• Controle fisiológico da pressão

arterial pelo sistema nervoso

• Sistema nervoso simpático e

hipertensão arterial sistêmica

• Discussão de caso clínico

• Álcool e hipertensão arterial

• Avaliação da qualidade de vida

do paciente hipertenso:
proposta de um instrumento

• Agonistas dos receptores

imidazolínicos: novas opções
para o bloqueio da atividade
simpática em hipertensão arterial

• Efeito do treinamento físico aeróbio

na hipertensão arterial

■ VOLUME 8 REVISTA DA
o
■ N 1 ■ 2005 SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO
http://www.sbh.org.br
EDITORIAL
EDITORIAL
Mecanismos etiopatogênicos
da Hipertensão Arterial:
desafios de muitas facetas

O convívio rotineiro com populações de níveis pressóricos elevados

revela que a doença hipertensiva reúne a participação de múltiplos
fatores que, em conjunto, afetam o raciocínio clínico e interferem nas
decisões terapêuticas.

Alterações do débito cardíaco, da resistência periférica e da

capacitação venosa, por exemplo, estão em geral relacionadas a
barorreceptores arteriais, receptores cardiopulmonares e
quimiorreceptores arteriais sabidamente envolvidos na modulação da
atividade simpática e parassimpática geradas centralmente.

A partir dessas noções fundamentais, o Dr. Eduardo M. Krieger e

as Dras. Maria Claudia Irigoyen e Fernanda M. Consolim-Colombo, da
Unidade de Hipertensão do InCor do HC-FMUSP, desenvolveram um
trabalho atualizado e abrangente sobre o controle da PA pelo sistema
nervoso – pág. 6. Na seqüência, esses mesmos pesquisadores focalizam
o sistema nervoso simpático e a hipertensão arterial sistêmica, numa
linguagem clara e objetiva, incluindo análise de subgrupos de maior
interesse prático, como obesos, pacientes com idade avançada e HAS
secundária, entre outros – pág. 11.

Na presente edição, são também contemplados outros temas

relevantes: álcool e HAS, qualidade de vida do hipertenso,
antagonistas dos receptores imidazolínicos: novas opções para o
bloqueio da atividade simpática em HAS etc.

Como se torna fácil compreender, a revista HIPERTENSÃO

permanece em absoluta sintonia com suas finalidades precípuas de oferecer
informações capazes de contribuir para o aprimoramento técnico e
científico de seus leitores no manejo do paciente hipertenso.

Dentro desse reconhecimento, é preciso lembrar mais uma vez que

tanto a produção editorial/gráfica da HIPERTENSÃO como sua
distribuição a grande parte da classe médica brasileira se deve ao apoio
institucional e logístico da empresa farmacêutica BOEHRINGER
INGELHEIM. Trata-se de uma contribuição preciosa para manter em
atividade plena e regular esse veículo principal de divulgação da
Sociedade Brasileira de Hipertensão.

Dra Maria Helena Catelli de Carvalho

Editora

Volume 8 / Número 1 / 2005 3

○
○

ÍNDICE
○
○
○

ÍNDICE
○
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○
○
○
○
○
○
○

Controle fisiológico da pressão arterial pelo

○
○

sistema nervoso ........................................................................................... 6

○
○
○
○

Sistema nervoso simpático e hipertensão arterial sistêmica ...................... 11

○
○
○
○

Discussão de caso clínico .......................................................................... 14

○
○
○
○

Álcool e hipertensão arterial ..................................................................... 19

○
○

Avaliação da qualidade de vida do paciente hipertenso:

proposta de um instrumento ...................................................................... 22

Agonistas dos receptores imidazolínicos:

novas opções para o bloqueio da atividade simpática em

HIPERTENSÃO
hipertensão arterial .................................................................................... 30

Revista da Sociedade
Brasileira de Hipertensão
Efeito do treinamento físico aeróbio na hipertensão arterial ..................... 35
EDITORA
DRA. MARIA HELENA C. DE CARVALHO
Referência Internacional
EDITORES SETORIAIS
em resumo ................................................................................................. 38
MÓDULOS TEMÁTICOS
DR. EDUARDO MOACYR KRIEGER
Agenda 2005 ............................................................................................. 42 DR. ARTUR BELTRAME RIBEIRO

CASO CLÍNICO
DR. DANTE MARCELO A. GIORGI

EPIDEMIOLOGIA/PESQUISA CLÍNICA
DR. FLÁVIO D. FUCHS
DR. PAULO CÉSAR B. VEIGA JARDIM

FATORES DE RISCO
DR. ARMÊNIO C. GUIMARÃES

AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

DRA. ANGELA MARIA G. PIERIN
EXPEDIENTE DR. FERNANDO NOBRE
DR. WILLE OIGMAN
Produção Gráfica e Editorial - BestPoint Editora
Rua Ministro Nelson Hungria, 239 - Conjunto 5 - 05690-050 - São Paulo - SP TERAPÊUTICA
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DR. OSVALDO KOHLMANN JR.
Médico / Jornalista Responsável: Benemar Guimarães - CRMSP 11243 / MTb 8668.
Assessoria Editorial: Marco Barbato.
BIOLOGIA MOLECULAR
Revisão: Márcio Barbosa.
DR. JOSÉ EDUARDO KRIEGER
DR. AGOSTINHO TAVARES
DR. ROBSON AUGUSTO SOUZA SANTOS
As matérias e os conceitos aqui apresentados não expressam necessariamente
a opinião da Boehringer Ingelheim do Brasil Química e Farmacêutica Ltda. PESQUISA BIBLIOGRÁFICA
CARMELINA DE FACIO

4 HIPERTENSÃO

Sociedade Brasileira de Hipertensão
Tel.: (11) 3284-0215
Fax: (11) 289-3279
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SBH
Sociedade
Brasileira de
Hipertensão
DIRETORIA
Presidente
Dr. Ayrton Pires Brandão
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Conselho Científico
Dra. Angela Maria G. Pierin
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Dr. Décio Mion Jr.
Dr. Eduardo Moacyr Krieger
Dr. Elisardo C. Vasquez
Dr. Fernando Nobre
Dr. Hélio César Salgado
Dr. Hilton Chaves
Dr. João Carlos Rocha
Dr. José Eduardo Krieger
Dr. José Márcio Ribeiro
Dra. Lucélia C. Magalhães
Dra. Maria Claudia Irigoyen
Dra. Maria Helena C. Carvalho
Dr. Osvaldo Kohlmann Jr.
Dr. Robson A. S. Santos
Dr. Wille Oigman
Volume 8 / Número 1 / 2005 5
○
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MÓDULO TEMÁTICO
○
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Controle fisiológico da pressão

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○

arterial pelo sistema nervoso

○
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○
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Autores: Introdução
○
○
○

A perfusão tecidual adequada é garantida pela manutenção

○

Maria Claudia Irigoyen*

○

da força motriz da circulação – a pressão sangüínea – em níveis

Médica-assistente
○

adequados e razoavelmente constantes, esteja o indivíduo em re-

○

Unidade de Hipertensão
○

pouso ou desenvolvendo diferentes atividades. Modificações

○

InCor – HC-FMUSP importantes de fluxo ocorrem em diferentes quadros comporta-

○

mentais assumidos pelo indivíduo nas 24 horas; essas modifica-

○

Eduardo Moacyr Krieger
Diretor
Unidade de Hipertensão
InCor – HC-FMUSP
Fernanda Marciano Consolim-Colombo
Médica-assistente
Unidade de Hipertensão
InCor – HC-FMUSP
Resumo
A pressão arterial (PA) depende de fatores físicos, como
o volume sangüíneo e a capacitância da circulação, resultan-
do da combinação instantânea entre débito cardíaco, resis-
tência periférica e capacitância venosa. Esses ajustes depen-
dem de mecanismos complexos e redundantes que determi-
nam variações da freqüência e contratilidade cardíacas, do
estado contrátil dos vasos de resistência e de capacitância e
da distribuição de fluido dentro e fora dos vasos. Três maiores
arcos reflexos ligados aos barorreceptores arteriais, aos re-
ceptores cardiopulmonares e aos quimiorreceptores arteriais
estão envolvidos na modulação da atividade nervosa simpáti-
ca e parassimpática geradas centralmente. No presente artigo
discutimos o papel desses controladores na manutenção da
PA dentro de limites normais e sua possível participação na
fisiopatologia da hipertensão.
*Endereço para correspondência:
Unidade de Hipertensão
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44
05403-003 – São Paulo – SP
E-mail: hipirigoyen@incor.usp.br
ções, no entanto, não causam grandes alterações dos níveis pressó-
ricos devido à interação de complexos mecanismos que mantêm a
pressão dentro de uma faixa relativamente estreita de variação.
A pressão, definida como força/unidade de área, é uma
entidade física. A pressão arterial (PA), portanto, depende de
fatores físicos, como o volume sangüíneo e a capacitância da
circulação, sendo resultante da combinação instantânea entre o
volume minuto cardíaco (ou débito cardíaco = freqüência cardía-
ca x volume sistólico), e da resistência periférica. Cada um des-
ses determinantes primários da PA é, por sua vez, determinado
por uma série de fatores (figura1). A manutenção (componente
tônico) bem como a variação momento a momento da PA (com-
ponente fásico) dependem de mecanismos complexos e redun-
dantes que determinam ajustes apropriados da freqüência e
contratilidade cardíacas, do estado contrátil dos vasos de resis-
tência e de capacitância e da distribuição de fluido dentro e
fora dos vasos, fundamentais para corrigir prontamente os des-
vios para mais e para menos dos níveis basais de pressão, se-
jam os indivíduos normotensos, hipertensos ou mesmo hipo-
tensos. A regulação neuro-hormonal da PA funciona como um
arco-reflexo envolvendo receptores, aferências, centros de in-
tegração, eferências e efetores, além de alças hormonais.
Na hipertensão estabelecida, por exemplo, existem altera-
ções em praticamente todos esses controladores, sendo difícil es-
tabelecer quais os que tiveram papel preponderante no desen-
cadeamento e mesmo na manutenção de valores elevados de
PA. Embora seja improvável que todos esses fatores estejam
alterados ao mesmo tempo num dado paciente, arranjos múlti-
plos podem ser encontrados, uma vez que o marcador hemodi-
nâmico da hipertensão primária é o aumento persistente da re-
sistência vascular periférica, o qual pode ser determinado atra-
vés de diferentes associações desses fatores determinantes.
Mecanismos neurogênicos
Aspectos funcionais no controle do tônus
vascular – o sistema nervoso simpático
A variação do tônus vascular depende de diferentes fato-
res funcionais. Dentre eles destaca-se a atividade simpática

6 HIPERTENSÃO
 FIGURA 1
gerada centralmente e modulada por aferências de diferentes
reflexos e por substâncias vasopressoras ou vasodepressoras
circulantes ou produzidas pelas células da musculatura lisa ou
endoteliais. Sabe-se que pelos menos três maiores arcos refle-
xos estão envolvidos na modulação da atividade simpática, e
são ligados aos barorreceptores arteriais (alta pressão), aos
receptores cardiopulmonares (baixa pressão) e aos quimiorre-
ceptores arteriais.
Pressorreceptores arteriais
Os pressorreceptores arteriais são o mais importante me-
canismo de controle reflexo da PA, momento a momento. Lo-
calizados na crossa da aorta e no seio carotídeo, próximos à
bifurcação das carótidas, são os principais responsáveis pela
regulação momento a momento da PA. São constituídos por
terminações nervosas livres situadas na adventícia, próximas à
borda médio-adventicial, que são extensamente ramificadas e
apresentam varicosidades e convoluções a espaços irregula-
res. As terminações nervosas são compostas por fibras pré-
mielinizadas, associadas a fibras amielínicas, que são mais
finas e se enrolam sobre as pré-mielinizadas, garantindo uma
ligação firme com o vaso, o que permite que funcionem como
mecanorreceptores sensíveis à distensão circunferencial da pa-
rede do vaso e/ou tensão determinadas pela variação da pres-
são intravascular.
Dessa forma, a elevação da PA acima dos valores basais
causa elevação da tensão vascular e maior deformação da aorta,
Determinantes primários da pres-
são arterial – débito cardíaco (DC)
e resistência periférica – e a com-
plexa série de fatores que interagem
na sua determinação. Anormalida-
des em um ou vários desses fato-
res podem levar à hipertensão.
SNS (sistema nervoso simpático);
SRA (sistema renina-angiotensina);
FC (freqüência cardíaca).
Modificado de Kaplan, 1998.
determinando que muitos potenciais de ação sejam gerados
durante todo o ciclo cardíaco (descarga em saturação). Quan-
do a PA cai, a tensão e a deformação vascular diminuem, re-
duzindo proporcionalmente a gênese de potenciais de ação.
Há uma deformação mínima da parede vascular, necessária
para gerar o primeiro potencial de ação (a pressão na qual
ocorre é identificada como pressão limiar de descarga) e
abaixo desse valor não há disparos de potenciais de ação.
Na pressão basal, a deformação da aorta e o nível de des-
carga dos mecanorreceptores são intermediários entre as
situações extremas (limiar e saturação), sendo que a ativi-
dade aferente é intermitente e sincrônica com a expansão
da aorta verificada durante o período sistólico. O nível de
atividade das fibras aferentes aórticas e carotídeas mielini-
zadas e não-mielinizadas é, portanto, função direta das va-
riações instantâneas da deformação e tensão vasculares
induzidas pela PA. As informações sobre os níveis de PA, for-
necidas pela freqüência de descarga dos receptores, são con-
duzidas ao bulbo por neurônios bipolares, cujos corpos celu-
lares estão localizados ou no gânglio nodoso ou no gânglio
petroso, constituindo essas aferências os nervos aórtico ou
carotídeo, e se incorporando aos nervos vago e glossofarín-
geo respectivamente.
Graças ao desenvolvimento de técnicas anatômicas mais
sensíveis utilizando novos traçadores químicos e histoquími-
ca foi possível determinar com maior precisão a localização
das terminações nervosas das fibras aferentes no SNC. A fi-
Volume 8 / Número 1 / 2005 7
○
○
○
○
○

