Você está na página 1de 48

Capítulo

2

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Patrícia Valério, Phd Sergio Polizio Terçarolli Marcos Nadler Gribel

As Bases Fisiológicas da Resposta Óssea à Estimulação Funcional

Na escala filogenética, o osso surgiu para proteger. Os organismos em desenvol- vimento começaram a tomar um grau de complexidade que exigiu da natureza um mecanismo de enrijecimento dos envólucros cartilaginosos que já não ofereciam proteção suficiente. A solução foi a mineralização e, com isso, o surgimento do primeiro tecido rígido. 1 No entanto, a evolução prossegue e esse tecido rígido assume também a função de sustentação e ancoragem, passando a compor com os tecidos com que se relaciona um sistema mecânico complexo. Esse siste- ma torna-se extremamente dependente das cargas à que é submetido, e o processo de modelagem das estruturas rígidas passa a ser responsivo às estimulações funcionais que recebe. O binômio forma e função es- tabelecido por Julius Wolff é a expressão máxima dessa inter-relação. Não existe for-

ma adequada se não houver a estimulação funcional correta. 2 Mas se o crescimento ósseo é tão dependente da execução da função com geração de cargas, como são geradas essas cargas sobre o tecido ósseo? Podemos afirmar que o tônus muscular tanto no repouso quanto no movimento é o principal gerador, tendo como coadjuvante as pressões e tensões exercidas no tecido ósseo por outras estruturas (p. ex., o cérebro em crescimento, os seios paranasais inflados pelo ar, etc.). 3,4 Precisamos compreender que, ao fazermos uma intervenção ortopédica funcional, estamos, entre outros mecanis- mos, usando caminhos de estimulação neural que levarão a alterações no tônus muscular, que por sua vez gerará a estimu- lação mecânica necessária para a indução do crescimento e desenvolvimento ósseos desejados. 5 Quais são estes caminhos? Onde se processam estes estímulos neurais? No nosso organismo existem proprioceptores (especializações das terminações das fibras nervosas sensitivas) em todo o corpo e estes proprioceptores informam ao SNC (sistema

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

mervoso central) tudo o que ocorre na pe- riferia (input ou aferência propioceptiva). Essas mensagens são decodificadas em áreas específicas do cérebro e geram uma resposta motora (output ou eferência motora). 6,7 No sistema estomatognático, existem regiões muito importantes na geração desses inputs e efatizaremos aqui 4 delas.

Periodonto: no ligamento periodontal, acoplados às fibras do ligamento, exis- tem proprioceptores com uma refinada capacidade de percepção de estímulos. Esses proprioceptores são morfologica- mente diferentes e apresentam limiar de excitabilidade e de adaptação diferencia- dos. 8-10 Esses proprioceptores são capazes de discriminar estímulos ínfimos, como, por exemplo, a quantidade que uma porção de arroz intrui um dente dentro do alvéolo. Devido a essa capacidade, os estímulos gerados pelo toque de acessó- rios metálicos ou o contato do acrílico na coroa de um dente são percebidos de forma diferente, gerando aferências específicas, que por sua vez geram res- postas motoras diferentes. 11

Cápsula da ATM: o segundo grupo de proprioceptores importantes são os me- canoceptores de cápsula. Semelhante aos receptores do periodonto, a cápsula da articulação temporomandibular (ATM) possui mecanoceptores com limiar de ex- citabilidade e adaptação diferentes e são capazes de perceber qualquer alteração de posição do côndilo dentro da arti- culação, gerando respostas adaptativas motoras. A diferença é que no caso des- ses receptores não existe uma diferença morfológica, e sim uma diferença fun- cional. O “roçar” do côndilo nos tecidos capsulares é o estímulo necessário para excitar esses receptores, e a magnitude desse estímulo será percebida por um dos tipos de mecanoceptores, criando

uma aferência proprioceptiva que desen- cadeará no SNC as respostas adaptativas motoras. 12 Portanto, novamente, preci- samos compreender que ao intervimos modificando funcionalmente a boca de um indivíduo, criamos uma mudança de

postura mandibular que será percebida também pelos mecanoceptores da cáp- sula articular e isso gerará uma resposta adaptativa motora.

Mecanoceptores da língua e mucosa:

igualmente relevantes, esses propriocep- tores informam ao SNC volume, textura, dureza e outras características macros- cópicas de qualquer corpo que for intro- duzido na boca. Com alta discriminação

e grande capacidade de adaptação são

usados, por exemplo, pelos bebês, para reconhecer objetos e criar hábitos fun-

cionais. A estimulação desses receptores gera input que decodificado no SNC leva

à alteração de posição dos músculos da

língua, a uma resposta motora secretora das glândulas salivares maiores e meno- res, e à alteração de postura no conjunto de músculos do sistema estomatognáti- co. 13-15 Portanto, quando fazemos uma intervenção ortopédica funcional (pista direta, degaste seletivo ou instalação de um aparelho na boca de um paciente), desencadeamos uma série de fenômenos motores autônomos, involuntários, que gerarão respostas adaptativas nesse sis- tema estomatognático

Fusos neuromusculares: esse quarto grupo de proprioceptores é também de enorme relevância na geração de inputs para o SNC que levará a alterações im- portantíssimas no tônus muscular e no recrutamento das fibras musculares que serão acionadas após o processamento desse input. Os fusos musculares são es- truturas presentes nos músculos esquelé- ticos e que determinam os fenômenos de contração e relaxamento, além de estabe-

lecerem o tônus muscular. A densidade desses fusos em cada músculo é diferen- ciada e isso gera diferença no número de fibras solicitadas em resposta a um deter- minado estímulo em cada músculo em particular. A força da gravidade puxando a mandíbula para baixo é o principal es- timulador dos fusos musculares da mus- culatura do sistema estomatognático. No entanto, qualquer alteração na dimensão vertical e na relação transversal ou sa- gital mandíbula-maxila ativa os fusos musculares, levando à alteração na carga mecânica gerada por esses músculos na estrutura óssea. 16-19 Quando, portanto, fazemos uma intervenção ortopédica funcional, geramos excitação de fusos neuromusculares de vários músculos e outputs de alteração da fisiologia desses músculos. Os mecanismos que levam

a uma aferência proprioceptiva que

culminará com uma resposta motora são claramente definidos. Fica então a pergunta: como essa carga gerada pelo tônus muscular é percebida pelo sistema ósseo e pode levar ao processo de remo- delação, crescimento e desenvolvimento

esperados?

O processo pelo qual uma carga gerada

na periferia é percebida pelo tecido ósseo

é chamado mecanotransdução. Isso significa

a transformação de um sinal mecânico em

sinal bioquímico ou elétrico. 5 Mas qual é a base fisiológica desse processo?

As células que compõem o elenco celular do tecido ósseo possuem vários mecanismos para detectar um sinal mecânico. Alguns não são ainda muito bem compreendidos,

mas outros já estão perfeitamente descritos

e baseiam-se na capacidade da membrana

celular de ser estimulada. Toda vez que ela sofre uma distensão, uma proteína dessa membrana, que constitui um canal de cálcio sensitivo à distensão (SSCC – stretch sensi-

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

tive calcium channel), é ativada e esse canal se abre permitindo a entrada de cálcio para

o meio intracelular. Esse afluxo de cálcio,

que é um cátion, altera a polaridade dessa membrana e ativa outra proteína, que é um canal de cálcio sensitivo à voltagem (VGCC

voltage gated calcium channel), fazendo com que ele também se abra e aumente mais ainda a concentração de cálcio intracelular. Essa alta concentração desencadeia uma série de cascatas bioquímicas nessa célula

e promove a transcrição de genes relacio-

nados à diferenciação e proliferação ósseas (Fig. 2.1). 20 Também já é conhecido um mecanismo de percepção, mediado por outra proteína de membrana. Nesse caso, essa proteína tem uma âncora extracelular que capta o sinal mecânico, e outra âncora intracelular que altera a conformação do citoesqueleto, levando à liberação de cálcio de comparti- mentos internos e consequente ativação de transcrição gênica (Fig. 2.2). 21-23 Esse processo de diferenciação e prolife- ração ósseas ocorre tanto no organismo em formação, indicando para as células-tronco que elas devem se transformar em osteoblas- tos, quanto no organismo pronto, agindo no constante processo de remodelação óssea a que estamos sujeitos frente às estimulações funcionais. 24 Várias citocinas e fatores estão envolvidos nesse processo. Dentre tantas, podemos ressaltar o papel das BMP e pros- traglandina, que muito precocemente na embriologia são expressas e determinam o de diferenciação osteoblástica (Fig. 2.3). 24,25 É importante ressaltar que, num tecido ósseo já formado, o estímulo mecânico se propaga através da rede de conexão celular de diversas maneiras e induz a diferenciação de células-tronco em células osteogênicas mesmo a distância do local onde a carga foi aplicada. 26,27 Um dos mecanismos descritos envolve a participação de estímulos hidráu- licos no fluido extracelular percebidos pelos

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.1 – Representação esquemática do mecanismo

Fig. 2.1 – Representação esquemática do mecanismo de percepção de estímulo mecânico numa célula óssea ou célula-tronco pluripotente.

numa célula óssea ou célula-tronco pluripotente. Fig. 2.2 – Mecanismo de percepção do sinal mecânico

Fig. 2.2 – Mecanismo de percepção do sinal mecânico envolvendo alteração no citoesqueleto.

