MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUDES-
TE DE MINAS GERAIS.
CAMPUS MURIAÉ

ANEXO I

FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO
IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE
DATA DE NASCIMENTO DO ESTUDANTE: 17 /07 /1998 Nº DE MATRÍCULA: 170049

NOME COMPLETO DO ESTUDANTE - Não abrevie nomes SEXO: F M

L A U R A R I B E I R O D O S S A N T O S

COMO VOCÊ SE AUTODECLARA COR RELAÇÃO A SUA COR: ( )Amarela ( )Branca ( )Índio ( )Parda (X )Preta

CPF: 10717530612 CARTEIRA DE IDENTIDADE: 18887787

Grupo de Acesso (exceto PROEJA FIC): ( )A ( )B ( )C ( )D ( )E ( )F ( )G ( )H ( )I ( )J

CURSO
SÉRIE/MÓD./PER.
D E S I G N D E M O D A

TURNO/PERÍODO: INTEGRAL TARDE NOITE

ENSINO INTEGRADO CONC. EXTERNA (cursando ensino médio)

SUPERIOR SUBSEQUENTE (ensino médio concluído)

ENDEREÇO DO ESTUDANTE (Rua, Avenida, Praça, Travessa, etc.)

F R A N C I S C O F O R T E S D A S I L V A

NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO

6 8 C A S A B E L A V I S T A

CEP CIDADE UF
3 6 7 0 0 - 0 0 0 L E O P O L D I N A

TELEFONES DE CONTATO
DDD ( ) Celular (32) 9 8 8 2 6 8 9 8 0
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ANO DE INGRESSO: 2017 PREVISÃO DE TÉRMINO: 2019

NÚMERO DE DISCIPLINAS EM QUE ESTÁ MATRICULADO: 7
QUAIS DIAS DA SEMANA FREQUENTA ÀS AULAS:
(X) Segunda-feira (X)Terça-feira (X)Quarta-feira (X) Quinta-feira (X) Sexta-feira
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ENDEREÇO DA FAMÍLIA DO ESTUDANTE (preencher se não for o mesmo do

estudante)
R U A F R A N C I S C O F O R T E S D A S I L V A

NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO

0 0 6 8 C A S A B E L A V I S T A

CEP CIDADE UF
3 6 7 0 0 0 0 0 L E O P O L D I N A

TELEFONES DE CONTATO
DDD (32 9 8 8 5 5 1 7 2 0 Celular (32) 9 8 8 2 6 6 2 6 9
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QUESTÃO 01
PARENTELA: ESCOLARIDADE FAMILIAR E OCUPAÇÃO/PROFISSÃO:

Bisavô Paterno Escolaridade/Formação Situação de trabalho Profissão/ Ocupação Renda mensal Legenda 1 Código
(Legenda 1) (Legenda 2) bruta .Analfabeto. ....................................... 01
.Alfabetizado. .................................... 02
.Fundamental – até o 4º ano (ou
até a antiga 3ª série) ......................... 03
.Fundamental – até o 5º ano (ou
Bisavó Paterna Escolaridade/Formação Situação de trabalho Profissão/ Ocupação Renda mensal até a antiga 4º série) ......................... 04
.Fundamental – do 6º ao 8º ano (da
(Legenda 1) (Legenda 2) bruta antiga 5ª até a 7ª série)..................... 05
.Fundamental – até o 9º ano (até a
antiga 8º série) .................................. 06
.Médio incompleto. ............................ 07
Bisavô Materno Escolaridade/Formação Situação de trabalho Profissão/ Ocupação Renda mensal .Médio completo................................ 08
(Legenda 1) (Legenda 2) bruta .Superior incompleto. ........................ 09
.Superior completo ............................ 10
-Pós graduação (Especialização) ..... 11
-Mestrado. ......................................... 12
Bisavó Materna Escolaridade/Formação Situação de trabalho Profissão/ Ocupação Renda mensal -Doutorado. ....................................... 13
(Legenda 1) (Legenda 2) - Não tem informação. ...................... 14
bruta