gura 2 apresenta um diagrama esquematizando as vias aferen-

○

FIGURA 2
○

tes, principais áreas de integração bulbar e vias eferentes do

○

reflexo pressorreceptor arterial. De uma forma simplificada,

○
○

as fibras dos nervos aórticos e carotídeos que trafegam atra-

○

vés dos nervos glossofaríngeo e vago convergem para a região

○

do núcleo do trato solitário (NTS), considerado então a pri-

○
○

meira estação central dos sinais sensoriais originados no sis-

○

tema periférico. A partir do NTS, neurônios de segunda ou

○
○

terceira ordem projetam-se para dois grupamentos de neurô-

○

nios no bulbo ventrolateral: 1) neurônios inibitórios na área

○
○

ventrolateral caudal do bulbo (CVLM), que por sua vez proje-

○

tam-se para neurônios pré-motores do sistema nervoso sim-

○

nTS
○

pático (SNS) na área ventrolateral rostral do bulbo (RVLM,

○

neurônios simpatoexcitatórios). Finalmente, os neurônios da

○

SNP +
nA
○

RVLM projetam-se para os neurônios pré-ganglionares do SNS RVLM

○

localizados na coluna intermediolateral da medula espinhal SNS

○

CVLM
(“fonte” do fluxo simpático para coração e vasos); 2) o outro
○

APC
○

grupamento de neurônios está localizado no núcleo ambíguo IML

(NA) e núcleo dorsal motor do nervo vago, que contém os

corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares do sistema
nervoso parassimpático (SNP). De cada uma dessas áreas e
núcleos bulbares, neurônios projetam-se para áreas e núcleos
mais rostrais do SNC, levando informações cardiovasculares.
Dessas regiões, de maneira recíproca, partem projeções para
as regiões bulbares e até mesmo para os neurônios da coluna
intermediolateral da medula, determinando a integração cen-
tral do controle da pressão arterial. Resumindo, o reflexo
pressorreceptor participa da homeostase hemodinâmica, prin-
cipalmente por controlar o tônus simpático e parassimpático
para coração e vasos. Exemplificando, elevando-se a estimu-
lação dos pressorreceptores arteriais há redução reflexa da ati-
vidade simpática e aumento da atividade vagal, resultando em
dilatação arteriolar, venodilatação, bradicardia e redução da
contratilidade miocárdica. Essas respostas ganham complexi-
dade em decorrência da interação com outros mecanismos que
podem amplificar ou atenuar a resposta do receptor a um de-
terminado estímulo, discriminar respostas desencadeadas por
baro carotídeo e aórtico ou, ainda, promover uma maior inte-
ração com outros reflexos ou outras áreas de influência na
modulação do sistema cardiovascular. A eficiência do baror-
reflexo em controlar a variabilidade da pressão arterial pode
ser claramente comprovada pela labilidade da pressão arteri-
al que se segue à desnervação sino-aórtica experimental ou
mesmo à interrupção no funcionamento do barorreflexo em
humanos.
Uma característica importante dos mecanorreceptores e,
entre eles, dos pressorreceptores, é a chamada adaptação. Por
esse processo, alterações para mais ou para menos, desde que
sustentadas, deslocam a faixa de funcionamento dos pressor-
receptores para o novo nível de PA (hipertensão ou hipoten-
são), que passa a ser reconhecido como normal, não privando
os indivíduos hipertensos desse importante mecanismo de
controle das variações momento a momento da PA, ao mesmo
tempo colaborando para manter o nível anormal da PA.
No entanto, na hipertensão sustentada esse processo de
adaptação com deslocamento da faixa de funcionamento para
um novo nível de PA normalmente é acompanhado de redu-
Representação esquemática das vias aferentes, principais áreas de integra-
ção bulbar, e vias eferentes do reflexo pressorreceptor arterial. X = nervo vago;
IX = nervo glossofaríngeo; nX = núcleo motor dorsal do nervo vago; nA =
núcleo ambíguo, nTS = núcleo do trato solitário; RVLM = área ventrolateral
rostral do bulbo; CVLM = área ventrolateral caudal do bulbo; CPA = área
pressora caudal; IML = células da medula intermediolateral; SNP = sistema
nervoso parassimpático; SNS = sistema nervoso simpático.
Modificado de Dampney, 1994.
ção da sensibilidade dos pressorreceptores. Isso determina que,
para uma igual variação da PA, os hipertensos tenham uma
menor quantidade de informações e conseqüentemente uma
deficiência na regulação reflexa da PA. A menor sensibilidade
dos barorreceptores é provavelmente o maior determinante do
aumento da variabilidade da PA em indivíduos hipertensos, e,
de forma indireta, está associada às conseqüentes lesões dos
órgãos-alvo. Dessa forma, intervenções no sentido de melho-
rar a sensibilidade do barorreflexo e/ou a participação do pa-
rassimpático cardíaco no controle da PA e da freqüência car-
díaca têm sido vistas como novas estratégias no manejo das
doenças cardiovasculares. No nosso laboratório comprovamos
que o exercício físico aumenta a sensibilidade dos pressorrecep-
tores periféricos, aumentando a sensibilidade do barorreflexo.
Receptores cardiopulmonares
Três grupos de receptores são ativados por mudanças na
pressão das câmaras cardíacas. O primeiro grupo, localizado
nas junções veno-atriais, é ativado pelo enchimento e contra-
ção atriais. A distensão mecânica dessas regiões provoca ati-
vação desses receptores, que reflexamente promovem au-
mento da freqüência cardíaca devido à elevação da ativida-
de simpática para o nodo sino-atrial, sem alterar a ativida-
de das fibras eferentes vagais para o coração ou das fibras
simpáticas para o miocárdio. O aumento da freqüência car-
díaca ajuda a manter o volume cardíaco relativamente cons-
tante durante aumentos no retorno venoso. Além disso, a
distensão mecânica do átrio estimulando esses aferentes
causa reflexamente vasodilatação da vasculatura muscular

8 HIPERTENSÃO
esquelética e aumento no débito urinário de água pelo rim. A
diurese é determinada por inibição da secreção do hormônio
antidiurético pela neuro-hipófise e pela redução da atividade
simpática renal.
O segundo grupo de receptores cardiopulmonares, cujas
aferências não-mielinizadas trafegam pelo vago, comporta-se,
quando ativado, como os mecanorreceptores carotídeos e aór-
ticos, reduzindo a atividade simpática e aumentando a ativi-
dade do vago para o coração. A modulação na atividade sim-
pática comandada por esses receptores é especialmente im-
portante na regulação da resistência vascular renal. Em algu-
mas situações, os aferentes vagais não-mielinizados podem
reforçar a (na hemorragia) ou se opor à (insuficiência cardía-
ca) ação dos mecanorreceptores arteriais.
O terceiro grupo de aferentes cardiopulmonares trafega
junto aos aferentes cardíacos simpáticos até a medula espi-
nhal. São aferentes mielinizados e não-mielinizados (a maio-
ria) e são ativados por estímulos mecânicos ou por substânci-
as produzidas/liberadas no próprio miocárdio. Sua importân-
cia funcional não está totalmente esclarecida, mas parecem
ser ativados por estímulos químicos gerados em áreas isquê-
micas do miocárdio, quando também ocorre sensação doloro-
sa (dor anginosa).
Os reflexos cardiopulmonares podem ser testados expe-
rimentalmente pela injeção endovenosa de substâncias quími-
cas como a serotonina, provocando bradicardia e hipotensão
(reflexo de Bezold-Jarisch), ou pela expansão do volume plas-
mático, aumentando o retorno venoso e a pressão de enchi-
mento atrial e ventricular, provocando inibição reflexa da
atividade simpática (bradicardia e vasodilatação). No dia-
betes experimental, por exemplo, a expansão do volume
plasmático com aumento da pressão diastólica final do ven-
trículo esquerdo, não modifica a resposta da atividade sim-
pática renal, diferentemente da inibição observada em in-
divíduos normais. Essa ausência de modulação pode estar
associada à disfunção no balanço entre a ingestão e a ex-
creção de sódio e água, modificando a resposta natriurética e
diurética no estado diabético.
Para se modular em humanos o volume intratorácico (e
estimular os receptores cardiopulmonares) utilizam-se mano-
bras como as da câmara de vácuo (câmara de pressão negati-
va): aplicam-se diferentes graus de pressão negativa nos mem-
bros inferiores, com o objetivo de diminuir o retorno venoso
e, conseqüentemente, o enchimento cardíaco. Não sendo pos-
sível estimular grupos isolados de receptores (atriais, ventri-
culares), as respostas reflexas obtidas resultam da interação
simultânea de todos os receptores cardiopulmonares. O me-
nor enchimento das câmaras cardíacas diminui a atividade dos
receptores cardiopulmonares, determinando aumento da ati-
vidade simpática periférica (quantificada pela dosagem de
catecolaminas séricas ou pelo registro da atividade do nervo
peroneiro) e aumento da resistência vascular no território mus-
cular (avaliada pela pletismografia do antebraço). O efeito da
desativação do simpático renal pode ser quantificado pelo
aumento da renina e da vasopressina na circulação, associado
à diminuição da taxa de filtração glomerular durante estímu-
los mais prolongados.
Quimiorreceptores arteriais
Os quimiorreceptores periféricos são constituídos por
células altamente especializadas, capazes de detectar altera-
ções da pressão parcial de oxigênio (pO2), pressão parcial de
dióxido de carbono (pCO2) e concentração hidrogeniônica (pH)
do sangue. Tais quimiorreceptores encontram-se distribuídos
em corpúsculos carotídeos e aórticos, localizados bilateral-
mente na bifurcação da carótida comum (quimiorreceptores
carotídeos) ou em pequenos corpúsculos espalhados entre o arco
aórtico e a artéria pulmonar (quimiorreceptores aórticos), sendo
irrigados por sangue arterial através de pequenos ramos que se
originam a partir da carótida externa e aorta respectivamente.
Uma importante característica dessas células quimiorrecepto-
ras refere-se ao fato de estarem intimamente associadas aos
capilares sangüíneos, sendo cerca de 25% do volume total do
corpúsculo carotídeo ocupado por capilares e vênulas, ou seja,
uma vascularização de 5 a 6 vezes maior que a do cérebro.
Heymans e Bouckaert (1930) foram os primeiros a de-
monstrar, através de estudos fisiológicos, que a região da bi-
furcação carotídea constitui-se de uma área reflexogênica sen-
sível à hipoxia. Em seu estudo, observaram, em experimentos
de circulação cruzada, que a perfusão in situ do seio carotídeo
com sangue de um animal doador, submetido à hipoventila-
ção, promovia reflexamente no animal receptor resposta de
hiperventilação, sugerindo que a composição química do san-
gue no nível da bifurcação carotídea influenciava reflexamen-
te a atividade dos centros respiratórios. Dessa forma, a ativa-
ção dos quimiorreceptores periféricos resulta em ajustes ven-
tilatórios que se caracterizam por aumento do volume de ar
corrente, aumento da freqüência respiratória e aumento do
volume minuto respiratório, exercendo, portanto, um impor-
tante papel no controle reflexo da ventilação.
Além de promover respostas ventilatórias, a estimulação
dos quimiorreceptores periféricos também promove modifi-
cações no sistema cardiovascular, no sentido de proporcionar
não somente a manutenção da composição química do sangue
em níveis ideais, mas também de adequar a perfusão sangüí-
nea para os tecidos.
Bernthal (1938) e Winder et al. (1938) foram os primei-
ros a demonstrar que a estimulação dos quimiorreceptores ca-
rotídeos, por meio da infusão de cianeto de sódio ou pela is-
quemia localizada do corpúsculo carotídeo, promoveu refle-
xamente taquipnéia, vasoconstrição periférica e hipertensão
arterial em cães.
Tem sido sugerido que os quimiorreceptores periféricos
possuem uma influência tônica sobre o controle cardiovascu-
lar, estimulando o sistema nervoso simpático, contribuindo
dessa forma para a manutenção dos níveis basais da pressão
arterial e de parte da resistência periférica total. Estudos de
Guazzi et al. (1968) demonstraram que a hipotensão que ocor-
re durante o sono dessincronizado em gatos foi de maior mag-
nitude nos animais submetidos à remoção dos corpúsculos
carotídeos por termocoagulação, sugerindo que a hipotensão
que ocorre durante o sono dessincronizado seria “tamponada”
por ação dos quimiorreceptores carotídeos. Ratos submetidos
a situações agudas de hiperoxia, induzindo à desativação dos
quimiorreceptores, apresentaram uma queda transitória da
Volume 8 / Número 1 / 2005 9
○
○
○
○
○
pressão arterial e da atividade simpática. Da mesma forma,
○
○
ratos com desnervação carotídea apresentaram uma redução
○
significativa da atividade do nervo simpático renal, a qual foi
○
○
atribuída à remoção dos quimiorreceptores carotídeos. Resul-
○
tados semelhantes também foram observados no estudo de
○
Franchini e Krieger (1992), que demonstraram que a remoção
○
○
seletiva da atividade dos quimiorreceptores carotídeos, atra-
○
vés da ligadura da artéria que irriga o corpúsculo carotídeo,
○
○
promoveu redução de pequena magnitude dos níveis basais de
○
pressão arterial, mas mantida cronicamente. Esses estudos em
○
○
conjunto sugerem que os quimiorreceptores periféricos exer-
○
cem uma influência tônica excitatória na manutenção da pres-
○
○
são arterial.
○
Dessa forma, aumentos ou quedas de PO2, PCO2 e/ou pH
○
○
elicitam respostas homeostáticas para corrigir essas variações
○
a partir da estimulação dos quimiorreceptores arteriais. A com-
○
plexidade dessas respostas pode ser constatada quando se ob-
○
○
serva que o aumento da ventilação também ativa os meca-
Referências bibliográficas
1. BERNTHAL T. Chemo-reflex control of vascular reactions through
the carotid body. Am J Physiol, v. 121, n. 1, p. 1–19, 1938.
2. CAMPAGNOLE-SANTOS MJ, HAIBARA AS. Reflexos car-
diovasculares e hipertensão arterial. Rev Bras Hipertens, v. 8,
p. 30–40, 2001.
3. FRANCHINI KG, KRIEGER EM. Cardiovascular responses of
conscious rats to carotid body chemoreceptor stimulation by
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10 HIPERTENSÃO
norreceptores pulmonares, causando mudanças circulatóri-
as reflexas que parcialmente se sobrepõem às mudanças de-
vidas à estimulação dos quimiorreceptores isoladamente.
Portanto, para avaliar a resposta cardiovascular primária à
estimulação dos quimiorreceptores, tanto a freqüência como
o volume pulmonar devem ser controlados. Quando isso é
feito, a PA aumenta por constrição dos vasos de resistência
nos músculos esqueléticos e nos leitos esplâncnico e renal,
determinada por ativação simpática. De fato, Somers e colabo-
radores demonstraram que ambas, hipercapnia e hipoxia, agin-
do através do quimiorreflexo, provocam aumento na atividade
simpática aos vasos da musculatura esquelética em indiví-
duos normais.
No rato, Franchini e Krieger (1992) não só demonstra-
ram a influência tônica dos quimiorreceptores sobre o nível
basal da PA como também puderam descrever as respostas
reflexas primárias à estimulação dos quimiorreceptores (bra-
dicardia e hipertensão) pela utilização do cianeto de potássio.
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MÓDULO TEMÁTICO
Sistema nervoso simpático e
hipertensão arterial sistêmica
Autores:
Fernanda Marciano Consolim-Colombo*
Médica-assistente – Unidade de Hipertensão
InCor – HC-FMUSP
Maria Claudia Irigoyen
Médica-assistente – Unidade de Hipertensão
InCor – HC-FMUSP
Eduardo Moacyr Krieger
Diretor – Unidade de Hipertensão
InCor – HC-FMUSP
Introdução
As evidências sobre a participação do sistema nervoso
simpático (SNS) no controle das funções cardiovasculares e
metabólicas normais e seu papel na gênese e manutenção de
várias doenças são amplas. A importância da compreensão do
funcionamento do SNS e dos sistemas a ele relacionados é in-
dispensável não somente para elucidar a fisiopatologia de vá-
rias doenças, mas também para entender como drogas que agem
no sistema simpático interferem na evolução das doenças, al-
terando de forma significativa o prognóstico dos pacientes.
Nesse sentido, a Hipertensão Arterial Sistêmica, condição de
grande morbi-mortalidade cardiovascular, é um exemplo de
doença na qual o SNS tem participação na evolução (gênese e
manutenção da hipertensão) e na apresentação clínica (lesões
nos órgãos-alvo) dos pacientes. Além disso, na terapêutica da
HAS, o uso de drogas que bloqueiam a atividade simpática
(central ou periférica) mostra-se extremamente benéfica, com
significativa diminuição das taxas de eventos cardiovasculares
em todos os grupos de pacientes hipertensos.
*Endereço para correspondência:
Unidade de Hipertensão
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44
05403-003 – São Paulo - SP
E-mail: hipfernanda@incor.usp.br
Evidências do aumento da atividade do
SNS na HAS
Estudos em famílias e filhos de hipertensos
Existe uma tendência de a HAS ocorrer em famílias, e se
o SNS desempenha um papel importante na gênese da HAS,
evidências de aumento da atividade simpática devem estar pre-
sentes em filhos normotensos de pais hipertensos. Infere-se
também que esses mesmos filhos podem apresentar níveis de
pressão arterial e catecolaminas maiores que os dos controles,
filhos de normotensos. Evidências obtidas em uma série de
estudos em famílias mostram resultados conflitantes. Mais re-
centemente, um estudo de coorte com normotensos filhos de
hipertensos demonstrou de forma convincente o papel do au-
mento da atividade simpática na gênese da HAS primária, bem
como a associação precoce com distúrbios metabólicos espe-
cificamente na alteração do metabolismo da glicose. No estu-
do, em que 600 jovens japoneses tiveram seguimento longitu-
dinal de 10 anos, a história familiar de HAS foi capaz de pre-
dizer a presença de hiperinsulinemia, resistência à insulina e
respostas supranormais de noradrenalina plasmática e insuli-
na à sobrecarga de glicose. A concentração inicial elevada de
noradrenalina plasmática foi forte preditora do aumento de
pressão arterial e futuro desenvolvimento de hipertensão crôni-
ca. Os resultados sugeriram não somente que o aumento da ativi-
dade simpática precede e prediz o desenvolvimento da HAS, mas
que os fatores ambientais e/ou distúrbios metabólicos interagem
com o simpático na gênese da hipertensão. Trabalhos do nos-
so grupo evidenciaram que filhos normotensos de pais hiper-
tensos apresentam níveis maiores de PA de consultório e du-
rante monitorização prolongada da pressão arterial, níveis ele-
vados de noradrenalina no sangue periférico, colesterol, tri-
glicérides e glicose, bem como discretas alterações no contro-
le barorreflexo. A atividade simpática periférica, obtida por
meio da técnica de microneurografia, mostrou-se significati-
vamente mais elevada em filhos de hipertensos “malignos”,
quando comparados com filhos de normotensos.
Obesidade e aumento da atividade simpática na
hipertensão inicial
Obesidade e HAS têm forte correlação positiva em todas
as idades, independentemente de sexo ou raça. Aumento da
atividade simpática tem sido demonstrado em indivíduos obe-
sos e há uma aceitação geral de que o SNS contribui na gêne-
se da hipertensão relacionada à obesidade. Parece ocorrer uma
relação do tipo ciclo vicioso entre ganho de peso, aumento da
atividade simpática, resistência à insulina e HAS. O ganho de
Volume 8 / Número 1 / 2005 11
○
○
○
○
○

peso resulta em aumento da atividade simpática, que pode le- α-adrenérgica na HAS. Estudos demonstraram a presença de
○
○

var a resistência à insulina e hiperinsulinemia. O ciclo é refor- uma maior vasodilatação em hipertensos, comparados a nor-
○

