UNISA

UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO

Faculdade de Psicologia

ESTÁGIO SUPERVISIONADO
de
PSICOPATOLOGIA GERAL
Supervisor
Professor Ms. Miguel Glikin

Monitores:
Fabiana Nápolis, Gabriela Morales, Ronan N. de Souza e Tatiana Tarrão.

RELATÓRIO Nº 3

ANAMNESE ESTRUTURADA
e
EXAME PSÍQUICO

HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
NOSSA SENHORA DO CAMINHO
27/04/2008
ESTAGIÁRIOS:
1.
2.
3.
4.
5.

5º Semestre
2008
Período: Noturno
Data de entrega: (deixar em branco)

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1. VISITA ÀS DIFERENTES ALAS DO HOSPITAL (para os membros do grupo que
participaram, individual)
a. Relato da experiência
b. Impressão global do Hospital e das internas durante o percurso
c. Comentários e conclusões pessoais

2. RELATO DA ENTREVISTA COM UMA INTERNA (grupo)

a. Local e condições da realização da entrevista:
b. Duração da entrevista:

3. ANAMNESE ESTRUTURADA
Identificação
a. Nome do paciente:
b. Sexo:
c. Idade:
d. Estado civil:
(1. casado / amasiado; 2. solteiro; 3. separado /divorciado; 4. viúvo)
e. N° de filhos:
f. Escolaridade
(anos de escola com sucesso:
g. Etnia:
(1. branca; 2. parda; 3. negra; 4. amarela)
h. Quem acompanha o paciente:
i. Que instituição o encaminhou:
j. Endereço: (somente bairro)
k. Há quantos anos mora no local atual de residência:
l. Profissão:
m. Tem vínculo empregatício:
n. Qual a ocupação atual:
(1. dona-de-casa; 2. ativo; 3. Ativo, mas irregular; 4. inativo)
o. Naturalidade:
(cidade, estado)
p. Qual a religião:
(igreja que freqüenta)
q. Há quanto tempo nessa igreja:

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r. Freqüência à igreja:
(vezes por mês que freqüenta a igreja)
s. 2ª Religião:

Nível socioeconômico:
a. Tipo de residência:
(1. alvenaria; 2. madeira e pavimentada; 3. madeira e piso de terra)
b. Propriedade da casa:
(1. própria; 2. alugada; 3. emprestada ou irregular)
c. Telefone em casa:
(1. sim; 2. não)
d. Carro da família:
(1. sim; 2. não)
e. Quantas pessoas moram em sua casa:
f. Grau de parentesco:

História de vida (descrever)

a. Gestação e parto: A sua mãe falava como foi a gravidez?
b. Ela ficou feliz em ficar grávida?
c. Doenças da mãe na gravidez, condições do parto e ao nascer:
d. Desenvolvimento no 1º e 2º anos de vida: (amamentação, idade em que engatinhou, ficou em
pé, andou e falou)
e. Comportamento durante a infância: relacionamento com os pais, irmãos e amigos
f. Na escola: relacionamento com colegas e professores, rendimento escolar, aceitação de regras,
brigas, etc.
g. Puberdade e adolescência: como foi a menarca, primeiros namoros, sexualidade,
desenvolvimento da identidade, trabalho/profissão, relação com pais.
h. Vida de adulto jovem: casamento, sexualidade, filhos pequenos, amizades, aceitação de
responsabilidades
i. Vida adulta madura e velhice: Evolução do casamento, relação com amigos e filhos, aceitação
do envelhecer e da morte.
j. Antecedentes patológicos familiares em consangüíneos e parentes não-consangüíneos
(descrever e desenhar genetograma):
k. Relacionamento e dinâmica familiar (descrever):

Hábitos
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 a. Usa esporadicamente bebidas alcoólicas? : Já sentiu que deveria parar ou diminuir a bebida:
b. Sente-se chateado consigo mesmo pela maneira com que costuma beber:
c. Costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca:
d. As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber:
e. Em algum momento bebia muito? :
f. Quanto que você bebia?
Quantos copos?
Quantas garrafas?:
g. Tabagismo:
Cigarros/dia:
h. Café:
Xícaras pequenas/dia:
i. Medicamentos de tarja preta:
j. Quais:
Quantos mg/dia:
Há quanto tempo:
Drogas ilícitas:
Quais:
k. Há quanto tempo:
l. Que freqüência e quantidade:

Queixa principal e história da moléstia atual:

a. Descrever (de preferência com as palavras do paciente, os sintomas, sinais e
comportamentos, desde o início do último episódio até o presente momento).
b. Você sabe o que tem?
c. Sabe o nome do que você tem?
d. Como tem se sentido?
e. Tem alguma dificuldade?
f. Sente que algo não vai bem?
g. Está sentindo que tem alguma doença?
h. Como foi que chegou a esta situação?
i. Como têm passado nos últimos anos (ou meses, ou semanas)?
j. Quais os tratamentos que fez até hoje?
k. Quais foram os resultados desses tratamentos?
l. Você sabe de onde vem essa doença?