Avô Paterno Escolaridade/Formação Situação de trabalho Profissão/ Ocupação Renda mensal Legenda 2
(Legenda 1) (Legenda 2) bruta · Não trabalha. 01
· Desempregado. 02
· Trabalha com carteira assinada.
03
Avó Paterna Escolaridade/Formação Situação de trabalho Profissão/ Ocupação Renda mensal · Servidor público. 04
(Legenda 1) (Legenda 2) · Trabalha com atividade rural 05
bruta
· Aposentado. 06
· Pensionista. 07
· Aposentado e pensionista. 08
· Recebe auxílio doença ou seguro
Avô Materno Escolaridade/Formação Situação de trabalho Profissão/ Ocupação Renda mensal acidente. ....................................... 09
(Legenda 1) (Legenda 2) bruta .Trabalha como autônomo ou
profissional liberal ............................. 10
.Microempreendedor individual ...... 11
· Trabalha na economia informal
Avó Materna Escolaridade/Formação Situação de trabalho Profissão/ Ocupação Renda mensal (faz biscates) ................................... 12
(Legenda 1) (Legenda 2) bruta -Não tem informação. ....................... 13

01 07 954,00
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QUESTÃO 02
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
Deverão ser lançados no quadro abaixo os dados de sua família atual, considerando o núcleo social de pessoas unidas por laços afetivos, sejam elas
contribuintes e/ou dependentes da mesma renda, que geralmente compartilham o mesmo espaço e mantêm entre si uma relação solidária.
Na coluna “Renda mensal bruta” deverão ser lançadas as rendas brutas, sem descontos, dos integrantes do grupo familiar referentes ao mês de
JANEIRO/2018, inclusive o seguro desemprego e benefícios previdenciários.
Para preencher a coluna “Escolaridade/Formação” consulte a legenda 1 e para a coluna “Situação de trabalho” consulte a legenda 2, para lançar os
códigos correspondentes a cada situação.
Integrantes da Idade Estado Parentesco Escolaridade/ Situação de Profissão/ Ocupação Renda mensal Legenda 1 Código
família (anos) Civil Formação trabalho bruta .Analfabeto.......................................... 01
(primeiro nome) (Legenda 1) (Legenda 2) .Alfabetizado....................................... 02
.Fundamental – até o 4º ano (ou
1 LAESTINO 60 CASADO PAI 03 02 DESEMPREGADO 954,00 até a antiga 3ª série).......................... 03
.Fundamental – até o 5º ano (ou até a
2 NEUZA 49 CASADO MÃE 11 04 SERVIDOR PÚBLICO 3.670,58 antiga 4º série).................................... 04
.Fundamental – do 6º ao 8º ano (da
3 LUISA 15 SOLTEIRA IRMÃ 07 01 ESTUDANTE antiga 5ª até a 7ª série)....................... 05
.Fundamental – até o 9º ano (até a
4 LAURA 19 SOLTEIRA FILHA 09 01 ESTUDANTE antiga 8º série).................................... 06
.Médio incompleto............................... 07
5 .Médio completo.................................. 08
.Superior incompleto........................... 09
6 .Superior completo.............................. 10
-Pós graduação (Especialização)....... 11
7 -Mestrado............................................ 12
-Doutorado.......................................... 13
8
Outras rendas
1) poupança......................................................................................... R$ Legenda 2 Código
· Não trabalha................................... 01
2) aluguel(is) de imóvel(is)................................................................... R$ · Desempregado.............................. . 02
3) pensão por morte............................................................................. R$ · Trabalha com carteira assinada.... . 03
· Servidor público............................. . 04
4) pensão alimentícia........................................................................... R$ · Trabalha com atividade rural......... . 05
5) ajuda de terceiros............................................................................ R$ · Aposentado.................................... 06
6) benefícios sociais (Bolsa Família, BPC das LOAS)........................ R$ · Pensionista.................................... . 07
· Aposentado e pensionista............. . 08
7) outro. Qual? ............................................. R$ · Recebe auxílio doença ou seguro
Total da renda familiar (soma de todos os rendimentos). R$ 4.625,16................... acidente....................................... . 09
Número total de pessoas da família (que residem na mesma casa e vivem da mesma renda familiar, incluindo o estudante): 04 .Trabalha como autônomo ou
profissional liberal........................... . 10
.Microempreendedor individual ........ . 11
· Trabalha na economia informal
. 12
(faz biscates) .....................................
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QUESTÃO 03 QUESTÃO 06

Programa/atendimento solicitado: A Instituição de ensino na qual cursou o ensino

médio é:
( ) Alimentação
(X) Manutenção ( X) pública
( ) Moradia ( ) particular
(somente para aquele estudante que passou a ( ) parte em pública e depois em particular
ter o gasto com locação de imóvel para ( ) parte em particular e depois em pública
moradia em MURIAÉ em função do seu ( ) particular com bolsa
ingresso no IF Sudeste MG)
( X) Transporte