çado pela tendência de a hiperinsulinemia estimular o apetite, motensos, em resposta a bloqueio α-adrenérgico agudo; e que
○

essa maior sensibilidade α-agonista está possivelmente ligada

○

o ganho de peso e o aumento da atividade simpática. Em um

○

trabalho de revisão, Golstein concluiu que, na maioria dos es- ao metabolismo anormal de ácidos graxos nos vasos sangüíneos.
○

tudos, jovens com hipertensão classificados como “borderline” O impacto total do SNS no sistema cardiovascular depende da
○
○

ou limítrofe apresentavam níveis elevados de noradrenalina quantidade da descarga (atividade) do simpático e também do
○

plasmática quando comparados com seus controles normais grau de sensibilidade dos receptores adrenérgicos. Assim, ve-
○

rificando-se a sensibilidade pressora α-agonista simultaneamen-

○

(usualmente com menores índices de massa corporal). Subse-

○

qüentemente a essa revisão, um estudo prospectivo em te com a descarga simpática, detecta-se, em indivíduos nor-
○
○

Tecumseh, Michigan, evidenciou que 37% dos hipertensos jo- mais, uma relação inversa entre essas variáveis. Entretanto, em
○

vens com HAS “borderline” apresentavam elevação da nora- pacientes hipertensos tal correlação está prejudicada, e isso
○
○

drenalina plasmática, da freqüência cardíaca, do débito cardía- ocorre de forma proporcional à duração da hipertensão e ao
○

co e do fluxo de sangue para o antebraço. Esse padrão, deno- nível de elevação. Esse achado tem sido interpretado como con-
○
○

minado de aumento do SNS com estado circulatório hiperdi- seqüência de alterações estruturais vasculares crônicas (remo-
○

nâmico (circulação hipercinética), persistiu por 5 a 23 anos, e delamento), relacionadas à HAS, em que os vasos reagem de
○

foi também associado a história de HAS nos pais. Níveis ele- forma mais intensa aos estímulos simpáticos.
○
○

vados de adrenalina foram também relatados nas fases iniciais da

HAS primária. Esse fato é de interesse, pois a adrenalina pode
ser captada da circulação pelas terminações nervosas simpáticas,
onde pode aumentar a liberação a noradrenalina liberada por cada
impulso nervoso, pela estimulação de β-receptores pré-sinápticos
(chamado efeito co-transmissor). Essa relação pode ser um im-
portante fator para o desenvolvimento do aumento do SNS sus-
tentado relacionado ao estresse emocional (caracterizado por
incrementos episódicos de catecolaminas plasmáticas).
Envelhecimento, aumento do SNS e HAS
sustentada
Aumentos de noradrenalina plasmática com a idade ocor-
rem em paralelo com aumentos dos níveis de pressão arterial e de
resistência vascular sistêmica. Mesmo após o ajuste pela idade,
uma grande correlação residual existe entre noradrenalina plas-
mática e resistência vascular sistêmica em pacientes hipertensos.
Outras modificações cardiovasculares relacionadas ao envelheci-
mento podem também contribuir para aumentos do SNS com a
idade, tal como a função comprometida dos receptores cardiopul-
monares e receptores aórticos. O aumento crônico da resistência
vascular tende a diminuir a performance cardíaca, exacerbando a
depressão da função cardíaca associada à diminuição dos recep-
tores β-adrenérgicos. No estudo “Normative Aging Study”, den-
tre vários parâmetros testados como determinantes da pressão
arterial a taxa de excreção urinária de noradrenalina foi a que
obteve uma das maiores correlações, independentemente da idade.
A adequação de um dado nível de descarga simpática deve
ser julgada em relação aos níveis de pressão arterial. Se a pres-
são arterial está elevada, a atividade do SNS deve estar reduzi-
da. Dessa forma, uma atividade simpática normal em presença
de HAS crônica deve ser considerada inapropriada. Vários tra-
balhos na literatura demonstraram correlação direta entre ati-
vidade simpática periférica, avaliada por meio da técnica de
microneurografia, e aumentos dos níveis de HAS.
Maior responsividade α-adrenérgica na HAS
Outro aspecto de impacto biológico da maior atividade
do SNS na HAS é a observação de uma elevada sensibilidade
SNS na HAS secundária
Corroborando a idéia da importante participação do SNS
na HAS crônica há o fato de que em várias formas de HAS
secundária pode-se demonstrar atividade simpática aumenta-
da, elevação de catecolaminas ou controle reflexo autonômico
alterado. Exemplos são feocromocitoma, excesso de esterói-
des, HAS renovascular e insuficiência renal crônica. O eviden-
te efeito hipotensor de drogas simpatolíticas, de ação central
ou periférica, na HAS secundária é mais uma evidência do pa-
pel do SNS na HAS estabelecida, de qualquer etiologia.
Mecanismos de aumento da atividade do
SNS na HAS
Passados muitos anos de investigação, a origem do au-
mento da atividade do SNS permanece ainda obscura. Várias
hipóteses tentam explicar os possíveis mecanismos que levam
à hiperatividade neuroadrenérgica associada à HAS.
Tem-se demonstrado repetitivamente, pelo menos em
modelos animais, um excessivo “drive” hipotalâmico que fa-
vorece a origem “central” da simpatoexcitação. Em humanos,
mais recentemente, foi descrita uma condição patológica – de-
nominada compressão neurovascular (CNV) – na região ros-
troventrolateral da medula (RVLM), que pode estar associada à
HAS. Trabalho do nosso grupo demonstrou que há relação entre
a presença de CNV (detectada por meio da ressonância nuclear
magnética) na região RVLM e a maior atividade simpática peri-
férica, avaliada por meio da microneurografia. Outra situação
relacionada a HAS e hiperatividade simpática é a Síndrome da
Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS). Vários mecanismos são
sugeridos para explicar a relação entre episódios noturnos de
hipoxia/hipercapnia e os aumentos sustentados da atividade
do SNS nos portadores de SAOS, especialmente as alterações
no controle reflexo cardiovascular (quimiorreflexo).
Como o barorreflexo representa o maior mecanismo re-
flexo envolvido na modulação fisiológica da atividade simpá-
tica, vários autores sugeriram a hipótese de que a redução na
influência inibitória exercida pelos receptores aórticos e caro-

12 HIPERTENSÃO
tídeos (barorreflexo) sobre a atividade simpática poderia cau-
sar a hiperatividade simpática em pacientes hipertensos.
Em vários modelos de HAS em animais demonstrou-se
que o barorreflexo não é capaz de tamponar os aumentos crô-
nicos de pressão arterial, devido principalmente ao mecanismo
de “adaptação” ou “resetting” dos pressorreceptores periféricos.
A adaptação dos pressorreceptores não priva o indivíduo do me-
canismo de tamponamento de variações agudas, tanto nas que-
das quanto nos aumentos, da pressão arterial. Entretanto, a adap-
tação se acompanha de queda da sensibilidade do barorrefle-
xo, o que pode determinar uma maior labilidade da pressão
arterial e mesmo aumento do tônus basal simpático.
Estudos em humanos apresentaram resultados conflitan-
tes, alguns apontando para uma menor sensibilidade do baror-
reflexo e outros não-evidenciando essas alterações.
Estudos do nosso grupo demonstraram a presença de dis-
função do barorreflexo e aumento de atividade simpática em
filhos de pais hipertensos, quando comparados com filhos de
normotensos, sugerindo que alterações no SNS podem ter uma
influência genética, e estar relacionados à gênese da HAS.
Alterações estruturais vasculares ocorrem em associação
com o aumento da idade, especificamente uma diminuição na
complacência vascular da aorta e dos grandes vasos. No proces-
so de envelhecimento aumenta a síntese do colágeno e diminui a
síntese de elastina, levando ao enrijecimento dos vasos. Na HAS
esse processo ocorre prematuramente. Como resultado direto das
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distensibilidade dos pressorreceptores, levando a uma menor sen-
sibilidade do barorreflexo e conseqüente menor atividade sim-
patoinibitória do barorreflexo.
Na HAS, graus variados de hipertrofia do ventrículo es-
querdo (HVE) estão presentes. A HVE decorre da hipertrofia
dos cardiomiócitos e da proliferação de colágeno (aumento da
matriz extracelular). Ambos os processos contribuem para o
endurecimento ventricular, menor relaxamento e a síndrome
da disfunção diastólica. O enrijecimento cardíaco atua como
uma influência restritiva no reflexo desencadeado pelos recep-
tores cardiopulmonares, diminuindo o efeito desse reflexo so-
bre a inibição do SNS. A menor atividade do reflexo cardio-
pulmonar em pacientes hipertensos foi demonstrada por vári-
os grupos, incluindo o nosso. Portanto, as alterações estrutu-
rais dos grandes vasos e do coração na HAS colaboram para as
alterações na regulação reflexa da pressão arterial e conseqüen-
temente para o aumento da atividade simpática.
Como conclusão, a inapropriada atividade do SNS é um
fator crítico na patogênese e manutenção da hipertensão arte-
rial crônica, primária ou secundária. A atividade simpática
aumentada é perpetuada pela obesidade, pela resistência à in-
sulina, e pela adaptação e/ou menor sensibilidade do controle
reflexo cardiovascular (barorreflexo) e do reflexo cardiopul-
monar. Mais estudos são necessários para elucidar melhor os me-
canismos que levam ao aumento da atividade do SNS na HAS.
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Volume 8 / Número 1 / 2005 13
 Discussão de

C
○
○
○
ASO
Caso Clínico

○
○
○
○
LÍNICO

○
○
○
○
○
○
○
○
Comentários:
○
Cláudia Soares Rodrigues
Mestranda da Pós-graduação em
Saúde Coletiva do Núcleo de
Estudos de Saúde Coletiva – NESC/
UFRJ, Membro do Programa de
Hipertensão Arterial do HUCFF/
UFRJ (ProHart)
Armando da Rocha Nogueira*
Professor Associado FM/UFRJ,
Coordenador do ProHart
Coordenador da Comissão
de Investigação Científica
do HUCFF
Katia Vergetti Bloch
Professor Adjunto FM/UFRJ e
NESC/UFRJ, Membro do ProHart
Gil Fernando Salles
Professor Adjunto FM/UFRJ,
Membro do ProHart
Elizabeth Silaid Muxfeldt
Médica do Serviço de Clínica
Médica HUCFF/UFRJ, Membro
do ProHart
Caso Clínico do Programa de
Hipertensão (ProHart) do Serviço
de Clínica Médica do Hospital
Universitário Clementino Fraga
Filho (HUCFF) da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
* Endereço para correspondência:
Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho
Comissão de Investigação Científica –
sala 11E49
Av. Brigadeiro Trompowsky s/no
Cidade Universitária
21941-000 – Rio de Janeiro – RJ
Identificação
M.A.S., sexo feminino, 49 anos, par-
da, natural de Minas Gerais, casada, do lar,
residente na cidade do Rio de Janeiro.
Primeira avaliação no Programa de
Hipertensão Arterial do Hospital Univer-
sitário Clementino Fraga Filho – Univer-
sidade Federal do Rio de Janeiro
(ProHArt – HUCFF – UFRJ) em setem-
bro de 2001.
Paciente com história de hiperten-
são arterial sistêmica havia oito anos, em
tratamento regular havia dois anos, po-
rém sem controle dos níveis pressóricos.
Fazia uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia,
enalapril 30 mg/dia, nifedipina 40 mg/dia.
Negava outras queixas ou comorbidades.
Fatores de risco cardiovascular:
• Desconhecia diabetes ou dislipidemia.
• Sedentarismo.
• Negava tabagismo ou etilismo.
• Negava doença coronariana precoce
na família.
Lesões de órgãos-alvo:
• Angina típica: dor precordial em
aperto com irradiação dorsal relacio-
nada aos esforços e associada a disp-
néia de duração aproximada de 30
minutos.
• Fundoscopia: retinopatia hipertensi-
va grau II KW (aumento da tortuosi-
dade venular com cruzamentos
arteriovenosos patológicos).
• Eletrocardiograma de repouso: Soko-
low = 2,09 mV e Cornell = 2,65 mV.
• Ecocardiograma bidimensional: hiper-
trofia ventricular esquerda com disfun-
ção sistólica leve difusa de ventrículo
esquerdo. Ao = 3,6 cm; AE = 3,6 cm;
VEd = 5,7 cm; VEs = 3,8 cm; septo IV
= 1,2 cm; parede posterior = 1,2 cm.
• IMVE = 210,6 g/m2 (normal: ≤ 104 g/m2)
Exame físico:
• Bom estado geral. Corada, hidrata-
da, eupneica. Aumento difuso da ti-
reóide.
• ACV: carótidas, radiais e pediosos pal-
páveis, de boa amplitude, simétricos.
• Ictus de VE no 6º EICE a 3 cm da
LHCE, 2 polpas digitais, propulsivo.
RCR 3T. Quarta bulha. Sem sopros.
Sem TJP a 45º.
• PA = 188 x 144 mmHg (1a medida),
PA = 188 x 142 mmHg (2a medida),
posição sentada MSE.
• PR = 82 bpm.
• Circunferência abdominal = 79 cm.
• Peso = 65 kg.
• Altura = 160 cm.
• IMC = 25,4 kg/m2.
• Ao esquema anti-hipertensivo foi adi-
cionado atenolol 25 mg e foi suspen-
sa a nifedipina.
Exames laboratoriais:
• T4 livre = 1,2 ng/dL,
• TSH = 2,97 microU/mL,
• Colesterol total = 156 mg/dL,
• HDL-C = 36 mg/dL,
• Triglicerídeos = 189 mg/dL,
• Glicose = 114 mg/dL,
• Potássio = 4,6 mEq/L,
• Ácido úrico = 5,1 mg/dL,
• Creatinina sérica = 0,8 mg/dL,
• “Clearance” creatinina = 88,2 ml/min/m2,
• Proteína urinária = 134 mg/24h,
• Microalbuminúria = 21,27 mg/24h
(normal < 30–300 mg/24h).
Nessa consulta mantinha níveis
pressóricos elevados (182/130 mmHg)
sendo então aumentada a dose do enala-
pril para 40 mg/dia e do atenolol para
100 mg/dia. Sem alterações evolutivas ao
exame físico.
Realizou a primeira monitoração
ambulatorial da pressão arterial (MAPA)

14 HIPERTENSÃO
de 24h (figura 1), sendo diagnosticada
hipertensão arterial resistente (HAR) ver- FIGURA 1
dadeira com bom descenso noturno
(“dipper”). A investigação para hiper-
tensão arterial renovascular através de
cintilografia renal com DPTA (basal e
com captopril) foi negativa.
Nas consultas seguintes manteve
descontrole dos níveis pressóricos, com
ajuste progressivo do esquema terapêu-
tico. A segunda MAPA (figura 2), reali-
zada um ano depois com esquema tera-
pêutico anterior acrescido de hidralazi-
na 200 mg/dia, manteve o padrão de
HAR verdadeira com níveis tensionais
mais baixos do que a primeira, porém
sem descenso noturno adequado (não
“dipper”).
Novo ecocardiograma bidimensio-
nal (após 16 meses) mantinha aproxima-
damente os mesmos diâmetros cavitá-
rios, com normalização da disfunção sis-
tólica e leve disfunção diastólica.
PA consultório = 184 x 120 mmHg Descenso noturno sistólico = 12%
Manteve o acompanhamento tri- PA vigília = 159 x 107 mmHg Descenso noturno diastólico = 18%
mestral com melhora dos níveis pressó- PA sono = 140 x 88 mmHg Pressão de pulso de 24h = 52 mmHg
ricos após ajuste progressivo dos anti- PA 24 horas = 155 x 103 mmHg
hipertensivos. Realizou a terceira MAPA PA matutina = 171 x 120 mmHg MAPA realizada em 24/01/2002

(figura 3), que revelou hipertensão arte-

rial resistente noturna (“dipper” reverso).
Na época estava em uso de hidrocloro-
tiazida 25 mg/dia, atenolol 100 mg/dia,
enalapril 40 mg/dia e nifedipina de libe-
FIGURA 2
ração lenta 60 mg/dia.

