QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÕES

Check List
Funcionário: N.º de Funcionários nesta Função:
Função: Setor: ( ) Administrativo ( ) Manutenção ( ) Operacional
Local de Trabalho: Ambiente(s) de Trabalho:
Posto(s) de Trabalho: Jornada: ____Hs____ ( ) Diurno ( ) Noturno ( ) Turno
Descrição das Atividades da Função:

Descrição do Ambiente de Trabalho onde Atua a maior Parte do Tempo:

Ferramentas usadas (esmirilhadeira, alicate, faca, etc.):

Equipamentos usados (compressor, pulcionadeira, torno, furadeira industrial, etc.):

Produtos usados (graxa, vaselina, detergente, ácido, etc.) (para Laudo de Ins./Per.):

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EPI’s usados (use R para Rotina e E para Eventual): Capacete, Óculos, Protetor Facial, Protetor Auricular, Botinas,
Luvas de Proteção, Vestuário, Máscara com Filtro/Sem filtro, Máscara de Solda, Capuz(Bala Clava), Creme Protetor,
Mangote, Braçadeira, Dedeira, Perneira, Macacão, Colete Balístico, Luvas de Borracha Isolante, Mangotes, Capuz, Roupa
retardante a chamas.

EPI’s que deveria usar (para Laudo de Ins./Per.) (use R para Rotina e E para Eventual):

EPC’s usados (Barreiras isolantes, Mantas, Coberturas, Vara de Manobra, Conjunto de Aterramento):

EPC’s que deveria usar (para Laudo de Ins./Per.):

Há desvio de função? ( ) Sim ( ) Não Recebe Insalubridade? ( ) Sim ( ) Não

Recebe Periculosidade? ( ) Sim ( ) Não Precisa ser Dosimetrado? ( ) Sim ( ) Não

Riscos Ambientais (assinale os agentes a que a função de expõe, bem como o tipo de exposição):
( ) Ruído (EE / EIE / EPH) ( ) Vibrações (EE / EIE / EPH) ( ) Radiações Ioniz. (EE / EIE / EPH)
Fonte: Fonte: Fonte:
Físicos

( ) Rad. Não Ion. (EE / EIE / EPH) ( ) Calor/Frio (EE / EIE / EPH) ( ) Pressões (EE / EIE / EPH)
Fonte: Fonte: Fonte:
( ) Umidade (EE / EIE / EPH) ( ) ( )
Fonte: Fonte: Fonte:
( ) Poeiras Incôm. (EE / EIE / EPH) ( ) Poeiras Vegetais (EE / EIE / EPH) ( ) Poeiras Minerais (EE / EIE / EPH)
Fonte: Fonte: Fonte:
( ) Fumos (EE / EIE / EPH) ( ) Névoas (EE / EIE / EPH) ( ) Neblinas (EE / EIE / EPH)
Químicos

Fonte: Fonte: Fonte:

( ) Gases (EE / EIE / EPH) ( ) Vapores (EE / EIE / EPH) ( ) Hidrocarbonetos (EE / EIE / EPH)
Fonte: Fonte: Fonte:
( ) Álcalis Cáusticos (EE / EIE / EPH) ( ) Polímeros Diên. (EE / EIE / EPH) ( ) Subst. Químicas (EE / EIE / EPH)
Fonte: Fonte: Fonte:
( ) Vírus (EE / EIE / EPH) ( ) Bactérias (EE / EIE / EPH) ( ) Protozoários (EE / EIE / EPH)
Biológicos

Fonte: Fonte: Fonte:

( ) Fungos (EE / EIE / EPH) ( ) Parasitas (EE / EIE / EPH) ( ) Bacilos (EE / EIE / EPH)
Fonte: Fonte: Fonte:

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Riscos Funcionais (assinale os agentes a que a função de expõe):

( ) Esforço Físico ( ) Levantamento de Pesos ( ) Postura Inadequada
Ergonômico

(EE / EIE / EPH) (EE / EIE / EPH) (EE / EIE / EPH)

