I.

Escolha um número da escala abaixo que mostra o grau com que evita as situações
descritas, devido a medo ou outros sentimentos desagradáveis.
Escreva o número que escolheu no quadrado correspondente a essa situação.

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nunca Evito Evito Evito Evito

Evito Algumas vezes Muitas vezes Quase sempre Sempre

1. Injecções ou pequenas injecções cirúrgicas …………………………… _____

2. Medo de viajar de metro ……………………………………………….. _____
3. Comer ou beber acompanhado por outras pessoas …………………….. _____
4. Hospitais ……………………………………………………………….. _____
5. Viajar sozinho de autocarro ou camioneta …………………………….. _____
6. Andar sozinho em ruas movimentadas ………………………………… _____
7. Ser observado ………………………………………………………….. _____
8. Fazer compras em lojas cheias de gente ……………………………….. _____
9. Falar com pessoas importantes ou mais cultas ………………………… _____
10. Ver sangue ……………………………………………………………... _____
11. Ser criticado ……………………………………………………………. _____
12. Deslocar-se sozinho para longe de casa ……………………………….. _____
13. Pensar em feridas ou doenças ………………………………………….. _____
14. Falar ou representar para uma audiência ………………………………. _____
15. Grandes espaços abertos ……………………………………………….. _____
16. Ir ao dentista …………………………………………………………… _____

II. Escolha um número da escala abaixo indicada, que assinale quanto está
preocupado pelas situações descritas e escreva-o no quadrado correspondente.

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nada Ligeiramente Preocupado Muito Excessivamente

Preocupado Preocupado Preocupado Preocupado

18. Sinto-me angustiado ou deprimido …………………………………….. _____

19. Sinto-me irritado ou zangado ………………………………………….. _____
20. Sinto-me tenso ou em pânico frequente ……………………………….. _____
21. Com pensamentos perturbadores a invadirem-me a mente ……………. _____
22. Sensações de estranheza ou irrealidade em relação ao ambiente ou a
mim …………………………………………………………………….. _____

III – Avalie o estado actual das suas fobias/medos na escala abaixo.

Assinale com um círculo o número da escala de 0 a 8.

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Sem fobias Ligeiramente Preocupantes Muito Excessivamente

/medos perturbadoras mas e limitadoras preocupantes e preocupantes
não limitadoras limitadoras e limitadoras