Técnica Operatória – Resumo P1

1) TÉCNICA ASSÉPTICA: visa evitar infecções que possam ocorrer durante os procedimentos cirúrgicos, que são
invasivos. A infecção é uma quebra do equilíbrio corporal, por meio de uma relação saprofítica entre o
patógeno e o hospedeiro. Os primeiros que levantaram a polêmica das infecções foram Russo e Mariani.
a. Patogenicidade do microrganismo: é a capacidade do MO de produzir malefícios ao homem. A
aquisição de uma infecção dentro do ambiente hospitalar aumenta o período de internação, em cerca
de 7,3 dias. A contaminação pode ocorrer de forma direta (por meio de contato – cirurgia) ou indireta,
por meio de trajeto tríplice (ar, roupas e alimentos). Os pacientes cirúrgicos devem ficar isolados.
b. Assepsia: manobra realizada com o intuito de manter o ambiente cirúrgico e o paciente livres de
patógenos. A sala de cirurgia é DESINFECTADA após o procedimento.
i. Doente: devemos avaliar os aspectos do paciente para avaliar os níveis de cuidados. Os
extremos de idade (idosos e crianças) têm mais chance de contaminação. Pacientes
imunossuprimidos (DM, desnutrição, CTC, neoplasias), com internação prolongada e/ou
tempo cirúrgico prolongado têm mais chance de infecção. Não se deve operar doentes
infectados, principalmente se houver febre. Além disso, depois da cirurgia, é importante que
haja cuidados na enfermaria, com curativos e alimentação. O BANHO deve ser tomado na
véspera da cirurgia, pois retirar a gordura da pele no dia da cirurgia aumenta a proliferação
bacteriana, sendo que a disseminação é maior de 30-90 minutos após o banho. A TRICOTOMIA
deve ser realizada 1,5h antes do procedimento. Depois da cirurgia, o paciente deve se vestir
com uma roupa limpa e os lençóis de sua cama, trocados.
ii. Equipe: deve utilizar a roupa de lavagem pré-cirúrgica, gorros, toucas e máscaras, que foram
utilizadas pela primeira vez em 1896, por Von Mikulicz-Radecki – deve-se trocá-las a cada 3h,
abranger boca e nariz, evitar tossir, espirrar e expirar forçadamente. Não entrar no centro
cirúrgico se estiver resfriado. A LAVAGEM DE MÃOS foi instituída por Schimmelbusch em
1891, de acordo com a flora da pele relatada por Price. A flora da pele transitória (agregada a
pelos e gorduras) é facilmente eliminada com a lavagem de mãos, enquanto a flora
permanente só reduz, eliminação transitória. Logo, a escovação das mãos elimina a transitória
e diminui a permanente. Os AVENTAIS CIRÚRGICOS foram normatizados por Neuber, em
1882. Devem ser de algodão, com tramas densas, permeáveis ao vapor. Lembrar dos pontos
vulneráveis (gola, mangas e parte inferior) – o médico deve sempre ficar com os braços acima
da cintura. As LUVAS foram introduzidas por Halsted em 1889, aceitas cientificamente em
1894 por Bloodgood. Elas evitam a flora bacteriana permanente, que retorna em 3h de
cirurgia, por isso, deve-se escovar novamente.
c. Antissepsia: destruição de microrganismos que se encontram nos tecidos vivos. São utilizados:
i. Antissépticos líquidos:
1. Sabões → são sais de sódio ou potássio, com ácidos graxos de cadeia longa (são
bacteriostáticos, agem para BGP e BAAR, são fracos antissépticos). Também podem
ser sintéticos, compostos quaternários de amônio (“Zephirol”), não sendo muito
confiável.
2. Álcool etílico → a partir de 70% são eficazes. Atuam desnaturando as proteínas das
bactérias, contudo, o álcool isopropílico é mais eficaz. Tem o efeito adverso de
ressecar a pele.
3. Compostos halogenados (mais eficazes e mais utilizados)
a. Tintura de Iodo: é um composto de álcool etílico 70% + iodo 1-2%, podendo
ser chamado de álcool iodado. Deve ser utilizado apenas em pele íntegra. É
um agente bactericida.
b. Iodo elementar em união a moléculas de polivinil-pirrolidona (PVPI): é um
agente bactericida. Pode ser encontrado em forma de tintura e degermante.
c. Ácido hipocloroso: bactericida de ação rápida.
d. Hexaclorofeno: composto bifenólico, bacteriostático.
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 e. Cloreto de benzalcônio: composto amoniacal que atua contra GP, GN e
fungos.
f. Gluconado de clorexidina: utilizado em pacientes com alergia a iodo, atua em
GP, GN e fungos. Quando aquecido, pode atuar nos esporos. Muito ativo com
pH entre 5 e 8.
g. Agentes oxidantes: água oxigenada e permanganato de potássio;
h. Íons metálicos: Hg e Ag, não são eficazes, irritam pele;
i. Formaldeído: usado em matérias que não podem ir para o calor. A formalina
é a solução aquosa a 37°. A forma sólida (triximetileno) é utilizada em caixas
de instrumentais, serras etc. devendo permanecer 20h no mínimo.
4. Antissépticos voláteis: óxido de etileno – utilizado em materiais que não podem ir
para autoclave, como seringas e outros materiais plásticos – explosivo. Óxido de
propileno – menos eficiente que o anterior, mas menos explosivo.
d. Antissepsia primária: degermação na pele com forma degermante (forma espuma), vai da região da
incisão para fora, no mínimo 5 minutos, deve ser feita utilizando compressa e luva estéril.
e. Antissepsia secundária: utiliza-se antisséptico na forma de tintura. A pessoa já deve estar
paramentada, iniciando da área mais limpa para a mais contaminada (centro → periferia). Verificar
sempre se o paciente é alérgico ao iodo. Normalmente utiliza-se iodo ou clorexidina. Depois disso, os
campos cirúrgicos são colocados.
f. Esterilização: manobra que visa a eliminar todas as formas de vida. Deve-se lavar o material antes de
submeter às técnicas de esterilização. Normalmente envolve calor ou radiação.
i. Calor seco: normalmente realizado por estufa, mantida em 160°C por 60-65 minutos. Causa
oxidação do protoplasma celular. A flambagem não é efetiva.
ii. Calor úmido: realizado na autoclave, há uma alta pressão. Causa coagulação das proteínas
celulares. O material deve ser mantido em 121°C por 15 minutos ou a 132°C por 4 minutos. O
material esterilizado dura 7 dias.
2) OPERAÇÕES FUNDAMENTAIS: as manobras cirúrgicas devem ser harmoniosas e padronizadas. Para tanto,
define-se as operações fundamentais – diérese, hemostasia e síntese.
a. Diérese: é uma manobra que cria vias de acesso através dos tecidos. Existem vários tipos de diérese
e elas devem respeitar alguns requisitos, como: ter bordos nítidos, respeitar anatomia regional, não
comprometer grandes vasos e nervos, ter tamanho adequado, acompanhar as linhas de tensão da
pele de Kraissl e Langer (cicatriz fica mais estética), seccionar aponeuroses na direção das fibras. São
diéreses – incisão (bisturi), secção (tesoura), divulsão (separação), punção (agulhas, trocateres),
dilatação, serração.
i. Linhas de Kraissl: a pele está ligada aos músculos por meio de trabéculas conjuntivas. Logo,
quando o músculo contrai, a pele enruga perpendicularmente às fibras dos músculos. Por isso,
as incisões devem ser feitas paralelamente a essas linhas, a fim de gerar cicatrizes mais
estéticas e fisiológicas.
ii. Linhas de Langers: 1861, a derme possui fibras de tecido elástico e conjuntivo. Por isso,
incisões paralelas a essas linhas geram bom aspecto estético e funcional.
b. Hemostasia: podem ser classificadas de duas maneiras – pelo tempo de duração (temporária ou
definitiva) e pela finalidade (preventiva ou corretiva).
i. Temporária: executada no campo ou fora dele. Tipos: pinçamento, garroteamento, ação
farmacológica sistêmica ou local, parada circulatória com hipotermia (circulação
extracorpórea a 17°C) e oclusão endovascular (balão intrarterial).
