Esôfago

INERVAÇÃO

Extrínse ca: é dad a pelo vago

diretamente ou pelos
recorrentes e pelo simpático

Intrínsec a: pelos plexos

submucoso de Meissner (mais
sensitivo) e de Auerbach ou

mioentérico (só motor).

Dr Gama

Esôfago Esôfago
O E sfíncter E sofageano I nferior
O E sfíncter E sofageano Superior
1. Esfíncter interior do
• 2 – 4,5 cm. esôfago
• Fibras horizontais do músculo cricofaríngeo e 2. Diafragma
pequena porção do constrictor inferior da
3. Membrana frenoesofági ca
faringe
4. Ângulo de Hiss
• Região de maior pressão (1cm) e corresponde
ao músculo cricofaríngeo. 5. Prega de Gubaroff

• Pressão de repouso ≈ 10mmHg.

• 3 a 5 cm de comprimento.
• Estrutura fisiológica de
elevada pressão de
repouso ( 10 a 30 mmHg).

Esôfago Esôf ago

O E sfíncter E sofageano I nferior

↑ Tônus ↓ Tônus
Gastrina Secretina
Motilina Colecistoquinina
MEMBRANAS, ANEIS E DIVERTÍCULOS
Bombesina VIP
Proteínas Glucagon
Metoclopramida Progesterona
Domperidona Gordura; Chocolate e Etanol
Prostaglandina F2α Teofilina; Prostaglandina E2
Bloqueadores de canais de Ca++
Meperidina; Morfina
 Esôfago Esôfago
Aneis
M embranas
Tipo A – Anel muscular de Templeton
Síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson e Kelly Tipo B – Anel mucoso de Schatzki
(1919).
-Congênito?
POSSÍVEIS ASSOCIAÇÕES COM -DRGE?
• Definição MEMBRANAS ESOFÁGICAS
Pênfigo bolhoso -Sintomatologia
• Quadro clínico Epidermólise bolhosa -Tratamento
• Diagnóstico Psoríase
• Tratamento Esofagite eosinofílica idiopática
Síndrome de Stevens-Johnson Schatzki calibre > 20mm
geralmente assintomático; calibre <
Mucosa gástrica heterotópica
13mm, sintomáticos, trate!
Doença enxerto versus hospedeiro

Esôfago Esôfago
D ivertículos D ivertículo de Zenker (1 878)

•O mais comum dos divertículos esofageanos

•Homens > Mulheres, Idade > 60 anos
•Divertículo Falso (pulsão), herniação da mucosa

Divertículo de Zenker.

a) Pequeno (< 2cm b) Médio ( 2-4cm c) Grande (> 4cm

Triângulo de Killian

Esôfago Esôfago
D ivertículo de Zenker (1 878)
D ivertículo de Zenker (1 878)
Quadro Clínico

Homens, > 50 anos, disfagia a sólidos, Tratamento

regurgitação alimentar, halitose,
broncoaspiração ! Esofagograma, defina
diagnóstico e trate! Divertículo pequeno:
miotomia cricofaríngea
Complicações
• Carcinoma Divertículos médios e grandes:
• Úlcera – perfuração – Fístula,abscesso e hemorragia miotomia + diverticulectomia

• Tratamento Endoscópico
 Esôfago Esôfago
D istúrbios da M otilidade A calasia (1672)

• Doença de Chagas (90% dos casos, no Brasil);

• A calasia • Idiopática (países europeus e América do Norte);
• Drogas (destruição do plexo de Auerbach – exemplo: Iperite);
• E spasmo E sofageano D ifuso • Malignidade;
• E sôfago em Q uebra-nozes • Pseudo-obstrução intestinal crônica;
• Insuficiência suprarrenal familiar;
• E sfíncter E sofágico hipertenso (E EH) • Pós-vagotomia.
• M otilidade E sofágica I neficaz (MEI)
Brasil: 8-10 milhões de chagásicos; 40% megaesôfago

Esôfago Esôfago
A calasia
• A calasia
Q uadro Clínico
• D estruição do plexo mioentérico de • Disfagia intermitente progressiva de longa duração
A uerbach • Dor retroesternal
• Sialorreia (reflexo esofagosalivar de Roger)
Destruição Acalasia • Hipertrofia de parótidas
plexular (Hurst) • Regurgitação –> broncoaspiração
• Esofagite de estase
• Perda ponderal x Sitofobia
Hipertrofia
Aperistalse Dilatação
muscular • Câncer de esôfago

Esôfago Esôfago
A calasia: D iagnóstico A calasia
-Clínica e Epidemiologia
-Reações sorológicas
-Esofagograma baritado
-EDA (solução de Lugol)
-Manometria
-Cintilografia
-Ultrassonografia endoscópica
Grau I: dilatação de até 4 cm.
Grau II: dilatação de 4 a 7 cm.
Grau III: dilatação de 7 a 10 cm.
Grau IV : dilatação maior que 10 cm.
 Esôfago Esôfago
A calasia: Tratamento
- Farmacológico
-Dilatação pneumática
-Cirurgia
-Cardiomiotomia
-Esofagectomia

Classificação cirúrgica
Megaesôfago incipiente: grau I;
Balões dilatadores para
Megaesôfago não avançado: grau II ( atividade acalásia: (A) Witzel. (8)
do corpo é preservada) Rigiflex

Megaesôfago avançado: graus III e IV.

