FORMULARIO N 2º

CONTRAREFERENCIA
ESTABLECIMIENTO AL QUE RETORNA EL USUARIO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: …………………………………………………………………………………….. FECHA: …...….../….….… HORA: …….……

SERVICIO REFERENTE: …………………………………..……………. RED: …………………………..….…….. se contactó al establecimiento SI NO
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTADA: ………………………………………………………………………………………….

IDENTIFICACION DEL USUARIO

NOMBRE APELLIDOS: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………..…………………………….. EDAD: ……………………………………………….
DATOS CLINICOS
DIAS DE INTERNACION: _______________________ SEXO: M F PESO: ……………………….
Tº …………………… P.A. ………/…………..mnHg FC: ………………… FR: ……………………
DIAGNOSTICO (S) DE INGRESO:
1) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
DIAGNOSTICO (S) DE EGRESO CIE-10:
1) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
.
EVOLUCION, COMPLICACIONES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DX:
a) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OTROS EXAMENES E INTERCONSULTAS: ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TRATAMIENTOS REALIZADOS:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SEGUIMIENTO A TRATAMIENTO:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RECOMENDACIONES PARA EL USUARIO:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
REFERENCIA FUE: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD AL QUE SE REALIZA LA CONTRAREFERENCIA

FIRMA SELLO DE MEDICO TRATANTE SELLO DE ESTABLECIMIENTO FIRMA Y NOMBRE DE USUARIO O

ACOMPAÑANTE
Original, para Establecimiento que realiza la CONTRAREFERENCIA Frecuencia de Radio [], teléfono,
1ra Copia, Amarilla establecimiento que realizado La REFERENCIA Emergencia, Fax, Direcion, email.
2da Copia, Celeste para Comité de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA