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Self strangulation by hanging from cloth towel dispensers in

Canadian schools
As lesões entre crianças e adolescentes são muitas vezes o resultado de uma busca de emoção
ou de um comportamento considerado de risco. Comportamentos de risco ameaçadores à
saúde em jovens geralmente começam com experimentação que aumenta com a idade.
Comportamentos de risco tendem a ser encontrados em grupos; os jovens que participam de
um tipo de atividade de risco provavelmente participarão de outros.

Duas internações recentes em nossa unidade de terapia intensiva pediátrica seguiram asfixia
causada por rodopiar enquanto suspensa pelo pescoço do laço pendurado de uma toalha de
pano contínua. Como esse era um risco não reconhecido anteriormente, investigamos as
circunstâncias em torno desses e de outros incidentes similares no Canadá para orientar
recomendações sobre intervenções que possam reduzir o número de lesões semelhantes.

MÉTODOS

Uma revisão de literatura utilizando o MedLARS para o período de 1966 a 2000 foi concluída
para identificar relatos de morte por enforcamento envolvendo toalhas de pano em
dispensadores. Os termos de pesquisa usados, sozinhos e combinados, foram “asfixia parcial,
estrangulamento, toalha, enforcamento e idade <15”.

Identificamos todos os casos de morte por estrangulamento sob essas circunstâncias no


Canadá, solicitando informações de todos os médicos legistas provinciais e territoriais.
Também pesquisamos os jornais das principais cidades para identificar qualquer notificação de
quase mortes. Revisamos todos os casos identificados usando os relatórios dos médicos
legistas e os prontuários hospitalares, e entrevistamos o diretor de uma escola local onde
ocorreu um dos incidentes.

RESULTADOS

CASOS IDENTIFICADOS

Identificamos quatro fatalidades e uma quase morte por enforcar por este meio. Todas as
cinco crianças haviam puxado um laço da toalha de pano, enrolado a toalha em volta do
pescoço e pendurado nela.

Os dois primeiros casos ocorreram em sete meses na Colúmbia Britânica em 1997.

RELATO DE CASO

Caso 1

O primeiro caso foi um menino de 9 anos que sofria de quase estrangulamento enquanto
jogava um “jogo” com dois amigos no banheiro da escola. Eles haviam jogado o jogo antes -
enrolando a toalha no pescoço e pendurado no dispensador. A sensação de tontura foi
descrita como "legal".

O tempo estimado de suspensão foi de cinco minutos. O escore inicial de coma de Glasgow foi
6 e o pH foi 7,32. Ele tinha uma erupção petequial no rosto e uma abrasão linear ao redor do
pescoço. Ele recebeu ventilação assistida por um dia e não apresentou déficits neurológicos na
alta.

Caso 2

Um menino de 12 anos, previamente saudável, sem problemas médicos ou psicológicos


aparentes e sem história conhecida de abuso de drogas ou álcool, ideação suicida ou
tentativas de suicídio teve uma história semelhante.

Quinze a 20 minutos depois de pedir para ser dispensado da aula, ele foi encontrado no
banheiro com uma toalha de um dispensador de toalha enrolada no pescoço. O escore inicial
de coma de Glasgow foi de 3 com pH 6,69. Ele foi apoiado na unidade de terapia intensiva,
mas não houve melhora neurológica ao longo de 48 horas. Após discussão com os pais, foi
tomada a decisão de retirar o suporte de vida.

A morte foi atribuída à suspensão acidental auto-infligida, secundária a um “jogo” jogado na


escola.

Caso 3

Esta criança era um menino de 7 anos, previamente saudável, de Manitoba. Em 1996, ele foi
encontrado pendurado em um dispensador de toalhas de pano na escola, o que levou a uma
investigação sob a Fatality Inquiries Act.

Caso 4

Um menino de 7 anos de idade de Alberta morreu em 1990 depois de pendurar em uma


toalha de pano contínua como uma brincadeira.

Caso 5

Um menino de 11 anos de idade de Alberta morreu em 1973. A causa da morte foi atribuída ao
estrangulamento acidental por suspensão em toalhas de rolo soltas no banheiro, com
aspiração de alimento regurgitado.

DISCUSSÃO

O estrangulamento em crianças e pré-adolescentes geralmente resulta de brincadeiras


inseguras.1 Não encontramos relatos anteriores de morte pendurados em toalhas de pano em
dispensadores. Foram relatados casos de crianças que morreram depois de penduradas nos
cabos da janela, 2 cordões de roupa, 3 e um colar.4 Digeronimo et al descreveram três casos
de quase suspensão em 1994, dois dos quais resultaram de brincadeiras inseguras.5
Acrescentamos a isso literatura cinco casos, um quase-enforcamento e quatro óbitos, todos
provavelmente o resultado de um mal considerado de busca de emoção ou comportamento
de risco.

