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Preceptoria InCor 2011 ©

ADT 01 - DOR TORÁCICA

Tipo de Dor Torácica • Tipo e Localização – 1 Ponto • Fatores de Melhora
Tipo de Dor Torácica
• Tipo e Localização – 1 Ponto
• Fatores de Melhora e/ou Piora – 1 ponto
• Irradiação e/ou Sintomas associados – 1 Ponto
Tipo A ou B
Tipo D
> 2 Pontos
Tipo C
Nenhum Ponto
1 Ponto
≥ 2 Fatores de Risco:
• HAS
IC aguda :
• DLP
• Congestão pulmonar
• Tabagismo
• B3
• Idade > 60 anos
• Insuficiência mitral nova
• Hipotensão
Até 1 Fator de
Risco (exceto
OU
DM ou
aterosclerose
OU
ECG:
manifesta)
• Onda Q antiga
ECG:
• Bloqueio de ramo antigo
• Supra-ST
• SVE
• Infra-ST
• Alteração dinâmica ST
OU
• Taquicardia ventricular
• Bloqueio de ramo novo
Aterosclerose manifesta isolada:
• Onda Q nova
• DAC
• AVC
• Doença vascular periférica
OU
• DM isolada
ALTA
PROBABILIDADE
DE SCA
BAIXA
PROBABILIDADE
DE SCA
MODERADA POSITIVO PROBABILIDADE DE SCA
MODERADA
POSITIVO
PROBABILIDADE
DE SCA
DE SCA MODERADA POSITIVO PROBABILIDADE DE SCA NEGATIVO PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA Cada 3 horas por

NEGATIVO

PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA

Cada 3 horas por 9 a 12 horas:

- Coleta de marcadores de necrose miocárdica

- ECG seriado

- Reavaliação clinica

TRATAR COMO SCA:

ESTRATIFICAR

RISCO

CONSIDERAR

DIAGNÓSTICOS

DIFERENCIAIS

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ADT 02 - SCA sem Supra-Desnível de ST

Dor Torácica Com Alta Probabilidade de SCA

de ST Dor Torácica Com Alta Probabilidade de SCA Ausência de supra desnível de ST ou

Ausência de supra desnível de ST ou BRE novo/supostamente novo

de supra desnível de ST ou BRE novo/supostamente novo   Estratificação de Risco para SCA  
 

Estratificação de Risco para SCA

   
       

ALTO RISCO (pelo menos 1 dos itens abaixo):

MÉDIO RISCO:

BAIXO RISCO:

Dor Prolongada (> 20 min), SEM dor no OS

 

Dor Não Prolongada ou Angina CCS III/IV com inicio em 2 semanas

Dor Prolongada (> 20 min), COM dor no PS ou dor crescente em 48h

Idade entre 70 e 75 anos

IAM , CRM ou AVC prévios

Marcadores negativos

Idade > 75 anos

Insuficiência Vascular Periférica

Idade < 70 anos

DM

Uso de AAS na ultima semana

Exame Físico e ECG sem as alterações do alto e médio riscos

ICC aguda:

ECG:

- Edema pulmonar

- Insuf. mitral aguda

- B3 e/ou B4

- Inversão de T

- Onda Q patológica

Marcadores negativos

- Hipotensão

 

ECG:

- Infra-ST > 0,5mm

- Alteração dinâmica ST

   

- Taquicardia Ventricular

- Bloqueio de ramo novo

 

AAS 200 a 300 mg VO macerado

Clopidogrel 300 mg VO (opcional)

Marcadores positivos

 
   

NAS PRIMEIRAS 24h:

 

IECA + B-Bloqueador + Estatina

24h:   • IECA + B-Bloqueador + Estatina Sala de Emergência + MOVE OU ESTRATIFICAÇÃO NÃO
24h:   • IECA + B-Bloqueador + Estatina Sala de Emergência + MOVE OU ESTRATIFICAÇÃO NÃO

Sala de Emergência + MOVE

IECA + B-Bloqueador + Estatina Sala de Emergência + MOVE OU ESTRATIFICAÇÃO NÃO INVASIVA (escolher uma
OU
OU

ESTRATIFICAÇÃO NÃO INVASIVA (escolher uma destas opções):

Cintilografia de Perfusão Miocárdica

Ecocardiograma com Dobutamina

INICIAR RAPIDAMENTE: • AAS 200 a 300 mg VO macerado • • Clopidogrel 300 mg
INICIAR RAPIDAMENTE:
• AAS 200 a 300 mg VO macerado
• Clopidogrel 300 mg VO
Teste Ergométrico
Opção
• Enoxaparina SC 1mg/kg 12/12h ou Heparina
não fracionada EV 60U/Kg bolus e manter em
12U/Kg/h em BIC (controle de TTPA 6/6h)
para
médio
• Se houver dor: Isordil SL 5mg cada 5 minutos
(até 15mg) , e/ou morfina EV 2 – 4mg e/ou
Nitroglicerina EV BIC ACM
risco
• Inibidor IIbIIIa EV BIC*
NAS PRIMEIRAS 24h:
POSITIVA
• IECA + B-Bloqueador + Estatina
NEGATIVA
ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA PRECOCE
(Obrigatório para alto risco): cateterismo
cardíaco em 24-48 horas

