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FACULDADE DE CIÊNCIAS
DEPARTAMENTO DE ENSINO E IINVESTIGAÇÃO DE BIOLOGIA
REPARTIÇÃO DE MICROBIOLOGIA
Luanda, 2018
TRABALHO DE FIM DO CURSO DE LICENCIATURA EM BIOLOGIA
EPÍGRAFE
-Canto sânscrito
DEDICATÓRIA
Aos meus irmãos, Maria Narcisa, Ana Maria, Celma, Adelaide, Catarina,
Mariza, Sebastião, Francisco, Tavira e Anacleto,
pela união que nos dá forças para continuar.
AGRADECIMENTOS
RESUMO
A infecção do tracto urinário (ITU) é uma das mais comuns na clínica médica. Estas
infecções podem ser identificadas de diversas formas, sendo a urocultura a melhor forma de
diagnóstico, que não só permite a quantificação dos germes existentes na urina, como define
ABSTRACT
A urinary tract infection (UTI) is one of the most common infectious diseases in clinical
medicine. These infections can be identified by several ways, and the urine culture is the best
way to diagnosis, which not only allows the quantification of existing germs in the urine,as
well as defined the etiologic agent of infection. Urinary tract infections are fairly common
infectious diseases that may be associated with substantial morbidity and significant costs.
Bacterial resistance is frequent and important problem in the hospitals around the world. In
this context, several bacteria have ability to develop enzymatic mechanisms of resistance.
Inthe present study were analyzed the antibiogram results, with or without urine culture in the
period between Junuary 2011 and December 2015. These isolated bacteria by examining
urine culture were submitted to the Antibiotic Sensitivity Test (AST) when bacterial growth is
significant with the purpose of identifying its resistance to antibiotics. Of the 981 analyzed
results, 272 (27,73%) were positive results with significant microbial growth, most of them
from women (60,29%), 709 negative cultures (72,27%). Of the 272 microorganisms isolated,
has returned were found six gendres. Escherichia sp was present in 120 results, which
represented (44,11%) of infections, while the Enterobacter sp causing UTI in 75 results
representing (27,57%), followed by Klebsiella sp with 50 occurrences, representing
(18,38%), Staphylococus sp and Pseudomona sp, with 11 and 10 occurrences, representing
(4,04%) and (3,67%) respectively and Proteus sp, vith 6 occurrences, representing (2,20%).
In the present study we found a percentage of 27,73% of positive urine cultures. With this
study, we can conclude that the organism Escherichia sp was the most frequent (44,11%)
causing urinary tract infection. We also found that women in the age of sexual activity are
more often affected by the UTI. In this study, microorganisms were more frequently resistant
to Ampicilin and Nalidicic Acid.
Keywords: UTI, antibiogram.
ÍNDICE
Cefalosporinas...................................................................................................... 19
Carbapenemos....................................................................................................... 21
Monobatamos....................................................................................................... 21
Glicopeptídeos...................................................................................................... 22
Aminoglicosídeos................................................................................................. 22
Macrolídeos.......................................................................................................... 23
5. Conclusões............................................................................................................ 39
6. Recomendações.................................................................................................... 40
7. Referências Bibliográficas.................................................................................... 41
8. Anexos.................................................................................................................. 46
Figura 1.1. Infecção das vias urinárias baixas e das vias urinárias altas..................... 02
Figura 1.2. Infecção da bexiga por bactérias entéricas................................................ 03
Figura 1.3. Esquema ilustrativo da técnica de coloração de Gram.............................. 11
Figura 1.4. Esquema ilustrativo da estrutura membranar A e de parede celular B de
bactérias..................................................................................................... 11
Figura 1.5. Fluxograma de identificação de bactérias gram negativas........................ 12
Figura 1.6. Fluxograma de identificação de Bacillus Gram Negativos....................... 13
Figura 1.7. Árvore filogenética dos seres vivos baseada em estudos comparativos de
sequências de rDNa 16S e 23S............................................................. 14
Figura 1.8. Estrutura molecular da penicilina e Cefalosporina com anel -lactâmico
a vermelho............................................................................... 22
AMP – Ampicilina.
AUG – Augumetrim.
CF – Ceftryaxona.
CIP – Ciprofloxacina.
ERI – Eritromicina.
FMUAN – Faculdade de Madicina da Universidade Agostinho Neto.
ITU – Infecção do Tracto Urinario.
NA – Ácido Nalidíxico.
TSA - Teste de Sensibilidade aos Antibióticos
TOB – Tobramicina.
UPEC – Escherichia coli Extra – Intestinal.
UFC – Unidade Formadora de Colónias.
1-INTRODUÇÃO
Em alguns indivíduos, as bactérias na bexiga podem atingir as vias urinárias altas produzindo
a pielonefrite aguda, que pode desencadear calafrios, febre e dor intensa (ROCHA, 2013). A
infecção do tracto urinário (ITU) é uma patologia frequente que pode ocorrer em todas as
idades, desde o neonato até ao idoso; mas durante o primeiro ano de vida, devido a um maior
número de malformações congênitas, especialmente a má formação da válvula de uretra
posterior, acomete preferencialmente aos rapazes. A partir deste período e principalmente na
fase pré-escolar, as raparigas são acometidos 10 a 20 vezes mais em relação aos rapazes
(ZAMAN, 2013).
As infecções do tracto urinário são classificadas como não complicadas quando ocorrem em
pacientes com estrutura e função do tracto urinário normal; são adquiridas fora do ambiente
hospitalar. As condições que se associam as infecções do sistema urinário complicadas
incluem as de causas obstructivas, anatomo-funcionais, uso prolongado de catéter ou
qualquer tipo de procedimento invasivo (SANTOS 2013). As infecções complicadas ocorrem
em indivíduos que apresentam alguma anormalidade estrutural e/ou funcional do sistema
urinário, presença de cálculos renais, doenças com predisposição à infecção renal ou na
vigência de cateterismo vesical. Pelo maior risco, as infecções do sistema urinário alto em
crianças, gestantes e idosos são consideradas infecções complicadas (OPLUSTIL, 2013).
