Relação Escavação Nervo Óptico PDF

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
WILIAN SILVA QUEIROZ
Estudo da relação escavação/nervo óptico pelo

exame de ultrassom modo B de alta resolução
com sonda de 20 megahertz
RIBEIRÃO PRETO
2010
WILIAN SILVA QUEIROZ
Estudo da relação escavação/nervo óptico pelo

exame de ultrassom modo B de alta resolução
com sonda de 20 megahertz
Dissertação apresentada à Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo para obtenção do Título de
Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Mecanismos
Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e
Audiovestibular.
Orientador: Prof. Dr. Jayter Silva de Paula
RIBEIRÃO PRETO
2010
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,
POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Queiroz, Wilian Silva
Estudo da relação escavação/nervo óptico pelo exame de ultrassom

modo B de alta resolução com sonda de 20 megahertz. Ribeirão
Preto, 2010.
76p.: il.; 30 cm
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto/USP. Área de Concentração: Mecanismos
Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Audiovestibular.
Orientador: Paula, Jayter Silva de
1. Glaucoma; 2. Relação escavação/nervo óptico; 3. Ultrassonografia;

4. Tomografia de coerência óptica.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Aluno: Wilian Silva Queiroz
Título: Estudo da relação escavação/nervo óptico pelo exame de ultrassom

modo B de alta resolução com sonda de 20 megahertz.
Dissertação apresentada à Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo, para obtenção do Título de
Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Mecanismos
Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e
Audiovestibular.
Aprovado em: ____/____/____
Banca Examinadora
Prof. Dr. _____________________________________________________
Instituição: _____________________________ Assinatura: ____________
Prof. Dr. _____________________________________________________
Prof. Dr. _____________________________________________________

Dedicatória
À minha família: meus pais Sebastião e

Olímpia, minhas irmãs Rosângela e
Miriam, pelo amor e confiança
incondicionais.
À minha esposa Carola, a companheira

que faz minha vida ter poesia. A pessoa
que desejo passar o resto da minha vida.
AGRADECIMENTOS
Aos meus amigos Chandey, Keystone, Divinomar, Marcos André,

Valério e Luciano, companheiros que fazem minha vida mais
feliz.
Aos colegas do Ambulatório de Oftalmologia do Hospital das

Clínicas da FMRP-USP, pela amizade e ajuda no atendimento dos
pacientes.
À Elizete, pela realização dos exames nos pacientes e pelo ensino

de campo visual.
Aos colegas do Departamento de Oftalmologia, em especial, à

Cecília pela ajuda na correção da Dissertação.
Aos Professores da Divisão de Oftalmologia, do Departamento de

Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
da FMRP-USP, pela minha formação como médico oftalmologista.
Ao Dr. Daniel Lucena, pela ajuda na elaboração desta

Dissertação, pelos exames realizados e pelos ensinamentos em
Ultrassonografia.
Ao Prof. Dr. Erasmo Romão, que me ensinou a dedicar um

atendimento humano aos pacientes.
Ao Prof. Dr. Jayter Silva de Paula, pela amizade, confiança e

paciência na realização deste projeto.
Mapa da anatomia: O olho
O Olho é uma espécie de globo,

é um pequeno planeta
com pinturas do lado de fora.
Muitas pinturas:
azuis, verdes, amarelas.
É um globo brilhante:
parece cristal,
é como um aquário com plantas
finamente desenhadas: algas, sargaços,
miniaturas marinhas, areias, rochas,
naufrágios e peixes de ouro.
Mas por dentro há outras pinturas,

que não se vêem:
umas são imagens do mundo,
outras são inventadas.
O Olho é um teatro por dentro.

E às vezes, sejam atores, sejam cenas,
e às vezes, sejam imagens, sejam ausências,
formam, no Olho, lágrimas.
Cecília Meireles
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de Abreviaturas
BIO- Biomicroscopia de fundo de olho
CNO- Cabeça do nervo óptico
E/CNO- Escavação/cabeça do nervo óptico
E/DNO- Escavação/diâmetro do nervo óptico retrobulbar
GDx- Nerve Fiber Layer Analyzer
GPAA- Glaucoma primário de ângulo aberto
HCFMRP-USP- Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo
HRT- Heidelberg Retina Tomography
MHz- Megahertz
NO- Nervo óptico
OCT- Tomografia de coerência óptica (do inglês optical coherence

tomography)
PIO- Pressão intraocular
RM- Ressonância magnética
TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
US- Ultrassonografia
LISTA DE FIGURAS
Lista de Figuras
Figura 1: Impresso de retinografia mostrando algumas estruturas da CNO.... . 23
Figura 2: Desenho esquemático das divisões da cabeça do nervo óptico.. ...... 25
Figura 3: Exame de ecobiometria mostrando os picos dos ecos refletidos....... 35
Figura 4: Imagem de um exemplo de exame de ultrassonografia ocular modo B. 37
Figura 5: Figuras esquemáticas demonstrando o controle de ganho................ 38
Figura 6: Impresso de retinografia mostrando a deflexão dos vasos retinianos

delimitando o diâmetro vertical da escavação da CNO...................... 45
Figura 7: Impresso de um exame de OCT (estratégia Fast Optic Disc)

mostrando as variáveis relacionadas à análise da CNO.. .................. 46
Figura 8: Impresso de exame de ultrassonografia modo B. .............................. 47

LISTA DE TABELAS
Lista de Tabelas
Tabela 1- Quadro demonstrativo dos dados demográficos dos pacientes

estudados ........................................................................................... 50
Tabela 2- Quadro demonstrativo das variáveis estudadas. .................................. 51

LISTA DE GRÁFICOS
Lista de Gráficos
Gráfico 1: Distribuição dos valores das relações entre a escavação e o

nervo óptico, obtidos com a biomicroscopia de fundo de olho,
tomografia de coerência óptica e ultrassonografia. .......................... 52
Gráfico 2: Correlação entre os valores da relação E/CNO obtidos pela

biomicroscopia de fundo de olho (BIO) e pela tomografia de
coerência óptica (OCT)..................................................................... 53
Gráfico 3: Correlação entre os valores da escavação vertical da CNO

obtidos com o ultrassom (escavação (US)) e os da relação
E/CNO da biomicroscopia de fundo de olho (BIO) ........................... 54
Gráfico 4: Correlação entre os valores da relação E/DNO obtidos com o

Ultrassom e os da relação E/CNO da biomicroscopia de fundo
de olho (BIO) .................................................................................... 55
Gráfico 5: Correlação entre os valores da relação E/DNO obtidos com o

ultrassom e os da relação E/CNO da OCT....................................... 56
Gráfico 6: Análise de Bland-Altman da dispersão dos dados pela

comparação entre a diferença das leituras (siglas) versus a
média das leituras............................................................................. 57
RESUMO
Resumo
QUEIROZ, W.S. Estudo da relação escavação/nervo óptico pelo exame

de ultrassom modo B de alta resolução com sonda de 20 megahertz.
76p. Dissertação de Mestrado - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.
Objetivo: Verificar a correlação entre os achados da relação escavação/

diâmetro do nervo óptico retrobulbar (E/DNO) obtidos pelo exame de
ultrassonografia modo B de alta resolução com sonda de 20 Megahertz (MHz)
e a relação escavação/cabeça do nervo óptico (E/CNO) obtidos pela
biomicroscopia de fundo de olho (BIO) e pela tomografia de coerência óptica
(OCT). Métodos: Foram analisados 30 olhos de 15 pacientes com diagnóstico
de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), com qualquer proporção da
relação E/CNO. Todos os pacientes foram submetidos ao exame de BIO e
OCT para a análise da relação E/CNO e exame de ultrassonografia (US) modo
B, com sonda de 20 MHz, para determinação da proporção E/DNO. Todos os
resultados foram analisados por métodos de correlação. Resultados:
Observou-se forte correlação entre as medidas E/CNO (BIO) e as medidas
E/DNO (US) (r=0,788; P<0,0001), assim como, entre as medidas E/CNO (BIO)
e (OCT) (r= 0,8529; P< 0,0001). Porém, a análise da relação entre as medidas
E/DNO (US) e E/CNO (OCT) mostrou apenas níveis moderados de correlação
(r=0,6727, P<0,0001). Também se observou baixa concordância na análise
gráfica de Bland-Altman para as variáveis E/DNO (US) e E/CNO (BIO).
Conclusão: O exame de US modo B com sonda de 20 MHz mostrou-se um
bom método para avaliar escavação do nervo óptico em pacientes com
glaucoma, com base na forte correlação observada com o exame de
biomicroscopia de fundo de olho, e pode constituir uma ferramenta adicional na
avaliação de pacientes glaucomatosos com opacidades dos meios ópticos.
Palavras-chave: Glaucoma, Relação escavação/nervo óptico, Ultrassonografia,