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Condrócito Função Hormônios, citocinas Célula-tronco pluripotente Adipócito Osteoblasto Fibroblasto
Condrócito
Função
Hormônios,
citocinas
Célula-tronco pluripotente
Adipócito
Osteoblasto
Fibroblasto

Fig. 2.3 – A estimulação funcional libera hormônios e citocinas, que induzem as células-tronco pluripotentes a se diferenciarem em osteoblastos.

osteócitos. 28 O papel das junções gap, que são proteínas que ligam uma célula à outra, permitindo a passagem de sinais entre elas

e permitindo a amplificação de um sinal

de uma carga aplicada num determinado ponto, gerando um enorme campo respon- sivo a esse pequeno estímulo, também já foi extensamente descrito. 26-32 Recentemente, um mecanismo que par- tilha fina similaridade com a transmissão sináptica do SNC abriu um novo cenário para a compreensão da importância da estimulação funcional adequada na reenge-

nharia de um tecido ósseo. 33 Células ósseas (osteoblastos e osteócitos) comportam-se como neurônios, captando, transduzindo

e transmitindo sinais através de estruturas semelhantes a sinapses. Existem prolon- gamentos na rede de conexão celular que

apresentam solução de continuidade (Fig. 2.5), gerando uma fenda semelhante a uma fenda sináptica onde são liberados neuro- transmissores que se ligam a receptores na outra extremidade. Células ósseas possuem maquinaria ne- cessária para produzir e armazenar neuro- transmissores, e suas membranas possuem

receptores específicos para esses neurotrans- missores. 34 Dessa forma, a despolarização gerada na membrana por um sinal mecânico gera liberação de neurotransmissores na fenda entre dois prolongamentos celulares,

e esses neurotransmissores são captados

pela célula seguinte gerando aumento de

cálcio intracelular e propagação desse sinal ao longo da rede de conexão celular óssea. O principal neurotransmissor já descrito é

o glutamato (Fig. 2.6). 35-37

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.4 – Uma carga mecânica (raio

Fig. 2.4 – Uma carga mecânica (raio amarelo) imposta a uma membrana gera um sinal que será transmitido pela rede de osteoblastos e osteócitos, passando através das junções GAP e gerando um grande campo res- ponsivo a essa carga.

GAP e gerando um grande campo res- ponsivo a essa carga. Fig. 2.5 – Microscopia eletrônica

Fig. 2.5 – Microscopia eletrônica mostrando prolongamentos osteoblásticos com e sem solução de continui- dade.

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Mecanismos similares aos que ocorrem no SNC ocorrem na RCC do tecido ósseo e estão envolvidos na transmissão do sinal mecânico

Receptores Maquinaria para fabricar e empacotar glutamato e ou- tros neurotransmissores Glutamato
Receptores
Maquinaria para fabricar e
empacotar glutamato e ou-
tros neurotransmissores
Glutamato

Fig. 2.6 – Prolongamentos das células ósseas funcionam como neurônios transmitindo sinal por despolarização de membrana, gerando potencial de ação.

No entanto, a serotonina também tem um papel relevante nos mecanismos de

transdução de sinal mecânico pela rede de conexão celular, funcionando, muitas vezes, como um potencializador da reposta gluta- matérgica. 38,39 Com base no que está descrito na lite- ratura, é possível compreender melhor as respostas osteogênicas frente à estimula- ção funcional observada na prática clínica diária.

Com relação aos mecanismos descritos de percepção do sinal mecânico pela membrana celular, já foi demonstrado que quando os dois são ativados, há maior efetividade da resposta. Portan- to, um estímulo que gere perturbação elétrica da membrana e distensão da mesma gerará mais efetividade na oste- ogênese. 40

Osteoblastos respondem diferentemente à tensão e compressão, e quanto mais

próximo da força fisiológica for um estímulo aplicado, mais efetiva será a resposta. Além disso, a alternância de es- tímulos induz a diferenciação celular. 41

A estimulação mecânica é fundamental para a liberação de fatores de crescimento e diferenciação no tecido conjuntivo, que levarão a uma resposta remodeladora do tecido ósseo. 42

Seis horas após a aplicação de uma carga num determinado local, já existe no te- cido liberação de fatores de crescimento capazes de gerar uma resposta remode- ladora frente a essa estimulação. 43

Bebês prematuros submetidos à estimu- lação funcional que simula estimulação fisiológica tem ganho de peso diário 4% maior e índice de mineralização óssea 16% maior que os não estimulados. 44

Forças leves induzem crescimento trans- versal na maxila, sem ruptura da sutura palatina. 45

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Considerando que o glutamato é o neu- rotransmissor mais bem estudado na fisio- logia óssea e tendo em vista que no SNC o glutamato tem um papel fundamental em mecanismos de memória e aprendizado, também é possível extrair da literatura e transpor para a prática clínica o que se segue. Células ósseas mantêm memória fun- cional do estímulo mecânico a que foram submetidas. Células derivadas de uma área pouco estimulada (p. ex., calvária) têm índice mitótico menor do que o das células derivadas de áreas de área funcionalmente ativa (p. ex., tíbia). A acomodação é outro fenômeno pre- sente no SNC e verificado no tecido ósseo. Áreas excitadas por estímulos não contínuos exibem resposta osteogênica muito maior que áreas submetidas a estímulos contí- nuos, pois possibilita-se a reorganização do sistema após uma estimulação. Portanto, forças intermitentes ou dinâmicas são infi- nitamente melhores em termos fisiológicos que forças contínuas ou estáticas. 31-37 A resposta do tecido ósseo à estimulação hormonal é potenciada pela estimulação funcional. 38-41 Recentes estudos indicam que o controle genético do desenvolvimento ósseo é com- pletamente afetado pela estimulação funcio- nal, e as mudanças induzidas precocemente previnem deficiências futuras. 42-47 Concluindo, pode-se afirmar que cargas mecânicas agindo sobre o tecido ósseo são convertidas em reações bioquímicas que po- dem levar à expressão diferenciada de genes relacionados à osteogênese. Também está bem descrito que células ósseas comporta- mse como neurônios, exibindo capacidade de memória e respondendo de forma dife- renciada à ação hormonal, dependendo da história mecânica a que foram submetidas. Portanto, prover a um tecido ósseo uma história mecânica adequada propiciará o de-

senvolvimento adequado daquela estrutura. Esse seria então o nível nobre de prevenção onde se busca prover o indivíduo de toda estimulação funcional necessária para que ele expresse crescimento e desenvolvimento adequados, mesmo que geneticamente es- teja determinado um crescimento e desen- volvimento indesejáveis.

Parte 2

Sergio Polizio Terçarolli

A Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM) é a especialidade que diagnostica, previne, controla e trata os problemas de crescimento e desenvolvimento que afetam as arcadas dentárias e suas bases. Tem por objetivo remover as interferências indese- jáveis durante o crescimento e desenvol- vimento, atuando diretamente no sistema neuromuscular. 48 A prevenção das oclusopatias é desejo unânime de quem trabalha com Ortodontia e/ou Ortopedia Funcional. Para prevenir, é necessário conhecimento, é necessário antecipar-se. Quem sabe previne, quem sabe menos trata e cura, quem não sabe, corta e retira. 48,50 Quando se fala em prevenir, sabe-se que quanto mais cedo for o diagnóstico, melhor será o prognóstico. 50 O período de dentição decídua, apesar de curto (entre os 3 e 6 anos), tem um papel muito importante no desenvolvimento da oclusão e a ela deveria ser dada mais importância no que tange ao crescimento e desenvolvimento dos ma- xilares. Atuando precocemente, podemos evitar que alterações nas estruturas ósseas, musculares e nervosas se perpetuem nas dentições mista e permanente. Em 1993, Snodell e cols. 51 publicaram um artigo demonstrando a importância do cres- cimento craniofacial até os 6 anos de idade. Em suas conclusões, afirmam que várias

regiões da face de uma criança, apresentam aos 6 anos de idade, cerca de 80% de suas dimensões transversais de adulto. Segundo Nanda, 52 o padrão de cresci- mento em cada forma facial é estabelecido em idade muito precoce, bem antes da erupção dos primeiros molares permanen- tes e muito antes do surto de crescimento pré-puberal. Petrovic 53 mostra o comparador periférico como um determinante importante da quan-

tidade e direção de crescimento da mandíbu-

la e maxila, sendo essa tão eficiente entre os 5

e 7 anos de idade quanto na fase de aceleração

do surto pré-puberal de crescimento. Ricketts in Gribel 54 afirma que “entre os 3 e os 6 anos de idade” há um surto de crescimento na face, quase linear, maior do que aquele que acontece no “estirão” pré- puberal. O crescimento craniofacial em crianças até os 6 anos de idade, do ponto de vista qualitativo , é explicado por Gribel 54 pela grande capacidade plástica e flexível das suturas, além da alta capacidade de remo-

delação óssea nessa idade. Isso pode resultar em um crescimento desarmonioso (quando

o estímulo for epigenético – mastigação

viciosa, mau uso da mamadeira, mau uso da chupeta, deglutição “atípica”, imatura ou adaptada, respiração bucal, alterações posturais, etc.), mas também pode orientar

ou reorientar o crescimento de uma forma harmoniosa se o estímulo for fisiológico. Se- gundo Gribel, 54 “a mesma plasticidade que permite a deformação pela ação dos fatores etiológicos epigenéticos, pode permitir que

se “deforme uma deformação”, normalizan-

do forma e função”. Do ponto de vista quantitativo , Gribel 54 afirma que o crescimento facial sagital é muito importante até os 6 anos de idade, estando cerca de 80% estabelecido já nesta idade, quando comparado com dimensões e parâmetros específicos, em adultos. Ainda,

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

no primeiro ano de vida, já há percentual significativo do crescimento facial presen- te, entre 61 e 75%, para os parâmetros que foram avaliados. Devemos pensar que, quando desco- brimos uma má posição dentária aos 6 ou 12 anos de idade, faltaram estímulos de desenvolvimento há 6 ou 12 anos e que deveríamos ter aplicado uma terapêutica profilática bem antes. Quando se opta por um tratamento pre- coce, deve-se ter conhecimento suficiente para identificar o menor desvio da norma- lidade, agindo através de uma terapêutica que procure reestabelecer a correção de todo conjunto dos elementos constituintes da oclusão, e não apenas dos dentes. Sabe-se que, a partir do nascimento, estí- mulos fisiológicos normais provenientes da respiração nasal, amamentação no seio e da mastigação de alimentos com mais consistên- cia (mais duros, secos e fibrosos) propiciam o desenvolvimento adequado da boca. Em contrapartida, estímulos não fisio- lógicos, também chamados de paratípicos, como mamadeiras usadas de forma inade- quada, uso prolongado de chupeta, sucção digital, respiração bucal e etc. 55-60 poderão propiciar o desenvolvimento inadequado das arcadas dentárias. Conhecendo-se os Estágios de Desen- volvimento, 48 respeitando-se os Níveis de Prevenção 1 e aplicando-se os princípios da Reabilitação Neuro-oclusal (RNO), 61 pode-se diagnosticar e intervir muito precocemente. Planas 61 preconiza a intervenção na dentição decídua como prevenção de pro- blemas na dentição permanente e o faz, basicamente, de duas maneiras: através de aparatologia (para o que ele chama de atrofia de terceiro grau) ou através de ajuste oclusal, seja por remoção (desgastes seleti- vos segundo a sua RNO) ou por acréscimo (pistas diretas Planas), seguidos de orien- tação mastigatória. Ambas as intervenções

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

priorizam maior esfregamento oclusal e a mastigação bilateral e alternada, que resul- tará em crescimento de ambas as arcadas, tão necessário, segundo Van der Linden, 62 para abrigar os dentes decíduos e os germes dos dentes permanentes, já que eles serão distribuídos, no futuro, conforme o espaço disponível. O entendimento disso é baseado nas Leis Planas de Desenvolvimento. As más oclusões podem se desenvolver cedo e raramente se autocorrigem, portanto, a dentição decídua, como já foi dito, é um excelente período para promover medidas preventivas e/ou intercepctadoras.

O objetivo dos desgastes seletivos e das

pistas diretas, quando se atua na denti- ção decídua, além de conseguir um plano oclusal 63 paralelo ao plano de Camper, é reorientar o crescimento e desenvolvimento das arcadas de forma equilibrada, prepa- rando a boca para a substituição natural dos dentes. As pistas diretas são porções de resi-

na fotopolimerizável, colocadas sobre os dentes decíduos (exclusivamente), devem ser “construídas” com inclinação, altura e abrangência específicas, definidas através de diagnóstico, de tal maneira que provoquem mudanças no posicionamento e na dinâmi- ca mandibulares, devolvendo as condições fisiológicas necessárias para que haja uma retomada no desenvolvimento do sistema estomatognático, podem tanto ser confeccio- nadas em laboratório, usando uma técnica indireta para posteriormente ser cimentada às superfícies oclusais, como também feitas diretamente na boca. 64,65 Sendo que a última opção requer mais habilidade e experiência do cirurgião-dentista.

O tratamento com pistas diretas é princi-

palmente indicada para os casos de mordida cruzada funcional posterior unilateral, pela sua alta eficiência e índice de sucesso, mas também são muito úteis no tratamento de outros tipos de más oclusões. 64,66

Oliveira, 67 estudando as mordidas cru- zadas funcionais em crianças e o uso de pistas diretas planas, afirmou que ajustes oclusais que estimulam a normalização dos movimentos mandibulares chegam até a impedir a instalação de mordidas cruzadas unilaterais. Quando apenas o ajuste não é suficiente, a aplicação de pistas diretas pla- nas facilita a obtenção de estímulos corretos para o desenvolvimento das arcadas. A mordida cruzada é uma das atrofias mais fáceis de serem tratadas, se diagnosti- cada precocemente e, quando não corrigida precocemente, é a que mais dificuldade pode acarretar, pelo risco das distrofias ósseas de base que serão irreversíveis. 61 Sabe-se que uma criança com mordida cruzada unilateral, na maioria das vezes, mastiga apenas do lado cruzado 48,61 (estí- mulo paratípico anormal). Sabe-se, também, que as curvas de erupção 68 dos dentes per- manentes sofrem influência da mastigação e do desenvolvimento dos maxilares. Logo, se a mastigação for unilateral, alterações de desenvolvimento do andar médio e inferior da face com desvios na forma e consequen- temente na função poderão ocorrer, se não houver correção precoce. Com o auxílio dos desgastes seletivos se- gundo a RNO e das Pistas Diretas, podemos anular esse estímulo paratípico anormal, causado pela mastigação unilateral, inverten- do o lado mastigatório, se assim convier, ou transformando a mastigação unilateral em bi- lateral e alternada, evitando, assim, a criação de assimetrias morfológicas e de posição em crianças pequenas e permitindo um desen- volvimento craniofacial mais simétrico. “O tratamento de uma mordida cruzada unilateral funcional não envolve apenas a correção do posicionamento dos dentes. Muitos aspectos como ATM (Fig. 2.7), mús- culos (Fig. 2.8), crescimento e desenvolvi- mento, mastigação e outras funções do siste- ma estomatognático devem ser tratadas”. 66

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.7 – Esquema da ação muscular em um

Fig. 2.7 – Esquema da ação muscular em um paciente sem (à esquerda) e com mordida cruzada (à direita).

sem (à esquerda) e com mordida cruzada (à direita). Fig. 2.8 – Esquema da situação da

Fig. 2.8 – Esquema da situação da cabeça da mandíbula (côndilo) e do disco articular, no plano sagital, numa mordida cruzada.

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Ramirez 69 explica e justifica assim o mecanismo de fechamento da boca num paciente com mordida cruzada: quando a

mandíbula está em fechamento e o contato

é quase alcançado entre os dentes opostos,

a atividade muscular é ajustada para posi-

cionar os dois côndilos (cabeça da mandí-

bula) concentricamente na fossa glenoide. A mordida cruzada não permite uma po- sição adequada do côndilo no lado oposto, forçando o músculo temporal posterior

sucção, doenças sistêmicas, distúrbios endó- crinos, enfermidades nasofaríngeas e função respiratória perturbada, tumores na região

articular, interferências dentárias, migração dental e má nutrição. 76-82 “Parece existir uma relação entre res- piração deficiente, hábitos e atresias com mordidas cruzadas, além de doenças sub- sequentes no nível de côndilo, de músculos

e crescimento assimétrico.” 65 De acordo com Silva Filho et al., 83 cerca

a

se tornar mais ativo. 70 Como resultado

de 73,26% das crianças em fase de dentição

A prevalência de mordida cruzada posterior

do desequilíbrio muscular, a mandíbula torna-se maior do lado não cruzado em

decídua possuem algum tipo de má oclusão.

relação ao lado cruzado. 61,71 Além disso, o

é apontada como significante por diversos

côndilo está posicionado mais para supe- rior e para posterior no lado cruzado, com um côndilo mais estreito e mais curto. 72 Em outras palavras, o côndilo no lado não cruzado está localizado para a frente

autores: Carcerere 84 (14,72%), Kutin, 85 (7,7%),

Järvinen 86 (14,3%), Thilander 87 (9,6%). Para Myers e Cheney, 88,89 com relação à ATM frente à presença de mordida cruzada posterior, mostram que há assimetria condi-

2.10).

e

para baixo na fossa glenoide, enquanto

lar antes da correção da mordida cruzada e

o

côndilo no lado cruzado é posicionado

simetria condilar após o tratamento.

para trás e para cima. As ATM adaptam-se aos deslocamen- tos da mandíbula através de crescimento condilar e remodelação da superfície da fossa. 73,74 Um método muito interessante para avaliar a oclusão em crianças na fase de dentições decídua e mista foi proposto por Azevedo e cols. 75 O objetivo desse trabalho foi avaliar a prevalência de alterações oclu- sofuncionais em crianças entre 2 e 9 anos de idade, e direcionado a ações em Saúde Pública e em clínicas de formação acadê- mica. Como resultado, 95% das crianças apresentaram algum tipo de oclusopatia, sendo que 49,7% possuíam atrofia grau 3, segundo os conceitos da RNO. 61 A mordida cruzada está relacionada a diversas causas como: hereditariedade, defeitos de desenvolvimento de origem des- conhecida, traumatismos, agentes físicos, tais como extração prematura ou retenção prolongada de dentes decíduos, hábitos de

Vis 90 em seu estudo encontra um resulta- do de apenas de 3,5% das crianças que apre- sentam disfunção temporomandibular. Baseado no exposto, este capítulo tem como objetivo demonstrar, através da apresentação de casos clínicos, a correção da mordida cruzada anterior e unilateral funcional, utilizando o ajuste oclusal por acréscimo (pistas diretas) como uma das armas do arsenal ortopédico funcional na prevenção das oclusopatias. A paciente L.N., 3 anos e 8 meses de idade, foi tratada em clínica particular. Na anamnese, constatou-se otites repetitivas, amamentação no peito por 4 meses, sem histórico de quedas ou traumatismo. Nos exames físico e físico intrabucal, notou-se a presença dos lábios entreabertos, respiração bucal, dentição decídua, ausência de lesões cariosas e mordida cruzada unilateral fun- cional direita, com desvio da linha média desviada para o lado esquerdo (Figs. 2.9 e

Fig. 2.9 – Rosto da paciente no início do tratamento aos 3 anos e 8

Fig. 2.9 – Rosto da paciente no início do tratamento aos 3 anos e 8 meses de idade.