Exames laboratoriais desse período

mostraram:
• Microalbuminúria = 57,3 mg/24h
(normal: < 30 mg/24h).
• “Clearance” de creatinina = 79,0 ml/
min/m2.
• Proteína urinária = 112 mg/24h.

Quatro meses depois procurou o

ambulatório com queixas de astenia, ano-
rexia, náuseas, vômitos biliosos e dor em
hipocôndrio direito havia uma semana.
Negava icterícia ou colúria. Ao exame
encontrava-se hipocorada ++/4+, anicté-
rica, hipohidratada +/4+.
Referia que aproximadamente um mês
antes apresentara episódio de paresia de
MIE, que reverteu em menos de 24 horas.
• PA = 142 x 94 mmHg. PA consultório = 140 x 100 mmHg Descenso noturno sistólico = 2%
• PR = 96 bpm. PA vigília = 136 x 95 mmHg Descenso noturno diastólico = 8%
PA sono = 133 x 87 mmHg Pressão de pulso de 24h = 42 mmHg
• Carótidas, radiais e pediosos com boa
PA 24 horas = 133 x 93 mmHg
amplitude e simétricos. RCR em 2 PA matutina = 160 x 107 mmHg MAPA realizada em 27/01/2003
tempos. Sem sopros. Sem TJP a 45º.

Volume 8 / Número 1 / 2005 15


FIGURA 3
PA consultório = 160 x 100 mmHg
PA vigília = 117 x 81 mmHg
PA sono = 125 x 82 mmHg
PA 24 horas = 119 x 81 mmHg
PA matutina = 132 x 90 mmHg
• Aparelho respiratório: sem sinais de
congestão pulmonar.
• Abdômen distendido, extremamente
doloroso à palpação superficial de an-
dar superior do abdômen, o que dificul-
tava a palpação. Fígado, à percussão, en-
contrava-se a 8 cm do RCD, extrema-
mente doloroso. Hepatimetria = 22 cm.
• Membros inferiores: edema ++/4+.
• Exame neurológico sem anormalidades.
Exames laboratoriais:
• TGP = 456 U/l.
• TGO = 247 U/l (normal: < 40 U/L).
• Bilirrubina total = 1,3 mg/dL; bilir-
rubina direta = 0,6 mg/dL.
• Fosfatase alcalina = 41 U/L.
• Gama-GT = 63 U/L.
• Hematócrito = 49%.
• Hemoglobina = 13 g/dL.
• Leucometria e plaquetometria nor-
mais.
• VHS = 6 mm (1a hora).
• USG abdominal: revelou hepatome-
galia com parênquima de aspecto ho-
mogêneo. Dilatação da veia cava in-
ferior. Vesícula normodistendida e
sem cálculos.
16 HIPERTENSÃO
Descenso noturno sistólico = - 7%
Descenso noturno diastólico = 0 %
Pressão de pulso de 24h = 38 mmHg
MAPA realizada em 01/03/2004
Uma semana após evoluiu com pio-
ra do quadro abdominal, com dor muito
intensa, anorexia e vômitos. Foi solicita-
do novo hepatograma e sorologia, sendo
encaminhada para o Serviço de Hepato-
logia – HUCFF – UFRJ.
Novos exames laboratoriais
(após uma semana)
• TGO = 459 U/L.
• TGP = 230 U/L (normal: < 40 U/L).
• Albumina = 2,5 g/dL (normal: 3,5 –
5,5 g/dL).
• TAP = 71% – 15,8 s.
• INR = 1,3
• Sorologia para hepatite A e toxoplas-
mose (IgG + IgM): negativas.
Foi internada após uma semana com
suspeita de hepatite aguda associada a
albumina baixa e TAP diminuído, indi-
cando um mau prognóstico.
Na internação, evoluiu com disp-
néia de decúbito, ortopnéia, tosse com
expectoração clara, piora do quadro ede-
migênico e aumento do volume abdomi-
nal, mantendo dor abdominal intensa em
HCD.
Ao exame físico estava lúcida, orien-
tada no tempo e espaço, hipocorada ++/
4+, anictérica, hipohidratada ++/4+.
Aparelho cardiovascular e respira-
tório sem alterações evolutivas.
Abdômen distendido. Macicez mó-
vel em flancos. Traube maciço com ponta
de baço palpável. Fígado a três centíme-
tros do RCD, doloroso, borda romba, su-
perfície lisa.
Os membros inferiores tinham ede-
ma mole, frio e indolor 3+/4+.
Exame neurológico normal.
Novos exames laboratoriais mostra-
ram normalização das transaminases,
mantendo níveis de bilirrubinas normais,
afastando então o diagnóstico de hepati-
te aguda.
Ultra-sonografia abdominal: pre-
sença de líquido entre o fígado e o dia-
fragma, mantendo padrão de congestão
hepática compatível com insuficiência
cardíaca direita.
Evoluiu com insuficiência cardía-
ca congestiva classe IV.
Ecocardiograma da internação mos-
trava disfunção moderada a grave por
hipocinesia difusa de ventrículo esquer-
do.
No quinto dia de internação apre-
sentou acidente vascular encefálico is-
quêmico, com conseqüente confusão
mental, paresia fáscio-braquio-crural es-
querda e disartria. TC apresentava lesão
isquêmica em cápsula interna.
Teve alta após 15 dias, mantendo
disfunção grave de ventrículo esquerdo
ao ecocardiograma, com controle dos ní-
veis pressóricos.
Atualmente mantém acompanha-
mento no Programa de Hipertensão Ar-
terial, mantendo bom controle pressóri-
co em consultório, com quadro de ICC
compensado (classe funcional II). Evo-
luiu com discreta disartria e hemipare-
sia esquerda. Em uso de captopril 150
mg/dia, digoxina 0,25 mg/dia, furosemi-
da 40 mg/dia, espironolactona 50 mg/dia
e AAS 200 mg/dia.
Discussão
Trata-se de uma paciente com diag-
nóstico, à admissão, de hipertensão ar-
terial resistente classificada como es-
tágio II, o segundo “VII Joint National
Committee”1.
Cerca de 40% das mortes por aci-
dente vascular encefálico e 25% daque-
las por doença arterial coronariana po-
dem ser atribuídas à hipertensão arteri-
al2. Pela sua elevada prevalência (de 15%
a 25%) e difícil controle dos níveis ten-
sionais, a hipertensão arterial tem um
peso significativo na morbi-mortalidade
cardiovascular, sendo um importante pro-
blema de saúde pública3,4. Em levanta-
mento realizado por nós, no ambulató-
rio de Clínica Médica do HUCFF –
UFRJ, observamos um nível de controle
tensional de apenas 27%5, compatível com
o encontrado em países desenvolvidos3,4.
Alguns fatores de risco cardiovas-
cular relacionados com aumento de even-
tos cardiovasculares, como idade avan-
çada6, diabetes, sedentarismo e níveis de
pressão sistólica elevada7, também têm
maior relação com a dificuldade de con-
trole da PA.
A hipertensão arterial resistente é
definida como a falência em controlar a
pressão arterial apesar do uso de três
ou mais anti-hipertensivos com dife-
rentes mecanismos de ação, incluindo
um diurético1,8. Trata-se de um quadro
grave, em que os níveis tensionais ele-
vados por muito tempo levam a rápida
evolução para lesões de órgãos-alvo e
alta morbi-mortalidade cardiovascu-
lar8,9.
A prevalência da HAR varia, na li-
teratura, de 12% a 29%8–13. Na nossa po-
pulação de hipertensos acompanhados
no HUCFF (1.699), 17% eram hiperten-
sos resistentes5.
A ausência de resposta ao tratamen-
to anti-hipertensivo pode se dar por di-
ferentes fatores: terapêutica subótima ou
interação medicamentosa, sobrecarga de
volume por terapêutica insuficiente (au-
sência de diurético), falta de aderência
ao tratamento, efeito do jaleco branco,
HA secundária (renovascular ou hiperal-
dosteronismo primário), obesidade e
apnéia do sono8.
A definição de hipertensão arterial
resistente baseia-se na medida da pres-
são arterial de consultório. Portanto está
bem estabelecido na literatura que o con-
trole tensional desses pacientes deve ser
feito através do acompanhamento com a
MAPA1,14.
A MAPA possibilita o diagnóstico
da hipertensão arterial resistente verda-
deira e da hipertensão arterial resistente
do jaleco branco, que tem uma alta pre-
valência nesse grupo de pacientes10–13.
Em estudo realizado entre os hiperten-
sos resistentes em acompanhamento no
Programa de Hipertensão Arterial da
nossa universidade, essa proporção che-
ga a 43,7%10. Além disso, a MAPA é um
instrumento que tem maior acurácia
diagnóstica quando comparada à medi-
ção da pressão de consultório, possibili-
ta melhor avaliação da efetividade dos
anti-hipertensivos e tem melhor correla-
ção com o prognóstico e presença de le-
sões de órgãos-alvo, em especial em pa-
cientes com menor descenso noturno e
pressão de pulso alargada1,14–15.
Após exclusão de causas potencial-
mente corrigíveis de descontrole dos ní-
veis pressóricos, a paciente foi submeti-
da à primeira MAPA, com diagnóstico
de HAR verdadeira. Através da cintilo-
grafia renal, foi então afastada a possi-
bilidade de hipertensão renovascular.
O único fator de risco evidenciado
na paciente foi o sedentarismo, porém a
presença de várias lesões de órgãos-alvo
(hipertrofia ventricular esquerda, doen-
ça coronariana, retinopatia hipertensiva
e microalbuminúria) relaciona-se com
pior prognóstico cardiovascular e tam-
bém com maior dificuldade de controle
pressórico. Por sua vez, a hipertrofia ven-
tricular esquerda é considerada um fator
de risco maior para miocardiopatia dila-
tada e insuficiência cardíaca, principal-
mente em idosos, negros e mulheres16.
Durante sua evolução, houve uma
diminuição progressiva dos níveis de
pressão arterial e da pressão de pulso
mostrados pela MAPA, porém com evi-
dente piora do descenso noturno, tornan-
do-se não-“dipper” na segunda MAPA e
f inalmente com descenso negativo
(“dipper” reverso) na última MAPA .
Esse padrão da MAPA de ausência de
descenso noturno parece ter relação com
algumas comorbidades (apnéia do sono,
insuficiência cardíaca etc.) além de se
relacionar com um aumento de risco para
acidentes vasculares encefálicos, fato ini-
cialmente descrito por Krobin et al.17e
corroborado por O’Brien et al.18. A esse
grupo de não-“dippers” associa-se pre-
sença de microalbuminúria e uma rela-
ção não tão bem esclarecida com hiper-
trofia ventricular esquerda, principal-
mente em mulheres. Fato importante de
ser observado é a diminuição da variabi-
lidade pressórica relacionada ao ritmo
circadiano que ocorre após o acidente
vascular encefálico, que gera uma dimi-
nuição de descenso noturno e muitas
vezes o “dipper” reverso19. A observa-
ção de padrão pressórico noturno nesses
pacientes se torna então ainda mais ne-
cessária.
Após dois anos de acompanhamen-
to da paciente, apesar de um melhor con-
trole dos níveis tensionais, surgiram dois
novos eventos cardiovasculares: disfun-
ção sistólica severa de ventrículo esquer-
do, com conseqüente insuficiência car-
díaca congestiva, e acidente vascular
encefálico. O surgimento dessas lesões
tem relação estreita com o perfil de gra-
vidade da hipertensão arterial dessa pa-
ciente.
Existe uma relação independente e
linear entre a pressão sangüínea e a inci-
dência de eventos cardiovasculares. Para
cada aumento de 20 mmHg na pressão
sistólica e 10 mmHg na pressão diastóli-
ca temos um aumento de duas vezes na
mortalidade por doença isquêmica e por
acidente vascular encefálico1. A hiperten-
são arterial sistêmica também é um fa-
tor de risco maior e independente para
insuficiência cardíaca16. Segundo estu-
do de Framingham uma em cada seis mu-
lheres e um em cada nove homens com
diagnóstico de hipertensão arterial com
40 anos vai desenvolver insuficiência
cardíaca.
A contribuição da hipertensão ar-
terial para eventos cerebrovasculares é
ainda mais importante. Estima-se que
cerca de dois terços dos acidentes vas-
culares encefálicos sejam atribuídos a
pressões sangüíneas acima do nível óti-
mo (115/75 mmHg)19.
Os pacientes portadores de hiper-
tensão resistente são especialmente sus-
cetíveis de desenvolver lesões de órgãos-
alvo e eventos cardiovasculares, e em-
bora diversos estudos comprovem a efi-
cácia de uma variedade de anti-hiperten-
sivos comumente usados e que peque-
nas reduções de pressão arterial geram
grande redução de risco cardiovascular,
as taxas de controle são sempre desapon-
tadoras, principalmente nos hipertensos
Volume 8 / Número 1 / 2005 17
resistentes. Infelizmente, as causas des- valentes entre os hipertensos resistentes,
se fracasso são complexas, e problemas acabam gerando um processo de retro-
como efeitos adversos de drogas, apnéia alimentação dessa resistência. Esses pa-
do sono e obesidade, que são mais pre- cientes parecem precisar cada vez mais
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EPIDEMIOLOGIA
Álcool e
hipertensão arterial
Autora:
Leila Beltrami Moreira
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Muitos estudos têm detectado associação positiva entre
consumo crônico de álcool e elevação dos níveis tensionais,
particularmente da pressão sistólica, e prevalência de hiper-
tensão. Estudos de coorte1–7 e experimentais8–12, acompanha-
dos da demonstração de reversibilidade da hipertensão com a
suspensão do álcool13–16, sustentam a idéia de uma associação
causal, estimando-se que cerca de 10% a 30% dos casos de hiper-
tensão arterial sistêmica devem-se ao consumo de bebidas alcoó-
licas17–19. De modo geral, os estudos epidemiológicos são consis-
tentes quanto à elevação das pressões arteriais sistólica (PAS) e
diastólica (PAD) quando os indivíduos ingerem três ou mais drin-
ques (30 g de álcool) por dia, sendo a elevação maior para a PAS.
A curva dose-resposta é mais freqüentemente linear (figura 1),
especialmente entre os homens, embora persistam controvérsias
quanto ao consumo de álcool em pequenas quantidades (um a
dois drinques por dia) em relação aos abstêmios. Também se
demonstrou associação tempo-dependente, pois homens que
ingeriram álcool 13 a 23 horas antes da medição da pressão
arterial apresentaram OR 2,6 (IC 95% 1,3 a 5,0) de hiperten-
são em relação aos que o consumiram havia mais de 24horas20.
Poucos estudos longitudinais avaliaram incidência de hi-
pertensão arterial e consumo de álcool, destacando-se a coorte
ARIC21 que estudou mais de 15 mil pessoas com idade entre
45 e 64 anos, das quais 8.334 eram normotensas e foram
incluídas na análise estratificada por sexo e raça. Mulheres
brancas e homens negros que consumiam a partir de 210 g de
álcool por semana apresentaram maior incidência de hiper-
tensão do que abstêmios (OR ajustada 2,02; IC 95% 1,08 a 3,79;
e 2,31; IC 95% 1,11 a 4,86, respectivamente), assim como os
homens negros que consumiam até 209 g/semana (OR 1,71;
IC 95% 1,11 a 2,64). Considerando toda a amostra, o consu-
mo a partir de 210 g/semana associou-se positivamente com
incidência de HAS (OR 1,47; IC 95% 1,15 a 1,89), indepen-
Endereço para correspondência:
Rua Martim Aranha, 100 – Ap. 1302A
Bairro Boa Vista
90520-020 – Porto Alegre – RS
dentemente de raça, idade, IMC, educação, atividade física e
diabetes. O risco atribuível bruto de desenvolver hipertensão
entre os indivíduos expostos a >30 g/álcool/dia foi de 17,1%.
Entre homens negros, PAS e PAD se elevaram com baixos
níveis de consumo, mais acentuadamente que em brancos.
Estudos de intervenção confirmaram a elevação da pres-
são na fase de consumo e redução gradual com a suspensão do
álcool9,10,12,16,22–25. Em metanálise26 que incluiu 14 ensaios clí-
nicos randomizados e cerca de 2.000 indivíduos, em sua maio-
ria homens, submetidos a redução de consumo de álcool du-
rante pelo menos uma semana, a redução de PAS foi de 3,3
mmHg (IC 95% 2,5 a 4,1) e de 2,0 mmHg (IC 95% 1,5 a 2,6)
na PAD. Pacientes internados para detoxificação27, que tive-
ram medida a pressão arterial através de monitorização ambu-
latorial da pressão arterial na vigência de consumo de álcool e
após um mês de abstinência, apresentaram redução das pres-
sões diurnas e noturnas, sem alterar o ritmo circadiano.
Estudo de base populacional28, dirigido à avaliação do
efeito do padrão de consumo sobre o risco de hipertensão, não
encontrou associação com o tipo de bebida preferida (cerveja,
vinho ou destilado), mas os indivíduos que bebiam fora das
refeições apresentaram maior risco de hipertensão, indepen-
dentemente da quantidade consumida.
Mais recentemente, a associação do consumo crônico de
álcool com a pressão arterial tem sido avaliada através de mo-
FIGURA 1
VARIAÇÃO DA PAD E PAS CONFORME O NÚMERO DE
DRINQUES CONSUMIDOS POR DIA ENTRE HOMENS (H) E
MULHERES (M)21
Volume 8 / Número 1 / 2005 19
○
○
○
○
○
nitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). Em en-
○
○
saio clínico randomizado cruzado28, a redução da quantidade
○
de álcool levou à queda dos níveis pressóricos tanto nos bebe-
○
○
dores diários como nos de fim de semana, porém foi mais rápi-
○
da nos últimos, sugerindo um componente de retirada com esse
○
padrão de uso. Já entre homens japoneses hipertensos30, du-
○
○
rante o período de restrição de álcool a pressão arterial aferida
○
pela MAPA diminuiu pela manhã e elevou-se à noite. Esse efeito
○
○
bifásico da redução do consumo de álcool diminuiu a diferen-
○
ça dia/noite e não modificou a média das 24h. O efeito da in-
○
○
gestão de cinco ou mais drinques em uma ocasião “binge
○
drinking” foi avaliado em homens que consumiam álcool usu-
○
○
almente e em quantidades moderadas (< 280 g/álcool por se-
○
mana), através de MAPA31. Durante o período de intoxicação
○
○
(das 18 às 2 horas) a PAS e PAD ficaram 5 mmHg mais eleva-
○
das em comparação com o fim de semana anterior, sem consu-
○
mo de álcool, enquanto no período de detoxificação (das 2 às
○
○
10 horas), as pressões ficaram mais baixas. No período de res-
saca (das 10 às 18 horas), não houve diferença em relação aos
fins de semana. Os autores especulam que essas alterações da
pressão poderiam explicar a associação desse padrão de con-
sumo com o acidente vascular cerebral.
Estudos experimentais acerca do efeito agudo de uma dose
única de álcool mostram queda inicial transitória da pressão
arterial seguida de elevação gradual11,32. Quando avaliada por
MAPA em voluntários jovens, normotensos e bebedores soci-
ais33, a ingestão aguda de 60 g de álcool teve efeito hipotensor
imediato e efeito pressor tardio, caracterizado pela atenuação do
descenso noturno, período de depuração do álcool ingerido. Ou-
tro estudo de nosso grupo34, que avaliou o consumo de 250 ml de
vinho tinto no almoço, demonstrou, através de MAPA, redu-
ção da pressão arterial pós-prandial em indivíduos hiperten-
sos com obesidade central. Esse efeito se prolongou ao longo
do dia e reduziu o descenso noturno da PAS, provocando mu-
dança no padrão usual de variação da pressão arterial.
A discrepância entre efeitos agudos e crônicos do álcool
poderia ser explicada pela intensidade do rebote após a sus-
pensão do etanol. Com base na associação da intensidade da
disfunção autonômica decorrente da ativação simpática com a
resposta pressórica14,15, Kaysen e Noth35 sugerem que o efeito
crônico, pressor, é uma manifestação de abstinência. Essa
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relationship to smoking, weight, blood pressure and blood
lipids. Arch Intern Med, v. 146, p. 262–265, 1986.
20 HIPERTENSÃO
hipótese é reforçada pelos achados de Wannamethee e Shaper36,
segundo os quais os bebedores de fim de semana apresentaram
pressão mais elevada na segunda-feira, diminuindo progressiva-
mente até a sexta-feira, e é contraposta por Beilin37,38, conside-
rando os achados de estudos de retirada de álcool16,24. A hiperten-
são sustentada seria decorrente de modificações estruturais
dos vasos, decorrentes da sobrecarga vascular intermitente.
Alguns trabalhos sugerem efeito direto do álcool sobre a
musculatura lisa vascular, possivelmente mediada pelo influ-
xo de cálcio39–41 ou pelo endotélio42,43 . Estudo em ratos com
hipertensão induzida por deficiência de óxido nítrico44 mos-
trou redução das pressões diastólica, média e sistólica com
administração crônica de vinho tinto brasileiro, sendo a vaso-
dilatação dependente do fator hiperpolarizante derivado do en-
dotélio em combinação com óxido nítrico. Já em ensaio clíni-
co randomizado45, a redução acentuada da ingestão de álcool
por homens saudáveis, usuários de moderadas a grandes quan-
tidades de álcool, não melhorou a função endotelial como se-
ria esperado, já que altas doses de álcool parecem reduzir a
vasodilatação mediada pelo endotélio46. Outras hipóteses base-
adas na ativação do sistema simpático ou adrenal e do sistema
renina-angiotensina, na ação central direta sobre vias inibitórias
que controlam o centro vasomotor, no aumento dos níveis de
hormônio antidiurético e cortisol, no desbalanço hidreletrolítico
e na alteração de barorreflexos são inconclusivas40,41,47–49. Em-
bora se postule que a hipertensão associada ao consumo de
álcool pode ser mediada por déficit de sensibilidade à insuli-
na50, a redução substancial do consumo de álcool não teve efeito
sobre a sensibilidade à insulina em homens saudáveis51.
Em conclusão, embora não se tenha, ainda, identificado os
mecanismos pelos quais o consumo crônico de álcool aumenta a
pressão arterial, evidências observacionais e experimentais per-
mitem concluir que indivíduos que consomem grandes quan-
tidades de álcool (acima de 30 g/dia) apresentam risco aumen-
tado de HAS. Por outro lado, o efeito pode estar relacionado
não apenas à quantidade e duração da exposição, mas também
ao tempo desde o último consumo. Esse efeito deletério do
etanol sobre o sistema cardiovascular reforça a interpretação
de que o efeito protetor decorrente do consumo de bebidas al-
coólicas, particularmente vinho, pode se dever mais ao estilo
de vida dos bebedores do que a um efeito intrínseco da bebida52.
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Volume 8 / Número 1 / 2005 21
○
○

AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

○
○
○

Avaliação da qualidade de vida do

○
○
○
○

paciente hipertenso: proposta de

○
○
○

um instrumento
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

Introdução
○

Autores:
○
○
○

A hipertensão arterial, devido à sua elevada prevalência

○

Josiane Lima de Gusmão* – de 15% a 20% na população adulta e mais de 50% nos ido-
○

Doutoranda da Escola de Enfermagem da USP,

○

sos –, representa importante problema de saúde pública1.

○

Enfermeira do Laboratório de Hipertensão do Hospital
das Clínicas da FMUSP
Décio Mion Jr.
Professor Livre-docente pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
Chefe da Unidade de Hipertensão do Hospital das
Clínicas da FMUSP
Angela Maria Geraldo Pierin
Professora. Livre-docente do Departamento de
Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de
Enfermagem da USP
*Endereço para correspondência:
Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP
Laboratório de Hipertensão
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 255, 7º andar, sala 7031
05403-000 – São Paulo – SP.
Tel.: (11)3069-7686 / Fax: (11)3082-2659
E-mail: josi.gusmao@hcnet.usp.br
Além disso, juntamente com tabagismo, diabetes e disli-
pidemia se constitui em importante fator de risco para as doen-
ças cardiovasculares, responsáveis por cerca de 30% das mor-
tes no mundo2.
Estudos têm demonstrado correlação direta entre hiper-
tensão arterial e doença coronariana, acidente vascular cere-
bral e insuficiência cardíaca congestiva. Essas doenças são
responsáveis por 40% dos óbitos ocorridos nos Estados Uni-
dos, não se restringindo apenas aos idosos, mas constituindo a
segunda causa de morte na faixa de 45 a 64 anos e a terceira
entre 25 e 44 anos3.
No Brasil, as doenças cardiovasculares passaram do pa-
tamar de 11,8%, na década de 30, para 33,3% entre 1994 e
19984. De acordo com a fonte de dados Datasus5, no ano 2000
foram responsáveis por 32,4% da mortalidade geral, e em 2001
por 263.240 mortes.
Dessa maneira, o principal objetivo do tratamento anti-
hipertensivo é reduzir a morbidade e mortalidade das doen-
ças cardiovasculares associadas aos valores elevados da
pressão arterial. Entretanto, a baixa adesão ao tratamento
vem prejudicando essa investida, mitigando seus potenci-
ais benefícios6. Tal fato deve-se a diversos fatores, ressal-
tando-se o caráter crônico e assintomático da hipertensão e o
impacto dos efeitos colaterais dos medicamentos na qualida-
de de vida7,8.
O impacto na qualidade de vida é aspecto fundamental
e deve ser levado em consideração no tratamento anti-hi-
pertensivo. Para uma avaliação fidedigna da qualidade de
vida em saúde, é necessária a utilização de instrumentos de
medida, habitualmente sob a forma de questionários 9, des-
de que devidamente validados e adaptados ao contexto cul-
tural da população que se pretende atingir. É preciso lem-
brar que cada cultura oferece um padrão ideal de compor-
tamento, atitudes e reações que seus membros devem se-
guir, inclusive com relação a saúde e doença10. Dessa ma-
neira, pesquisadores que não dispõem de instrumentos adap-
tados à cultura que pretendem estudar possuem três opções, a
saber:
1) desenvolver uma nova medida para seu próprio con-
texto cultural;

22 HIPERTENSÃO
 2) usar uma medida subjetiva, não-relacionada a instru-
mentos de qualidade de vida, permitindo que o pró-
prio indivíduo defina os domínios importantes para
sua própria avaliação e
3) traduzir, adaptar e validar para seu idioma e cultura
um instrumento pré-existente.
A alternativa menos dispendiosa em relação a tempo e
dinheiro é a tradução e adaptação de um instrumento já exis-
tente, o que será apresentado nesse artigo, já que, em nosso
meio, até o momento não existe nenhum instrumento especí-
fico para avaliação da qualidade de vida em hipertensos que
tenha sido traduzido e validado para nossa cultura.
Escolha do instrumento
A hipertensão arterial é uma doença crônica e, devido ao
seu aspecto multifatorial, requer uma avaliação com aborda-
gem complexa, na qual a interação entre suas características e
seu desenvolvimento no âmbito físico e psíquico seja contem-
plada.
Dessa maneira, após revisão da literatura, o questionário
específico de avaliação da qualidade de vida para hipertensos,
de Bulpitt e Fletcher11 (anexo 1), mostrou-se objetivo, claro,
simples e, principalmente, atende aos principais aspectos en-
volvidos na hipertensão arterial.
Questionário específico de avaliação de
qualidade de vida para hipertensos, de
Bulpitt e Fletcher11
Bulpitt e Fletcher12 recomendam que os instrumentos
empregados na avaliação da qualidade de vida do paciente hi-
pertenso devem, entre outros tópicos, ser sensíveis à avaliação
dos eventos adversos de cada droga anti-hipertensiva. Esses
autores, portanto, sugerem que as dimensões escolhidas em
estudos da qualidade de vida em hipertensos devem refletir o
potencial de eventos adversos do tratamento, assim como défi-
cit na performance no trabalho, problemas com a função sexual
e efeitos deletérios no humor.
O questionário de Bulpitt e Fletcher foi idealizado para
ser utilizado em estudos com até um ano de duração, com paci-
entes hipertensos em tratamento ambulatorial. É auto-aplicá-
vel e aborda aspectos de bem-estar físico, psicológico e per-
cepção do paciente sobre o efeito do tratamento anti-hiperten-
sivo em seu estilo de vida. Inclui questões referentes ao quadro
clínico, efeitos colaterais do tratamento, aspectos sociais, pro-
fissionais, afetivos e sexuais possivelmente relacionados à do-
ença ou ao seu tratamento.
As questões foram elaboradas com a possibilidade de
responder-se “sim” ou “não”, e ainda há a opção de uma res-
posta em aberto. Quando contabilizadas, tais respostas forne-
cem um escore. Admitiu-se nota 0 para óbito e 1 como nota
máxima. Os valores atribuídos para se calcular a nota de cada
questionário se distribuem conforme as seguintes situações:
• zero: morte;
• 0,125: confinado à cama;
• 0,375: confinado à casa, mas não à cama;
• 0,500: dormindo ou em repouso constante;
• 0,625: desempregado por razões médicas;
• 0,750: incapaz de trabalhar por período superior a três
dias ou incapaz de realizar tarefas ao redor da casa;
• 0,800: hipertensão ou seu tratamento interferindo em
atividades de lazer ou sociais;
• 0,875: nenhuma das situações descritas anteriormen-
te, porém o paciente apresenta 30% de sintomas, con-
forme questões 1 a 30 do questionário;
• 0,975: nenhuma das situações descritas anteriormen-
te, o paciente apresenta menos que 30% de respostas
positivas nas questões 1 a 30 do questionário.
• 1,000: nenhuma das situações descritas anteriormente,
sem nenhuma resposta positiva nas questões de 1 a 30.
A fim de viabilizar sua utilização, esse questionário pas-
sou pelo processo de tradução e adaptação transcultural. Essa
alternativa não é tão simples quanto pode parecer e requer uma
avaliação rigorosa da tradução e adaptação do instrumento,
assim como de suas propriedades de medida. Levando em con-
sideração esse aspecto, Guillemin et al.13, em 1993, propuse-
ram, após extensa revisão de literatura, uma padronização para
tais processos de adaptação de instrumentos de qualidade de
vida, que pode ser resumida nas etapas descritas a seguir.
1. Tradução: realizada por pelo menos dois tradutores
nativos da língua para a qual se pretende traduzir e
adaptar o instrumento, desvinculados, estando um de-
les ciente dos objetivos do estudo. Isso favorece que
aspectos divergentes por parte dos tradutores sejam
detectados e discutidos para o estabelecimento de um
consenso.
2. “Back-translation” (tradução de volta ao idioma ori-
ginal): a versão traduzida para o português deve ser
vertida para o inglês por dois tradutores – preferencial-
mente nativos do local para o qual o instrumento será
novamente traduzido, isto é, o resultado do “back
translation” – e que não estejam cientes dos objetivos
do estudo. O resultado deve ser comparado com o ins-
trumento original.
3. Revisão por um comitê: uma equipe multidiscipli-
nar composta por especialistas no assunto pesquisa-
do e conhecedores da finalidade do instrumento e dos
conceitos a serem analisados deverá comparar as ver-
sões original e final do instrumento em avaliação,
usando técnicas estruturadas para resolver discrepân-
cias e alterar o formato, modificando, rejeitando ou
criando novos itens. Para tanto, alguns aspectos de-
vem ser considerados:
• Equivalência semântica – diz respeito à equiva-
lência do significado das palavras, incluindo vo-
cabulário e gramática.
Volume 8 / Número 1 / 2005 23
○
○
○
○
○

• Equivalência idiomática – refere-se à equivalên- questionário. Isso mostra que as respostas dos pacientes avali-
○
○

cia de expressões idiomáticas e coloquiais, que ados não variaram com a mudança das pessoas que os entre-
○

devem ser substituídas por expressões equivalen- vistavam.

○
○

tes na cultura em questão.

