Indicações, escolha do método e preparo do
paciente para a Terapia renal substitutiva (TRS) ,
na Doença Renal Crônica (DRC).
Pasqual Barretti
Os pacientes portadores de DRC devem ser encaminha -
dos ao nefrologista, para preparo da TRS, quando apre -
sentarem filtração glomerular (FG) menor que 30
ml/min ou mais precocemente.
Grau de recomendação C, Nível de evidência IV.
Jungers e cols (1), comparando pacientes encami-
nhados ao nefrologista mais que 6 meses antes do início do
tratamento dialítico, com aqueles que foram encaminha-
dos cerca de 1 mês antes, observaram que o grupo com en-
caminhamento mais precoce apresentou menores níveis
séricos de fósforo e maiores níveis de bicarbonato, hema-
tócrito e albumina. O mesmo grupo teve menor custo tera-
pêutico por paciente, menores médias de dias de hospitali-
zação por ano, e maior percentagem de casos com acesso
vascular permanente, ao início da diálise.Na série brasilei-
ra de Sesso e Belasco (2), pacientes encaminhados mais
que 3 meses antes do início da diálise tiveram 13% de óbi-
tos, enquanto que os encaminhados menos que 1 mês do
início da diálise tiveram taxa de óbito de 29%. Resultados
semelhantes foram observados em outras séries (3,4).
Pacientes e familiares devem receber durante a fase pré-
dialítica orientação sobre a DRC e seu tratamento, assim
como sobre os riscos e benefícios associados a cada mo -
dalidade terapêutica.
Grau de recomendação D, Nível de evidência V.
A terapia dialítica deve ser iniciada a partir da identifi -
cação das manifestações do síndrome urêmico (Quadro
1), que constituem indicações inequívocas de diálise e
que, em geral, ocorrem em pacientes com FG < 10
ml/min.
Grau de recomendação D, Nível de evidência V.
Estas indicações correspondem a grau avançado de
uremia, são estabelecidas e aceitas desde o advento da
terapia dialítica como método de tratamento (5).
A terapia dialítica deve ser indicada em pacientes com
DRC que apresentarem sinais de desnutrição protéico-
energética (DPE), como redução espontânea da ingestão
protéica diária; hipoalbuminemia, redução da massa
corporal magra, avaliação nutricional global subjetiva
(SGA) compatível com desnutrição, na ausência de con -
dições comórbidas que justifiquem esse quadro, sem res -
posta às medidas de orientação dietética.
Grau de recomendação B, Nível de evidência III.
Justificativa: Há forte associação entre indicado-
res do estado nutricional e o prognóstico, em pacientes
dialisados. Em estudo evolvendo 7719 pacientes, menores
níveis basais de índice do massa corporal, albumina sérica,
creatinina sérica, da contagem de linfócitos e do escore da
SGA foram independentemente associados com signifi-
cante maior risco de morte (6).
A terapia dialítica melhora o apetite e os marcado-
res antropométricos e bioquiímicos do estado nutricional,
como referido nas séries de Pupim e cols (7) e de
Mehrotra e cols (8)
O início da terapia dialítica, deve ser estabelecido pelo
nefrologista com base na filtração glomerular e quadro
clínico do paciente.
Grau de recomendação C, Nível de evidência IV.
As informações disponíveis não permitem estabe-
lecer consenso acerca da FG adequada para início da
diálise crônica.
QUADRO 1 – Indicações inequívocas
para o início da terapia dialítica
Pericardite
Hipervolemia refratária a diuréticos
Hipertensão arterial refratária às drogas hipotensoras
Sinais e sintomas de encefalopatia
Sangramentos atribuíveis à uremia
Náuseas e vômitos persistentes
Hiperpotassemia não controlada
Acidose metabólica não controlada
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Segundo o grupo de trabalho do DOQI/NKF (9), a
terapia dialítica deve ser iniciada quando o “clearance”
fracional renal de uréia (Krt/V) estiver abaixo de 2,0, o
que corresponde a uma FG entre 9 e 14 ml/min e a uma
FG, calculada pela média entre as depurações de uréia e
creatinina, de aproximadamente 10,5 ml/min/1,73 m2.