Esôfago Esôfago
E spasmo E sofageano D ifuso E spasmo E sofageano D ifuso

Distúrbio motor incomum

Mulheres idosas, distúrbios psiquiátricos
Dor torácica com ou sem disfagia
Diagnóstico
– Esofagograma baritado
– Manometria

Espasmo esofágico difuso. (A) Esofagografia com esôfago "em saca-rolhas". (B)
Esofagomanometria: ondas peristáltl (P) x contracões simultâneas (S)

Esôfago Esôfago

E spasmo E sofageano D ifuso • E sôfago em Q uebra-nozes

• Tratamento
– Educação •Média de amplitudes
– Nifedipina; isossorbida 180mmHg
– Antidepressivos •Dor torácica
– Psicoterapia •Distúrbios Psiquiátricos
– Cirurgia: miotomia longitudinal •Tratamento:
Antidepressivos

/ansiolíticos
 Esôfago Esôfago
D RG E
• D RG E - Fisiopatologia

• Brasil: Prevalência ≈12%

• E UA: Prevalência ≈ 44% EEI = Pressão normal 15 – 30 mmHg

• D RG E erosiva(40%) Níveis < 10 mmHg -> episódios

• D RG E não erosiva (60%)

Níveis < 5 mmHg -> refluxo livre
• H omens > mulheres, brancos > negros

Esôfago Esôfago
• D RG E – Q uadro clínico
• D RG E e condições associadas
– Síndrome de Zollinger-Ellison Manifestações típicas e atípicas da DRGE
– Esclerodermia Manifestações típicas Manifestações atípicas
– Diabetes melito Pirose Pulmonares Otorrinolaringológicas Orais
– Gravidez Regurgitação Asma Faringites Desgaste do esmalte
ácida dentário

• D RG E – Complicações Tosse crônica Otites Aftas

Pigarro Sinusites Halitose
– HDA ( < 2% dos casos)
Bronquite crônica Rouquidão
– Úlcera / Estenose Pneumonia de
– Esôfago de Barrett (5% a 15%) repetição
Bronquiectasias

Esôfago Esôfago
• DRGE – Diagnóstico
• Clínico
– Pirose / regurgitação ≥ 2x/semana, por período ≥ 4 semanas:
DRGE • D RG E – D iagnóstico
!Teste terapêutico IBP por 4 semanas (Quem é candidato?)

MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA PARA ESOFAGITE DE REFLUXO – Exames Específicos?

Elevar a cabeceira da cama em 15 cm 1. DRGE e Sintomas de alarme
Cessar tabagismo
2. DRGE crônica
Cessar consumo excessivo de Álcool
3. DRGE e falha terapêutica ou indicação cirúrgica
Reduzir a gordura da dieta
Reduzir o tamanho da refeição

Evitar lanches antes de dormir

Perder peso ( se acima do peso)
Evitar chocolate, carminativos (hortelã, menta), café (cafeínado e descafeínado), chá, refrigerantes,
suco de tomate, sucos de frutas cítricas
Evitar, quando possível, anticolinérgicos, teofilina, diazepam, narcóticos, bloqueadores do canal de
cálcio, agonistas β-adrenérgicos (isoproterenol), progesterona (alguns contraceptivos), antagosnistas
α-adrenérgicos (fentolamina).
 Esôfago Esôfago
• DRGE – Diagnóstico
Endoscopia Digestiva Alta
CLASSI FI CAÇÃO DE ESOFAGI TE PÉPTI CADE
SAVARY-MI LLER MODIFI CADA
CLASSI FI CAÇÃO DE ESOFAGI TE PÉPTI CADE LOS
Grau Des crição
ANGELES MODI FI CADA
0 Normal
Grau Des crição
Uma ou mais e ros ões , não confl uentes , lineares ou
1 ovalares , comp rometen do uma única prega A Uma ou mais eros ões medindo até 5 mm
longitudinal
Uma ou ma is eros ões maio res que 5 m m, que
M últiplas eros ões , con fluen tes ou não,
B não s e es ten dem entre os á pices de duas pregas
2 compr omete ndo mais de u ma prega lon gitu dinal,
es ofagianas
s em envolvimento circunferencial do es ôfago
Uma o u mais e ros ões co ntín uas ent re os ápices
Eros ões conflue ntes , compro metendo
3 de duas ou mais p regas es ofa gianas , en volve ndo
circunferencialmente o es ôfago C
até o máx imo de 75 % da c ircu nfe rência do DRGE. A: Esofagite erosiva grau A de Los Angeles (soluções de continuidades < 5
Les ões crônicas - úlce ras , es tenos es e es ôfago curt o -
4
es ôfago mm). B: Esofagite erosiva grau B de Los Ange les (soluções d e continui dades > 5
is oladas ou as s ociadas a les ões dos graus 1 a 3
mm). C: Esofagite erosiva grau C de Los Angeles (soluç ões de continui dades com
Uma o u mais e ros ões co ntín uas ent re os ápices
Epitélio de Barrett e m contin uidade com a l inha Z , sinais de confluência em menos de 70% da circunferência). D: Esofagite erosiva
D de duas ou mais p regas es ofa gianas , en volve ndo
5 circunferenc ial ou não, is olado ou as s ociado a les ões grau D de Los Angeles (soluções de continuidade, com sinais de confluência em
mais de 75% da circunferência do es ôfago
dos graus 1 a 4 mais de 70% da circunferência).