Figura 1.1. Infecção das vias urinárias baixas (cistite) e das vias urinárias altas
(pielonefrite). Fonte: https: //www.google.co.ao
O exame microbiológico da urina é um dos métodos mais frequente e mais dificil de executar
correctamaente, pois vários interferentes relacionados à colheita, transporte e manipulação do
material biológico reflectem na determinação do resultado (MOURA 2014). Normalmente, a
urina não deve apresentar nenhum microrganismo; a presença de qualquer microrganismo
pode levar ao desenvolvimento da infecção urinária. Os indivíduos do sexo feminino em
especial, podem apresentar bactérias na urina e desenvolverem infecções do tracto urinário
assintomática. Estas manifestações denominam-se “bacteriúria assintomática” e adquirem
especial importância nas gestantes, pois além da diminuição das defesas durante a gestação,
há um aumento da progesterona o que causa o relaxamento da bexiga e favorece a estase
urinária, (dificuldade de esvaziamento total da bexiga) (MURRAY, 2013).
Pela via ascendente, quando o microrganismo atinge a uretra, bexiga, ureter e o rim.
Esta é a via mais frequente, principalmente em mulheres (pela menor extensão da uretra) e
em indivíduos submetidos a procedimentos invasivos do trato urinário;
Pela via linfática, é rara, embora haja possibilidade do microrganismo alcançar o rim
pelas conexões linfáticas entre o intestino e o rim e/ou entre o tracto urinário inferior e
superior (RUBIN, 2015).
O tracto urinário pode ser invadido por uma grande diversidade de microrganismos, como
bactérias, vírus e fungos. A natureza do microrganismo invasor depende, na maior parte da
história da infecção, dos factores subjacentes dos hospedeiros, uso de agentes
antimicrobianos e a instrumentação do tracto urinário (SATO, 2015).
De um modo geral, nas primeiras infecções encontramos apenas um género infectante, como
é o caso das infecções agudas. Já nas infecções crônicas podemos encontrar dois ou mais
géneros de microrganismos; estas últimas incidem em indivíduos com disfunção vesical
grave de origem neurogênica, que permanecem muito tempo cateterizados (GRAHAM,
2014). A maioria das infecções urinárias é causada por bactérias Gram negativas e o isolado
mais comum de acordo com MURRAY, 2014 é Escherichia coli, que pode ocorrer em cerca
de 80 a 90% tanto nas infecções bacterianas agudas complicadas como não complicadas.
No geral, os isolados bacterianos que mais causam as infecções do tracto urinário pertencem
à família Enterobacteriaceae, e os membros desta família incluem os géneros Escherichia,
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, e bactérias Gram-negativas não fermentadoras
como Pseudomonas aeruginosa. Entre os agentes causadores da ITU temos também as
bactérias Gram-positivas como Enterococcus sp., Staphylococcus sp., e Streptococcus do
grupo -hemolytica (ZORC 2015, LINDSAY 2013-2015, ECHEVARRÍA 2015).
1.3. EPIDEMIOLOGIA
A infecção do tracto urinário é a terceira infecção mais comum nos humanos ficando atrás
somente das infecções respiratórias e gastrointestinais (NAJAR et al., 2013). No mundo, são
descritos aproximadamente 150 milhões de casos por ano, com uma maior incidência em
mulheres jovens sexualmente activas. Nos Estados Unidos as infecções do tracto urinário são
a causa de cerca de 8 milhões de consultas médicas por ano, dando como resultado um gasto
de mais de 6 milhões de dólares anuais em atenção médica (STAMM & NORRBY, 2013;
FOSTER, 2015). Esta incidência permite entender o impacto que este grupo tem em termos
de morbidade e custo econômico (WEICHHART et al., 2015). No Brasil, um total de 80%
das consultas clínicas está relacionado com infecção do tracto urinário, com maior número de
casos de cistites nas mulheres (POLETTO & REIS, 2015). Estes autores relatam ainda que
cerca de 38,56 % das consultas está relacionada com ITU na Etiópia e estimam cerca de 86%
para África de um modo geral.
É importante indicar que uma das complicações das infecções do tracto urinário na faixa
neonatal é a meningite, que ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes bacteriémicos
(BONACORSI et al., 2013). Estima-se pelo menos 8% dos indivíduos do sexo feminino e 2%
dos indivíduos do sexo masculino, desenvolvam ao menos um episódio de infecção urinária
durante a infância, facto de grande importância clínica, já que pode produzir “cicatrizes” nos
rins e levar ao longo do tempo a uma insuficiência renal crônica com hipertensão
(MOHKAM et al., 2014; FARSHAD et al, 2013).
que, se não tratada, pode resultar em infecção urinária acometendo as vias superiores. Este
quadro ocorre com maior frequência no segundo trimestre da gravidez, sendo o mais
frequente a pielonefrite aguda, aumentando a morbidade na gestante e o risco de parto
prematuro com ruptura prematura das membranas (MAC LEAN, 2014; VALLEJOS et al.,
2015).
Os individuos com doenças metabólicas como diabetes mellitus apresentam uma alta
prevalência e incidência de bacteriúria assintomática e infecção de tracto urinário, com
predomínio nos indivíduos do sexo feminino. Isto faz com que estes tenham um foco para
infecções sistêmicas, com aumento da morbidade e mortalidade (GEERLINGS et al., 2015;
LUDWIG E, 2015).
Em geral, na população idosa, a infecção do tracto urinário (ITU) é a segunda maior causa de
infecção e constitui cerca de 25% de todas as infecções identificadas nesta idade. Da mesma
forma, a bacteriúria assintomática afecta cerca de 50% das mulheres idosas e 30% dos
homens nesta faixa etária (FOXMAN, 2015). Na população de idade avançada, as ITU são
consideradas, por vezes, como ITU complicadas, em um tracto urinário que já não tem um
funcionamento fisiológico normal. Nas mulheres idosas, as cirurgias prévias do tracto
urinário e as anomalias tais como a cistocele têm sido associadas à infecção urinária. Nos
homens idosos, a hipertrofia prostática é um importante factor de risco para a infecção
urinária. Em ambos os sexos, factores neurológicos como a bexiga neurogênica contribuem
para a infecção urinária (NICOLLE, 2013; MAGLIANO et al, 2015).
1.4. DIAGNÓSTICO
A avaliação de uma infecção do tracto urinário (ITU) deve ser feita analisando-se parâmetros
clínicos e laboratoriais. (SATO et al, 2015). A manifestação clínica mais comum de infecção
do tracto urinário nos primeiros anos de vida é a febre, factor de grande importância
diagnóstica uma vez que os parâmetros de localização da infecção, como por exemplo, a dor
hipogástrica, são quase que inexistentes ou pouco específicos antes dos 4 anos de idade. Em
por isso, mais utilizados para crianças e mulheres jovens (STRASINGER; DI LORENZI,
2009; HENRY, 2008).
Estas excepções são importantes para que não se exclua a hipótese de uma infecção urinária
mesmo com contagens baixas de culturas, possibilitando o tratamento necessário para essa
infecção. Somado a este ponto de relevância, está também o facto de que muitos dos sintomas
clínicos similares àqueles dos portadores de ITU, bem como um resultado significativo de
urina positiva, podem representar outras patologias clínicas. Ainda é valioso ressaltar que
uma vez que a urocultura é um exame demorado, no atendimento ambulatorial, o diagnóstico
de ITU não complicada em mulheres adultas é baseado na anamnese (entrevista),
proporcionando assim um tratamento mais imediato. (HASENACK et al, 2014).
1.5. ANTIBIOTERAPIA
Para uma escolha terapêutica adequada é necessário avaliar a susceptibilidade dos agentes
etiológicos aos antimicrobianos realizando o antibiograma, teste que se constitui numa das
provas mais importantes solicitadas ao laboratório microbiológico (TENOVER et al, 2014).
Criado por BAUER et al (2005), o teste é realizado com a utilização de pequenos discos de
difusão impregnados com antibióticos, que são posteriormente colocados em meio contendo
o microrganismo em estudo. A partir do tamanho do halo de inibição do crescimento
bacteriano, cujo diâmetro é inversamente proporcional à concentração inibitória mínima, é
possível classificar o isolado em sensível, intermédio ou resistente a cada antibiótico (SEJAS
et al, 2014) Os antibióticos usados podem variar de acordo com o tipo de bactéria a ser
testada, os principais utilizados estão listados na tabela abaixo.
Um grande factor de preocupação na área médica nos últimos anos tem sido a diminuição da
susceptibilidade dos microrganismos aos antimicrobianos, devido ao aumento do uso
indiscriminado e exagerado e por vezes desnecessário de antibióticos de amplo espectro
(LOPES; TAVARES, 2014). Apesar de ser um facto por muitas vezes relacionado com as
infecções hospitalares, isolados multirresistentes também são fortemente encontradas em
pacientes da comunidade, podendo resultar em falha terapêutica e desenvolvimento de
quadros clínicos de alta morbidade. (BRAOIOS et al, 2013).
Na rotina ambulatorial, quando o médico se depara com pacientes que apresentam sintomas
urinários suspeitos de infecção não complicada, a terapia empírica com antibióticos é
usualmente a opção utilizada, levando sempre em consideração as peculiaridades de
indicação para cada faixa etária, sexo e condições específicas do paciente. (BOMBARDÓ et
al, 2013) A terapia empírica, portanto, permite tomar decisões clínicas e terapêuticas antes do
diagnóstico laboratorial de ITU ser confirmado. (ALPER; CURRY, 2015) Assim, a adoção
desse tipo de conduta, requer o conhecimento dos principais agentes etiológicos envolvidos,
1.6. PREVENÇÃO
Segundo FALCÃO (2015), para prevenir a ITU deve-se ingerir quantidade adequada de
líquidos (média de dois litros por dia), não reter a urina, manter relações sexuais protegidas e
evitar o uso de antibióticos sem indicação médica. Como as mulheres, após a infância, estão
mais propensas a adquirir ITU, os métodos de prevenção como a higiene adequada da região
perianal, limpando-se sempre da frente para trás, após usar o toalete; evitar o uso de
absorventes internos; evitar o uso constante de roupas íntimas de tecido sintético (preferir as
de algodão) e usar roupas mais leves para evitar transpiração excessiva na região genital,
podem auxiliar na prevenção.
constitui um dos testes importante para distinguir esta bactéria de outros microrganismos
Gram negativos com forma de bastonete. Esta reacção particular é importante entre as
bactérias entéricas, mas sem significado para outros grupos de bactérias.
O método consiste em tratar sucessivamente um esfregaço bacteriano, fixado pelo calor, com
os reagentes cristal violeta, lugol, etanol-acetona e fucsina básica. As bactérias que adquirem
a coloração azul violeta são chamadas de Gram-positivas e aquelas que adquirem a coloração
vermelho são chamadas de Gram-negativas (Figura 1.3).
Figura 1.3. Esquema ilustrativo da técnica de coloração de Gram (adaptado de Koneman et al, 1993).
A B
Figura 1.4. Esquema ilustrativo da estrutura membranar A e de parede celular B de bactérias (adaptado de Menezes et al, 2003).
Para a identificação dos isolados pode-se utilizar testes já preparados e submetidos a controle
de qualidade, e estes podem ser adquiridos no mercado em forma de kits acompanhados dos
respectivos esquemas de identificação; pode-se utilizar também métodos de identificação
automatizados, estes em geral utilizam as mesmas provas bioquímicas e ampliam o número
de testes podendo caracterizar com maior segurança e melhor poder de discriminação a nível
do gênero e espécies não comuns. Os métodos rápidos em geral utilizam substratos
cromogênicos para detecção de enzimas produzidas pelos microrganismos e que se revelam
Figura 1.5. Fluxograma de identificação de bactérias gram negativas (Koneman et al, 1993).