( ) Controle de Produtividade ( ) Ritmos Excessivos
( ) Turno e Noturno (EE / EIE / EPH)
(EE / EIE / EPH) (EE / EIE / EPH)
( ) Jornadas Prolongadas ( ) Monotonia e Repetitividade
( )
(EE / EIE / EPH) (EE / EIE / EPH)

( ) Arranjo Inadequado ( ) Máquinas e Equipamentos ( ) Ferramentas Manuais

(EE / EIE / EPH) (EE / EIE / EPH) (EE / EIE / EPH)
( ) Iluminação Inadequada ( ) Eletricidade (EE / EIE / EPH) ( ) Incêndio ou Explosão
(EE / EIE / EPH) Fonte: (EE / EIE / EPH)
Acidentes

( ) Armazenamento Inadequado ( ) Animais Peçonhentos

( ) Atropelamento (EE / EIE / EPH)
(EE / EIE / EPH) (EE / EIE / EPH)

( ) Contusões (EE / EIE / EPH) ( ) Fraturas (EE / EIE / EPH) ( ) Luxações (EE / EIE / EPH)

( ) Sinalização Inadequada
( ) Quedas (EE / EIE / EPH) ( )
(EE / EIE / EPH)

EE = Exposição Eventual / EIE = Exposição Intermitente Eventual / EPH = Exposição Permanente Habitual

Tempo médio de exposição aos riscos: (Marque apenas se a exposição é horária ou diária):
Exposição Horária Diária Exposição Horária Diária
Ruído Vapores
Ruído de Impacto Névoas
Vibração Neblinas
Pressões Anormais Óleo Mineral
Calor Graxa
Frio Substâncias Químicas Diversas
Umidade Ácidos
Radiações Ionizantes Produtos de Limpeza
Radiações não Ionizantes Bactérias
Infrassom Fungos
Ultrassom Bacilos
Poeiras Minerais Parasitas
Poeiras Vegetais Protozoários
Poeiras Alcalinas Vírus
Fumos Metálicos Genes
Gases Eletricidade

Medidas de Proteção adotadas:

Adquire informações sobre os riscos potenciais de exposição? Sim Não N/S N/A
Utiliza Equipamentos de Proteção Individual? Sim Não N/S N/A
Utiliza Equipamentos de Proteção Coletiva? Sim Não N/S N/A
Adquire informações sobre o modo de utilização dos equip.? Sim Não N/S N/A
Existe medidas de proteção coletiva na empresa? Sim Não N/S N/A
Assina a ficha de EPI no seu recebimento? Sim Não N/S N/A
Recebe treinamento para o uso de EPI/EPC? Sim Não N/S N/A
Realiza diálogos de segurança na empresa? Sim Não N/S N/A
Já recebeu alguma advetência pelo não uso do EPI? Sim Não N/S N/A

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Faz a substituição do EPI quando danificado? Sim Não N/S N/A

Recebe treinamento para operar as máquinas no trabalho? Sim Não N/S N/A
Recebe treinamento para aplicação de produtos químicos? Sim Não N/S N/A
Respeita a sinalização existente nas zonas de produção? Sim Não N/S N/A
Conhece a FISPQ? Sim Não N/S N/A
Diminui o tempo de exposição ao risco? Sim Não N/S N/A
Altera as tarefas a executar com algum colega? Sim Não N/S N/A
Realiza tarefas próximo a rede elétrica? Sim Não N/S N/A
Recebeu treinamento de NR10, NR35 e demais cursos específicos? Sim Não N/S N/A
Realiza atividades dentro da área de risco? Sim Não N/S N/A
Adota as medidas de controle elencadas no item 10.5 da NR10? Sim Não N/S N/A
Realiza a atividade individualmente? Sim Não N/S N/A
Realiza atividades no SEP ou em suas proximidades? Sim Não N/S N/A
(Obs.: N/S = Não Sabe; N/A = Não se Aplica)

Medidas de Proteção a serem adotadas:

Observações do Avaliador:

Assinaturas:

Avaliado (a):__________________________________________________________________________________________
______

Acompanhante: _______________________________________________________________________________________

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