No exame físico funcional, constatou-se que o Ângulo Funcional Mastigatório Pla- nas 14 (AFMP) do lado esquerdo era menor que do lado direito, com predominância do lado esquerdo para mastigação. Após o exame clínico funcional e a manipulação mandibular, constatou-se que a mordida cruzada era do tipo funcional. O conjunto de dados obtidos no exame clínico (anamnese + exame físico + exame físico funcional), exames radiográfico e tomográfico, e fotografias intra e extrabu- cais serviram de base para o diagnóstico diferencial e posterior tratamento da pa- ciente através de pistas diretas, associadas ao ajuste oclusal por desgaste, segundo os conceitos da RNO. Alguns desses ajustes oclusais foram feitos previamente nos dentes 53 (vertente

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.10 – Oclusão da paciente no início do

Fig. 2.10 – Oclusão da paciente no início do trata- mento aos 3 anos e 8 meses de idade. Observar a mordida cruzada e o desvio da linha média para o lado esquerdo.

mesial) e 73 (face mesiolingual) com uma ponta diamantada n o 3053 Sorensen em for- mato de roda, com o intuito de melhorar o movimento de lateralidade do lado direito, assim como diminuir um pouco o AFMP desse lado. O material restaurador selecionado para

a confecção das pistas foi a resina composta Z 250 (3M), cor A3, do tipo micro-híbrida, que na época da confecção das pistas era o material que oferecia a melhor resistência

à compressão e à fratura, além de permitir

bom acabamento de superfície e polimento. Usou-se o protocolo utilizado na época para pistas confeccionadas diretamente, ou seja:

ácido fosfórico a 37% por 45 s (dentes decíduos);

aplicação de 1 camada do adesivo;

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

fotopolimerização por 10 s;

aplicação de camadas da resina Z 250;

fotopolimerização por 20 s cada camada (2,5 mm);

acabamento e polimento.

O acabamento inicial das pistas reali- zadas sobre os dentes 63 e 73 foi realizado com pontas diamantadas, para acabamento de resina n o 1192F e 3118F em alta rotação e, em seguida, com discos de lixa Sof-lex Pop-On 3M de granulações diversas, da mais abrasiva (3931 G) até a de polimento (4931 SF). A checagem das pistas foi feita com papel carbono Baush BK 01 200 µ, e o resultado na mesma sessão pode ser visto nas figuras 2.11 e 2.12.

na mesma sessão pode ser visto nas figuras 2.11 e 2.12. Fig. 2.11 – Rosto da

Fig. 2.11 – Rosto da paciente logo após a instalação das pistas diretas.

A paciente foi orientada a mastigar ali- mentos mais duros, secos e fibrosos do lado direito, com retornos previstos, inicialmente, uma vez ao mês e, depois, a cada 3 meses. Ajustes nas pistas (acréscimo ou remoção) foram feitos conforme a necessidade, com o intuito de manter inicialmente a mastigação mais à direita, mas com o passar do tempo, bilateralmente equilibrada. As figuras 2.13 e 2.14 mostram a tomogra- fia inicial, com a cabeça da mandíbula fora de sua posição adequada, caracterizando uma mordida cruzada unilateral funcional. As figuras 2.15 e 2.16 referem-se à tomografia 9 meses depois, já com a cabeça da mandíbula reposicionada por meio da ação das pistas diretas. As figuras 2.17 e 2.18 são do caso após 2 anos e 6 meses de acompanhamento.

2.18 são do caso após 2 anos e 6 meses de acompanhamento. Fig. 2.12 – Oclusão

Fig. 2.12 – Oclusão da paciente logo após a instala- ção das pista diretas.

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.13 – Tomografia cone beam antes da confecção

Fig. 2.13 – Tomografia cone beam antes da confecção das pistas diretas (corte axial). Observar que a cabeça da mandíbula direita (em amarelo) está mais anteriorizada que a esquerda, confirmando uma mordida cruzada unilateral esquerda funcional.

uma mordida cruzada unilateral esquerda funcional. Fig. 2.14 – Tomografia cone beam (corte sagital)

Fig. 2.14 – Tomografia cone beam (corte sagital) evidenciando a posição anteriorizada da mandíbula.

evidenciando a posição anteriorizada da mandíbula. Fig. 2.15 – Tomografia cone beam (corte axial), 9 meses

Fig. 2.15 – Tomografia cone beam (corte axial), 9 meses depois de instalada as pistas diretas. Observar que a cabeça da mandíbula (em amarelo) do lado direito está devidamente posicionada.

(em amarelo) do lado direito está devidamente posicionada. Fig. 2.16 – Tomografia cone beam (corte sagital)

Fig. 2.16 – Tomografia cone beam (corte sagital) evidenciando a posição normalizada da cabeça da mandíbula direita.

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.17 – Rosto da paciente, 2,5

Fig. 2.17 – Rosto da paciente, 2,5 anos após a con- fecção das pistas diretas.

Já a mordida cruzada anterior, na den- tição decídua, ocorre em 4 a 5% da popu- lação. 91,92 Existem relatos de autocorreção desta má oclusão na literatura, 93,74 mas se isso não ocorrer espontaneamente, a discre- pência maxilomandibular poderá se tornar pior com o crescimento. 94 Na maioria das vezes, os tratamentos para a correção da mordida cruzada anterior (aparelho de Hawley, Quad-helix, etc.) são aplicados nas dentições mista e permanente, e não na den- tição decídua. Mordida cruzada anterior é de grande preocupação estética e funcional, por isso é facilmente detectada pelos pais, o que facilitaria ou propiciaria uma interven- ção bem precoce, ao menos em teoria. A intervenção na dentição decídua po- de e deve ser feita com as pistas diretas, assim que diagnosticada, evitando, dessa maneira, futuros problemas estéticos e/ ou esqueléticos. 95 Pouquíssimos trabalhos científicos mostram a intervenção desse

trabalhos científicos mostram a intervenção desse Fig. 2.18 – Oclusão da paciente, 2,5 anos após a

Fig. 2.18 – Oclusão da paciente, 2,5 anos após a confecção das pistas diretas.

tipo de má oclusão com as pistas diretas, apesar de clinicamente os resultados serem muito satisfatórios. Alguns trabalhos fazem colagem de compósitos com inclinação de 45° em relação ao longo eixo dos incisivos, relatando o procedimento como um método simples e eficaz para o tratamento da mor- dida cruzada dentária anterior. 96-98 A maneira como podemos utilizar as pistas diretas, para o tratamento da mordi- da cruzada anterior, será descrita no caso clínico que se segue. O paciente G.S. foi tratado em clínica particular aos 2 anos e 6 meses de idade, anamnese sem histórico de otites e/ou ton- silites repetitivas, sem histórico de quedas ou traumatismos e a amamentação no peito foi mantida por 8 meses. Nos exames físico e físico intrabucal, notou-se a presença dos lábios fechados, respiração nasal, dentição decídua, ausência de lesões cariosas, mordi- da cruzada anterior que englobava os dois

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

incisivos centrais superiores e o incisivo lateral superior esquerdo, uma mordida cruzada de Brodie no segundo molar supe- rior direito, desvio da linha média inferior para a esquerda, e um perfil prognata (Figs. 2.19 a 2.21). Após algumas sessões de condiciona- mento da criança, foram feitas pistas diretas nos dois incisivos superiores com as devidas orientações de inclinação (Figs. 2.22 e 2.23). As pistas foram construídas por meio da

técnica direta (já descrita no caso anterior), pois a cooperação do paciente, apesar da pouca idade, foi excelente. As pistas foram ajustadas com papel articular Baush BK 01 200 µ. O acabamento inicial das pistas foi realizado com pontas diamantadas para acabamento de resina n os 1192F e 3118F em alta rotação e, em seguida, com discos de lixa Sof-lex Pop-On 3M de granulações diversas, da mais abrasiva (3931 G) até a de polimento (4931 SF).

da mais abrasiva (3931 G) até a de polimento (4931 SF). Fig. 2.19 – Oclusão do

Fig. 2.19 – Oclusão do paciente no início do tratamento aos 2 anos e 6 meses de idade. Observar a mordida cruzada anterior, cruzada de Brodie e desvio da linha média inferior para a esquerda.

de Brodie e desvio da linha média inferior para a esquerda. Fig. 2.20 – Perfil prognata

Fig. 2.20 – Perfil prognata do pacien- te no início do tratamento.

– Perfil prognata do pacien- te no início do tratamento. Fig. 2.21 – Foto evidenciando a

Fig. 2.21 – Foto evidenciando a mor- dida cruzada de Brodie no segundo molar superior direito.

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.22 – Pistas diretas colocadas nos

Fig. 2.22 – Pistas diretas colocadas nos incisivos centrais superiores (vista lateral).

colocadas nos incisivos centrais superiores (vista lateral). Fig. 2.23 – Pistas diretas colocadas nos incisivos

Fig. 2.23 – Pistas diretas colocadas nos incisivos superiores (vista frontal).

O paciente foi orientado a voltar a cada 7 dias para a checagem das pistas nos primei- ros 30 dias. O resultado após o período de 30 dias pode ser observado nas figuras 2.24 e 2.25, tanto no perfil do paciente quanto na oclusão. A partir daí foram marcadas sessões mensais nas quais as pistas foram gradativa- mente removidas durante os 4 meses que se sucederam. O resultado após 3 anos e 2 meses pode ser visto nas figuras 2.26 e 2.27. No link de internet, 99 é possível ver os filmes de abertura e fechamento, antes e de-

pois de 30 dias de instaladas as pista diretas no paciente. As pistas diretas têm se mostrado uma excelente opção de tratamento quando se pensa em prevenção de oclusopatias, já que através delas é possível reorientar o crescimento, normalizar a dinâmica man- dibular e, portanto, reorganizar o sistema estomatognático. Sempre realizadas a partir de um conhecimento teórico-prático científico adequado e baseado num bom diagnóstico.

científico adequado e baseado num bom diagnóstico. Fig. 2.24 – Perfil do paciente, 30 dias após

Fig. 2.24 – Perfil do paciente, 30 dias após a confecção das pistas diretas.

do paciente, 30 dias após a confecção das pistas diretas. Fig. 2.25 – Oclusão do paciente,

Fig. 2.25 – Oclusão do paciente, 30 dias após a confecção das pistas diretas.

Fig. 2.26 – Perfil do paciente aos 5 anos e 8 meses de idade. A

Fig. 2.26 – Perfil do paciente aos 5 anos e 8 meses de idade.

