REFERENCIAL DE PREÇOS E PROCEDIMENTOS

ODONTOLÓGICOS

CORREIOSSAÚDE
DR/SC

09/2013
 TUSS – TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAÚDE SUPLEMENTAR
TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS

APRESENTAÇÃO

1- Informamos que a Tabela utilizada pelo CorreiosSaúde foi modificada com vistas a implementar
a TUSS - TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAÚDE SUPLEMENTAR, regulamentada pela ANS –
Agência Nacional de Saúde.

2 - O pagamento relativo aos serviços odontológicos será efetuado com base no Referencial de
Preços e Procedimentos Odontológicos dos CorreiosSaúde;

3 - O valor fixado neste Referencial foi determinado pela Gerência Corporativa de Análise e
Faturamento de Contas Médicas e Odontológicas - GMEO/CESAU da Administração Central dos
CORREIOS;

4 - Limite para Prótese:

O limite anual, contado a partir da data da perícia inicial, para o tratamento de Prótese, será
fixado pela Central de Saúde, de acordo com a Tabela vigente.
Atualmente, o limite máximo fixado pelo Referencial de Preços e Procedimentos Odontológicos
é de R$ 5.500,00.

ORIENTAÇÕES GERAIS

1 - O plano de tratamento deverá ser feito em 3 (três) vias da FTO que deverão estar
devidamente assinadas e carimbadas pelo credenciado e usuário, sendo que, apenas as 2 (duas)
primeiras vias deverão ser entregues ao beneficiário, ficando a terceira em poder do
credenciado: este é o documento do credenciado – não deverá ser enviado para a auditoria;

2 - Tanto na emissão da FTO (Ficha de Tratamento Odontológico), quanto na GETO (Guia de

Exame e Tratamento Odontológico), solicitamos observar atentamente as instruções de
preenchimento dos documentos utilizando o padrão TUSS, evitando rasuras e a utilização de
corretivos. O preenchimento incorreto acarretará na sua devolução;

3 - O atendimento far-se-á mediante apresentação obrigatória da carteira de “IDENTIFICAÇÃO

MÉDICO – HOSPITALAR E ODONTOLÓGICA”, devendo ser observado o prazo de validade do
referido documento;

4 - Os Correios não se responsabilizarão com as despesas relativas a atendimento para portadores

de carteira com a validade vencida, dependentes não cadastrados no SASMED e tratamentos
iniciados sem a apresentação da GTO (Guia de Tratamento Odontológico) e auditoria inicial;

5 - As Fichas de Tratamentos Odontológicos (FTO) com planos de tratamento das especialidades

de Odontopediatria, Periodontia, Cirurgia, Endodontia e Prótese, deverão vir carimbadas e
assinadas pelo especialista;

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6 - Após realizada a Auditoria Inicial, o beneficiário retirará a GETO (Guia de Exame e Tratamento
Odontológico) do tratamento autorizado, emitida em 2 (duas) vias nos Ambulatórios e, somente
mediante a apresentação da GETO e da FTO ao credenciado, o tratamento poderá ser iniciado;

7- Após a realização da Auditoria Inicial, o credenciado não poderá fazer acréscimos na FTO. Caso
necessite acrescentar algum procedimento, o paciente deverá ser submetido a uma nova Auditoria
acompanhado de relatório justificando o acréscimo.

8 - O credenciado deverá atentar para a validade da GETO (Guia de Exame e Tratamento

Odontológico) que é de 6 (seis) meses. Planos de tratamento e guias entregues após este prazo
não serão pagos sob hipótese nenhuma. A GETO, pode ser revalidada uma única vez pelo auditor
por um aprazo de 30 dias;

9 - Durante o tratamento, o beneficiário deverá rubricar no verso da FTO a cada sessão, onde
deverá constar: a data, o nº. e a face do dente, e a descrição do procedimento realizado.

10 - Ao final do tratamento, o beneficiário deverá assinar no campo próprio da GETO.

Observações:
10.1- Caso o paciente não retorne para dar andamento ao tratamento, ou não compareça para
devolver a FTO com a auditoria final após a conclusão do tratamento, o credenciado poderá
apresentar a 3ª via da FTO, devidamente assinada nas datas onde o paciente compareceu, para
ser efetuado o pagamento. Esta só será paga se estiver rubricada (verso) e assinada (frente)
pelo empregado ou dependente;

11 - Os atendimentos de urgência serão efetuados de imediato, independente da apresentação

da guia.

11.1 - O beneficiário deverá identificar-se através dos seguintes documentos:

a) Empregado: Carteira Funcional ou Carteira de Identificação do Serviço

Médico/Odontológico, juntamente com o documento de identidade;
b) Dependente: Carteira de Identificação do Serviço Médico/Odontológico e
documento de identidade.