Tomografia de coerência óptica.
ABSTRACT
Abstract
QUEIROZ, W.S. Study of the cup/retrobulbar optic nerve diameter

proportion by high-resolution B-mode ultrasound with a 20 MHz probe.
76p. (Dissertation) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de
São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.
Objective: To investigate the correlation between the measurements of the

optic cup/retrobulbar optic nerve diameter (C/OND) proportion obtained by high-
resolution (20 MHz) ocular B-mode ultrasound and those of the cup/disc ratio
(C/D) obtained by biomicroscopic fundus (BIO) and optical coherence
tomography (OCT). Methods: Thirty eyes of 15 glaucomatous patients with any
C/D proportion were studied. All patients underwent examination of the C/D by
BIO and OCT analysis, and of C/OND proportion using US measurements. All
data were analyzed by correlation tests. Results: The Spearman test showed a
strong correlation between C/D results obtained by BIO and the measurements
of C/OND (U.S.) (r = 0.788, P <0.0001), as well as between the measurements
of C/D obtained by BIO and OCT (r = 0.8529, P <0.0001). However, the
comparison of C/D results obtained with OCT to those obtained by with C/OND
(US) showed only moderate correlation (r = 0.6727, P <0.0001). Also, low
agreement was observed in the Bland-Altman analysis for the C/D variables
obtained by BIO and C/OND (US). Conclusion: The results demonstrate that
B-mode ultrasound examination with a 20 MHz probe can be a good method to
evaluate the C/D ratio in glaucomatous patients, based on its strong correlation
with the biomicroscopic fundus examination, and may be an additional tool in
the evaluation of glaucomatous patients with optical media opacities.
Keywords: Glaucoma, Cup/optic disc ratio, Ultrasound, Optical coherence

tomography.
NORMATIZAÇÃO ADOTADA
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no

momento desta publicação:
Referências: Adaptado da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Serviço

de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de Dissertações, Teses
e Monografias.
Elaborado por Elena Luzia Palloni Gonçalves (EESC/USP); Adriana Hypólito
Nogueira (DT/SIBi/USP); Marco A. C. Brito / Lilian Ribeiro (DT/SIBi/USP)
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed
in Index Medicus.
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO.................................................................................................. 21
1.1. Nervo Óptico ..........................................................................................................22
1.1.1. Anatomia e histologia do nervo óptico..........................................................22
1.1.1.1. A cabeça do nervo óptico.................................................................22
1.1.1.2. Anatomia do nervo óptico ................................................................24
1.2. Avaliação Clínica do Nervo Óptico .........................................................................25
1.3. O Glaucoma ...........................................................................................................28
1.4. O Som ....................................................................................................................32
1.4.1. Tipos de ondas .............................................................................................32
1.4.1.1. Ondas sonoras .................................................................................32
1.5. O Exame de Ultrassom ..........................................................................................33
1.5.1. Métodos do exame de ultrassom .................................................................34
1.5.1.1. Modo A - amplitude ..........................................................................34
1.5.1.2. Modo B - brilho.................................................................................35
1.5.1.3. Ganho e atenuação..........................................................................37
2- OBJETIVO........................................................................................................ 39
3- CASUÍSTICA E MÉTODOS.............................................................................. 41
3.1. Desenho do Estudo................................................................................................42
3.1.1. Grupos de estudo .........................................................................................42
3.2. Diagnóstico de Glaucoma ......................................................................................42
3.3. Estudo da Proporção Escavação/Cabeça do Nervo Óptico...................................44
3.4. Análise Estatística ..................................................................................................47
4- RESULTADOS ................................................................................................. 49
5- DISCUSSÃO..................................................................................................... 58
6- CONCLUSÕES................................................................................................. 64
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 66
8. ANEXOS ........................................................................................................... 73
1- INTRODUÇÃO
Introdução 22
1.1. Nervo Óptico
1.1.1. Anatomia e histologia do nervo óptico
1.1.1.1. A cabeça do nervo óptico

O nervo óptico (NO), segundo par craniano, é composto por fibras
nervosas originadas da camada de células ganglionares da retina e é
responsável pela transmissão do estímulo visual recebido pelos olhos ao
sistema nervoso central. Essas fibras nervosas convergem- se para formarem
o anel ou rima neurorretiniana, configurando uma estrutura arredondada
denominada cabeça do nervo óptico (CNO). A CNO é, portanto, a estrutura
mais anterior do NO, visível ao exame de oftalmoscopia. Este termo é
geralmente preferido ao termo disco óptico, pois o último sugere uma estrutura
plana sem profundidade (JONAS; BUDDE; PANDA-JONAS, 1999). Por outro
lado, para a descrição de pontos anatômicos localizados na proximidade da
CNO, são adotados os termos peridiscal e peripapilar, por questões de
semântica, uma vez que a construção do termo com o prefixo peri e o termo
cabeça do nervo óptico não parece adequada. Além disso, ambos os termos
fazem parte da nomenclatura anatômica da oftalmologia brasileira (LAMY;
DANTAS, 2008).
A rima neurorretiniana é dividida em quatro partes: inferior, superior,
nasal e temporal. Normalmente essas áreas apresentam espessuras
diferentes, sendo, na maioria das vezes, maior inferior, seguida pela superior,
nasal e por último temporal. Além destas fibras, tecido conectivo, vasos
sanguíneos e tecido astroglial ajudam a formar a CNO (HAYREH, 1974). Na
parte central, geralmente encontra-se uma depressão denominada escavação.
A escavação é a área da CNO que não está preenchida por qualquer tecido.
Circundando toda a CNO, temos o anel escleral. O anel escleral é uma linha
esbranquiçada formado por um prolongamento do tecido escleral entre a
coroide e a CNO. Ao redor do anel escleral observa-se a região peridiscal. A
área da região peridiscal mais próxima ao anel escleral é denominada Zona
Introdução 23
Beta, que representa uma área de retração do epitélio pigmentar da retina até a
margem da CNO, que está associada a um fino ou ausente tecido de coroide
que expõe a esclera. Ao redor da Zona Beta pode-se observar uma área de
hiperpigmentação denominada Zona Alfa que é formada por má posição da
prega embrionária com uma camada irregular do epitélio pigmentar da retina.
Morfologicamente, a CNO apresenta forma oval, sendo de 5% a 10%
maior no eixo vertical do que no horizontal, na qual a média de tamanho foi de
1.88 mm e 1.77 mm respectivamente (QUIGLEY et al., 1990). O tamanho da
CNO apresenta grande variação na população normal, podendo variar de 0,8 mm2
até 5,54 mm2 (JONAS; GUSEK; NAUMAN, 1988), o que explica as diferenças
encontradas nas escavações da CNO de sujeitos saudáveis. Foi observado
que a área da escavação tem melhor correlação com o tamanho da CNO do
que a área da rima (BUDDE et al., 2000). A Figura 1 apresenta algumas
estruturas que são comumente observadas na CNO.
Figura 1: Impresso de retinografia mostrando algumas estruturas da CNO. (A) Linha

delimitando o contorno da CNO (anel escleral); (B) Linha delimitando a
escavação da CNO; (C) Barra mostrando o diâmetro vertical da escavação
da CNO; (D) Barra identificando o comprimento vertical da CNO. As duplas
setas superior e inferior correspondem às rimas superior e inferior,
respectivamente; à direita a rima nasal e à esquerda a rima temporal.
Introdução 24
1.1.1.2. Anatomia do nervo óptico

Anatomicamente, a CNO está divida em quatro porções (Figura 2). A
camada anterior é a camada de fibras nervosas superficiais. Essas fibras são
formadas por axônios das células ganglionares da retina, astrócitos e tecido
glial interaxonal em quantidade progressivamente maior com o aprofundamento
dessas fibras (MINCKLER; MCLEAN; TSO, 1976). Posterior a essa camada
encontra-se a porção anterior da lâmina cribriforme que também é composta
por axônios e astrócitos, com aumento significativo de tecido glial. Em seguida,
observa-se a porção da lâmina cribriforme, composta por lâminas de tecido
conectivo escleral e fibras elásticas. Nesta porção existem fenestrações nas
lâminas do tecido escleral por onde os feixes de axônios deixam o olho.
Posteriormente à lâmina cribiforme encontra-se a região retrolaminar,
composta pelos feixes de axônios, que pode ser considerada como uma das
porções da CNO (BRON; TRIPATHI; TRIPATHI, 1997). Nesta região ocorre
diminuição dos astrócitos e o aparecimento de mielina fornecida pelos
oligodendrócitos. A mielinização das fibras não ocorre de forma abrupta; para
algumas fibras mais anteriormente e, para outras, mais posteriormente à
lâmina cribiforme. O aparecimento da mielina colabora para a quase duplicação
do diâmetro do nervo, que passa de 1,5 para 3,0 mm (MINCKLER; MCLEAN;
TSO, 1976). Após esse aumento, o NO volta a apresentar nova regressão no
seu diâmetro à medida que afasta da lâmina cribiforme (LAGREZE et al.,
2009).
Introdução 25
Figura 2: Desenho esquemático das divisões da cabeça do nervo óptico. (A) Camada
de fibras nervosas superficiais; (B) Região prelaminar; (C) Região da lâmina
cribriforme; (D) Região retrolaminar (ALLIGAN et al., 2005).
A porção retrolaminar é a parte intraorbital do NO e está envolvida por

uma bainha de dura-máter, aracnoide e pia-máter. A pia-máter é a membrana
que está mais próxima e a dura-máter a que está mais afastada do NO. Dentro
da órbita a dura-máter divide- se em duas porções: uma externa à bainha do
NO e outra formando o periósteo orbital (periórbita) (BRON; TRIPATHI;
TRIPATHI, 1997).
1.2. Avaliação Clínica do Nervo Óptico
Para a compreensão das alterações que ocorrem no NO em sujeitos

com diversas afecções oculares, dentre elas, principalmente o glaucoma, uma
avaliação clínica minuciosa da CNO e da região peridiscal do NO deve ser
realizada.
Dentre os métodos para a análise da CNO, a oftalmoscopia direta e a
biomicroscopia de fundo de olho (BIO) são os mais utilizados. A primeira é feita
pela observação através de um oftalmoscópio direto que fornece uma imagem
direta da CNO. A segunda é realizada com o auxílio de um aparelho de
Introdução 26
lâmpada de fenda e uma lente auxiliar de 78 ou 90 dioptrias. Esta tem