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

idade. A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.27 – Oclusão do paciente aos 5

Fig. 2.27 – Oclusão do paciente aos 5 anos e 8 meses de idade.

Parte 3

Marcos Nadler Gribel

Fraturas condilares ocorrem em qualquer idade, em geral associadas a traumatismo no terço inferior da face. No entanto, o diagnóstico pode ser difícil, caso não sejam utilizados os métodos apropriados. Segundo Jung, 100 apenas 10% das fraturas condilares são diagnosticadas na infância. A Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM) parece ser uma excelente alternativa para o tratamento das fraturas condilares, em especial na infân- cia. 100-103 O tratamento oportuno e imediato parece prevenir as chances de instalação de assimetrias mandibulares e faciais severas. A grande quantidade de crescimento na infância 54 somado à grande plasticidade de todos os tecidos moles e duros fornece um substrato excepcional para as correções das fraturas condilares. As pistas diretas planas, associadas ou não a outros recursos terapêuticos, podem ser recursos importantes no tratamento de fraturas condilares. As pistas diretas planas Modificadas por Gribel (PDPMG) 66,67,105 tam- bém podem contribuir para o tratamento e a

correção das fraturas condilares, utilizando estímulos e forças mastigatórias, prevenindo assimetrias faciais. O diagnóstico é a etapa fundamental. Si- nais como desvio ou deflexão mandibular e da linha média dentária inferior na abertura, em geral para o lado da fratura, limitação de abertura de boca, dor à palpação da região da ATM podem indicar uma avaliação mais detalhada através de imagens radiográficas. A radiografia panorâmica se presta a este tipo de diagnóstico, sendo bem superior quando comparada com as radiografias de seios da face ou submentovértex. No entanto, tomografias computadorizadas (TC) podem fornecer muito mais informa- ção, quanto ao tipo de fratura e possíveis deslocamentos dos cotos ósseos. 106 Espe- cialmente as TC de feixe cônico (TCFC), por serem rápidas, confortáveis, precisas e seguras, mostram-se como padrão-ouro no diagnóstico das fraturas condilares, entre outras aplicações. 106 No caso clínico, uma menina, no início de dentição mista, sofreu uma queda na escola e um traumatismo no terço inferior da face. Encaminhada a um Pronto Atendimento Hospitalar, foram tomadas radiografias de

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

face (para seios faciais e submentovértex). O diagnóstico da equipe médica foi a de ausên- cia de danos ou fraturas mandibulares. Os responsáveis pela criança decidiram enca- minhá-la a um cirurgião-dentista, no mesmo dia do acidente. Ao exame clínico, a menina

esquerda (condílio esquerdo ao Gnátio = 88,89 mm) quando comparada com a dia- gonal mandibular direita (condílio direito ao Gnátio = 99,38). Os ramos mandibulares também se apresentaram assimétricos (con- dílio esquerdo ao gônio esquerdo = 30,97

demonstrou dificuldade mastigatória, li-

e

condílio direito ao gônio direito = 42,76

mitação de abertura de boca, com deflexão mandibular à esquerda, dor à palpação na região da ATM esquerda. Imediatamente, foi solicitada uma TCFC da face, com FOV es- tendido e Voxel 0,3 mm dentro do protocolo recomendado para esta situação.106 Apesar do encaminhamento feito para TCFC, os res- ponsáveis optaram por submeter a paciente

mm). Os corpos mandibulares apresenta- vam, entretanto, simetria (gônio esquerdo a gnátio = 69,82 mm e gônio direito a gnátio = 69,06 mm). Estes dados, entre outros, foram obtidos a partir das medições realizadas (Protocolo COMPASS 3D)106 na TC de 20

de setembro de 2009. As figuras 2.39 e 2.40 mostram em

a

uma TC Multi-slice (TCMS) em virtude

maior detalhe as regiões das ATM. Além

do plano de saúde cobrir este (TCMS) e não aquele (TCFC) tipo de exame. Ambos os tipos de tomografia oferecem imagens

da fratura em “galho verde”, observam-se os espaços articulares muito alterados na ATM esquerda.

adequadas para o diagnóstico de fraturas dos ossos da face. No entanto, a rapidez da TCFC (10 a 20 segundos para a aquisição de face completa), o conforto do exame (paciente sentado confortavelmente), baixo nível de radiação ionizante (equivalente a duas radiografias panorâmicas, dez vezes menos do que as TCMS) não foram levados em conta pelos responsáveis, apesar de toda

Uma vez diagnosticada a presença da fratura condilar, partimos para o planeja- mento e a execução do tratamento. Medi- camento analgésico e relaxante muscular são necessários para diminuir a sintoma- tologia e o espasmo muscular associado à fratura condilar. Dieta branda também está indicada nestes primeiros dias. O espasmo muscular afeta também os músculos man-

a

orientação fornecida aos mesmos. Como

dibulares verticais. A limitação da abertura

o

exame TCMS é mais demorado – cerca de

e

consequentemente a impossibilidade de

6 a 8 minutos de duração –, a paciente se moveu durante a aquisição e se observa na região anterior da mandíbula uma descon- tinuidade dos contornos, que a princípio poderia ser confundida com uma fratura nos

moldagens das arcadas dentárias dificul- ta as ações iniciais. No entanto, três dias depois, o medicamento surtiu efeito e foi possível proceder às moldagens. Um aparelho funcional modelo SN1107

corpos mandibulares. Apesar deste artefato,

foi planejado e instalado três dias depois,

o

exame mostrou claramente uma fratura

avançando o lado esquerdo – lado da fratura

condilar na região do colo, tipo “galho ver- de”, com deslocamento anteroinferomedial da cabeça da mandíbula esquerda (Figs. 2.28 a 2.38). Isto em geral acontece em virtude do espasmo do feixe inferior do músculo pteri- góideo lateral. Este deslocamento da cabeça da mandíbula produziu uma diminuição de cerca de 10,5 mm na diagonal mandibular

– 3 mm mais do que o lado direito, que foi

mantido em relação de Classe I de Angle. O

objetivo desta mudança de postura é manter

a hemi-mandíbula esquerda mais adianta-

da e estimulada. No entanto, os aparelhos funcionais são geralmente removíveis, e são retirados em momentos importantíssimos:

durante a função mastigatória.

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.28 – Reconstrução volumétrica frontal a partir de

Fig. 2.28 – Reconstrução volumétrica frontal a partir de tomografia computadorizada helicoidal/multislice (TCMS). Podem ser observados os planos de referência para as medições do protocolo COMPASS 3D. Os pon- tos medianos da mandíbula ligeiramente desviados à esquerda do plano sagital mediano sugerem um ligeiro desvio mandibular à esquerda.

mediano sugerem um ligeiro desvio mandibular à esquerda. Fig. 2.29 – Reconstrução volumétrica lateral direita a

Fig. 2.29 – Reconstrução volumétrica lateral direita a partir de tomografia computadorizada helicoidal/mul- tislice.

49

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.30 – Reconstrução volumétrica lateral esquerda

Fig. 2.30 – Reconstrução volumétrica lateral esquerda a partir de tomografia computadorizada helicoidal/ multislice. Pode ser observada a fratura do côndilo esquerdo.

Pode ser observada a fratura do côndilo esquerdo. Figs. 2.31 a 2.35 – Reconstrução de superfície

Figs. 2.31 a 2.35 – Reconstrução de superfície da mandíbula fraturada mostram de diferentes ângulos a fratura condilar em “galho verde”, na região do colo da cabeça da mandíbula.

50

Fig. 2.32

Fig. 2.33

Fig. 2.34

Fig. 2.35

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

Fig. 2.32 Fig. 2.33 Fig. 2.34 Fig. 2.35 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias 51
Fig. 2.32 Fig. 2.33 Fig. 2.34 Fig. 2.35 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias 51
Fig. 2.32 Fig. 2.33 Fig. 2.34 Fig. 2.35 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias 51
Fig. 2.32 Fig. 2.33 Fig. 2.34 Fig. 2.35 A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias 51

51

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.36 – Reconstrução de superfície da

Fig. 2.36 – Reconstrução de superfície da mandíbula fraturada sobreposta à reformatação da TCMS em uma hemitelerradiografia esquerda.

reformatação da TCMS em uma hemitelerradiografia esquerda. Fig. 2.37 – Reconstrução de superfície da mandíbula

Fig. 2.37 – Reconstrução de superfície da mandíbula fraturada sobreposta à reconstrução volumétrica lateral esquerda do crânio e face.

52

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.38 – Reformatação da TCMS em vista panorâmica

Fig. 2.38 – Reformatação da TCMS em vista panorâmica da face.

– Reformatação da TCMS em vista panorâmica da face. Fig. 2.39 – A avaliação em 3D

Fig. 2.39 – A avaliação em 3D da região da ATM direita mostra a cabeça da mandíbula íntegra. O espaço articular posterior à cabeça da mandíbula mostra-se aumentado, sugerindo ligeiro desvio mandibular à esquerda.

53

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.40 – Avaliação em 3D da

Fig. 2.40 – Avaliação em 3D da região da ATM esquerda mostra a cabeça da mandíbula deslocada anteroin- feromedialmente e o aspecto de “galho verde” da fratura.