ii. Definitiva: ligadura (amarração com fios cirúrgicos), cauterização (formação de coágulo na
extremidade sangrante através do calor), sutura, obturação (aplicação de substância
exógena), tamponamento (compressão por 5 minutos).
c. Síntese: aproximação das bordas dos tecidos a fim de facilitar cicatrização. As características ideais de
uma sutura são alta resistência à ruptura, ótima aceitação pelos tecidos, flexíveis e maleáveis e
manterem-se até cicatrização. Elementos da síntese:
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 i. Agulhas cirúrgicas: podem ser retas ou curvas, traumáticas ou atraumáticas. Possuem três
partes – olho, corpo e ponta. A ponta pode ser cortante (plana ou triangular) ou romba
(cilíndrica). O corpo pode ser triangular ou plano (traumático) ou cilíndrico (atraumático). A
ponta e o corpo formam o perfil da agulha. As agulhas podem ser traumáticas, atraumáticas
e verdadeiramente atraumáticas. As traumáticas possuem corpo, ponta ou ambos
traumáticos, isto é, planos ou triangulares. As atraumáticas devem possuir ponta romba e
corpo cilíndrico, contudo, para que seja verdadeiramente atraumática, deve vir com o fio
montado, a fim de que o orifício de abertura seja igual ao de saída, pois um olho maior que o
corpo da agulha a torna falsamente atraumática. As agulhas cirúrgicas são frações de
semicírculos, mais fechadas para cavidades e mais abertas para pele. As retas são utilizadas
em tendões, nervos e suturas intradérmicas.
ii. Fios cirúrgicos: as características ideais de um fio de sutura são baixo custo, adequada
resistência tênsil – para não permitir deiscência, fácil esterilização, mínima reação tecidual e
maleabilidade. São classificados em – absorvíveis, inabsorvíveis, biológicos, sintéticos,
simples ou multifilamento.
1. Absorvíveis:
a. Categute: barato, biológico (submucosa do intestino delgado de ovinos ou
serosa de bovinos), causa intensa reação tecidual. Absorvido em 8 dias. Se for
cromado com bicromato de K+, absorve em 20 dias. Devido à resposta
inflamatória não é muito utilizado hoje em dia.
b. Ácido poliglicólico (Dexon®): é um polímero do ácido glicólico, portanto,
sintético. Tem resistência maior que a do categute, absorção em 90 dias por
hidrólise. Por ser multifilamento, aumenta risco de presença de bactérias
entre as fibras. Pode causar reação de corpo estranho.
c. Ácido poligaláctico (Vicryl®): é um fio sintético, multifilamentar, com grande
uso na cirurgia geral. Absorvido em 60 dias por hidrólise.
d. Polidioxonona (PDS® ou Maxon®): é um fio sintético, monofilamentar sendo
ideal para territórios contaminados. É mais caro.
2. Inabsorvíveis:
a. Algodão: multifilamentar, com baixo custo, bastante utilizado, pode produzir
reação de corpo estranho. Maleável.
b. Seda: filamento proteico do bicho da seda tratado com polibutilato, tem
baixo custo, produz nós firmes, mas pode dar reação de corpo estranho. É
bastante usado.
c. Poliéster: sintético, multifilamentar, boa resistência. Pode ser com cobertura
(Ethibond®, Tevdek® - teflon) ou sem cobertura (Surgilene, Mersilene®).
Requerem mais que cinco nós.
d. Náilon (Nylon®): é um polímero das poliamidas com boa elasticidade e pouca
reação tecidual. É monofilamentar e resistente. Não produz nós firmes.
e. Polipropileno (Prolene®): monofilamento com pouca reação tecidual.
Utilizado em cirurgias vasculares. Cor azul, normalmente montado em
agulhas atraumáticas.
f. Aço inoxidável (Aciflex®): grande resistência, mínima reação, utilizado em
ossos.
3. Espessura dos fios: quando mais zeros, mais fino. Exemplo: um fio 4-0 é mais fino que
um fio 1-0.
4. Nós cirúrgicos: três laçadas – primeira aperta, segunda fixa e a terceira é de
segurança. Pode ser de sapateiro ou cirurgião.