Esôfago Esôfago
D RG E – D iagnóstico
pHmetria de 24 horas • D RG E – D iagnóstico

• I mpedanciometria

•Sintomas típicos DRGE sem resposta e EDA

sem dano

•DRGE com sintomas atípicos sem sinais de

esofagite à EDA

•Pré-operatório de casos bem caracterizados e

EDA sem esofagite

Esôfago Esôfago
• D RG E – Tratamento
• D RG E – D iagnóstico 1 .M odificações do estilo de vida
• M anometria esofageana 2 . I BP / procinético
Inibidores da bomba de prótons disponíveis
IBP Dose Diária total (mg)
1. Posicionamento de sonda pH
Omeprazol 40
2. Exclusão de doença motora
Lansoprazol 30
3. Quantificação e amplitude de contração pré- Pantoprazol 40
operatória – se < 30mmHg: Fundoplicatura Rabeprazol 20
parcial (Toupet) Esomeprazol 40

D ose plena: 4 -8 semanas

Recidiva em 6 meses 80 %
M anutenção com dose mínima
 Esôfago Esôfago
DRGE
• D RG E – Tratamento
Quando operar?

-Esofa git e ac ent ua da gr aus C e D, este no se, u lc eraç ã o, Barr ett na • Q ual o melhor procedimento cirúrgico?
vigência de tratamento;

-Intolerância ou incapacida de de manter o tratamento medicament oso • C irurgia de Nissen

-Presença de sintomas atípicos com pHmetria positiva

-Necessidade de tratamento a longo prazo em jovens

-Esofagite leve em pacientes com EEI mecanicament e defeituoso

-Hérnia hiatal > 5cm

Esôfago • E sôfago de Barret Esôfago

E sôfago de Barrett

• Epitélio colunar especializado metaplásico do tipo

intestinal
• DRGE (10% a 15%)
• Homens brancos
• Barrett longo (> 2 a 3 cm)
• Barrett curto (< 2 a 3 cm)
• Risco > adenocarcinoma
– Raça branca
– Homens > 55 anos, obesos
– Álcool, fumo
– Barrett longo

Esôfago Esôfago
Hérnia Hiatal

• H érnia Hiatal

• Quadro Clinico
• Tríade de Saint
• Diagnóstico
• Tratamento
– Quando operar?
– Qual a melhor cirurgia?

5% cursam com DRGE

Tipo I 7 x mais comum
 Esôfago Esôfago
Câncer de Esôfago • C âncer de E sôfago
FATORES ASSOCI ADOS AO CÂNCER DE ESÔFAGO

Consumo excessivo de álcool*

• Oitavo tumor mais comum mundialmente Tabagismo*
• Sexta causa mais comum de morte por câncer • Ingestão de outros carcinógenos – nitratos (nitritos), fumaça dos opioides, toxinas de
fungos dos vegetais em conserva.
• Homens negros, após 50 anos, baixo nível • Dano da mucosa por agentes físicos – chá quente, ingestão de substâncias cáusticas,
socioeconômico estreitamento induzido por radiação,acalasia crônica.
• Epidermoide • Susceptibilidade do hospedeiro - Síndrome de Plummer-Vinson (ou Síndrome de
Paterson-Kelly**), Tilose plantar e palmar (doença autossômica dominante com
• Adenocarcinoma
papilomatose esofageana).
• Deficiência de molibdênio, zinco e vitaminaA?
Doença Celíaca?; Doenças bolhosas cutâneas; HPV.
Esôfago de Barret (para o adenocarcinoma) ***
Pacientes com tumores de cabeça e pescoço.
* Principais fatores associados, relacionados à quantidade e ao tempo de uso.
* * Membrana no esôfago superior associada à anemia ferropriva (a disfagia melhora com reposição de ferro).
* * * Neoplasias que surgem a partir do esôfago de Barrett afetam os brancos mais frequentement e.

Esôfago • C âncer de E sôfago Esôfago

• C âncer de E sôfago
QUADRO CLÍNICO D OS TUM ORES MALIGNOS
DO ESÔFAGO
Assintomático
FATORES DE RISCO PARA ADENOCARCINOMA DO ESÔFAGO
Critérios Descrição Disfagia
Sintomas Duração prolongada (vinte anos) Emagrecimento
Freqüência aumentada dos sintomas de DRGE Odinofagia
>3x semana); regurgitação noturna ↑ risco
Achados endoscópicos Estenose péptica ↑ risco, Úlcera ↑ risco Sialorréia
concomitantes Tosse crônica
Extensão do EB Longo > curto Pneumonia
Sexo Masculino > feminino, sete homens:uma Rouquidão; soluços recorrentes.
mulher Anemia ferropriva
Raça Caucasiano > afroamericano
Nível socioeconômico Quanto menor, ↑ risco
– Hipercalcemia
Nível de instrução Quanto menor, ↑ risco
Tabagismo ↑2 x risco para adenocarcinoma de esôfago e
– Gânglio de Virchow
cárdia
Obesidade ↑ risco – Fígado, Pulmão, Ossos e SNC
Dieta Pobre em fibras e vegetais ↑ risco