QUESTÃO 04 QUESTÃO 07

Qual o principal meio de transporte utilizado Você mora:

para chegar ao IF SUDESTE MG?
( ) sozinho
( ) a pé/ de bicicleta. ( X) com pais (ou somente com um dos
Tempo gasto no trajeto pais) ( ) com cônjuge / companheiro(a)
( ) de carona ( ) em casa de familiares ou amigos da família
( ) transporte coletivo pago com recursos ( ) em república / quarto / pensão / pensionato
próprios. Gasto diário R$ ( ) outra situação. Qual?
(X) transporte locado. Gasto mensal
R$ 330,00
( ) oferecido gratuitamente por Prefeituras
e/ou Escola
( ) transporte próprio
( ) outro. Especificar:

QUESTÃO 08
QUESTÃO 05
Quem é o principal responsável pela manutenção
A Instituição de ensino na qual cursou o financeira do grupo familiar?
ensino fundamental é: ( ) pai
( X) pública ( X) mãe
( ) particular ( ) próprio estudante
( ) parte em pública e depois em particular ( ) cônjuge
( ) parte em particular e depois em pública ( ) outros integrantes do grupo familiar.
( ) particular com bolsa Quem?
( ) outros. Quem?
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QUESTÃO 09

Qual a ocupação do responsável financeiro indicado na QUESTÃO 08?

ATENÇÃO: - O aposentado e aquele que estiver em auxílio doença deve indicar sua última
ocupação quando na ativa.
- O pensionista e “do lar” que trabalhou deve indicar sua última ocupação.

OCUPAÇÃO SITUAÇÃO

TRABALHADOR RURAL E AMBULANTES (diarista, chapa, boia-fria, ( )

retireiro, ajudantes gerais, catador de materiais recicláveis, etc.)

PRODUTOR, PARCEIRO, MEEIRO OU ARRENDATÁRIO RURAIS COM ( ) com empregado

PERFIL DE SEGURADO ESPECIAL DA PREVIDÊNCIA SOCIAL:
Produtor Rural, pessoa física sem empregados. É o produtor, o parceiro, o meeiro e o ( ) sem empregado
arrendatário rurais, o pescador artesanal e seus assemelhados, que exerçam essas
atividades individualmente ou em regime de economia familiar, com ou sem o auxílio de
terceiros (mutirão)

EMPREGADO DOMÉSTICO E SERVIÇOS GERAIS (diarista, jardineiro, ( )

mensalista, faxineiro, cozinheiro, mordomo, babá, motorista particular,
atendentes, “bico” em festas, etc.)

TRABALHADOR ASSALARIADO DA PRODUÇÃO DE BENS E ( )

SERVIÇOS E DA ADMINISTRAÇÃO: indústria, comércio, serviços, setor
público e sistema financeiro (ajudantes e auxiliares, etc.).

TRABALHADOR ASSALARIADO ADMINISTRATIVO, TÉCNICO E (X)

CIENTÍFICO (chefias em geral, assistentes, ocupações de nível médio e
superior, analistas, técnicos em geral, servidores públicos de nível
superior, etc.)

TRABALHADOR POR CONTA PRÓPRIA – AUTÔNOMOS (pedreiros, ( ) com empregado

caminhoneiros, marceneiros, feirantes, taxistas, cabeleireiro, vendedores,
costureira, etc.) ( ) sem empregado

MICROEMPREENDEDOR INDIVIDUAL ( ) com empregado

( ) sem empregado

NUNCA TRABALHOU ( )
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QUESTÃO 10

Com relação ao imóvel e à infraestrutura do bairro onde você e sua família residem, assinale de
acordo com as características:

ATENÇÃO: - No caso do estudante residir em república, quarto, pensão, etc. em função do seu
ingresso no IF Sudeste MG, deverá marcar as características da residência da sua
família.
- No caso de estudante que já constituiu sua própria família, mora com esposo(a),
companheiro(a), filhos, deverá marcar as características dessa residência atual.