11.2 - Não caberá nenhuma cobrança direta ao beneficiário, quando do atendimento de

urgência;

CONSTITUEM FALTA GRAVE:

12 - Conforme estabelece o Referencial de Preços e Procedimentos dos Correios, o credenciado

não poderá apresentar planos de tratamentos com preços superiores aos nele praticados,
nem receber nenhuma importância do beneficiário a título de complementação de
honorários, nem cobrar diretamente do paciente pelo tratamento.
Constatado tal fato, a importância será descontada na fatura e o credenciamento
será automaticamente descredenciado;

13 - Não serão aceitos planos de tratamento (FTO) emitidos para: esposo (a), filho (a), pai ou
mãe que sejam dependentes de empregado dos Correios e parente do credenciado;

14 - O pagamento só será efetuado para tratamentos concluídos e devidamente auditados;

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15 - Somente deverão ser executadas as incidências dos serviços autorizados;

16 - Não será permitido o uso de códigos da Tabela para substituir tratamentos não cobertos pelo
CorreiosSaúde;

17 - Só será permitido novo tratamento odontológico 1 (um) ano após a auditoria final, com
exceção das urgências e tratamentos preventivos. Caso o paciente queira fazer outro
tratamento ou trocar de profissional, não será permitido, salvo razões alheias à vontade dele
(transferência para outra cidade, falecimento do profissional, p.ex.). Caso o usuário não queira
optar pelo mesmo credenciado, o atendimento somente poderá ser realizado nos Ambulatórios
internos da Empresa;

18 - Durante o período de experiência do Contrato de Trabalho (3 meses), o empregado e seus

dependentes não terão direito à Rede Credenciada;

19 - As restaurações só poderão ser refeitas num prazo mínimo de 2 (dois) anos, cabendo ao
credenciado, no caso de falhas na técnica utilizada, realizá-la sem efetuar cobrança;

20 - Não será permitido realizar procedimentos diferentes do que foi solicitado na FTO. Caso
o paciente opte por outro material que não conste na tabela, ele deverá arcar com todos os custos
referentes ao tratamento proposto, inclusive para os procedimentos de prótese;

21 - Não será permitido ao credenciado (pessoa física e jurídica) transferir e/ou dividir os
atendimentos com outros profissionais não cadastrados pelos Correios. Notado tal fato, o
credenciado poderá ter o convênio suspenso;

22 - Para as clínicas credenciadas (pessoa jurídica) – o profissional especialista que realizar o

tratamento odontológico deverá assinar e carimbar (com nome e CRO) a FTO;

23 - Atenção: após realizada a auditoria inicial, não serão permitidos acréscimos nem rasuras
no plano de tratamento inicialmente proposto. Para isso, o credenciado deverá solicitar radiografias
antes de realizar o plano de tratamento o que facilitará o andamento do mesmo ou fazer outra FTO
com o novo plano de tratamento, justificando através de relatório;

24 - Após realizada a auditoria final, o paciente deixará a 1ª via da FTO com o credenciado e
este a enviará ao Setor de Contas Médicas. Credenciado: não entregue a 3ª via da FTO ao
paciente, pois ela é o documento para a comprovação da realização do tratamento, desde que seu
verso esteja preenchido e rubricado pelo paciente.

25 - Caso permaneçam dúvidas entre o tratamento proposto (glosas) e o exame realizado pelo
Auditor, este deverá preencher o Relatório de Auditoria (em 2 vias) com os códigos e orientações
acerca das glosas e, posteriormente, enviar em envelope lacrado ou grampeado ao credenciado,
para conhecimento. O envio de 3 (três) Relatórios de Auditoria contendo as mesmas glosas, serão
motivo de visita, recurso de glosa ou contato através de carta ou até o descredenciamento da
Clínica conveniada por parte dos Correios, caso não sejam solucionadas ou continuem ocorrendo
as inconformidades.

26 – Caberá recurso de glosa para os casos citados acima. O credenciado, caso não esteja de
acordo com a(s) glosa(s), poderá requerer, por meio de relatório anexado da documentação (r-x,
tomografia ou laudo(s) técnico(s)), no prazo de até 15 dias úteis após a data de emissão do
relatório de auditoria, no qual o auditor cita a(s) justificativa(s) da(s) glosa(s) realizada(s).

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 1 - DIAGNÓSTICO

CODIGO Auditoria Auditoria

TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor
Consulta odontológica
(exame clínico, plano de
810000301000 tratamento) 30 22,00
Consulta odontológica
Urgência 24hs -
Not_Sáb_Dom_Feriados
810000301001 (somente PS 24hs) I/F Não Sim 15 44,00
Consulta odontológica
de Urgência (horário
810000301002 normal) I/F Não Sim 15 35,00
Consulta odontológica
para avaliação técnica -
Auditoria Inicial - (uso da
810000731003 ECT) 30 21,00
Consulta odontológica
para avaliação técnica -
Auditoria Final - (uso da
810000731004 ECT) 30 21,00
Consulta odontológica
para avaliação técnica -
Auditoria Única -(uso da
810000731005 ECT) 30 21,00
• Carência: 30 dias

Observações:
- Considera-se consulta o primeiro atendimento que consiste em: anamnese, preenchimento de
fichas, diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico;

- As consultas para especialistas, (códigos 810000303000, 810000304000, 810000305000,