ALTA HOSPITALAR:

Agendar retorno com cardiologista em 72 h

Medicar com AAS, IECA, B- Bloqueador e Estatina sempre que possível

* O Inibidor IIbIIIa deve ser utilizado somente no alto risco

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ADT 03 - SCA com Supra-Desnível de ST

Dor Torácica e/ou Sintomas Associados

Supra-Desnível de ST Dor Torácica e/ou Sintomas Associados ECG em 10 minutos Supra-Desnível de ST 1

ECG em 10 minutos

ST Dor Torácica e/ou Sintomas Associados ECG em 10 minutos Supra-Desnível de ST 1 mm ou

Supra-Desnível de ST 1 mm ou BRE novo/supostamente novo

Supra-Desnível de ST 1 mm ou BRE novo/supostamente novo Sala de Emergência + MOVE + EF

Sala de Emergência + MOVE + EF Direcionado

novo Sala de Emergência + MOVE + EF Direcionado Terapêutica Inicial (Observar se há contra-indicações):

Terapêutica Inicial (Observar se há contra-indicações):

- AAS 200 a 300 mg VO macerado

- Clopidogrel 300 mg VO

- HNF EV em BIC ou Enoxaparina SC 1mg/kg 12/12h

- Isordil SL 5mg cada 5 minutos (até 15mg) e/ou morfina EV 2 4mg e/ou Nitroglicerina EV BIC ACM

- IECA + B-Bloqueador + Estatina

Não

EV BIC ACM - IECA + B-Bloqueador + Estatina Não Tempo do Início da Dor <
EV BIC ACM - IECA + B-Bloqueador + Estatina Não Tempo do Início da Dor <

Tempo do Início da Dor < 12 horas?

+ Estatina Não Tempo do Início da Dor < 12 horas? Sim Angioplastia Primária *Contra-Indicações Absolutas

Sim

+ Estatina Não Tempo do Início da Dor < 12 horas? Sim Angioplastia Primária *Contra-Indicações Absolutas

Angioplastia

Primária

*Contra-Indicações Absolutas à Trombólise:

- Qualquer sangramento intracraniano

- AVC isquêmico nos últimos três meses

- Dano ou neoplasia no sistema nervoso central

- Trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos três meses

- Sangramento ativo ou diástese hemorrágica

(exceto menstruação)

- Qualquer lesão vascular cerebral conhecida

(malformação arteriovenosa)

- Suspeita de dissecção de aorta

arteriovenosa) - Suspeita de dissecção de aorta Não Sim Contra-indicações à Trombólise?* Sim Tempo
arteriovenosa) - Suspeita de dissecção de aorta Não Sim Contra-indicações à Trombólise?* Sim Tempo

Não

arteriovenosa) - Suspeita de dissecção de aorta Não Sim Contra-indicações à Trombólise?* Sim Tempo
arteriovenosa) - Suspeita de dissecção de aorta Não Sim Contra-indicações à Trombólise?* Sim Tempo
arteriovenosa) - Suspeita de dissecção de aorta Não Sim Contra-indicações à Trombólise?* Sim Tempo

Sim

Contra-indicações à Trombólise?*arteriovenosa) - Suspeita de dissecção de aorta Não Sim Sim Tempo Porta-Balão < 90 min?** Não

Sim
Sim

Tempo Porta-Balão < 90 min?**de aorta Não Sim Contra-indicações à Trombólise?* Sim Não Considerar Tempo Porta-Agulha < 30 min. e

à Trombólise?* Sim Tempo Porta-Balão < 90 min?** Não Considerar Tempo Porta-Agulha < 30 min. e

Não

à Trombólise?* Sim Tempo Porta-Balão < 90 min?** Não Considerar Tempo Porta-Agulha < 30 min. e

Considerar Tempo Porta-Agulha < 30 min. e iniciar Trombólise

Tempo Porta-Agulha < 30 min. e iniciar Trombólise - Streptoquinase 1.500.000 UI EV em 1 hora

- Streptoquinase 1.500.000 UI EV em 1 hora (ou)

- Alteplase 15mg EVem bôlus + 0,75 mg/kg em 30 min. + 0,5mg/kg em 60 min. (ou)

- Tenecteplase Bôlus único

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ADT 04 - Insuficiência Cardíaca Descompensada