A) O imóvel é (marque um X):

( ) alugado
( ) próprio quitado
( ) próprio em pagamento. Valor da prestação R$
( ) emprestado ou cedido. Por quem? (Nome e parentesco)
(X ) construído em lote de parente
( ) área de ocupação ou assentamento ou aluguel social

B) Ainda com relação ao imóvel, especifique a quantidade de:

Sala: 01
Quarto: 02
Banheiro: 01

C) O bairro e o imóvel possuem (marque um X):

(X ) rede de esgoto
(X) água encanada
( X) água tratada
( X) iluminação pública
( X) coleta regular de lixo
(X) ruas pavimentadas (asfaltada ou
calçada)
( ) outra condição (especificar):
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QUESTÃO 11 QUESTÃO 12

Despesa familiar mensal Despesa do estudante do IF SUDESTE MG

(excluir despesas do estudante do IF com moradia
SUDESTE MG que reside fora) (registrar apenas a parcela que cabe ao
estudante no caso de república ou similar)
1) água: R$ 67,91 1) água: R$
2) luz: R$ 167,45 2) luz: R$
3) telefone: R$ 60,00 3) telefone: R$
4) condomínio: R$ 4) alimentação:
5) mensalidade escolar: R$ 130,90 5) condomínio: R$
6) alimentação: R$ 550,00 6) aluguel: R$
7) saúde: R$ 300,00 7) IPTU anual: R$
8) transporte: R$ 330,00
9) IPVA anual: R$ 624,00
10) IPTU anual: R$
11) aluguel/prestação casa: R$
12) pensão alimentícia: R$
13) outros: R$ 300,00 (VESTUÁRIO E
CALÇADO)

QUESTÃO 13
Informe ou esclareça sobre dados não contemplados neste formulário ou situações especiais que
julgar conveniente:
AJUDA NAS DESPEZAS DA AVÓ QUE TEM DOENÇA DE ALZHEIMER.

TERMO DE COMPROMISSO
Declaramos que as informações prestadas correspondem à realidade e estamos cientes sobre o Artigo
299 do Código Penal que dispõe que é crime "omitir, em documento público ou particular, declaração que
dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita com fim de
prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante".
, de de

Assinatura do estudante Assinatura do(a) responsável financeiro do estudante

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ANEXO II

LISTA DE VERIFICAÇÃO DOS DOCUMENTOS

CONFIRA SE
REUNIU
TODOS OS PARA QUAL INTEGRANTE DO
DOCUMENTO RELAÇÃO DE DOCUMENTOS: GRUPO FAMILIAR E EM QUAL ONDE E COMO CONSEGUIR? OBSERVAÇÕES:
S DO ITEM 12 SITUAÇÃO?
DO EDITAL
Cópia do histórico escolar de todas Estudante Exceto para os estudantes matriculados nos “cursos técnico de
as etapas da educação concluída nível médio concomitante”, que deverão apresentar histórico de
1. )
pelo estudante (candidato) todas as séries cursadas até o momento.

Cópia da Carteira de Identidade Todas as pessoas do grupo familiar a Como documento de identificação também serão aceitos Carteira
2. ( )
(RG) partir de 18 anos, inclusive o estudante. Nacional de Habilitação (CNH modelo novo) e carteiras funcionais.
Cópia do CPF Todas as pessoas do grupo familiar a Caso não possua este Caso o CPF conste de forma legível no documento de identidade
partir de 18 anos, inclusive o estudante.
documento a inscrição poderá ser ou na carteira de habilitação, sua apresentação será facultativa.
realizada através do link:
https://www.receita.fazenda.gov.b
r/Aplicacoes/SSL/ATCTA/CPF/Ins
cricaoPublica/inscricao.asp
3. ( ) Caso o documento tenha sido
perdido a 2ª via pode ser retirada
no link:
https://www.receita.fazenda.gov.b
r/Aplicacoes/ATCTA/CPF/Impress
aoComprovante/ConsultaImpress
ao.asp
Cópia da Certidão de Nascimento Todas as pessoas menores de 18 anos. Caso possua documento de identidade (RG), esse documento
4. ( )
substitui a certidão de nascimento.
Cópia de sentença judicial que Para todos os casos em que há Considera-se ampliação do grupo familiar à incorporação de outras
comprove a guarda, tutela ou a ampliação do grupo familiar e para pessoas como: primo, avô, avó, sobrinhos e outros que passaram a
5. ( )
curatela situações em que os responsáveis não integrar o grupo familiar.
sejam os pais biológicos.
Cópia das Declarações completa Todas as pessoas do grupo familiar que
( )
6. do Imposto de Renda Pessoa declaram imposto de renda.
Física (IRPF) e respectivos
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Recibos de entrega à Receita

Federal do Brasil exercício 2017
(ano-calendário 2016)

