QUESTÕES SOBRE OBESIDADE E DOENÇAS TIREOIDIANAS

Natal 30 de maio de 2019

 UNIVERSIDADE POTIGUAR (UNP)

EDNARDO BENIGNO DE MOURA JUNIOR

Questões sobre obesidade e

Doenças Tireoidianas.
apresentado ao componente
curricular disciplina Assistência
Mecanismo de Agressão e
Defesa I, como requisito para
nota de aprovação.

Natal 30 de maio de 2019

 Questões sobre Obesidade

1. Do ponto de vista clínica, como se classifica o paciente obeso de acordo com o

grau da obesidade?

A obesidade é considerada, atualmente, um dos principais problemas de saúde

pública, constituindo-se em epidemia mundial responsável por aumento substancial da
morbimortalidade.
Por ser de causa multifatorial resultante da interação de fatores genéticos,
metabólicos, sociais, comportamentais e culturais, causa forte impacto tanto na saúde
quanto no bem-estar psicológico e, principalmente, na qualidade de vida.
A obesidade pode ser definida, de forma simplificada, como doença caracterizada
pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, sendo consequência do balanço energético
positivo e que acarreta repercussões à saúde, com perda importante na qualidade e no
tempo de vida.

A Organização Mundial de Saúde classifica a obesidade baseando-se no IMC

definido pelo cálculo do peso corporal, em quilogramas, dividido pelo quadrado da
altura, em metros quadrados (IMC = kg/h2(m)), e também pelo risco de mortalidade
associada. A obesidade é caracterizada quando o IMC encontra-se acima de 30 kg/m2.
A OMS define a gravidade da obesidade em: grau I (moderado excesso de peso) quando
o IMC situa-se entre 30 e 34,9 kg/m2); a obesidade grau II (obesidade leve ou moderada)
com IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 e, por fim, obesidade grau III (obesidade mórbida) na
qual IMC ultrapassa 40 kg/m2
Vale ressaltar que a distribuição da gordura corporal considera a sua localização. Há
a obesidade central, também chamada de androide, em que o tecido adiposo localiza-
se principalmente na parte superior do corpo, e a periférica, a ginecoide,
predominantemente na parte inferior do corpo, quadril, nádega e coxa.

2. Qual dos peptídeos gastrointestinais apresentam efeito orexígeno?

O trato gastrintestinal possui diferentes tipos de células secretoras de peptídeos

que, combinados a outros sinais, regulam o processo digestivo e atuam no sistema
nervoso central para a regulação da fome e da saciedade. A sinalização ocorre por meio
dos nervos periféricos (como pelas fibras vagais aferentes) e por meio de receptores
(Guido, 2004)
Com relação ao questionamento a grelina é secretada por células A/X da mucosa
gástrica e é um dos mais importantes sinalizadores para o início da ingestão alimentar.
Sua concentração mantém-se alta nos períodos de jejum e nos períodos que antecedem
as refeições, caindo imediatamente após a alimentação, o que também sugere um
controle neural A grelina, além de aumentar o apetite, também estimula as secreções
digestivas e a motilidade gástrica. A infusão de grelina exógena pode aumentar a
ingestão alimentar em 30% por suprimir a saciedade pós-prandial.
Os níveis plasmáticos da grelina são inversamente proporcionais ao índice de massa
corpórea (IMC). Os indivíduos anoréticos têm este hormônio elevado que cai a níveis
normais com o ganho de peso. Os obesos têm os níveis da grelina suprimidos que
normalizam com a perda de peso induzida pela dieta. Entretanto ao contrário dos
magros os obesos não têm uma queda rápida da grelina no pós-prandial o que pode
resulta na hiperfagia e manutenção da obesidade.

3. O núcleo arqueado (ARC) abriga os neurô nios A e B. O neurô nio A representa

uma subpopulação de neurô nios desse nú cleo, que estimula a ingestão de
alimentos, por produzir um antagonista ou agonista inverso (1) que age em
receptores (3) no neurô nio C em um núcleo hipotalâmico adjacente. O núcleo
ARC também abriga outra população de neurô nios representada pelo neurô nio
B que produz um agonista (2) dos receptores (3) no neurô nio C, que inibe o
apetite. Determine quais são os neurô nios A, B e C; os neurotransmissores 1 e
2; e o receptor 3.