O meio IAL (INSTITUTO ADOLFO LUTZ) foi elaborado para triagem de enterobactérias e
consta de nove provas em apenas um tubo de ensaio, que consistem em: indol (tampa),
fermentação da sacarose, glicose e produção de gás, fenilalanina, uréia, H2S, Lisina,
Motilidade. Baseado nestas provas é possível identificar microrganismos como: E. coli,
Shigella (indol positiva), Shigella (indol negativa), E. aerogenes, K. pneumoniae, Klebsiella
spp. (sacarose negativa), E. cloacae, Providencia spp. (uréia positiva) ou M. morganii,
Providencia spp. (uréia negativa) P. mirabilis, P. vulgaris, Salmonella spp. – Salmonella
Em 1977 Carl Woese & Fox (1977) publicaram um trabalho sobre o uso de sequências do
cronômetro RNAr 16S para a reconstrução da Árvore da Vida. Subsequentemente, se
demonstrou que o RNAr 16S seria extremamente útil na afiliação filogenética de bactérias
em espécies, gêneros e famílias (Woese, 1987). O uso do RNAr 16S foi prontamente
incorporado à taxonomia polifásica (Stackebrandt & Goebel, 1987). O desenvolvimento
rápido dos métodos de sequenciamento de DNA e o acúmulo da informação de sequências
em bases de dados públicas de livre acesso (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) têm permitido o
sequenciamento comparativo de genes homólogos entre linhagens microbianas e é agora
procedimento padrão em sistemática microbiana.
A aplicação de conceitos e práticas de taxonomia polifásica, a qual apresenta forte
embasamento filogenético, teve um efeito profundo na classificação microbiana em todos os
níveis da hierarquia taxonômica. Em particular, a crença na divisão dos seres vivos em 5
reinos proposta por Whittaker em 1969 foi desafiada pelo trabalho de Carl Woese e
colaboradores, baseado no sequenciamento comparativo de moléculas de RNAr e evidência
genômica e bioquímica associada. Foi então proposto que a classificação dos seres vivos
fosse substituída por um esquema baseado em 3 reinos ou Domínios: Bacteria, Archaea e
Eucarya, sendo os dois primeiros exclusivamente microbianos e compostos por células
procarióticas. O terceiro Domínio, Eucarya, engloba todos os organismos eucariontes,
incluindo os microrganismos fungos e protozoários.
Figura 1.7. Árvore filogenética dos seres vivos baseada em estudos comparativos de sequências de rDNa 16S e
23S (Tortora et al, 2012 ).
Domínio: Bacteria
Reino: Monera
Filo: Proteobacteria
Classe: Gammaproteobacteria
Ordem: Enterobacteriales
Família: Enterobacteriaceae
Géneros: Escherichia, Enterobacter, Klebsiella e Proteus.
Reino: Bacteria
Filo: Firmicutes
Classe: Bacilli
Ordem: Bacillales
Família: Staphylococcaceae
Género: Staphylococcus
Domínio: Bacteria
Filo: Proteobacteria
Classe: Gammaproteobacteria
Ordem: Pseudomonadales
Família: Pseudomonadaceae
Género: Pseudomonas
Como pertencentes do 4º grupo de Bergey, estas bactérias são pequenas, e podem ser imóveis
ou móveis por flagelação. Fermentam açúcares, libertando ácidos e gases e reduzem nitratos.
São principais agentes causadores de infecções urinárias nosocomiais. A maioria
das estirpes de E.coli é inofensiva, mas alguns sorotipos podem causar graves intoxicações
alimentares nos seres humanos, e são ocasionalmente responsáveis pela recolha de produtos
alimentícios devido à sua contaminação. As estirpes inofensivas constituem parte da flora
intestinal humana normal, e podem ser benéficas para os seus hospedeiros ao
produzirem vitamina K2, e impedirem que ali se estabeleçam bactérias patogénicas.
Assim estes patógenos passaram a serem acompanhados mais de perto, devido à sua
capacidade de se tornarem resistentes aos antimicrobianos, além de sua maior proliferação,
principalmente nos países subdesenvolvidos. Recentemente Enterobacter spp tem se
multiplicado em grande escala atingindo e infectando diversas comunidades, principalmente
envolvendo questões medicinais, como pacientes pós-cirúrgicos (EUGENE SANDERS et al
2014). Outro gênero desta família de Enterobacteraceas que tem causado graves infecções
principalmente em recém-nascidos é o E. sakazakii e E. cloacae onde se tem relatos de
recém-nascidos com casos de meningite BARREIRA et al, (2013). Enterobacter sakazakii é
um bacilo gram-negativo que apenas raramente causa infecções em humanos.
Proteus sp é um bacilo gram negativo entérico (faz parte da flora normal do intestino), faz
parte do grupo de coliformes totais e é responsável por uma boa parte das infecções urinárias,
principalmente em mulheres pela forma incorreta de higiene após a evacuação.
Recentemente, estudos moleculares incluíram quatro espécies bacterianas dentro do gênero
Proteus: P.vulgaris, P.mirabilis, P.myxofaciens e P.penneri. Proteus mirabilis é uma das
espécies mais importantes clinicamente, sendo responsável por 10% de infecções do trato
urinário não complicadas além de ser o quinto patógeno responsável por infecções urinárias
hospitalares (GALES et al., 2015). Pode ainda causar infecções de ferida. P.vulgaris é isolado
com maior frequência em pacientes imunodeprimidos e naqueles que fazem uso prolongado
de antimicrobianos. P.penneri é ocasionalmente isolado e tem sido descrito como um
patógeno hospitalar. P.myxofaciens até o momento não foi relatado como agente causador de
infecções em humanos.
Desde muito cedo, antes mesmo de terem sido criadas as bases microbianas das doenças
infecciosas, o homem já utilizava certas substâncias químicas com o objectivo de tentar
retardar quadros clínicos de malária, pelo uso do quinino e da emetina a fim de combater as
amebíases. Só nos finais do século XIX e início do século XX que os pesquisadores
começaram a estabelecer possíveis relações entre moléculas específicas e o controlo de
microrganismos (ANVISA 2014).
Apesar do uso de diversas substâncias no tratamento de doenças infecciosas desde o século
XVII, a quimioterapia como ciência iniciou com Paul Ehrlich que, pela primeira vez,
estabeleceu os princípios da toxicidade selectiva e reconheceu as relações químicas
específicas entre parasitas e antimicrobianos, o desenvolvimento da resistência parasitária aos
medicamentos e o papel da combinação medicamentosa no combate aos parasitas. Em 1935,
com a descoberta das sulfonamidas por Domagk, deu-se um rápido crescimento na
quimioterapia microbiana. Em 1940 Chain e Florey demonstraram que a penicilina,
descoberta por Fleming em 1929, poderia constituir-se numa substância eficaz no controlo
das infecções.
