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Terapia Cognitivo-Comportamental No Transtorno Obsessivo - Compulsivo PDF
Terapia Cognitivo-Comportamental No Transtorno Obsessivo - Compulsivo PDF
COMPULSIVO
INTRODUÇÃO
O modelo psicodinâmico
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O modelo comportamental
O fenômeno da habituação
Num primeiro estudo, Hogdson e Rachman, observando pacientes voluntários
com obsessões de limpeza e rituais de lavagem verificaram que eles apresenta-
vam uma rápida e acentuada elevação da ansiedade quando eram convidados a
tocar nos objetos que normalmente evitavam, a qual decrescia de forma rápida
com a execução de uma lavagem “satisfatória”(Hogdson e Rachman, 1972). Num
experimento semelhante com pacientes “verificadores”, em situações nas quais
eram impedidos de realizar seus rituais, também foi constatado o aumento
instantâneo da ansiedade, seguido de uma acentuada diminuição após a
execução dos rituais (Röper et al.,1973;Röper et al.,1976).Observaram ainda que
o impulso de executar verificações ou lavações desaparecia espontaneamente
depois de um período entre 15 e 180 minutos caso fosse solicitado aos pacientes
que se abstivessem de realizar os rituais ou permanecessem em contato com os
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objetos ou situações evitados. Constataram, ainda, que, a cada -
repetição dos exercícios, a intensidade da ansiedade e do impulso para realizar os
rituais era menor. Se repetissem os exercícios um número suficiente de vezes,
tanto a aflição como a necessidade de executar os rituais desapareciam por
completo de forma expontânea.Este fenômeno natural ficou conhecido como
habituação e passou a ser a base da terapia de EPR (Röper e Rachman, 1976;
Lickierman e Rachman, 1980).
Com base nas observações citadas, os autores formularam uma hipótese que
oferecia uma nova compreensão para os fenômenos obsessivos: de que existiria
uma relação funcional entre rituais e obsessões. A função dos rituais era reduzir a
ansiedade e o desconforto provocados pelas obsessões. Esta seria a razão desua
existência (Hogdson e Rachman, 1972; Rachman et al., 1976).
O modelo comportamental
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Algumas críticas, entretanto, têm sido levantadas questionando até que ponto
tais estudos teriam utilizado exclusivamente técnicas cognitivas e não técnicas
comportamentais de EPR. Até o momento não está comprovado, entretanto, se o
acréscimo de técnicas cognitivas à terapia de EPR no tratamento de pacientes de
TOC aumenta sua eficácia tanto no curto como no longo prazo. É bem provável
que, para determinados subgrupos de pacientes, este acréscimo seja
particularmente útil. Pacientes com predomínio de obsessões, com boa
capacidade de introspecção, e com algum grau de sofisticação psicológica parece
que aproveitam das intervenções cognitivas. Acredita-se ainda que o uso de
técnicas cognitivas por si só possa reduzir o nível de ansiedade, melhorar o grau
de adesão e no longo prazo, além de poder proporcionar ganhos adicionais,
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Uma questão que necessita ser respondida diz respeito ao papel das
crenças disfuncionais na gênese e na manutenção dos sintomas OC. Uma
proposição interessante adveio da observação feita por Rachman e de Silva
(1978) de que muitos dos pensamentos invasivos que atormentam os indivíduos
com TOC ocorrem na população em geral, sem que, no entanto, se transformem
em obsessões. Esses autores mostraram que aproximadamente 90% das pessoas
têm, em algum momento, pensamentos impróprios de caráter agressivo, obsceno
ou sexual, muito semelhantes ao que ocorre em indivíduos com TOC(Rachman e
De Silva 1978).Os pesquisadores se preocuparam em esclarecer as diferenças
entre pensamentos intrusivos normais e obsessões. A hipótese de Stanley
Rachman e é de que a interpretação errônea e o significado catastrófico atribuído
à presença de tais pensamentos, seriam os responsáveis pela transformação de
pensamentos “normais” em obsessões. Nos indivíduos com TOC tais
pensamentos intrusivos são acompanhados de pensamentos automáticos de que
algo muito grave pode acontecer, ou de que poderão cometer o que lhes passa
pela cabeça, de que pode existir um lado perverso de sua personalidade que a
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Limitações do modelo
A crítica ao modelo é de que ele não explica os motivos pelos quais muitas
pessoas têm o impulso de executar rituais sem que este seja precedido por
alguma cognição (obsessão), e sim por experiências ou fenômenos sensoriais à
semelhança do que ocorre com os tiques no transtorno de Tourette (Miguel et
al.1995, 2000). Isso é comum em indivíduos que têm compulsão por alinhar obje-
tos (as coisas tem que estar no lugar certo ou exatas, fazer as coisas em
determinada sequência ou executar certos comportamentos repetitivos que
lembram muito os tiques: estalar os dedos, olhar para os lados, dar
batidasrepetidamente, tocar, raspar. Também não esclarece os sintomas
obsessivo-compulsivos provocados por doenças cerebrais, ou relacionados a
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infecções por estreptococo ou resultantes do uso de alguns
medicamentos. Não esclarece o fato de os sintomas do TOC poderem ser
eliminados com o uso de medicamentos sem a abordagem cognitiva e a correção
das crenças disfuncionais.