5. Tipos de sutura:
a. Interrompida ou separada: causa menos reação de corpo estranho e menos
isquemia, o afrouxamento de um nó não interfere na sutura como um todo,
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 mais fácil de tratar infecção. É mais trabalhosa. Um exemplo é o ponto
Donatti.
b. Contínua: possui um nó inicial, a sutura e um nó final. É menos trabalhosa e
mais rápida, pior em território contaminado, um nó frouxo compromete toda
a sutura, é mais favorável para deiscência. Pode causar mais isquemia. Ex.:
chuleio contínuo.
6. Fios de acordo com tecido: pele – náilon, algodão; tela subcutânea – vicryl, dexon,
categute; aponeurose e músculos – vicryl, dexon e algodão; tubo digestivo – vicryl,
dexon, categute cromado; vasos e coração – prolene.
3) NOMENCLATURA
a. Cirurgia: ramo da ciência médica;
b. Operação: ato praticado por instrumento. Pode ser classificada de acordo com porte, tempo de
indicação, contaminação.
c. Ambiente cirúrgico: é a unidade hospitalar onde se realizam intervenções cirúrgicas. Sala cirúrgica é
onde oficialmente se consuma o ato operatório.
d. Centro cirúrgico: área hospitalar destinada a operações, onde há recursos físicos, materiais,
equipamentos, serviços etc. O CC obedece às regras do Colégio Americano de Cirurgiões/MS/Governo
do estado/Secretaria de Saúde e OMS. Hoje em dia, deve ser planejado por uma equipe
multidisciplinar. Deve ocupar 5% da área física do hospital (uma sala para cada 50 leitos) e 5% dos
leitos devem ser destinados a cirurgias. As salas devem ter a largura mínima de 4 metros. Deve estar
centralizado, a fim de atender todos os setores hospitalares.
i. Componentes: zona de proteção (vestiários, zonas de transferência de pacientes), zona limpa
(corredores, lavabo, sala de conforto médico, expurgo, central de materiais – não é estéril).
Zona estéril (sala de operação).
ii. Hierarquia: Cirurgião, instrumentador (técnico), auxiliar (médico), anestesista (não deve sair
da sala, determina tipo de anestesia, recuperação). Cirurgião escolhe o anestesista e é o
responsável pela cirurgia. O primeiro auxiliar sabe tudo que o cirurgião sabe, pode substitui-
lo em caso de emergência. O segundo auxiliar faz o campo e o expõe com afastadores
dinâmicos, corta fios após confecção dos nós, pode substituir o primeiro auxiliar.
Instrumentador pode ser técnico, mas deve conhecer os princípios, a paramentação, o
instrumental.
4) BIOLOGIA DA FERIDA: ferida é uma lesão no tecido que contempla uma solução de continuidade com ou sem
perda de substância. Quando não há solução de continuidade é uma contusão.
a. Classificação
i. Quanto a profundidade: acima da aponeurose é superficial. Abaixo da aponeurose, lesando
elementos nobres, é profunda.
ii. Quanto ao agente e seu efeito: incisa, quando produzida por uma lâmina afiada, produzindo
uma lesão com bordos regulares e lineares – bisturi, vidro, faca afiada. Tratamento é fácil, boa
evolução, sem perda de substâncias, não há isquemia. Perfurante: punhal, canivete, faca.
Geralmente profundo. Puntiforme: normalmente contaminado. Ex.: prego. Cortocontusa:
tecidos lacerados e bordas irregulares, favorecendo infecção. Produzem isquemia e perda de
tecido. Grave. Abrasiva: atrito com superfície áspera, lesa epitélio, normalmente com
presença de corpo estranho no ferimento.
b. Tratamento das feridas
i. Anamnese: o que aconteceu (tipo do acidente), quanto tempo, idade, vacinação contra
tétano, doenças associadas, uso de medicação, alergias, doenças previas (diabetes, doença
debilitante, câncer). Exame físico → verificar estado geral, consciência, PA, pulso, temperatura
etc.
ii. Contaminação: 105 UFC/g de tecido em qualquer tipo de ferimento é considerado normal.
