SEMIOLOGIA OCULAR E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PROF. PAULO BOHAIENKO SOBRINHO

A N Á L I S E D A C A M A D A D E

FIBRAS NERVOSAS

JOSE EMANUEL CARVALHO DA ROCHA

LUIZ GUSTAVO TEIXEIRA PINHEIRO
TATIANE MERLO SQUINCALI
WAGNER DE AVIZ 
 CONCEITOS GERAIS

A Camada de Fibras Nervosas da Retina

é composta principalmente pelos axônios
A sua espessura é menor na
oriundos das células ganglionares da
periferia e maior ao redor do Disco
retina (CGR), juntamente com astrócitos
Óptico, principalmente nas margens
e componentes das células de Muller.
superior e inferior, onde é em média
de 200 micra.

Os axônios originados a partir das CGR na mácula nasal projetam

diretamente em direção ao DO compondo parte do feixe papilomacular. 
 CONCEITOS GERAIS

Os axônios originados na região macular do lado Geralmente é maior

temporal apresentam um padrão levemente arqueado inferiormente, seguido pela
em torno dos axônios maculares nasais, compondo as região superior, depois nasal,
fibras remanescentes do feixe papilomacular. e é mais fina temporalmente.

Os axônios originados a partir das CGR na mácula As fibras que se originam na

nasal projetam diretamente em direção ao DO retina periférica tendem a
compondo parte do feixe papilomacular. permanecer mais
profundamente na retina
Ao nível do nervo óptico as fibras se agrupam na rima enquanto que aquelas mais
neuroretiniana, antes de iniciar o seu trajeto em centrais assumem um trajeto
direção às partes posteriores da via óptica. mais superficial.
 O feixe de fibras nervosas é visível à
oftalmoscopia como reflexos de
fibras estriadas. A análise qualitativa
da CFNR pode ser obtida além da
oftalmoscopia também através do
registro fotográfico.

Entretanto, estes métodos permitem

apenas uma análise qualitativa,
sendo dependentes da experiência
do examinador e, portanto, altamente
subjetivos.

Segundo estudos, em alguns casos, até 50% das fibras nervosas podem ser
perdidas sem que haja defeito na CFNR detectável através de retinografias.
Imagem do Fundo
de Olho com uma
Retinografia

 Área que se
observa com o
oftalmoscópio
direto 
 Área de
exploração Área de observação
do Oftalmoscópio

clínica
Direto 
 Área de
observação
de um
Oftalmoscópio
Panoptik
Oftalmoscopia Indireta
 Após a observação inicial de Hoyt,
vários estudos demonstraram que
existe uma correlação entre o grau
de anormalidade na função visual e
a presença de defeitos na CFNR,
mesmo em casos onde a palidez do
disco óptico não é evidente.

Outros estudos, especialmente em

pacientes com glaucoma,
demonstraram também que o
defeito na CFNR pode ser um sinal
precoce de dano neuronal,
podendo preceder o defeito de
campo visual.
 Portanto a avaliação da CFNR é um método semiológico de fundamental
importância. A tecnologia que permite uma análise precisa da CFNR são:

Polarímetro de Laser confocal de Tomografia de

varredura a laser (GDx) varredura (LCV) coerência óptica (OCT).
POLARÍMETRO DE VARREDURA A LASER  (GDx)
O GDx é constituído por um
oftalmoscópio com laser de varredura,
um modulador de polarização, um
compensador de córnea e uma unidade
de detecção de polarização.
A medida da espessura da CNFR
baseia-se nas propriedades
birrefringentes.
A luz polarizada ao incidir sobre um
meio birrefringente, sofre um retardo
que é linearmente relacionado a
espessura e propriedades ópticas do
meio birrefringente.
Limitações: Estudos prévios
demonstraram boa correlação entre
defeitos do campo visual e medidas do
GDx obtidas nas áreas superior e inferior
peripapilar, no entanto, a capacidade
deste instrumento para avaliar a
espessura da CFNR nas regiões nasal e
temporal não tem o mesmo êxito. Não
mede a espessura anatômica, e sim uma
espessura derivativa.
Vantagem:
Excelente para detectar alterações
iniciais. Não necessita dilatar a pupila
POLARÍMETRO DE VARREDURA A LASER 
(GDx)
 LASER CONFOCAL DE VARREDURA 
LCV

O LCV é um aparelho que utiliza a Uma série de imagens confocais é

tecnologia do laser confocal, na qual um coletada e processada para calcular
pequeno feixe de laser rapidamente uma representação tridimensional da
escaneia a superfície retiniana superfície da retina e do disco óptico.
horizontal e verticalmente.

A luz refletida de cada ponto iluminado O software automaticamente calcula

passa através de uma pequena abertura uma série de parâmetros incluindo a área
que é posicionada de tal forma que o do disco, área, profundidade e volume da
plano focal da retina e aquele do sensor escavação, área e volume da rima neural
de luz estão opticamente conjugados. e a relação escavação disco.