Bonomini e cols (10) observaram maior probabi-
lidade de sobrevida em 12 anos em pacientes que inicia-
ram a diálise crônica com depuração de creatinina endó-
gena maior que 10 ml/min, comparando-se àqueles que
iniciaram esse tratamento com níveis inferiores a 4
ml/min. Korevaar e cols (11) não observaram diferenças
na probabilidade de sobrevida em dois anos, entre pacien-
tes que iniciaram tratamento tardiamente, em relação à re-
comendações do DOQI/NKF, que aqueles cuja indicação
seguiu essas recomendações . Na série de Traynor e cols
(12), também não se observaram diferenças na probabili-
dade de sobrevida em 10 anos, entre os pacientes com FG
de 10,4 ml/min e aqueles com FG de 6,7 ml/min ao início
do tratamento.
Para a maior parte dos indivíduos e na ausência de con -
tra-indicações, a escolha do método para a TRS pode se
basear na preferência do paciente.
Grau de recomendação C, Nível de evidência IV.
Para os pacientes dialisados, em geral, quando as
amostras populacionais são ajustadas para idade, sexo,
raça e condições comórbidas não há evidências que su-
portem a superioridade de um dos métodos, quanto à so-
brevida do paciente (13,14).
A idéia preconizada de resultados melhores da diá-
lise peritoneal em pacientes diabéticos, coronariopatas e
cardiopatas não tem sido confirmada em estudos observa-
cionais, envolvendo grande número de pacientes, havendo
necessidade de estudos aleatorizados e prospectivos para
melhor esclarecimento da morbimortalidade dos diversos
métodos dialíticos em subgrupos específicos (14,15, 16).
A DP deve ser o método de escolha em pacientes
que não toleram a HD e naqueles com impossibilidade de
obtenção de adequado acesso vascular. Está, entretanto,
contra-indicada nas situações expressas no Quadro 2.
Grau de recomendação D, Nível de evidência V.
O transplante renal está indicado na DRC, estando
o paciente em diálise ou mesmo em fase pré-dialítica
(pré-emptivo), quando a FG estiver abaixo de 20 ml/min.
Diretrizes da Associação Médica Brasileira sobre Indica-
ções e Contra-Indicações do Transplante Renal acham-se
disponíveis (17).
Preparo do Paciente para TRS
Crianças portadoras de DRC devem ser preferencial -
mente tratadas por DP.
Grau de recomendação B, Nível de evidência III.
A DP é, universalmente, o método mais utilizados
para tratamento dialítico de pacientes pediátricos. Segun-
do o North American Pediatric Renal Transplant Coopera-
tive Study (18), a DP foi o método inicial em 97% das
crianças menores que 2 anos, em 70 a 80% entre os 2 e os
12 anos e em 59% das crianças acima de 12 anos. Entre
4150 crianças desse estudo, tratadas por DP, 69% fizeram
uso da DP automática (APD), mostrando o relevante papel
dessa modalidade no tratamento dialítico de crianças (19).
Os fatores associados à escolha prioritária da DP
dizem respeito à dificuldade em se manter adequado
acesso vascular, ao peso corporal menor que 20 kg nas
crianças de menor idade e à necessidade de se freqüentar
regularmente a escola, em todas as idades (9).
Os pacientes devem ser submetidos à construção de um
acesso vascular permanente (fístula artério-venosa ou
enxerto artério-venoso), quando apresentarem FG infe -
rior a 25 ml/min, ou dentro de um ano antes do início
previsto da diálise. A fístula deve ser puncionada 3 a 4
meses, após a sua confecção e nunca antes de 1 mês.
Grau de recomendação D, Nível de evidência V.
Esta diretriz corresponde à proposta do grupo de
trabalho de acesso vascular do DOQI/NKF (20).
A utilização de cateteres venosos centrais se asso-
ciou a maior risco de óbito por causas infecciosas e por
outras causas, em pacientes hemodialisados (21,22).
QUADRO 2. Contra-indicações para a diálise
peritoneal
Absolutas:
• Perda comprovada da função peritoneal ou múltiplas
adesões peritoneais
• Inacapacidade física ou mental para a execução do
método
• Condições cirúrgicas não corrigíveis (hérnias,
onfalocele, gastrosquise, hérnia diafragmática, extrofia
vesical, colostomias.
Relativas
• Presença de próteses vasculares abdominais há
menos que 4 meses
• Presença de derivações ventrículo-peritoneais
recentes • Episódios freqüentes de diverticulite
• Doença inflamatória ou isquêmica intestinal
• Vazamentos peritoneais
• Intolerância à infusão do volume necessário para a
adequação dialítica
• Obesidade mórbida
 J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 3 - Supl. 1 - Agosto de 2004
REFERÊNCIAS
1. Jungers P, Massy ZA, Nguyen-Khoa T, Choukroun G, Robi-
no C, Fakhouri F, Touam M, Nguyen AT, Grunfeld JP. Longer
duration of predialysis nephrological care is associated with
improved long-term survival of dialysis patients. Nephrol Dial
Transplant. 2001;16(12):2357-64.