810000306000 e 810000307000) deverão ser utilizadas onde o responsável técnico seja o
único especialista. Se a Clínica possuir vários especialistas, o código de consulta a ser
utilizado deverá ser o 810000301000; Caso seja necessário o agendamento com mais de um
especialista em horários diferentes, poderá ser utilizado o código de consulta das
especialidades consultadas;
- A urgência noturna é utilizada apenas para as Clínicas que trabalham em regime de Pronto
Socorro ou 24 hs e que estejam devidamente credenciadas para tal;
- A urgência é feita sem a apresentação da guia (GETO). A FTO deverá ser enviada
juntamente com a radiografia e o laudo ou de hemostático e sutura na região do alvéolo
relatório de atendimento, devidamente assinado pelo paciente e pelo profissional, para a
realização da auditoria. Atenção: caso seja o mesmo profissional a dar continuidade ao
tratamento endodôntico, após a pulpectomia realizada durante a urgência, o mesmo receberá
apenas o valor total do tratamento endodôntico (sem a consulta inicial e a radiografia, já
incluídas no atendimento de urgência);

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- Classificam-se como urgência os seguintes procedimentos:

 Curativo em caso de hemorragia bucal (consiste na aplicação de hemostático e sutura na

região do alvéolo dentário);

 Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia (consiste na abertura da câmara pulpar

e remoção da polpa);

 Imobilização dentária temporária (consiste em imobilização de elementos dentais com alto

grau de mobilidade);

 Remoção e recimentação de peça protética;

 Tratamento de alveolites (curetagem e limpeza do alvéolo dentário);

 Colagem de fragmentos (consiste na recolocação de fragmentos de dente através de

material adesivo);
 Incisão e drenagem de abscessos extra ou intra-oral;

 Reimplante de dente avulsionado (consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e

sua consequente imobilização).

 Sutura de feridas em região buço-maxilo-facial.

- As auditorias inicial e final deverão ser realizadas nos Ambulatórios dos Correios ou nas
Clínicas conveniadas para realização de auditoria .

2 - RADIOLOGIA

Auditoria Auditoria
CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor
Radiografia Panorâmica
de mandíbula/maxila
810004052001 (ortopantomografia) Sim Não 180 35,50
Rx oclusal - arcada
810003832011 superior Sim Não 180 15,50
Rx oclusal - arcada
810003832012 inferior Sim Não 180 15,50
Radiografia interproximal
- bite wing - molares
810003752021 direito Sim Não 180 7,00
Radiografia interproximal
- bite wing - molares
810003752022 esquerdo Sim Não 180 7,00
Radiografia interproximal
- bite wing - pré-molares
810003752023 direito Sim Não 180 7,00
Radiografia interproximal
- bite wing - pré-molares
810003752024 esquerdo Sim Não 180 7,00
810004212XX- Radiografia Periapical Sim Não 180 7,00
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 região - dentes
Radiografia Periapical
Boca total (14
810002942002 radiografias) Sim Não 180 90,00
Telerradiografia com
810004802025 traçado cefalométrico Sim Não 180 31,00
Telerradiografia sem
810004802026 traçado cefalométrico Sim Não 180 26,00
Tomografia
computadorizada por
feixe cônico-cone bean -
810005102XX- por elemento Sim Não 180 85,00
Tomografia
computadorizada por
feixe cônico –cone bean -
810005102028 1ou 2 segmentos Sim Não 180 160,00
Tomografia
computadorizada por
feixe cônico-cone bean -
1 arcada
810005102029 (maxila/mandíbula) Sim Não 180 200,00
Tomografia
computadorizada por
feixe cônico-cone bean -
total
810005102030 (maxila_mandíbula_ATM) Sim Não 180 280,00
Radiografia da ATM -
810003402031 esquerda Sim Não 180 25,00
Radiografia da ATM -
810003402032 direita Sim Não 180 25,00
Radiografia da ATM -
810003402033 bilateral Sim Não 180 48,00
Radiografia da mão e
810003672034 punho - carpal Sim Não 180 25,00
Observações:
No local do XX, anotar o nº. do dente. O pedido de Rx ao passar pela auditoria será
transcrito em formulário próprio da ECT (SASMED) para emissão de guia.
Carência: 6 MESES.

- Os pedidos de radiografia deverão ser encaminhados no receituário do dentista solicitante ou

em formulário próprio de clínica de radiologia conveniada com os Correios para emissão da
guia (GETO);
- Para efeito de diagnóstico, não é permitido realizar mais do que quatro radiografias
periapicais e quatro interproximais (bite-wing) em Clínicas que não sejam de radiologia;
- Planos de tratamento extensos deverão vir acompanhados de radiografias iniciais e laudo
radiográfico para a auditoria inicial; ;
- Para verificação de cáries interproximais é necessário o envio de radiografias bitewing
para a auditoria inicial;

3 - PREVENÇÃO/ODONTOPEDIATRIA

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 Auditoria Auditoria
CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor
Consulta
810000303000 Prevenção/Odontopediatria Não Não 30 22,00
Profilaxia: polimento
840001983001 coronário Não Não 180 30,00
840000903002 Aplicação Tópica de Flúor Não Não 180 22,00
Controle de biofilme (placa
bacteriana) -máx 3
840001633003 sessões Sim Não 180 18,00
Atividade educativa em
saúde bucal (Orientação
840001393004 de higiene bucal) Sim Não 365 9,00
Condicionamento em
odontologia
(odontopediatria - máx 3
810000143005 sessões) Sim Não 180 22,00
Adequação ao meio bucal
(com ionômero de
vidro/IRM) – por
9540010-9 hemiarcada Sim Não 180 23,00
Aplicação de cariostático
840000313008 ( 2 arcadas-1 sessão) Sim Não 180 24,80
Remineralização dentária
por arcada -máx 2
840002013009 sessões (fluorterapia) Sim Não 180 34,00
Aplicação de Selante de
fóssulas e fissuras (dente
840000743XX- perm.recém erupcio.) Sim Não 730 15,00
• No local do XX anotar o nº. do dente
• Carência: 6 meses

