CIRURGIA – VOLUME 3

17.02.2016

Hemorragia Digestiva
CASO 1:

1) Estabilização clínica do paciente.

Descobrir fonte e tratar (hematêmese): SNG + EDA.
2) Úlcera (causa mais comum) | Varizes (alcoolismo + possível cirrose) | Laceração (vômitos de
repetição).
3) Forrest II de risco baixo. NÃO é necessário tratamento endoscópico.
4) Cirurgia: Pilorotomia + ulcerorrafia + piroloplastia + vagotomia troncular.

1. Estabilização Clínica: *SEMPRE primeira conduta.

Nas primeiras 48 horas NÃO se confia no hematócrito, é preciso avaliar a diurese. Se necessário, iniciar
reposição de volume com cristalóides.

2. Descobrir a fonte e tratar:

Precisamos separar se o sangramento é ALTO ou BAIXO.

O ligamento de Treitz, ligação entre o duodeno e o jejuno, é o ponto anatômico responsável por dividir se o
sangramento é alto (esôfago, estômago e duodeno), ou baixo (jejuno, íleo e cólon).

 Alta: Mais comum, presente em 80% dos casos e também é a mais grave.
Clínica: Basicamente hematêmese e melena.
Diagnóstico: Sonda nasogástrica com presença de sangue e EDA (confirmação e tratamento).
 Baixa:
Clínica: Hematoquezia (sangramento vermelho vivo de pequena quantidade misturado nas fezes) e
enterorragia (sangramento vivo de grande quantidade) *nas provas são utilizados como sinônimo.
Diagnóstico: A sonda nasogástrica vem sem sangue e o exame mais importante é a colonoscopia.

A hemorragia digestiva alta pode causar 10-20% das hematoquezias.

3. Prevenir novos sangramentos:

É utilizado drogas, endoscopia ou cirurgia.

 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Existem 03 principais causas:

1. Úlcera
2. Varizes esofagogástricas
3. Lacerações de Mallory-Weiss
 ÚLCERA PÉPTICA

o Classificação de Forrest:

CLASSE ASPECTO RISCO DE SANGRAMENTO

I A. Arterial Alto (90%)
B. Babando
II A. Vaso visível Alto (50%)
B. Coágulo Médio (30%)
C. Hematina Baixo (10%)
III Base clara Baixo (< 5%)
o Tratamento:
1. Estabilização Clínica.
2. Terapia clínica e endoscópica:

É necessário IBP, suspender AINES e tratar o H. pylori.

Quando o risco de sangramento é ALTO (I, IIA, IIB)  IBP IV + Tratamento endoscópico (química com
vasoconstrictor, térmica por escleroterapia ou mecânica por clipe), o melhor é a terapia combinada.

Quando o risco de sangramento é BAIXO  Não é necessário tratamento além do farmacológico.

3. Terapia Cirúrgica:
o Indicações:
 Falha endoscópica após 2 tentativas.
 Choque refratário: > 6 UI de sangue, com hemorragia recorrente.
 Hemorragia contínua: > 3UI/dia.

Na úlcera duodenal, o tratamento de elite é realizado com pilorotomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular
(ou vagotomia superseletiva) + piloroplastia de Heineke-Mikulicz (incisão horizontal no piloro com tração
das extremidades e sutura das laterais). Já na úlcera gástrica, o tratamento se assemelha a aprendida na
apostila de Síndromes Dispépticas.

VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS

As varizes sangrantes são a partir de 12 mmHg.

O volume é realizado de forma CAUTELOSA, pois pode piorar a hipertensão portal, com piora do
sangramento.

As drogas utilizadas no sangramento são a terlipressina, octreotide.

Após a estabilização clínica, é realizado EDA preferencialmente nas primeiras 12 horas, para a realização de
ligadura elástica ou escleroterapia.

LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS

Ocorre em pacientes com vômitos vigorosos, geralmente em etilistas ou grávidas.

Ocorre um aumento de pressão no estômago que se torce em relação ao esôfago, levando a laceração na
junção esofagogástrica. É um quadro autolimitado, em 90% dos casos.

HEMOBILIA

Vaso sangrante dentro da via biliar. Geralmente causado por trauma ou posterior a cirurgia de via biliar.

A clínica principal é conhecida como Tríade de Sandblom: Hemorragia digestiva + Dor em HCD + Icterícia (=
Tríade de Charcot, mas sem a febre).

O diagnóstico e o tratamento são realizados pela ARTERIOGRAFIA (e não pela EDA).

ECTASIA VASCULAR GÁSTRICA

Também é conhecido com o estômago em melancia. Acomete principalmente mulheres e cirróticos.

Clínica: Anemia ferropriva, pois o sangramento é LENTO, por ser decorrente de vaso venoso.

Tratamento: Ferro e transfusão.

DIEULAFOY

Mais comum em homens.

Caracterizada por presença de artéria dilatada na submucosa gástrica, principalmente no estômago. Pode
levar a um sangramento maciço, por ser arterial.

Tratamento: EDA (com colocação de clipe metálico).