Asfixia parcial por enforcamento é um comportamento de busca de emoção reconhecido entre


os jovens. Um nível alterado de consciência resulta da pressão alterando o fluxo sanguíneo
venoso e arterial cerebral, e um aumento associado na tensão de dióxido de carbono. A
sensação resultante é percebida como prazerosa e promove o comportamento (emoção). Em
adolescentes masculinos mais velhos, o comportamento autoerótico envolvendo
estrangulamento parcial é reconhecido como geralmente um ato solitário e pode ser
confundido com tentativa de suicídio.1

LIMITAÇÕES

A principal limitação deste estudo é sua natureza retrospectiva e foco na mortalidade. Nossa
incapacidade de estudar a morbidade resultou de informações não sendo recuperáveis de
outras unidades de terapia intensiva em crianças que sobreviveram após quase-
estrangulamento. Por razões de confidencialidade, essas informações não são disponibilizadas
para consulta externa.

Implicações para prevenção

Essas mortes provocaram mudanças legislativas ou políticas nas províncias em que ocorreram.
Os dispensadores de toalhas foram removidos em todas as escolas onde o "jogo" asfixiante
resultara em morte ou quase morte. Em uma província, uma carta do Ministério da Educação
“incentivou” a remoção de dispensadores de toalhas de outras escolas e a discussão com os
alunos para educá-los sobre os perigos de tais jogos. A investigação da morte de uma criança,
de acordo com a Lei de Informações sobre Fatalidade, resultou no fato de o juiz provincial
fazer as seguintes recomendações em relação aos dispensadores de toalhas:

x Proteções de segurança devem ser instaladas imediatamente em dispensadores de toalhas de


pano em todas as escolas, creches, centros comunitários e outros locais públicos frequentados
por crianças.

x A altura dos dispensadores de toalhas deve ser reduzida em qualquer instalação usada
predominantemente ou exclusivamente por crianças, de modo que as crianças não precisem se
esticar para alcançar um dispensador montado em uma altura conveniente para adultos.

Os protetores de segurança recomendados por este juiz são uma modificação tecnológica que
garante que não mais do que 22 cm de laço de toalha se estenda do dispensador. Isso torna
mais difícil para as crianças enrolar a toalha em volta do pescoço ou girar a partir dela.
Montando o dispensador a uma altura inferior (apropriado para a idade e estatura da
juventude usando a facilidade) faz com que seja mais difícil para os jovens realmente
suspender-se da toalha.

Nós questionamos a escolha de dispensadores de toalhas de pano para a secagem das mãos
no ambiente escolar. O diretor entrevistado relatou que, se forem usadas toalhas de papel, os
alunos tendem a bagunçar o banheiro, tapar os banheiros e usar quantidades excessivas.
Máquinas de secagem de ar quente estão disponíveis, mas são vistas como potencialmente
prejudiciais e, muitas vezes, requerem reparo, necessitando de um método de apoio para a
secagem das mãos. De acordo com o diretor, os dispensadores de toalhas de pano são vistos
como a opção mais barata e mais prática.

Ao fazer recomendações para a prevenção de lesões, é fundamental fazer uso de dados


epidemiológicos. Abordar a prevenção de lesões pré-adolescentes através das escolas pode ser
uma abordagem eficaz, porque as escolas são um importante local de lesão e violência não
intencionais (10% a 25% de todos os ferimentos em jovens). Como eles também são locais de
aprendizado, as escolas podem promover a aquisição de atitudes ao longo da vida para
assumir riscos relevantes para a prevenção de lesões.8 O uso de conselheiros pares no
processo de educação para prevenção de lesões pode ser um meio eficaz de gerar mudanças
duradouras no comportamento de assumir risco9. Particularmente em salas de emergência,
podem contribuir significativamente para a saúde das crianças em idade escolar, caso estejam
envolvidas no desenvolvimento e organização de sistemas de prevenção de lesões.10 No
entanto, nem as escolas nem os prestadores de cuidados de saúde podem influenciar a
questão da lesão pré-adolescente reduzir o risco de um indivíduo a um nível aceitável. Para
isso, é necessário um processo integrado de abordagens educacionais, legislativas e
ambientais.10

Os casos descritos aqui ilustram que o comportamento de assumir riscos provavelmente está
por trás dessas mortes, e que os princípios estabelecidos de prevenção de lesões que
incorporam educação, melhoria tecnológica e legislação devem ser aplicados a essa questão.
Recomendamos que os alunos tomem conhecimento das consequências extremas dessa
forma de comportamento de risco, embora reconheçamos que é pouco provável que o
conhecimento das consequências de tal comportamento impeça todos esses danos. Também
é possível que as crianças busquem outros métodos de autoestrangulamento. No entanto, as
crianças têm direito a informações que contribuam para que elas tomem decisões informadas.
A legislação que exige a remoção de dispensadores de toalhas não modificados, a instalação
de proteções de segurança (uma modificação tecnológica) e a montagem em uma altura mais
baixa para reduzir o risco é provavelmente a medida mais eficaz de prevenção de lesões.

Pontos chave

x Dispensadores de toalhas de pano apresentam risco de auto estrangulamento,


especialmente entre os meninos pré-adolescentes.

x Entre os pré-adolescentes, o estrangulamento próprio é mais provavelmente um


comportamento de risco, em vez de suicida.

x Princípios de prevenção de lesões (educação, melhoria tecnológica e legislação) devem ser


aplicados à questão:

(1) educação de crianças e professores,

(2) uso de proteções de segurança (melhoria tecnológica),

(3) legislação que exige a remoção de dispensadores de toalhas não modificados e montagem
em uma altura menor.