Dois meses após o inicio do tratamento

– que envolveu também fisioterapia oral

com movimentos isocinéticos de abertura

e fechamento da boca, mantendo a ponta

da língua na papila incisiva, seis vezes ao

dia, por três minutos –, os sinais e sintomas diminuíram de maneira acentuada. Foi so- licitada uma TCFC para avaliar a redução da fratura e a situação das ATM. As figuras 2.41 a 2.47 mostram as ATM depois de dois meses de tratamento. Ob- servou-se a redução da fratura, bem como

o início de um processo de crescimento e

remodelamento muito rápido na cabeça da mandíbula esquerda. A melhora acelerada e o processo de consolidação da fratura permitiu que a de- ficiência importante do aparelho funcional

54

– ser retirado para mastigar – pudesse ser

contornada. Isto foi possível a partir da ins- talação de uma Pista Direta Planas Modifica- da por Gribel no dente 63 (canino superior

esquerdo decíduo). A PDPMG 66,67,105 dificulta os movimentos mandibulares para o lado ipsilateral, favorecendo a mastigação para

o lado contralateral (Fig. 2.48). Ou seja, ins- talada a PDPMG no dente 63, a mastigação passou a ser exercida, predominantemente, do lado direito. Os movimentos mandibula- res predominarão à direita, o que implica em maior translação da cabeça da mandíbula do lado esquerdo, maior atividade do músculo pterigóideo lateral esquerdo, maior fluxo sanguíneo no coxim retrodiscal esquerdo e, por isto, velocidade maior de crescimento e remodelamento na região. 108-10

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.41 Fig. 2.42 Fig. 2.43 Figs. 2.41 a

Fig. 2.41

Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.41 Fig. 2.42 Fig. 2.43 Figs. 2.41 a 2.45

Fig. 2.42

Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.41 Fig. 2.42 Fig. 2.43 Figs. 2.41 a 2.45 –

Fig. 2.43

Figs. 2.41 a 2.45 – As imagens obtidas a partir de nova TC mostram a evolução 2 meses após o início do tratamento. Observa-se a mudança significativa da cabeça da mandíbula esquerda por crescimento e remo- delamento a curto prazo.

55

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.44 Fig. 2.45 56

Fig. 2.44

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.44 Fig. 2.45 56

Fig. 2.45

56

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.46 – A avaliação em 3D da região

Fig. 2.46 – A avaliação em 3D da região da ATM direita mostra a cabeça da mandíbula íntegra, 2 meses após o início do tratamento. O espaço articular posterior à cabeça da mandíbula mostra-se aumentado, sugerindo ligeiro desvio mandibular à esquerda.

aumentado, sugerindo ligeiro desvio mandibular à esquerda. Fig. 2.47 – A avaliação em 3D da região

Fig. 2.47 – A avaliação em 3D da região da ATM esquerda mostra uma mudança significativa da cabeça da mandíbula esquerda por crescimento e remodelamento após 2 meses do início do tratamento.

57

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.48 – Pista direta planas modificada

Fig. 2.48 – Pista direta planas modificada por Gribel instalada no dente 63.

Com o objetivo de aumentar ainda mais a estimulação da ATM esquerda, foi substituído o aparelho funcional modelo SN1 por um modelo SN11. 48 Esta modifi- cação do aparelho funcional Pistas Indire- tas Planas Simples (PIPS) bloqueia o mo- vimento mandibular para o lado oposto àquele onde está posicionada a flange na porção superior do aparelho. Portanto, o

Aqui apenas as mandíbulas foram seg- mentadas e renderizadas. Cada cor repre- senta um dos exames realizados. À TC ini- cial em – mandíbula laranja – se sobrepõem a mandíbula azul (dois meses de tratamento), mandíbula amarela (um ano de tratamento) e mandíbula verde (18 meses de tratamento). As tabelas 2.1 e 2.2 mostram as medições realizadas em novembro de 2009 e março de

SN11 foi construído com flange do lado direito da PIPS. Vale realçar que este dis- positivo é também removido durante a

2011.

2012. A assimetria entre as diagonais man- dibulares detectada no exame inicial de 10,5 mm está reduzida agora a apenas 2,3 mm.

atividade mastigatória. A figura 2.49 mos-

A

simetria entre os planos oclusais à direita

tra a paciente com ótima abertura de boca,

e

esquerda, nos aspectos vertical, sagital e

sem desvios ou deflexões após estes 60 dias de tratamento. As figuras 2.50 a 2.54 mostram as so-

transversal foram mantidos, diminuindo as chances de se estabelecer um crescimento assimétrico nos próximos anos.

breposições das TC realizadas até maio de

As figuras 2.55 a 2.63 mostram a situação em marco de 2012.

58

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.49 – Abertura máxima de boca, 2 meses

Fig. 2.49 – Abertura máxima de boca, 2 meses depois do início de tratamento, sem desvio ou deflexão.

depois do início de tratamento, sem desvio ou deflexão. Figs. 2.50 a 2.54 – Sobreposições das

Figs. 2.50 a 2.54 – Sobreposições das reconstruções de superfície da mandíbula em 4 momentos do trata- mento.

59

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.51 Fig. 2.52 60

Fig. 2.51

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.51 Fig. 2.52 60

Fig. 2.52

60

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.53 Fig. 2.54 61

Fig. 2.53

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.53 Fig. 2.54 61

Fig. 2.54

61

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Figs. 2.55 a 2.58 – Reconstruções volumétricas

Figs. 2.55 a 2.58 – Reconstruções volumétricas a partir de TC obtida em março de 2012. Observa-se a norma- lização das dimensões mandibulares.

a partir de TC obtida em março de 2012. Observa-se a norma- lização das dimensões mandibulares.

Fig. 2.56

62

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.57 Fig. 2.58 63

Fig. 2.57

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.57 Fig. 2.58 63

Fig. 2.58

63

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.59 – A avaliação em 3D

Fig. 2.59 – A avaliação em 3D da região da ATM direita mostra a cabeça da mandíbula íntegra, 2 anos e 5 meses após o início do tratamento. Os espaços articulares estão normalizados.

do tratamento. Os espaços articulares estão normalizados. Fig. 2.60 – A avaliação em 3D da região

Fig. 2.60 – A avaliação em 3D da região da ATM esquerda mostra a normalização da forma e contornos do tubérculo articular e da fossa mandibular do osso temporal.

64

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Fig. 2.61 – Reformatação da TC em vista panorâmica,

Fig. 2.61 – Reformatação da TC em vista panorâmica, 2 anos e 5 meses após o início do tratamento.

panorâmica, 2 anos e 5 meses após o início do tratamento. Figs. 2.62 e 2.63 –

Figs. 2.62 e 2.63 – Reformatação da TC em forma de hemitelerradiografias direita e esquerda, 2 anos e 5 meses após o início do tratamento.

65

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 2.63 A PDPMG será mantida até

Fig. 2.63

A PDPMG será mantida até o final da erupção dos incisivos permanentes e tam- bém dos primeiros molares permanentes. Com o final da erupção destes, dentes a simetria dos planos oclusais será mantida com mais facilidade até a adolescência. Numa época onde cerca de ¾ da po- pulação infantil apresenta oclusopatias, as

66

mais variadas, o tratamento e a prevenção se justificam cada vez mais, visando a cor- reção ou diminuição da intensidade das más oclusões. As pistas diretas planas, des- gastes seletivos, aparelhos funcionais e as pistas diretas planas modificadas por Gri- bel podem contribuir de maneira importan- te nestes objetivos.

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Tabela 2.1 – As medições tridimensionais (Protocolo COMPASS 3D)

Tabela 2.1 – As medições tridimensionais (Protocolo COMPASS 3D) obtidas a partir da TC de novembro de 2009 mostram assimetria entre as hemimandíbulas. As diagonais mandibulares e os ramos mandibulares são assimétricos em virtude do deslocamento da cabeça da mandíbula fraturada. Os planos oclusais são simétricos, assim como os corpos mandibulares.

67

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Tabela 2.1 – Continuação. 68

Tabela 2.1 – Continuação.

68

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias Tabela 2.2 – As medições tridimensionais obtidas a partir

Tabela 2.2 – As medições tridimensionais obtidas a partir da TC de março de 2012 mostram a redução signi- ficativa da assimetria entre as hemimandíbulas, sendo mantida a simetria dos planos oclusais.

69

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Tabela 2.2 – Continuação. 70

Tabela 2.2 – Continuação.

70

Referências

1. Engelmann L & Wiley J. Systematic philogenetics. Syst Zool, 1977;26:1-11.

2. Valério P, Faria MM, Lanza MD. Filogenia X ontogenia do sistema estomatognático: sob a luz da lei de Wolff. Arq Odontol (UFMG). 2001. 37(2): 14315-14319.

3. Posnick JC, Agnihotri N. Consequences of nasal airway obstruction in the dentalfacial deformity patient. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Aug: 18(4): 323-31.

4. Stefanescu IM, Zetu I, Rusu M. Effect of adverse oral habits on the development of the dentoma- xillary system. Rev Med Chir Sos Med Nat Iasi. 2011; Apr-jun; 115(2):567-71.

5. Schriefer JL, Warden SJ, Saxon LK, Robling AG, Turner CH. Cellular accommodation and the res- ponse of bone to mechanical loading. J Biomech. 2005; Sep;38(9):1838-45.

6. Nijs J, Daenen L, Cras P, Struif F, Oostendorp RA. Nociception affects motor output. Clin J Pain. 2012; Feb; 28.

7. Maeda L, Ono M, Koyama T, Oshiro Y, Shibata M. Human brain activity with painful mechanical stimulation to musc le and bone. J Anesth. 2011;

Aug;25(4):523-30(2):175-81.

8. Ten Cate. Oral Histology. 4 edition. Mosby 1994.

9. Klineberg I, Murray G. Osseoperception sensory function and proprioception. Adv Dent Res. 1999; Jun;13:120-9. Review.

10. Sowman PF, Ogston KM, Türker KS. Periodontal anaesthetization decreases masseteric synchrony between motor units. Exp Brain Res. 2007; Jun;179(4):673-82. Epub 2007; Jan, 10.

11. Ogawa T, Suzuki T, Oishi N, Zhang X. Tactile sen- sation of occlusal loadind on mandibular molar and premolar. Odontology. 2011; Jul:99(2):193-6.

12. Klineberg IJ, Greenfield BE, Wyke BD. On- tributions to the reflex control of mastication from mechanoreceptors of temporomandibu- lar joint capsule. Dent Pract Dent Rec. 1970

Nov;21(3):73-83.

