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Módulo de Princípios de
Epidemiologia para o Controle
de Enfermidades (MOPECE)
Brasília – DF
2010
© 2010 Organização Pan-Americana da Saúde.
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que não
seja para venda ou qualquer fim comercial.
Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades foi elaborado pelo Programa Especial de Aná-
lises de Saúde do Escritório Central da Organização Pan-Americana da Saúde (Washington, DC-EUA) em 2001. ISBN:
92 75 32407 7.
A versão em português, que corresponde aos Módulos de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermida-
des, foi revisada pela Unidade Técnica de Informação em Saúde, Gestão do Conhecimento e Comunicação da OPAS/
OMS no Brasil e pelo Ministério da Saúde por meio do Departamento de Análise de Saúde e pela Coordenação-Geral
de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços.
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS)
Esplanada dos Ministérios, Bloco G
CEP: 70058-900 Brasília/DF – Brasil
http://www.saude.gov.br
Revisão técnica:
José Moya, Oscar J. Mujica e Giselle Moraes Hentzy (OPAS/OMS)
Maria Regina Fernandes, Marta Helena Dantas e Adauto Martins Soares Filho (SVS/MS)
Colaboração:
Jarbas Barbosa, Fátima Marinho, Oscar J. Mujica, José Escamilla, João Baptista Risi Junior,
Roberto Becker (OPAS/OMS)
Ficha Catalográfica
NLM: WC 503.4
Sumário
Apresentação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Orientações ao Facilitador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Facilitação de grupo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Alternativas e opções complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Glossário Básico de Termos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Exercícios Discutidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Bibliografia Selecionada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Apresentação
A primeira edição do MOPECE, lançada na década 80, foi escrita em espanhol e teve
ampla divulgação na região das Américas. Em 2001, mediante a incorporação de novos
conceitos e avanços no campo da epidemiologia, foi proposta uma segunda edição.
Para essa publicação, além da tradução da segunda edição para a língua portuguesa,
foram incluídas informações de relevância para a saúde pública, tais como: Orientações
sobre o novo Regulamento Sanitário Internacional (RSI-2005), descrição de uma inves-
tigação de surto de toxoplasmose realizada por profissionais brasileiros, como parte do
Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicado aos Serviços do Sistema Único
de Saúde (EPISUS), entre outras.
Orientações ao Facilitador
É fundamental que o Facilitador esteja familiarizado com a dinâmica interativa e com os
conteúdos temáticos próprios do MOPECE. As orientações gerais sobre esses aspectos
estão descritas no Módulo 1. Em especial, o Facilitador deve se identificar plenamente
com os objetivos e características do Módulo MOPECE e a Oficina Modular MOPECE,
sintetizados a seguir:
Facilitação de grupo
Cada grupo de trabalho deve contar com um Facilitador. A função básica do Facilitador
é, exatamente, facilitar a dinâmica de grupo necessária para alcançar os objetivos da ca-
pacitação. Geralmente, isso implica administrar a leitura coletiva, estimular e moderar
as discussões do grupo e monitorar a solução discutida dos exercícios.
Requerimentos Logísticos
Epidemia: é a ocorrência de casos de doenças ou outros eventos de saúde com uma in-
cidência maior do que a esperada para uma área geográfica e período determinados. O
número de casos que indicam a presença de uma epidemia varia conforme o agente, o
tamanho e tipo de população exposta, sua experiência prévia ou ausência de exposição
à doença e o lugar e tempo de ocorrência.
Probabilidade: frequência relativa limite com a qual um evento ocorrerá a longo prazo
em testes repetidos em condições similares.
Razão de chances (odds ratio): é o quociente entre duas chances (ou probabilidades).
Define-se de forma diferente conforme a situação tratada. Em um estudo caso-controle,
a razão de chances (OR) é o quociente entre as vantagens (odds) a favor da exposição
nos casos (a/c) e os controles (b/d) (OR de exposição). Em um estudo de coortes ou um
estudo transversal, a OR é o quociente entre as vantagens (odds) a favor da doença nos
expostos (a/b) e os não expostos (c/d) (OR de doença). Para ambos os casos, o cálculo
fica reduzido a ad/bc.
Risco relativo: razão entre o risco de adoecer ou morrer entre os expostos ao risco e o
risco de adoecer ou morrer entre os não expostos ao risco.
Surto: é o aumento incomun no número de casos, dois ou mais casos relacionados epi-
demiologicamente, de surgimento súbito e disseminação localizada em um espaço es-
pecífico.
Suscetível: é qualquer pessoa ou animal que não possui suficiente resistência contra um
agente patógeno determinado que o proteja contra a doença, caso ocorra o contato com
esse agente.
Variável: qualquer quantidade que varia. Qualquer atributo, fenômeno ou evento que
pode assumir valores diferentes.
Vetor: um inseto ou qualquer portador vivo que transporte um agente infeccioso desde
um indivíduo ou seus dejetos, até um indivíduo suscetível, sua comida ou seu ambiente
imediato. O agente pode ou não desenvolver-se, propagar-se ou multiplicar-se dentro
do vetor.
se distinguem pelo seu sentido prático, uniformidade e rapidez, em vez de sua precisão
e nível de cobertura.
Exercício 1.1
Pergunta 1 De acordo com a informação proporcionada, você considera que realmente
ocorreu uma epidemia?
A opção (c) define uma epidemia. Observe que a opção (a) não é correta:
não necessariamente “toda epidemia deve apresentar um grande número
de casos de uma doença”. As opções (b) e (d) não descartam a possibilidade
de que de fato esteja ocorrendo uma epidemia.
Pergunta 2 A incidência acumulada da doença por mil pessoas, por volta do final de
dezembro de 1981 nessa comunidade foi:
Pergunta 3 No que se refere à distribuição da doença por idade e sexo dos casos, por
volta do final de dezembro de 1981, a afirmação correta em relação à inci-
dência é:
O quadro permite comprovar que as opções (a), (b) e (c) não são corretas.
Pergunta 4 Com relação à distribuição de casos por idade e sexo, por volta do final de
dezembro de 1981 nessa comunidade,
A tabela permite comprovar que as opções (a), (b) e (d) não são corretas.
Pergunta 5 Por que motivo você considera que foi necessário realizar um estudo explo-
ratório utilizando outra estratégia de análise?
Comentários.
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 6 13 20 27 3 10 17 24 1 8 15 22 29 5 12 19 26 3 10 17 24
1981
Referências bibliográficas
Díaz de Rojas F, Castro-García M, Abaitua-Borda I, et al. The association of oil ingestion with
toxic oil syndrome in two convents. American Journal of Epidemiology 1987;125(5):907-11.
El síndrome del aceite tóxico: conocimientos actuales y perspectivas futuras. Organización
Mundial de la Salud, Oficina Regional para Europa; Copenhague, 1992.
Grandjean P, Takowski S [Editores]. Toxic oil syndrome. Mass food poisoning in Spain. World
Health Organization, Regional Office for Europe; Copenhagen, 1984.
Rigau-Pérez JG, Pérez-Alvarez L, Dueñas-Castro S, et al. Epidemiologic investigation of an
oil-associated pneumonic paralytic eosinophilic syndrome in Spain. American Journal of
Epidemiology 1984;119(2):250-60
Tabuenca JM. Toxic-allergic syndrome caused by ingestion of rapeseed oil denatured with
aniline. The Lancet 1981 September 12; ii:567-8.
Toxic Epidemic Syndrome Study Group. Toxic epidemic syndrome, Spain, 1981. The Lancet
1982 September 25;ii:697-702.
Exercício 2.1
Pergunta 1 Qual dos seguintes fatores condicionam a capacidade de um agente bioló-
gico induzir doença?
e) todos os anteriores.
a) patogenicidade.
Pergunta 4 Qual das seguintes proposições indica quando uma infecção é clínica ou
subclínica?
Pergunta 5 Os casos graves e fatais de uma doença com relação ao total de casos clíni-
cos caracterizam a:
c) virulência.
Ao redor de 25% a 35% das infecções por meningococo podem ser inapa-
rentes; daquelas clinicamente aparentes, 30% a 50% são moderadas (me-
ningococemia sem meningite); 35% a 65% são graves e 5% a 15% são fatais
(no passado, a letalidade podia superar 50%). O esquema do espectro de
gravidade aqui mostrado considera infecção inaparente 25% e, dos 75%
restantes da infecção aparente, 40% é moderada, 50% grave e 10% fatal res-
pectivamente.
Hepatite A
Entre 50% e 70% das infecções pelo vírus da hepatite A são inaparentes; dos
30% a 50% que são aparentes, 50% a 80% são moderadas e 20% a 50% são
graves (ictéricas); a letalidade costuma ser menor que 1%. O esquema do
espectro de gravidade aqui mostrado considera infecção inaparente 60%
e, da infecção aparente, 75% moderada, 24% grave e 1% fatal, respectiva-
mente.
HIV/AIDS
Exercício 2.2
Pergunta 1 O local natural no qual um agente infeccioso vive, cresce e se multiplica
denomina-se:
b) reservatório.
Pergunta 3 Da seguinte lista de doenças indique com a letra ‘H’ aquelas que são de
reservatório humano e com a letra ‘E’ as de reservatório extra-humano:
a) (H) Coqueluche
b) (H) Febre tifóide
c) (H) Malária
d) (E) Leptospirose
e) (H) Difteria
f) (H) Cólera
g) (E) Raiva
h) (E) Tétano
d) o ar.
falso __ü__
Pergunta 7 Qual das seguintes opções não é uma característica dos portadores huma-
nos?
Pergunta 8 Qual das seguintes portas de saída é geralmente a mais importante e mais
difícil de controlar?
a) o trato respiratório.
Exercício 2.3
Pergunta 1 Quais são os fatores relacionados ao hospedeiro?
d) as antitoxinas.
e) a, b e c.
c) passiva natural.
b) ativa artificial.
Pergunta 6 A única explicação possível sobre a ocorrência de vários casos de uma do-
ença transmissível em uma mesma família reside nas características genéti-
cas comuns a essa família.
falso __ü__
Exercício 2.4
Este exercício coletivo tem respostas múltiplas e variadas. O grupo deve considerar de
forma sistemática cada um dos elementos da cadeia epidemiológica para a doença sele-
cionada e cada um dos níveis do modelo de determinantes da saúde.
Exercício 3.1
a) Qual é o número de casos incidentes da doença no mês de setembro?
Doze (12). (Casos novos: H, I, J, K, L, M, N, O, P, Q, R e S).
Exercício 3.2
localidade A localidade B
161 12
a) a taxa de mortalidade em menores de 5 anos (por 1.000) = 48,1 = 1,7
3.350 6.901
105 10
b) a taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) = 123,5 = 8,2
850 1.226
Exercício 3.3
Pergunta 1 Que denominador você empregaria para o cálculo das seguintes medidas?
Pergunta 2 Em uma ilha do Caribe a letalidade por febre tifóide é de 5%. Durante o ano
2000 ocorreram 40 óbitos devido a essa doença. Quantos casos de tifóide
ocorreram nessa comunidade insular no ano mencionado?
d) Taxa de ataque.
251
× 100.000 = 512,2 por 100.000 habitantes de 1 a 4 anos
49.002
1.076
× 100.000 = 5.784,0 por 100.000 habitantes de 65 e mais anos
18.603
408
× 100.000 = 350,1 por 100.000 habitantes de 25 a 44 anos
116.538
Pergunta 5 Foram diagnosticados vinte e seis casos de tuberculose em Cidade Alta en-
tre 1° de janeiro e 30 de junho de 2000. O total de casos ativos em 30 de
junho era 264. A população de Cidade Alta era de 183.000 habitantes.
26
x 100.000 = 14,2 por 100.000 habitantes
183.000
26 26 casos novos
= x 100.000 = 14,2 por 100.000 habitantes
183.000 - (264 - 26) 182. 762 pessoas em risco
264
x 100.000 = 144,3 por 100.000 habitantes
183.000
a) a moda;
b) a mediana;
c) a média;
n = 12;
média =
4 + 5 + 6 + 6 + 7 + 8 + 8 + 8 + 9 + 9 + 11 + 12 93
= = 7,8 dias
12 12
d) a amplitude;
4, 5, 6, 6, 7, 8, 8, 8, 9, 9, 11, 12 ðcategoria (amplitude) = 12 – 4 = 8 dias
e) o desvio-padrão.
DE =
2 2 2 2 2 2
(4 − 7,8) + (5 − 7, 8 ) + (6 − 7 , 8 ) + ... + ( 9 − 7 , 8 ) + (11 − 7 , 8 ) + (12 − 7 , 8 ) 60 , 25
= = 2 , 3 dias
12 − 1 11
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
período de incubação (dias)
Exercício 3.4
Tabela 3.12a Rubéola em León; 1999: Taxa de Ataque (TA) por 100.000 por idade
Tabela 3.12b Rubéola em León; 1999: Taxa de Ataque (TA) por 100.000 por idade e sexo
homens mulheres
idade
(anos)
casos população TA casos população TA
0-4 9 29.809 30,2 10 32.123 31,1
5-9 14 25.539 54,8 27 27.016 99,9
10 -14 10 22.886 43,7 21 24.054 87,3
15 - 19 1 20.001 5,0 11 23.284 47,2
20 - 24 4 15.770 25,4 6 18.603 32,3
25 - 29 1 12.693 7,9 9 15.404 58,4
30 - 34 1 10.385 9,6 5 13.034 38,4
35 - 39 0 8.654 0,0 1 10.664 9,4
40 e mais 0 27.347 0,0 0 37.255 0,0
total 40 173.084 23,1 90 201.437 44,7
Tabela 3.13 Rubéola em León; 1999: Taxa de Ataque (TA) por 100.000 por Município
Gráfico 3.10 Rubéola em León; 1999: distribuição de casos pela data de início
15
14
13
12
11
10
Casos
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Fonte: Programa Ampliado de Imunizações, HVP/HVI; Programa Especial de Análise da Saúde, SHA, OPAS/OMS.
Com base nos resultados encontrados deverão ser realizadas ações de pre-
venção e controle, isolamento dos casos, intensificação da vacinação em
suscetíveis, decidir se as pessoas suscetíveis mais idosas serão vacinadas,
realizar a busca ativa de casos, atividades de bloqueio ao redor dos casos.
Exercício 3.5
Pergunta 1 Analise os seguintes dados e avalie se existe uma diferença estatisticamente
significativa na incidência de doença entre os dois grupos estudados segun-
do a exposição a triptofano. Utilize um teste estatístico apropriado. Utilize
um nível de significância igual a 0.05. Interprete os resultados em termos
de uma hipótese nula (de não-diferença)
Exposição a triptofano
2
2 n .( ad − bc )
X =
( a + c ).( b + d ).( a + b ).( c + d )
O valor crítico para uma p de 0,05 é de 3.84, portanto 13.23 é maior que o
valor crítico; ou seja, existe sim uma associação estatisticamente significa-
tiva entre a exposição ao triptofano e a presença da Síndrome Eosinofilia-
Mialgia.
Exercício 3.6
a) Ordene apropriadamente os dados nas tabelas 2x2 e verifique a pos-
sível associação entre exposição e doença.
Não Não
doente doente
doente doente
Exposta 204 1.201 1.405 Exposta 380 1.218 1.598
Não exposta 1.352 15.709 17.061 Não exposta 1.176 15.692 16.868
1.556 16.910 18.466 1.556 16.910 18.466
204/1.405 380/1.598
RR = = 1,83 RR = = 3,41
1.352/17.061 1.176/16.868
* observe que, na avaliação do fator de risco ‘atenção pré-natal tardia’, o número de doentes e de não doentes corresponde
unicamente às mães gestantes com atenção pré-natal (ou seja, foram excluídas aquelas expostas ao fator de risco ‘sem atenção
pré-natal’, da tabela 2x2 prévia).
Exercício 3.7
Complete a informação do quadro seguinte com relação ao impacto potencial associado
aos outros fatores de risco de doença cardiovascular (DCV) apresentados na tabela 3.16.
cardiomegalia tabagismo
fator de risco:
(medida pelo incremento da (hábito de fumar cigarros
medida
sombra cardíaca aos raios X) presente)
369,4 226,3
risco relativo = 2,1 = 1,9
176,8 118,6
risco atribuível nos expostos 369,4 - 176,8 = 192,6 por mil 226,3 - 118,6 = 107,7 por mil
risco atribuível na população 196,0 - 176,8 = 19,2 por mil 196,0 - 118,6 = 77,4 por mil
369,4 - 176,8 226,3 - 118,6
fração atribuível nos expostos x 100 = 52,1% x 100 = 47,6%
369,4 226,3
Exercício 4.1
As observações citadas a seguir não são exaustivas.
NOTIFICAÇÃO DE CASOS
UTILIDADE LIMITAÇÕES
• No geral, representam os únicos dados disponíveis. • A cobertura de serviços de saúde costuma ser limi-
• Na maioria dos sistemas nacionais, há um requeri- tada.
mento legal estabelecido. • As doenças notificáveis são, por necessidade, geral-
• Proporciona informação local para a ação local em mente agudas e infecciosas; muitas outras doenças
saúde pública. e eventos de saúde não são necessariamente ade-
• A qualidade dos dados é geralmente aceitável para quados à vigilância através da notificação de casos.
doenças severas ou raras. • O sistema pode ser lento e depender da certeza
• Para algumas doenças é possível utilizar a notifica- diagnóstica de numerosos e diferentes provedores
ção de casos de unidades e locais sentinela. de saúde.
• Embora possam não dar conta da magnitude total • A não-notificação é comum e pode variar dando fal-
do problema, eles indicam a tendência das doenças. sas tendências.
• Nem todos os casos buscam atendimento médico,
nem todos são diagnosticados e tampouco necessa-
riamente notificados de forma oportuna.
REGISTROS DE MORTALIDADE
UTILIDADE LIMITAÇÕES
• O registro de óbitos é a forma mais antiga e tradi- • Existem muitas áreas onde apenas alguns óbitos
cional de notificação. têm atestado médico.
• A Declaração de Óbito é um instrumento legal na • Refletem a incidência apenas quando existe uma
maioria dos países. razão relativamente constante entre mortes e ca-
• Muitas doenças infecciosas severas que causam a sos, quando a letalidade é muito baixa, os dados de
morte exibem suficientes características clínicas, de mortalidade podem não proporcionar uma avalia-
tal modo que permitem um diagnóstico certeiro. ção precisa da ocorrência da doença.
• São adequados para estimar a incidência da doen- • Para doenças com longo período de latência, os da-
ça, especialmente quando a letalidade da doença é dos de mortalidade refletem a incidência de muitos
conhecida. anos prévios.
• Permitem estabelecer tendências e perfis de doença • O sub-registro de mortalidade ainda é de considerá-
por áreas geográficas e grupos de idade e sexo. vel magnitude em muitos lugares.
• Quando há múltiplas causas de morte, a de maior
significância em saúde pública pode se perder, prin-
cipalmente aquelas de causa infecciosa.
• Frequentemente há um grande atraso na tabulação
e publicação de dados de mortalidade.
• As modificações nos critérios de classificação diag-
nóstica limitam a comparação de dados de morta-
lidade.
PESQUISAS EPIDEMIOLÓGICAS
UTILIDADE LIMITAÇÕES
• Podem fornecer informação mais completa sobre • Precisam de pessoal treinado e recursos para poder
prevalência, incidência e mortalidade. coletar os dados.
• A maioria dos sistemas nacionais requer a notifica- • Um surto de casos pode gerar falsas expectativas
ção de surtos e epidemias. por mais casos e enviesar a notificação.
• Certas doenças podem não ser fácil ou rapidamente • Se a notificação de epidemias leva à adoção de me-
identificadas como casos esporádicos; muitas delas didas restritivas severas, pode ocorrer a supressão
não representam uma ameaça de saúde pública até de informações.
ocorrerem de forma epidêmica. • Pode ser difícil localizar as pessoas saudáveis e as
• As pesquisas epidemiológicas oferecem a oportuni- doentes.
dade de verificar a informação previamente recebi- • As pessoas, principalmente as não doentes, podem
da e avaliar a qualidade do sistema de vigilância em não se lembrar, com precisão, de fatos relevantes
saúde pública. para a pesquisa ou podem atribuir seu mal-estar a
• Permitem, em muitos casos, identificar causas, mo- falsas exposições de risco.
dos de transmissão, fontes e fatores causais sobre • As pessoas podem opor resistência a fornecer dados
os quais são implementadas intervenções em saúde confidenciais.
pública. • Geralmente a pesquisa limita-se à identificação de
• Frequentemente, estimulam uma melhoria quanti- surtos de casos com proximidade, relacionados no
tativa e qualitativa na notificação e fortalecem as tempo e no espaço.
equipes locais de saúde.
• O emprego de métodos padronizados permite, nor-
malmente, fornecer informação de alta qualidade.
REGISTROS DEMOGRÁFICOS
UTILIDADE LIMITAÇÕES
• Permitem classificar a população conforme suas ca- • Por terem sua origem nos censos, geralmente estão
racterísticas. desatualizados.
• Permitem estabelecer os denominadores necessá- • Os dados mais atualizados geralmente representam
rios para o cálculo de taxas e a estimativa de riscos estimativas baseadas em suposições de fecundidade
absolutos e relativos de adoecer e morrer. populacional.
• Fornecem a base de informação comunitária para o • São pouco versáteis para considerar as mudanças
planejamento de intervenções em saúde pública e o demográficas rápidas produzidas pelo movimento
fornecimento de serviços. migratório e o deslocamento de populações.
• São úteis para projetar cenários futuros de dinâmica • Existe uma multiplicidade de fontes e estimativas
populacional e prever necessidades de atenção em não consistentes entre si.
saúde, incluindo o potencial epidêmico de certas • Não necessariamente estão disponíveis com facilida-
doenças na população. de no nível local.
Exercício 4.2
As observações citadas a seguir não são exaustivas.
Exercício 4.3
I. Com os dados proporcionados na Tabela 4.1 (página 38 do Módulo 4) construa
a curva epidêmica correspondente ao ano 2000 no espaço a seguir.
60
50
40
Casos
30
20
10
0
J F M A M J J A S O N D
Mês
A curva epidêmica isolada não permite distinguir quais anos são epidêmi-
cos.
Pergunta 4 Caso uma medida preventiva fosse aplicada, o que se esperaria disso?
intervenção
tempo tempo
distribuição epidêmica sem intervenção distribuição epidêmica com intervenção
Gráfico 4.7 Canal endêmico Meningite meningocócica por mês; País X, 1993-1999
25
20
15
casos
10
0
J F M A M J J A S O N D
meses
Pergunta 7 Até quantos casos você esperaria em junho para considerar uma situação
de alerta?
Pergunta 8 Quando você consideraria que uma medida preventiva foi efetiva?
Canal endêmico e curva epidêmica Meningite meningocócica por mês; País X, 1993-1999
50
40
30
casos
20
10
0
J F M A M J J A S O N D
meses
Exercício 5.1
Pergunta 1 De acordo com a informação apresentada, você considera que se iniciou
uma epidemia de infecção por HIV na população feminina do país B du-
rante o ano 2000?
A discussão em grupo pode ser intensa neste ponto e deve limitar-se so-
mente à interpretação da informação apresentada no gráfico. Em princípio,
a curva epidêmica sugere, efetivamente, um aumento rápido e aparente-
mente inusual da incidência de infecção HIV em mulheres na metade do
ano 2000 no país B. De fato, a incidência quintuplica em menos de seis
meses. Em função do enfoque epidemiológico revisado ao longo das uni-
dades anteriores, o grupo deveria estar em condições de argumentar a favor
e contra de uma provável situação epidêmica. Geralmente, como em toda
curva epidêmica, a análise deve buscar esclarecer, com a informação dispo-
nível, se a situação descrita é real ou aparente. Ou seja, explicável por mu-
danças extraepidêmicas, tais como modificações na definição de caso, no
tipo de vigilância, no viés específico do sistema, nas mudanças nas políticas
de controle da doença e na plausibilidade biológica e epidemiológica de
determinada tendência observada na incidência de doença. No exemplo, é
bem possível que o grupo finalmente chegue à conclusão de que a informa-
ção disponível é insuficiente para esclarecer razoavelmente a situação. Nes-
se caso, o Facilitador poderia estimular a reflexão grupal sobre as conse-
quências em saúde pública ao postergar as decisões por falta de evidência.
Exercício 5.2
Pergunta 1 Qual foi a taxa de ataque inicial da doença? Qual foi a taxa de ataque final
da doença?
46
x 100 = 24,0%
192
108
x 100 = 56,3%
192
Pergunta 2 Com a informação disponível, que definição de caso você proporia? Com-
pare a sua proposta com as dos outros membros do grupo e estabeleça uma
definição consensual. Anote ambas as propostas.
Exercício 5.3
Observe que o método gráfico apresentado para a estimativa do período provável de
exposição aplica um critério conservador: o período mínimo de incubação situa-se a
partir do limite ou fronteira inicial da barra que representa o primeiro caso observado,
enquanto que o período máximo de incubação situa-se a partir do limite ou fronteira
final da barra que representa o último caso observado. Esse critério assume que o pri-
meiro caso ocorre o mais cedo possível, e o último, o mais tarde possível (durante os dias
de ocorrência) e amplifica ao máximo a duração observada do surto.
máximo = 19 dias
período
provável de mínimo = 4 dias
exposição
duração = 13 dias
(b) 13 dias.
(c) de 9 a 10 de abril.
máximo = 10 dias
mínimo = 2 dias
período
provável de
exposição
duração = 7 dias
c) 7 dias.
d) 7 de maio.
Pergunta 2 Até o momento, com que dados epidemiológicos você conta? Quais são os
que mais chamam a sua atenção?
Pergunta 5 Você considera que estes são todos os casos? Como você procuraria mais
casos e o que você perguntaria?
Não se pode considerar que aqueles sejam todos os casos sem antes execu-
tar uma busca ativa na comunidade. Em muitas doenças hepáticas, só uma
proporção de infecções são aparentes e destas, apenas uma proporção pros-
segue com icterícia evidente. No geral, isso se aplica ao estudo de qualquer
doença em situação de alerta epidêmico. A busca ativa de casos vai depen-
der dos recursos disponíveis e do nível de organização do sistema local de
saúde, assim como do tamanho e dispersão da população e do apoio das
instituições locais. Em Huitzililla pode acabar sendo eficiente realizar um
censo comunitário que permita identificar casos, enumerar a população,
informar a população e explorar possíveis hipóteses sobre a ocorrência de
doenças. As perguntas básicas devem incluir a exploração da presença pas-
sada e atual de sintomas ou sinais sugestivos da doença, incluindo astenia
marcante, colúria, icterícia ou outros que tenham chamado a atenção das
pessoas. Além disso, deve analisar também a permanência e residência em
Huitzililla durante o período de tempo considerado na definição de caso,
o conhecimento sobre a ocorrência de outros casos na família, os amigos
e a comunidade e as idéias populares sobre a doença em questão. Após o
Gráfico 1 Síndrome ictérica: casos por data de início; Huitzililla, Morelos, 1986
12
10
8
Casos
0
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Semanas epidemiológicas
A curva epidêmica não é típica de uma fonte comum pontual nem contí-
nua, nem típica de uma epidemia propagada. De fato, a curva sugere que
inicialmente pôde haver uma fonte comum contínua e mais tarde pode
ter ocorrido transmissão de pessoa a pessoa. Isso poderia explicar a pre-
sença de vários picos ou modos na distribuição dos casos no tempo e sua
prolongação horizontal. Cada pico poderia corresponder a um conglome-
rado temporal (e talvez espacial) de casos na comunidade, que poderiam
estar associados à exposição coletiva a uma fonte comum contínua ou até à
transmissão de pessoa a pessoa. Embora seja possível apreciar que a maior
quantidade de casos concentra-se por volta das semanas epidemiológicas
30 a 36, tanto a curva ascendente, como a descendente, mostram, com sua
pendente, uma velocidade atenuada de propagação da doença na popula-
ção. Essa situação implica considerar uma doença que pudesse ser explica-
da tanto por fonte comum, como por transmissão de pessoa a pessoa. De
acordo com a lista de possibilidades diagnósticas da pergunta 3, destacam-
se as hepatites infecciosas, possivelmente de etiologia viral.