- Orientação de higiene Bucal consiste em orientações sobre: alimentação, técnicas de

escovação, limpeza da língua, uso do fio dental, creme dental, anti-sépticos, doenças
bucais, uso de próteses, etc. Será permitida anualmente para especialistas em periodontia e
odontopediatria anualmente.
- Controle de biofilme inclui aplicação de corante para placa bacteriana, registro das faces
coradas para controle do índice de placa e instrução do paciente para sua remoção.
Utilizado para pacientes com alto índice de placa com idade máxima de 14 anos. Liberado
para especialistas em odontopediatria.
- Aplicação de selante só poderá ser indicado para dentes permanentes posteriores recém-
erupcionados, cujos sulcos apresentam-se profundos e/ou retentivos ou para pacientes com
elevado índice de cárie. Não é permitida a aplicação de selantes em dentes decíduos.
- A aplicação tópica de flúor deverá ser realizada com espaço mínimo de 6 meses entre uma
aplicação e outra.
- A profilaxia poderá ser realizada à parte da Aplicação tópica de flúor.
- Os procedimentos dessensibilização dentária, remineralização dentária estão liberados para
todas as especialidades – PREVENÇÂO.
4 - PERIODONTIA

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 Auditori Auditoria
CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX a Inicial Final Carência Valor
10000304000 Consulta Periodontia Não Não 30 22,00
Raspagem Supra-
gengival-arcada
superior (profilaxia e
853000474001 flúor incluídos) Sim Sim 180 60,00
Raspagem Supra-
gengival-arcada inferior
(profilaxia e flúor
853000474002 incluídos) Sim Sim 180 60,00
Raspagem Sub-
gengival/alisamento
853000394010 radicular – 1º segmento I Sim Sim 180 40,50
Raspagem Sub-
gengival/alisamento
853000394011 radicular – 2º segmento I Sim Sim 180 40,50
Raspagem Sub-
gengival/alisamento
853000394012 radicular – 3º segmento I Sim Sim 180 40,50
Raspagem Sub-
gengival/alisamento
853000394013 radicular – 4º segmento I Sim Sim 180 40,50
Raspagem Sub-
gengival/alisamento
853000394014 radicular – 5º segmento I Sim Sim 180 40,50
Raspagem Sub-
gengival/alisamento
853000394015 radicular – 6º segmento I Sim Sim 180 40,50
Imobilização dentária
em - dentes
853000204003 permanentes I Sim Sim 30 63,00
Dessensibilização
dentária por arcada -
liberado p/ todas as
853000124004 especialidades I Sim Sim 180 36,90

840002444005 Teste de fluxo salivar I Sim Não 180 24,00

• No local do XX anotar o nº. do dente
• Carência: 6 meses.

- O procedimento Raspagem sub-gengival/alisamento radicular, será autorizado apenas para

especialistas em Periodontia e mediante apresentação de radiografias (inicial);
- A profilaxia e a aplicação de flúor estão incluídas nas raspagens supra gengivais.

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 5 - DENTÍSTICA

Auditoria Auditoria
CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor
810000305000 Consulta Dentística Não Não 30 22,00
Restauração de
851000995XX- amálgama - 1 face I Sim Sim 730 26,10
Restauração de
851001025XX- amálgama - 2 faces I Sim Sim 730 33,75
Restauração de
851001105XX- amálgama - 3 faces I Sim Sim 730 40,50
Restauração de
851001295XX- amálgama 4 faces I Sim Sim 730 46,80
Restauração em
resina
fotopolimerizável - 1
851001965XX- face I Sim Sim 730 36,00
Restauração em
resina
fotopolimerizável - 2
851002005XX- faces I Sim Sim 730 45,90
Restauração em
resina
fotopolimerizável - 3
851002185XX- faces I Sim Sim 730 57,60
Restauração em
resina
fotopolimerizável - 4
851002265XX- faces I Sim Sim 730 66,00
Núcleo de
preenchimento
(amálgama, resina,
854002115XX- ionômero) I Sim Sim 730 44,00
Faceta direta em
resina
851000645XX- fotopolimerizável I Sim Sim 730 74,00
Colagem de
851000485001 fragmentos dentários I Sim Sim 30 45,00
Capeamento pulpar
direto – liberado
p/todas as
851000135XX- especialidades I Sim Sim 730 35,00
• No local do XX anotar o nº. do dente
• Carência: 2 anos

- Para dentes anteriores c/ 2 restaurações classe III interligadas, será pago apenas o valor
correspondente a uma restauração de 4 faces, código 851002265XX-;
- Os núcleos de preenchimento em resina ou ionômero de vidro, só serão autorizados para
restaurações onlays/inlays em porcelana ou cerômero e em dentes tratados endodonticamente
onde não seja necessária a colocação de núcleos;