Nos 25 anos subsequentes, a pesquisa quimioterápica foi centralizada em grande parte, nas
substâncias antimicrobianas de origem microbiana, denominadas antibióticos. Ao
isolamento, concentração, purificação e produção em massa da penicilina, seguiu-se o
desenvolvimento da Estreptomicina, Tetraciclina, Cloranfenicol e muitos outros antibióticos.
Embora inicialmente estas substâncias tenham sido isoladas a partir de filtrados do meio nos
quais seus respectivos fungos filamentosos (Streptomyces) haviam crescido, diversas formas
foram posteriormente sintetizadas. Nos últimos anos, modificações químicas nas moléculas
através da biossíntese, têm-se revelado num método notável de aparecimento de novos
antimicrobianos (JAWETZ et al, 2014).
produzida em escala industrial, iniciando assim, uma nova era para a medicina: era dos
antibióticos.
Um antibiótico pode ser classificado segundo o seu espectro e mecanismo de acção:
(1) Inibidor da parede celular – -latâmicos, bacitracina e glicopeptídeos;
(2) Inibidor da membrana plasmática – polimixinas e daptomicina;
(3) Inibidor da síntese protéica – aminoglicosídeos, tetraciclina, cloranfenicol e macrólidos;
(4) Inibidor da síntese de ácidos nucléicos – rifampicina, metronidazol e quinolonas;
(5) Inibidor dos processos metabólicos – Sulfonamidas.
-LACTÂMICOS
Os β-lactâmicos são a classe de antimicrobianos mais prescritos em todo o mundo e possuem
em comum na sua estrutura o anel -lactâmico. Fazem parte deste grupo quatro grandes
subgrupos: Penicilinas, Cefalosporinas, Carbapenemes e Monobactamos.
Encontra-se dividida em várias subclasses de acordo com o seu espectro de actividade, entre
elas: Penicilinas naturais (benzilpenicilinas e fenoximetil-penicilina), Aminopenicilinas,
Isoxazolilpenicilinas ou penicilinas resistentes às penicilinases, Penicilinas anti-Pseudomonas
ou de largo espectro e Amidinopenicilinas (LABORCLIN 2014).
Mecanismo de acção: interfere a síntese do peptidoglicano que é responsável por manter a
integridade da parede bacteriana. No caso das bactérias Gram negativas, o antibiótico deve
penetrar através das porinas presentes na parede celular e ligar-se a receptores proteicos
bacterianos designados PBPs (Penicillin Binding Proteins) ou transpeptidase e conseguir
inactiva-las. Desta forma impedem a etapa final na síntese da parede celular. Nas bactérias
Gram positivas o polímero de peptidoglicano encontra-se mais à superfície da célula,
permitindo que o antibiótico se ligue mais facilmente as PBP’s (ANVISA 2013).
CEFALOSPORINAS
Cefalosporina de 1ª Geração
O cefadroxil, a Cefatrizina e a Cefradina são os fármacos representantes da 1ºgeração de
cefalosporinas. Exercem acção contra cocos Gram positivos incluindo Estafilococos
produtores de ß-lactamases. No entanto a actividade contra Gram negativos é restrita, embora
muitas estirpes de E. coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus spp., sejam susceptíveis. Não
apresentam efeito terapêutico contra Enterococos, Estafilococos resistentes à meticilina e P.
aeruginosa.
A cefatrizina tem a vantagem de não ser degradada pela penicilase, o que representa uma
vantagem em relação à restante subclasse. Estão indicados em infeções urinárias, faringites,
sinusites, infeções respiratórias, amigdalites e infecções da pele, provocadas por estas
bactérias.
Cefalosporina de 2ª Geração
Com um espectro de acção mais alargado que as cefalosporinas de 1ª geração contra bactérias
Gram negativas (com excepção do cefaclor) são activas contra a maioria das estirpes de
Haemophilus influenzae incluindo as estirpes resistentes à ampicilina, Bacteroides fragilis e
Neisseria gonorrhoeae.
No entanto continuam a não apresentar cobertura sobre Enterococos, Estafilococos
resistentes à meticilina e P. aeruginosa.
Representados pelos fármacos Cefaclor, Cefeprozil, Cefonicida, Cefoxitina, Cefuroxima
estão indicados para infecções do tracto respiratório, urinário e infecções da pele.
Cefalosporina de 3ª Geração
Esta geração tem a vantagem de serem eficazes contra estirpes Gram negativas
multiresistentes como Citrobacter, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Morganella e
Serratia, para além de cobrir todo o espectro bacteriano das gerações anteriores. No entanto,
tal como as anteriores gerações esta também não é activa em Enterococos e Estafilococos
resistentes à meticilina.
Cefalosporina de 4ª Geração
Esta geração de cefalosporina foi a última a ser desenvolvida apresentando como único
representante a Cefepima. Tem um espectro sobre Gram negativas mais alargado que as
restantes subclasses actuando ainda sobre P. aeruginosa e algumas Enterobactereaceae que
são geralmente resistentes às cefalosporinas de 3ª geração. No entanto também não é activa
contra Enterococos e Estafilococos resistentes à meticilina. Tem indicação terapêutica
dirigida para o tratamento de infecções nosocomiais graves.
CARBAPENEMAS
São antibióticos -lactâmicos com um potente efeito bactericida e com um amplo espectro
sendo resistentes à maioria das -lactamases e activos contra Gram positivo, Gram negativo e
anaeróbios. O imipenem, meropenem e ertapenem são os três fármacos representativos. Estão
indicados no tratamento de pneumonias adquiridas na comunidade e nosocomiais, infecções
intra-abdominais, geniturinárias, da pele e tecidos moles e ainda em infecções do pé diabético
(BARROS, E. 2015).
MONOBACTAMOS
Representados pelo aztreonam esta última classe de ß-lactâmicos monocíclicos caracteriza-se
por ter um espectro limitado a bactérias aérobias Gram negativas, sendo a sensibilidade de P.
aeruginosa variável. Pode ser uma alternativa a aminoglicosídeos. Tem a vantagem de não
ser inactivado pelas -latamases da maioria das bactérias, com excepção de K. pneumoniae e
P. aeruginosa.
GLICOPEPTÍDEOS
Fazem parte desta classe os fármacos vancomicina e teicoplanina. A vancomicina produzida
por um fungo Streptomyces orientalis é o fármaco de preferência no tratamento de infecções
graves por Gram positivos como S. aureus ou epidermidis resistentes à meticilina. Está
indicada na profiláxia da endocardite bacteriana em doentes de alto risco, pneumonias,
osteomielites, colite pseudomembranosa causada por Clostridium difficile e enterocolite
estafilocócica.
A teicoplanina produzida por Actinoplanes tichomyceticus está indicada em infeções graves
devidas a cocos Gram positivos nomeadamente Estafilococos resistentes à meticilina. A
teicoplanina e a vancomicia actuam na síntese da parede celular ligando-se à porção terminal
D-alanil-D-alanina da cadeia peptídica do peptidoglicano, impedindo as pontes peptídicas
entre as cadeias do peptidoglicano e desta forma lisando a célula.
AMINOGLICOSÍDEOS
Os aminoglicosídeos são antibióticos bactericidas activos contra a maioria das bactérias
aeróbias Gram negativas incluindo P. aeruginosa, Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter
spp., Citrobacter spp., Haemophilus spp., e Acinetobacter spp.
Desta classe fazem parte os fármacos gentamicina, neomicina, amicacina, netilmicina,
estreptomicina e tobramicina. O mecanismo de acção inicia-se com a ligação à parede
celular, sendo depois transportado para o citoplasma por um processo dependente de gasto
energético. No citoplasma liga-se a fração 30S do ARNr causando uma leitura errada da
ARNm. Isto conduz a uma sequência errada de proteínas codificadas que ao serem
incorporadas na membrana celular afectam a sua permeabilidade, conduzindo ao efluxo de
moléculas e iões vitais para a bactéria. Destacam-se ainda nesta classe a Estreptomicina,
Gentamicina e a Amicacina.
MACRÓLIDOS
Os macrólidos apresentam geralmente efeito bacteriostático com inibição da síntese proteica,
mas quando usados em concentrações elevadas, apresentam efeito bactericida. Actuam
ligando-se aos receptores da subunidade 50S do ribossoma, impedindo as reações de
transpeptidação e translocação, com consequente inibição da síntese proteica. Destacam-se
três fármacos nesta classe: a Azitromicina, a Claritromicina e a Eritromicina.
QUINOLONAS
A sua actividade bactericida resulta da inibição do ADN girase ou topoisomerase II, enzima
essencial à replicação e transcrição do ADN bacteriano. A inibição desta enzima impede o
super-enrolamento do ADN, não ocorrendo à separação das cadeias de ADN, logo inibindo a
transcrição e a síntese proteica.
A ciprofloxacina é o principal representante desta classe e a que apresenta maior actividade
contra P. aeruginosa. Está indicada no tratamento de infecções do tracto respiratório, urinário
e genital. A norfloxacina está exclusivamente indicada no tratamento de infecções urinárias.
Figura 1.10. Estrutura molecular de quinolona: ciprofloxacina, in: Afonso et al, 2017.
Figura 1.11. Principais Mecanismos de acção de antibióticos sobre as bactérias (Anvisa, 2010).
A B
Figura 1.12. Teste de sensibilidade aos antibióticos. A: Difusão em Agar; B: curva de regressão da correlação entre a CIM e o halo de
inibição (Labor Clin in: Afonso et al, 2017).
A resistência adquirida aos antibióticos, por sua vez, pode resultar da mutação de genes
reguladores ou estruturais, da aquisição de genes de resistência veiculados por elementos
genéticos móveis ou da combinação de ambos os mecanismos. O fenótipo resultante da
resistência adquirida não irá estar presente em todos os indivíduos da mesma espécie, existirá
apenas nos indivíduos de uma linhagem bacteriana que derive de um organismo susceptível.
A aquisição de genes de resistência faz-se, muitas vezes, através de elementos móveis, tais
como plasmídeos, transposões ou integrões. Os genes que codificam β-lactamases surgem
como exemplo de genes que são muitos deles, disseminados por plasmídeos, os quais podem
ser facilmente adquiridos por diversas bactérias patogénicas. Naturalmente, a susceptibilidade
aos antibióticos resulta da ausência total de mecanismos de resistência que possibilitem a
sobrevivência das bactérias na presença de determinados compostos (HARBOTTLE et al.,
2015).
Existem quatro grandes mecanismos de resistência aos antibióticos que são: a alteração da
permeabilidade, a alteração do local de acção, a bomba de efluxo e o mecanismo enzimático
que altera a estrutura química do antibiótico.
Alteração da permeabilidade.
Bomba de Efluxo
As bombas de efluxo são proteínas presentes nas membranas. Neste tipo de resistência ocorre
um efluxo, isto é, o transporte activo dos antibióticos do meio intracelular para o meio
extracelular. Este mecanismo afecta todas as classes de antibióticos, no entanto, apresenta
Mecanismo enzimático
O mecanismo enzimático de resistência devido a inactivação do fármaco resulta da produção,
pela bactéria, de enzimas que degradam ou inactivam o antibiótico (DZIDIC, SUSKOVIC, &
KOS, 2013).
Figura 1.13. Esquema ilustrativo dos mecanismos de resistência bacteriana aos antimicrobianos (adaptado de
Menezes et al, 2003 in: Afonso et al, 2017)
2. OBJECTIVOS
Com a realização do presente trabalho esperamos alcançar os objectivos seguintes:
2.1. GERAL:
2.2. ESPECÍFICOS:
Avaliar a frequência dos principais agentes bacterianos isolados das uroculturas;
Determinar a frequência dos principais agentes etiológicos quanto ao sexo e faixa
etária;
3. MATERIAL E MÉTODOS
3. 1. METODOLOGIA: CASUÍSTICA
3. 2. MÉTODO DE AMOSTRAGEM
Para a elaboração do presente trabalho realizou-se um estudo retrospectivo, descritivo de
corte transversal, com abordagem quantitativa, em que os dados das culturas de urina obtidos
através dos arquivos de registro, foram categorizados em: positivos e negativos.
Na colheita de dados foram registradas as informações sobre os microrganismos isolados nas
uroculturas, os resultados dos antibiogramas, as idades e o sexo dos indivíduos.
Foram consideradas positivas as amostras com contagem superior a 10 2 UFC/ml, após
incubação em estufa bacteriológica por 24 horas, segundo o método de Stamm.
Para as culturas positivas, foi realizada a identificação bioquímica dos microrganismos e a
determinação do padrão de sensibilidade aos antimicrobianos, pelo método de difusão em
Agar, segundo o preconizado pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
Através do tamanho do halo de inibição os microrganismos foram classificados em sensíveis
ou resistentes ao antimicrobiano testado.
Para este teste os discos utilizados foram ampicilina (AMP) 10µg, ácido nalidíxico (NAL)
10µg, augumetim (AUG) 20/10µg, ceftryaxona (CRO) 30µg, ciprofloxacina (CIP) 5µg,
eritromicina (ERI) 15µg e tobramicina (TOB) 10µg.
A partir dos resultados obtidos, a discussão foi direcionada pelos objectivos; os resultados
foram analisados, contrastados com os obtidos por outros autores, fazendo uma comparação
com a revisão bibliográfica. Uma síntese da discussão foi realizada, de maneira a facilitar o
avanço a conclusões, a partir das quais, foram emitidas recomendações.
Figura 4.2. Frequência dos principais agentes etiológicos isolados das infecções do
tracto urinário.
Estes resultados encontram uma similaridade em relação a outros trabalhos realizados por
KAZMIRCZAR et al (2014), RIEGER et al (2015) em indivíduos ambulatoriais que
acorreram ao laboratorio do Hospital Santa Cruz do Sul-RS, onde a frequência de isolamento
fixou-se em 43 e 46,18% das uroculturas positivas, respectivamente. A maior frequência de
isolamento de Escherichia sp., encontrada em nosso estudo (44,11%), está em concordância
com grande parte dos autores, como MARTINO et al, (2014) e HEILBERG et al, (2013) onde
estes obtiveram 45,31% e 43,50% dos isolados nos respectivos trabalhos. Fazendo uma
abordagem quantitativa podemos dizer que estas percentagens obtidas, contudo, são
inferiores em relação ao estudo realizado por BRANDINO et al, 2013 que apontam E.coli
como responsável por 80% das infecções urinárias na comunidade. O segundo
microrganismo com uma frequência de isolamante significativa neste trabalho foi
Enterobacter sp., com 27,57%. Este resultado obtido em relação a Enterobacter sp.,
assemelha-se a outros obtidos em pesquisa realizadas por VIERA et al (2014) ao trabalhar
com amostras provenientes de pacientes ambulatoriais, em que isolou Enterobacter sp, como
o segundo uropatógeno mais prevalente (26,62%), seguido por Klebsiella pneumoniae
(17,68%). Entretanto, num estudo sobre a caracterização fenotípica de Klebsiella sp.,
realizado por AFONSO et al (2011), utilizando amostras de urina provenientes de indivíduos
internados na Clínica Multiperfil, isolou-se a espécie Klebsiella pneumoniae com três
subspécies (K. pneumoniae subsp. pneumoniae, K. pneumoniae subsp. rhinosclerotomatis e
K. pneumoniae subsp. ozaenae). Tais resultados mostram a necessidade de se realizar
pesquizas sobre os microrganismos causadores de ITUs mais aprofundadas, que vão até ao
nível das espécies e não apenas ao nível do gênero como se verificou em nosso estudo
retrospectivo.
Fazendo uma análise global das amostras positivas 272/27,73%, verificou-se que 108/39,70%
eram indivíduos do sexo masculino enquanto que 164/60,29% corresponde a indivíduos do
sexo feminino (figura 4.2). Os valores obtidos nesta pesquisa diferem dos valores publicados
por Silva et al., (2015) num trabalho realizado no Brasil, onde observou-se percentuais de
positividade muito elevados para o gênero masculino de (75,70%) e (64,73%) para o gênero
feminino. No presente estudo este facto pode ser justificado, por um viés de selecção, que
ocorre quando certos indivíduos têm mais chance de serem selecionados em uma amostra.
Sabe-se que as infecções urinárias acometem mais os indivíduos do sexo feminino, sendo 20
vezes mais frequente; facto relacionado à formação anatómica da genitália externa e ao curto
comprimento da uretra feminina, a localização próxima da abertura anal com o vestíbulo
vaginal e as questões higiênicas, que propiciam a colonização da genitália feminina por
uropatógenos (HORNER et al, 2014).
Figura 4.3. Distribuição dos indivíduos com cultura de urina positiva, em função
do sexo.
A frequência de isolamento dos principais agentes etiológicos das infecções do tracto urinário
(ITU) segundo gênero (sexo), revelou que os isolados do género Escherichia sp.,
Enterobacter sp. e Klebsiella sp., foram os de maior ocorrência, tanto no sexo feminio como
no sexo masculino. O género Proteus sp., foi o que apresentou menor frequência de
isolamento também em ambos os sexos, como mostra a tabeta seguinte. (Tabela 4.2).
Tabela 4.1. Frequência de isolamento dos agentes etiológicos nas Infecções do tracto
urinário.
