BRONQUIECTASIAS

Duas patologias que tem uma característica em comum que é cursar com supuração broncopulmonar:
I) bronquiectasias que são doenças próprias das arvores brônquicas, elas se estabelecem na intimidade dos
brônquios.
II) abscesso pulmonar que é uma doença do parênquima pulmonar.
Nem só as duas cursam naturalmente com quadro supurativo, existem outras, mas de
menor importância. Logo elas são as mais comuns.

1. BRONQUIECTASIAS
São dilatações, distorções, irreversíveis (vejam ai que dei um realce em irreversível, é
uma doença sem volta, é uma lesão definitiva do brônquio) em decorrência da destruição dos
componentes elásticos e musculares de sua parede, então a capacidade de se contrair, os
mecanismos ciliares que ajudam a carrear secreções até o tórax estão destruídos. É como se os
brônquios perdessem a elasticidade e a função normal dele e virassem verdadeiros
reservatórios de secreção.
Pseudobroncoectasia ou falsoectasias: é uma dilatação temporária do brônquio, principalmente verificadas
após processos inflamatórios pulmonares, como na pneumonia. Se fizermos uma avaliação rigorosa da árvore
brônquica naquela região que foi a sede da pneumonia vcs com certeza irão observar que houve sofrimento do tecido e
que os brônquios daquela região podem estar levemente dilatados, mas ao fim de 90 dias no máximo a arvore
brônquica volta ao normal, não é uma lesão definitiva.
Bronquiectasias seca: normalmente são encontradas nos ápices pulmonares, habitualmente, sequela de
tuberculose (comumente ela se desenvolve no ápice pulmonar) e por ter a gravidade seu favor, à medida que a
secreção se forma é eliminada, então a pessoa não percebe bem isso e o doente não se queixam muito do quadro
supurativo. A principal complicação nessa bronquiectasias de ápices pulmonares é o sangramento, ao invés da
supuração de fato.
Bronquiectasias de tração: os brônquios passam por toda a massa pulmonar, todo tecido pulmonar,
imaginem esse parênquima sofrendo de uma doença que leva a uma cicatrização (fibrose), então ele seca puxando de
um lado por causa da fibrose que tem retração, do outro lado esse brônquio termina se dilatando. Logo as
bronquiectasias de tração são, normalmente, em consequência de doenças que levou a fibrose pulmonar. O
parênquima sofre fibrose e os brônquios que estão passando por ali são repuxados e terminam se dilatando.
Via de regra essas bronquiectasias são consequência de bronquiolites ou bronquites em consequência de
viroses na infância, sarampo, coqueluche, etc... ou por estarem associados a doenças que favorecem o acumulo de
secreção na arvore brônquica, por exemplo, fibrose cística é uma doença glandular onde os pacientes tem produção de
secreções muito espessas, difícil de serem eliminadas, portanto ocorrendo estase dessas secreções, não há
movimentação permanente, ou pode haver, mas com dificuldade  susceptibilidade aumentada para infecções.
Outra situação que pode esta associada e que favorece também o acumulo de secreção é o defeito nos cílios.
Nós temos estímulos para tosse em posições proximais da arvore brônquica, mas não nas distais, então os cílios se
movimentam e carreiam as secreções até posições mais proximais para que sejam eliminadas pela tosse. Se eu tenho
um defeito nesse cílio um deles é a não coordenação, uns vão antes outros depois, então são os movimentos
desordenados, não eficazes para carrear as secreções, então eles favorecem infecções repetidas.
Imaginem a arvore brônquica que é igual a arvore comum, o tronco que é a parte principal, o brônquio
principal e ai vai se dividindo em galhos cada vez mais finos, maiores ramificações ate chegar nas folhas. O que
acontece, pequenas vias, principalmente as axiais elas obstruem e toda pressão que era dada a essa região ficara só no
brônquio de maior diâmetro e pode se dilatar. É um dos mecanismos mais comuns de como se desenvolve, isso
havendo repetidas vezes, se perpetuando esse processo termina levando a dilatações definitivas, são irreversíveis
favorecendo a retenção da secreção. Ocorre também uma neovascularização exuberante (cerca de 30% dos pacientes
com bronquiectasias apresentam algum tipo de sangramento de intensidades diferentes desde hemoptoicos até
hemoptise). Outra manifestação típica da bronquiectasia é a tosse produtiva com expectoração purulenta,
principalmente pela manhã (melhora um pouco e tem períodos de piora, por isso no tto das bronquiectasias eles têm
que tomar antibióticos de forma cíclica, periodicamente).
Vejam aqui essa radiografia em perfil (mostra imagem normal). A arvore brônquica começa no tronco da
arvore e vai se dividindo, vejam como é rica a ramificações. E o que agente ver aqui na periferia da arvore brônquica
filetes, brônquios, bem fininhos. (mostra outra imagem) Observe essa parte do lobo inferior, vê saquinhos, se eu
pegar uma arvore brônquica um segmento como esse, a ramificação aqui é mto pobre, são as primeiras que sofrem,
são obstruídos e o que dilata é a via principal que se torna doente.
A bronquiectasia era uma doença mais comum antes da era do antibiótico. As infecções aconteciam em maior
numero e em países desenvolvidos já é bem mais raro em razão das campanhas de imunizações e do controle das
infecções. Nos países em desenvolvimento continua elevada, devido a:
- Infecções respiratórias nas crianças
- Incidência alta de TB
- Desnutrição
- Condição sócio-econômica
Outras viroses podem desencadear tudo isso, infecções bacterianas, principalmente aquelas que cursam com
processo necrotizante (Staphylococos aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma
pneumoniae, Anaeróbios). Sarampo e Coqueluche – maiores responsáveis por bronquiectasias em crianças. O
fungos tb podem causar bronquiectasia (Aspergillus fumigatus, Histoplasma capsulatum)
As vezes basta uma pneumonia dependendo de sua intensidade p/ lesar e levar a um processo inflamatório e
lesar definitivamente a estrutura do brônquio e deixa–lo com aquela característica, deixando dilatado pq lesou a
intimidade da sua parede. A tuberculose, principalmente as cicatrizes que elas deixam (fibrose), podem Tb resultar em
bronquiectasia.
Existem situações associadas que precisam ser ditas que favorecem as infecções ou que alteram a
estrutura da parede, da arvore brônquica:
- Síndrome de Kartagener é constituída por 3 elementos: sinusite, bronquiectasia e situs inverso. Essa
síndrome que leva a bronquiectasia devido a um defeito congênito ciliar, isso favorece as infecções de repetição e
terminam por lesar definitivamente a arvore brônquica.
- Fibrose cística (que já falamos).
- Síndrome de Young: tb é um defeito ciliar. É Infecção respiratória + Azoospermia  defeito ciliar –
acomete tb a capacidade do espermatozoide se mobilizar, ele não consegue ter filho, é uma síndrome que tb está
associada a bronquiectasia.
- Síndrome de Willians Campbell: Defeito congênito da cartilagem brônquica (da estrutura da parede do
brônquio) – brônquio frágil demais.
- Além disso, qualquer estado de imunodepressão predispõe infecções repetidas Tb podem estar associada a
bronquiectasia.
O lobo que mais comumente é acometido é lobo inferior esquerdo, é o que tem maior dificuldade de
expectorar pq ta embaixo e por causa da inclinação.
Existem outras causas q podem predispor o aparecimento de bronquiectasia que é a aspiração de corpo
estranho. Aspirou o corpo estranho obstruiu as secreções daquele segmento do pulmão, não podem ser eliminados e as
bactérias encontram um bom ambiente p se desenvolver ali. Obstrução por tumores, existem tumores pulmonares que
evoluem lentamente, seu curso e bem insidioso q chega a dá tempo de desenvolver bronquiectasia, são os tumores de
comportamento benigno como o caso dos adenomas brônquicos.
Existe a síndrome do lobo médio é quando a pessoa tem, principalmente crianças tem o brônquio do lobo
médio bem frágil e os gânglios acometidos pela tuberculose no mediastino comprime facilmente o brônquio do lobo
médio, então essa situação de uma atelectasia do lobo médio ocorre em razão de uma compressão extrínseca do
brônquio com gânglio acometido de tuberculose.
Nas bronquiectasias difusas nos pensamos sempre em situações q envolvem o organismo como um todo, em
doenças sistêmicas. Normalmente em situações de imunodeficiência, acidose ou defeito congênito dos cílios.
Normalmente quando é bilateral a gente pensa em algo sistêmico. Já as bronquiectasias adquiridas tendem a ser mais
localizadas, acometem uma parte do pulmão e as q tem caráter sistêmico acomete a arvore brônquica como um todo.
Classificação das bronquiectasias:
Morfológica:
- Bronquiectasia cilíndricas: brônquio dilatado em contensão razoável, sem ramificação laterais, são
regulares pelo menos no diâmetro. Sinal radiológico  brônquio com sinal do trilho.
- Bronquiectasias císticas: que são verdadeiros saquinhos, o brônquio forma saculações e retém ai a secreção.
- Varicosas: que são as bronquiectasias como as cilíndricas com espaços de constrição/estreitamento,
 Que importância tem isso? As saculares e varicosas são mto mais difíceis nós controlarmos clinicamente, as
cilíndricas são mais fáceis. Então na hora de conduzir a doença, se clinicamente ou cirurgicamente, nós devemos levar
em consideração esse fato.
Com relação a localização:
I) Bronquiectasias localizadas: bronquiectasia em um segmento pulmonar. Não acomete todo o pulmão
II) Bronquiectasia difusa: normalmente estão relacionadas com doenças congênitas. Geralmente de
acometimento bilateral.

Com relação a etiologia:

I) Congênitas
II) Adquiridas
O modelo q melhor caracteriza do paciente são os q tem histórico de tosse por anos, tosse crônica,
principalmente pela manha, durante a noite melhora (reflexos um pouco diminuídos). Intercala períodos de melhora e
piora, mas nunca fica sem secreção. Por isso a necessidade cíclica de antibióticos, principalmente na fase de
exacerbação. Há dispnéia com ou sem sibilância nas doenças mais avançadas e 30% pode apresentar sangramento.
Sintomas: a tosse e a expectoração, levam um certo consumo do paciente. Como é um doente com a função
ciliar prejudicada, a sinusite é uma doença mtas vezes associada ou aparece junto com a bronquiectasia (os cílios não
cumprem sua função normal). Dispnéia, hemoptise, dor torácica tb podem ocorrer.
Exame físico: depende da fase, pode haver crepitação, sibilo, roncos, principalmente quando a quantidade de
secreção está aumentada, depois de mto tempo da doença pode apresentar.
Complicações: as mais comuns são infecções de repetição, como pneumonia (nunca esqueçam de pedir as
radiografias que documentam essa pneumonia). Toda vez que vcs verem uma pneumonia no msm local várias vezes
busquem uma causa pq tem alguma coisa fazendo aquilo (pode ser corpo estranho ou está se desenvolvendo ou já se
instalou a bronquiectasia ou pode esta naquele período de exacerbação). Os quadros podem ser confundidos 
bronquiectasia com pneumonia. Então essa exacerbação infecciosa periodicamente é a complicação mais comum.
Como é que eu verifico se o paciente está na fase crítica, de exacerbação, agudização da doença?
Há um aumento do volume de secreção, o pulmão muito cheio de secreção, está mais amarelada e se queixou
de mais dispnéia, mas ele pode ter além disso, outras coisas, como empiema pleural, abscesso pulmonar, hemoptise
volumosa, pneumotórax e Cor pulmonale (numa fase final). Pode surgir sibilância, Adinamia, Febre e calafrios
(incomuns). Nessa fase de exacerbação predomina, na fase inicial, estreptococos pneumoniae e haemofilos influenza e
nas fases mais tardias pseudômonas e estafilococos aureus.
Diagnóstico: começamos sempre por radiografia, paciente com história de supuração broncopulmonar,
tossidor, mta secreção – Aumento das marcas brônquicas (trilhos - RX), Peqs imagens císticas, Hipotransparências
lineares, Faixas radiopacas (Atelectasias), Redução volumétrica do pulmão – endurecimento do pulmão (hepatização
do pulmão) Opacidades extensas.
Rx do torax:
SINAIS DIRETOS: Linhas Paralelas (sinal do trilho), Opacidades linear, tubular e císticas.
SINAIS INDIRETOS: Atelectasia, Aproximação da trama vascular, Oligemia
Broncografia: permitia agente concluir em diagnostico bem seguro e ate planejamento cirúrgicos, hoje em
desuso por ser muito desconfortável  joga contraste dentro da arvore brônquica, ai ele desenhava toda arvore
brônquica e permitia uma avaliação mto boa, porem o paciente sentia angustia, sentia falta de ar, reações alérgicas e
foi substituída pela tomografia de alta resolução.
 TC: a gente ver espessamento da parede do
brônquio com dilatação da luz, retrações podem ser vista,
sinais de hipersuflação compensatória do outro pulmão, não
afilamento brônquico, brônquio visível a 1cm da pleura
costal, brônquio encostado na pleura mediastinal. Quando o
brônquio é aqui uma artéria passa junto com ele e a
proporção de um diâmetro de um pro outro normalmente é
de 1:1, quando o diâmetro do brônquio passa dessa
proporção os radiologistas passam a considerar patológico, é
chamado de anel em sinete.
Broncoscopia: não é usado de rotina p diagnóstico de bronquiectasia, ele tem indicações precisas como em
suspeita de obstrução, localização do sitio do sangramento, para broncoaspiração em doentes na fase crônica que não
conseguem com seu esforço eliminar mto bem as secreções as vezes é necessário ajudar ele com a broncoscopia e faz
periodicamente ou menos nos momentos mais graves fazer aspiração daquelas secreções.
Função pulmonar: Depende da fase. Avalia grau de comprometimento geral.
Distúrbio ventilatório reduzido: VEF1 reduzido c/reduç da relação VEF1 / CVF.
Fase avançada, difícil caracterização: Redução concomitante da CVF.

Tratamento: O objetivo é melhorar os sintomas e não curar, mas preciso melhorar até pra ocorrer um
reintegração desse doente na sociedade, pq na maioria das vezes tem odor desagradável, a pessoa tosse bastante;
reduzir ou evitar a progressão da doença (fisioterapia, antibiótico nos momentos de agudização da doença). Remover o
fator causal se for corpo estranho retirar, se for tumor, tratar o tumor.
Tratamento clinico: normalmente é feito em doenças congênitas, por causa do caráter difuso ou msm
adquiridas e as bronquiectasias secas (estes podem apresentar sangramento – se o paciente começa a sangrar repetidas
vezes então tem q pensar em retirar aquela parte). O tratamento clinico tem como base principalmente o uso cíclico de
antibióticos e manobras de fisioterapias, é possível que em alguns momentos broncodiladores tragam algum
benefício e até corticóide e mucolideos.
Uma boa hidratação melhora o quadro do doente, beber bastante água p essas secreções ficarem mais diluídas,
mais fáceis de serem eliminadas. A reabilitação pulmonar inclui a fisioterapia, tto médico, nutricionista (cabe a ela
fornecer uma dieta própria rica em proteína etc), psicólogo, assistente social...
Existe alguma indicação cirurgia? Sim, a principal indicação é aquela em que o doente tem uma doença
adquirida, uma doença localizada, que seja sintomática, então o paciente teve uma pneumonia q complicou e resultou
na bronquiectasia, está só numa parte do pulmão, mas é uma lesão definitiva. Então essa é a maior indicação. Mas
pode ser necessário uma cirurgia para controlar uma complicação (ex. sangramento).
Alternativas de tto: embolização, em caso de sangramentos não operareis, por exemplo, acessa a artéria
brônquica num ambiente hemodinâmico, chegando lá eles obstruem artéria naquela região fazendo algumas
substancias q esclerosam aquele vaso, pode ser temporário pq há uma recanalização do vaso. Há também o
transplante pulmonar.
Profilaxia:
Vacina Influenza, anualmente.
Vacina Pneumococo, c/5 anos.
Controle da TB.
Controle das Infeccções.