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- O prazo de carência para realização de uma restauração será de 2 (dois) anos, exceto
para os tratamentos considerados de urgência, tais como: fratura de um dente e/ou uma
restauração, e em casos devidamente comprovados pelos peritos;
- A colagem de fragmentos não se refere à restauração em resina, e sim à colagem do(s)
remanescente(s);

6 - CIRURGIA

Auditoria Auditoria
CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor
810000306000 Consulta Cirurgia Não Não 30 22,00
Exodontia simples de
permanente – liberado para
820008756XX- todas as especialidades I Sim Sim 0 46,00
Exodontia de raiz residual -
liberado para todas as
820008596XX- especialidades I Sim Sim 0 48,00
820008166XX- Exodontia a retalho I Sim Sim 0 52,00
Ulectomia (por elemento) -
liberado também p/
820017076XX- odontopediatras I Sim Sim 180 38,00
Ulotomia (por elemento )-
liberado também p/
820017156XX- odontopediatras I Sim Sim 180 33,00
Exodontia simples de decíduo –
liberado para todas as
830000896XX- especialidades I Sim Sim 0 33,00
Remoção dentes semi-
820012946XX- inclusos/impactados - I Sim Sim 0 95,00
Remoção dentes
820012866XX- inclusos/impactados - I Sim Sim 0
140,00
Apicetomia unirradicular com
obturação retrógrada - liberado
também p/ periodontistas e
820001746XX- endodontistas I/F Sim Sim 180 126,00
Apicetomia unirradicular sem
obturação retrógrada - liberado
também p/ periodontistas e
820001826XX- endodontistas I/F Sim Sim 180 126,00
Apicetomia birradicular com
obturação retrógrada - liberado
também p/ periodontistas e
820000776XX- endodontistas I/F Sim Sim 180 153,00
Apicetomia birradicular sem
obturação retrógrada - liberado
também p/ periodontistas e
820000856XX- endodontistas I/F Sim Sim 180 153,00
820001586XX- Apicetomia multirradicular com I/F Sim Sim 180 169,00
obturação retrógrada - liberado

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 também p/ periodontistas e
endodontistas
Apicetomia multirradicular sem
obturação retrógrada - liberado
também p/ periodontistas e
820001666XX- endodontistas I/F Sim Sim 180 169,00
Aumento de coroa clínica –
liberado também p/
820002126XX- periodontistas I Sim Sim 180 78,00
Alveoloplastia hemiarcada
820000346005 superior direita I Sim Sim 180 63,00
Alveoloplastia hemiarcada
820000346006 superior esquerda I Sim Sim 180 63,00
Alveoloplastia hemiarcada
820000346007 inferior direita I Sim Sim 180 63,00
Alveoloplastia hemiarcada
820000346008 inferior esquerda I Sim Sim 180 63,00
820008836009 Frenulectomia labial - superior Sim Sim 180 110,00
820008836010 Frenulectomia labial - inferior Sim Sim 180 110,00
820009056011 Frenulotomia labial - superior Sim Sim 180 110,00
820009056012 Frenulotomia labial - inferior Sim Sim 180 110,00
820008916013 Frenulectomia lingual Sim Sim 180 110,00
820009136014 Frenulotomia lingual Sim Sim 180 110,00
820002986015 Bridectomia - lábio superior Sim Sim 180 110,00
820002986016 Bridectomia - lábio inferior Sim Sim 180 110,00
820003016017 Bridotomia - lábio superior Sim Sim 180 110,00
820003016018 Bridotomia - lábio inferior Sim Sim 180 110,00
820002396019 Biopsia de boca Sim Sim 30 46,00
820002476020 Biopsia de glândula salivar Sim Sim 30 46,00
820002556021 Biopsia de lábio Sim Sim 30 46,00
820002636022 Biopsia de língua Sim Sim 30 52,00
820002716023 Biopsia de mandíbula Sim Sim 30 46,00
820002806024 Biopsia de maxila Sim Sim 30 46,00
Diagnóstico anatomopatológico
em material de biópsia região
810001386025 buco-maxilo-facial Sim Sim 30 50,00
Incisão e dren. extra-oral de
absc.,hemat. e/ou flegmão reg.
820010226026 buco-maxilo-facial I Sim Sim 30 35,00
Incisão e dren. intra-oral de
absc.,hemat. e/ou flegmão reg.
820010306027 buco-maxilo-facial I Sim Sim 30 35,00
820014646028 Sepultamento radicular(por raiz) I/F Sim Sim 0 71,00
Fisioterapia Facial - máx 10
959195910018 sessões-enviar relatório Sim Sim 365 14,00
Exérese ou excisão de cistos
820007866XX- odontológicos (enucleação) I/F Sim Sim 180 90,00
Exérese ou excisão de cálculo
820007786030 salivar Sim Sim 180 87,00
820007946031 Exérese ou excisão de Sim Sim 180 87,00