vantagens em relação à primeira por fornecer imagens com estereopsia, porém
devemos lembrar que neste método as imagens são invertidas.
A primeira etapa do exame é a delimitação da CNO, que é circundada
pelo anel escleral, como já dito anteriormente. Após a identificação da CNO,
devemos demarcar a rima neurorretiniana que é composta pelos axônios das
células ganglionares da retina, tecido glial e vasos sanguíneos. A rima
neurorretiniana apresenta coloração amarelada e nos sujeitos normais tende a
ser mais espessa inferiormente, seguida pela porção superior, depois a nasal e
por último a porção temporal. Esta disposição é conhecida como regra ISNT
(método mneumônico da língua inglesa ISNT). Como as porções da rima
neurorretiniana inferior e superior apresentam maior espessura, a forma da
escavação tende a ser oval tendo como seu maior diâmetro o eixo horizontal
(BUDDE et al., 2000).
A área da CNO não preenchida pela rima neurorretiniana é denominada
de escavação. A demarcação da escavação é feita por meio da observação da
deflexão dos vasos sanguíneos e não pela coloração da rima neurorretiniana.
Para isso é importante termos uma avaliação estereoscópica da CNO, que é
feita através da BIO ou através de fotos estereoscópicas (estereofoto).
A medida do tamanho da CNO pode ser realizada por métodos
qualitativos e quantitativos. Sua observação através do oftalmoscópio direto ou
pela BIO nos permite classificar a CNO como grandes, normais ou pequenas.
A variação populacional do tamanho da CNO apresenta distribuição
normal, logo podemos definir “macrodiscos” (CNOs grandes) como aqueles
que apresentam dois desvios-padrão acima da média das áreas dos discos e
“microdiscos” (CNOs pequenas) aqueles com dois desvios-padrão abaixo da
média. Conforme observado por Jonas, Gusek e Nauman (1988), a média da
área de 450 sujeitos foi de 2,69 mm2, com um desvio padrão de 0,7 o que
classifica um “macrodisco”, aquele que apresente área maior que 4,09 e um
“microdisco”, aquele com área inferior a 1,29 mm2.
Introdução 27
Outro fator importante para a análise da CNO é o erro refracional. Já foi

observado que pacientes que apresentam alta miopia também demonstram a
CNO maior, porém para sujeitos com ametropias em até cinco dioptrias o
tamanho da CNO parece não sofrer alteração. Com relação ao sexo, verificou-
se que os homens apresentam CNOs maiores, porém não foi observada
significância clínica (RAMRATTAN et al., 1999). Em sujeitos da raça negra
também foi observado que o tamanho da CNO era maior (VARMA et al., 1994).
É importante lembrar que o tamanho da CNO pode variar dependendo
do método utilizado para a medida. O mais comumente usado é o das medidas
obtidas por fotografias do NO. Nesse, artifícios são usados para corrigir a
magnificação ocular e da câmera fotográfica.
Após a identificação da rima e da escavação realiza-se o cálculo da
relação entre o diâmetro da escavação e o diâmetro da CNO (relação E/CNO).
Esta relação deve ser realizada nos eixos vertical e horizontal. Para isso deve-
se considerar o diâmetro da CNO como 1, em seguida, o tamanho da rima
neurorretiniana deve ser graduado em decimais do tamanho da CNO (dado
como 1). No eixo vertical devemos somar os decimais obtidos da rima superior
e inferior e subtraí-los de 1 para obtermos a relação E/CNO vertical. Já no eixo
horizontal, devemos somar as decimais obtidas da rima nasal e temporal e
subtraí-las do diâmetro horizontal da CNO para conseguirmos a relação E/CNO
horizontal. (SUSANNA Jr.; MEDEIROS, 2004).
Assim como a CNO, o tamanho da escavação varia amplamente na
população, podendo ser encontradas áreas de 0 a 3,41 mm2. Para a análise da
escavação da CNO o método mais utilizado é a avaliação da relação da E/CNO
,como citado anteriormente. Em sujeitos normais pode-se encontrar valores da
relação E/CNO variando de 0 a 0,9 (JONAS; GUSEK; NAUMANN, 1988). No
entanto, apenas 10% da população branca de sujeitos normais apresentam
relações de E/CNO maior ou igual a 0,5 (KAHN; MILTON, 1980).
Introdução 28
1.3. O Glaucoma
O glaucoma é uma neuropatia óptica crônica e progressiva,

caracterizada por mudanças estruturais típicas do NO, com repercussões
correspondentes no campo visual (CV), resultando em perda da visão. Dentre
os fatores envolvidos na etiologia da doença, a elevação da pressão intra-
ocular (PIO) é a que sabidamente pode levar à lesão do NO (MELLO; MANDIA
Jr., 2005).
O glaucoma é um importante problema de saúde pública em todo
mundo, por ser a principal causa de cegueira irreversível e a segunda causa de
cegueira global (QUIGLEY, 1996). Em levantamento realizado em 2000 pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), observou-se que o glaucoma acomete
cerca de 50 milhões de pessoas. Dessas, aproximadamente 5,1 milhões são
cegas, o que corresponde a 12% da cegueira mundial (segunda maior causa)
(RESNIKOFF et al., 2004; THYLEFORS et al., 1995). Estima-se que esse
número aumente para 8,4 milhões de pessoas em 2010 e 11,2 milhões de
pessoas em 2020, época em que o número de glaucomatosos poderá ser de
80 milhões (QUIGLEY; BROMAN, 2006).
Estudos evidenciam que, no Brasil, grande número de sujeitos tem o
diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) realizado quando
danos anatômicos e funcionais já atingiram níveis avançados. Tal condição é,
em geral, resultante da falta de informação e dificuldade de acesso por parte da
população. Um estudo na cidade de São Paulo em um hospital terciário
observou que quase 70% dos sujeitos apresentavam, no pior olho, visão menor
ou igual a 20/200, com relação E/CNO variando entre 0,8 e 1, sendo que 13%
dos sujeitos apresentavam cegueira legal (OSAKI; et al., 2010).
Uma vez que a cegueira por glaucoma é irreversível, o problema de
saúde torna-se ainda maior do ponto de vista socioeconômico. Apesar das
melhores condições de saúde de países desenvolvidos, o diagnóstico de
glaucoma é desconhecido por metade dos portadores nesses países
(QUIGLEY, 1996).
Introdução 29
Os glaucomas compreendem um grupo de doenças diversas, das quais

a mais prevalente é o GPAA. Uma vez que o GPAA caracteriza-se por ser, no
início, assintomático, o diagnóstico é formulado, na maioria das vezes, pela
suspeição levantada pelo oftalmologista nos exames de rotina, ou seja, no
momento da medida da PIO ou da avaliação de fundo de olho.
O diagnóstico do glaucoma baseia-se na avaliação da CNO, medida da
PIO e testes psicofísicos como o exame de campo visual. Acredita-se que a
perda visual devido ao glaucoma poderia ser evitada se o diagnóstico e o
tratamento fossem realizados no início da doença.
A avaliação clínica da CNO é fundamental importância no diagnóstico do
GPAA. Além das características relacionadas ao tamanho da escavação da
CNO e proporções da rima neural, vários sinais patológicos específicos são
importantes na determinação do diagnóstico. O notch corresponde à perda
localizada no anel neural, mais comumente nas regiões temporal superior e
temporal inferior e normalmente correlaciona-se com alterações do campo
visual correspondentes às regiões acometidas. O sinal de Hoyt é um defeito em
formato de cunha na camada de fibras nervosas da retina, por perda de fibras
nessa região, que pode preceder ao aparecimento do notch na rima da CNO
(SUSANNA Jr.; MEDEIROS, 2004).
Ressalta-se, também, as alterações vasculares que aparecem com o
avanço da escavação glaucomatosa, sendo os mais comuns o anasalamento
dos vasos (disposição na porção nasal da CNO, por avanço da escavação
neste local), formação de vasos colaterais (pela obstrução crônica ou efluxo
relacionados ao retorno venoso local), os vasos em passarela (na qual um vaso
fica “suspenso” devido à perda do tecido de sustentação da área central da
CNO) e os vasos em baioneta (forma dada pela deflexão do vaso na borda da
escavação devido ao aumento da escavação glaucomatosa). Além dos sinais
citados, outros merecem atenção, a saber: assimetria de escavação entre os
olhos maior que 0,2 (JONAS; GUSEK; NAUMANN, 1998), presença de fosseta
adquirida na CNO (ectasia posterior, localizada, na lâmina cribiforme, não
Introdução 30
congênita) e hemorragia na CNO (não relacionada a eventos ou outras

doenças vasculares) (SUSANNA Jr.; MEDEIROS, 2004).
Atualmente, alguns aparelhos fornecem as medidas das dimensões da
CNO e da escavação, além de outras análises do NO e da camada de fibras
nervosas da retina (CFNR). O HRT (Heidelberg Retina Tomography) é um
aparelho que usa a técnica de varredura a laser confocal para obtenção de
imagens da CNO e CFNR. Nessa técnica, um laser diodo de 675nm produz um
feixe de luz que passa através de um pequeno orifício e ao passar por uma
lente ilumina uma área focalizada no fundo do olho (WEBB; HUGHES;
DELORI, 1987). Nessa área, a luz é refletida e volta ao aparelho passando
novamente pela lente e por um segundo orifício que está conjugado
opticamente com o ponto de interesse no fundo do olho. Nesse segundo orifício
somente a luz do ponto de interesse passa para o detector localizado atrás do
orifício, o que promove aumento do contraste, fornecendo imagens de alta
resolução. O HRT fornece imagens com alto grau de reprodutibilidade
(JANKNECHT; FUNK, 1994) e os resultados das análises da escavação do NO
são semelhantes aos encontrados com fotos esteriocópicas da CNO
(ZANGWILL et al., 1995).
O GDx (Nerve Fiber Layer Analyzer) é um aparelho que utiliza a
polarimetria para medir a espessura da CFNR (WEINREB; SHAKIBA;
ZANGWILL, 1995). A CFNR apresenta um fenômeno de birrefringência ou
dupla refração pela presença de dois índices de refração; isso ocorre devido ao
paralelismo dos microtúbulos e neurofilamentos axonais (KNIGHTON; HUANG;
GREENFIELD, 2002). Quando uma luz polarizada atravessa uma estrutura
birrefringente o raio de luz é decomposto em dois raios com velocidades
diferentes, sendo este fenômeno conhecido como Retardo da Polarização, e
está linearmente relacionado com a espessura do meio birrefringente
(WEINREB et al., 1990). Na CFNR, o raio de luz propaga-se paralelamente aos
microtúbulos e apresenta velocidade maior que o raio que propaga-se
perpendicularmente. No GDx, a fonte de luz é um laser diodo de 780nm, no
qual a polarização é modulada. Para realizar o exame, o aparelho emite a luz
Introdução 31
polarizada que atravessa o olho e chega à CFNR, sofrendo o primeiro retardo