○

• Equivalência cultural – as situações retratadas na Validação

○

versão original devem ser coerentes com o con-

○
○

texto para o qual o instrumento será traduzido,

○

A validade de um instrumento pode ser definida, a gros-

podendo, nesta etapa, alguns itens serem descar-
○

so modo, como sua capacidade de medir aquilo a que se

○

tados ou modificados. propõe.

○

• Equivalência conceitual – representa a coerência

○

A validade de um instrumento pode ser avaliada segundo

○

do item com relação ao domínio que pretende a validade de conteúdo, a validade de critério, a validade
○

medir, já que alguns itens podem ser equivalentes

○

discriminante, a validade de constructo e a validade aparente.

○

quanto ao significado (equivalência semântica), A validade de conteúdo, a validade de critério, a validade

○

mas não quanto ao conceito (equivalência concei-

○

aparente e a validade discriminante foram as opções utiliza-

○

tual). das nesse questionário.

○
○

A validade de conteúdo é a capacidade de os itens repre-

○

4. Pré-teste: essa etapa objetiva checar a equivalência sentarem adequadamente todas as dimensões do conteúdo a
○

entre as versões, avaliando erros e desvios cometidos
no processo de tradução.
5. Adaptação do peso dos escores: essa fase redefini-
ria a distribuição dos escores, conforme as modifica-
ções propostas no processo de adaptação.
Esse processo sugerido por Guillemin13 é o mais utiliza-
do na tradução e adaptação de instrumentos entre culturas, e
foi utilizado como parte do processo para traduzir e validar o
questionário específico de avaliação de qualidade de vida para
hipertensos, de Bulpitt e Fletcher. Entretanto, esse autor acredita
que as propriedades de medida de um instrumento que passou
pelo processo de adaptação devem ser avaliadas, apesar de acre-
ditar na existência de controvérsias em relação a esse procedi-
mento. Segundo ele, a equivalência transcultural adequada e rea-
lizada por completo traz as propriedades de medida do instru-
mento original. Porém, também é fato que um instrumento modi-
ficado pelo processo de adaptação possui propriedades de medi-
da desconhecidas na cultura para a qual tenha sido adaptado.
Dessa maneira, o instrumento apresentado no presente
artigo cumpriu as fases que completaram sua adaptação.
que se destinam16 e, de acordo com Kimura17, pode ser obtida
através da avaliação de juízes. A versão final do instrumento
devidamente traduzida para o português foi submetida à ava-
liação de um corpo de juízes formado por três médicos e três
enfermeiras, bilíngües, conhecedores da doença pesquisada,
da finalidade do questionário e dos conceitos a serem analisa-
dos. Esse processo visou a garantir a reprodutibilidade do ins-
trumento no idioma em que se pretendia utilizá-lo.
Ao corpo de juízes foi permitido sugerir a replicação de
instruções de preenchimento do instrumento com o intuito de
minimizar erros de compreensão, bem como sugerir a modifi-
cação ou eliminação de itens considerados irrelevantes, ina-
dequados e/ ou ambíguos e, ocorrendo isso, apresentar outros
mais adequados culturalmente, e assim compreensíveis para a
maioria da população.
Após a análise, foram realizadas as alterações sugeridas
pelos juízes, sendo aceitos como equivalentes os itens que ti-
veram, pelo menos, 80% de concordância entre os avaliado-
res.
Para obter o índice de concordância quanto à equivalên-
cia conceitual, foi adotado o modelo apresentado por Waltz;
Strickland e Lenz18 e utilizado em nosso meio por Kimura17:

Confiabilidade no de itens avaliados como equivalentes por 2 juízes

A confiabilidade está relacionada à capacidade de o ins-
trumento medir, “sem falhas”, o que deseja avaliar. Refere-se
a exatidão, consistência e estabilidade ao longo do tempo14,15.
A confiabilidade de um instrumento pode ser verificada de
diferentes maneiras, através do teste-reteste, consistência in-
terna e confiabilidade interobservadores.
O presente instrumento utilizou-se do teste de confiabi-
lidade interobservadores para cumprir essa etapa. Para tanto,
o questionário foi aplicado em um só dia por dois entrevista-
dores independentes em 15 pacientes hipertensos. As respos-
tas dadas pelos pacientes para ambos os entrevistadores deve-
riam ser concordantes entre si.
A análise dessa fase mostrou que não houve diferença
estatisticamente significativa em nenhuma das questões do
IVC =
Total de itens da escala
IVC = índice de validade de conteúdo
As avaliações de cada juiz foram contrastadas com as
avaliações de todos os demais, calculando-se o IVC para cada
par (juiz A x juiz B; juiz A x juiz C; juiz B x juiz C, e assim
sucessivamente).
Do total das 46 questões pelas quais o instrumento de
avaliação da qualidade de vida de Bulpitt e Fletcher é com-
posto, apenas cinco questões foram passíveis de modificação,
a saber, as questões 1, 3, 21, 23 e 31. Essas não alcançaram
80% de concordância entre os juízes em alguma das equiva-
lências e, dessa forma, necessitaram passar por algumas mo-
dificações para se tornarem equivalentes.

24 HIPERTENSÃO
 FIGURA 1
CORRELAÇÃO ENTRE OS DOMÍNIOS DO SF-36 E O QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA
QUALIDADE DE VIDA, DE BULPITT E FLETCHER
DOMÍNIOS INSTRUMENTO
Bulpitt (média ± DP) SF-36 (média ± DP) Valor de r Valor de p
Aspectos sociais 5±1 77 ± 30 0,07 0,44
Capacidade funcional 6±1 75 ± 22 0,35 0,0002
Estado geral de saúde 2 ± 0,5 73 ± 19 0,04 0,61
Aspectos físicos 3,1 ± 3 72 ± 37 0,36 0,0001
Dor 2 ± 0,5 65 ± 23 0,20 0,03
Saúde mental 2 ± 0,6 62 ± 24 - 0,22 0,02
Aspectos emocionais 2 ± 0,4 61 ± 44 0,27 0,003
Vitalidade 1,5 ± 0,5 56 ± 22 0,32 0,0006

A validade de critério refere-se ao grau em que os esco-

res de um instrumento estão correlacionados a algum critério FIGURA 2
externo confiável, denominado “padrão-ouro”. O Medical
Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey – SF-36 – COMPARAÇÃO ENTRE OS ESCORES DOS DOMÍNIOS DO
foi usado como padrão-ouro para essa análise. Apesar de ser SF-36 E DO QUESTIONÁRIO ESPECÍFICO PARA
um questionário genérico, possui dimensões que se correla- AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA EM HIPERTENSOS,
cionam com o questionário específico de hipertensão, além DE BULPITT E FLETCHER
de ser um instrumento que vem sendo usado em diversos estu-
dos, tendo demonstrado suas propriedades de medida, como
reprodutibilidade, validade e suscetibilidade à alteração. O SF-
36 também tem sido utilizado por outros investigadores em
diversas doenças, inclusive hipertensão. Foi traduzido e vali-
dado para o português por Ciconelli19 em 1997.
Dessa forma, o instrumento em avaliação teve seus com-
ponentes agrupados em dimensões correspondentes àquelas
existentes no SF-36 (aspectos sociais, estado geral de saúde,
aspectos físicos, vitalidade, capacidade funcional, saúde men-
tal, aspectos emocionais e dor).
A comparação entre os dois instrumentos revelou corre-
lação estatisticamente significativa entre todos os domínios, à
exceção de dois domínios: aspectos sociais e estado geral de
saúde. Vitalidade foi o item com pior escore, tanto no SF-36
(56 ± 22) quanto no questionário específico de Bulpitt e
Fletcher (1,5 ± 0,5). Em ambos os questionários, capacidade
funcional (SF-36 = 75 ± 22 e Bulpitt = 6 ± 1) e aspectos soci-
ais (SF-36 = 77 ± 30 e Bulpitt = 5 ± 1) foram os domínios com
melhor pontuação (figura 1).
A figura 2 mostra a similaridade dos escores em cada
domínio do questionário específico para avaliação da quali- AS – Aspectos Sociais
dade de vida em hipertensos, de Bulpitt e Fletcher e do SF-36 CF – Capacidade Funcional
usado como padrão-ouro nessa etapa do processo. É impor- EGS – Estado Geral de Saúde
tante ressaltar que o questionário de Bulpitt e Fletcher possui AF – Aspectos Físicos
um traçado bastante semelhante em relação ao SF-36, exce- SM – Saúde Mental
tuando-se os domínios aspectos sociais e estado geral de saú- AE – Aspectos Emocionais
de, que não obtiveram boa correlação, conforme descrito an- Vit - Vitalidade
teriormente.

Volume 8 / Número 1 / 2005 25

○
○
○
○
○

A validade aparente é o julgamento do que o instrumen- A figura 3 mostra que o número de respostas “sim” a
○
○

to parece medir à primeira vista, analisando a compreensão alterações ou sintomas questionados no instrumento no grupo
○

dos itens do instrumento pela população-alvo. Foi avaliado de normotensos é significativamente inferior (15%) do que
○
○

por meio de pré-teste realizado com dez pacientes hipertensos. essa mesma resposta no grupo de hipertensos (40%), e que as
○

Para tanto, a cada questão do instrumento foi acrescenta- respostas “não” a alterações ou sintomas questionados são
○

da a resposta “não cabe”, com o objetivo de identificar quais significativamente superiores no grupo de normotensos (85%)
○
○

itens poderiam apresentar alguma incompatibilidade cultural se comparado ao de hipertensos (60%). Isso sugere que o gru-
○

que não fosse habitual ou até mesmo não-compreendida pela po de hipertensos possui um déficit maior na qualidade de
○
○

população-alvo. As questões que apresentaram mais de 20% vida quando comparado com o dos normotensos. Essa dife-
○

de respostas “não cabe” foram reavaliadas e reformuladas, com rença (p < 0,05) diagnosticada pelo instrumento demonstra
○
○

o cuidado de manter-se a propriedade e estrutura da questão. sua capacidade de discriminar diferentes grupos.
○

Nessa fase, foram consideradas “não-cabíveis”, por mais

○
○

de 20% da população, as questões 20 e 25. Essas questões

○

foram modificadas e, com a finalidade de reavaliar o instru- FIGURA 3

○
○

mento, uma nova versão foi aplicada a um outro grupo de dez

○

pacientes hipertensos.
○

PORCENTAGEM DE RESPOSTAS SIM E NÃO NOS

É importante ressaltar que, nessa fase, percebeu-se que
○

GRUPOS DE HIPERTENSOS E NORMOTENSOS

○

as questões 33 e 35, embora não tenham sido citadas pelos

pacientes, poderiam ser modificadas para se adequarem me-
lhor ao contexto. Dessa forma, foi acrescentada à questão 33 a
alternativa “Outra razão não-relacionada com sua saúde (por
favor, especifique)” e, à questão 35, restrita à função sexual
no homem, foi acrescentado um item para mulheres: “Duran-
te a relação sexual você tem sentido dificuldade para se exci-
tar (ficar lubrificada/ molhada)?”
O instrumento com as modificações foi, então, reaplica-
do a um novo grupo de dez pacientes e as instruções, assim
como cada um dos itens, foram discutidas com os pacientes
quanto à clareza e à compreensão.
O questionário foi, então, bem aceito pelos pacientes e
nenhuma das questões precisou sofrer novas alterações, pois
não houve índice de rejeição maior ou igual a 20%.
A validade discriminante refere-se aos escores obtidos
pela aplicação do instrumento em grupos nos quais se espera Conclusão
uma diferença entre seus integrantes; por exemplo, um grupo
composto por pessoas sadias e por doentes. Para essa valida- O questionário de Bulpitt e Fletcher é o primeiro instru-
ção foi realizada a correlação entre o grupo controle (normo- mento de qualidade de vida específico para hipertensos, no
tensos, pressão arterial < 140/90 mm Hg e sem tratamento Brasil, que passou por todo o processo de tradução e adapta-
medicamentoso) e o grupo de hipertensos (pressão arterial = ção transcultural proposto pela literatura. Dessa maneira, ten-
140/90 mm Hg, com ou sem tratamento medicamentoso, ou do sido comprovada sua validade, confiabilidade e sensibili-
pressão arterial < 140/90 mm Hg com tratamento medicamen- dade às mudanças no tratamento anti-hipertensivo, está apto a
toso). ser utilizado na investigação e prática clínica.

26 HIPERTENSÃO
 Anexo 1
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA

Seção 1
Por favor, assinale a alternativa correspondente à sua resposta ou coloque um número no local apropriado. Ex.: HORAS DE SONO ( 8 ).

1. No último mês você sentiu tontura ou teve algum desmaio? 14. Quantas vezes, em média, você levanta durante a noite
( ) SIM ( ) NÃO para urinar?
Se NÃO, por favor, pule para a questão 4. ( )0 ( )1 ( )2 ( ) + que 2

2. Se SIM, a tontura ou desmaio ocorreram enquanto você 15. No último mês você tem sentido a boca seca?
estava em pé? ( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO Se NÃO, por favor, passe para a questão 17

3. Por quantas horas no dia você sentiu tontura ou desmaio? 16. Se SIM, a boca seca atrapalha você para falar ou comer?
( ) Menos do que uma ( ) SIM ( ) NÃO
( ) 1 a 2 horas
( ) mais do que 2 horas 17. No último mês você tem sido incomodado por um gosto
ruim na boca?
4. No último mês, você se sentiu freqüentemente sonolento ( ) SIM ( ) NÃO
durante o dia?
( ) SIM ( ) NÃO 18. No último mês você tem sido incomodado por nariz
entupido ou escorrendo?
5. Quantas horas, em média, você dorme por dia? ( ) SIM ( ) NÃO
________ horas
19. Comparando-se a outras pessoas de sua idade, sua capa-
6. No último mês você sentiu fraqueza nas pernas? cidade de concentração é:
( ) SIM ( ) NÃO ( ) melhor que a média
( ) a mesma que a média
7. Você sentiu a vista turva ou embaçada no último mês? ( ) pior que a média
( ) SIM ( ) NÃO
20. No último mês você sentiu vermelhidão no seu rosto ou
8. Você tem falta de ar quando caminha no chão plano, em pescoço?
comparação com pessoas de sua idade? ( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
21. Durante o último mês, você foi freqüentemente incomodado
por sonhos agitados que pareciam reais ou por pesadelos?
9. Seus tornozelos incham no final do dia?
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
22. Durante o último mês, você sentiu enjôo ou vomitou com
10. Comparando-se a outros homens e mulheres de sua idade,
freqüência?
você tende a caminhar:
( ) SIM ( ) NÃO
( ) mais lentamente
( ) mais rapidamente
23. Você teve alguma lesão na pele no último mês?
( ) no mesmo passo
( ) SIM ( ) NÃO
11. Com que freqüência normalmente seus intestinos funcionam?
24. Você tem apresentado coceira no último mês?
Coloque o número de vezes por dia ( ) ou ( ) SIM ( ) NÃO
número de vezes por semana ( )
25. Seus dedos ficam pálidos quando está frio?
12. Você apresenta intestino solto ou fezes líquidas com freqüência? ( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO Se NÃO, por favor, passe para a questão 27

13. No último mês, você ficou com o intestino preso muitas vezes? 26. Se SIM, eles ficam doloridos?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

Volume 8 / Número 1 / 2005 27

○
○
○
○
○

27. Você tem sofrido de dor de cabeça no último mês?

○

Seção 2
○

( ) SIM ( ) NÃO
○

Se NÃO, passe para a questão 30

○

36. Por favor, assinale a alternativa que melhor representa a

○

Se SIM, por favor, passe para a questão 28 e 29

sua situação
○
○

28. Com que freqüência suas dores de cabeça ocorrem? ( ) emprego remunerado
○

( ) emprego não-remunerado, mas trabalhando em casa

○

( ) 1 ou mais vezes por dia

○

( ) 1 até 6 vezes por semana ou com parentes

○

( ) desempregado, mas procurando por um trabalho

○

( ) menos que uma vez por semana

○

( ) desempregado, afastado por motivos de doença

○

29. Em que hora do dia sua dor de cabeça ocorre? ( ) aposentado

○
○

( ) ao acordar pela manhã

○

( ) durante o dia, sem estar presente quando você acorda 37. Se você assinalou “emprego remunerado”, no último
○