Esôfago Esôfago
• C âncer de E sôfago
• C âncer de E sôfago
– Solução de Lugol a 0,5 a 3%
• D iagnóstico
– EDA • Áreas não coradas (lugol negativas – amareladas ou róseas): mucosa
gástrica ectópica, esôfago de Barret, carcinoma espinocelular, neoplasia
– Esofagograma baritado
intraepitelial ou esofagite.
– Cromoendoscopia
• Lugol • Áreas lugol positivas (coradas – marrons ou pretas): esôfago normal,
• Azul de Metileno granulações brancas e leucoplasias.
Biópsias nos quatro quadrantes a cada 2cm. • Aspecto benigno: circulares, bem definidas e menores que 10 mm.
– Endoscopia com magnificação de imagem • Aspecto maligno: margens irregulares, geográficas, maiores que 10 mm
 Esôfago Esôfago
A B
C • C âncer de E sôfago

• Estadiamento
– Radiografia de Tórax
– TC / PET scan
– Ultrassonografia endoscópica
– Broncoscopia
– TC de abdome
A: Endoscopia convencion al: neoplasia de formato polipóid e.
– CEA, CA 19-9 e CA50
B: Cromoendosco pi a: área hipocorada de 18 x 10 mm.
C: Exame histopatológ ico confirma carcinoma epidermóid e com invasão
submucosa (aumento 40 x).

Esôfago Esôfago
• C âncer de E sôfago
• E stadiamento • C âncer de E sôfago
T – TUMOR PRIMÁRIO CLASSI FI CAÇÃO TNM DO CÂNCERDE ESÔFAGO • Tratamento
Tis Carcinoma in s itu
Es tágio
Profundidade Envolvimento Sobrevida – Radioterapia/ Quimioterapia
T1 Tumor invadindo lâmina própria ou s ubmucos a da infiltração de gânglios Metás tas es 5 anos
T2
T3
Tumor invadindo a mus cular própria
Tumor invadindo a adventícia
– Esofagectomia
0 Tis N0 M0 > 95%
T4
Tq q
Tumor invadindo es truturas adjacentes
Qualquer tipo de invas ão tumoral I T1 N0 M0 50%-80% – Tratamentos paliativos
Obs .: Não inclui linfonodos regionais , como os cervicais, IIA T2/T3 N0 M0 30%-40% – Tratamento endoscópico
s upraclaviculares , medias tinais e perigás tricos (linfonodos IIB T1/T2 N1 M0 10%-30%
celíacos não s ãoincluídos).
T3 N1 M0
N – LI NFONODOS REGIONAI S III 10%-15%
T4 Qualquer N M0
N0 Linfonodos regionais não comprometidos
N1 Linfonodos regionais comprometidos I VA Qualquer T Qualquer N M 1a < 5%
Nq q Qualquer tipo de comprometimento linfonodal

M – METÁSTASES ADISTÂNCIA I VB Qualquer T Qualquer N M 1b < 1%

Sem metás tas es a distância
M0
Com metás tases a dis tância ou linfonodos não
M1
regionais