da polarização, a seguir a luz atinge as camadas mais profundas da retina e é
refletida, passando novamente pela CFNR onde sofre novo retardo. A luz,
então, deixa o olho e é captada pelo aparelho que analisa o estado de
polarização por meio da diferença de velocidades dos feixes de luz recebidos.
Cada grau de retardo medido pelo aparelho é atribuído uma determinada
espessura da CFNR.
Outro aparelho capaz de medir a espessura da CFNR e dimensões da
CNO é o tomógrafo de coerência óptica - OCT (Optical Coherence
Tomography). Esse aparelho utiliza um princípio semelhante ao ultrassom
modo B, usando os reflexos de ondas infravermelhas ao invés de ondas
sonoras (HEE et al., 1995). O OCT usa uma fonte de luz de diodo
infravermelha de 843nm de baixa coerência. Ondas coerentes são ondas em
que o tempo não interfere na relação das fases entre elas. Para que dois feixes
de luz sofram interferência eles devem ser coerentes. Para a formação da
imagem, o aparelho emite a luz de baixa coerência por meio de uma fonte de
diodo acoplada a um interferômetro. O interferômetro apresenta um divisor de
feixes de luz que divide a luz emitida em dois feixes: um feixe de referência que
é direcionado a um espelho e um feixe de varredura que é enviado em direção
das estruturas intraoculares. Ambos os feixes sofrem reflexão e retornam ao
aparelho no qual um programa de computador analisa o padrão de
interferência sofrido entre os dois feixes emitidos e usa esses dados para
avaliar a espessura e as distâncias entre as estruturas da retina. Para a
construção da imagem, o aparelho avalia o padrão de refletividade das
estruturas retinianas. Estruturas de alta refletividade são representadas por
imagens de vermelho e branco, já as de baixa refletividade são apresentadas
por azul e preto.
Além da medida da CFNR, o OCT também fornece dados sobre a CNO
como as relações E/CNO, área da escavação, área da CNO e diâmetro da
CNO. A terceira geração do OCT, conhecida como Stratus OCT, foi introduzida
Introdução 32
em 2002 e apresenta imagens com resolução de 8-10µm, passando a fornecer

dados para diagnósticos de diversas doenças (MUMCUOGLU et al., 2008).
A análise da CNO é um importante passo para o diagnóstico do
glaucoma, portanto uma observação clínica criteriosa deve ser realizada para
separar as alterações glaucomatosas das normais. Contudo, algumas
condições interferem na realização adequada desses exames durante o
diagnóstico do glaucoma. Dentre essas, podem-se incluir as opacidades dos
meios, as anomalias da CNO e a incapacidade física ou mental do paciente.
Trabalhos publicados anteriormente vêm propondo a utilização do
exame de Ultrassonografia (US) como método auxiliar para avaliação dos
pacientes glaucomatosos, principalmente, naqueles casos em que apresentam
condições que dificultam o diagnóstico ou seguimento desses pacientes, como
as citadas anteriormente. Embora diversos estudos propusessem- se a avaliar
alterações de fluxo sanguíneo na circulação da CNO, primordialmente nas
artérias ciliares curtas (FINDL et al., 1997; NICOLELA et al., 1996), poucos
atentaram para a avaliação das dimensões da escavação do NO.
1.4. O Som
1.4.1. Tipos de ondas

As ondas podem ser classificadas em mecânicas e não-mecânicas,
dependendo do meio em que elas se propagam. Ondas mecânicas são ondas
que se propagam em meios deformáveis ou elásticos (sólidos, líquidos ou
gasosos). Um exemplo de onda mecânica são as ondas sonoras. Ondas não-
mecânicas são ondas que não necessitam de um meio material para a
propagação, como, por exemplo, a onda luminosa (JUAÇABA, 2002).
1.4.1.1. Ondas sonoras

Como em qualquer onda mecânica, as ondas sonoras surgem a partir de
uma perturbação em um determinado ponto do meio material, sendo que as
Introdução 33
partículas do meio vibram somente ao redor de suas posições de equilíbrio,

sem, no entanto, deslocarem- se como um todo.
As ondas sonoras podem ser classificadas em infrassônicas, sônicas ou
ultrassônicas, dependendo da frequência em que vibrem no meio. Ondas
sônicas são ondas que vibram em uma frequência reconhecida pelo ouvido
humano que varia de 20Hz a 20.000Hz. Ondas infrassônicas vibram abaixo de
20Hz e ondas ultrassônicas em uma frequência acima de 20.000Hz
(ELDREDGE; MILLER, 1971).
1.5. O Exame de Ultrassom
O exame de US ou ecografia é uma técnica usada na medicina para

obter imagens de órgãos e tecidos. No aparelho de US existe um transdutor
que emite ondas de alta frequência de 1 a 200 MHz (KNSPIK et al., 2000;
NOCE, 1990) que atravessam os tecidos até a área a ser examinada. Essas
ondas são refletidas e captadas pelo aparelho, que as transforma em imagens
bi ou tridimensionais. Os transdutores ultrassônicos transformam e energia
elétrica em energia mecânica e vice-versa. Esses transdutores são feitos de
materiais que apresentam um fenômeno chamado efeito piezoelétrico.
O efeito piezoelétrico foi descoberto por Pierre e Jacques Curie, em
1880 (apud BOGDANOV, 2002), e consiste na variação das dimensões físicas
de certos materiais sujeitos a campos elétricos. Um exemplo de material
piezoelétrico são os cristais de quartzo e turmalina. Cada transdutor possui
uma frequência de ressonância natural, tal que quanto menor a espessura do
material piezoelétrico, maior será a sua frequência de vibração.
De modo geral, quanto maior a frequência emitida pelo aparelho maior
será a resolução obtida das imagens dos órgãos e tecidos, porém menor será a
profundidade alcançada pelo exame. Dependendo da densidade e da
composição das estruturas, as ondas emitidas são refletidas de maneiras
variáveis e o aparelho usa estas ondas para a construção das imagens dos
tecidos (OSSOINIG, 1979).
Introdução 34
O exame ecográfico constitui um dos métodos de diagnóstico por

imagens mais versáteis, sendo relativamente simples e de baixo custo
operacional. Nesse exame, a interpretação dos dados depende
fundamentalmente do examinador que opera o aparelho.
A construção das imagens pelo aparelho de US é realizada em três
etapas: A primeira é a produção de ondas sonoras em que o aparelho emite
pulsos elétricos que fazem com que o transdutor emita uma onda em uma
determinada frequência de som. O som é direcionado a partir do transdutor que
faz com que as estruturas adjacentes vibrem na mesma frequência. A onda
transmite-se para dentro do meio material e atinge um foco em uma
determinada profundidade. A segunda etapa consiste na recepção dos ecos
emitidos, pois, à medida que as ondas são transmitidas pelos tecidos elas são
parcialmente refletidas dependendo da densidade das diferentes estruturas. O
retorno das ondas sonoras faz com que ocorram vibrações no transdutor que
as transforma em pulsos elétricos que são enviados ao aparelho de US. Por
último, o aparelho processa os pulsos elétricos construídos a partir das ondas
sonoras refletidas recebidas e os transforma em uma imagem digital. Para a
formação da imagem ecográfica, o aparelho de US processa algumas
informações. Primeiro ele calcula o tempo que levou desde a transmissão até a
recepção da onda sonora. Com o intervalo de tempo ele calcula a distância
(profundidade) da estrutura até o transdutor dependendo da velocidade que a
onda percorre no meio. Em seguida ele processa a intensidade do eco
recebido a partir da quantidade das ondas refletidas. Com estes três dados
analisados, o aparelho consegue reproduzir uma imagem digital das estruturas
que estão sendo examinadas. (KRENKAU, 2002a).
1.5.1. Métodos do exame de ultrassom
1.5.1.1. Modo A - amplitude

É o modo mais simples de operação de um sistema de ultrassom.
Pulsos de ondas de curta duração são enviados por um único transdutor que
Introdução 35
também funciona como receptor dos ecos refletidos nas interfaces. A

representação ultrassonográfica no modo A é um gráfico que apresenta
oscilações verticais com uma linha de base horizontal. Os espaços entre as
oscilações correspondem às distâncias entre as estruturas, necessitando
apenas conhecer a velocidade do som no meio que está sendo estudado e o
intervalo de tempo entre essas oscilações. Já a amplitude dos picos representa
a intensidade dos ecos refletidos. Um exemplo de US no modo a é a medida do
comprimento axial do olho ou ecobiometria, representada na Figura 3.
Um princípio fundamental nesse método de estudo ultrassonográfico é
que o feixe ultrassônico deve estar perpendicular à interface a ser estudada,
para que o eco refletido seja adequadamente captado pela sonda (WALSH,
2002).
Figura 3: Exame de ecobiometria mostrando os picos dos ecos refletidos. (C1): Face
anterior da córnea; (C2): Face posterior da córnea; (L1): Cápsula anterior
do cristalino; (L2): Cápsula posterior do cristalino; (R): Retina.
1.5.1.2. Modo B - brilho