13. Trulsson M, Essick GK. Sensation evoked by microstimulation of single mechanoreceptive afferents innervating the human face and mouth. J Neurophysiol. 2010 Apr;103(4):1741-7.

14. Saigusa H, Yamashita K, Tanuma K, Saigusa M, Niimi S. Morphological studies for retrusive movement of human adult tongue. Clin Anat. 2004; Mar;17(2):93-8.

15. Ishiwata H. Jaw tongue reflex. J Dent Res. 2000; Aug, 79(8):1626-34.

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

16. Kato C, Fugita K, Kobai S, Ishida T, Shibata M, Naito S, Ono T. Increased occlusal vertical dimension induces cortical plasticity in face pri- mary motor córtex. Behav Brain Res 2012; Mar

17;228(2):254-60.

17. Windhorst U. Muscle proprioceptive feedback and spinal networks. Brain Res Bull 2007; Jul 12;

73(4-6):155-202.

18. Naser-ud-Din S, Sowman PF, Dang H, Turker KS. Modulation of masseteric reflexes by stimulated mastication. J Dent Res 2010; Jan; 89(1):61-5.

19. Wang N, May PJ. Peripheral muscle targets and central projections o the mesencephalic nucleous. Anat Rec 2008; Aug;291(8):974-87.

20. Charras GT, Horton MA. Single cell mechano- transduction. Biophys J. 2002; Jun; 82(6):2970-81.

21. Li J, Chen G, Zheng L, Luo S, Zhao Z. Osteoblast cytoskeletal modulation in response to com- pressive stress at physiological levels. Mol Cell Biochem. 2007; Oct;304(1-2):45-52.

22. Li J, Zhao Z, Wang J, Chen G, Yang J, Luo S. The role of extracellular matrix, integrins, and cytoskeleton in mechanotransduction of centrifugal loading. Mol Cell Biochem. 2008; Feb;309(1-2):41-8.

23. Wang Y, McNamara LM, Schaffler MB, Wein - baum S. A model for the role of integrins in flow induced mechanotransduction in osteocytes. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;Oct 2;104(40):15941-6. Epub 2007; Sep 25.

24. David V, Martin A, Lafage-Proust MH, Malaval L, Peyroche S, Jones DB, Vico L, Guignandon A. Mechanical loading down-regulates pero- xisome proliferator-activated receptor gamma in bone marrow stromal cells and favors oste- oblastogenesis at the expense of adipogenesis. Endocrinology. 2007; May;148(5):2553-62. Epub 2007; Feb 22.

25. Balcerzak M, Hamade E, Zhang L, Pikula S, Azzar G, Radisson J, Bandorowicz-Pikula J, Buchet R. The roles of annexins and alkaline phosphatase in mineralization process. Acta Biochim Pol. 2003;50(4):1019-38. Review.

26. Moss ML. The functional matrix hypothesis revisited. 4. The epigenetic antithesis and the resolving synthesis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997; Oct;112(4):410-7. Review.

27. Robling AG, Burr DB, Turner CH. Skeletal loading in animals. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2001; Mar;1(3):249-62.

28. Wang Y, McNamara LM, Schaffler MB, Wein - baum S. A model for the role of integrins in flow induced mechanotransduction in osteocytes. Proc Natl Acad Sci USA. 2007; Oct 2;104(40):15941-6. Epub 2007; Sep 25.

71

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

29.

Jekir MG, Donahue HJ. Gap junctions and osteo- blast-like cell gene expression in response to fluid flow.J Biomech Eng. 2009; Jan;131(1):011005.

Bonewald LF. Mechanosensation and Transduc- tion in Osteocytes. Bonekey Osteovision. 2006;

Oct;3(10):7-15.

Siller-Jackson AJ, Burra S, Gu S, Xia X, Bone- wald LF, Sprague E, Jiang JX. Adaptation of connexin 43-hemichannel prostaglandin release to mechanical loading. J Biol Chem. 2008; Sep 26;283(39):26374-82. Epub 2008; Jul 31.

oscillation promotes differentiation. Tissue Eng. 2006; Nov;12(11):3055-65.

42. Kanaan RA, Aldwaik M, Al-Hanbali OA. The role of connective tissue growth factor in ske- letal growth and development. Med Sci Monit. 2006 Dec;12(12):RA277-281. Epub 2006 Nov 23. Review.

43. Reijnders CM, Bravenboer N, Holzmann PJ, Bhoelan F, Blankenstein MA, Lips P. In vivo me- chanical loading modulates insulin-like growth factor binding protein-2 gene expression in rat

30.

31.

32.

Jiang JX, Siller-Jackson AJ, Burra S. Roles of gap junctions and hemichannels in bone cell functions and in signal transmission of mechanical stress. Front Biosci. 2007; Jan 1;12:1450-62. Review.

Turner CH, Robling AG, Duncan RL, Burr DB. Do bone cells behave like a neuronal network? Calcif Tissue Int. 2002; Jun;70(6):435-42. Epub 2002; Mar 27. Review.

Mason DJ. Glutamate signalling and its potential application to tissue engineering of bone. Eur Cell Mater. 2004; Apr 7;7:12-25; discussion 25-6. Review.

Mason DJ, Huggett JF. Glutamate transporters in bone. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2002;

Sep;2(5):406-14.

osteocytes. Calcif Tissue Int. 2007 Feb;80(2):137- 43. Epub 2007; Feb 3.

44. Schulzke SM, Trachsel D, Patole SK. Physical activity programs for promoting bone minerali- zation and growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007; Apr 18;(2):CD005387. Review.

45. Hou B, Fukai N, Olsen BR. Mechanical force- induced midpalatal suture remodeling in mice. Bone. 2007 Jun;40(6):1483-93. Epub 2007; Feb 14.

46. Rawlinson SC, Mosley JR, Suswillo RF, Pitsillides AA, Lanyon LE. Calvarial and limb bone cells in organ and monolayer culture do not show the same early responses to dynamic mechanical strain. J Bone Miner Res. 1995 Aug;10(8):1225-32.

33.

34.

35.

36.

Mason DJ. The role of glutamate transporters in bone cell signalling. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2004; Jun;4(2):128-31. Review.

47. Robling AG, Burr DB, Turner CH. Recovery periods restore mechanosensitivity to dynami- cally loaded bone. J Exp Biol. 2001; Oct;204(Pt

37.

Valerio P, Pereira MM, Goes AM, Leite MF. Effects of extracellular calcium concentration on the glutamate release by bioactive glass (BG60S) preincubated osteoblasts. Biomed Mater. 2009; Jul 28;4(4):45011. [Epub ahead of print]

Westbroek I, van der Plas A, de Rooij KE, Klein- Nulend J, Nijweide PJ. Expression of seroto- nin receptors in bone. J Biol Chem. 2001; Aug 3;276(31):28961-8. Epub 2001; May 31.

19):3389-99.

48. Simões WA. Ortopedia Funcional dos Maxilares

Vista através da Reabilitação Neuro-oclusal (ed. 1). São Paulo: Ed. Santos, p 167-173, 1985.

49. Terçarolli SP. Prevendo, prevenindo e solucionan- do problemas de malocusão por meio de ajustes oclusais e Pistas Diretas segundo a RNO. Nova visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares, p.439-444, Cap.12, 2004.

38.

39.

Warden SJ, Robling AG, Haney EM, Turner CH, Bliziotes MM. The emerging role of serotonin (5-hydroxytryptamine) in the skeleton and its mediation of the skeletal effects of low-density lipoprotein receptor-related protein 5 (LRP5). Bone. 2009; Jul 8. [Epub ahead of print]

50. Lloyddubril E. Anatomia Oral, São Paulo: Artes Médicas, 8ª ed., 1991.

51. Snodell SF, Nanda RS, Currier GF. Longitudinal cephalometric study of transverse and vertical craniofacial growth Am J Orthod Dentofacial Orthop;104:471-483, 1993.

40.

Tanaka SM, Sun HB, Roeder RK, Burr DB, Tur- ner CH, Yokota H. Osteoblast responses one hour after load-induced fluid flow in a three- dimensional porous matrix. Calcif Tissue Int. 2005 Apr;76(4):261-71. Epub 2005; Apr 11.

Gabbay JS, Zuk PA, Tahernia A, Askari M, O’Hara CM, Karthikeyan T, Azari K, Hollinger JO, Bradley JP. In vitro microdistraction of preos- teoblasts: distraction promotes proliferation and

52. Nanda RS. Patterns of vertical growth in face. Am

Orthod Dentofac Orthop, v. 93, n. 2, p. 103-116, feb., 1988.

53. Petrovic AG. In: Rehabilitación Neuro-oclusal (RNO); 2 a ed. Barcelona: Ed. Ceint. Y Tecnicas S.A., P VII-XI, 1994.

54. Gribel MN. Avaliação quantitativa e qualitativa do crescimento craniofacial em crianças até os seis anos de idade. Rev Dental Press 1999.

J

41.

72

55. Linder-Aronson S. Adenoides – their effects on mode of breathing and nasal airflow and

their relationship to characteristics of the facial skeleton and dentition. Acta Otolaryng. Suppl. 265, 1970.

56. Linder-Aronson S. Naso respiratory fuction and craniofacial growth in Mc Namara J.A. Jr (ed.) Monograph. N. 9, Craniofacial Growth Series, Center of Human Growth and Development, University of Michigan, Ann Arbor, p. 121-147,

1979.

57. Loewe AA. Santamaria JD, Fleetham JA, Price C. Facial morphology and obstrutive sleep apnea. Am J Orthod. Dentofacial Orthop. 90:484-491,

1986.

58. Solow B, Tallgren A. Head posture and cranio- facial morphology, Angle Orthod. 47:157-163,

1977.