2. Sesso R, Belasco AG. Late diagnosis of chronic renal failure
and mortality on maintenance dialysis. Nephrol Dial Trans-
plant. 1996 ;11(12):2417-20.
3. Eadington DW, Craig KJ, Winney RL: Late referral for RRT:
Still a commom cause of avoidable morbidity. Nephrol Dial
Transplant 1994; 9:1686 (abstract)
4. Jungers P, Zingraff J, Albouze G, Chauveau P, Page B,
Hannedouche T, Man NK. Late referral to maintenance dialy-
sis: detrimental consequences. Nephrol Dial Transplant.
1993;8:1089-93
5. Maher JF: When should maintenance dialysis be initiated?
Nephron 1976; 16:83-88.
6. Pifer TB, McCullough KP, Port FK, Goodkin DA, Maroni BJ,
Held PJ, Young EW. Mortality risk in hemodialysis patients
and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int.
2002 ;62:2238-45.
7. Pupim LB, Kent P, Caglar K, Shyr Y, Hakim RM, Ikizler TA.
Improvement in nutritional parameters after initiation of chron-
ic hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2002;40:143-51.
8. Mehrotra R, Berman N, Alistwani A, Kopple JD. Improvement
of nutritional status after initiation of maintenance hemodialy-
sis. Am J Kidney Dis. 2002;40:133-42.
9. National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality Initia-
tive. Clinical practice guideline for peritoneal dialysis adequa-
cy. Am J Kidney Dis 1997; 30 (suppl 2): S67-S136.
10. Bonomini V, Feletti C, Scolari MP, Stefoni S.Benefits of early
initiation of dialysis. Kidney Int Suppl. 1985;17:S57-9.
11. Korevaar JC, Jansen MA, Dekker FW, Jager KJ, Boeschoten
EW, Krediet RT, Bossuyt PM; Netherlands Cooperative Study
on the Adequacy of Dialysis Study Group. When to initiate
dialysis: effect of proposed US guidelines on survival.
Lancet. 2001; 29;358(9287):1046-50.
12. Traynor JP, Simpson K, Geddes CC, Deighan CJ, Fox JG.
49
Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with
end-stage renal failure. J Am Soc Nephrol. 2002;13:2125-
32.
13. Held PJ, Port FK, Turenne MN, Gaylin DS, Hamburger RJ,
Wolfe RA. Continuous ambulatory peritoneal dialysis and
hemodialysis: comparison of patient mortality with adjustment
for comorbid conditions. Kidney Int. 1994;45(4):1163-9.
14. Vonesh EF, Moran J. Mortality in end-stage renal disease: a
reassessment of differences between patients treated with
hemodialysis and peritoneal dialysis. Am Soc Nephrol.
1999;10(2):354-65.
15. Ganesh SK, Hulbert-Shearon T, Port FK, Eagle K, Stack AG.
Mortality differences by dialysis modality among incident
ESRD patients with and without coronary artery disease. J
Am Soc Nephrol. 2003 ;14(2):415-24.
16. Stack AG, Molony DA, Rahman NS, Dosekun A, Murthy B.
Impact of dialysis modality on survival of new ESRD patients
with congestive heart failure in the United States. Kidney Int.
2003;64(3):1071-9.
17. w w w . a m b . o r g . b r / p r o j e t o _ d i r e t r i z e s / 1 0 0 _ d i r e t r i z e s /
TRANSPL3.PDF
18. Leonard MB, Donaldson LA, Ho M, Geary DF. A prospective
cohort study of incident maintenance dialysis in children: an
NAPRTC study. Kidney Int. 2003 ;63(2):744-55.
19. Fine RN, Ho M; North American Pediatric Renal Transplant
Cooperative Study. The role of APD in the management of
pediatric patients: a report of the North American Pediatric
Renal Transplant Cooperative Study. Semin Dial.
2002;15(6):427-9.
20. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access.
National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initia-
tive. Am J Kidney Dis. 1997;30(4 Suppl 3):S150-91.
21. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF,
Port FK. Type of vascular access and mortality in U.S.
hemodialysis patients. Kidney Int. 2001 ;60(4):1443-51.
22. Pastan S, Soucie JM, McClellan WM. Vascular access and
increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney
Int. 2002;62(2):620-6.