CASO 2:

1) Estabilização Clínica: reposição volêmica.

Descobrir fonte e tratar (hematoquezia) EDA + Exame proctológico.
2) Colonoscopia.
3) Cintilografia com hemácias marcadas. Fluxo de 0,1 ml/min (mais sensível). As desvantagens são
localização imprecisa e não é terapêutica.
4) Diverticulose. Diferencial: Angiodisplaisa e adenocarcinoma.

 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Em pacientes jovens e sem fatores de risco para CA + hematoquezia é importante inicialmente excluir
Doença Anorretal, para a não realização de colonoscopia de forma desnecessária.

O paciente que possui sangramento importante ou com repercussão hemodinâmica é OBRIGATÓRIO a

realização de EDA para excluir as causas de HDA (mais graves).
  Causas:
1. Divertículo: A criança e os adultos jovens podem ter resquício do ducto onfalomesentérico, com
mucosa gástrica ectópica  Divertículo de Meckel (causa mais comum de sangramento nestes
pacientes).
2. Angiodisplasia
3. Câncer

Após a realização de EDA e de colonoscopia SEM a visualização da causa do sangramento, normalmente

este se encontra no delgado, antes chamado de Sangramento Obscuro = Sangramento de Delgado.
Atualmente, pode ser identificado por exame com câmera de imagem. A PRINCIPAL causa deste tipo de
sangramento é a ANGIODISPLASIA.

o Abordagem:

Colonoscopia  Lesão visualizada  Tratar.

Colonoscopia  Lesão NÃO visualizada (sangramento baixo é geralmente pequeno e intermitente,

diminuindo a sensibilidade do exame)  Cintilografia (observa sangramento > 0,1 ml/min). A cintilografia é
um exame de TRIAGEM, pois não consegue saber exatamente da onde está vindo o sangramento. Se
identificado pela cintilografia, pode-se realizar como diagnóstico e tratamento a Arteriografia (observa
apenas sangramento > 0,5 – 1 ml/min).

Quando a causa não é identificada, indica-se a cirurgia, geralmente pela realização de colectomia.

CASO 3:

1. Paciente A: Hemorroida | Local (I), Ligadura (II/III), Hemorroidectomia (IV).

Paciente B: Local (aguda) | Relaxante/Enficter interna lateral (crônica).
Paciente C: Drenagem imediata.

 DOENÇAS ANORRETAIS:

o Avaliação inicial:
1. Orientação e posição:

As posições podem ser de Sims, Genupeitoral (melhor, mas mais constrangedora) e de Litotomia
Modificada (utilizado principalmente pelos urologistas).

2. Inspeção e toque retal

3. Retossigmoidoscopia e Anuscopia

o Causas:
1. Hemorroidas: Prolapso dos vasos hemorroidários.
2. Fissura: Músculo endurecido que leva a aumento de pressão e formação de fissura.
3. Abscesso: Obstrução glandular.
 HEMORROIDA

Quando acima da linha pectínea, são chamadas de Hemorroidas Internas e quando abaixo da linha são as
Hemorroidas Externas. O epitélio que cobre as hemorróidas internas é pobre em terminações sensitivas,
logo são indolores  Sangramento Indolor.

As classificações das Hemorróidas Internas e seus respectivos tratamentos são:

 Grau I: Sem prolapso  Dieta e higiene local.

 Grau II: Prolapso com redução espontânea  Ligadura elástica (escleroterapia ou fotocoagulação
com infravermelho).
 Grau III: Prolapso que só reduz manualmente  Ligadura elástica (escleroterapia ou
fotocoagulação com infravermelho).
 Grau IV: Sem redução  Hemorroidectomia.

As hemorróidas externas são inicialmente tratadas com dieta e higiene local. Se complicação e dor intensa,
podemos realizar excisão se trombose < 72 horas.

FISSURA ANAL

É um sangramento doloroso à evacuação. Geralmente a fissura ocorre na linha média, principalmente na

posterior. Se a fissura não está na linha média, temos que pensar em causa secundária, Doença de Cronh.

 Aguda: Dieta, higiene, analgesia e corticóide.

 Crônica (> 3-6 semanas): Relaxante esfincteriano (nitrato/bloqueador de canal de cálcio). Se não
resolver, realizamos a cirurgia Esfincterotomia Interna Lateral.

Na fissura crônica ocorre  Hipertonia  Diminuição da vascularização  Mais fissura (ciclo vicioso).

ABSCESSO ANORRETAL

Paciente apresenta dor perianal + febre, com coleção anorretal. Este abscesso exige uma DRENAGEM DE
URGÊNCIA, pelo risco de sepse. Podem complicar com fístula anal, a mais comum é a interesfinctérica
(85%) que passa entre os enfíncteres e desce.

o Regra de Goodsall-Salmon: Objetiva identificar o local de drenagem da fístula.

1. Orifício Externo Posterior: Trajeto inicialmente curvo até a linha média e depois se torna retilíneo.
2. Orifício Externo Anterior: Trajeto retilíneo.

Tratamento: Fistulotomia e Tração com Seton (principais técnicas).