16
14
12
10
Casos
0
20-21 22-23 24-25 26-27 28-29 30-31 32-33 34-35 36-37 38-39 40-41 42-43 44-45 46-47
Quinzenas epidemiológicas
Tabela 3 Síndrome ictérica: Taxas de Ataque por quadra; Huitzililla, Morelos, 1986.
GRANJAS GRANJAS
R
I CAMINHO REAL
A 7 R 8
C U
H R R
E 5,6% A 6,0%
O U U
S
T
A
TANQUE
A E 0,0%
L
19,4%
R D A 5 ELEVADO
S
C
A E P M O
D I
A C
4,9% A 7,7% D 1,2% G L
14
L U A
H E
1 M E
A A L
6 9 F R
L
E 13 H U
A I
CENTRO V A
P D R
A DE SAÚDE E A
R L I N
G A I
E
O Ñ
16,8% I C 4,8% O
R Y H
MUNICÍPIO A
O
22,6%
C O R
O T
5 12 S 15 I
T D L
RUA PRIMEIRO DE MAI O I L
E
5,0% MERCADO
L
L
0,6% E
L R
1,3% A O
R
I
3,5% S 16
A 4,0% A
C
B
1,3% 3,5%
H 3 4
O
10 11 I 17 18
D G
E R
A
C ESCOLA N 3,6% 0,0% N
H J
A O A
L 2 19 20 S
A TERRAS DE
P
A 2,2% CULTIVO T ERRAS DE
CULTIVO
RIACHO EL SALTO
Pergunta 8 Use os dados disponíveis para caracterizar o surto por pessoa (idade e
sexo): prepare a Tabela 4. Descreva e analise esta informação. Calcule as
taxas de mortalidade e letalidade específicas desse surto. Use os dados da
Tabela 5 para descrever o quadro clínico observado no surto de Huitzililla.
Tabela 4 Síndrome ictérica: Taxas de Ataque por idade e sexo; Huitzililla, Morelos, 1986
Pergunta 10 De que informação extra você precisaria para confirmar ou descartar suas
hipóteses e, como consequência, afinar as medidas de controle do surto?
infecção seja a água dos riachos da comunidade (além dos casos que sus-
tentam a transmissão pessoa a pessoa). Além dos testes sorológicos para
confirmar ou descartar a possível circulação de vírus A e/ou B de hepatite
na comunidade, é necessário gerar evidência para confirmar a hipótese so-
bre a associação entre a exposição a fatores de risco relacionados à fonte
de infecção e ao modo de transmissão e a presença da doença em Huitzi-
lilla. Em particular, presume-se que as pessoas que consomem a água dos
riachos e aqueles que não fazem um tratamento higiênico da mesma, têm
mais risco de desenvolver a doença do que aqueles que se abastecem de
água tratada. Consequentemente, é necessário um exercício analítico de
comparação da prevalência de exposição a tais fatores entre as pessoas do-
entes e as pessoas sadias de Huitzililla.
Prevalência
Casos Controles
de exposição
Fator de risco
Não Não
Expostos Expostos Casos Controles
expostos expostos
fervura da água de beber 7 25 10 10 21,9 50,0
contato com caso 21 11 4 16 65,6 20,0
relação sexual com caso 4 28 0 20 12,5 0,0
poço ao nível do solo 13 19 6 14 40,6 30,0
poço coberto 12 20 12 8 37,5 60,0
poço revestido 12 20 17 3 37,5 85,0
poço com mureta 20 12 12 8 62,5 60,0
água suja visível 29 3 4 16 90,6 20,0
tratamento da água 7 25 13 7 21,9 65,0
0 1 2 3 4
Sob estes critérios (de conveniência), 78,1% dos casos estão expostos (ou
seja, não fervem a água) e 50% dos controles também. Essa interpretação é
exatamente o complemento da anterior e o valor do Chi quadrado é, exata-
mente, o mesmo. Agora a OR é 3,57 (IC95%: 1,1; 11,7), que significa que as
pessoas que não fervem a água de beber (ou seja, os expostos) tem 3,6 vezes
o risco de adoecer do que aqueles que fervem a água (ou 2,6 mais risco de
adoecer). Esse valor é matematicamente análogo ao anterior (OR=0,28),
pois corresponde às duas categorias opostas de exposição ao fator estudado.
65,6% dos doentes e 20,0% dos sadios reportaram contato com um caso;
esta diferença é estatisticamente significativa. O contato com um caso é um
fator de risco: as pessoas expostas a um caso tiveram 7,6 vezes o risco de
desenvolver a doença do que aquelas que não foram expostas; esse excesso
de risco nos expostos vai de 2,2 até 26,5 vezes o risco daqueles não expos-
tos. Essa evidência sugere que a doença é transmissível, possivelmente de
pessoa a pessoa.