O método de ultrassom modo B é realizado por meio da emissão de
múltiplos feixes de ultrassom focalizados. Cada eco recebido é representado
Introdução 36
por um ponto no monitor que usa os eixos verticais e horizontais para a

representação da localização das estruturas. A amplitude dos ecos é
representada por uma escala de tons de cinza, sendo que quanto mais próximo
ao branco maior a amplitude do eco e as estruturas com menor amplitudes são
representadas por preto. Este método de estudo nos dá uma noção
bidimensional das estruturas, sendo que a análise de múltiplos ecogramas
pode fornecer a forma tridimensional da estrutura analisada (WALSH, 2002)
(Figura 4).
A maioria das sondas modo B empregadas nos exames oftalmológicos
utilizam a frequência de 10 MHz, que fornecem uma imagem de boa qualidade
com uma resolução axial de 0,2 mm ou 200 micrômetros. Atualmente existem
sondas que operam com frequência de 20 MHz, capazes de oferecer maior
resolução das imagens (0,1 mm ou 100 micrômetros). Trabalhos comparando o
uso destas sondas em oftalmologia (COLEMAN et al., 2004; HEWICK et al.,
2004) propuseram que o uso da sonda de 20 MHz é superior à de 10 MHz para
avaliar detalhes do segmento posterior do globo e da órbita, fato que nos
conduziu ao uso desta sonda para a avaliação da escavação e do diâmetro do
NO retrobulbar.
Introdução 37
Figura 4: Imagem de um exemplo de exame de ultrassonografia ocular modo B. Seta

mostrando a escavação da CNO; e cabeça de seta mostrando o diâmetro
nervo óptico.
1.5.1.3. Ganho e atenuação

Quando a onda sonora propaga-se através dos tecidos ela sofre um
processo de atenuação que acontece devido à dissipação da energia no meio
de propagação. Ao refletir em uma determinada estrutura, o fenômeno de
atenuação repete- se. Assim, os ecos obtidos pela reflexão das ondas sonoras
que retornam ao transdutor apresentam intensidades diferentes porque são
percebidos em intervalo de tempo distintos. Para compensar esse fato, os
sistemas de US têm um amplificador especial chamado de “controle de ganho
no tempo” (Figura 5). À medida que aumenta o ganho no aparelho de US, a
intensidade dos picos refletidos também aumenta. No modo A, os picos
refletidos aparecerão mais altos, já no modo B, a imagem interpretada pelo
aparelho tenderá ao branco e, ao diminuir o ganho, o inverso ocorre
(KRENKAU, 2002b).
Introdução 38
A B
Figura 5. Figuras esquemáticas demonstrando o controle de ganho. (A) Imagem sem

controle de ganho. (B) Imagem com aumento do ganho mostrando que à
medida que o tempo passa os ecos têm a mesma amplitude.
Uma vez que, em alguns casos de glaucoma, não se tem a possibilidade

de uma adequada avaliação da CNO por problemas relacionados à opacidade
dos meios ópticos, torna-se interessante o desenvolvimento de métodos
propedêuticos capazes de estudar as alterações que ocorrem na escavação da
CNO, em sujeitos com glaucoma, utilizando-se estratégias ultrassonográficas,
visto que poucos estudos propuseram-se a demonstrar essas alterações, bem
como outras potenciais que podem ocorrer no NO retrobulbar.
2. OBJETIVO
Objetivo 40
Verificar a correlação entre as medidas da relação E/DNO obtidas pelo

exame de US modo B com sonda de 20 MHz e as da relação E/CNO obtidas
pela BIO e pela OCT em pacientes glaucomatosos.
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística e Métodos 42
3.1. Desenho do Estudo
Estudo transversal, baseado no exame de pacientes atendidos no

Ambulatório de Glaucoma do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP).
3.1.1. Grupos de estudo

Foram examinados sujeitos de ambos os sexos, com idade superior a 40
anos e sem opacidades dos meios ópticos. Os pacientes apresentavam
diagnóstico de GPAA , com qualquer proporção da relação E/CNO.
Esse estudo foi realizado em conformidade com a Conferência
Internacional de Harmonização de Boas Práticas Clínicas (IGH-GCP), sendo
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP - Processo nº
2603/2008 (Anexo 1).
Para a inclusão no estudo, todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo 2), sendo explicado,
previamente, a intenção da pesquisa e os exames que seriam realizados.
Os pacientes foram selecionados no Ambulatório de Glaucoma do
HCFMRP-USP entre os meses de junho a dezembro de 2008.
3.2. Diagnóstico de Glaucoma
Para o diagnóstico de GPAA foram considerados pacientes com

seguintes critérios (inclusão):
1. Presença, ou descrição em prontuário, de PIO maior a 21 mmHg,
em pelo menos três medidas em dias diferentes com tonômetro de
Goldmann, com ou sem medicação antiglaucomatosa;
2. Alterações na E/CNO típicas de glaucoma (na BIO - presença de
sinais localizatórios de glaucoma como: Hoyt; Notch; assimetria na
relação E/CNO maior que 0,2; hemorragia de disco; alteração da

sequência ISNT; atrofia peridiscal; fosseta adquirida de NO; vasos
em passarela; baioneta; anasalados ou colaterais; aumento das
estrias da lâmina crivosa e escavação nasal);
3. Alterações campimétricas compatíveis com glaucoma (Perimetria
visual computadorizada com a estratégia 24-2 Swedish Interactive
Threshold Algorithm (SITA - STANDARD; Humphrey Visual Field
Analyzer 750, Carl Zeiss, Dublin, California) confiáveis e com a
adequada correção óptica apresentando (critérios de Anderson)
três ou mais pontos adjacentes com p<5% (no gráfico pattern
deviation), sendo pelo menos um ponto com p<1%; GHT com
descrição outside normal limits ou borderline, índice PSD com
nível menor que 5% (SCHIMITI et al., 2002) em pelo menos um
dos olhos, em combinação com as alterações de NO descritas
anteriormente.
4. Ângulo aberto sem achados patológicos ao exame de gonioscopia.
Critérios de exclusão
1. Pacientes que apresentassem opacidades dos meios ópticos;
2. Cirurgias oculares a menos de três meses ou vitreorretinianas em
qualquer época;
3. Vícios de refração maior de 5,0 D esféricas ou maior de 3,0 D
cilíndricas;
4. Má-formação vitreorretiniana ou de NO;
5. Pacientes com incapacidade física ou mental que impossibilitasse
a realização dos exames;
6. Não concordância na participação em alguma fase do estudo ou
recusa na assinatura do TCLE.
3.3. Estudo da Proporção Escavação/Cabeça do Nervo Óptico
Todos os sujeitos inclusos no estudo, após assinatura do TCLE, foram

submetidos a uma avaliação oftalmológica completa incluindo a melhor
acuidade visual corrigida, biomicroscopia de segmento anterior em lâmpada de
fenda Topcon SL2ED (Topcon, Tóquio, Japão), tonometria de aplanação
(Modelo 870, Haag-Streit, Koeniz, Suiça), BIO realizada com lâmpada de fenda
Topcon SL2ED (Topcon, Tóquio, Japão) e lente Volk Digital Wide Fiel® (Volk
Optical, Mentor, Ohio, EUA) ceratometria computadorizada com auto refrator e
ceratômeto Topcon KR8800 (Topcon, Tóquio, Japão), biometria ultrassônica
com Biômetro OcuScan RxP® (Alcon, Fort Worth, Texas, EUA), OCT com
Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA) e US ocular com aparelho
Ultrascan (Alcon Fort Worth, Texas, EUA).
Para o estudo da variável em questão, o seguinte protocolo de exames foi
realizado:
a) Biomicroscopia de fundo de olho: Todos os pacientes foram
examinados por um único avaliador, após midríase com os colírios
de tropicamida 1% (MYDRIACYL®, Alcon, Brasil) e fenilefrina 10%
(Fenilefrina®, Allegan, Brasil) (uma gota de cada), em lâmpada de
fenda Topcon SL2ED com lente Volk Wide Field. Foi avaliada a
relação [E/CNO (Bio)] na direção vertical, observando a deflexão dos
vasos retinianos para o plano da retina (Figura 6).
Figura 6: Impresso de retinografia mostrando a deflexão dos vasos retinianos

delimitando o diâmetro vertical da escavação da CNO (setas).
b) Tomografia de coerência óptica: Após a realização da BIO, o paciente foi

submetido ao exame de OCT pelo mesmo examinador, porém em outra
ocasião, sem a possibilidade de comparação subjetiva com as anotações
prévias da BIO. O aparelho utilizado para este exame foi o Stratus OCT
(Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA), com o qual se procedeu a análise
do NO, com a estratégia de análise Fast Optic Disc para a obtenção dos
valores da relação (E/CNO (OCT)) na vertical, fornecidos pelo aparelho
(Figura 7).
Figura 7: Impresso de um exame de OCT (estratégia Fast Optic Disc) mostrando as

variáveis relacionadas à análise da CNO. Ver a relação E/CNO vertical
(seta).
c) Ultrassonografia: A avaliação ecográfica foi realizada por outro