Esôfago UNIFESP – GASTRO – 2012

• C âncer de E sôfago
• P rognóstico
Qual dos agentes abaixo não causa relaxamento
Taxa de sobrevida em 1 ano 18% do esfincter inferior do esôfago
Taxa de sobrevida em 5 anos 5%
a) alcool
b) meperidina
c) diazepam
d) gastrina
e) glucagon
 UNIFESP – GASTRO – 2012
Em relação ao divertículo de Zenker, assinale a alternativa
INCORRETA
a) È mais frequente após os 50 anos
b) É decorrente de miopatia constritiva do cricofaríngeo
c) A endoscopia é o melhor método diagnóstico
d) É causa de aspiração noturna
e) A terapêutica endoscópica apresenta bons resultados
USP-RP – CM – 2012
Homem, 75 anos, natural do norte de Minas Gerais, procurou
atendimento ambulatorial com história de que há um ano
começou a apresentar halitose, tosse e regurgitação, com
piora ao deitar. Há seis meses, evoluiu com disfagia alta de
caráter progressiva e que geralmente ocorre no meio da
alimentação com odinofagia, mudança da voz e dor
retrosternal. No último ano teve dois episódios de pneumonia.
Negava perda ponderal. Tabagismo por 20 anos, 5
cigarros/dia, suspendeu há 35 anos.
A hipótese diagnóstica mais provável para esse caso é:
a) Doença do refluxo gastroesofágico
b) Neoplasia de esôfago
c) Megaesôfago
d) Divertículo de Zenker
UFRJ – R3 Clínica Médica – 2009
Jandira, 54 anos, com pirose frequente, regurgitação ácida
intermitente, plenitude pós-prandial e “digestão difícil” há 10
anos. As queixas se exacerbaram há 4 anos, coincidindo com
grande aumento de peso. Quatro endoscopias, realizadas nos
períodos de piora, revelaram hérnia hiatal de 3 cm e
esofagite grau I ou II de Savary-Miller. Fez uso irregular de
medicação sintomática e foi orientada a emagrecer, mas não
conseguiu.
Há um ano a pirose passou a ser diária, acordando à noite
com regurgitações, seguidas de vômitos alimentares, por
vezes acompanhadas de sangue vivo, além de odinofagia
episódica. A indicação de nova endoscopia digestiva alta
baseia-se em:
a) mudança das características dos sintomas
b) possibilidade de úlcera péptica
c) suspeita de estenose pilórica
d) risco de neoplasia em paciente obeso
USP-RP – CM – 2012
Mulher, 25 anos de idade, foi atendida na unidade básica de
saúde com queixa de pirose e regurgitação há 06 meses.
Negava disfagia, náuseas, vômitos, sangramento digestivo e
perda ponderal. Ao exame físico: bom estado geral, corada,
hidratada, índice de massa corporal: 31 kg/m2, PA: 130/80
mmHg, frequência cardíaca: 84 bpm, abdome plano, flácido,
indolor, sem sinais de defesa, sem visceromegalias ou massas
palpáveis, ruídos hidroaéreos normais.
A melhor conduta na abordagem inicial deste caso é:
a) prescrição de inibidores de bomba de prótons
b) prescrição de bloqueadores H2
c) realização de endoscopia digestiva alta
d) prescrição de procinético
SES – RJ – R3 Clínica Médica – 2011
Disfagia , reg urg itação de saliva e halit ose, d e evol ução
insidi osa e m id osos, sã o ma nifestações co m patíve is
com divert ículo de Ze nk er, se nd o a esofa gog rafia c om
bári o u m exa me si m ples que muit o co ntrib ui par a o
diag nóstico . Na mai oria d os casos, esse divertic ulo
costuma sur gir e m á rea de fra queza na par ede
posteri or da hi pofari ng e, corr espo nde nte a o triâ ng ulo
de:
a) Langenbeck
b) Lieutaud
c) Killian
d) Calot
UFRJ – R3 Clínica Médica – 2009
Vinicius, 45 a nos, é e mp resári o e viajará p ara Ma na us
a trab alh o por 6 meses. Q ueix a-se d e ro uq ui dão pe la
ma nhã e azia há 4 a nos. F ora m p rescritos al gu ns
med icam ent os sint om áticos e i nib ido r de bo mb a de
próto n ( IBP ), pro posta a in vestigaçã o d iag nóstica e a
profilaxia de doenças do viajante.
O uso prolongado de IBP aumenta a incidência de:
a) tumor carcinoide
b) anemia megaloblástica
c) fraturas de quadril
d) miocardiopatia
 UFRJ – R3 Clínica Médica – 2009
UFRJ – R3 Clínica Médica – 2009

Vinicius está assint om ático a pós um m ês de trata me nto Em relação à prof ilaxia da f ebre
diári o co m IBP . A e nd oscopi a d igestiv a mostra esôfa go amarela, Vini cius deve rece ber a
de Ba rret e a histo pato log ia afasta disp lasia. A vacina:
esofago ma no metr ia revel a pressão nor mal d o esfíncter
esofagiano inferior e ausência de distúrbios motores.

a) somente se viajar próximo ao verão

A esofagomanometria é exame:
b) até 1 0 dias antes de viajar
a) fundamental na indicação de cirurgia c) de acordo com o tipo de atividade a ser
b) de grande auxílio no diagnóstico de doenças do laringe
realizada pelo paciente
c) que tem como achado frequente hipertonia do esfíncter
esofagiano inferior nos pacientes com rouquidão d) ao chegar a Manaus e dose reforço ao
d) importante para determinar o tipo de válvula antirrefluxo voltar para seu domicílio
mais adequada para o paciente com indicação cirúrgica

UFRJ – R3 Clínica Médica – 2009

UFRJ – R3 Clínica Médica – 2009
Vinicius per ma nece u q uatr o meses e m vi age m e ret orn a
antecip ada me nte com fad iga , fe bre elev ada e do r
articula r i ntensa , cal or e e de ma em joel ho di reito , O quadro descrito acima também pode
tornoze lo di reito , dorso d o pé e p un ho esq uer do, al ém d e
lom bal gia , há u ma se ma na . D ea mb ulav a co m gra nd e ser desencadeado por:
dificul dad e e ha via receb id o d iag nóstico d e te ndi nite d o
Aquil eu bil atera l. A o ret or nar, rev ela ao m édico ter tid o
relações sex uais sem preserv ativos co m u ma cole ga d e a) H I V e Staphylococcus
trabal ho , d ura nte a vi age m, se gu ida , al gu mas se ma nas
após, de disúria autolimitada. b) Candida albicans e Neis seria
c) Shigella e Salmonella
O achad o ra diol ógic o qu e po de ser com patív el com o
quadro descrito é:, d) Campylobacter e micobactérias

a) lesões líticas no corpo vertebral

b) sacroileíte
c) periostite
d) necrose asséptica femoral

UFRJ – R3 Clínica Médica – 2009

UFF – R3 Clínica Médica – 2009
O médico recomenda que Vinicius faça contato Em relação à Doença do Refluxo
com a colega para que ela procure orientação Gastroesofagiano (DRGE), é possível afirmar
médica. A conduta indicada para ela é: que:

a) fluconazol a) a endoscopia digestiva alta é o exame

considerado “padrão ouro” para o diagnóstico
b) metronidazol
b) pode haver broncoespasmo mesmo que o refluxo
c) sulfametoxazol+ trimetropim
gastroesofagiano ocorra apenas na porção distal
d) azitromicina do esôfago
c) ela não existe sem a presença da hérnia hiatal
d) os anticolinérgicos são importantes no seu
tratamento
e) a hemorragia digestiva maciça é uma complicação
frequente
 Síndrome disabsortiva Síndrome disabsortiva