( ) durante a noite mês quantos dias você faltou devido à sua doença? (por
○
○

favor escreva o número de dias no espaço, ou assinale

○

30. Você tem tido tosse seca no último mês? nenhum se você não teve falta devido à doença)
○

( ) dias
○

( ) SIM ( ) NÃO
○
○

31. As próximas questões se referem à sua vida sexual. 38. Se você faltou ao trabalho por motivo de doença, escreva
Sabemos que estas questões são de natureza muito qual foi a razão
pessoal, mas são importantes, pois estamos interessados _______________________________________________
em todos os aspectos do seu bem-estar e gostaríamos que _______________________________________________
você as respondesse. Gostaríamos de enfatizar,
novamente, que essa informação é confidencial. 39. Durante o último mês, você tem se sentido incapaz de
Seu interesse em sexo está: realizar atividades domésticas habituais devido à sua doença?
( ) menor ( ) SIM ( ) NÃO
( ) o mesmo ou maior
40. Se SIM, por quantos dias você esteve incapacitado de
32. Você tem relações sexuais? realizar suas atividades habituais devido à doença?
( ) SIM ( ) NÃO Por favor, escreva o número de dias ( )
Se NÃO, por favor, pule para a questão 33
Se SIM, por favor, pule para a questão 34 41. Quais foram as razões pelas quais você esteve incapaz de
realizar suas atividades habituais?
33. Suas razões para não ter relações sexuais são (assinale _______________________________________________
quantas alternativas forem necessárias) _______________________________________________
( ) Falta de interesse
( ) Outra razão relacionada com sua saúde (por favor, 42. Você tem alguma atividade de lazer ou divertimento
especifique) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Outra razão não-relacionada com sua saúde (por favor,
43. Se SIM, por favor, escreva quais são as suas atividades de
especifique)
lazer ou divertimento
_____________________________________________
_______________________________________________
_____________________________________________
_______________________________________________
34. Com que freqüência você tem relações sexuais? Por favor,
44. Seu estado de saúde tem interferido nas suas atividades
escreva no espaço o número de:
de lazer ou divertimento?
( ) vezes por semana
( ) SIM ( ) NÃO
( ) vezes por mês ou
( ) vezes por ano 45. Se SIM, de que maneira?
_______________________________________________
35. Somente para homens
_______________________________________________
Durante a relação sexual você é incomodado por não
conseguir manter uma ereção? 46. O seu estado de saúde tem interferido de alguma outra
( ) SIM ( ) NÃO maneira na sua vida recentemente?
Somente para mulheres ( ) SIM ( ) NÃO
Durante a relação sexual você tem sentido dificuldade para Se SIM, de que maneira?
se excitar (ficar molhada/ lubrificada)? _______________________________________________
( ) SIM ( ) NÃO _______________________________________________

28 HIPERTENSÃO
Referências bibliográficas
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(SF-36)” [Tese]: Escola Paulista de Medicina, Universidade
Federal de São Paulo, 1997.
Volume 8 / Número 1 / 2005 29
○
○

TERAPÊUTICA
○
○
○

Agonistas dos receptores

Tratamento
○
○
○
○

imidazolínicos: novas opções

○
○
○

para o bloqueio da atividade

○
○
○
○

simpática em hipertensão arterial

○
○
○
○
○
○
○
○

tratamento de hipertensão e psicose, e em 1949 Vakil3 publi-

○

Autor:
○

cou seus achados sobre o uso desses alcalóides no British Heart

○

Journal. No entanto, com o advento de outras classes terapêu-

○

Luiz Aparecido Bortolotto

○

ticas mais novas, os medicamentos de ação central permane-

Médico Assistente, Unidade de Hipertensão,
○

ceram como terapia de primeira escolha apenas em comuni-

Instituto do Coração (InCor)
Resumo
O bloqueio da atividade do sistema nervoso central foi a
primeira modalidade terapêutica para o controle da hiperten-
são arterial. Posteriormente, classes terapêuticas com maior
eficácia e menos efeitos indesejáveis tornaram-se disponíveis
e, conseqüentemente, os medicamentos de ação central tive-
ram seu uso restrito apenas para algumas situações específi-
cas, como a metildopa para gestantes. O desenvolvimento de
novas drogas com maior especificidade para os receptores imi-
dazolínicos proporcionou a separação do efeito anti-hiper-
tensivo dos agonistas dos adrenorreceptores na região C1 da
medula ventrolateral rostral, dos indesejáveis efeitos sobre os
adrenorreceptores alfa-2 em outras áreas do sistema nervoso
central. Esses novos agonistas dos receptores imidazolínicos
I1, tais como a moxonidina e a rilmenidina, se apresentam
como uma boa opção de bloqueio da atividade do sistema nervo-
so central para o controle da pressão arterial. Eles não apresen-
tam efeitos colaterais, tais como sedação e secura na boca, habi-
tualmente observadas com os outros agonistas de ação central.
Introdução
Os anti-hipertensivos de ação central foram a primeira
forma efetiva de terapêutica farmacológica para hipertensão
arterial. Referências ao uso médico dos alcalóides da Rauwolfia
apareceram na literatura ocidental já em 15631. Em 1931, Sen
e Bose2 relataram que a raiz inteira poderia ser usada para o
Endereço para correspondência:
Unidade de Hipertensão – Instituto do Coração (InCor)
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar 44
São Paulo – Brasil – CEP 05403-000
Telefax: 3069-5048
E-mail: hipluiz@incor.usp.br
dades onde o custo é o maior determinante na escolha da tera-
pêutica4, incluindo algumas regiões de nosso país. Em outros
lugares, inclusive nas grandes cidades do Brasil, eles têm sido
relegados para segunda ou terceira escolha terapêutica. Isso é
reflexo de seus efeitos colaterais centrais e corresponde à sen-
sação de que eles não mostram alguns dos benefícios apresen-
tados por outras classes, particularmente os inibidores da en-
zima conversora (IECA), antagonistas de cálcio e betabloquea-
dores.
A metildopa foi introduzida no início dos anos 60, segui-
da pela clonidina, e ambos pareciam agir como agonistas do
alfa-2 adrenorreceptor, a clonidina agindo diretamente e a me-
tildopa via um falso transmissor, alfametilnoradrenalina. Mais
recentemente, novo interesse tem sido focado em compostos
que tem atividade antagonista nos receptores imidazolínicos e
correlatos, como, por exemplo, uma potencial nova classe de
agentes que reduzem a pressão arterial agindo em um recep-
tor imidazolínico específico (I1), e não através dos alfa-2 adre-
norreceptores.
Os anti-hipertensivos de ação central agem reduzindo o
estímulo simpático central, que é responsável pela manuten-
ção do débito cardíaco, tônus arterial, e volume corpóreo1.
Eles apresentam muitas das características dos anti-hiperten-
sivos mais popularmente prescritos atualmente, pois não in-
terferem no metabolismo da glicose, no perfil lipídico, ou nas
funções cardiorrespiratórias, e parecem não induzir ou preci-
pitar isquemia miocárdica ou grave hipotensão postural1. Além
disso, a clonidina, por exemplo, reduz hipertrofia ventricular
esquerda de uma forma similar5 a outros anti-hipertensivos, e
é usada para tratamento de urgências hipertensivas1, além de
ser uma ótima medicação para o tratamento de pacientes com
hipertensão leve e um grande componente de ansiedade. As
características negativas desses medicamentos são depressão,
principalmente com a reserpina, performance mental reduzi-
da, tontura e impotência com a metildopa, além de hiperten-
são rebote e sensação de secura na boca com a clonidina1.
Esses efeitos colaterais são todos mediados pelo sistema ner-
voso central e podem ser significativamente reduzidos, mas
não abolidos, por ajustes na dosagem.