Após isso, é considerada infecção do ferimento. Em quantidades menores, exceto quando são
estreptococos β-hemolíticos, em geral a evolução é boa. Acima desse valor, o fechamento
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 primário da ferida é contraindicado. Depois de 6h transcorridas, não se deve suturar a ferida.
Alguns fatores que favorecem a contaminação são condições do paciente, idade,
comorbidades, imunodepressão etc.
iii. Tratamentos cirúrgicos: para qualquer tratamento, deve-se fazer preparo da pele, com
tricotomia e antissepsia (PVPI, clorexidina) nos bordos. Não usar essas substâncias na ferida,
apenas soro. Além disso, fazer anestesia com método infiltrativo (local, com xilocaína ou
neocaína) ou método regional, infiltrando à distância, como na raque (MMII) e nervo axilar
(MMSS). Não se deve infiltrar na lesão porque retarda migração de leucócitos. Faz em torno
da ferida, formando um losango. De preferência, anestésico sem vasoconstritor.
1. Fechamento primário: quando é realizada sutura imediatamente. Somente em
feridas limpas e recentes. Abrevia o tempo de cicatrização após a incisão. É
contraindicado quando: tempo decorrido maior que 6h, perda de substância,
contaminação, isquemia, mordedura humana (saliva é mais contaminada que fezes),
mordedura de gato, mordedura de cão com laceração.
2. Fechamento primário retardado: após 8h, há crescimento de bactérias no local. A
ferida contaminada é deixada aberta para formar tecido de granulação. São feitos
limpeza e curativos diários. Três a sete dias depois, na ausência de infecção, faz-se a
sutura. A ferida passa a cicatrizar por primeira intenção. Se fechar antes cria
supuração e abscesso.
3. Fechamento aberto: ocorre nas grandes perdas teciduais, após extensos
desbridamentos e infecções e os bordos não são aproximados, ocorrendo cicatrização
à segunda intenção. Demora.
iv. Outros métodos
1. Desbridamento cirúrgico: visa retirada de todos os corpos estranhos e tecidos
necrosados, isquêmicos ou macerados, a fim de evitar infecção;
2. Hemostasia: feita por compressão, ligadura ou cautério. Vasos maiores que 3mm é
melhor ligar ou restaurar.
3. Irrigação: limpeza copiosa, com moderada pressão, a fim de remover detritos e
bactérias. Soro fisiológico.
4. Sutura: deve ser feita com uma tensão suficiente para aproximar os bordos da lesão,
mas não tanto que possa causar isquemia. Normalmente usa náilon 4-0. O curativo
deve ser feito a fim de evitar infecção por bactérias exógenas.
5. Administração de antibióticos: devem ser EV em altas concentrações, normalmente
de amplo espectro, como cefalosporinas de 3ª geração. Indicada em ferida
penetrante em espaço articular, feridas grosseiras ou contaminadas, quando o
desbridamento não é adequado, suspeita de Clostridium, ferimentos em associação a
fatores locais ou sistêmicos, pacientes com próteses ortopédicas ou cardíacas.
5) CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS: a perda da integridade de um tecido ativa genes que têm o objetivo de retomar
àquela integridade. A reparação tecidual é um processo natural a fim de devolver as características fisiológicas
dos tecidos. Ao longo da história, houve diversos meios para acelerar os processos de cicatrização e evitar
infecção. Halsted estudou os princípios da cicatrização a fim de evitar isquemias, necroses etc.
a. Trauma: ação extrema capaz de provocar alteração funcional com ou sem tradução morfológica. Todo
trauma desencadeia processos de cicatrização. Os agentes podem ser químicos, físicos, biológicos.
b. Restauração tecidual: processo natural que visa a devolver a integridade fisiológica. Existem dois tipos
de restauração:
i. Regeneração: ocorre em tecidos cujas células têm capacidade de proliferação (epiteliais e
hepáticas).
ii. Fibrose: substituição do tecido original por tecido conjuntivo. A cirrose hepática é uma
fibrose. Forma cicatrizes que são visíveis.
c. Cicatrização: evento físico que libera mediadores químicos, que desencadearão dor. Provoca uma
reação local aguda. Caso cure, é apenas um processo inflamatório agudo. Caso demore, torna-se uma
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 inflamação crônica (inespecífica ou granulomatosa), podendo haver infecção. A inflamação aguda
pode evoluir para um abscesso. A forma crônica e o abscesso podem levar à destruição tecidual e
fibrose.
d. Fatores envolvidos na restauração
i. Fator celular:
1. Células lábeis → em tecidos com alta regeneração, como pele e mucosas.
2. Células estáveis → precisa de estímulo para produzir células, como no fígado e no
pâncreas.