Técnicas comportamentais
Exposição
Modelação
Técnicas cognitivas
2) Existe uma explicação alternativa para isso? (De que eu tenho TOC por
exemplo.)
Nós temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com você:
Qual destas duas alternativas é a mais provável? Você já tentou lidar com
este problema de acordo com a segunda hipótese, ou seja, como se fosse um
problema de preocupação ou medo excessivo, e não uma possibilidade real?
Experimentos comportamentais
Lembretes
Lembretes podem auxiliar o paciente a ter uma maior autocontrole sobre rituais,
dúvidas e ruminações obsessivas. Podem ser escritos em um cartão e levados no
bolso ou em um cartaz colado na parede do quarto ou no espelho do banheiro.
Os lembretes auxiliam a retomar o controle dos pensamentos, sobretudo porque
separam os fenômenos mentais relacionados ao TOC de outros.
Exemplos:
Olha o TOC!
Etapas da terapia
para o tratamento e que não aderem às tarefas. Uma pesquisa mostrou que a
adesão às tarefas é talvez o fator mais crítico para a eficácia da terapia de EPR
(Ito et al., 1995). Pacientes com convicção quase delirante ou supervalorizada
sobre idéias obsessivas aderem pouco às tarefas de EPR (Neziroglu et al., 1999)
e por conseguinte apresentam menor resultado com o tratamento(Foa, 1979).
Psicoeducação
A psicoeducação é um elemento crucial da TCC e é uma estratégia
importante para motivar o paciente e conseguir sua adesão a um tratamento que
de início acarretará aumento da ansiedade. Algumas questões a serem
esclarecidas pelo terapeuta:
O racional da TCC e como ela pode provocar a redução dos sintomas: sua
base no fenômeno da habituação e na correção de crenças distorcidas por
técnicas cognitivas; seus alcances e limites, e as evidências de eficácia
(resultados de pesquisas);
Como são negociadas as tarefas: nada será proposto que o próprio paciente
não acredite ser capaz de realizar.
Envolvimento da família
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Uma vez começados os exercícios de EPR o paciente é familiarizado com o
modelo cognitivo do TOC e as técnicas cognitivas para correção de pensamentos
e crenças disfuncionais. Essas técnicas complementam os exercícios de EPR, que
são as estratégias críticas para vencer os sintomas e são mantidas ao longo de to-
do o tratamento. A abordagem terapêutica que se inicia como terapia de EPR
passa a ser terapia cognitivo-comportamental(TCC) e acredita-se que o paciente
terá mais facilidade em realizar os exercícios quando compreende melhor seus
medos, identifica seus pensamentos e crenças erradas e sabe como corrigi-los.
Conversar consigo mesmo, dar ordens para si mesmo: “Você tem condições
de se controlar!”, “Não vá verificar se a torneira ficou bem fechada!”, etc.
Porque alguns pacientes, embora com sintomas graves podem ter uma
remissão completa e rápida dos sintomas enquanto que outros não aderem
aos exercícios e não melhoram?
Restam alguns desafios que talvez possam ser resolvidos nos próximos
anos: ampliar o alcance da TCC para o TOC, modificando algumas das suas
estratégias para que um número maior de pacientes, atualmente refratários ou
não aderentes, possa beneficiar-se dessa modalidade de tratamento. Um
outro objetivo, importante sob o aspecto da saúde pública, é aumentar sua
oferta à população pelo treinamento de um número maior de profissionais e
talvez pela adoção por parte das instituições, do tratamento em grupo, formato
que permite tratar um número maior de pacientes, com uma relação custo
benefício bastante favorável. E finalmente um enfoque preventivo poderia ser
adotado, com o desenvolvimento de técnicas e implementação de políticas
visando o tratamento precoce de crianças e adolescentes que tem TOC e
impedindo que ele se perpetue por toda a vida, com enormes custos
pessoais, familiares e sociais.
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