30 HIPERTENSÃO
 Pesquisas recentes deram origem a novos agentes6,7, após
identificação de receptores imidazolínicos no tronco cerebral,
que foram encontrados em grande densidade no núcleo do trato
solitário (NTS) e na região C18. Muitos medicamentos, incluin-
do a clonidina, que se acreditava agirem através dos alfa-2 adre-
norreceptores, têm hoje sua ação reconhecida9 sobre esses locais
que contêm receptores imidazolínicos. Esses medicamentos, como
a rilmenidina10 e a moxonidina7, têm maior seletividade por re-
ceptores imidazolínicos, e por isso têm menos efeitos colaterais
dependentes da ação no sistema nervoso central. Isso é um gran-
de avanço e dá esperança a que mais agentes específicos para
esses receptores possam ter um controle efetivo da pressão arte-
rial sem desencadear efeitos colaterais centrais. Neste artigo
descreveremos sucintamente algumas características farma-
cológicas e clínicas desses novos agonistas dos receptores
imidazolínicos, a moxonidina e a rilmenidina.
Locais de ação no SNC
Reis e colaboradores8 sumarizaram as principais vias (fi-
gura 1) envolvidas nos estímulos dos barorreceptores para o
FIGURA 1
Organização esquemática do reflexo barorreflexo vasomotor e da
freqüência cardíaca. Barorreceptores (no arco aórtico, seio carotídeo e
coração) e quimiorreceptores (nos corpos aórtico e carotídeo) fornecem
informação cardiovascular contínua acerca da pressão arterial e
oxigenação de sangue para o núcleo do trato solitário (NTS) via nervos
glossofaríngeo (IX) e vago (X). A partir do NTS, sinais são transmitidos, ou
pela via caudal e medula ventrolateral rostral (VLM) e colunas de células
intermediolateral (IML) para os efetores do sistema nervoso simpático
(medula adrenal, arteríolas e coração), ou via neurônios motores
parassimpáticos na região periambigual (Amb) para efetores do sistema
nervoso parassimpático (intestino, pulmão e coração). ACh: acetilcolina;
GABA: ácido alfa-aminobutírico; GLU: glutamato; NA: noradrenalina.
MAPA realizado em 24/01/2002
NTS e os neurônios C1 na medula ventrolateral rostral (MVLR),
que é uma região rica em neurônios contendo adrenalina. Os
neurônios C1 na MVLR se projetam para a corda espinal, onde
eles inervam o núcleo autonômico simpático na coluna celular
médio-lateral inferior. Estímulo do MVLR11 resulta em aumento
na pressão arterial, aumento nas catecolaminas adrenais e na
liberação de vasopressina. Os neurônios da MVLR recebem
estímulo barorreceptor inibitório via NTS, e lesões do NTS
produzem hipertensão9. A área A1 está na região caudal da
MVLR (medula caudal ventrolateral), que contém neurônios
noradrenérgicos12. Estímulo nessa região inibe a descarga sim-
pática e reduz a pressão arterial. Nos anos mais recentes, têm-
se acumulado evidências13,14 de que o local de maior ação hi-
potensora da clonidina está dentro de uma área restrita da
MVLR. Tradicionalmente, assume-se que a clonidina e seus
análogos provocam ações hipotensoras e sedativas como um
agonista α2 adrenoceptor13. Isso foi questionado por Bousquet
e cols., que observaram que a α2-antagonista cirazolina, um
imidazolínico com atividade α1-antagonista, provocou resposta
vasodepressora, como a clonidina, quando microinjetada na
MVLR15. Em outro estudo provou-se que os imidazolínicos
foram capazes de induzir tais efeitos, embora catecolaminas
ou feniletilaminas não o fossem. Esses resultados permitiram
que os autores a propusessem a existência de receptores imidazo-
línico-sensíveis e catecolamino-insensíveis envolvidos nos efei-
tos hipotensores dos imidazolínicos e na regulação central da
pressão arterial16. Como acredita-se que a maior parte dos efeitos
colaterais da clonidina se relaciona com sua ação sobre os alfa-
FIGURA 2
Esquema ilustrativo dos principais locais de ação dos principais fármacos
que atuam no sistema nervoso central e seus respectivos efeitos clínicos.
NTS – núcleo do trato solitário; MVLR – medula ventrolateral rostral.
Volume 8 / Número 1 / 2005 31
○
○
○
○
○
adrenorreceptores, drogas mais específicas agindo nos recep-
○
○
tores imidazolínicos estão revivendo o interesse na modulação
○
do sistema nervoso simpático como um ótimo método para
○
○
regular a pressão arterial (figura 2). Rilmenidina e moxonidina
○
são os membros mais importantes dessa classe. A rilmenidina
○
é uma oxazolina com seletividade sobre os alfa-2 adrenorre-
○
○
ceptores10, enquanto a moxonidina é um agonista seletivo do
○
receptor imidazolínico 1, ambos mais seletivos que a clo-
○
○
nidina. Os dois agonistas são agentes anti-hipertensivos efe-
○
tivos7,10 em animais experimentais e em humanos, e redu-
○
○
zem a pressão com uma baixa incidência de efeitos adver-
○
sos, tanto centrais quanto periféricos. Ambos são completa-
○
○
mente absorvidos e podem ser administrados como monotera-
○
pia com um bom controle de 24 horas da pressão arterial. Os
○
○
efeitos benéficos de ambas as medicações ocorrem devido a
○
uma combinação de efeitos que incluem redução da descarga
○
simpática e uma ação direta sobre o túbulo proximal renal, pro-
○
○
movendo maior excreção de sódio7,10.
Rilmenidina
A absorção da rilmenidina é rápida, e o pico de con-
centração plasmática é atingido 1,5 a 2 horas seguindo uma
dose de 1 mg10. Há 100% de biodisponibilidade e nenhuma
evidência de efeito de primeira passagem. A variação indi-
vidual não é importante e o consumo de alimentos não afe-
ta a biodisponibilidade17. A ligação protéica é menor que
10%, e 65% da dose administrada oralmente é excretada de
forma inalterada na urina. A meia-vida de eliminação é de
aproximadamente oito horas, e um pequeno aumento na
meia-vida (para 12 horas) em indivíduos mais velhos não
exige alteração na dosagem 17. Em pacientes com insufici-
ência renal, há uma relação entre a gravidade da insuficiência
renal e a meia-vida de eliminação da droga. No entanto, aten-
ção da dosagem é necessária em pacientes com insuficiên-
cia renal grave, isto é, depuração de creatinina de menos do
que 15 ml/min.
Vários estudos têm sido conduzidos em pacientes hiper-
tensos com pressão diastólica na posição supina entre 95 e 115
mmHg18–24. Resposta ao tratamento com 1 a 2 mg/dia tem mos-
trado redução eficaz na pressão arterial diastólica e sistólica
em relação ao placebo, com poucos efeitos colaterais23,24. A
rilmenidina tem um efeito neutro sobre os lípides quando com-
parada com placebo ou outros agentes, como o captopril e a
nifedipina25. A aceitabilidade do paciente é alta, refletindo sua
baixa atividade nos α2 adrenorreceptores, de tal forma que os
efeitos colaterais comuns aos outros agentes centrais, como
metildopa e clonidina (boca seca e tontura), são raros24. Parti-
cular importância tem a ausência de efeitos adversos sobre o
estado de alerta e sobre a cognição, assim como sobre a quali-
dade de vida, principalmente em indivíduos idosos25. Também
tem sido demonstrado que a rilmenidina apresenta efeitos be-
néficos sobre a regressão da hipertrofia ventricular esquerda.
Um ano de tratamento com rilmenidina (1 a 2 mg diários) re-
verteu hipertrofia ventricular, com redução de 14% no índice
de massa ventricular esquerda acompanhada por diminuição
das espessuras do septo interventricular e parede posterior, sem
32 HIPERTENSÃO
alterações no diâmetro ventricular26. Esses resultados foram
reforçados por um estudo multicêntrico de um ano envolvendo
pacientes com hipertensão leve a moderada com hipertrofia e/
ou disfunção ventricular esquerda diabética tratados com ril-
menidina 1 a 2 mg/dia27. Após um ano, o índice de massa ven-
tricular esquerda diminuiu 16,5%, e esteve relacionado a redu-
ção importante do septo interventricular e parede posterior. Tais
resultados foram acompanhados por uma melhora significati-
va na função diastólica do ventrículo. Em estudos com diabéti-
cos portadores de hipertensão arterial leve a moderada e mi-
croalbuminúria, o uso de rilmenidina promoveu redução signi-
ficativa de microalbuminúria, de forma semelhante ao que se
obteve com o uso de captopril28. Recentemente os efeitos da
rilmenidina foram avaliados em pacientes com síndrome me-
tabólica. Cinqüenta e dois pacientes com obesidade, hiperten-
são, intolerância à glicose e hipertrigliceridemia foram trata-
dos com rilmenidina por seis meses. Rilmenidina aumentou
significativamente o metabolismo de glicose avaliado pelo teste
de tolerância à glicose, sugerindo um efeito da rilmenidina so-
bre a resistência à insulina, muito provavelmente mediado pela
redução na hiperatividade simpática29.
Moxonidina
A moxonidina é rapidamente absorvida por via oral e
possui uma biodisponibilidade de quase 90% em estudos com
voluntários sadios e hipertensos com função renal normal 30,31.
A absorção não parece ser alterada pela ingestão de alimen-
tos31 e sua concentração atinge um pico plasmático de con-
centração em 1 h, sendo na maior parte (60%) excretada, sob
forma inalterada, por via renal32. A meia-vida da moxonidina
é de 2,6 h em pacientes com função renal normal, mas aumen-
ta em pacientes com insuficiência renal leve para 3,5 h e para
6,9 h em portadores de insuficiência renal mais grave33. Ape-
nas uma pequena fração da droga (7%) liga-se a proteínas plas-
máticas31,33. O efeito anti-hipertensivo prolongado da moxo-
nidina resulta de redução sustentada da resistência vascular
sistêmica, sem efeito relevante sobre o débito cardíaco34.
Em inúmeros estudos até o momento, demonstrou-se ele-
vada eficácia anti-hipertensiva da moxonidina no tratamento
de pacientes com hipertensão arterial essencial leve a mode-
rada, tanto a curto prazo quanto em estudos mais lon-
gos30,31,33,35,36. Esses efeitos foram demonstrados tanto com dose
de 0,2 mg/dia quanto com dose de 0,4 mg/dia. Dois estudos
não-comparativos feitos em pacientes com hipertensão essen-
cial leve a moderada, tratados por um ano com moxonidina,
demonstraram alta eficácia anti-hipertensiva, com controle
adequado (< 140 / 90 mmHg em mais de 70%31. A resposta de
controle da PA foi melhor ainda em idosos37. Esse efeito anti-
hipertensivo mostrou-se equivalente ao dos principais grupos
de anti-hipertensivos atualmente utilizados no manejo tera-
pêutico da HAS 30,31,33,35,36.
Até o momento todas as experiências com a moxonidina
indicam que o fármaco exerce efeitos positivos sobre os as-
pectos estruturais e funcionais do ventrículo esquerdo38,39. Seis
meses de terapia com a moxonidina 0,2 a 0,4 mg/dia reduzi-
ram significativamente a espessura do septo interventricular
em hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda 38. Em
outro estudo com pequeno número de indivíduos, além de
reduzir significativamente a massa ventricular esquerda, a mo-
xonidina aumentou a reserva vasodilatadora coronária40. Os
benefícios da terapia sobre a reserva coronária podem ser atri-
buídos a modificações estruturais de longo prazo na parede
dos microvasos coronários, enquanto os efeitos de redução da
massa ventricular são provavelmente mediados pela diminui-
ção do estímulo adrenérgico e do sistema renina-angiotensina
aldosterona sobre as células musculares miocárdicas, além da
redução da pressão arterial41. Esse efeito sobre os neuro-hor-
mônios, isto é, diminuição da atividade de renina plasmática,
angiotensina II e noradrenalina, foi demonstrado em estudos
com pacientes hipertensos34 e com portadores de insuficiên-
cia cardíaca42 tratados com moxonidina por algumas semanas.
Em relação ao sistema nervoso central, a moxonidina não
exerceu nenhum efeito sedativo significativo em ensaios clí-
nicos controlados com placebo31,33. Outros estudos também
demonstraram que a moxonidina não apresenta efeitos deleté-
rios sobre função cognitiva ou desempenho psicomotor em
pacientes hipertensos43,44.
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Conclusões
Os agonistas de ação central dos receptores imidazolíni-
cos, tais como a moxonidina e rilmenidina, induzem
simpatoinibição periférica via estimulação de receptores I1
hipotéticos na MVLR. Devido à fraca afinidade para adrenor-
receptores alfa-2, o uso desses agentes é associado com baixa
incidência de efeitos adversos, tais como boca seca e tontura.
A eficácia anti-hipertensiva de moxonidina e rilmenidina está
bem documentada e elas apresentam um perfil hemodinâmico
favorável. No entanto, dados de muito longo prazo não estão
disponíveis ainda para avaliar o efeito destas medicações na
morbidade e mortalidade cardiovascular em pacientes hiper-
tensos. Embora os dados disponíveis indiquem que os agonis-
tas dos receptores imidazolínicos são efetivos em pacientes com
hipertensão, faltam dados comparativos versus agentes tais
como betabloqueadores, diuréticos, antagonistas dos canais de
cálcio e inibidores da ECA. Por fim, os agonistas de receptores
imidazolínicos I1 têm potencial no tratamento de pacientes com
insuficiência cardíaca e com síndrome metabólica.
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BIOLOGIA MOLECULAR
Efeito do treinamento físico
aeróbio na hipertensão arterial
Autores:
Natale Pinheiro Lage Rolim
Patricia Chakur Brum*
Departamento de Biodinâmica do Movimento do Corpo
Humano da Escola de Educação Física e Esporte da USP
Resumo
A prática regular de exercício físico aeróbio tem sido reco-
mendada como uma terapia anti-hipertensiva e um meio de mo-
dificação de fatores de risco cardiovascular. Porém, o efeito hi-
potensor em pacientes hipertensos tem sido observado em trei-
namento físico aeróbio com intensidade leve a moderada (40%–
50% do consumo máximo de oxigênio). Os mecanismos envolvi-
dos ainda não estão completamente esclarecidos. Efeitos do trei-
namento físico podem ser observados por meio da redução do
débito cardíaco e da resistência periférica total, bem como da
atenuação da atividade nervosa simpática e do aumento da sen-
sibilidade barorreflexa. Porém, apenas 75% dos pacientes hi-
pertensos são responsivos ao treinamento físico. Estudos recen-
tes, utilizando técnicas de biologia molecular e genética molecu-
lar, estão sendo realizados a fim de investigar polimorfismos em
componentes que apresentam importância fisiológica na asso-
ciação do controle da pressão arterial com o treinamento físico.
A hipertensão arterial é o principal fator de risco para doen-
ça arterial coronariana, infarto do miocárdio e acidente vascular
cerebral. No Brasil, a hipertensão é um dos problemas de saúde
pública de maior prevalência na população, com grande incidên-
cia de morte por doenças cardiovasculares1. O treinamento físico
aeróbio tem sido recomendado como terapia anti-hipertensiva e
como via para modificar os efeitos de alguns fatores de risco
cardiovascular2. Contudo, apesar de o exercício físico provocar
importantes alterações autonômicas e hemodinâmicas no pa-
ciente hipertenso, os mecanismos responsáveis pela redução
da pressão sangüínea ainda não estão totalmente esclarecidos.
*Endereço para correspondência:
Laboratório de Fisiologia Celular e Molecular do Exercício
Escola de Educação Física e Esporte da USP
Av. Prof. Mello Moraes, 65 – Butantã
05508-900 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 3091-2149 – Fax: (11) 3813-5921
E-mail: pcbrum@usp.br
Dessa forma, essa revisão abordará os efeitos do exercí-
cio físico aeróbio na hipertensão arterial, discutindo os meca-
nismos envolvidos na redução pressórica e a influência gené-
tica em componentes que apresentam importância fisiológica
no controle da pressão arterial.
Exercício físico agudo e hipertensão
Após a realização de uma única sessão de exercícios físicos
aeróbios, observa-se queda da pressão arterial, abaixo dos níveis
encontrados em repouso, conhecida na literatura como “hipoten-
são pós-exercício”3–5. Forjaz e colaboradores6 observaram que
tanto normotensos como hipertensos apresentam essa hipoten-
são por até 24 horas após uma sessão de exercício com intensida-
de submáxima, com resposta de maior magnitude nos indivíduos
hipertensos. Brandão Rondon e colaboradores7 também observa-
ram o mesmo efeito hipotensor em pacientes hipertensos idosos.
Alguns estudos têm demonstrado que a hipotensão pós-exercício
físico pode ocorrer a partir da redução do débito cardíaco em
função da diminuição do volume sistólico e não da freqüência
cardíaca7,8,9. Entretanto, a redução da atividade nervosa simpáti-
ca10, o aumento da sensibilidade do controle barorreflexo do
sistema cardiovascular11,12 e a dessensibilização dos receptores
β-adrenérgicos13 também parecem explicar a hipotensão pós-
exercício em indivíduos hipertensos. Além disso, influências
metabólicas locais também parecem levar à vasodilatação4,14.
Treinamento físico aeróbio e hipertensão
Muitos estudos epidemiológicos demonstraram uma re-
lação inversa entre condição física, grau de atividade física e
desenvolvimento de doenças cardiovasculares2,15. Recentemen-
te, Barengo e colaboradores16 analisaram a relação entre ativi-
dade física diária e o risco de comprometimento por hiperten-
são arterial e observaram, independente do gênero, que havia
uma relação inversa entre essas variáveis, ou seja, quanto mais
treinado o indivíduo menor o risco de apresentar hipertensão
arterial. Por isso, o exercício físico regular vem sendo consi-
derado um importante coadjuvante na prevenção e tratamento
da hipertensão arterial. Os primeiros estudos que investiga-
ram o efeito do exercício físico regular no controle e trata-
mento da pressão arterial ocorreram em meados da década de
6017–19. Se naquela época a redução dos níveis pressóricos era
particularmente observada em hipertensos limítrofes ou le-
ves20, atualmente muitos autores têm sugerido que o treinamento
físico dinâmico reduz a pressão arterial de indivíduos com hiper-
tensão severa, sendo observada uma redução média de 7 a 10
mmHg nos níveis pressóricos sistólico e diastólico21. Estudos com
ratos geneticamente hipertensos e sensíveis à dieta hiper-sódica
Volume 8 / Número 1 / 2005 35
○
○
○
○
○
também têm observado redução da pressão arterial9,22,23. No
○
○
entanto, os níveis pressóricos iniciais ainda intrigam os pes-
○
quisadores e parecem ser um dos fatores que contribuem para
○
○
a variabilidade de resultados encontrados na literatura.
○
O aumento da atividade nervosa simpática e a reduzida
○
variabilidade da freqüência cardíaca em indivíduos hiperten-
○
○
sos são consistentes com a hipótese de que a disfunção do sis-
○
tema nervoso autonômico exerce grande influência sobre a pa-
○
○
togênese da hipertensão arterial24,25. Izdebska e colaboradores26
○
avaliaram os mecanismos envolvidos no efeito hipotensor de
○
○
três meses de treinamento físico (40%–50% do consumo má-
○
ximo de oxigênio) em homens jovens pela análise da variabili-
○
○
dade de alguns parâmetros cardiovasculares. A diminuição na
○
pressão sangüínea, bem como aumento na duração do interva-
○
○
lo de pulso e na variabilidade do intervalo de pulso, foram os
○
efeitos benéficos encontrados do exercício físico regular sobre
○
a regulação da pressão sangüínea na hipertensão. Em contras-
○
○
te, treinamento físico com intensidade acima de 75% do con-
sumo máximo de oxigênio parece promover aumento do com-
ponente de baixa freqüência para pressão arterial sistólica, re-
fletindo a predominância simpática sobre a vagal27. Esse efeito
é potencialmente perigoso para pacientes hipertensos por au-
mentar a probabilidade de eventos cardiovasculares adversos.
Krieger e colaboradores28 confirmaram a redução do tônus sim-
pático após treinamento físico aeróbio, uma vez que encontra-
ram importante redução da atividade simpática em ratos es-
pontaneamente hipertensos (SHR) após treinamento físico.
Contudo, sugerem que esses efeitos são mediados pelo aumen-
to da sensibilidade barorreflexa inicialmente deprimida.
Embora não haja dúvidas de que o treinamento físico é efi-
caz na redução da pressão arterial de indivíduos hipertensos, vale
a pena ressaltar que apenas 75% dos pacientes são responsivos
ao treinamento físico. Estudos recentes têm sugerido que a res-
ponsividade da pressão arterial ao exercício é influenciada por
fatores genéticos. Esse aspecto será discutido a seguir.
Treinamento físico e predisposição
genética à hipertensão
O estabelecimento da hipertensão depende da interação de
predisposição genética e fatores ambientais. Embora ainda não
seja completamente conhecido como essas interações ocorrem,
técnicas de biologia molecular e as abordagens de genética mole-
cular têm possibilitado investigações de variações genéticas em
componentes que apresentam importância fisiológica no contro-
le da pressão arterial. Estreita relação tem sido demonstrada en-
tre polimorfismo de alguns genes e risco de desenvolver hiper-
tensão arterial29,30. Pereira e colaboradores31 observaram a fre-
qüência de ocorrência de polimorfismo da enzima conversora de
angiotensina (ECA) e do angiotensinogênio (AGT) em 1.421 in-
divíduos residentes na cidade de Vitória – ES. A mutação no gene
que codifica para o AGT leva à transição do aminoácido metioni-
na para treonina no códon 235, caracterizando o polimorfismo
M235T. São definidos três genótipos para essa variante: MM,
MT e TT. O polimorfismo observado na ECA é de inserção/dele-
ção, o que confere os genótipos II, ID e DD, sendo que indivídu-
os portadores do alelo T235 e DD estariam mais propensos a
36 HIPERTENSÃO
desenvolver hipertensão arterial. De fato, o estudo mostrou que
os indivíduos portadores de polimorfismos do AGT, com o genó-
tipo TT, apresentaram aumento na pressão arterial e nos níveis
de AGT circulantes. Esses autores também observaram aumento
na pressão arterial em indivíduos portadores de polimorfismos
de deleção da ECA (genótipo DD). Logo, esses resultados suge-
rem uma associação entre o polimorfismo dos genes da ECA e
do AGT e a resposta da pressão arterial. Porém, a magnitude da
queda da pressão arterial após treinamento físico aeróbio tam-
bém parece estar associada com a herança genética. Nho e cola-
boradores32 observaram que mulheres hipertensas com história
familiar positiva para hipertensão arterial apresentam menor mag-
nitude da redução tanto da pressão sistólica quanto da diastólica
após treinamento físico aeróbio, quando comparadas a mulheres
hipertensas com história familiar negativa para hipertensão arte-
rial. Esses resultados sugerem que a herança genética para hiper-
tensão pode tornar alguns hipertensos resistentes à queda da pres-
são, após período de treinamento físico aeróbio. Hagberg e cola-
boradores33 realizaram um estudo de associação entre magnitude
de queda da pressão arterial após o treinamento físico em indiví-
duos hipertensos com genótipo II, ID ou DD para ECA. Após um
período de 9 meses de treinamento físico, os indivíduos com ge-
nótipo DD apresentaram queda tanto da pressão arterial sistó-
lica quanto da diastólica de menor magnitude, quando compara-
dos com indivíduos hipertensos com genótipo II (indivíduos con-
trole) ou ID. Mais recentemente, Zhang e colaboradores34 tam-
bém observaram associação entre o polimorfismo da ECA e a
resposta de queda da pressão arterial após o treinamento físico
aeróbio, em indivíduos japoneses portadores de hipertensão
leve a moderada. Hipertensos com genótipo II ou ID respondi-
am ao estímulo do treinamento com queda pressórica, enquan-
to os indivíduos com genótipo DD não apresentavam queda
dos níveis pressóricos após o treinamento físico.
O polimorfismo da enzima NOS3 em que ocorre a repeti-
ção de 4 ou 5 vezes de 27 pares de base no intron 4 (NOS 4a/b) é
uma das descobertas mais recentes de associação entre polimor-
fismos e maior prevalência de hipertensão arterial. Kimura e co-
laboradores observaram que somente os indivíduos que possuí-
am alelo a (aa ou ab) apresentavam uma correlação inversa
entre pressão arterial e nível de atividade física, ou seja, quan-
to maior o nível de atividade física menor a pressão arterial35.
Os estudos têm oferecido as primeiras evidências para o fato de
que a resposta da pressão arterial ao treinamento físico sofre in-
fluência genética, ou seja, é dependente do genótipo do indivíduo.
Considerações finais
O treinamento físico aeróbio, se realizado em intensida-
de adequada (baixa a moderada), constitui-se em intervenção
para a prevenção e tratamento da hipertensão arterial. Além
disso, apresenta implicações clínicas importantes, uma vez que
pode reduzir, ou mesmo abolir a necessidade do uso de medica-
mento anti-hipertensivo em casos de hipertensão leve. Estudos
recentes com o intuito de abordar o perfil genético dos portado-
res de hipertensão poderão, em um futuro próximo, auxiliar no
conhecimento da melhor abordagem terapêutica, asssim como,
da eficácia do treinamento físico aeróbio no hipertenso.
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