3. Células permanentes → não regeneram, como neurônios e fibras musculares.
ii. Fatores da matriz extracelular: composta basicamente por colágeno, elastina, proteoglicanos
e glicosaminoglicanos.
iii. Fatores de crescimento: epitelial, neural, macrofágico, derivado plaquetário, de
permeabilidade celular.
OBS.: quando ocorre uma lesão, os primeiros tipos celulares a chegarem são as plaquetas e os
neutrófilos. Os macrófagos são os primeiros a liberar fatores de crescimento, que vão induzir
inflamação e regeneração. O tecido formado por fibrose é mais desorganizado.
e. Fases da cicatrização
i. Fase inflamatória: dura cerca de 4 dias. Compreende hemostasia, migração de leucócitos,
reepitelização, migração de plaquetas, liberação de fatores que estimulam neutrófilos e
macrófagos, além de neoangiogênese.
ii. Fase proliferativa: de 48h até 2-3 semanas depois do trauma. Há produção de colágeno,
proliferação de fibroblastos, granulação e contração da ferida.
iii. Fase de maturação: novo colágeno maduro é formado e organizado. Pode durar de 3 semanas
a 2 anos.
f. Tipos de cicatrização
i. Cicatrização por primeira intenção: cicatriz cirúrgica. Quando as bordas são nítidas e bem
vascularizadas.
ii. Cicatrização por segunda intenção: quando há perda tecidual, desbridamento, infecção ou
bordos afastados. A diferença é a quantidade de fibrose, que vai desde camadas mais
profundas até mais superficiais.
iii. Cicatrização por terceira intenção: reparo cirúrgico do tecido. Espera-se reduzir a infecção e
o surgimento do tecido granular para fazer a síntese.
g. Fatores que alteram a restauração dos tecidos:
i. Fatores locais: fenômenos vasculares, infecção, corpo estranho;
ii. Fatores sistêmicos: DM, imunossupressores, desnutrição, CTC, doenças cardíacas,
pulmonares, anemia.
h. Queloide: cicatriz hipertrófica com tumefações, sendo mais comuns em negros e orientais.
i. Nutrição: vitaminas que são importantes na cicatrização como vitamina C (formação de colágeno),
vitamina A e zinco.
6) Bases da cirurgia torácica I: antigamente, não se fazia cirurgia torácica porque os pacientes morriam devido
a colapso pulmonar. Contudo, foram inventadas técnicas para suplantar esse empecilho. Sauerbruch, em
1904, criou a câmara de pressão negativa. Contudo, foi somente com a ideia de Melzer e Auer, de insuflar os
pulmões com pressão positiva, que tornou a cirurgia torácica mais palpável. Lembrar da anatomia da pleura,
que a pleura parietal é a inervada e a visceral não possui dor.
a. Fisiologia: no espaço pleural há uma pressão subatmosférica. Na inspiração, essa pressão chega a -12
cmH2O, enquanto na expiração é -8. As membranas pleurais possuem superfícies absortivas com
microvilosidades capazes de absorver de 600 a 1000mL de líquido por dia. Contudo, quando há
aumento da permeabilidade, pode ocorrer transudação e acúmulo de líquido no espaço pleural.