12/20
 mucocele
820008086032 Exérese ou excisão de rânula Sim Sim 180 87,00
Redução simples de luxação de
Articulação Têmporo-Mandibular
820011976033 (ATM) Sim Sim 180 185,00
Aprofundamento / aumento de
820001906034 vestíbulo Sim Sim 180 63,00
Cirurgia para Tórus
820003606035 Mandibular/Exostose bilateral Sim Sim 180 123,00
Cirurgia para Tórus
820003876036 Mandibular/Exostose unilateral Sim Sim 180 72,00
Cirurgia para Tórus
820003956037 Palatino/Exostose Sim Sim 180 83,00
Amputação radicular com
820000506038 obturação retrógrada I/F Sim Sim 0 121,00
Amputação radicular sem
820000696039 obturação retrógrada I/F Sim Sim 0 121,00
Controle de hemorragia c/aplic.
de agente hemostático em reg.
820004686040 buco-maxilo-facial Sim Sim 30 36,00
Controle de hemorragia s/aplic.
de agente hemostático em reg.
820004846041 Buco-maxilo-facial Sim Sim 30 36,00
Sutura de ferida em região
820014996042 buco-maxilo-facial Sim Sim 180 33,30
Redução cruenta de fratura
820011706043 alvéolo dentária I Sim Sim 180 120,00
Redução incruenta de fratura
820011896044 alvéolo dentária I Sim Sim 180 120,00
Reimplante dentário com
820012516XX- contenção I/F Sim Sim 0 64,00
Tratamento cirúrgico das fístulas
820015106045 buco nasal Sim Sim 180 94,00
Tratamento cirúrgico das fístulas
820015296046 buco sinusal Sim Sim 180 94,00
Tratamento cirúrgico de
hiperplasias de tec. moles na
820015536047 região buco-maxilo-facial Sim Sim 180 98,00
Tratamento cirúrg._tum.
Benig._tec.
ósseos/cartilaginosos_reg.buco-
820015966048 maxilo-facial I Sim Sim 180 98,00
Tratamento cirúrgico de tumores
benignos_tecidos moles_região
820016186049 buco-maxilo-facial Sim Sim 180 98,00
Tratamento cirúrgico para
tumores odontogênicos
820016346050 benignos - sem reconstrução I/F Sim Sim 180 98,00
Tratamento de Alveolite (por
820016506051 sessão) Sim Sim 180 40,00

13/20
 Gengivectomia - 1ºsegmento
(18,17,16,15,14,13) liberado
820009216052 também para periodontistas I Sim Sim 180 82,00
Gengivectomia - 2ºsegmento
(13,12,11,21,22,23) liberado
820009216053 também para periodontistas I Sim Sim 180 82,00
Gengivectomia - 3° segmento
(23,24,25,26,27,28) liberado
820009216054 também para periodontistas I Sim Sim 180 82,00
Gengivectomia - 4ºsegmento
(38,37,36,35,34,33) liberado
820009216055 também para periodontistas I Sim Sim 180 82,00
Gengivectomia - 5ºsegmento
(33,32,31,41,42,43) liberado
820009216056 também para periodontistas I Sim Sim 180 82,00
Gengivectomia - 6ºsegmento
(43,44,45,46,47,48) liberado
820009216057 também para periodontistas I Sim Sim 180 82,00
Gengivoplastia - 1ºsegmento
(18,17,16,15,14,13) liberado
820009486058 também para periodontistas I Sim Sim 180 82,00
Gengivoplastia - 2ºsegmento
(13,12,11,21,22,23) liberado
820009486059 também para periodontistas I Sim Sim 180 82,00
Gengivoplastia - 3ºsegmento
(23,24,25,26,27,28) liberado
820009486060 também para periodontistas I Sim Sim 180 82,00
Gengivoplastia - 4ºsegmento
(38,37,36,35,34,33) liberado
820009486061 também para periodontistas I Sim Sim 180 82,00
Gengivoplastia - 5ºsegmento
(33,32,31,41,42,43) liberado
820009486062 também para periodontistas I Sim Sim 180 82,00
Gengivoplastia - 6ºsegmento
(43,44,45,46,47,48) liberado
820009486063 também para periodontistas I Sim Sim 180 82,00
Cirurgia periodontal a retalho
1ºsegmento (18,17,16,15,14,13)
liberado também para
820004176064 periodontistas I Sim Sim 180 92,00
Cirurgia periodontal a retalho
2ºsegmento (13,12,11,21,22,23)
liberado também para
820004176065 periodontistas I Sim Sim 180 92,00
Cirurgia periodontal a retalho
3ºsegmento (23,24,25,26,27,28)
liberado também para
820004176066 periodontistas I Sim Sim 180 92,00
820004176067 Cirurgia periodontal a retalho I Sim Sim 180 92,00
4ºsegmento (38,37,36,35,34,33)

14/20
 liberado também para
periodontistas
Cirurgia periodontal a retalho
5ºsegmento (33,32,31,41,42,43)
liberado também para
820004176068 periodontistas I Sim Sim 180 92,00
Cirurgia periodontal a retalho
6ºsegmento (43,44,45,46,47,48)
liberado também para
820004176069 periodontistas I Sim Sim 180 92,00
Cunha proximal - liberado
820005576070 também para periodontistas I Sim Sim 180 57,60
Odonto-secção - liberado
820010736XX- também para periodontistas I/F Sim Sim 0 76,50
• No local do XX ou, anotar o nº. do dente ou da região.