Vantagem: Excelente para identificar detalhes da anatomia do nervo óptico.

 LASER
CONFOCAL DE
VARREDURA 
LCV
 TOPOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA 
OCT

A tomografia de coerência óptica (TCO) é uma modalidade de aquisição de

imagem não-invasiva, que obtém imagens tomográficas de alta resolução,
através de cortes transversais das estruturas internas da retina, por meio da
medida de atraso do “eco luminoso” e a intensidade de reflexão da luz nos
tecidos.
.
Avaliação da CFNR na
A resolução das imagens pode variar de acordo
região peripapilar
com a versão e tipo de aparelho, sendo na
muito melhor que a
ordem de 10 micra para sua versão mais
avaliação do nervo
amplamente utilizada
óptico.
Se há dano estrutural
inicial, seguir
principalmente com
exames de imagem
(GDx, OCT, HRT).

Se já existe dano
funcional, alternar
exames estruturais
com funcionais.

Um exame
COMPLEMENTA e
CONFIRMA o outro.
Tipos de Alterações da Camada de
Fibras Nervosas da Retina

Quando um axônio é lesado de forma

irreversível ocorre uma degeneração
anterógrada na porção distal do axônio que foi
separado do seu corpo celular.

Apesar da degeneração anterógrada se tornar

próximo de completa dentro de 7 dias após a
lesão, a porção do axônio que permanece
conectada ao corpo celular, e o próprio corpo
celular, mantém a aparência normal por 3 a 4
semanas.

Após este período a estrutura restante inteira, Com resultado deste processo
o corpo celular e axônio a partir do ponto da degenerativo conseqüente a lesão da fibra
lesão, degenera rapidamente (degeneração nervosa e morte da CGR, aparecem os
retrógada). defeitos na CFNR e palidez do DO.
 PERDA DIFUSA

A perda completa da CFNR é facilmente reconhecida pela

exposição de detalhes anatômicos da retina e da coróide.
Assim pequenos vasos e detalhes da retina que normalmente
são obscurecidos pela CFNR se tornam aparentes.

A retina sem fibras assume um padrão mosqueado. Casos

parciais unilaterais são melhor avaliados do ponto de vista
clínico pela comparação com o olho contralateral seja à
oftalmoscopia, seja através de fotografias.
 PERDA LOCALIZADA

Perda focal significa redução das fibras em uma região circunscrita

e na parte correspondente na CFNR. A aparência do defeito
depende da profundidade, largura e posição em relação ao disco
óptico. Defeitos profundos e de toda espessura são mais fáceis de
diagnosticar que os parciais.

Os defeitos focais são delimitados por curvas que acompanham o

arranjo curvilinear da CFNR nos feixes de fibras e sempre reduzem
em direção ao DO. Defeitos largos, em forma de cunha, podem ser
vistos até uma distância maior. A distribuição dos defeitos focais da
CFNR depende do local da lesão na via óptica anterior.
 ALTERAÇÕES NA  CAMADA DE FIBRAS
NERVOSAS NAS LESÕES DO NERVO ÓPTICO

Defeitos focais são frequentemente O tipo de perda de

encontrados em vários tipos de lesões do fibra representa assim
nervo óptico, embora a maioria das lesões a morte axonal
possa também causar atrofia difusa das decorrente de
fibras, principalmente nas fases mais qualquer tipo de lesão.
avançadas da doença.

As principais neuropatias ópticas são representadas pelas

neuropatias inflamatórias/ desmielinizantes, isquêmicas,
hereditárias, tóxicas, carenciais, compressivas e traumáticas.
 CONCLUSÃO
AVANÇOS NA SEMIOLOGIA TAL ASPECTO DA O OPTOMETRISTA, AGENTE
TORNARAM CADA VEZ SEMIOLOGIA ASSUME PRIMÁRIO NA SAÚDE VISUAL,
MAIS POSSÍVEL A FUNDAMENTAL DEVE ESTAR ATENTO PARA
IDENTIFICAÇÃO E IMPORTÂNCIA NÃO TAIS MÉTODOS SEMIOLÓGICOS,
QUANTIFICAÇÃO DA APENAS EM GLAUCOMA PARA UTILIZÁ-LOS NO AUXÍLIO
PERDA NEURONAL COMO EM DIVERSAS E NA CONDUÇÃO CLÍNICA
RETINIANA PELA ANÁLISE AFECÇÕES DA VIA ADEQUADA AOS SEUS
CUIDADOSA DA CFNR. ÓPTICA ANTERIOR. PACIENTES.
REFERÊNCIAS

Monteiro, Mario Luiz Ribeiro. Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções
neuroftalmológicas da via óptica anterior. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/rbof/v71n2/a10v71n2.pdf.

Yamane, Riuitiro. Semiologia Ocular. 3º edição. Ed. Cultura Médica

Kanski, Jacki. Oftalmologia Clínica: Un Enfoque Sistemático. 8º edição. Ed. Elsevier

Kaiara, Mariane. OCT – GDX – HRT. Apresentação de Doutorado, USP.