Qualquer patologia que altere a permeabilidade das microvilosidades leva à transudação.
i. Líquido pleural: tem pH normal entre 7,20 e 7,64. Quando pH < 6,0 suspeita de ruptura de
esôfago. A glicose, normalmente é de 60mg/100mL. Se for menor, sugere infecção, como TB,
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 pneumonia e neoplasia, pois células cancerígenas e bactérias a consomem. Quando a amilase
está mais elevada que a do soro, sugere pancreatite.
ii. Derrame pleural: é definido como um acúmulo de líquido na cavidade pleural. Na clínica, há
macicez à percussão, desvio do mediastino para o lado oposto e, no raio X, aparecem
derrames com, no mínimo, 500mL. As causas podem ser tumorais, infecciosas e IC (na maioria
dos casos – 75%). Pode ser de transudato (líquido claro com poucas proteínas – normalmente
doenças não infecciosas, como ICC, cirrose e IR) ou exsudato (líquido turvo, com proteínas
elevadas – ocorre em infecções, sendo mais grave).
1. Toracocentese: punção da cavidade pleural, que pode ser diagnóstica, de alívio ou
terapêutica. A técnica deve ser realizada por um médico paramentado, com paciente
SENTADO, feita antissepsia primária e secundária, com campos cirúrgicos. A punção
deve ser feita abaixo da ponta da escápula (8º EIC), acima do bordo superior da
costela, a fim de não lesionar feixe vasculo-nervoso. Pode haver dor e desconforto.
Ter cuidado em volumes maiores que 1500ml, quando há desvio de mediastino, para
fazer lentamente, a fim de evitar lesão a veias e edema pulmonar.
iii. Pneumotórax: é definido como o acúmulo de ar na cavidade pleural. Os sinais e sintomas
dependem do grau de colapso pulmonar → assintomático, dispeia, dor súbita de tórax,
timpanismo e ausência de murmúrio vesicular, choque. O diagnóstico é feito com RX em
expiração (“onde há vasos, tem pulmão”). Presença de ar sem trama vascular. Pode ser
formado por ruptura brônquica (respirador mecânico, broncotrauma) ou lesão de parede
torácica (trauma
1. Pneumotórax espontâneo: pode ser por má-formação congênita, com bolhas na
cavidade que se rompem com a tosse. Paciente sem antecedentes evidentes, ruptura
de bolhas subpleurais, adulto jovem, normalmente mulher. Fumantes têm mais
incidência.
2. Pneumotórax iatrogênico: causado por médico – punção subclávia, bloqueio
anestésico regional.
3. Pneumotórax hipertensivo: mais grave, causa alterações hemodinâmicas (↓ pré-
carga), queda do débito cardíaco – choque. Pode ocorrer desvio de mediastino. É
necessária toracocentese – sinal do borracheiro, segundo EIC na linha hemiclavicular.

iv. Tratamento do pneumotórax: drenar apenas quando o volume é de 1500mL ou mais. Em

pacientes com DPOC deve-se drenar antes, pois não tolera 1500mL. Nesse caso, fazer
internamento, administrar antibiótico. Sempre internar pacientes com pneumotórax. Começa
a ser sintomático quando chega a 20-30% do hemitórax. Oxigênio.
1. Toracostomia intercostal com sistema de drenagem fechada: fazer em decúbito
dorsal, com a cabeceira elevada. Acesso no 5º ou 6º EIC na linha hemiclavicular.
Incisão de 1,5cm, com divulsão dos planos musculares. Quando abrir a pleura sai ar.
Deve-se usar um dreno tubular fino, de 28 a 33 fr, conectado a um frasco com selo
d’água (300 a 500 mL de soro) – impede que ar ambiente entre no duto. Faz 1 a 3
frascos.
a. Complicações: fístula broncopleural – paciente tosse e borbulha selo d’água.
Usa-se até 3 frascos. Pneumotórax hipertensivo – paciente crítico, colocar
jelco no 2 EIC na linha hemiclavicular, há ausência de fístula broncopleural,
estabiliza hemodinamicamente. Drenagem com sistema fechado.
2. Retirada do dreno: quando o paciente já está com boa extensão pulmonar, quando
há ausência de fístula broncopleural, geralmente 3-5 dias após a drenagem. Retira-se
na expiração, quando a pressão intratorácica é menos negativa, menor chance de o
ar entrar. Fazer um curativo oclusivo com esparadrapo, deixando por 48h.
v. Hemotórax: acúmulo de sangue na cavidade pleural devido a trauma da parede torácica,
pulmão, estruturas mediastinais e diafragma. Existem os tratamentos conservadores e os
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 cirúrgicos. Quando o hemotórax ocupa menos que 1/3 da cavidade torácica, usa-se o
conservador, se mais, é cirúrgico.