Esteatorreia

Perda de Peso

Perda de Carência Carência Carência

Desnutrição De Vit K De Vit D Def. B12 / Folato
Peso

Síndrome disabsortiva Síndrome disabsortiva

Abordagem diagnóstica

• E xames laboratoriais inespecíficos Esteatorreia

• E xames direcionados
Gordura Fecal > 7g / dia
– Teste do Sudamm III
– Teste Quantitativo: Gordura Fecal Teste D-Xilose Urinária
>7g / dia = Esteatorreia

– Teste de D-Xilose urinária

>5g <5g

Doença Pancreática Doença do ID proximal ou SSCB

Síndrome disabsortiva Síndrome disabsortiva

Abordagem diagnóstica Abordagem diagnóstica

• C ultura do D elgado
• A bordagem de I nsuficiência Pancreática
• E studo radiológico (SE GD)
– Teste de bentiromida
• E ndoscopia e Biópsia do delgado – Teste da Secretina
• Teste de Schilling (B12)
 Síndrome disabsortiva Doença Celíaca
(Espru não Tropical)
Abordagem diagnóstica

• Doença glúten induzida ( alfa-gliadina do glúten) -

• Teste de Exalação Respiratória
– Teste de exalação de Xilose marcada (C 14-xilose)
– Teste da exalação do Hidrogênio (H2)
> agressão e dano às vilosidades do ID -> má
absorção
• Doença autoimune, dependente de linfócitos T
• HLA-DQ2, HLA-DQ8
• Idade de início geralmente 6 meses e 2 anos de
idade.
• 1% da população apresenta doença celíaca não
diagnosticada
• Diarreia disabsortiva com esteatorreia
• ≈70% são oligossintomáticas
• Anemia ferroptiva refratária ao sulfato ferroso!

Doença Celíaca
Doença Celíaca
Suspeita clínica Diagnóstico

• C ondições Associadas Autoanticorpos

– Diabetes melito Antigliadina IgG e IgA
– Deficiência de IgA Antiendomísio IgA
Antitransglutamina se IgA e IgG
– Tireoidite autoimune
– CBP
– Dermatite herpertiforme Biopsia do ID: atrofia de
– Acidose tubular vilosidades, hipertrofia de criptas,
infiltrado de linfócitos e
– Adisson; alveolite fibrosante plasmócitos na lâmina própria

Dieta sem glúten Assintomático = Diagnóstico de DC

Doença de Whipple
Doença Celíaca
• Agente etiológico: Tropheryma whipplei
• Esteatorreia, perda de peso, dor abdominal
• D oença refratária • Febre, artrite oligoarticular
• Linfadenomegalia periférica
• Anormalidades neurológicas
– oftalmoplegia
– nistagmo
– Não resposta em 6 meses
– miorritmia oculomastigatória (movimentos involuntários repetitivos de
convergência ocular e contração da musculatura mastigatória).
– Causas?
• Falta de adesão a dieta • Biópsia do ID: infiltração da mucosa e nódulos linfáticos por
macrófagos PAS - positivo.
• Linfoma

• Espru colagenoso • Principal diagnóstico diferencial: Mycobacterium avium

intracellulare, já que o achado histopatológico é idêntico.

• Tratamento: Bactrin F 12/12h por 1 ano.

 Síndrome do SCB UNICAMP – R1 – 2011
• E tiologia
Mulher, 18 anos, natural e procedente de
• Fisiopatologia Proliferação bacteriana Campinas, refere diarreia há 6 meses com 2 a 3
evacuações/dia de fezes pastosas, com volume
• D iagnóstico Desconjugação dos ácidos biliares pouco aumentado, às vezes com restos
alimentares, sem muco ou sangue, com melhora
– Cultura do delgado
transitória quando ingere menor quantidade de
– Teste de Exalação de Inativação de lipase; pH ↓
gordura e/ou usa loperamida. Nega puxo ou
Xilose marcada (C 14- tenesmo. Refere episódios de distensão
xilose) Lesões dos enterócitos (toxinas)
abdominal e flatulência. Relata emagrecimento
– Teste de exalação do de 3 Kg no período e, mais recentemente,
Hidrogênio (H2) Má absorção de nutrientes / B12 cansaço. Exames laboratoriais: anemia
• Tratamento hipocrômica e microcítica (Hb = 10,1 g/dL), AST
Não correção pela adição do FI = 51 U/L (VR = 10-30 U/L), ALT = 64 U/L (VR=
– ATB 7-14 dias
10-40 U/L) e albumina = 3,4 g/dL (VR = 3,4-4,8
– Dieta TCM g/dL).
– Cobalamina