Avaliar Sinais e Sintomas de IC Descompensada

Descompensada Avaliar Sinais e Sintomas de IC Descompensada Sala de Emergência + Anamnese + MOVE +

Sala de Emergência + Anamnese + MOVE + EF + ECG + RxTórax

Sala de Emergência + Anamnese + MOVE + EF + ECG + RxTórax Buscar Fatores de

Buscar Fatores de Descompensação*

+ EF + ECG + RxTórax Buscar Fatores de Descompensação* Avaliar perfil hemodinâmico e conduta Congestão

Avaliar perfil hemodinâmico e conduta

de Descompensação* Avaliar perfil hemodinâmico e conduta Congestão (Úmido): • Ortopnéia • Estase jugular
de Descompensação* Avaliar perfil hemodinâmico e conduta Congestão (Úmido): • Ortopnéia • Estase jugular

Congestão (Úmido):

Ortopnéia

Estase jugular

Hepatomegalia

Estertores crepitantes

Edema de membro inferior

Má Perfusão (Frio):

Pressão de pulso reduzida (PA pinçada)

Oligúria

Pulsos filiformes

Extremidades frias

Diminuição de nível de consciência

frias • Diminuição de nível de consciência L (frio e seco) • Volume - SF0,9% 250

L (frio e seco)

Volume

- SF0,9% 250 ml EV ACM (com parcimônia)

Inotrópico EV

- Dobutamina EV BIC ACM

parcimônia) • Inotrópico EV - Dobutamina EV BIC ACM B (quente e úmido) • Diuretico -

B (quente e úmido)

Diuretico

- Furosemida 0,5-1 mg/kg EV ACM

Vasodilatador oral

- Captopril 25 mg VO ACM

A (quente e seco)

Ajuste de medicações e alta hospitalar.

C (frio e úmido)

Diurético

- Furosemida 0,5-1 mg/kg EV ACM

Inotrópico EV

- Dobutamina EV BIC ACM

Vasodilatador EV

- Nitroprussiato EV BIC ACM

- Nitroglicerina EV BIC ACM

Considerar Vasopressores

*Fatores de Descompensação: • Má adesão ao tratamento • Abuso da Ingesta de Água e
*Fatores de Descompensação:
• Má adesão ao tratamento
• Abuso da Ingesta de Água e Sal
• Infecção
• Isquemia
• Arritmia
• HAS descontrolada
• TEP
• Anemia
• Hiper / Hipotiroidismo
• Desidratação
• Insuficiência Renal
• Miocardite
• Pericardite
• Tamponamento Cardíaco
• Gestação
• Uso de AINH

Não esquecer!!

Exames laboratoriais

Ecocardiograma

Profilaxia de TVP (Enoxaparina 40 mg SC 1xd)

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ADT 05 - Dissecção Aguda de Aorta

Dor Torácica Sugestiva e/ou Sinais/Sintomas Associados*

Dor Torácica Sugestiva e/ou Sinais/Sintomas Associados* ECG em 10 minutos Sala de Emergência + MOVE +

ECG em 10 minutos

Sugestiva e/ou Sinais/Sintomas Associados* ECG em 10 minutos Sala de Emergência + MOVE + EF Direcionado

Sala de Emergência + MOVE + EF Direcionado (PA nos quatro membros + Avaliar simetria de pulsos) + RxTórax*

nos quatro membros + Avaliar simetria de pulsos) + RxTórax* Solicitar exames diagnósticos de imagem para

Solicitar exames diagnósticos de imagem para confirmação:

- Ecocardiograma transesofágico (Instável)

- Angio TC aorta torácica e abdominal (Estável)

- Angio TC aorta torácica e abdominal (Estável) Dissecção de Aorta Confirmada Iniciar terapêutica

Dissecção de Aorta Confirmada

e abdominal (Estável) Dissecção de Aorta Confirmada Iniciar terapêutica específica (avaliar

Iniciar terapêutica específica (avaliar contra-indicações dos medicamentos):

- Analgesia:

Morfina 2 a 4 mg EV acm

- Controle da frequencia cardiaca (FC=60bpm)

Metoprolol 5mg EV em 5 min (max 15 mg)

- Controle da PA (PAS 100 a 120 mmHg em 30 min.)

Nitroprussiato de sódio EV em BIC ACM

Avaliação da Cirurgia Cardíaca

de sódio EV em BIC ACM Avaliação da Cirurgia Cardíaca Definir Classificação de Stanford Tipo A

Definir Classificação de Stanford

da Cirurgia Cardíaca Definir Classificação de Stanford Tipo A (Comprometimento da Aorta Ascendente) Cirurgia de

Tipo A (Comprometimento da Aorta Ascendente)

de Stanford Tipo A (Comprometimento da Aorta Ascendente) Cirurgia de Emergência Tipo B (Somente Aorta Descendente)

Cirurgia de Emergência

Tipo B (Somente Aorta Descendente)

Cirurgia de Emergência Tipo B (Somente Aorta Descendente) Dor refratária e/ou Sinal de Isquemia de Órgão

Dor refratária e/ou Sinal de Isquemia de Órgão e/ou Membro?