1. Tratamento conservador: quando o paciente tem um hemotórax pequeno e está
estável hemodinamicamente. Observar os sinais vitais e RX de tórax para saber se o
hemotórax está aumentando. Fazer com paciente internado.
2. Tratamento cirúrgico: quando são hemotórax grandes. É importante porque o sangue
pode servir de meio de cultura para que haja infecção. Necessário monitorar o
sangramento. A reexpansão do pulmão cessa a hemorragia. Fazer acesso no 6º ou 7º
EIC na linha axilar anterior ou média. Usar um dreno grosso, de 36 Fr. Fazer uma
toracostomia intercostal com sistema de drenagem fechada e administrar antibiótico.
3. Complicações da drenagem torácica: hemorragia, infecção, enfisema subcutâneo,
lesão de diafragma, fígado, refluxo de ar.
4. Toracotomia: indicada quando o débito inicial é de 1500mL na primeira drenagem;
quando o débito é de 100mL/h, quando há instabilidade hemodinâmica. Toracotomia
padrão no 5º EIC, posterolateral.
5. Síndrome do coágulo: há liberação de tromboplásticos que causam formação de
coágulos (discrasia sanguínea). Necessitam de cirurgia para “limpar”. Há consumo de
plaquetas, tempo de protrombina e KPTT aumentados.
vi. Quilotórax: normalmente por trauma ou tumores. Há uma lesão no ducto torácico no
hemitórax esquerdo. Há uma grande quantidade de gordura e proteína, por isso, tem aspecto
leitoso. Tratamento feito com drenagem.
vii. Empiema: grave acúmulo de líquido purulento na cavidade pleural. Pode ser septado ou não.
Se for loculado/septado, o quadro é crônico. No caso de não possuir septos, drenagem
resolve. Caso haja septos, fibrinopurulento, a drenagem pode não ser eficiente, tendo que
fazer decorticação pulmonar ou Pleurostomia a Eloesser (comunicação da pleura com
ambiente externo.
7) Bases da cirurgia torácica II: incisões torácicas devem ser feitas de modo a preservar a anatomia e as funções
da parede. Após a cirurgia, há dor intensa e deve-se fazer drenagem da cavidade pleural. A cirurgia deve ser
feita sob anestesia geral, com uma avaliação pré-operatória rigorosa, pois é considerada uma cirurgia de
grande porte. Normalmente são doentes graves e podem ocorrer complicações pulmonares como atelectasia,
broncopneumonia, empiema, TEP. Lembrar da anatomia do tórax e que toda incisão deve ser feita na BORDA
SUPERIOR DA COSTELA, pois os feixes vásculo-nervosos passam na borda inferior.
a. Toracotomia: pode ser simples (anterior, anterolateral, posterolateral ou mediana) ou combinada
(tóraco-abdominal – toracofrenolaparotomia no caso de aneurisma toracoabdominal. Em 99% das
toracotomias coloca-se dreno.
i. Anterolateral: paciente em decúbito oblíquo com coxim sob hemitórax a ser operado. Incisão
do bordo esternal no sulco inframamário até a linha axilar posterior. Secciona-se peitoral
maior, peitoral menor e serráteis. Descola periósteo da costela com rugina e bisturi elétrico –
bordo superior da 5ª costela. Dá acesso ao coração, ápice do pulmão e parede torácica
interna.
ii. Posterolateral: dá amplo acesso à toda cavidade torácica, método padrão, normalmente
eletivo. Paciente em decúbito lateral, com a perna de baixo fletida e a de cima estendida, um
braço estendido na braçadeira. Faz incisão circum-escapular, da linha interescapulovertebral
até a linha axilar anterior, no 5º EIC. Usa afastador de Finochetto. Acesso do ápice até base
pulmonar.
iii. Mediana: cirurgia cardíaca. Acesso ao mediastino – coração e vasos da base. Dor menos
intensa. Incisão da incisura jugular até o processo xifoide. Faz-se esternotomia com serra.

Pedro Battisti – MED XXI