UNICAMP – R1 – 2011 UFRJ – R3CM – 2011

Hom em, 30 anos, p or tad o r d e d o ença d e Cr ohn no íleo te rminal,
Hom em , 56 an os, co m e ma greci me nto (pe rda de 5 kg) ,
encontra va -se assintom ático e s em med icaçã o esp ecífic a havia 2 anos,
q uand o iniciou q uad ro d e d iarrei a (5 ep isód ios/d ia) há 1 mês, s em d o r diarr eia (3 a 4 v ezes po r di a), c om fezes a qu osas e m
ab d ominal e sem p erd a p ond er al. Exa mes lab o rat ori ais: p rot eína C gran de q ua ntid ade q ue ocasi ona lm ente b oia m n o v aso
rea tiva < 0,5 mg /d L; cop rológ ico: não d emonstrou a p resença d e sanitári o e art rite mi grat ória de gr an des articul ações
p arasit as, leucócitos ou sang ue, e sim, d e g otículas d e g ord ura;
há 6 meses. Ao ex am e físico n ota-se oftal mop leg ia
hemog r ama: Hb = 11 g /d L com p resença d e macr ocitos e. Tr ânsito
intestinal: esp essam ento d a p a red e d o íle o com d iscr eta red ução d a luz supra nucl ear. Inte rnaçã o h ospital ar h á 1 a no p or
intestinal. De ac ord o co m es te q uad ro clínico, assinale a alte rnativ a end ocard ite, co m cu ltura ne gativ a. E xa me
correta: parasit oló gico de fezes e il eocol on oscopi a nor mais. A
a) trata-se de ativid ade inf lamatória intensa da doe nça de Cro hn num paci ente principal hipótese diagnóstica é:
sem tratamento específico.
b) a presença de gordura nas fezes indica que a doença de Cro hn está acometendo
também o jejuno, já que este segmento i ntestinal é responsáve l pela absorção a) doença de Crohn.
de gordura.
b) doença de Whipple.
c) trata-se de síndrome do intestino irr itável, que muitas vezes se associa a
doença de Crohn. c) doença celíaca.
d) a hipótese d iagnóstica de su percrescimento bacteri ano deve ser lembrada, pois d) pancreatite crônica.
pode cursar com esteatorréia e má-absorção da vitamina B12.