Sexo N(+)* Agentes (%)
Etiológicos
E. coli 55 (50,92%)
Enterobacter sp 32 (29,62%)
Klebsiella sp 13 (12,03%)
Masculino 108 Pseudomona sp 4 (3,70%)
Staphylococus sp 3 (2,77%)
Proteus sp 1 (0,92%)
E. coli 65 (39,63%)
Enterobacter sp 43 (26,21%)
Klebsiella sp 37 (22,56%)
Feminino 164 Staphylococus sp 7 ( 4,26%)
Pseudomona sp 7 (4,26%)
Proteus sp 5 (3,04%)
Estudos realizados por RODRIGUES, ALVES & LEMOS, (2015) também reportaram
65,67% de positividade das infecções por Escherichia sp., em ambos os gêneros. Nos
indivíduos do sexo feminino Enterobacter sp., apresentou uma frequência de isolamento de
26,21%. Valores similares foram também obtidos no trabalho de VIERA et al (2014) que
obtiveram 27,48%. Nos indivíduos do sexo masculino, o segundo patógeno mais isolado
também foi Enterobacter sp., 29,62%. Segundo a bibliografia consultada, este patógeno está
associado às ITUs, em crianças do sexo masculino (KOCH; ZUCCOLOTTO, 2013) assim
como às infecções do sistema renal. BURALL et al, (2014) apontam 28,98% da prevalência
de ITUs por Enterobacter sp., e 2,11% por Proteus spp. em indivíduos do sexo masculino,
semelhante a encontrada em nosso estudo.
Segundo NICOLLE, L.E., 2015, indivíduos de ambos os sexos podem ser acometidos por
infecções do tracto urinário em qualquer idade. Neste estudo, a maioria dos indivíduos com
cultura de urina positiva (53,30%) tinha entre 16 - 60 anos de idade. Essa faixa etária
compreende maioritariamente indivíduos do sexo feminino e que podem apresentar factores
de risco como: a má higiene pessoal, a água não potável, a gestação e a actividade sexual
activa.
A B
Figuras 4.4. Perfis de resistência /susceptibilidade aos antimicrobianos testados. A: Género Escherichia spp., B: Género
Enterobacter spp.
A análise do perfil de resistência revelou ainda que os isolados de Klebsiella sp., (18,38%)
apresentaram perfil mais baixos de resistência em relação aos dois anteriores. Estes
microrganismos apresentaram frequência de resistência de (48%), >20% a Ampicilina e os
valores mais baixos foram de (2%) a Tobramicina e (0,0%) a Ceftryaxona e Eritromicina
respectivamente.
É de salientar ainda a grande resistência dos isolados de Staphylococu sp., de 90% ao ácido
nalidíxico.
A B
Figuras 4.5. Perfis de resistência /susceptibilidade aos antimicrobianos testados. A: Género Staphylococus sp.; B: Género
Klebsiella sp.
A B
Figuras 4.6. Perfis de resistência /susceptibilidade aos antimicrobianos testados. A: Género Pseudomonas sp.; B: Género
Proteus spp.
Segundo KORB et al 2013, in: KARLOWSKY e TREND, 2014 & PAULA et al. 2013, E.
coli está relacionada a aproximadamente 50% das infecções nosocomiais, e de 70 a 90% dos
episódios de infecções comunitárias atingindo individuos vulneráveis como crianças, idosos e
gestantes. Escherichia coli comensal, adquiriu resistência à maioria dos antimicrobianos,
especialmente Ampicilina, Tetraciclinas, Sulfametoxazole, Estreptomicina e Carbenicilina.
Na década 90, a resistência à Ampicilina e à Amoxicilina passou de 20 a 40%. Contudo, a
resistência a Nitrofurantoína e fluorquinolonas tem permanecido baixa; porém com um
aumento visível, talves relacionado ao seu uso indiscriminado (PAULA et al. 2013).
5. CONCLUSÕES
Com base nos resulatados obtidos nesta pesquisa, concluímos o seguinte:
6. RECOMENDAÇÕES
7. BIBLIOGRAFIA
AFONSO F.P; SOQUI M.V & RIVERO R.A. (2011). Identificação e caracterização
fenotípica de estirpes de Klebsiella spp isoladas em pacientes internados na Clínica
Multiperfil e determinação de perfís de susceptibilidade aos antimicrobianos. Tese de
licenciatura em Biologia (Microbiologia). Faculdade de Ciências da Universidade Agostinho
Neto – Luanda.
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TORTORA, G.J; FUNKE, B.R & CASE, C.L (2012). Microbiologia. 10ª ed. Artmed. Porto
Alegre
8. ANEXOS
Grupos
Quinolonas
Ácido Nalidíxico
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Lomefloxacina
Moxifloxacina
Norfloxacina
Prulifloxacina
Macrolídeos
Claritromicina
Azitromicina
Eritromicina
Espiramicina
Roxitromicin
Telitromicina
Aminoglicosídeos
Amicacina
Gentamicina
Neomicina
Netilmicina
Tobramicina
Tobramicina
Glicopeptídeos
Vancomicina
Monobatamos Teicoplanina
ß - Latâmicos
Imipenem
Meropenem
4ªGeração: Cefepima
Detecção dos principais agentes bacterianos isolados nas infecções do sistema urinário no período compreendido entre 2011 a 2015 e
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Detecção dos principais agentes bacterianos isolados nas infecções do sistema urinário no período compreendido entre 2011 a 2015 e
determinação dos perfis de susceptibilidade aos antimicrobianos.
Penicilinas
Aminopenicilinas
Penicilinas
Benzilpenicilinas
Izoxazolilpenicilinas
Fenoximetil - Penicilina
Anti-Pseudomonas
Ampicilina,
Augumetim.
(8,3%)
CIP
(35%) (32%) (12%) (9,1%) (30%) (50%)
CRO
(9,3%) (0,0%) (18,2%) (0,0%) (16,7%)
(8,3%)
AMP
(80%) (48%) (0,0%) (80%) (0,0%)
(85.8%)
AUG
(8%) (8%) (27%) (0,0%) (16,7%)
(11,7%)
NAL
(78,3%) (52%) (18%) (90,9%) (80%) (50%)
Total 120 75 50 11 10 6
Estirpes
Escherichia sp
Enterobacter sp
Klebsiella sp
Pseudomona sp
Proteus sp
Staphylococus sp
Figura 8.5. Prevalência (%) de resistência antimicrobiana dos principais uropatógenos isolados de
indivíduos ambulatoriais no período compreendido entre Janeiro de 2011 à Dezembro de 2015, no
Laboratório de Microbiologia da Faculdade de Medicina da UAN.
R/S – Resistente/Sensível.
Legenda: NA – Ácido Nalidíxico; AUG – Augumetrim; AMP – Ampicilina; CF – Ceftryaxona; CIP – Ciprofloxacina;
ERI – Eritromicina; TOB – Tobramicina.