Não Tratamento Clínico
Não
Tratamento Clínico
Sim
Sim

*Sinais e/ou Sintomas Sugestivos:

- Sopro diastólico aórtico

- Assimetria de pulso/PA (diferença > 20 mmHg PAS)

- Sinais de tamponamento cardíaco

- Complicações (AVC, IAM coms upra inferior, isquemia de membro)

- Alargamento de mediastino e/ou duplo contorno aórtico ao RxTórax

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ADT 06 - Síncope

Perda Transitória da Consciência

© ADT 06 - Síncope Perda Transitória da Consciência Anamnese e EF Direcionados (PA supina e

Anamnese e EF Direcionados (PA supina e ortostática) + Glicemia Capilar + ECG

Se Instável = Sala de Emergência + MOVE

Capilar + ECG Se Instável = Sala de Emergência + MOVE Síncope* Neurológica / Psiquiátrica: -
Capilar + ECG Se Instável = Sala de Emergência + MOVE Síncope* Neurológica / Psiquiátrica: -

Síncope*

Neurológica / Psiquiátrica:

- Crise Epiléptica

- AVC / AIT

- Trauma

Metabólica:

- Hipoglicemia

- DHE

- Intoxicação exógena

- Hipoxemia

- Desidratação

Avaliar possibilidade de causa cardíaca** Não Sim
Avaliar possibilidade de causa cardíaca**
Não
Sim

- Internação com Monitorização de ECG contínua

- Solicitar exames de acordo com o caso clínico:

Holter 24 horas

Ecocardiograma Trans-torácico

Teste para Pesquisa de Isquemia

Estudo Eletrofisiológico

**Achados que sugerem causa cardíaca:

-Anamnese:

Ausência de Pródromos Síncope ao esforço Antecedente de doença CV Antecedente familiar de morte súbita Sem sintomas residuais Dor torácica e/ou palpitações

-Exame físico:

Sopro importante Aumento da área cardíaca (desvio de ictus) Sinais de IC

-ECG:

Taqui ou bradiarritmias Sobrecarga de VE Área inativa Sinais sugestivos de isquemia (infra ou supra-ST) QT longo PR curto e onda delta Sinais de disfunção de marcapasso

- Hipotensão Postural

- Reflexas:

Vasovagal

Situacional

Hipersensibilidade do Seio Carotídeo

- Síndrome do Roubo de Fluxo

do Seio Carotídeo - Síndrome do Roubo de Fluxo Alta para ambulatório Orientações gerais Programar

Alta para ambulatório Orientações gerais Programar Tilt-Test

*Critérios necessários para diagnóstico de síncope:

- Evento súbito

- Perda de consciência

- Perda do tônus postural

- Recuperação rápida

- Recuperação completa

- Melhora espontânea

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ADT 07 Crise Hipertensiva

Elevação Rápida da Pressão Arterial Geralmente PAD > 120 mmHg

da Pressão Arterial – Geralmente PAD > 120 mmHg Anamnese + EF Direcionado + ECG +

Anamnese + EF Direcionado + ECG + Fundo de Olho

120 mmHg Anamnese + EF Direcionado + ECG + Fundo de Olho Urgência Hipertensiva Ausência de

Urgência Hipertensiva

Ausência de Risco de Vida Iminente Ausência de Lesão Aguda de órgão Alvo Papiledema -

HAS Grave Descontrolada

Paciente Assintomático Ausência de Risco de Vida Iminente Ausência de Lesão de Órgão Alvo Aguda e/ou Crônica

HAS Grave Sintomática**

DAC

AVC Prévio

Aneurisma de aorta

IC / HVE

Paciente em pré ou pós-operatório

IRC

HAS maligna acelerada***

pós-operatório • IRC • HAS maligna acelerada*** Tratamento Controle de PA em 24 h Utilizar Vasodilatador

Tratamento

Controle de PA em 24 h

Utilizar Vasodilatador VO:

Captopril 25 mg VO

Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO

Avaliar necessidade de exames

Otimizar medicações VO

Orientações gerais

Retorno precoce em ambulatório

Tratamento

Não precisa medicar no PS

Controle de PA ambulatorial

Utilizar e Otimizar Medicação VO

Orientações gerais

Retorno precoce em ambulatório

Emergência Hipertensiva

Risco Iminente de Vida Lesão Aguda de Órgão Alvo

Risco Iminente de Vida Lesão Aguda de Órgão Alvo • Sala de Emergência + MOVE •

Sala de Emergência + MOVE

Controle Imediato da PA

Reduzir PA ~ 25% em 1 h

• Controle Imediato da PA • Reduzir PA ~ 25% em 1 h Cardiovasculares: • EAP

Cardiovasculares:

EAP (Ver ADT 08)

SCA (Ver ADT’s 02 e 03)

Dissecção de Aorta* (Ver ADT 05)

Crânioencefálicas:

-

Realizar TC Crânio

-

Realizar Glicemia Capilar

Encefalopatia hipertensiva

-

Sintomas**

-

Rebaixamento do NC

-

Convulsão

-

Déficit Visual e/ou Focal

-

Coma

-

Papiledema +

AVCI

-

PA < 220X120 mmHg em 2 3h

AVCH

-

PA < 180X105 mmHg em 2 3 h

HSA

-

PA < 180X100 mmHg em 2 3 h

Outras:

Eclâmpsia*

Crise de feocromocitoma

HAS maligna acelerada***

Pós-operatório de CRM

HAS maligna acelerada*** • Pós-operatório de CRM Tratamento Internação Vasodilatador EV : •

Tratamento

Internação

Vasodilatador EV:

Nitroprussiato EV BIC ACM

Nitroglicerina EV BIC ACM (Preferência em SCA e Eclâmpsia)

Pseudocrise

Buscar Causas

Ansiedade

Dor

Medicamentos

Hipoglicemia

Acidose

Hipercapnia

Tratamento

Tratar Causa de Base

*Em casos de Dissecção de Aorta e Eclâmpsia a PA deve ser reduzida para 120X80 mmHg em 30 min.

**Sintomas relacionados à Crise Hipertensiva:

Cefaléia

Vertigem

Vômitos

Epistaxe

*** HAS maligna acelerada pode ser considerada emergência ou urgência hipertensiva, dependendo da apresentação do quadro clínico.

Preceptoria InCor 2011 ©

ADT 08 Edema Agudo De Pulmão

Paciente com sinais/sintomas sugestivos de EAP:

Dispnéia de início/piora recente

Taquipnéia

Expectoração rósea

Congestão Pulmonar com estertores finos até ápices bilateralmente

Sibilância (edema peri-brônquico)

Hipoxemia

Sala de Emergência + MOVE + ECG + RxTórax + Anamnese e EF direcionados

MEDIDAS PARA REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO:

Decúbito elevado com MMII pendentes

VNI para quem não apresentar contra-indicações*

Isordil 5 mg SL cada 5 min. (máx. 15 mg)

Morfina 2-4 mg EV

Nitrato endovenoso:

- Nitroprussiato EV BIC ACM (ou)

- Nitroglicerina EV BIC ACM

Furosemida 0,5 a 1 mg/Kg EV

Nitroglicerina EV BIC ACM • Furosemida 0,5 a 1 mg/Kg EV TRATAR CAUSA: • Hipertensivo: Controle

TRATAR CAUSA:

Hipertensivo: Controle de PA com redução de 20% em 1 hora

Isquêmico: Programação de estratégia invasiva precoce

Valvar: Discutir provável abordagem cirúrgica após estabilização

Arritmia: Considerar cardioversão caso arritmia seja considerada resposável pelo quadro atual

*Contra-indicações para VNI:

- Rebaixamento do nível de consciência (GCS<9)

- Vômitos

- Secreção de VAS em grande quantidade

- Trauma de face

- Intolerância à VNI

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ADT 09 - Taquiarritmias

FC > 100 bpm

InCor 2011 © ADT 09 - Taquiarritmias FC > 100 bpm Sala de Emergência + MOVE

Sala de Emergência + MOVE + Anamnese e EF Direcionados

Instável*
Instável*
Emergência + MOVE + Anamnese e EF Direcionados Instável* Estável RR regular Solicitar ECG CVES Imediata

Estável

RR regular
RR regular
+ Anamnese e EF Direcionados Instável* Estável RR regular Solicitar ECG CVES Imediata - Informar o

Solicitar ECG

CVES Imediata - Informar o Paciente - Sedação - Ambu + Material de IOT preparado
CVES Imediata
- Informar o Paciente
- Sedação
- Ambu + Material de IOT preparado
- Sincronizar
- Choque:
• Monofásico: (50) 100 – 200 – 300 - 360J
• Bifásico: 100 – 150 – 200J
QRS Estreito (< 120 ms)
Bifásico: 100 – 150 – 200J QRS Estreito (< 120 ms) RR irregular QRS Largo (

RR irregular

– 150 – 200J QRS Estreito (< 120 ms) RR irregular QRS Largo ( > 120
– 150 – 200J QRS Estreito (< 120 ms) RR irregular QRS Largo ( > 120

QRS Largo (> 120 ms)

(< 120 ms) RR irregular QRS Largo ( > 120 ms) TV Monomórfica - Amiodarona 150

TV Monomórfica

ms) RR irregular QRS Largo ( > 120 ms) TV Monomórfica - Amiodarona 150 mg EV

- Amiodarona 150 mg EV em 10 min.