UFRJ – 2011 UNIFESP – R1 – 2011

Jovem com anemia ferropriva, sem evidência Na triagem da doença celíaca, a classe do
de perda sanguínea após exaustiva anticorpo antitransglutaminase que
investigação e refratária à reposição oral com apresenta maior especificidade é:
sulfato ferroso. O diagnóstico provável é:
a) IgD
a) doença celíaca b) IgA
b) hemocromatose primária c) IgG
c) talassemia alfa d) IgM
d) anemia falciforme e) IgE
 UFF-R3 Clínica Médica – 2010
O teste de Schilling serve para
determinar a causa da má absorção de:
a) piridoxina
b) cobalamina
c) tiamina
d) riboflavina
e) ácido fólico
FESP-R3 Clínica Médica – 2010
Pacie nte di abético i nsu lin o-de pe nde nte, de 2 0 an os, tem
histórico de dia rrei a sem san gu e ou p us, diste nsão
abd om ina l, per da po nd eral n ão q uant ificada e flatul ência
inicia dos quatr o meses a ntes. Exa mes s olicita dos pelo
méd ico do posto d e sa úde mostrar am h em atócrito de
25% , he mo glo bin a de 7 g%, VCM d e 67fl e ferriti na de
3n g/d l. A pesq uisa d e g ord ura feca l q uant itativa é de
10 g. De acord o c om sua p rinci pal hi pótese d iag nóstica , o
próximo exame laboratorial a ser solicitado é:
a) dosagem de anticorpos antitransglutaminase
b) cultura de aspirado de delgado
c) videocolonos
d) teste de Schilling
FESP-R3 Clínica Médica – 2010
Pacie nte masc uli no de 5 6 an os, po rtad or de d iabet es
mell itus t ipo 2 há 2 0 an os, e m uso de hip ogl icemi ante
oral e i nsuli na N PH, evol ui c om ep isódi os d e d or e
distensã o ab do mi nal al ém de d iarre ia lí qui da se m m uco,
pus o u sang ue . Exa me físico rev ela p resenç a de a ne mia,
bor bori g mos e par estesias e m l uva e b ota. Ex am es
comp le ment ares revel am he matócrit o de 8 g%, a lb um ina
de 2, 1 g% e TAP=5 6%. É re aliza da en dosco pia di gestiva
alta co m aspecto macroscó pico no rm al, e aspir ado
jejun al m ostra crescim ento de bacte roi des supe rior a
10 0. 00 0 col ôni as. O d iag nóstico m ais prov ável par a o
paciente acima é:
a) enteropatia diabética
b) doença de Whipple
c) pancreatite crônica
d) doença celíaca
UERJ-R3 Clínica Médica - 2010
Fezes fétidas, e que boiavam na água do vaso
sanitário, alicerçaram a suspeita de
esteatorreia em radialista de 41 anos, que
referia emagrecimento de 8kg nos últimos
meses. Na propedêutica complementar, havia
altos níveis séricos de ácido fólico e baixos
níveis de vitamina B12:
a) Doença de Whipple
b) Linfangiectasia intestinal
c) Insuficiência pancreática
d) Hiperproliferação bacteriana intestinal
UFRN-R3 Clínica Médica – 2010
A doença compatível com diarréia de
seis se mana s, a ssocia da com teste de
Sudam III positivo, é:
a) amebíase
b) retocolite ulcerativa idiopática
c) pancreatite crônica
d) neoplasia colônica
USP-RP - R3 CM – 2012
Homem, 42 anos de idade, procurou atendimento médico em unidade básica
de saúde, com história de diarreia há três meses, com fezes pastosas em
grande volume, com restos alimentares e presença de gordura. Perda
ponderal de 10 kg no período. Refere ingestão de meia a uma garrafa de
aguardente por dia, desde a adolescência. Ao exame físico: bom estado
geral, mau estado nutricional, consciente, orientado, hipocorado+/4+.
Pressão arterial: 90/60 mmHg, frequência cardíaca: 102 bpm . Abdome,
escavado, flácido, discretamente doloroso a palpação profunda de
epigástrio, sem sinais de defesa, sem visceromegalias ou massas palpáveis,
ruídos hidroaéreos normoativos. O mecanismo fisiopatológico que mais
provavelmente explica a diarréia é:
a) aumento da osmolarida de intestinal por mal absorção de nutrientes
b) exsudação da mucosa intestinal do colon ascendente por neoplasia
c) aumento da secreção de água e eletrólitos por ação do álcool
d) inflamação da mucosa intestinal por infecção ou infestação
 Tumor Carcinoide
UFPR – R3CM – 2012
Uma paciente de 52 anos apresenta história de emagrecimento de 15
quilogramas em 1 ano, hiperpigmentação de pele progressiva, diplopia de 3 • Localização mais comum no ID: íleo
meses de duração com quadro de diarreia crônica e artrite de punho desde o
início do quadro. Durante investigação, leucócitos fecais, culturas e • Atenção: carcinoide do apêndice
parasitológicos negativos. Colonoscopia e endoscopia alta normais.
Hemograma com anemia com padrão de doença crônica sem eosinofilia. HIV
e VDRL negativos. Realizou tomografia e RNM, que não demonstraram • Principais produtos do Tu carcinoide
alterações. Na análise liquórica, apresentou 20 leucócitos por campo, com – Serotonina
predomínio de linfomonocíticos e aumento de proteínas. Com bases nesses
dados e aguardando resultados de biópsias retiradas na endoscopia, qual – 5-hidroxitriptofano
deve ser o tratamento proposto?
– Calicreína; bradicinina
a) Retirada de glúten da dieta – Cromogranina A
b) Início de doxiciclina
c) Início de prednisona
d) Início de meslazina Metastases Síndrome
e) Início de albendazol Tu ileal hepáticas Carcinoide

Tumor Carcinoide
Tumor Carcinoide Diagnóstico
Síndrome Carcinoide • 5-HIAA urinário
• O corrência 5 -10% • Serotonina plasmática
MEDIADORES HORMONAIS DA SÍNDROME CARCINOIDE • Serotonina plaquetária
Característica Clínica Frequência (%) Mediadores

• Cromogranina A
Serotonina, histamina,
Diarreia 78 prostaglandinas, VIP, glucagon,
gastrina, calcitonina • Imagem
Serotonina, 5-hidroxitriptofano,
Flushing cutâneo 94 calicreína, substância P e
prostaglandinas

Telangiectasias 25 Desconhecido

Sibilos 18 Serotonina e histamina

Doença cardíaca Serotonina

Coração direito 40

Coração esquerdo 15

Tumor Carcinoide Doença de Crohn

Síndrome Carcinoide
DADOS RCU DC

In cid ên cia
0 ,5 -2 4 ,5 0 ,1 -1 6
• Tratamento (p or 1 0 0 .0 0 0 h ab .)

Prevalên cia
3 5 -1 0 0 1 0 -1 0 0
(p or 1 0 0 .0 0 0 h ab .)
– Octreotídeo Id ad e E n t re 2 0 e 4 0 an os; às vezes 2 o p ico en t re 6 0 -8 0 an os

Sexo
– Metilxantina (relação femin in o:mascu lin o)
>1 < 1 ou > 1

Raça Bran cos > n eg ros > asiát icos

– Prednisona E t n ia Mais freq u en t e em ju d eu s; Ash ken azi > Sefard it as

Pop u lação u rb an a
– Loperamida versu s ru ral
Urb an a > ru ral

Nível socioecon ômico At in g e mais in d ivíd u os com n ível socioecon ômico mais alt o;

• C irurgia e ocu p ação mais freq u en t e en t re os q u e t rab alh am em amb ien t es fech ad os

• Historia familiar positiva

– Hemicolectomia direita • Nível socioeconômico maior
• Fumantes
– Apendicectomia Simples
• Genética: NOD2 / CARD15
– Cirurgia citorredutra