento.

Figs. 2.62 e 2.63 – Reformatação da TC em forma de hemitelerradiografias direita e esquerda, 2 anos e 5 meses
após o início do tratamento.

65
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
Fig. 2.63
A PDPMG será mantida até o final da
erupção dos incisivos permanentes e tam-
bém dos primeiros molares permanentes.
Com o final da erupção destes, dentes a
simetria dos planos oclusais será mantida
com mais facilidade até a adolescência.
Numa época onde cerca de ¾ da po-
pulação infantil apresenta oclusopatias, as
66
mais variadas, o tratamento e a prevenção
se justificam cada vez mais, visando a cor-
reção ou diminuição da intensidade das
más oclusões. As pistas diretas planas, des-
gastes seletivos, aparelhos funcionais e as
pistas diretas planas modificadas por Gri-
bel podem contribuir de maneira importan-
te nestes objetivos.
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Tabela 2.1 – As medições tridimensionais (Protocolo COMPASS 3D) obtidas a partir da TC de novembro de
2009 mostram assimetria entre as hemimandíbulas. As diagonais mandibulares e os ramos mandibulares são
assimétricos em virtude do deslocamento da cabeça da mandíbula fraturada. Os planos oclusais são simétricos,
assim como os corpos mandibulares.

67
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Tabela 2.1 – Continuação.

68
 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Tabela 2.2 – As medições tridimensionais obtidas a partir da TC de março de 2012 mostram a redução signi-
ficativa da assimetria entre as hemimandíbulas, sendo mantida a simetria dos planos oclusais.

69
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Tabela 2.2 – Continuação.

70

Referências
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