- Considerar CVES**

- Amiodarona 150 mg EV em 10 min. - Considerar CVES** TV Polimórfica Realizar Manobra Vagal

TV Polimórfica

150 mg EV em 10 min. - Considerar CVES** TV Polimórfica Realizar Manobra Vagal Sem Efeito

Realizar

Manobra Vagal

- Considerar CVES** TV Polimórfica Realizar Manobra Vagal Sem Efeito FA Flutter atrial BAV variável TAM

Sem Efeito

FA Flutter atrial BAV variável TAM

Manobra Vagal Sem Efeito FA Flutter atrial BAV variável TAM Não-Torsades Torsades Redução da FC /

Não-Torsades

Torsades

FA Flutter atrial BAV variável TAM Não-Torsades Torsades Redução da FC / Diagnóstico Reversão do Ritmo

Redução da FC / Diagnóstico

Reversão do

Ritmo

Controle de FC:

-

Metoprolol 5 mg EV em 5 min. (máx. 15mg)

Diltiazen 0,25 mg/kg EV

Verapamil 5 10 mg EV

Cedilanide EV

Amiodarona 150 mg EV em 10 min.

-

-

-

-

Considerar Reversão do Ritmo:

EV em 10 min. - - - - Considerar Reversão do Ritmo: < 48 h -

< 48 h

- - - - Considerar Reversão do Ritmo: < 48 h - Sulfato de Mg 1

- Sulfato de Mg 1 a 2 g EV em 5 a 60 min.

- Considerar Desfibrilação

*Critérios de Instabilidade:

- Dor torácica

- Dispnéia

- Síncope

- Hipotensão

- Rebaixamento do NC

**Para TV Polimórfica

considerar Desfibrilação

com carga máxima.

Tratamento Específico Adenosina 6 – 12 – 12 mg EV em bôlus Reversão do Sem
Tratamento
Específico
Adenosina 6 – 12 – 12 mg
EV em bôlus
Reversão do
Sem Efeito
Ritmo
Redução da FC
/ Diagnóstico
Flutter Atrial
> 48 h
TRN
TA
TAV
TJ
TS

Via Lenta

ou

Atrial > 48 h TRN TA TAV TJ TS Via Lenta ou - ACO por 3

- ACO por 3 semanas com INR semanal entre 2 e 3

- CVES ou CV Química

- Manter ACO por 4 semanas

Via Rápida

CVES ou CV Química - Manter ACO por 4 semanas Via Rápida - - • Amiodarona

-

-

Amiodarona 150 mg EV em 10 min.

Propafenona 300 600 mg VO

- Manter ACO por 4 semanas

HNF em bôlus

CVES ou CV Química:

300 – 600 mg VO - Manter ACO por 4 semanas HNF em bôlus CVES ou
ECO-TE Trombo +
ECO-TE
Trombo +

Trombo -

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ADT 10 - Bradiarritmias

FC < 60 bpm

Instável* Estável
Instável*
Estável

Sala de Emergência + MOVE + Anamnese + EF direcionados

Sala de Emergência + MOVE + Anamnese + EF direcionados Solicitar ECG + Anamnese + EFdirecionados
Solicitar ECG + Anamnese + EFdirecionados Fazer de imediato: • Atropina 0,5 mg EV em
Solicitar ECG + Anamnese +
EFdirecionados
Fazer de imediato:
Atropina 0,5 mg EV em bolus (repetir cada 5
minutos até 3 mg) enquanto aguarda opção
escolhida
Bradicardia Sinusal
Preparar alguma das seguintes opções:
BAV 2º Grau Mobitz II
BAVT
• Marcapasso transcutâneo (com sedação leve) (ou)
• Adrenalina 2 a 10 mcg/min EV em BIC (ou)
Pausa Sinusal
Ritmo Juncional
BAV 1º Grau
BAV 2º Grau Mobitz I
• Dopamina 2 a 10 mcg/Kg/min EV em BIC
Programação de
Marcapasso Transvenoso
TRATAR CAUSA DA BRADICARDIA:
- INTRÍNSECAS:
• Isquemia
• Cardiomiopatias
• Doença de Chagas
• Doença do Nó Sinusal
• Endocardite Infecciosa
• Colagenoses (LES)
• Doenças de Depósito
- EXTRÍNSECAS:
• Medicamentosas: B-Bloqueador;
bloqueador de canal de cálcio; digitálicos;
anti-arritmicos
*Critérios de Instabilidade:
• Hipotiroidismo
- Dor torácica
• Distúrbios Hidroeletrolíticos:
- Dispnéia
(Especialmente Hipo/hipercalemia)
- Síncope
• Neurocardiogênicas
- Hipotensão
• Hipotermia
- Rebaixamento do NC