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 m. Já se consultou no passado com médico ou psicólogo (ou profissional de saúde mental) para
tratar dos nervos:
n. Caso positivo: Quais:
Onde:
o. Há quanto tempo foi à primeira consulta:
p. Já tomou remédio para os nervos:
q. Há quanto tempo tomou pela primeira vez:
r. Muitas pessoas procuram ajuda de benzedeira, padre, pastor, centro espírita, ou outra pessoa
com poderes de cura. Você já procurou alguma ajuda desse tipo?:
s. Caso positivo qual
t. Há quanto tempo (anos e meses)
u. O resultado foi:
1. Muito ruim
2. Ruim
3. Não mudou nada
4. Ajudou um pouco
5. Ajudou muito

Episódios psiquiátricos anteriores (descrever):

a. Há quanto tempo foi a primeira internação psiquiátrica:
Quantas internações psiquiátricas teve até hoje:
b. Em média quanto duraram as internações:
1. Menos de um mês
2. Um a dois meses
3. Dois a seis meses
4. Seis meses a um ano
5. Mais de um ano
c. Há quanto tempo foi a última internação:

Antecedentes mórbidos pessoais

a. Tentativas de suicídio:
Quantas:
Como:
b. Brigas, agressões:
Motivos:
c. Problemas legais (processos):
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Motivos:
d. Problemas com a Polícia:
Motivos:

Interrogatório sintomatológico complementar: problemas não psiquiátricos

Cardiorrespiratórios
Digestivos
Geniturinários e ginecológicos
Endócrinos
Neurológicos
Imunológicos
Ósseo articulares
Hipertensão
Diabetes
Tuberculose
AIDS
Trauma de crânio c/ perda da consciência
Convulsões
Chagas
Descrever:
Outros:
Descrever:

4. EXAME PSÍQUICO (considerar a informação e a observação durante a anamnese, junto

com os dados que constam no prontuário, para caracterizar cada item)
a. Aparência
i. Alterações na Aparência
b. Atitude
i. Alterações da Atitude
c. Consciência (Vigilância)
i. Alterações Quantitativas Fisiológicas
ii. Alterações Quantitativas Patológicas
iii. Alterações Qualitativas Fisiológicas
iv. Alterações Qualitativas Patológicas
d. Atenção
i. Alterações Quantitativas
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 ii. Alterações Qualitativas
e. Sensopercepção
i. Alterações Quantitativas
ii. Alterações Qualitativas
f. Memória
i. Alterações Quantitativas
ii. Alterações Qualitativas
g. Linguagem
i. Alterações Quantitativas
ii. Alterações Qualitativas
h. Pensamento (Exceto Delírio)
i. Alterações Quantitativas
ii. Alterações Qualitativas
i. Delírio
i. Delírio Primário
ii. Delírio Secundário
iii. Idéia Sobrevalorada
j. Inteligência
i. Alterações da Inteligência
k. Imaginação
i. Alterações da Imaginação
l. Vontade
i. Alterações Quantitativas
ii. Alterações Qualitativas
m.Pragmatismo
n. Psicomotricidade
i. Alterações Quantitativas
ii. Alterações Qualitativas
o. Afetividade
i. Alterações Quantitativas
ii. Alterações Qualitativas
p. Orientação Alopsíquica
i. Alterações da Orientação Alopsíquica
ii. Alterações Quantitativas
iii. Alterações Qualitativas
q. Consciência do Eu
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 i. Alterações Quantitativas
ii. Alterações Qualitativas

5. ANÁLISE DO PRONTUÁRIO (coleta e organização das informações)

6. SÚMULA DO CASO

7. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS (de acordo com os critérios da CID 10 e a Bibliografia

obrigatória)
a. Diagnóstico principal (fundamentado com sinais e sintomas)
b. Diagnóstico secundário (opcional) (fundamentado com sinais e sintomas)

8. EXPLICAÇÕES NAS ABORDAGENS PSICODINÂMICAS

9. TRATAMENTO NAS ABORDAGENS PSICODINÂMICAS

10. SENTIMENTOS CONTRATRANSFERENCIAIS (individual)

a. Descrever os sentimentos vivenciados durante a entrevista com a interna.
b. Descrever os sentimentos vivenciados durante toda sua permanência no hospital.
c. Quais as perguntas e questionamentos que a visita e a entrevista despertaram em você?

BIBLIOGRAFIA

CID 10 – Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID 10, (1993) - Artes

Médicas, Porto Alegre, 1993.
Cheniaux, Elie (2005) – Manual de Psicopatologia, 2ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara
Koogan.
Holmes, David S. (2001) – Psicologia dos Transtornos Mentais, 2ª Edição. Porto Alegre: Artmed
Editora.
Sadock, Benjamin J., Sadock, Virginia A. e Sussman, Norman (2007) – Manual de Farmacologia
Psiquiátrica de Kaplan & Sadock, 4ª Edição. Porto Alegre: Artmed Editora.