Resposta: Respectivamente neurônio NPY/AgRP, neurônio (B) POMC/CART e

neurônio do núcleo paraventricular; neurotransmissores AgRP e alfa-MSH; e
receptor MC4R.

4. Cite as principais vias eferentes que participam da homeostase energética por

modularem diretamente o gasto energético?

Os primeiros estudos com os hormônios gastrointestinais sugeriam que as suas

ações se restringiam apenas ao funcionamento do tubo digestivo, como secreção
ácida do estômago e contração da vesícula biliar. Somente a partir de 1973 quando
foi demonstrado, que um deles, a colecistoquinina (CCK) tinha influência sobre o
apetite, surgiu aumento de interesse nestes peptídeos e a descoberta de que
também outros destes hormônios tinham ações fora do sistema digestivo.
O sistema nervoso central (SNC) os receptores para estes peptídeos se localizam
principalmente para o controle no hipotálamo e tronco encefálico. É através dessas
mensagens que controlamos a nossa fome, saciedade e gasto energético. Estudos
recentes indicam a existência de um sistema no tubo digestivo que identifica a
presença de alimentos e sinaliza o SNC via mecanismos neurais e endócrinos a
regular em curto prazo o apetite e a saciedade.
O controle do apetite deriva de uma variedade de estímulos aferentes (vias
aferentes) a serem processados no sistema nervoso central (SNC) (unidade de
processamento) e, finalmente, sinaliza a ingestão e regula o armazenamento de
energia. Órgãos sensoriais, sinais humorais, nutrientes e aferentes vagais estão
envolvidos na alimentação a curto prazo. Unidade de processamento do SNC inclui
hipotálamo e tronco encefálico. O sistema eferente, um regulador complexo do
apetite e da saciedade, inclui o córtex límbico, o tálamo, o tronco cerebral, a ínsula,
o hipocampo e os núcleos de base que, juntamente com os efetores termogénicos
autonómicos, regularão o gasto energético

5. A resistência insulínica é o fator principal que associa obesidade e diabetes

mellitus do tipo 2. Na obesidade, que elementos participam do
desenvolvimento da resistência insulínica relacionada a obesidade?

É importante ressaltarmos que a resistência a insulina e obesidade esta, em

grande parte relacionada a síndrome metabólica que é um transtorno complexo,
representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente,
relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. Essa síndrome
foi descrita, pela primeira vez, por Reaven, em 1988, e consistia na presença
simultânea de vários fatores de risco cardiovasculares, como a HAS, a intolerância à
glicose, a hipertrigliceridemia e baixas concentrações de HDL.

Quanto a resistência à insulina refere-se à diminuição da ação da insulina

endógena em seus tecidos-alvo, particularmente, músculos e tecido adiposo. Com o
desenvolvimento da resistência, ocorre uma hiperinsulininemia compensatória,
mas, com a evolução da doença, o indivíduo passa a apresentar deficiência na
secreção de insulina, em função da exaustão da capacidade secretora das células b,
o que culmina na sua incapacidade de manutenção das concentrações glicêmicas
normais, no período pós-prandial. A essa fase de intolerância à glicose segue-se a
hiperglicemia de jejum e a consequente e ocasiona a instalação do quadro clínico de
Diabetes Mellitus II.

Recentes estudos indicam que o tecido adiposo apresenta capacidade secretora

de substâncias com efeitos biológicos importantes com atuação, tanto local (efeitos
parácrinos) como sistêmica (efeitos endócrinos), exibindo relação direta com a
resistência à insulina. Essas substâncias são, na maioria, polipeptídeos, entre os
quais se incluem: a leptina, a resistina, o peptídeo inibidor do ativador de
plasminogênio (PAI-1), o fator de necrose tumoral (TNF-a), a interleucina-6 (IL-6), o
peptídeo estimulador da acilação (ASP) e a adiponectina. Com exceção desta última,
todos os demais são produzidos em maior quantidade com o aumento do tamanho
do tecido adiposo. Ainda entre estes, a resistina, a IL-6, o TNF-a e a leptina estão
envolvidos em processos geradores de resistência à insulina. A exceção é a
adiponectina, que atua aumentando a sensibilidade à insulina e cuja produção é
diminuída com o aumento da massa adiposa.
Ademais, a adiponectina apresenta-se menor em obesos do que observada em
pessoas de peso normal, nesse sentido pacientes com alta concentração de
adiponectin tem menos chances de desenvolver DM II.
 Doenças Tireoidianas

1. Que fatores podem se ligar ao receptor de TSH e induzir quadros de

hipertireoidismo? Cite as doenças que causam hipertireoidismo através dos
referidos fatores.

O hipertireoidismo da doença de Graves, a forma mais comum de

hipertireoidismo, é diretamente causado por auto-anticorpos que ativam o receptor
do TSH, nesse sentido, a Doença de Graves é uma doença autoimune, um exemplo
de patologia que causa hipertireoidismo devido ao aparecimento de autoanticorpos
que se ligam ao receptor do TSH e que estimulam o crescimento e a função
glandular, assim ocorre por infiltração linfocitária da glândula tireóide e por ativação
do sistema imune com elevação dos linfócitos T circulantes, dentre esses
autoanticorpos encontramos a Imunoglobulina estimulante da tireoide (TSI) que
confirma o diagnostico de doença de Graves e o anticorpos anti-tireoperoxidase que
possivelmente, também, pode levar a casos de hipotireoidismo como na tireoidite
de Hashimoto.

2. Que mecanismos podem explicar os estados de tireotoxicoses induzido pela

amiodarona?

A amiodarona é uma droga rica em iodo, amplamente utilizada em cardiologia

clínica para o tratamento de arritmias cardíacas. O uso crônico da amiodarona está
associado a uma série de efeitos colaterais, destacando-se entre eles alterações na
função tireoidiana e no metabolismo dos hormônios tireoidianos, levando a indução
de hipotireoidismo ou de tireotoxicose.
A tireotoxicose induzida pela amiodarona tem fisiopatologia algo mais complexa
e ainda não completamente esclarecida. Ocorre mais freqüentemente em homens
e em áreas deficientes em iodo, e também não está relacionada com as doses, diária
ou acumulada, de amiodarona. Pode acometer o tecido tireoidiano normal ou com
anormalidades prévias.
São descritas duas formas principais de tireotoxicose induzida pela amiodarona,
que diferem quanto à etiologia e ao tratamento. A tireotoxicose induzida pela
amiodarona, do tipo I, é conseqüência do fenômeno de Jod-Basedow. A sobrecarga
de iodo acelera a síntese de hormônios tireoidianos em indivíduos com doença de
Graves ou com bócios tóxicos latentes, nesse sentido, fornece substrato para a
síntese hormonal em tecido tireoidiano autônomo.
Indivíduos com dieta insuficiente em iodo podem desenvolver o fenômeno de
Jod-Basedow, o que explica a maior prevalência de hipertireoidismo induzido pela
amiodarona em áreas de deficiência de iodo. A tireotoxicose induzida pela
amiodarona, do tipo II, ocorre em tecido tireoidiano normal como resultado de um
efeito tóxico direto da amiodarona causando uma tireoidite subaguda destrutiva
com liberação dos hormônios tireoidianos pré-formados para a circulação.
3. Na prática clínica, que marcador podemos utilizar para confirmar a hipótese
de Tireoidite de Hashimoto como causa do hipotireoidismo primário de um
determinado paciente?