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ADT 11 Tromboembolia Pulmonar

Paciente com Suspeita de TEP:

Dispnéia

Tosse

Hemoptise

Dor torácica

Síncope

Taquidispnéia

• Dor torácica • Síncope • Taquidispnéia PAS < 90 mmHg ou Redução PAS > 40

PAS < 90 mmHg ou Redução PAS > 40 mmHg

Sala de Emergência + MOVE + Anamnese e EF direcionados

Paciente em condições de transporte

NÃO
NÃO
SIM
SIM

Presença de Disfunção de Ventriculo Direito no ECO

Angiotomografia de Artérias Pulmonares

Considerar Trombólise se não houver contra-indicação**

Hemodinamicamente Estável

não houver contra-indicação** Hemodinamicamente Estável Aplicar Critérios de Wells Modificados: • Sinais e

Aplicar Critérios de Wells Modificados:

Sinais e sintomas de TVP: 3 pontos

TEP como causa mais provável: 3 pontos

FC > 100bpm: 1,5 pontos

Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas: 1,5 pontos

TEP e/ou TVP prévios: 1,5 pontos

Hemoptise: 1 ponto

Neoplasia em atividade: 1 ponto

Hemoptise: 1 ponto • Neoplasia em atividade: 1 ponto > 4 pontos: • Alta probabilidade de

> 4 pontos:

Alta probabilidade de TEP

Iniciar anticoagulação* até realizar Angio TC

TEP • Iniciar anticoagulação* até realizar Angio TC < 4 pontos: • Baixa probabilidade de TEP

< 4 pontos:

Baixa probabilidade de TEP

POSITIVO D-Dímero NEGATIVO
POSITIVO
D-Dímero
NEGATIVO

TEP excluído

Angiotomografia de Artérias Pulmonares negativa positiva positiva
Angiotomografia de
Artérias Pulmonares
negativa
positiva
positiva

TEP confirmado:

iniciar/manter

anticoagulação*

TEP maciço: Trombólise se não houver contra- indicação**

**CONTRA INDICAÇÕES À TROMBÓLISE:

AVC hemorrágico

Neoplasia intracraniana

Trauma ou cirurgia de crânio recentes

Sangramento ativo ou nos últimos 6 meses

Relativas: diátese hemorrágica;PAS>200mmHg; AVCi nos ultimos 2 meses; Plaquetas<100mil; Cirurgia nos últimos 10 dias

* Anticoagulação: Enoxaparina 1mg/Kg dose SC 12/12h ou 1,5 mg/Kg SC 1xd

ADT 12 Endocardite infecciosa

 

Paciente com suspeita de endocardite infecciosa*

 

Fatores predisponentes:

valvopatia

 
  ▪ cardiopatia congênita

cardiopatia congênita

 

doença cardíaca degenerativa

Coletar:

hipertrofia septal assimétrica

Hemograma completo

 

uso de drogas EV

Provas de atividade inflamatória: VHS e PCR e complemento

 

má higiene dentária

Urina-1

hemodiálise

DM

Hemocultura: 3 pares (antes da introdução de antibiótico); meio aeróbio e anaeróbio; 10ml de sangue por frasco

próteses valvares

cateter venoso central

▪ próteses valvares ▪ cateter venoso central Presença de prótese, suspeita de abscesso perivalvar** ECO

Presença de prótese, suspeita de abscesso perivalvar**

Presença de prótese, suspeita de abscesso perivalvar** ECO transesofágico Valva nativa ECO transtorácico Imagem

ECO transesofágico

suspeita de abscesso perivalvar** ECO transesofágico Valva nativa ECO transtorácico Imagem de boa qualidade
suspeita de abscesso perivalvar** ECO transesofágico Valva nativa ECO transtorácico Imagem de boa qualidade

Valva nativa

de abscesso perivalvar** ECO transesofágico Valva nativa ECO transtorácico Imagem de boa qualidade Não Sim

ECO transtorácico

Imagem de boa qualidade Não
Imagem de boa qualidade
Não
Sim
Sim
nativa ECO transtorácico Imagem de boa qualidade Não Sim Presença de vegetação Sim Não Tratamento Novo
Presença de vegetação
Presença de vegetação
Presença de vegetação

Presença de vegetação

Presença de vegetação
Presença de vegetação
Presença de vegetação
Presença de vegetação
Imagem de boa qualidade Não Sim Presença de vegetação Sim Não Tratamento Novo ECO transesofágico em
Imagem de boa qualidade Não Sim Presença de vegetação Sim Não Tratamento Novo ECO transesofágico em
Sim Não
Sim
Não