examinador (DRL) com a sonda modo B de 20 megahertz (MHz) do
equipamento Ultrascan (Alcon, Fortworth, Texas, USA). Utilizou-se a
técnica de contato direto com o bulbo ocular, após instilação de uma
gota do colírio de proximetacaína 0,5% (Visonest®, Allegan, Brasil) com
intensidade de ganho entre 70 e 80 dB (decibéis) e com mediana de 75
dB. Para a transmissão ultrassônica foi utilizada metilcelulose a 4%. A
medida da E/CNO foi obtida por meio da incidência longitudinal com a
sonda posicionada no limbo temporal e o paciente em posição primária
do olhar (Figura 8A). A incidência longitudinal, com a sonda em contato
com a córnea e o paciente em abdução máxima, foi realizada para a

medida do diâmetro da porção mais anterior do NO, especificamente
considerada a 2,0 mm posteriores à face interna da parede bulbar
justadiscal, identificada no momento do exame (Figura 8B). As medidas
foram feitas quando as estruturas em estudo estavam centradas no
ecograma. Por fim, foi obtida uma relação entre as medidas individuais,
previamente anotadas em milímetros, do diâmetro da escavação da
CNO e o diâmetro do nervo óptico (DNO) retrobulbar (relação E/DNO).
A B
Figura 8: Impresso de exame de ultrassonografia modo B. (A) observa-se a

escavação vertical da CNO. (B) nota-se o diâmetro do nervo óptico
retrobulbar.
3.4. Análise Estatística
As médias das medidas das proporções E/CNO da BIO e OCT; e E/DNO

do exame de US foram comparadas por meio de teste de análise de variância
não-paramétrica (Kruskal-Wallis), seguida pela análise individual com o teste
de Mann-Whitney. A análise de regressão linear foi empregada para avaliar
possíveis correlações entre as medidas. Para o estudo de concordância entre
os métodos utilizou-se a representação gráfica de Bland-Altman, com base na
relação entre a diferença das medidas e a média entre elas, considerando
como principais parâmetros a diferença média e os intervalos de confiança de

95%. Toda a análise foi realizada por meio do programa Prism 5.0 (GraphPad
Prism 5 - GraphPad Software Inc., CA, EUA). Valores de P<0,05 foram
considerados como estatisticamente significativos.
4. RESULTADOS
Resultados 50
Foram incluídos no estudo 30 olhos de 15 sujeitos, sendo que nove

(60%) eram do sexo feminino e seis (40%) do sexo masculino. A mediana de
idade foi de 58 anos variando de 46 a 72 anos, sendo que 53% dos sujeitos
eram brancos e 47% negros. Todos os sujeitos apresentavam diagnóstico de
GPAA. Os dados citados podem ser observados na Tabela 1.
Tabela 1: Quadro demonstrativo dos dados demográficos dos pacientes estudados.
Paciente Sexo Idade Cor da pele Diagnóstico

1 M 63 Negra GPPA
2 F 62 Branca GPPA
3 F 52 Branca GPPA
4 M 55 Negra GPPA
5 F 64 Branca GPPA
6 F 66 Negra GPPA
7 M 54 Branca GPPA
8 M 46 Negra GPPA
9 M 50 Branca GPPA
10 F 52 Branca GPPA
11 M 55 Parda GPPA
12 F 58 Parda GPPA
13 F 72 Negra GPPA
14 F 66 Branca GPPA
15 F 57 Branca GPPA
Todos os sujeitos examinados apresentavam acuidade visual corrigida

melhor ou igual a 0,5. A mediana da escavação vertical obtida com a BIO foi
0,70 (variando de 0,3 a 1,0) e a obtida com a OCT foi de 0,72 (variando de 0,32
a 1,00). Nas medidas realizadas com o US, a mediana do tamanho da
Resultados 51
escavação vertical foi de 1,30 mm (variando de 0,6 a 1,6 mm), do DNO

retrobulbar foi de 2,90 mm (variando de 2,5 a 3,1 mm), levando a uma
proporção da E/DNO com mediana de 0,45 (variando de 0,20 a 0,57) (Tabela
2).
Tabela 2. Quadro demonstrativo das variáveis estudadas.
Paciente AV E/CNO E/CNO Escavação DNO E/DNO

Olho (BIO) (OCT) (US) (US) (US)
1 OD 1,0 0,7 0,72 1,3 3,0 0,43
OE 1,0 0,6 0,60 1,2 3,0 0,40
2 OD 1,0 0,7 0,61 1,3 2,8 0,46
OE 1,0 0,7 0,69 1,4 2,5 0,56
3 OD 1,0 0,6 0,62 1,1 2,6 0,42
OE 1,0 0,7 0,71 1,5 2,8 0,53
4 OD 1,0 0,8 0,76 1,2 3,1 0,39
OE 0,5 1,0 1,00 1,5 2,6 0,57
5 OD 1,0 0,4 0,62 1,0 3,0 0,33
OE 1,0 0,8 0,79 1,4 2,8 0,50
6 OD 0,5 0,6 0,72 1,1 2,9 0,38
OE 0,8 0,6 0,63 1,1 3,0 0,37
7 OD 1,0 0,8 0,80 1,5 3,0 0,50
OE 1,0 0,7 0,78 1,4 3,1 0,45
8 OD 1,0 0,8 0,99 1,4 3,0 0,47
OE 1,0 0,7 0,81 1,3 2,9 0,45
9 OD 1,0 0,4 0,51 0,7 3,0 0,24
OE 1,0 0,4 0,51 0,9 3,0 0,30
10 OD 0,8 0,6 0,59 1,1 3,1 0,35
OE 0,8 0,7 0,58 1,3 3,1 0,42
11 OD 1,0 0,9 0,75 1,6 3,1 0,52
OE 1,0 0,9 0.87 1,6 2,9 0,55
12 OD 1,0 0,7 0,78 1,2 2,5 0,48
OE 0,8 0,8 0,79 1,4 2,6 0,54
13 OD 0,7 0,6 0,68 1 2,8 0,36
OE 0,8 0,9 0,88 1,1 2,9 0,38
14 OD 1,0 0,8 0,91 1,4 2,9 0,48
OE 1,0 0,8 0,74 1,5 2,9 0,52
15 OD 1,0 0,3 0,32 0,6 3,1 0,20
OE 0,5 1,0 0,94 1,4 2,5 0,56
AV: Acuidade visual corrigida para longe; E/CNO (BIO): Medidas da relação E/CNO dadas
pela biomicroscopia do fundo de olho; E/CNO (OCT): Medidas da relação E/CNO dadas
pela OCT; Escavação (US): Medidas da escavação da CNO realizadas pela
ultrassonografia; DNO (US): Diâmetro do nervo óptico retrobulbar dadas pela
ultrassonografia; E/DNO (US): Relação entre a escavação (US) e o DNO (US); OD: Olho
direito; OE: Olho esquerdo.
Resultados 52
A comparação entre as médias das relações das escavações obtidas

foram estatisticamente diferentes dentre as três formas de análise realizadas
[E/CNO (BIO); E/CNO (OCT) e E/DNO (US)] (P<0,0001; Kruskal Wallis); sendo
a relação E/DNO (US) diferente das demais: E/CNO (BIO) versus E/DNO (US)
(P<0,0001) e E/CNO (OCT) versus E/DNO (US) (P<0,0001; Mann-Whitney).
Não se observou diferença estatisticamente significante na comparação entre a
E/CNO (BIO) e E/CNO (OCT) (P=0,818; Mann-Whitney) (Gráfico 1).
1.0
Relação Matemática
dos Parâmetros
0.5
0.0
E/CNO (Bio) E/CNO (OCT) E/DNO (US)
Gráfico 1: Distribuição dos valores das relações entre a escavação e o nervo óptico,
obtidos com a biomicroscopia de fundo de olho, tomografia de coerência
óptica e ultrassonografia. Dados apresentados na forma de mediana (linha
central), percentis 25 e 75 (linhas inferiores e superiores, respectivamente)
e traços inferiores e superiores, indicando os limites observados.
Após análise com o teste de Spearman para as variáveis E/CNO (BIO) e

E/CNO (OCT), observou-se forte correlação entre as medidas realizadas
(coeficiente de correlação de Spearman r= 0,8529; P< 0,0001) (Gráfico 2).
Resultados 53
1.0
0.8
E/CNO (OCT)
0.6
0.4
0.2
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

E/CNO (BIO)
Gráfico 2: Correlação entre os valores da relação E/CNO obtidos pela biomicroscopia
de fundo de olho (BIO) e pela tomografia de coerência óptica (OCT).
As medidas observadas pela US também foram analisadas com o teste

de Spearman e correlacionados com a BIO e com a OCT. Identificou-se forte
correlação entre as medidas diretas da escavação obtidas pela US com
aquelas da relação E/CNO dadas pela BIO (Spearman r=0,7998; P<0,0001)
(Gráfico 3).
Resultados 54
1.8
1.5
Escavação (US)
1.2
0.9
0.6
0.3
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
E/CNO (Bio)
Gráfico 3: Correlação entre os valores da escavação vertical da CNO obtidos com o
ultrassom [escavação (US)] e os da relação E/CNO da biomicroscopia de
fundo de olho (BIO).
Os valores da relação E/DNO (US) também apresentaram forte

correlação com a relação E/CNO (BIO) (Spearman r=0,7880; P<0,0001)
(Gráfico 4).
Resultados 55
1.0
0.8
E/DNO (US)
0.6
0.4
0.2
0.0
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