Comprovante de situação de Todas as pessoas do grupo familiar que Disponível no link No documento constará a informação: “Esta declaração não consta
inexistência de Declaração de não declaram imposto de renda. http://www.receita.fazenda.gov.br/ na base de dados da Receita Federal”.
7. ( )
Imposto de Renda de Pessoa Aplicacoes/Atrjo/ConsRest/Atual.
Física (IRPF) do exercício 2017 app/index.asp
Cópias dos contracheques dos Servidor público.
meses NOVEMBRO/2017,
8. ( )
DEZEMBRO/2017 e
JANEIRO/2018
Extrato de vínculos e contribuições Estudante; Se tiver cadastro de senha junto I) Caso o documento demonstre vínculos ativos que foram
à Previdência Social contendo Servidor público; à Previdência Social o encerrados, mas não baixados, caberá ao estudante apresentar
todas as relações previdenciárias e Autônomos; documento pode ser retirado no documentos que comprovem a inexistência de vínculos.
as remunerações Profissionais liberais; link II) Caso a pessoa não tenha NIT cadastrado, deverá apresentar o
Economia informal (aquele que faz www.previdencia.gov.br/servico- documento que será emitido com a informação “NIT não cadastrado
“bico”); ao-cidadao/todos-os- para esse CPF”.
Microempreendedor Individual; servicos/cnis/ III) Caso a pessoa tenha NIT cadastrado, mas nunca tenha
9. ( ) Aposentado e Pensionista; # Caso não possua o cadastro da trabalhado, deverá retirar o documento que será emitido sem
Desempregado e senha, deverá se dirigir a uma nenhum vínculo.
Do lar Agência da Previdência Social. IV) Caso a pessoa tenha mais de um NIT cadastrado, deverá
apresentar o documento referente a cada NIT.
V) Para a retirada do documento no INSS por terceiros é exigido
apresentação de procuração no modelo disponibilizado no link:
http://www.previdencia.gov.br/servicos-ao-cidadao/informacoes-
gerais/formularios-solicitados-pelo-inss/
Cópia da conta de energia elétrica Residência da família O documento deve constar endereço do imóvel, nome do titular e
do mês JANEIRO de 2018 valor total da conta de modo legível e não encoberto. As contas não
10. precisam estar pagas. É necessário esclarecer vínculo, por meio de
( )
observação na própria conta, caso nenhuma pessoa do grupo
familiar seja o titular.
Declaração de próprio punho para Todas as pessoas do grupo familiar com A declaração deverá ser de próprio punho detalhando a situação e
justificar ou esclarecer alguma alguma situação que julga necessário devidamente datada e assinada.
11.
( ) situação particular da vida da esclarecer.
família, se for o caso.
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ANEXO III
TERMO DE COMPROMISSO

Eu LAURA RIBEIRO DOS SANTOS ,

CPF nº 10717530612 , estudante do curso DESIGN DE MODA ,
matrícula nº 170049 , atendido no Processo de Seleção do Programa de Atendimento ao
Estudante em Baixa Condição Socioeconômica das Diretrizes da Assistência Estudantil/1º
Semestre 2018 (Edital nº /2018). COMPROMETO-ME a comunicar IMEDIATAMENTE ao Serviço
Social do IF SUDESTE MG- Campus Muriaé:

- Quaisquer mudanças referentes à atual condição de estudante no IF Sudeste MG – Campus

Muriaé como: trancamento de matrícula ou desistência do curso;

- Quaisquer mudanças na situação do meu grupo familiar como: inclusão ou exclusão de mem-
bro do grupo familiar; alteração na renda dos integrantes do grupo familiar; alteração na situ-
ação de trabalho dos integrantes do grupo familiar.

DECLARO ESTAR CIENTE da necessidade IMEDIATA de comunicar ao Serviço Social do IF

Sudeste MG – Campus Muriaé as mudanças relacionadas acima.

DECLARO ESTAR CIENTE que em caso de recebimento indevido das modalidades do Programa
de Atendimento ao Estudante em Baixa Condição Socioeconômica por não cumprir as orientações
acima acarretará na devolução dos benefícios recebidos aos cofres públicos.
DECLARO ESTAR CIENTE sobre o Artigo 299 do Código Penal que dispõe que é crime "omitir, em
documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa
ou diversa da que deveria ser escrita com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade
sobre o fato juridicamente relevante".

LEOPOLDINA, 21 de FEVEREIRO de 2018 .

Assinatura do estudante Assinatura do responsável financeiro pelo estudante