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Responsabilidades e deveres
(...)
Art. 25 - Registrar no Prontuário do Paciente as informações
inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.
(...)
Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e
fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da
assistência.
(...)
Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no Conselho
Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício
profissional
Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa
• Proibições
( ...)
Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem
que não executou, bem como permitir que
.
suas ações sejam assinadas por outro
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda
equipe de enfermagem Elaborada apenas pelo
(enfermeira, técnico e enfermeiro
auxiliar de enfermagem)
Referente a um Referente ao período de
momento 24h
Dados processados e
Dados pontuais
contextualizados
Registra uma Registra a reflexão e
observação análise de dados
.
estratégias para
desenvolver, na equipe,
habilidades que garantam
excelência das Anotações
IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO NORTEADOR E
TREINAMENTO de Enfermagem,
assegurando uma
assistência eficaz e isenta
de riscos e danos ao
paciente
ADMISSÃO:
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de.
transporte;
Procedimentos/cuidados realizados
( punção de acesso venoso,
instalação de oxigênio, sinais vitais,
etc.);
Condições (maca, cadeira de
rodas);
Queixas.
12/12/14 ás 9:30hs – João, B, V
apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100
bcpm, R=40 mrpm, T=37,5º, com queixa
de cefaléia. Comunicado médico
assistente, sendo administrado as
9h40min, 5 gts de adalat sublingual. Após
30 minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo
comunicado médico assistente, que
solicitou transferência para UTI as 10:30,
foi encaminhado em maca, pela
enfermagem, com soroterapia no dorso
da mão esquerda, semiconsciente, com
SVD, sendo drenado 200 ml de diurese
clara com depósito, apresentando
P.A.=220x120mmhg, P=80 bcpm, T=37º,
R=32 mrpm. Fulano – Ac.
Enf.COREN:XXXX... ................................
ALTA:
Data e horário;
Condições de saída (deambulando, maca ou
cadeira de rodas);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas.
EXEMPLO:
Apresentou um episódio de micção espontânea,
400ml de diurese amarelo escuro, com depósito,
odor fétido, queixando dor ao urinar.
DIETA:
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
Aceitação da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação,
presença de refluxo gástrico);
Dieta zero (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxílio ou não;
Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa,
falta de apetite, náusea, etc.);
Sinais e sintomas apresentados.
INTERCORRÊNCIAS:
Descrição do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas tomadas (comunicado à
enfermeira, etc.).
DIETA
Auxiliado no desjejum com pouca
aceitação, apenas tomou parte do café
com leite, não comeu as bolachas. no
almoço, aceitou algumas colheradas de
sopa. Refere boca amarga, "língua grossa".
MUDANÇA DE DECÚBITO
Feita mudança de decúbito para lateral
direita às 8:00h, sendo protegidas regiões
dorsal dos joelhos e calcâneos com
travesseiros. As 12:00h foi lateralizado
para a esquerda.
o Tipo de banho (imersão, aspersão, o Aspersão
e leito); (deambulando, cadeira de banho,
Data e horário; auxílio);
Tempo de permanência no anho de HIGIENE ÍNTIMA:
imersão, tolerância e resistência Motivo da higiene íntima;
do paciente;
Aspecto do aparelho genital;
Presença de secreção, edema,
hiperemia
No leito,
verificar a ocorrência de HIGIENE ORAL:
irritação da pele, alergia ao Presença de prótese total/parcial
sabão, hiperemia nas (caso seja necessário sua retirada,
identificar e entregar ao responsável
proeminências ósseas,
da família ou do hospital);
realização de massagem de
Condições da higiene (fez só, auxiliado
conforto, movimentação das ou realizado pelo profissional);
articulações, aplicação de Sinais e sintomas observados
solução para prevenção de (hiperemia, lesões, condição da
úlceras. Anotar os locais. arcada dentária, etc.).
Realizado banho de leito , com água e
sabonete; aplicado solução para prevenção
de escaras na região dorsal e de atrito
ósseo; realizado exercícios passivos de
flexão e extensão dos joelhos, falanges das
mãos, cotovelos; rotação, pronação e
supinação das articulações das mãos e dos
pés; massagem de retorno venoso nas
panturrilhas dos MMII. Apresentou alergia,
com irritação da pele, na região interna das
coxas, passado pasta d'água. Feita higiene
íntima, lavagem do couro cabeludo o qual
encontra-se seborréico e cabelos
ressecados, usado xampu e água, sendo
secos e penteados; higiene oral com solução
de bicarbonato de sódio, encontra-se com
mucosa oral ressecada, sangramento
gengival, língua saburrosa e halitose;
retirada prótese dentária superior sendo feita
limpeza com bicarbonato de sódio,
empacotada e entregue a sua esposa;
lubrificação dos lábios com soro fisiológico.
Fulano – Ac. Enf. COREN:XXX........................
DRENO:
Local e tipo;
CURATIVO:
Aspecto e quantidade de
Local da lesão;
líquido drenado;
Data e horário;
Sinais e sintomas
Sinais e sintomas observados
(presença de secreção, coloração, observados.
odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto,
simples, compressivo, presença de
dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:
Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e
possíveis intercorrências
(transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia etc.).
DOR:
Localização e características;
Intensidade (contínua ou
intermitente);
Providências adotadas
(comunicado à enfermeira, etc.)
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:
Item(ns) da prescrição
medicamentosa administrada(s);
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO Se injetável, também registrar o
local onde foi administrado. Não
Realizada punção venosa no
esquecer de fazer referência se do
dorso da mão esquerda, com lado esquerdo ou direto;
jelco nº 22, conforme Anotar por onde foi administrado o
prescrição de enfermagem e medicamento endovenoso;
instalados itens 1 e 2 da No caso de não administrar o
prescrição médica. Fulano – medicamento, apontar o motivo.
Ac. Enf.COREN: xxxxx............
DOR
Refere dor intensa na região supra
púbica que se irradia para a região do
hipocôndrio direito. Realizada medidas
de conforto, mudança de decúbito,
diálogo com o paciente, não havendo
melhora, foi comunicado o médico
plantonista e administrado medicação
analgésica prescrita do item 5 às
14:00h. Fulano – Ac. Enf.coren: xxx.
7:00h as 13:00h - realizado banho no leito,
higiene oral com solução de cepacol, retirada
prótese dentária, identificado e entregue a
esposa. Apresenta região sacro-coccígea e
glútea hiperemiada, sendo aplicada solução
preventiva de escara nas regiões de atrito ósseo.
Colocado em decúbito lateral esquerdo às 8:00h
e direito às 12:00h. mantido em dieta zero,
soroterapia na subclávia direita à 45
gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal
a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água.
Feito curativo na área de deiscência cirúrgica,
apresentando-se com bordas hiperemiadas,
sendo aplicado pasta d'água; tecido de
vascularização e granulação no interior, com
pequena quantidade de secreção amarelada ,
utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido
com compressas e ataduras. Encontra-se
apático, pouco comunicativo, preocupado com
sua recuperação. Oferecido apoio psicológico
procurando animá-lo. Apresentou 300ml de
diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo
coletor urinário, não houve evacuação. Aguarda
ultra-sonografia abdominal e infusão de plasma.
FIM
A passagem de
plantão deve ser
de forma verbal
com o relatório em
mãos para riqueza
de detalhes e
continuidade dos
cuidados de
enfermagem!