A dosagem do hormônio tireoestimulante (TSH) é o teste mais confiável para

diagnosticar as formas primárias de hipotireoidismo e hipertireodismo,
principalmente em regime ambulatorial.
No hipotireoidismo a causa mais comum é a tireoidite de Hashimoto, que resulta
da destruição autoimune da tireoide, embora a causa precipitante e o mecanismo
exato da imunidade e da destruição subsequente sejam desconhecidos.
Os autoanticorpos antitireoidianos mais importantes na tireoidite de Hashimoto
são o anticorpo antitireoglobulina (Tg Ab), o anticorpo antitireoide peroxidase (TPO
Ab) (anteriormente denominado anticorpo antimicrossomal) e o anticorpo
bloqueador do receptor de TSH (TSH-R [block] Ab).
Durante as fases iniciais, o Tg Ab está acentuadamente elevado, enquanto o TPO
Ab está apenas levemente elevado. Posteriormente, o Tg Ab pode desaparecer,
enquanto o TPO Ab persiste durante muitos anos. O TSH-R [block] Ab é encontrado
em pacientes com tireoidite atrófica e mixedema, bem como em mães que dão à luz
crianças sem tecido tireoidiano detectável (cretinos atireóticos). Os níveis séricos
desses anticorpos não se correlacionam com a gravidade do hipotireoidismo, porém
a sua presença é útil para o estabelecimento do diagnóstico. Em geral, a presença
de altos títulos de anticorpos é diagnóstica de tireoidite de Hashimoto; são
observados títulos moderados na doença de Graves, no bócio multinodular e nas
neoplasias da tireoide; por fim, ocorrem baixos títulos no indivíduo idoso. Os
pacientes com tireoidite de Hashimoto exibem uma frequência aumentada do
antígeno de histocompatibilidade HLA-DRS, e a doença está associada a um grupo
de outras doenças autoimunes.

4. Cite fatores dietéticos e medicamentos que são considerados bociogênicos?

Podemos observar na dieta com vegetais da família Brassicaceae como o couve-

nabo, couve, mandioca. Nos medicamentos temos as tioamidas (propiltiouracila,
metimazol, carbimazol) os tiocianatos (nitroprussiato), derivados da anilina:
sulfonilureias, sulfonamidas, ácido aminossalicílico, fenilbutazona,
aminoglutetimida e o lítio

5. Por que alguns adenomas tireoidianos se tornam tóxicos? Explique o

mecanismo pelo qual isso acontece.

Adenoma tireoideano tóxico é uma das principais etiologias do

hipertireoidismo, ao lado da Doença de Graves e do Bócio Multinodular Tóxico.
Apresenta incidência variável nos diferentes países (2 a 33%), ocorrendo
principalmente em áreas carentes em iodo. É mais frequente em mulheres e no
grupo etário mais idoso. Estudos recentes apontam para mutação do gene que
expressa o receptor do TSH ou da proteína G como causas do aparecimento do
adenoma.
 As características clínicas de um nódulo autônomo tóxico são similares às de
outras formas de tireotoxicose, porém, pela maior incidência em um grupo etário
mais idoso, há menor exuberância dos sintomas com predomínio das manifestações
cardiovasculares. Os pacientes comumente se apresentam pelo nódulo tireoideano,
com níveis elevados dos hormônios tireoideanos e supressos de TSH.
O termo "adenoma" definido pela Organização Mundial de Saúde consiste de
um "tumor bem encapsulado mostrando diferenciação das células foliculares". Tais
tumores são geralmente solitários e apresentam uma cápsula fibrosa bem definida.
Recentemente, mutações com ganho de função do gene que expressa o
receptor de TSH foram identificadas nos adenomas tóxicos. Apesar de haver
controvérsias sobre a frequência destas mutações nesta condição, Parma e col.
demonstraram que a maioria dos 11 pacientes estudados apresentavam a mutação
com ativação do receptor, porém estudos subsequentes demonstraram uma
frequência menor, variando de 3% a 20% .
A expressão deste receptor mutante "in vitro" resulta em ativação constitutiva
da cascata de AMPc, assim como uma resposta exacerbada ao TSH. Pela ativação
na geração de AMPc, as células com o receptor mutante têm vantagem em
crescimento e função. Quando existir suficiente tecido autônomo, a secreção de
TSH é inibida e a função restante da glândula, que é TSH dependente, irá diminuir.
Um outro tipo de mutação poderá ser responsável pelos adenomas
autônomos. São as mutações do gene que expressa a sub–unidade α (Gs α) da
proteína G. Mutações afetando esta proteína, resultarão em ativações constitutiva
da cascata AMPc produzindo um fenotipo semelhante ao da mutação que afeta o
gene do TSHR.