- Fisioterapia facial será liberada par clínicas que tenham especialista em fisioterapia facial.
Serão liberadas 10 sessões anuais. O pedido deve vir acompanhado de relatório;
- Gengivoplastia, gengivectomia, cirurgia periodontal a retalho, cunha proximal, aumento de
coroa e odonto-secção, poderão ser realizados por especialistas em periodontia;
- Apicetomias podem ser realizadas por especialistas em endodontia e periodontia.
- Ulectomias e ulotomias podem ser realizadas por especialistas em odontopediatria e
periodontia;
- A imobilização dentária abrange três dentes;
- A cirurgia periodontal a retalho será autorizada após a realização do tratamento periodontal
básico (3 a 6 meses);
- Os procedimentos emergenciais de reimplante dentário, sutura de feridas e contenção de
hemorragias, são liberados para todas as especialidades;
- Os dentes permanentes supra numerários deverão ser identificados pela seguinte
numeração, segundo sua localização: 19 (Hemi.Arc.Sup.Dir.), 29 (Hemi.Arc.Sup.Esq.), 39
(Hemi Arc.Inf.Esq.) e 49 (Hemi Arc.Inf.Dir.);
- Os dentes decíduos supra numerários deverão ser identificados pela seguinte numeração
segundo sua localização: 56 (Hemi. Arc.Sup. Dir.), 66 (Hemi.Arc.Sup.Esq.),76 (Hemi
Arc.Inf.Esq. ) e 86 (Hemi Arc.Inf.Dir.);
- Odonto-secção se refere a remoção de uma raiz em dentes multirradiculares. Não pode ser
liberado juntamente com exodontias.

7 - ENDODONTIA

Auditoria Auditoria
CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor
810000307000 Consulta Endodontia Não Não 30 22,00
Pulpotomia - liberado p/
852000427XX- todas as especialidades I Sim Sim 0 38,00
Pulpectomia - liberado p/
852000347XX- todas as especialidades I Sim Sim 0 38,00
Tratamento endodôntico
852001667XX- unirradicular I/F Sim Sim 0 127,00
Tratamento endodôntico
852001407XX- birradicular I/F Sim Sim 0 158,00

15/20
 Tratamento endodôntico
852001587XX- multirradicular I/F Sim Sim 0 241,00
Retratamento endodôntico
852001157XX- unirradicular I/F Sim Sim 0 149,00
Retratamento endodôntico
852000937XX- birradicular I/F Sim Sim 0 185,00
Retratamento endodôntico
852001077XX- multirradicular I/F Sim Sim 0 314,00
Tratamento endodôntico
em dente com rizogênese
852001317XX- incompleta I/F Sim Sim 0 80,00
Remoção de núcleo
852000777XX- intrarradicular I/F Sim Sim 730 51,00
Preparo para núcleo
852000267XX- intrarradicular I/F Sim Sim 730 30,00
Remoção de corpo
852000507XX- Estranho Intra-canal I/F Sim Sim 730 54,00
Tratamento de perfuração
852001237XX- endodôntica I/F Sim Sim 730 78,00
Restauração
temporária/tratamento
expectante (Trat.
perfurações,trincas,fecham.
Ápice e curativo com hid.
cálcio – máx. 3 sessões ) -
852000857XX- enviar relatório Sim Sim 30 29,00
Tratamento endodôntico
em dente decíduo -
liberado também p/
830001517XX- odontopediatras I/F Sim Sim 0 59,00
Pulpotomia em dente
decíduo - liberado p/ todas
830001277XX- as especialidades I Sim Sim 0 35,00
• No local do XX anotar o nº. do dente
• Incidência: única

- Em todos os tratamentos endodônticos encontram-se incluídas as radiografias, com exceção

da inicial ou de diagnóstico;
- Os procedimentos pulpotomia e pulpectomia serão liberados para todas as especialidades. Os
demais, apenas para especialistas em endodontia e terão garantia mínima de 2 anos;
- As restaurações temporárias se referem a curativos com hidróxido de cálcio em casos de
necrose pulpar, tratamento de perfurações ou fechamento de ápice;
- Com relação à restauração provisória, e tratamento endodôntico em dentes com rizogênese
incompleta, caso sejam necessárias mais sessões, além das 3 já liberadas, é necessário
justificar através de relatório;

8 - PRÓTESE

Auditoria Auditoria
CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor

16/20
810000308000 Consulta Prótese Não Não 30 22,00
Prótese total superior
854004088001 (palato incolor) Sim Sim 1095 621,00
854004088002 Prótese total inferior Sim Sim 1095 621,00
Reembasamento de
prótese total -
mediato (em
laboratório) superior
-liberado p/todas as
854004918003 especialidades Sim Sim 1095 95,00
Reembasamento de
prótese total -
mediato (em
laboratório) inferior -
liberado p/todas as
854004918004 especialidades Sim Sim 1095 95,00
Reembasamento de
prótese parcial -
mediato (em
laboratório) - PPR
superior - liberado
p/todas as
854004918005 especialidades Sim Sim 1095 95,00
Reembasamento de
prótese parcial -
mediato (em
laboratório) - PPR
inferior- liberado
p/todas as
854004918006 especialidades Sim Sim 1095 95,00
Prótese parcial
removível com
grampos bilateral-
superior
(armação/acrilização)
- liberado p/todas as
854003868007 especialidades Sim Sim 1095 562,50
Prótese parcial
removível com
grampos bilateral-
inferior
(armação/acrilização)
- liberado p/todas as
854003868008 especialidades Sim Sim 1095 562,50
854003948009 Prótese parcial Sim Sim 1095 281,00
removível provisória
em acrílico com ou
sem grampos -
superior- liberado
p/todas as