Tratamento da água
IC95% (Cornfield)
Fator de risco OR
Inferior Superior
fervura da água de beber 0,28 0,07 1,11
contato com caso 7,64 1,74 36,32
poço revestido 0,11 0,51 0,02
água suja visível 38,67 6,23 299,48
tratamento da água 0,15 0,62 0,03
e OR ± 1,96 x ES
no qual:
(a + 0.5) x (d + 0.5)
OR =
(b + 0.5) x (d + 0.5)
e:
1 1 1 1
ES = + + +
(a + 0.5) (b + 0.5) (c + 0.5) (d + 0.5)
Exercício 6.1
Pergunta 1 O que aconteceria com a situação da tuberculose se o diretor do programa
de controle decidisse como primeira ação facilitar o acesso oportuno a tra-
tamento específico?
Exercício 6.2
Pergunta 1: Explique brevemente o conceito de controle de doença na população:
falso __ü__
Pergunta 4 Indique três medidas de controle aplicadas em nível comunitário com base
na sua experiência e destaque os objetivos de cada uma.
Pergunta 6: A aceitação das medidas de controle por parte da comunidade tem im-
portância fundamental para o desenvolvimento do programa e a obtenção
de resultados favoráveis. Com base na sua experiência pessoal, dê algum
exemplo no qual isso tenha ocorrido ou não.
Exercício 6.3
Pergunta 1 Indique um exemplo de estratégia populacional, um exemplo de estratégia
de ‘alto risco’ e um exemplo de estratégias combinadas que se aplicam em
sua área de trabalho.
Pergunta 4 Indique quatro medidas aplicadas na sua área de trabalho para evitar o con-
tato hospedeiro-agente. Dê exemplos.
Exercício 6.4
As respostas são múltiplas e variadas, dependendo das doenças selecionadas pelo grupo.
A discussão em grupo deveria destacar os aspectos mais críticos de cada uma das medi-
das de controle indicadas para cada doença selecionada e propor possíveis soluções no
nível local. No que tange à geração de políticas públicas saudáveis específicas, a discus-
são em grupo deveria dar ênfase às possibilidades e mecanismos promotores da decisão
política no âmbito do governo local, incluindo iniciativas que promovam a participação
comunitária e cidadã, a rede de organizações de base e o envolvimento das instituições
públicas e privadas do próprio nível local. O grupo poderia complementar sua discussão
mostrando experiências concretas vividas e executadas no nível local.
Teste pós-oficina
Pergunta 1 De acordo com a informação proporcionada, você considera que realmente
ocorreu uma epidemia?
A opção (c) define uma epidemia. Observe que a opção (a) não é correta:
não necessariamente “toda epidemia deve apresentar um grande número
de casos de uma doença”. As opções (b) e (d) não descartam a possibilidade
de que de fato esteja ocorrendo uma epidemia.
Pergunta 2 A incidência acumulada da doença (“taxa”), por mil pessoas, por volta do
final de dezembro de 1981 nessa comunidade foi:
(b) 289,1 por cem mil homens e 340,7 por cem mil mulheres.
Pergunta 3 No que se refere à distribuição da doença por idade e sexo dos casos, por
volta do final de dezembro de 1981, a afirmação correta em relação à inci-
dência é:
A Tabela permite comprovar que as opções (a), (b) e (c) não são corretas.
Pergunta 4 Com relação à distribuição de casos por idade e sexo, por volta do final de
dezembro de 1981 nessa comunidade,
Para comprovar que as opções (a), (b) e (c) não são corretas, é necessário
calcular a distribuição proporcional (%) de casos por sexo e quadro clínico,
a saber:
A Tabela permite comprovar que, para a opção (a), a resposta correta seria
“cerca de 74% dos casos masculinos apresentaram sintomas oftalmológi-
cos” (73,7%; quadro 4.2) e para a opção (c), seria “cerca de 75% dos casos
com sintomas periféricos ocorreram em mulheres” (quadro 4.1). A respos-
ta correta para a opção (c) requer calcular a incidência acumulada, ou seja,
usar os dados de população já apresentados: as incidências acumuladas de
doença periférica foram 279,1 por cem mil mulheres e 92,2 por cem mil
homens (RR=3,0); assim, para a opção (c), a resposta correta seria “a inci-
dência de doença periférica foi três vezes mais alta nas mulheres” (embora
o resultado coincida com a distribuição proporcional, o raciocínio não é
correto).
Pergunta 5 Por que razão você considera que foi necessário realizar estudos?
(c) que as pessoas que almoçavam menos de 5 vezes por semana tinham
quase 5 vezes mais risco de contrair a doença.
Comentários
Neuropatia epidêmica: Curva epidêmica; Cuba, agosto 22, 1992 – janeiro 14, 1994*
4500 óptica periférica total
4000
3500
3000
2500
casos
2000
1500
1000
500
0
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2
semana e ano
Referências Bibliográficas
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Mortality and Morbidity Weekly Report 1994 March 18;43(10):183,189-192.
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