59. Solow B, Tallgren A. Dentoalveolar morphology in relation to craniocervical posture, 1977.

60. Vig OS, Showfety K, Phillps C. Experimental manipulation of the head posture. Am J Orthod, 77: 258-268, 1980.

61. Planas PC. Rehabilitación Neuro-oclusal (RNO) (ed. 1). Barcelona: Masson- Salvat Ed; 1987.

62. Van Der Linden, Frans PG M. Crescimento e Ortopedia Facial. Quintessence Publish Co., 1ª ed. p. 106-156, 1990.

63. Simões WA. Oclusal Plane: a clinical evaluation. J Clin Pediatric Dentistry, 19(2):75-81, 1995.

64. Brandão MRC. Pista Direta Planas na correção da mordida cruzada posterior. Rev APCD; 49(2):127- 129, 1995.

65. Oliveira DAL. Mordidas cruzadas funcionais em crianças pista direta planas. Ortodontia; 30(1):92- 100, 1997.

66. Gribel M N. Planas Direct Tracks in the Early Treatment of Unilateral Crossbite with Man- dibular Postural Deviation. Why Worry So Soon? World J. Orthod, v. 3, n.3, 2002.

67. Gribel MN. Tratamento de mordidas cruzadas unilaterais posteriores com desvio postural man- dibular com pistas diretas Planas. Dental Press Ortod Ortop Facial; 4(5): 47-54, 1999.

68. Simões WA. New concept of serial extraction. J Pedod; 6(2):91-113, 1982.

69. Ramirez-Yañez GO. Planas Direct Tracks for Early Crossbite Correction; JCO, v. XXXVII; n. 6, p. 295-98, 2003.

70. Alarcón JA, Martin C, Palma JC. Effect of unilat- eral posterior crossbite on the electromyographic activity of human masticatory muscles, Am J Orthod, 118:328-334, 2000.

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

71. Lam PH, Sadowsky C, Omerza F. Mandibular asymmetry and condylar position in children with unilateral posterior crossbite. Am J Orthod, 115:569-575, 1999.

72. Pinto AS, Buschang PH, Throckmorton GS, Chen P. Morphological and positional asym - metries of young children with functional unilateral posterior crossbite. Am J Orthod, 120:513-520, 2001.

73. Simões WA. Insights into maxillary and man-

dibular growth for a better practice. J Clin Pediat Dent, 21:1-8, 1996.

74. Nagahara K, Murata S, Nakamura S, Tsuchivat

T. Prediction of permanent dentition in decidu-

ous crossbite. Angle Orthod 2001;71:390-5.294-8,

2003.

75. Azevedo MR e cols. Avaliação do perfil de oclusão em crianças da clínica de Odontologia Preventiva e Social da Universidade Federal de Uberlândia: um diagnóstico oportuno, direcio- nando ações em Saúde Pública, Ortodontia SPO; 42(1):10-9, 2009.

76. Moyers RE, Riolo ML. Tratamento precoce. In:

Moyers R E. Ortodontia. 4 a ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, p. 292-368, 1991.

77. Proffit WR, Fields HW. O planejamento do trata- mento ortodôntico: da lista de problemas ao

plano específico. In: Proffit WR et al. Ortodontia contemporânea. 2 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 170-205, 1993.

78. Logan WJ, Kronfel R. Development of the human jaws and surrounding strutures fron the birth to the age of fifteen years. J Am Dent Assoc. 20, 3, 379-427, 1933.

79. Finocchi LL. Breastfeeding, bottle feeding and their impacto n oral habits. A review of the lit- erature. Dent Hyg (Chic); 56:21-5, 1982.

80. Farsi NMA, Salama FS, Pedo C. Sucking habits in Saudi children: prevalence, contributing factors and effects on primary dentition. Pediatr Dent; 19:28-33, 1997.

81. Larsson E. Sucking, chewing and feeding hasbits and the development of crossbite: a longitudinal study of girls from birth to 3 years age. Angle Orthod; 71:116-9, 2001.

82. Kobayashi HM, Scavone H, Ferreira RI, Garibb DG. Relationship between breastfeeding dura- tion and prevalence of posterior crossbite in the deciduous dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop.; 137:54-8, 2010.

83. Silva Filho OG et al. Epidemiologia da má oclu- são na dentadura decídua. Ortodontia, São Paulo,

v. 25, n.1, p. 22-23, jan./mar., 2002.

73

Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

84.

Carcerere DL. Prevalência de Mordida Cruzada Posterior e sua Relação com Interferência Canina na Dentição Decídua. Tese de Mestrado. 1991.

98. Bayrak S, Sen Tunc E. Treatment of anterior dental crossbite using bonded resin-composite slopes: case reports European J Dentistry;

85.

Kutin G. Posterior Crossbites in the Deciduos

2(4):303-6, 2008.

and Mixed Dentitions. Am J Orthod., nov., 56(1- 6), 1969.

99. YOUTUBE : http://www.youtube.com/ watch?v=sxF3A9s1Xtk , 2010

86.

Järvinen S. Need for Preventive and Intercep- tive Interventio for Maloclusion in 3- 5 Year-Old Finnish Children. Community Dent Oral Epide-

100. Jung A. Tratamento conservador em fraturas de côndilo em crianças. Monografia Pós-graduação Latu-Sensu em OFM e Ortodontia – Universida-

miol.;9:1-41,1981.

de Camilo Castelo Branco – São Paulo, 1994.

87.

Thilander B, Wahlund S, Lenartsson B. The ef- fects of early Interceptive Treatment in Cltildren with Posterior Cross-Bite. Europ J Orthod., 6. p.

101. Szentpétery A, Kocsis G, Marcsik A. The pro- blem of the bifid mandibular condyle. J Oral Maxilofac. Surg 1990:48:1254-7.

25-34, 1984.

102. Raustia AM, Pyhtinen J, Oikarinen KS, Altonen

88.

Myers DR, Barenie JT, Bell RA, Williamson EH.

M.

Conventional radiographic and computed

The Effect of Early Correction of Functional Posterior Crossbites on the Temporomandibular Joint. AADR Abstracts, p. 486, 1980.

tomographic findings in cases of fracture of the mandibular condylar process. J Oral Maxilofac. Surg 1990:48:1258-62.

89.

Cheney EA. Indications and Methods for the Interception of Funcional Crossbites and inlo- ckings. Dent Clin N Am, july, p. 385-40 1, 1959.

103. Kahl B, Fischbach R, Gerlach KL. Temporo- madibular joint morphology in children after treatment of condylar fractures with functional

104. Gribel MN. Readers Forum. Am J Orthod Den-

90.

Vis H, Beeyer JA, Cauwenberghe PV. Epidemio-

appliance therapy: a follow-up study using

91.

logic survey of functional of the masticatory sys- tem in Belgian children aged 3-6 years. Comunity Dent Oral Epidemiol. 12; p.202-207, 1984.

spiral computed tomography. Dentomaxillofac Radiol, 1995, v. 24 (feb); p. 37-45.

tofac Orthop; v. 113, Jul, 1998; n 6, p. 14A.

Ichiishi K, Kitamura M, Masumori M, Kikuchi M, Dohi M, Akasaka M. Recent Situation con-

Grando G, Young AAA, Vedovello M, Vedovello

105. Gribel MN. Planas Direct Tracks in young pa-

cerning dental disease and nutritive condition of young children. Shoni Shikagaku Zasshi;

tients with class II malocclusion. World J Orthod 2005; 6(4):355-368.

92.

35:821-8, 1997.

SAS, Ramirez-Yañes GO. Prevalence of maloc- clusions in a young Brazilian population. Int J

106. Gribel MN e Gribel BF. O Protocolo COMPASS – Avaliação Craniofacial Tridimensional na Odontologia através de Tomografias. In: Orto- dontia Ortopedia Funcional dos Maxilares. 1a

Orthod; 19:613-624, 2008.

Ed.

São Paulo: Artes Médicas, 2008; p. 87-94.

93.

Sawa S. Roentgeno-cephalometric study on the dentocraniofacial growth of the individuals with reversed occlusion. Nippon Kyosei Shika Gakkai Zasshi;37:237-68, 1978.

107. Simões WA. In: Ortopedia Funcional de los Maxilares – vista através de la Rehabilitación neuro-oclusal. 2a edición. Isaro – Caracas, 1992. Tomo II; Cap. V.

94.

Baccetti T, Tollaro I. A retrospective comparison of functional appliance treatment of Class III malocclusions in the deciduous and mixed denti- tions. Eur J Orthod; 20:309-17, 1998.

108. Voudouris JC, Orth D, Kuftinec MM, Stom D. Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment and long-

109. Petrovic AG, Stutzmann JJ, Oudet CL. Con-

95.

Ramires-Yañes GO. Treatment of Anterior Crossbite in the Primary Dentition With Esthetic Crowns: Report of 3 Cases; Pediatric Dentistry; v. 33, n.4; Jul/Aug., 2011.

term retention: Growth relativity. Am J Orthod Dentofac Orthop; v. 117, n. 3.

trol processes in the postnatal growth of the

96.

Estreia F, Almerich J, Gascon F. Interceptive correction of anterior crossbite. J Clin Pediat Dentistry; 15(3):157-9, 1991.

condylar cartilage in the mandible. In: De- terminants of mandibular form and growth. McNamara JA Jr, editor. Monograph 5. In: Cra-

97.

Sari S, Gokalp H, Aras S. Correction of anterior dental crossbite with composite as an inclined plane, Int J Paediatric Dentistry (impact factor:

niofacial growth series. Ann Arbor: Centerfor Human Growth and Development, University of Michigan, 1975.

1.14); 11(3):201-8, 2001.

74

110. Petrovic AG. Control of postnatal growth of secondary cartilages of the mandible bymecha- nisms regulating occlusion. Cybernetic model. Trans Eur Orth Soc 1974;69-74.

A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias

111. Gribel, MN. In: Ortodontia Ortopedia Funcional dos Maxilares. 1a Ed. São Paulo: Artes Médicas, 2002; cap. XVII.

75