Tratamento

Novo ECO transesofágico em 2-7 dias

Presença de vegetação

ECO transesofágico em 2-7 dias Presença de vegetação Tratamento Duke modificado* ● Critérios maiores: ▪

Tratamento

Duke modificado*

Critérios maiores:

Microbiológicos:

- microorganismos típicos isolados em 2 ou mais HMC separadas: S. viridans, S. bovis, HACEK, S. aureus ou bacteremia por enterococos adquiridos na comunidade sem foco primário OU

- HMCs persistentemente positivas, definidas pela recuperação de um microorganismo em: 2 HMC separadas por mais de 12 h ou 3 de 4 HMC, com a primeira e a última separadas por mais de 1 h

Envolvimento endocárdico:

- ECO mostrando: vegetação ou abscesso perivalvar ou nova discência parcial de prótese valvar

- nova regurgitação valvar

Critérios menores:

febre > 38º C

lesão cardíaca predisponente ou uso de drogas injetáveis

fenômenos vasculares: embolia séptica, infartos pulmonares, lesões de Janeway, hemorragias conjuntivais, aneurisma micótico ou sangramento intracraniano

fenômenos imunológicos: presença de fator reumatóide, glomerulonefrite, nódulos de Osler ou manchas de Roth

HMC positivas, mas que não preenchem critério maior ou evidência sorológica de infecção com organismo causador de endocardite

achados ecocardiográficos consistentes com endocardite, mas que não preenchem um critério maior como descrito acima

Diagnóstico de endocardite:

- 2 critérios maiores ou

- 1 critério maior e 3 menores ou

- 5 critérios menores

**surgimento de novo BAV; tratamento adequado, mas bacteremia persistente, embolizações recorrentes ou novo sopro

ATENÇÃO: O tratamento deve ser iniciado se houver diagnóstico definitivo de endocardite mesmo na ausência de vegetação no ecocardiograma.

Frequência dos diversos microrganismos causadores de endocardite (%)

 

Endocardite em

Endocardite em prótese valvar (tempo após cirurgia)

Endocardite em usuário de drogas

vávula nativa

 

16-60

> 60

< 60 dias

60

dias

> 12

Câmaras

Câmaras

Germes

anos

anos

12

meses

meses

direitas

esquerdas

Estreptococos

45-65

30-45

1

7-10

30-33

5

15

S. aureus

30-40

25-30

20-24

10-15

15-20

77

23

Estafilococo

             

coagulase

negativo

4-8

3-5

30-35

30-35

10-12

-

-

Enterococos

5-8

14-17

5-10

10-15

8-12

2

24

BGN

4-10

5

10-15

 

2-4

4-7

5

13

Fungos

1-3

1-2

5-10

10-15

1

-

12

HACEK e cultura- negativos

3-10

5

3-7

 

3-7

3-8

3

3

Indicações para intervenção cirúrgica em doentes com endocardite

Insuficiência cardíaca congestiva

- ICC

- Disfunção valvar importante

Extensão perianular

- formação de abscesso ou trajeto fistuloso

Embolização sistêmica

- embolia recorrente apesar do tratamento antibiótico apropriado

- grandes vegetações (> 10mm)

Sepse persistente

- febre ou hemoculturas positivas > 5-7 dias apesar do tratamento antibiótico apropriado

- endocardite recorrente, principalmente quando

causada por outros organismos que não streptococcus sensíveis ou em pacientes com valvas protéticas

Organismos difíceis

- EI fúngica ou microrganismos resistentes

Tempo para executar a cirurgia

Terapia empírica

valva nativa ou prótese valvar implantada há > 12 meses

Penicilina G cristalina 4-6 semanas

Oxacilina 2 semanas

Gentamicina 2 semanas

prótese valvar implantada há < 12 meses

Vancomicina 6 semanas

Rifampicina 6 semanas

Gentamicina 2 semanas

Cirurgia de emergência (< 24h)

- EI com ICC refratária ou choque cardiogênico; disfunção grave da valva ou prótese; fístula dentro das câmaras cardíacas ou no espaço pericárdico

Cirurgia de urgência (dentro de dias)

- EI com ICC persistente, sinais de pobre tolerância hemodinâmica ou abscesso

- grande vegetação (> 10mm) com outros preditores de complicações

- vegetação muito grande (> 15mm)

Cirurgia eletiva precoce (durante a internação hospitalar)

- Disfunção valvar ou protética grave com ICC e boa resposta ao tratamento clínico

- infecção persistente quando foco extracardíaco foi excluído

- infecções fúngicas ou outras infecções resistentes ao tratamento clínico em curso