E/CNO (BIO)
Gráfico 4: Correlação entre os valores da relação E/DNO obtidos com o Ultrassom e
os da relação E/CNO da biomicroscopia de fundo de olho (BIO).
De todos os dados correlacionados, os que apresentaram menor

correlação foram a relação E/DNO (US) e a E/CNO (OCT), que demonstraram
correlação moderada pelo Coeficiente de Spearman (r=0,6727, P<0,0001)
(Gráfico 5).
Resultados 56
1.0
0.8
E/DNO (US)
0.6
0.4
0.2
0.0
0.4 0.6 0.8 1.0
E/CNO (OCT)
Gráfico 5: Correlação entre os valores da relação E/DNO obtidos com o ultrassom e
os da relação E/CNO da OCT.
Na análise de Bland-Altman, observou-se baixa concordância entre os

valores de US e BIO (valores médios de diferença de leituras igual a 0,26, com
desvio-padrão de 0,11). Ressalta-se que houve melhor concordância para
medidas médias menores de 0,4 (Gráfico 6).
Resultados 57
Bland Altman
Média e 1,96xDP
0.6
E/CNO (BIO) - E/DNO (US)
0.4
0.2
0.0
-0.2
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
E/CNO (BIO) + E/DNO (US) / 2
Gráfico 6: Análise de Bland-Altman da dispersão dos dados pela comparação entre a
diferença das leituras (siglas) versus a média das leituras.
5. DISCUSSÃO
Discussão 59
Para o diagnóstico e seguimento dos pacientes com glaucoma, o exame

oftalmológico baseia-se fundamentalmente na medida da PIO, testes
psicofísicos relacionados à visão, como exame de campo visual, e na análise
do NO, região peridiscal e camada de fibras nervosas. Em paciente com
opacidade dos meios ópticos, a avaliação das estruturas do fundo do olho e a
realização dos testes psicofísicos podem não ser possíveis. Desta forma, o
presente estudo propôs uma nova técnica de exame ecográfico, com a
finalidade de utilizar uma ferramenta acessória na avaliação desses pacientes,
com a melhor precisão possível.
Dentro do aspecto de utilização da US no glaucoma, diferentes
abordagens foram propostas para a avaliação do NO, incluindo o emprego dos
modos A e B, incidências diversas e frequências variadas das sondas.
Na avaliação ultrassonográfica usando o modo A (DICHTL; JONAS,
1996), foi observada que a espessura do NO retrobulbar diminui
consideravelmente com a redução da área da rima neurorretiniana, a partir do
que, concluiu- se que à medida que o dano glaucomatoso progride, o NO
retrobulbar diminui em espessura.
Empregando ambos os modos A e B, dois autores (WINDER; ATTA,
1996) notaram que apenas escavações com 0,5 mm de diâmetro ou mais
poderiam ser detectadas pelo método no modo B e que a espessura do NO
retrobulbar, medida através do modo A, não apresentava correlação com o
diâmetro vertical da CNO.
Também usando a ecografia modo B, outros autores (DARNLEY-FISCH
et al., 1990) classificaram as escavações do NO em pequenas, médias e
grandes (tanto por estereofotografia, quanto pela ecografia) e demonstraram
boa concordância, por meio do coeficiente de Kappa ponderado, entre os
resultados dados por observadores com base nesta classificação. Notaram
também que algumas situações que interferiam no exame de US, como
Discussão 60
escavações rasas e fisiológicas e alterações anatômicas da CNO, poderiam ser

minimizadas quando era realizado o exame do olho contralateral.
No presente estudo, a avaliação ultrassonográfica, tanto na relação
E/DNO (US) quanto na medida direta da escavação do nervo óptico,
apresentaram forte correlação com as medidas da E/CNO (BIO) (Spearman
r=0, 7880; P<0,0001 e r=0,7998; P<0,0001, respectivamente). Apesar dos bons
níveis de associação entre a relação E/DNO e a BIO, os dados referentes à
medida direta da escavação do nervo óptico pela ecografia apresentaram
melhores níveis de correlação.
Tal achado não era esperado, a priori, visto que trabalhos publicados
anteriormente (BEATTY et al., 1998; DICHTL; JONAS, 1996) mostraram que
em pacientes glaucomatosos a espessura do NO retrobulbar diminui com a
evolução da doença, o que provavelmente levaria a uma melhor correlação
com a relação E/DNO (US), o que não foi verificado neste estudo, uma vez que
ter-se-ia valores progressivamente maiores de escavação (numerador da
proporção) para valores cada vez menores de diâmetro retrobulbar
(denominador).
Assim, com a evolução da doença, poder-se-ia supor um aumento da
escavação e, possivelmente, uma diminuição da espessura do NO retrobulbar,
resultando em uma proporção (E/DNO) que deveria variar de maneira mais
sensível que a simples proporção E/CNO. Diante do exposto, ressalta-se a
importância deste estudo, tanto pelo uso de tal proporção, quanto pelo fato de
ser dado por uma técnica ultrassonográfica ainda não descrita e realizada com
sonda de 20 MHz.
Observados os bons níveis de correlação, esperou-se traçar uma
relação de concordância entre as medidas da E/DNO (US) e E/CNO (BIO). Tal
análise foi realizada pelo estudo de dispersão gráfica de Bland-Altman com
base na relação diferença versus média das medidas entre os métodos, e
mostrou pouca concordância entre os valores individuais. Deve-se ressaltar
que para menores valores médios de escavação (<0,5), observou-se melhor
concordância, cuja possível explicação pode ser dada apenas pela melhor
Discussão 61
discriminação de imagens, tanto da escavação quanto do DNO retrobulbar

durante os exames de US.
Também é importante, por motivos de comprovação dos achados e de
estudo de correlação entre técnicas diferentes, estudar possíveis relações
entre as medidas do ultrassom com outros instrumentos que medem a E/CNO.
Dentro desse aspecto, alguns autores (BEATTY et al., 1998), comparando os
resultados da US modo B com o HRT, encontraram um alto grau de
concordância entre os valores da escavação medidos por esses dois métodos.
Em outro estudo, os autores também observaram resultados semelhantes aos
descritos previamente, no tocante à diminuição progressiva na espessura do
NO retrobulbar em pacientes glaucomatosos (DICHTL; JONAS, 1996). Os
estudos desses autores contrapõem- se em um aspecto, o de que, segundo o
primeiro grupo, a espessura do NO retrobulbar diminuía com a idade, fato não
observado pelo segundo grupo. Caso tal modificação de espessura realmente
ocorrer com a idade, grupos controles com pareamento de faixa etária seriam
necessários para se distinguir mudanças relacionadas à perda glaucomatosa.
No trabalho de Beatty et al. (1998) foi relatada, ainda, maior assimetria
na medida do DNO retrobulbar entre os olhos, nos sujeitos glaucomatosos que
em relação aos controles. Tal fato pode refletir uma diminuição nas dimensões
do DNO, a qual estaria relacionada mais ao dano glaucomatoso que à idade.
Em outro trabalho esses autores demonstraram que o diâmetro do NO
retrobulbar e a área do corte transverso do NO apresentaram correlação com a
área da rima da CNO, o que também contribui para os achados de
concordância da diminuição do DNO retrobulbar com a evolução da doença.
Utilizando outro método de estudo (KARIM et al., 2004), propôs- se a
estudar a espessura do NO retrobulbar, de sujeitos saudáveis, medida por
meio da análise de imagens com ressonância magnética (RM). Neste estudo
houve diminuição do DNO desde sua saída do globo ocular até 10 mm
posteriormente ao globo (3,99 mm e 3,50 mm de diâmetro, à 2 mm e 10 mm de
distância, posterior ao globo, respectivamente). Este trabalho encontrou uma
espessura um pouco maior que outras medidas anteriormente (BEATTY et al.,
Discussão 62
1998), quando a média foi de 2,86 mm, de 2 a 4 mm de distância posterior ao

globo. Porém, é importante observar que todos os trabalhos anteriores
propuseram uma diminuição com a idade ou com o dano glaucomatoso e não
com o trajeto do NO na porção intraorbital. Desta maneira, com base em tais
resultados, é importante ressaltar e descrever a distância em que está sendo
feita a medida da espessura do NO, quando retro-ocular.
Após análise dos resultados das medidas da espessura do NO
retrobulbar por meio da RM e ecografia modo A e B, alguns autores (LAGREZE
et al., 2007) observaram que a ecografia (tanto no modo A como no modo B)
apresentou valores menores dessa espessura que a RM, e que à medida que o
NO afasta-se do globo ocular, seu diâmetro diminui, fato já observado
previamente (KARIM et al., 2004).
Com base nos resultados apresentados foi observada alta correlação
entre os dados da BIO e os da OCT (Spearman r=0,8529; P<0,0001), fato que
traz validade para os procedimentos realizados e está de acordo com trabalhos
anteriores, que compararam fotografias de fundo de olho com a OCT
(NEUBAUER et al., 2006; SAMARAWICKRAMA et al., 2009). O fato de não
utilizar fotografias de fundo de olho poderia trazer caráter subjetivo às
anotações e interpretações dos dados, no entanto, os exames foram feitos por
oftalmologista experiente e que não tinha conhecimento dos valores obtidos
com as outras técnicas.
As medidas da E/CNO (OCT) apresentaram moderada correlação com a
relação E/DNO (US) (r=0,6727, P<0,0001). Não há descrições de comparações
prévias na literatura entre a OCT e medidas ecográficas da escavação do
nervo óptico; no entanto, ressalta-se que apesar de serem exames feitos com
base em equipamentos eletrônicos semi-automatizados, ambos dependem de
interpretações e são passíveis de modificações nos parâmetros de análise.
Além disso, diferentemente do HRT, a OCT analisa os acidentes topográficos
do NO com base em apenas seis linhas de varredura de distribuição radial ao
NO e, portanto, é passível de diversos problemas de análise. Para minimizar
tais problemas, o examinador não procedeu aos ajustes dos pontos de
Discussão 63
referência da linha vertical de varredura do aparelho e quando se notava

