Dr.

MARCELO SINÍCIO PEIXOTO

Médico da Vigilância Epidemiológica
Vírus
• DENV 1, 2, 3, 4
• Zika, Chikungunya, Febre amarela

Vetor = mosquito
• Aedes aegypti

Humanos
• doentes
• sadios
 ZIKA
Caso  exantema pruriginoso
suspeito + 2 ou mais:

DENGUE
 febre
+ 2 ou mais:
• Mialgia, artralgia
• Cefaleia, dor retro-orbital
• Náusea, vômito
• Exantema maculopapular
• Petéquias, prova do laço +
• Leucopenia (<3.500)
• Febre
• Hiperemia conjuntival
• Poliartralgia
• Edema articular
CHIKUNGUNYA
 febre súbita e artralgia
ou
 artrite aguda intensa
(s/outra causa)
 FEBRE DO CHIKUNGUNYA

CHIKUNGUNYA: Da língua africana makonde, “aquele que se

dobra”

UBERLÂNDIA
27/03/2015
 febre
poliatralgia: 90%
exantema: 50%

Até 10 dias Até 3 meses Após 3 meses

70%
 QUANDO SUSPEITAR?
• Febre de início súbito (tipicamente > 38,5⁰C, até 7 dias)

• Artralgia intensa:
• Poliatralgia, bilateral
• simétrica, debilitante, edema
• frequentemente distais

• Outras manifestações frequentes:

• Exantema macular ou máculo-papular
• 2º - 5º dia
• tronco e extremidades
• Outras lesões cutâneas
 Fase aguda: Manifestações articulares
Edema periarticular e derrame articular (inchaço)

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

• Fase sub-aguda/ crônica
- AINH,
- Corticoide,
- MTX, HCQ,
- fisioterapia
ZIKA
exantema pruriginoso +2:
- conjuntivite sem secreção
- febre
- poliartralgia
- edema periarticular
RNT:
M <30,54cm
F <30,24cm
cefaleia articulares,
olhos vermelhos
 Morbidade Mortalidade
Dengue 7 dias de sintomas (clássico) 1/2000 !
dengue grave 1/1000

Chikungunya Dias, meses, até anos de + dengue

incapacitação

Zika sequelas neurológicas Abortos e óbitos infantis

(microcefalia)
Guillain Barré
Febre amarela Semanas com sintomas 1/3 !!!
(possibilidade)
 DENGUE

CLASSIFICAÇÃO (OMS-2014)

 dengue
 dengue com sinais de alarme
 dengue grave
 0,2
0,4
0,6
0,8
1,2
1,4
1,6
1,8

0
1
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Casos notificados de dengue no Brasil (em milhões)

2013
2014
2015
2016
 Notificações*2002-2018. Uberlândia-MG *
Notificações
Doentes (x 2)
25000
Portadores (x 4-5 ?)

20mil
20000

15000 1395
13mil

10mil 660
10000
8mil
362 331

5000 2016 2017 2018 2019

5 primeiras semanas
0
2006 2013 2015 2016
Gráfico comparativo das últimas epidemias. Uberlândia

8000

7000

6000

5000

4000
2006
2015
3000
2016
2000
2019
1000

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Investigação de óbitos pelo M.S. em 2010-2011

 Manejo clínico influencia diretamente na ocorrência de óbitos;

 São fatores determinantes para ocorrência de óbitos:

• Baixa participação da atenção primária;
• Não reconhecimento dos sinais de alarme;

 Recomendações do M.S. não são seguidas.

• Hidratação inadequada (insuficiente)
 Manejo Clínico
Após anamnese e exame físico: 4 questões respondidas

1 – é suspeito de dengue? Qual fase? A

2 – petéquias ou prova do laço + ?

grupo de risco ou comorbidade? B

3 – tem sinais de alarme? C
4 – tem sinais de choque?

ou de dengue grave? D
 Acompanhamento:

A..... ambulatorial
B..... observação (até resultado de exames)
C..... internação (até estabilização)
D..... sala de emergência ou cuidados intensivos
NS1

MAC-ELISA
 Dengue - Grupo A
• Febre até 7 dias;
• 2 ou + dos seguintes: Cefaleia e/ou dor retro-orbitária;
Mialgia e/ou Artralgia;
Náusea e/ou Vômito;
Exantema;
Leucopenia
*Crianças

*sem sinais de alarme nem de choque,

sem hemorragias, sem comorbidades, sem grupo de risco

NOTIFICAÇÃO
 Conduta
• EXAMES (a critério médico) (sorologia à partir do 6º dia do início dos sintomas)

• TRATAMENTO: domiciliar
- Hidratação VO (até 1-2 dias afebril):
Adultos: 60mL/Kg/dia (1/3 SRO)
< 13anos: <10Kg: 130mL/Kg/dia;
10-20Kg: 100mL/Kg/dia;
>20Kg: 80 mL/Kg/dia
- Analgésico/ antitérmico (paracetamol, dipirona) *AAS e AINH não!
- Antieméticos, anti-histamínicos
- Orientações:
repouso, sinais de alarme ou choque, retorno (qdo ceder a febre ou 5º dia)
 PROVA DO LAÇO

0 2,5 cm

 Garrotear por 3 min (crianças) e

5 min (adultos)
mantendo na média da PA

Positiva: >10 petéquias (crianças)

>20 petéquias (adultos)
Grupo B
• Sangramento de pele: espontâneo (petéquias);
induzido: prova do laço +
• Condições especiais: lactentes (<2a), gestantes, idosos (>65a)
• Comorbidades: HAS, IRC, DM, DPOC, doenças hematológicas, dça
ácido-péptica, hepatopatias, auto-imunes,...

EXAMES (obrigatórios): sorologia, hemograma, outros (s/n)

- Leito de observação (até resultados <4h)
- sintomáticos: AT, AE, AH
- hidratação VO já na unidade
 Protocolo MS
ATENÇÃO AO HEMOGRAMA!!!

HEMATÓCRITO: avaliar a hemoconcentração

indica provável alteração de permeabilidade capilar (extravasamento plasmático),

associado à gravidade, além de definir a necessidade de hidratação.

• LEUCOGRAMA: não define diagnóstico

leucopenia pode indicar outra infecção viral
leucocitose não afasta a doença;

• PLAQUETAS: não define diagnóstico, nem dengue “hemorrágica”

plaquetopenia indica que o doente pode se complicar.
Conduta (guia 2013)

 Exames normais:
Alta: sintomáticos, hidratação VO
reavaliação diária (clínica e laboratorial) até 48h sem febre

 ↑Ht > 10% do basal;

 Ht > 40% (cça), 44% (mulher), 48% (homem)

Hidratação EV: adulto: 25mL/Kg (4h)

criança: 40mL/Kg (4h)

Evolução:  melhora clínica e laboratorial  alta (A)

 piora  internação (C)

 Dengue com Sinais de Alarme - Grupo C
1%
Sinais de Alarme:
Dor abdominal intensa (referida ou à palpalção) e contínua
Vômitos persistentes
Hipotensão postural (PAs<90 ou ↓40) e/ou lipotímia
Sangramento de mucosa
Letargia e/ou irritabilidade
• Hepatomegalia (> 2 cm do RCD)
• Acúmulo de líquidos (derrames cavitários)
• Aumento progressivo do Ht

TRATAMENTO: iniciar reposição hídrica imediatamente,

internação (ou transferência)
Conduta
• EXAMES:
Obrigatórios: Hmg, albumina, transaminases, sorologia
s/n: RXtx, USabd, eletrólitos, glicemia, gaso, Ur, Cr, coagulograma, ECO

• TRATAMENTO: Internação (mín 48h)

Expansão EV: SF - 20mL/Kg/2h, até 3x (até melhora clínica e do Ht)

Manutenção adulto: SF 25mL/Kg (6h)  SG2:1F (8h)

criança: regra HS (Na30, K20mEq/L) + reposição 50% (RL ou SF)

Reavaliação a cada fase da hidratação: clínica (FC, PA, diurese) e laboratorial (Ht)
 Dengue
Dengue Grave
grave - Grupo D
1:1000
Caso suspeito de dengue com um ou mais dos seguintes:

• Sangramento grave: hematêmese, melena,

metrorragia volumosa, sangramento do SNC, etc.

• Comprometimento de órgãos: I.Hep (AST ou ALT > 1000),

SNC (alt consciência), miocardite, outros.

• Choque: por extravasamento grave de plasma

 Dengue Grave - Grupo D
Sinais de Choque: (1 ou +)
• Taquicardia
• Extremidades frias
• Enchimento capilar lento > 2 seg
• Pulso fraco e filiforme
• PA convergente (< 20mmHg)
• Taquipneia
• Oligúria (<1,5mL/Kg/h)
• Hipotensão arterial ou cianose em fase tardia
• Derrames cavitários com insuficiência respiratória
Conduta
• Cuidados intensivos: monitorização, suporte respiratório, acesso venoso
• Exames (corrigir alts) e repetir Ht com frequência

Expansão EV: SF 20 mL/Kg (20min)  até 3X

 melhora clínica e laboratorial  hidratação EV (C)
 Choque + Ht↑  albumina (5%) 0,5-1g/Kg
 Choque + Ht↓  hidratação EV
Hemorragia? Hemoconcentrado (10-15mL/Kg)
Coagulopatia? Vit.K, plasma (10mL/Kg), crioprecipitado
Plaquetas: hemorragia persistente + Plq (<20.000) + INR>1,5
* desconforto respiratório ou sinais de ICC  reduzir hidratação,
diuréticos ou aminas s/n
Indicações de internação:
• Grupos C e D: Presença de sinais de alarme ou de choque,
sangramento grave ou comprometimento grave de órgão
• Impossibilidade de hidratação VO
• Comprometimento respiratório
• Comorbidades descompensadas (DM, HAS, ICC, asma, etc.)
• Impossibilidade de retorno para seguimento
• Outras situações a critério clínico (plaquetas < 20.000)

 Critérios para alta hospitalar: (todos)

• Melhora clínica visível, afebril por 48h
• Estabilidade hemodinâmica por 48h
• Ht normal e estável por 24h, Plq > 50.000 e ↑
Obrigado pela atenção

Dr Marcelo Sinício Peixoto

Médico da Vigilância Epidemiológica

vigep@uberlandia.mg.gov.br

3231-4080