17/20
 especialidades-
Prótese parcial
removível provisória
em acrílico com ou
sem grampos -
inferior- liberado
p/todas as
854003948010 especialidades Sim Sim 1095 281,00
Prótese total imediata
854004168011 superior Sim Sim 1095 281,00
Prótese total imediata
854004168012 inferior Sim Sim 1095 281,00
Conserto em prótese
parcial removível (em
consultório e em
854000338013 laboratório) Sim Não 1095 51,00
Conserto em prótese
total (em consultório
854000508014 e em laboratório) Sim Não 1095 51,00
Prótese parcial fixa
em metalocerâmica
854003358XX- -por elemento I/F Sim Sim 1095 500,00
Prótese parcial fixa
em metaloplástica
854003438XX- -por elemento I/F Sim Sim 1095 286,00
Prótese parcial fixa
provisória -por
854003608XX- elemento Sim Sim 1095 80,00
Órtese miorrelaxante
(placa oclusal
estabilizadora)
liberado também p/
854002468015 dentística Sim Sim 1095 185,00
Núcleo metálico
854002208XX- fundido I/F Sim Sim 1095 115,00
854002628XX- Pino pré fabricado I/F Sim Sim 1095 115,00
Coroa provisória sem
854000848XX- pino Sim Sim 1095 80,00
Coroa provisória
855000118XX- sobre implante Sim Sim 1095 80,00
Coroa total acrílica
854000928XX- prensada I/F Sim Sim 1095 225,00
854001498XX- Coroa total metálica I/F Sim Sim 1095 183,00
Coroa total em
854001148XX- cerômero I/F Sim Sim 1095 288,00
Coroa total metalo
854001658XX- plástica - cerômero I/F Sim Sim 1095 286,00
854001578XX- Coroa total I/F Sim Sim 1095 480,00

18/20
 metalocerâmica
Coroa total
metalocerâmica
855000388XX- sobre Implante I/F Sim Sim 1095 700,00
Coroa total em
854001068XX- cerâmica pura I/F Sim Sim 1095 400,00
Faceta em cerâmica
854001818XX- pura I/F Sim Sim 1095 304,00
Restauração em
854005138XX- cerâmica pura - inlay I/F Sim Sim 1095 340,00
Restauração em
854005218XX- cerâmica pura - onlay I/F Sim Sim 1095 340,00
Restauração em
854005488XX- cerômero - inlay I/F Sim Sim 1095 254,00
Restauração em
854005308XX- cerômero - onlay I/F Sim Sim 1095 254,00
Restauração metálica
854005568XX- fundida I/F Sim Sim 1095 158,00
Prótese fixa adesiva
indireta em
85400300XX- metalocerâmica I/F Sim Sim 1095 700,00
Recimentação de
trabalhos protéticos -
liberado p/ todas as
854004678017 especialidades I Sim Sim 1095 25,00
Remoção de trabalho
protético -liberado p/
todas as
854005058018 especialidades Sim Sim 1095 25,00
Ajuste oclusal por
desgaste seletivo
854000258019 (máx 3 sessões) Sim Sim 1095 18,00
Planejamento em
Prótese (mod
estudo/par/articulador
959095900039 semi-ajustável) Sim Sim 1095 32,00
• Tratamento no local do XX anotar o nº. do dente
• Carência: 3 anos

- Todos os procedimentos de prótese só serão autorizados para especialistas em Prótese e ,

em casos unitários , para especialistas em Dentística, mediante a apresentação de
radiografias inicial e final, para comprovação;
- A prótese sobre implante, código 855000388XX- poderá ser autorizado para os especialistas
em Implandodontia e especialistas em Prótese e Dentística , desde que o profissional
comprove ter realizado curso de Atualização em Prótese sobre Implantes ou de
Especialização em Implantodontia (documentação).
- Os Códigos 854003868007 e 854003868008 (prótese parcial removível - armação e
acrilização) se referem à prótese parcial removível unilateral/bilateral em metal não precioso.
Os Códigos 854003948009 e 854003948010 (prótese parcial removível provisória em acrílico
- com ou sem grampo) se referem à prótese parcial removível provisória e os códigos

19/20
 854004168011 e 854004168012 à prótese total provisória - autorizada somente
imediatamente após exodontias;
- O planejamento em Prótese só será liberado para montagem em articulador, em planos de
tratamento onde estejam envolvidos prótese fixas de 3 ou mais elementos, combinadas ou
não a próteses parciais removíveis e próteses totais. Não pode ser liberado para próteses
unitárias.
- O ajuste oclusal não será liberado para próteses em tratamento. Apenas para casos onde
existam, comprovadamente, sinais e sintomas de desarmonia oclusal – enviar relatório;
- A órtese miorrelaxante também pode ser liberada para especialistas em Dentística. Somente
será aceita em acrílico.
- No código referente à Prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica deve ser considerado
somente o elemento faltante, portanto a quantidade é sempre um.
- Os procedimentos de prótese deverão ter garantia mínima de 3 anos.

Observações:
No local do XX, anotar o nº. do dente
Radiografias: I = INICIAL F = FINAL
Atualizada em: 01/09/2013

20/20