grandes discrepâncias de análise, o exame era repetido ou desconsiderado.
Outros potenciais vieses deste trabalho podem ser discutidos: i)
ausência de um grupo controle no estudo, porém o trabalho não se propôs ao
estudo de características diagnósticas em glaucoma, como sensibilidade e
especificidade, que implicam em comparação de dados; ii) estudo baseado em
pacientes com valores de escavação considerados altos, em sua maioria
(média de 0,7), fato que poderia explicar os bons resultados obtidos pela
análise de correlação, levando-se em consideração a explicação matemática
citada previamente para a determinação da proporção E/DNO. No entanto, tal
característica foi importante para melhor definição dos primeiros casos
estudados e trabalhos futuros deverão ser realizados para confirmar os
achados descritos, também com a inclusão de um número maior de sujeitos.
O presente trabalho demonstrou que a US modo B com sonda de 20
MHz constitui um bom método de avaliação dos níveis de escavação do NO
em sujeitos glaucomatosos, uma vez que mostrou forte correlação, a despeito
da baixa concordância, com os valores de escavação obtidos, tanto pela BIO
quanto pela OCT. Os resultados contribuem para a sugestão dos parâmetros
descritos neste trabalho, como ferramenta alternativa de avaliação anatômica
do NO, primordialmente para ser aplicado em pacientes com opacidades de
meios ópticos.
6. CONCLUSÕES
Conclusões 65
1. Houve forte correlação entre as medidas da relação E/CNO obtidas

pela BIO e as da relação E/DNO, obtidas pela US (r=0,788;
P<0,0001), assim como entre tais medidas (E/CNO) e aquelas
medidas diretamente da escavação da CNO (US) (r=0,800;
P<0,0001).
2. Na análise das medidas das variáveis E/DNO (US) e E/CNO (obtidas

pela OCT) observou-se moderada correlação (r=0,6727, P<0,0001).
3. Observou-se forte correlação entre as medidas da E/CNO obtidas pela

BIO e pela OCT (r= 0,8529; P< 0,0001).
4. Na análise de Bland-Altman observou-se baixa concordância entre as

variáveis E/DNO, obtidas pela US, e E/CNO, observadas na BIO.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas 67
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8. ANEXOS
Anexos 74
ANEXO 1
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

Anexos 75
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ESCLARECIMENTO AOS SUJEITOS DE PESQUISA - PACIENTES
Prezado Paciente:
Nós estamos convidando o(a) senhor(a) para participar de uma pesquisa

que vai verificar se você tem alguma alteração no nervo óptico compatíveis
com glaucoma através do exame de fundo de olho e realizar exames de
ultrassonografia e tomografia de coerência óptica (OCT). Esse último também
verifica a escavação e o tamanho da cabeça do nervo óptico através de
registro de imagens do fundo do olho.
Estudos anteriores mostram que o exame de ultrassom tem sido útil no
diagnóstico de pacientes portadores de glaucoma (doença do nervo do olho
responsável pela visão). O exame observa a escavação na cabeça do nervo
óptico (buraco no nervo do olho) que está aumentado nos pacientes com
glaucoma e verifica também a espessura deste nervo atrás do olho que fica
diminuída nesses pacientes.
Adicionalmente aos exames citados anteriormente, faremos a refração
(medida do grau do olho), a biometria (medica do tamanho do olho) e a
ceratometria (medida da curvatura da córnea que é a parte mais externa do
olho que brilha e também é responsável pela visão).
Para a realização os exames de refração, ceratometria, fundo de olho e
OCT será pingado 2 colírios, que são rotineiramente usados para o exame
oftalmológico, (tropicamida 1% e felinefrina 10 %) para dilatar a pupila (menina
do olho). Em seguida será pingado um colírio anestésico (proximetacaína
0,5%) para realizar os exames de biometria e ultrassom. Nesse último exame é
usado também um gel no olho para o exame.
Os possíveis benefícios para você seriam dados pela possibilidade de se
encontrar alterações nos exames realizados que possam conduzir ao início de
tratamento para prevenção dos danos na visão devido ao glaucoma ou
mudança na terapia já instituída. Para a sociedade o estudo poderia ajudar no
conhecimento de um novo método para diagnosticar (descobrir) ou
acompanhar os pacientes com o Glaucoma.
Os exames realizados não apresentam nenhum risco de perda ou
diminuição permanente da visão. Porém o exame de ultrassonografia e os
colírios para dilatar a pupila podem causar embaçamento transitório da visão
devido ao uso do gel e a dilatação da pupila.
A participação nesta pesquisa é VOLUNTÁRIA e seu nome (nome do
paciente) vai ficar em segredo (através de codificação numérica) e anonimato;
não aparecerá nos resultados da pesquisa, não havendo, assim, possibilidade
Anexos 76
de ser identificado (mantendo total privacidade). O(A) senhor(a) (ou paciente

sob sua responsabilidade legal) não é obrigado(a) a participar dessa pesquisa
e o seu tratamento será feito da mesma maneira, mesmo se não concordar em
participar. Além disso, se for de sua vontade, nos comprometemos a prestar
informações ou esclarecimentos atualizados durante todas as fases do estudo
(inclusive dos seus resultados pessoais), mesmo que esses possam afetar a
sua vontade de continuar participando. Caso concorde em participar, poderá
também desistir em qualquer momento, sem qualquer prejuízo para o seu
tratamento ou para o acompanhamento clínico durante e após a conclusão do
trabalho.
Caso ocorra despesas ou prejuízos com a participação no projeto os
pesquisadores comprometem-se ao ressarcimento de despesas ou
indenizações devido a qualquer eventualidade de sua participação.
Ribeirão Preto, _____ de __________________ de 200__.
Paciente/ Responsável legal: _______________________________________
Pesquisador responsável: Wilian Silva Queiroz

RG 296475348 (contato: 16.3602.2323)
Ambulatório de Oftalmologia HCFMRP-USP
Pesquisador associado: Dr. Daniel Lucena

RG 91002382532 (contato: 16.3602.2323)
Ambulatório de Oftalmologia HCFMRP-USP
Pesquisador associado: Prof. Dr. Jayter Silva de Paula

RG 236453476 (contato: 16.3602.2499)
Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço FMRP-USP

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

WILIAN SILVA QUEIROZ

Estudo da relação escavação/nervo óptico pelo

Estudo da relação escavação/nervo óptico pelo

Dissertação apresentada à Faculdade de

Orientador: Prof. Dr. Jayter Silva de Paula

Queiroz, Wilian Silva

Estudo da relação escavação/nervo óptico pelo exame de ultrassom

Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de

1. Glaucoma; 2. Relação escavação/nervo óptico; 3. Ultrassonografia;

Aluno: Wilian Silva Queiroz

Título: Estudo da relação escavação/nervo óptico pelo exame de ultrassom

Dissertação apresentada à Faculdade de

Aprovado em: ____/____/____

Prof. Dr. _____________________________________________________

Instituição: _____________________________ Assinatura: ____________

Prof. Dr. _____________________________________________________

Instituição: _____________________________ Assinatura: ____________

Prof. Dr. _____________________________________________________

Instituição: _____________________________ Assinatura: ____________

À minha família: meus pais Sebastião e

À minha esposa Carola, a companheira

Aos meus amigos Chandey, Keystone, Divinomar, Marcos André,

Aos colegas do Ambulatório de Oftalmologia do Hospital das

À Elizete, pela realização dos exames nos pacientes e pelo ensino

Aos colegas do Departamento de Oftalmologia, em especial, à

Aos Professores da Divisão de Oftalmologia, do Departamento de

Ao Dr. Daniel Lucena, pela ajuda na elaboração desta

Ao Prof. Dr. Erasmo Romão, que me ensinou a dedicar um

Ao Prof. Dr. Jayter Silva de Paula, pela amizade, confiança e

O Olho é uma espécie de globo,

Mas por dentro há outras pinturas,

O Olho é um teatro por dentro.

BIO- Biomicroscopia de fundo de olho

CNO- Cabeça do nervo óptico

E/CNO- Escavação/cabeça do nervo óptico

E/DNO- Escavação/diâmetro do nervo óptico retrobulbar

GDx- Nerve Fiber Layer Analyzer

GPAA- Glaucoma primário de ângulo aberto

HCFMRP-USP- Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

HRT- Heidelberg Retina Tomography

NO- Nervo óptico

OCT- Tomografia de coerência óptica (do inglês optical coherence

PIO- Pressão intraocular

RM- Ressonância magnética

TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Figura 1: Impresso de retinografia mostrando algumas estruturas da CNO.... . 23

Figura 2: Desenho esquemático das divisões da cabeça do nervo óptico.. ...... 25

Figura 3: Exame de ecobiometria mostrando os picos dos ecos refletidos....... 35

Figura 4: Imagem de um exemplo de exame de ultrassonografia ocular modo B. 37

Figura 5: Figuras esquemáticas demonstrando o controle de ganho................ 38

Figura 6: Impresso de retinografia mostrando a deflexão dos vasos retinianos

Figura 7: Impresso de um exame de OCT (estratégia Fast Optic Disc)

Figura 8: Impresso de exame de ultrassonografia modo B. .............................. 47

Tabela 1- Quadro demonstrativo dos dados demográficos dos pacientes

Tabela 2- Quadro demonstrativo das variáveis estudadas. .................................. 51

Gráfico 1: Distribuição dos valores das relações entre a escavação e o

Gráfico 2: Correlação entre os valores da relação E/CNO obtidos pela

Gráfico 3: Correlação entre os valores da escavação vertical da CNO

Gráfico 4: Correlação entre os valores da relação E/DNO obtidos com o

Gráfico 5: Correlação entre os valores da relação E/DNO obtidos com o

Gráfico 6: Análise de Bland-Altman da dispersão dos dados pela

Aprovado em: //

Instituição: _________________ Assinatura:

Instituição: _________________ Assinatura:

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